Szövődmények és kezelésük kardiológiai rehabilitáció során Dr. Pálfi Anita Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék
Kardiológiai Rehabilitáció • Korai, aktív kardiológiai rehabilitáció: – – – – – –
Percutan koronária intervenciót követően Szívsebészeti műtétet követően (CABG-, billentyű műtét) Szívtranszplantációt követően, VAD műtét után Pacemaker, ICD, CRT implantációt követően Akut myocardialis infarctus után (STEMI, NSTEMI) Akut állapotrosszabbodás vagy reanimatio után
• Programozott kardiológiai rehabilitáció: – Krónikus betegek számára (ISZB, szívelégtelenség) Cél: az optimalis gyógyszeres kezelés beállítása, és a lehető legjobb fizikai, mentális és szociális állapot elérése, hogy betegeink visszailleszkedhessenek a korábbi családi és társadalmi környezetükbe. A posztoperatív állapotok speciális helyzetet jelentenek és ezek a betegek különös figyelmet érdemelnek.
• H.Gy. 79 éves férfibeteg • Anamnesis: jobb alsó végtagi embolectomia (16 éve, dok. nincs.), hypertonia, carotis atherosclerosis. 2016.05. változó átvezetésű pitvari flutter, bradyarrythmia (min: 48/min), EKG-n észlelt ischaemiás jelek miatt intervenciós kardiológusnak referálták, coronarographia: súlyos háromérbetegség igazolódott. 2016.05.10.: dobogó szíven - Octopus felhasználásával sürgető kettes coronaria bypass műtét (LIMA-LAD, RIMACxOM). Bradyarrythmia absoluta és sinus bradycardia váltakozása miatt 2016.05.13-án VVI pacemaker beültetés. Postoperatív szakban közepes mennyiségű pleuralis folyadék, emissiokor mindkét oldalon 30 mm. Per os anticoaguláció beállítása még nem kezdődött el, terápiás dózisú LMWH. 2016.05.18. Echocardiographia: Szűk üregű , jó systoles functiójú bal kamra (EF: 58%). Csúcsi szegmentumok hypokinetikusak. Pericardialis folyadék nincs.
• Átvétel korai aktív kardiológiai rehabilitációra 05.19-én. • 05.20-án rosszullét, palpitatio érzés. Este extrém erős hasi illetve két alsó végtagi fájdalomra panaszkodott, hányingerre, valamint palpitatio érzése volt. • Vérnyomása kezdetben normál tartományban volt. Szívfrekvenciája 86/min, EKG-n demand pacemaker működést észleltünk. Hasa betapintható volt, de diffúzan érzékeny, nagyon élénk bélhangok voltak hallhatók. Contramalt nem kapta meg, Cerucalt, Quamatelt kapott, infúziót kapott laborjaiban látható emelkedő vesefunkciós értékekre, súlyos exsiccosis jeleire tekintettel. Esti órákra hasi statusa progrediált, fájdalma is növekedett, centralizálttá vált keringése. Vérnyomása fokozatosan csökkenő tendenciát mutatott. Vénás vérgáz analízis egyelőre megfelelő értékeket mutatott. ???
Hasi-mellkasi CT felvétel készült aorta dissectio iránydiagnózissal
• Az echocardiographia megerősítette a pericardialis tamponád diagnózisát. • Pericardialis tamponád miatt a már sokkos betegnél coronaria őrzőnkben pericardiocentesis történt, majd sürgős reoperáció. A pericardialis tamponádot okozó 400 ml haematoma evakuálásra került.
A műtétet követően egy héttel átvétel kardiológiai rehabilitációs osztályunkra, további rehabilitációja zavartalanul zajlott.
Pericardialis folyadékgyülem, pericarditis • Pericardialis dörzszörej a korai posztoperatív időszakban gyakran előfordul. Hátterében a műtét kapcsán kialakult mechanikai irritáció állhat. Az alkalmazott analgetikus kezelés miatt a betegnek panaszt nem szokott okozni és különösebb teendőt nem igényel. • Elkülönítendő a típusosan később jelentkező postkardiotómiás szindrómától, amely autoimmun gyulladásos folyamat következménye, lázzal, pericarditissel, pleuritissel jár. Diuretikumra nem reagál, kezelésében NSAID vagy szteroid terápia szükséges. • Műtétet követően szinte minden betegnél kimutatható valamilyen mértékű pericardialis folyadék, mely jellemzően aszimmetrikus elhelyezkedésű, ha kis mennyiségű, általában magától felszívódik.
Pericardialis folyadékgyülem, pericarditis • Jatrogén pericardialis tamponád okai lehetnek: – Pacemaker implantáció, elektrofiziológiai beavatkozások, radiofrekvenciás abláció, percutan intervenciók: coronaria és billentyű beavatkozások, endomyocardialis biopsia, bypass graft elégtelenség.
• A beteg klinikai állapotában bekövetkező hirtelen változás esetén gondolnunk kell pericardialis tamponád lehetőségére. Legfontosabb klinikai jellemzői: – – – – – –
dyspnoe, tachypnoe, gyengeség, ülő helyzetben csökkenő panaszok, hypotensio, a szívhangok elmosódottak, paradox pulzus, tág juguláris véna, EKG-n low voltage, súlyos esetben QRS alternans.
Pericardialis folyadékgyülem, pericarditis • Pericardialis tamponád: Echocardiographia adja meg a végső diagnózist. – A jobb pitvar és kamra diastolés kollapszusa hemodinamikailag szignifikáns mennyiségű folyadékra utal, azonnali teendőt igényel. – A táncoló szív, „swinging heart” a pericardialis tamponád jele.
Pericardialis folyadékgyülem, pericarditis • Pericardialis folyadékgyülem terápiája: – Nem jelentős mennyiségű pericardialis folyadék esetén vízhajtó kezelés. – Jelentős folyadék, tamponád esetén nem perioperatív esetben pericardiocentesis szükséges, perioperatív esetben azonban általában sürgős reoperációra van szükség.
Ritmus- és ingerületvezetési zavarok • M.T., 76 éves férfibeteg. •
Anamnézis: 21 évesen myocarditis, ezt követően tonsillectomia. Dyslipidaemia. 2007. echocardiographia: cc. BKHT, kissé tágabb pitvarok, MPS, meszes aortabillentyű, enyhe aorta stenosis (átlag grádiens: 17 Hgmm). 2011. óta paroxysmalis pitvarfibrillációs epizódok, tensio ingadozás, kp. fokú aorta stenosis. 2017.05. állapotrosszabbodás, mellkasi dyscomfort, pitvarfibrilláció, fulladás jelentkezett, szignifikáns AS igazolódott, melynek műtéti megoldását javasolták. 2017.06.08. Zalaegerszegen coronarographia, AVR + CABG műtétet javasoltak. 2017.07.19-31. PTE Szívgyógyászati Klinikán AVR (23 mm-es Metronic Hancook biológiai billentyű) + 2xCABG (SVG-LAD, SVG-CxOM) műtét történt. Postoperatív második napon láz, hátterében mellkas CT mediastinitist nem bizonyított, haemokutúrából Acinetobacter tenyészett ki, gyulladásos paraméterek imipenem mellett normalizálódtak. 2017.07.31-08.14. korai aktív kardiológiai rehabilitáció céljából osztályunkra átvétel.
Osztályos kezelése 4. napján pitvarfibrilláció alakult ki, idős életkor, anamnesisben előforduló többszöri parox. Pitvarfibrilláció miatt frekvenciakontrollra törekedtünk . 2017.07.31.
2017.08.03.
• Frekvencia kontroll céljából, hypoton tendenciára való tekintettel kevés béta blokkolót, illetve digitalist kezdtünk, de a fenti gyógyszerek mellett bradyarrhythmia alakult ki, gyógyszerek dózisát csökkentettük. • Sternotomia helyének megfelelő mellkasi fájdalom miatt tramadol kezelés indult (cave: NSAID), azonban emellett hasi diszkomfort érzés jelentkezett. • Időközben megjelenő hasi panaszok miatt prokinetikum (metoclopramid) indult, ezt parkonsonismusra utaló tünetek miatt ezután leállítottuk. • Ritmuszavara mellett általános állapota és erőnléte csökkent, szívelégtelenség tünetei alakultak ki. Echocardiographia: emelkedő jobbkamrai nyomás, tág pitvarok, novum 3-4 mm-es pericardialis folyadékgyülem. A beteg által tapasztalt gyengeség miatt az elfogyasztott folyadék mennyiséget megnövelte (illetve diuretikumját megfelezte), emiatt további állapotromlást észleltünk. • Az eredeti elképzelést revideálva kardioverzió céljából CCU-ba áthelyezés. • CCU: amiodaron mellett bradycard tendencia fokozódott, emiatt Propofol és Dormicum narcosisban 100 J leadásával sikeres ECV történt. • A későbbiekben po. Cordarone mellett SR-t tartotta, diuretikum és folyadékbevitel megszorítás mellett keringése kompenzálódott.
Ritmus- és ingerületvezetési zavarok • Ritmuszavar kialakulására hajlamosító tényezők: – – – – – – – – – – – –
hypoxia láz elektrolit eltérések (hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia) anaemia myocardialis ischemia sympathicus tónus fokozódás pericardialis gyulladás hypertensio alacsony cardiac output gyógyszer okozta toxicus hatások bradycardia hyperthyreosis
A kiváltó ok felismerése és eliminálása az elsődleges, ezt követheti az antiarrythmiás kezelés megkezdése, amennyiben szükséges.
Ritmus- és vezetési zavarok • Pitvarfibrillatio/pitvari flutter – A pitvarfibrillatio a leggyakoribb ritmuszavar szívműtét után. • CABG műtétet követően 20-30 %-ban, billentyűműtétet követően akár 50 %-ban fordul elő.
– Hajlamosító tényezők: • Férfi nem, idős kor, COPD, strukturális szívbetegségek, RCA szignifikáns stenosisa, intraopreatív sérülés, postoperatív pneumonia, hosszas gépi lélegeztetés, intraaortikus ballon pumpa, a szív hirtelen visszamelegítése cardioplegia után., korábbi béta blokkoló kezelés átmeneti elhagyása (hypotonia miatt), elektrolit eltérések • Béta-blokkoló kezelés csökkenti az előfordulását.
Ritmus- és vezetési zavarok • Pitvarfibrillatio/pitvari flutter – Kezelésében a pitvarfibrillatio általános kezelési szabályai érvényesek. – Igen fontos kérdés az antiarrythmiás és anticoaguláns kezelés hosszának megítélése. Ha korábban pivarfibrillatios epizód nem fordult elő, akkor 6 hétig javasolt fenntartani az antiarrythmiás és anticoaguláns kezelést, természetesen a risk-benefit gondos mérlegelésével (pl. proarrythmiás hatás és vérzéses szövődmények). – Pitvari flutter antiarrythmiás gyógyszeres kezelése lényegesen nehezebb, mint a pitvarfibrillatioé. Ha a lehetséges kiváltó okok eliminálását követően nem tér vissza a sinus ritmus, általában elektromos cardioverzióra van szükség.
Ritmus- és vezetési zavarok • Kamrai ritmuszavarok – Izolált VES-ek nagyon gyakran jelentkeznek szívműtét után. A korrigálható kiváltó tényezők felismerése és eliminálása mellett béta-blokkoló kezelés indítása/dózis emelése javasolt. – Amennyiben nsVT vagy komplex kamrai ritmuszavar jelentkezik, fentieket követően illetve mellett amiodarone megkezdése javasolt. Azonban a kezelés időtartamára itt is figyelemmel kell lennünk. Időrőlidőre ismételt megítélés szükséges az amiodarone kezelés fenntartásáról.
Ritmus- és vezetési zavarok • Kamrai ritmuszavarok – Tartós kamrai tachycardia: komoly sürgősségi helyzet. Amennyiben a klinikai szituáció megengedi i.v. amiodarone adása javasolt. Ha a körülmények ennél sürgetőbbek, elektromos cardioversio elvégzése szükséges. Természetesen az i.v. amiodarone adása ebben az esetben sem maradhat el, kivéve, ha egyértelmű kiváltó ok kideríthető (pl. súlyos hypokalaemia). – Kamrafibrillatio: azonnali asynchron defibrillatiora van szükség. Mind tartós kamrai tachycardia, mind kamrafibrillatio után: *coronaria status felmérése szükséges acut coronarographiával *kontroll echocardiographia a bal kamra funkció megítélésére *ischemiás eredet kizárása után electrophysiológiai vizsgálat szintén javasolt *ICD, rossz bal kamra funkció esetén CRT-D implantáció megfontolandó.
Ritmus- és vezetési zavarok • Arch Intern Med. 2006 Nov 27;166(21):2329-34 •
Franciaországi tanulmány, 25420 beteg, korai aktív kardiológiai rehabilitációja során végzett fizikai tréning alatt a major cardiovascularis események száma igen alacsony volt: a felügyelettel végzett tréning program alatt illetve az azt követő egy órán belül a cardiac arrest arány: 1,3/1 millió tréning óra, fatális szövődmény nem volt, defibrillatiora nem volt szükség.
Ritmus- és vezetési zavarok • Bradycardia – Sinus bradycardia vagy sinus arrest a postoperatív időszakban előfordulhat, különösen idősebb betegeknél. – Kiváltó okok: • gyógyszerhatás (a gyógyszerek eliminációja megváltozik a perioperatív időszakban), • már preoperatíve is észlelt sinus csomó dysfunctio • intraoperatív sinus csomó trauma • vagus tónus fokozódása
– Gyógyszerhatás esetén javasolt a gyógyszerek elhagyása/dózis csökkentése, szükség esetén atrialis ingerlés. – Új vezetési zavar kialakulása szívműtétet követően nem ritka. Általában tranziens. – Kiváltó okok: • hypothermia, elektrolit kisiklás, az AV junkció műtéti traumája állhat.
– A legtöbb a korai postoperatív időszakban megoldódik, de akár 2 hétig is fennállhat. Ez az időszak ideiglenes pacemakerrel áthidalható. Végleges PM implantáció eldöntését befolyásolhatja a beteg kora, a postoperatív immobilisatio káros következményeinek figyelembe vétele, az antiarrythmiás gyógyszeres kezelés szükségessége, az AV blokk súlyossága.
Perioperatív myocardialis infarctus/Angina pectoris • •
N.J. 37 éves férfibeteg Anamnesis: 10 éve kezelt hypertonia. 2017.03.04-03.07. Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Invazív Kardiológiai Osztály: inferior STEMI. Acut coronarographia: Főtörzs: ép, bifurcal. LAD: proximalisan szignifikancia közeli szűkülettel ered, durván egyenetlen, rajta és ágrendszerén akut intervenciót indokló eltérés nem látható. Cx törzsön excentrikus plakk okoz subtotalis szűkületet, marginalis csak nyomokban telődik, illetve egy PL TIMI 1-2 flow-al anterograd. A bal coronariarendszer töltése közben retrograd töltődnek a jobb koszorúérnek a végágai. RCA: magas elzáródás. Elsőként ezt tartjuk culprit laesionak. Sikeres RCA thrombectomiát követően RCA PCI történt 3db DES implantációjával, valamint CxOM PCI 1 db DES és 1 db BMS implantációjával. Laborvizsgálatok kp. fokú necroenzimszint emelkedést, hyperkoleszterinaemiát mutattak. Observatiója során mindvégig panaszmentes volt, decompensatio, angina, szívritmuszavar nem jelentkezett.
• 2017.03.07-én felvétel korai aktív kardiológiai rehabilitációra. Panaszmentes. Haemodinamiakilag stabil, EKG: normofrekvens sinusrtimus, lezajlott inferior STEMI EKG jelei. • Gyógyszerei: ASA, Efient, Rosuvastatin, Perindopril, Bisoprolol • 03.10.-én láza jelentkezett, gyulladásos paraméterek megemelkedtek, mely miatt Amoxicillin-clavulansav kezelést indítottunk, láza, hőemelkedése a továbbiakban már nem volt. • 03. 12.-én reggel 6 órakor mellkasi fájdalma jelentkezett, amely Nitromintre nem szűnt.
N.J. 37 éves férfibeteg
EKG
• Akut recoronarographia: RCA illetve Cx stent thrombosis, mely miatt thrombusleszívás és POBA történt. Integrilin (eptifibatid) kezelésben részesült a vizsgálat alatt, majd a vizsgálatot követően elvégzett TAG-ja Efient mellett hatásos gátlást igazolt, így a fenntartó Integrilint leállították. • A beavatkozás másnapján jelentkező progrediálo inferior STE és recidív mellkasi panaszok miatt recoronarographia: thrombosist észleltek az RCAban, thrombusleszívás illetve PTCA történt 3 DES beültetésével. • Ezt követően CCU-ra érkezve a beteg szinte prompt a korábbi mellkasi panaszok jelentős progressziójáról számolt be, ezért ismételt recoronarographia: a jobb coronaria egészében ismételten occludált ennek megnyitása történt az ismételten kialakult thrombus - massza leszívásával. A megérkezett laboratóriumi eredmények közül a progresszíven csökkenő thrombocyta szám és a jelentős mennyiségű Heparin alkalmazása ellenére észlelt normális TI volt kiemelendő. Haematológiai konzílium: labor alapján az AT III hiány kizárható volt, HIT 2 igazolódott (tct: 35 G/l). Fondaparinux, majd direct thrombin inhibitor dabigatran adását kezdték.
• A későbbiekben eseménytelen rehabilitációt követően elvégzett ergometria kis terhelés során STE -t provokált, mely miatt acut coronarographia: a jobb coronaria proxymalis occlusioja mellett a LAD kezdeti szakaszának subtotalis szűkülete igazolódott localis intima szakadás lehetőségével. • 2017. június 22-én octopus felhasználásával off pump hármas coronaria bypass (SVG-LAD, SVG-CxOM, SVG-RCA-PD) történt (rövid tartamban alkalmazott Heparin mellett). • Azóta történt ambuláns kontroll: mellkasi panasza nem volt, terhelhetősége jó.
Perioperatív myocardialis infarctus/Angina pectoris • Valamilyen szintű myocardialis ischaemia minden CABG műtét során előfordul, azonban definitív myocardialis infarctust a betegek 5-15 %-a szenved el. • Lehetséges okok: – – – – –
spasmus, diffúz atherosclerosis, megnőtt oxigén igény (tachycardia, bal kamra hypertrophia), technikai probléma a bypass grafttal, nem megfelelő myocardium protectio.
• A myocardialis infarctus diagnózisa a postoperatív időszakban sokkal nehezebb, mint egyébként, leszámítva az egyértelmű, dómszerű ST elevatio megjelenését nagy mellkasi fájdalom kíséretében, melynek hátterében acut graft occlusio áll leggyakrabban és azonnali recoronarographiát igényel.
Perioperatív myocardialis infarctus/Angina pectoris • Differenciál diagnosztika – Postoperatív pericarditis: nem specifikus ST, T hullám változás az EKG-n, mellkasi fájdalom. – Műtéti területen szövődmény nélkül is van mellkasi fájdalom (változó intenzitást is mutathat a gyógyulás során) – A differenciál diagnosztikában segíthet: • Troponin I kinetika. Postoperatíve enyhén emelkedett lehet a szintje a normálhoz képest, de csökkenő tendenciát mutat. • Echocardiographia: új falmozgászavar a perioperatív vizsgálathoz képest (de az anterior septum paradox mozgása gyakran előfordul szívműtét után, így önmagában nem lehet myocardialis infarctus jeleként interpretálni!)
Pulmonológiai komplikációk • K. J. N. 61 éves férfibeteg • Anamnesis: Hypertonia, epilepsia, coeliakia. Pectus excavatum, kyphoscoliosis. 2017. effort dyspnoe miatt elektív coronarographia: LADon többszörös szignifikáns szűkületek. • 2017.06.16-án extracorporalis keringésben - oxigenátor felhasználásával kettes coronaria bypass műtét történt (LIMA-LAD, SVG-D1). • A postoperativ 2. napon láza jelentkezett, mely miatt Aktil-Klion adását kezdték, ezt követően már csak hőemelkedése volt, PCT nem emelkedett, CRP a szívműtét után szokásos kinetikát követte. • Echocardiographia: (06.22.) EF: 55% Postop. állapotnak megfelelően nehezen vizsgálható beteg. A substernalis térben 13-05 mm-es substernalis haematoma sáv ábrázolódik. PF 4-5 mm vastagságú. Norm. tág, jó systoles funkciójú bal kamra. Normálisan tág pitvarok és jobb kamra, ép billentyűk. Htx mko-on 1 cm. Mk. rekesz jól mozog. • Szövődmény nem hátráltatta gyógyulását, sebei p. p. gyógyulóban.
Pulmonológiai komplikációk • • • •
2017.06.26. Kardiológiai Rehabilitációs osztályunkra átvétel. Láztalan, jó laborparaméterek (mérsékelt anaemia, gyulladásos paraméterek negatívak). Panasz: fokozódó fulladás, ortostatikus hypotensió, minimalis terhelésre tachycardia, szédülés. ? Echocardiographia: Alkati okok illetve posztoperatív állapot miatt nehezen vizsgálható beteg. A bal kamrai üregméretek és falvastagságok normálisak. Globális systolés bal kamra funkció jó, segmentalis falmozgászavar nincs. Normál méretű pitvarok. Billentyűk normálisak. Doppler: balkamrai diasztolés funkciózavar. Pericardialis folyadék jobb kamra csúcsánál 3 mm, jobb kamra csúcsi szabad falánál 5 mm, jobb pitvar mellett 5 mm (érdemi kompressziót nem okoz), bal kamra mellett 3 mm. Vena cava inferior normális tágasságú. Aorta ascendens: 35 mm. HTX a jobb oldalon 1 cm, bal oldalon 0,5 cm. Rekesz mko. jól mozog. Substernalis térben haematoma sáv továbbra is észlelhető.
O2 Saturatio, vércukor értékek, vérnyomása jó, vérképét tartja, gyulladásos paraméterek negatívak, láztalan. EKG: Sinusritmus, fr.: 69/min, extrém bal tengelyállás, PQ: 180 ms, QRS: 80 ms, QT: 400 ms, izoelektromos ST szakaszok, I-aVL-ben és V1-5-ben negatív T hullámok, low voltageközeli QRS amplitudók.
Pulmonológiai komplikációk
Mellkas rtg: Pneumothorax
Pulmonológiai komplikációk •
Szívsebészet: „A drainage-t sürgősséggel elvégeztük, csőlefogás mellett készült mrtg felvétel alapján 4 nap után Heimlich-szelepet alkalmaztunk, kontroll mrtg 3 nap után minimális csúcsi PTX-et véleményezett, a beteg panaszmentes volt, jól saturalt.”
•
Ezt követően zavartalan kardiológiai rehabilitáció zajlott.
Pulmonológiai komplikációk • Nyitott szívműtét után minden betegnél számíthatunk valamilyen fokú pulmonalis dysfunkcióra. Okai: – Alveolaris dysfunkció, melynek oka lehet atelectesiás területek fennállása megtartott perfúzióval (ventillációs/perfúziós mismatch), pleuralis folyadékgyülem, PTX, infekció, tüdőoedema, ARDS. – Csökkent légzőközpont aktivitás anesztetikumok, analgetikumok hatására vagy perioperatív cerebralis inzultus miatt. – Csökkent légzőizom funkció mellkasi fájdalom, kor, obesitas, n. phrenicus sérülés miatt. – A meglévő tüdőbetegség súlyosbodása.
Pulmonológiai komplikációk • Mérsékelt mennyiségű pleuralis folyadékgyülem: – nagyon gyakori, általában helyi irritáció okozza, többnyire magától felszívódik.
• Jelentősebb mennyiségű folyadékgyülem: – diuretikum, NSAID adása segíthet, súlyosabb esetben pleurocentesis szükséges.
• Ritkán chylothorax áll a hydrothorax hátterében: – a ductus lymphaticus sérülése okozza. A pleuralis folyadék opálos, triglycerid tartalma magas. – Terápiája: pleuralis drainage, közepes szénláncú triglycerid diéta vagy súlyos, nem gyógyuló esetben total parenteralis táplálás és szükség esetén octreotide (somatostatin analóg) adása.
Pulmonológiai komplikációk • Diaphragma dysfunkció a n. phrenicus sérülése miatt (kb. 25 %), klinikailag jelentős dysfunkció (<1 %). – Általában a postoperatív morbiditást, mortalitást nem emeli. A rekesz a normál pozícióba általában 1 éven belül áll vissza.
• Fokozott légúti váladékképződés, expectorálási nehezítettség, légúti infekció. – Dohányzó vagy chronicus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél gyakoribb. Ilyenkor a beteg szokásos gyógyszerei mellett szükség lehet további bronchodilatátor kezelésre, köptetőre, inhalálásra, antibiotikus vagy rövid időszakra szteroid kezelésre. A műtétet követően a légzésfunkció helyreállításában légző gyakorlatok, fizioterápiás kezelések állnak rendelkezésünkre.
Sternum instabilitás • Ritka szövődmény szívműtét után, hogy a sternum gyógyulása nem megfelelő, melyet makacs, elhúzódó köhögés, mediastinitis, súlyos osteoporosis, obesitas, mindkét oldali artéria mammaria interna felhasználása okozhat. • Amennyiben lehetséges, a kiváltó ok kezelése és a mellkas rögzítése az elsődleges, gyakran azonban sebészi revízióra van szükség (Reoperáció, debridgement, plasztika, NPWT.
Érszövődmények • Coronaria revascularisation átesett betegek jelentős hányadának perifériás verőérbetegsége is van. Perioperatív „low flow” fenomén, thrombosis, embolisatio, intraaortikus ballon pumpa miatt alsó végtagi iszkémia alakulhat ki. • Terápia: anticoagulatio, thrombectomia, vagy akár revascularisatio is szóba jön az alsóvégtag megmentése érdekében. • Mélyvénás thrombosis szívműtétet - különösen saphenectomiát követően nem ritka, egy része nem kerül felismerésre, ritkábban proximális vénákba terjedhet vagy pulmonális embolisatiot okozhat. • Megelőzés: megfelelő anticoaguláns kezelés, mielőbbi mobilisatio és rugalmas pólya alkalmazása.
Érszövődmények • ESET: K.K. 67 éves nőbeteg • Anamnesis: hypertonia, dohányzás. 2017.09.30 Szívgyógyászati Klinika: STEMI, RCA PTCA történt, 2db DES implantációjával. A jobb artéria femorális punctioja többszöri próbálkozásra is sikertelen volt, a punkció helyén haematoma alakult ki, álaneurysma nem képződött. UH: Haematoma és oedema a jobb oldali inguinalis régióban. Transfusióra nem szorult. • 2017.10.03. ügyeleti időben átvétel Kardiológia osztályunkra. Felvételi status: jelentős, ujjbenyomatot tartó, alhasig érő oedema a jobb alsó végtagon. Másnap Doppler UH: mélyvénás thrombosis. Emellett további anaemizálódás, emiatt 4 E vvt transfusiója. • A punctió helyéből vérzés miatt érsebészeti feltárást végeztek, a vérzés helyét suturázták. (Emisszió: ASA, clopidogrel, terápiás LMWH kezelés)
Érszövődmények • Arteria femoralis, brachialis, radialis ál-aneurysma – Arteria femoralison keresztül ma már ritkán történik PCI, ha mégis, a femoralis régió gondos követése szükséges az esetleges vérzéses szövődmények, illetve ál-aneurysma kialakulása irányában (Az arteria két külső rétege-adventicia és muscularis propria- közötti vérgyülem). Ez utóbbira fájdalom, lokális duzzanat, surranás hívja fel a figyelmet.
• Diagnózis: Dupplex scan ultrahang • Terápiája: a végtag fizikai kímélése, kompresszió, ultrahang vezérelt thrombin injectioval thrombotizálás, esetleg érsebészeti megoldás jön szóba.
Műbillentyű elégtelenség és műbillentyű thrombosis • Megelőzés: Műbillentyű implantációt követően az első postoperatív hónap magas rizikójúnak számít thromboembolia szempontjából. A postoperatív időszakban ezért gyakori INR kontroll szükséges, különös tekintettel arra is, hogy ebben az időszakban az INR igen nagy variabilitást mutat. Az adott keretek között a klinikai szituációhoz alkalmazkodnunk kell: pl. vérzéses szövődmény esetén az INR csökkentése, thromboemboliás esemény esetén az INR növelése szükséges.
Mechanikus műbillentyű – antikoaguláns kezelés • Az utóbbi időben az INR tartománnyal szemben inkább a median INR érték megadására törekszünk. A cél érték függ a műbillentyű thrombogenitásától és a beteg thromboemboliás rizikó profiljától. Target INR for mechanical prostheses
• • • • •
INR = international normalized ratio; LVEF = left ventricular ejection fraction. aMitral or tricuspid valve replacement; previous thromboembolism; atrial fibrillation; mitral stenosis of any degree; LVEF <35%. bCarbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon. cOther bileaflet valves with insufficient data. dLillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley and other tilting-disc valves.
On-X® Aortic Heart Valve: három hónap OAC kezelés a fentiek szerint, majd INR céltartomány: 1.5–2.0.
Biológiai műbillentyű – antikoaguláns kezelés
ESC 2017
Antikoaguláns kezelés mechanikus műbillentyű hordozó betegnél •
Bizonyos esetekben az oralis antikoagulánsok kombinációja szükséges TAG-gátlókkal (PCI, Akut koronária syndroma).
Műbillentyű elégtelenség és műbillentyű thrombosis • Obstruktív műbillentyű thrombosis: életveszélyes állapot és kizárandó, ha a betegnek hirtelen dyspnoeja illetve emboliás eseménye alakul ki, különösen akkor, ha előfordult inadekvát antikoaguláns kezelés azt megelőzően. • TTE és/vagy TEE vizsgálat szükséges a biztos diagnózishoz. • A műtét magas rizikójú, hiszen reoperációról illetve sürgősségi helyzetről van szó. • A fibrinolysis szintén nagy rizikójú a vérzés veszély, a szisztémás embolizáció és a visszatérő thrombosis miatt. • A risk-benefit gondos elemzése szükséges a legjobb megoldás választásához. Sürgős reoperációra van szükség kritikus állapotú betegnél, akinek komolyabb társbetegsége nincs.
Műbillentyű thrombosis
Műbillentyű elégtelenség és műbillentyű thrombosis • Műbillentyű implantációt követően fellépő thromboembolizáció esetén az embolia forrás gyakran maga a műbillentyű, de gondolnunk kell egyéb lehetőségekre is és nem elegendő a cél INR automatikus emelése vagy a kezelés kiegészítése alacsony dózisú aspirinnel. • Egyéb teendők: a rizikó faktorok csökkentése, pl. pitvarfibrillatio, diabetes megfelelő kontrollja, a dohányzás elhagyása, infekció megfelelő kezelése.
Műbillentyű elégtelenség • Műbillentyű implantáció után a haemolysis mértékének ellenőrzése a rutin gondozás része kell, hogy legyen! A haptoglobin túl szenzitív, ezért az LDH ellenőrzése javasolt. Minimális haemolysis normálisan is előfordul műbillentyűt hordozó betegeknél, de paravalvularis leak mellett a haemolysis mértéke megnő, akár haemolytikus anaemiát is okozhat. • TEE vizsgálat szükséges a paravalvularis leak diagnózisához. • Reoperatio szükséges, ha a paravalvularis leak jelentős mértékű, ha infektív endocarditis után lép fel, illetve a súlyos haemolysis miatt a beteg ismételt transfusiora szorul. Ha a beteg a reoperációt nem vállalja, vagy túl nagy rizikójú az ismételt műtét, akkor vas pótlás, erythropoetin adása jön szóba.
• F.L.-né 52 éves nőbeteg •
•
• •
Anamnesis: 2011. emlőtumor, carcinoma ductale infiltrans igazolódott, onko-team döntés alapján FEC protokoll szerinti kezelés indult (Cyclophosphamide, Epirubicin, 5FU), mastectomia, II. szintű axillaris block-dissectio történt, többgócú térfoglaló folyamat miatt. 2012.04.: Terhelésre, és fekve jelentkező fulladás, köhögés, lábdagadás, hátterében: súlyos fokú systolés szívelégtelenség (EF: 25%). Utánkövetéses képalkotókon tumormentes volt. 2014.: Szívgyógyászati Klinikán VVD-ICD. 2015.: szívelégtelenség romlása miatt. Levosimendan kezelést kapott, szívtranszplantáció irányában előkészítését megkezdtük. Pitvarfibrillatio jelentkezett.
2015.11.16-2016.03.17. Városmajori Klinikán kezelték. 12.18-án Heart Mate III RVAD+LVAD beültetés történt.
• Az implantáció során in situ felismert persistens foramen ovalén keresztül légembolizáció történt, foramen ovalét zárták. Pericardialis folyadék miatt 2x reoperáció történt, végül RVAD explantálható volt. Ébresztési kísérletet követően görcsrohamok jelentkeztek, koponya CT súlyos kétoldali frontalis ischaemiás károsodást mutatott (légembólia), utánkövetés során kis méretű parietalis subduralis hematoma is látszott, mely utóbb regrediált. Neurológiai státusza fluktuált, átmeneti tetraplegia, bal oldali hemiplegia, inadekvát érzelmi reakciók (hyperventillatio, kényszersírás), major neurokognitív zavar látszott. PEG és tracheostoma kialakítás történt, lélegeztető gépről leszoktatható volt, infekcióit szanálták. Infektív endocarditis nem igazolódott, jobb pitvarban, sinus Valsalvában több valószínűleg thrombotikus terime látszott.
• Átvétel klinikánkra korai aktív kardiológiai rehabilitáció céljából: Átvétel időpontjában keringése stabil volt, állapotát elsősorban mozgáskorlátozottság és post stroke mentális állapot határozta meg. Átvételének célja a cardiovascularis rehabilitáció mellett a speciális neuro-rehabilitáció is volt, ebben az előzetes egyeztetésnek megfelelően neurorehabilitációs team segítségét kértük. Neurológus szakorvosi konzílium felvételkor a speciális aktív neurológiai rehabilitációt kellő kognitív funkciók hiányában nem tartotta kivitelezhetőnek, hanem az osztályunkon tervezett rehabilitációs időszakra általános alap rehabilitációs teendők elvégzését javasolta. Osztályunkra történő átvételkor mentális státuszát iniciatívaszegénység, kellemetlen behatásokkal szembeni minimális tolerancia, gyakran negativizmus jellemezték. Pszichiátriai konzílium alapján korábbi antipszichotikus gyógyszereit módosítottuk, osztályos pszichológus irányításával végzett kognitív fejlesztő gyakorlatok mellett memória, hangulata, figyelem javult.
• Emisszió előtt végzett kontroll neurológiai vizsgálat a motiváltság, együttműködési képesség jelentűs javulását véleményezte, a megkezdett komplex rehabilitációs program további folytatása céljából a beteget a Súlyos Agysérült Rehabilitációs Osztályra előjegyezték. • 2016.04.-06. Neurorehabilitáció. • 2017.09: szívtranszplantációs listára való ismételt felkerülés előtti góckutatás, staging vizsgálatok elindítása. A beteg jól van, terhelhetősége jó.
LVAD-val kapcsolatos teendők • • •
•
•
- Az eszköz thrombosis megelőzésére a betegnél az INR 2,5 felett tartása + aspirin szükséges, 2,0 INR alatt a terápia heparin/LMWH-val kiegészítendő. - Az eszköz 5500/min fordulatszámra és kb. 4 l/perc áramlásra van beállítva ezt 4 W teljesítmény mellett tudja végezni. A teljesítmény jelentős emelkedése thrombosis gyanúját veti fel. - Szükség esetén a betegnél cardioversio biztonsággal végezhető. Az LVAD még kamrafibrillatio esetén is elegendő (bár alacsonyabb) áramlást biztosít az eszmélet megőrzéséhez. A beteg azonban ICD hordozó! Tehát elektromos defibrilláció szükségessége elvileg nem állhat fenn, gyógyszeres cardioversio szóba jöhet malignus ritmuszavar esetén. - A készülék energiaellátása túlbiztosított, megfelelő üzemeltetés esetén leállás nem fordulhat elő. Váratlan műszaki hiba esetén tartalék vezérlő rendelkezésre áll. A pumpa esetleges leállása esetén egyenirányító funkciója nincs (teljes aorto-ventricularis regurgitatio lenne), így MELLKASKOMPRESSZIÓk alkalmazása nem effektív, és a bypass traumás sérülésének veszélye miatt KONTRAINDIKÁLT is! A pumpa újraindítására kell törekedni! - A betegnél alacsony pulzusnyomás várható, gyengébb vérnyomásmérők a vérnyomást nem biztos hogy meg tudják mérni. A systolés érték helyett a középnyomást érdemes nézni, 75 Hgmm körüli MAP az ideális (mi többnyire 65 Hgmm körüli értéket regisztráltunk, emellett a beteg végig jó volt). Az LVAD a folyamatos áramlást biztosít, emellett 2 másodpercente erősebb lökést is generál, pulzus tapintása esetén megtévesztően ezt a 30/min pulzációt lehet érezni.
Neurológiai szövődmények • Nerulógiai komplikációk: nem ritkák, különösen idősebb betegeknél. • Gyakori: finom kognitív (rövid távú memóriazavar, koncentráció hiánya) illetve pszichológiai (depresszió, fokozott dependencia) változások. – A legtöbb betegnél ezek az eltérések 4-6 héten belül maguktól rendeződnek, de kb. 10 %-a a betegeknek továbbra is mutat neuro-pszichológiai tüneteket.
• Stroke 1-5 %-ban fordul elő szívműtét után, de 65 év felett ez akár 10 % is lehet. – Rizikó faktorok: carotis szűkület, korábbi TIA, stroke, elhúzódó műtéti idő, pitvarfibrillatio, bal kamrai thrombus jelent. – A stroke rizikója csökkenthető a carotis szűkületek műtét előtti tisztázásával, műtét során az aorta plakkok diszrupciójának minimalizálása megfelelő technika alkalmazásával, idősebb betegeknél magasabb artériás középnyomás biztosításával.
• A felső végtag neuropathiája szintén előfordulhat műtétet követően, melynek hátterében a plexus brachialis compressioja, trakciós sérülése áll. – Az átlagos gyógyulási idő 2 hónap, de előfordulhat hosszabb regenerálódási idő is (6-12 hónap).
Gastrointestinalis komplikációk • Szívműtét után a gastrointestinális komplikációk ritkák. Vérzés, cholecystitis, mesenterialis ischaemia fordulhat elő. • A perioperatív mortalitást növelik, ezért gondos monitorozás szükséges. • Anaemia, csökkenő haemoglobin szint esetén széklet haemateszt végzése javasolt, nem csak szívműtétet, hanem PCI-t követően is. A gastrointestinalis vérzések száma azonban jelentősen csökkent a hatékony PPI terápia mellett.
Veseelégtelenség • Szívműtét kapcsán a vese vérátáramlása átmenetileg minden betegnél valamelyest csökken. • Műtét utáni tartós veseelégtelenségre hajlamosító tényezők: – műtét előtti csökkent veseműködés, bal kamra dysfunkció, elhúzódó műtéti szak, hypotenzió, idős kor (70 év felett) és bármely postoperatív komplikáció.
• Műtét utáni akut veseelégtelenség hátterében renalis iszkémia áll, melynek hatására csökken a glomeruláris filtrációs nyomás és, ha elhúzódó az iszkémia, akut tubuláris necrosis léphet fel. Egyéb precipitáló faktorok: – sepsis, nephrotoxicus szerek, kontrasztanyagok, megnövekedett hemoglobin szint a műtét kapcsán fellépő hemolysis miatt, ACE-gátlók hatása a glomeruláris filtrációs nyomásra, mely arteria renalis stenosis illetve szisztémás hypotenzió során érvényesül elsősorban.
• Ha a beszűkült vesefunkció mellett oliguria is fellép, nagyobb a valószínűsége a dialízis szükségességének. • Az anuria ritka, ilyenkor az obstrukció az első kizárandó ok (pl. elzáródott katéter).
Veseelégtelenség • Postoperatív veseelégtelenség kezelése: az intravascularis volumenek és a cardiac output optimalizálása az elsődleges. • Az utóbbit vasodilatátorok és inotróp szerek adásával javasolt helyreállítani, kis dózisú dopamin jó választás. • Vasoconstriktorok alkalmazása kerülendő, hogy a vese vérátáramlása ne csökkenjen. • A megfelelő folyadékegyensúly elérésére a vízhajtó és a bevitt folyadék pontos dozírozása, a testsúly és a vizelet mérése szükséges. Ha a GFR<30 ml/min/1.73m², thiazid és aldoszteron antagonista elhagyandó. • Furosemid i.v. adása javasolt, a küszöb dózis megtalálása a diuretikum rezisztenciát megoldhatja. • Elektrolit zavarok (hyponatraemia, hyperkalaemia) és az acidosis korrekciója. • Gyógyszerdózisok módosítása (a csökkent kiválasztáshoz), valamint a nephrotoxicus gyógyszerek elhagyása szükséges. • Amennyiben konzervatív kezeléssel nem érünk célt hemofiltráció javasolt.
Infekciók, sebgyógyulási zavar F.L. J-né 67 éves nőbeteg Anamnesis: Psoriasis, hypertonia, hypertensiv crisis, infarctus cerebri multiplex, II. típusú DM, dysthymia, obesitas. 2016.09.21. NSTEMI, RCA PCI, 5x DES, elzárt Cx 2017.05.03. 3xCABG (SVG-CxPL, SVG-LAD, SVG-Diag), perzisztáló AV blokk miatt VVI pacemaker beültetés. 2017.05.15. Korai aktív kardiológiai rehabilitáció indult, átvételkor kb. 2 cmes seb-szétnyílás. Lokális sebkezelés történt. Gyulladásos paraméterek negatívak maradtak, láz nem jelentkezett.
Infekciók • A banalis fertőzéseken kívül a saphenectomia, sternotomia hegének felülfertőződésével találkozhatunk, leggyakrabban diabeteses betegeinknél. Amennyiben lokális sebkezelés nem elegendő, a sebleoltás eredményének megfelelő célzott antibiotikus kezelésre lehet szükség. Súlyosabb esetben a seb megnyitása, kitisztítása jelent csak megoldást. • Mediastinitis: a nagyon súlyos komplikációk közé tartozik. Elhúzódó műtéti idő, vérzés miatti reoperáció a legfontosabb rizikótényezők. A leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és Staphylococcus epidermidis. Általában ismételt explorációra van szükség és hosszú (6 hét) célzott antibitokus kezelésre.
Infekciók • Műbillentyű implantációt követően fellépő láz esetén infectív endocarditis lehetőségére gondolni kell! A műbillentyű IE diagnózisa nehezebb, mint a natív billentyűé. • A klinikai megjelenés atípusos, különösen a korai postoperatív periódusban (láz, gyulladás egyébként is gyakran van IE nélkül is). • A diagnosis alapja az echocardiographia és a haemokultura. Ezek gyakrabban negatívak műbillentyű IE-ben. TEE kötelező gyanú esetén, de a diagnosztikus értéke szintén alacsonyabb.
Infekciók • Műbillentyű endocarditis: • Ha perioperativ kontaminációról van szó az infectio általában a junctiot érinti a ring és az annulus között, perivalvularis abscessust, dehiscenciát, pseudoaneurysmát vagy fistulát okozva. • Staphylococcus, Gram-negatív baktériumok és gomba infekció a leggyakoribb kórokozó korai műbillentyű IE-nél. • Nagyon magas a kórházi mortalitás (20–40%). Rossz prognózist jelent a magas életkor, Staphylococcus infectio, szívelégtelenség, stroke, és intracardiális abscessus. • Antimicrobás therapia hasonló a natív billentyű IE-hez, de hosszabb (min. 6 hét) kezelés és hármas antibiotikus kombináció szükséges. • Szívsebészeti konzílium minden esetben javasolt, a reoperáció gyakran elkerülhetetlen.
Köszönöm a figyelmet!
