Stijging van de Belgische zorguitgaven: vloek of zegen?
Erik Schokkaert (Departement Economie, KULeuven)
1
1. Inleiding • Bezorgdheid om de groei van de uitgaven, maar “efficiëntie” kan niet betekenen: uitgaven zo laag mogelijk houden… Naast kosten zijn er ook baten! • Bestaat er een "maatschappelijk wenselijk" niveau van de uitgaven in de gezondheidszorg? JA, en dat ligt in de toekomst waarschijnlijk hoger dan nu. • Besluit: maak de solidariteit transparant en verhoog de efficiëntie.
2
1
Structuur
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inleiding De uitdaging Transparante keuzes en solidariteit Meer efficiëntie De organisatie van het gezondheidszorgsysteem Besluit
3
2. De uitdaging • De uitgaven in de gezondheidszorg stijgen in een periode van toenemende druk op de overheidsfinanciën.
4
2
Voorbeeld: 1984-1995
16
14
12
ontspanning, cultuur, restaurants, cafés, hotels
10
8
6
4
2
0 1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
5
…en hier zijn de uitgaven voor gezondheidszorg… 16
14
12
10
8
6
RIZIV-INAMI uitgaven 4
2
0 1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
6
3
• Waarom wel gepercipieerd als een probleem in de gezondheidszorg en niet voor private consumptieuitgaven?
• Mogelijk antwoord: misschien reflecteert de groei van de overheidsuitgaven niet de werkelijke "bereidheid tot betalen"?
7
Waarom groeien de uitgaven?
• NIET omwille van de vergrijzing. • NIET omdat de inefficiëntie “toeneemt”. • MAAR: vooral omwille van de technische vooruitgang. • Basisidee: wat dan met de bereidheid tot betalen? Hoe wordt materiële welvaart afgewogen tegenover betere gezondheid (en langer leven)?
8
4
Evolutie van BTB
• Argument 1: "as we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing – or an extra year of life?" (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007).
9
• Argument 2: complementariteit – "Improvements in life expectancy raise willingness to pay for further health improvements by increasing the value of remaining life. This means that advances against one disease, say heart disease, raise the value of progress against other agerelated ailments such as cancer or Alzheimer's" (Murphy and Topel, Journal of Political Economy, 2006).
10
5
"Optimaal" pad van uitgaven gezondheidszorg (Hall en Jones, 2007) hoe groter γ, hoe kleiner elasticiteit van nut m.b.t. consumptie
0,35
11
Wat is dan het probleem? Wellicht worden er meer en meer vragen gesteld bij de collectieve, solidaire financiering? 1. De mensen zijn zich onvoldoende bewust van de voordelen van een universeel verzekeringssysteem (tenminste zolang ze niet met ziekte geconfronteerd worden in hun directe omgeving). 2. Een universeel systeem van ziekteverzekering zoals het Belgische realiseert impliciet solidariteit – tussen goede en slechte ex ante risico's; – tussen hoge en lage inkomens.
3. Er worden voortdurend vragen gesteld over de efficiëntie van het systeem. 12
6
Twee sporen-beleid UITDAGING: de voordelen van de technischwetenschappelijke vooruitgang in de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk maken. 1. Ondersteun de solidariteit: – benadruk de verzekeringsgedachte. – vergroot de transparantie van het systeem: mensen hebben sterke altruïstische gevoelens als het gaat om ziekte, pijn en dood. 2. Verhoog de efficiëntie: mensen willen niet betalen voor wat ze zien als “verspilling”. 13
Structuur
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inleiding De uitdaging Transparante keuzes en solidariteit Meer efficiëntie De organisatie van het gezondheidszorgsysteem Besluit
14
7
3. Transparante keuzes en solidariteit • Maak de prioriteiten en de impliciete keuzes transparant. • Het verschrikkelijk slechte voorbeeld van de groeinorm: • Voordeel: vormt een referentiepunt voor het beleid en stimuleert tot nastreven van efficiëntie. • MAAR: vervallen tot cijferfetisjisme – discussie absoluut niet ingekaderd in een bredere maatschappelijke visie - moeilijke keuzen in verband met tradeoff niet geëxpliciteerd ("routine trade-off"?) – suggestie dat norm kan gehaald worden door "verhoging efficiëntie“. 15
Gevolgen van een "te lage" groeinorm • OFWEL: sluipende privatisering – verdelingseffecten en vermindering universele verzekeringsdekking: weggemoffeld
• OFWEL: groeinorm stelselmatig overschreden – stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg wordt dan per definitie als "problematisch" gepercipieerd; – maar dit heeft niets te maken met economisch verantwoord denken over optimale allocatie.
• Aanhangers van een lage groeinorm zouden moeten verplicht worden om te expliciteren welke verstrekkingen/innovaties ze wensen door te schuiven naar de aanvullende verzekering. • Noteer: dit is geen pleidooi voor de 4,5%!!!!!! 16
8
Structuur
1. 2. 3. 4.
Inleiding De uitdaging Transparante keuzes en solidariteit Meer efficiëntie A. Eigen betalingen van patiënten B. Patiënten informeren C. Managed care en micro-economische prikkels
5. De organisatie van het gezondheidszorgsysteem 6. Besluit
17
4. Meer efficiëntie
• Meer efficiëntie betekent een betere kwaliteit/prijsverhouding en maakt het gemakkelijker om de “uitdaging” op te vangen. • Meer efficiëntie zal ook rechtstreeks een effect hebben op bereidheid tot betalen. • MAAR: inefficiëntie is onvermijdelijk in elk systeem van gezondheidszorg (moral hazard, asymmetrische informatie). 18
9
A. Eigen betalingen van patienten • Stijging van remgelden (laatste jaren afgeremd) en van supplementen (laatste jaren versneld). • Verschuiving van de financieringslast met substantiële verdelingseffecten (wegen vooral zwaar op lagere inkomens en chronisch zieken). • Weinig efficiëntie-voordelen: zowel effectieve als nieteffectieve therapieën minder gebruikt. • Misschien wel mogelijkheden om via remgelden gedrag te sturen?
19
B. Patiënten informeren • Zeer beperkt in de ziekenhuissector, misschien iets beter in de ambulante sector. • De meeste patiënten zijn zeer slecht geïnformeerd over de supplementen. • Weinig informatie over de kwaliteit van de ziekenhuizen en verstrekkers. Zowel ziekenfondsen als overheid zijn zeer huiverig om die informatie te verspreiden.
20
10
Gevolgen • Concurrentie speelt op elementen die voor de patiënten "observeerbaar" zijn: – geen echte prijsconcurrentie. – geen concurrentie om betere kwaliteit gezondheidszorg te leveren – en die is dan ook middelmatig. – concurrentie op "subjectieve" kwaliteit: • geen (amper) wachtlijsten. • hoog niveau persoonlijke dienstverlening. • De vraag naar informatie bij de patiënten groeit: Internet-evoluties. 21
22
11
23
Vraag naar informatie
• Het aanbod van informatie zal zeker toenemen, of men daarover nu gelukkig is of niet. • VRAAG: op welke wijze kan deze informatievoorziening georganiseerd worden? • In België ligt hier een belangrijke rol voor de ziekenfondsen. Ik kom daar nog op terug.
24
12
C. “Managed care” en micro-economische prikkels • Verschuiving in de richting van prospectieve
financiering van verstrekkers en ziekenhuizen. • Inkrimping van de "keuzevrijheid": Medische guidelines. Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties. Globaal medisch dossier en verlaging remgelden. Stimuleren generische geneesmiddelen. Discussies over de invoering van meer financiële prikkels – kwaliteitsgerelateerde betaling. Invoering zorgprogramma’s.
25
• Deze evolutie is onvermijdelijk en gaat zeker en vast
verder gaan. Er is geen alternatief. • Maar mits zorgvuldige analyse van elke specifieke maatregel: – hoe kunnen prikkels tot risicoselectie geminimeerd worden? – hoe wordt de "last" verdeeld over patiënten en verstrekkers? • vb. generische geneesmiddelen
– hoe vermijden dat de basisidee van universaliteit wordt aangetast?
• Hoe wegen we subjectieve tevredenheid en "objectieve" gezondheidsresultaten tegenover elkaar af? 26
VRAAG: HOE GAAT DEZE EVOLUTIE GESTUURD WORDEN? 13
Wie gaat die evoluties sturen?
27
Structuur
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inleiding De uitdaging Transparante keuzes en solidariteit Meer efficiëntie De organisatie van het gezondheidszorgsysteem Besluit
28
14
5. De organisatie van het gezondheidszorgsysteem •
Grote verschillen in instituties tussen verschillende landen. • Twee “prototypes”: a) Het “NHS-type”: overheidsgestuurd, grotendeels met belastingen gefinancierd, vaak gesalarieerde dokters (of vergoeding per patiënt). b) Het “sociale verzekeringstype”: ziekenfondsen of verzekeraars als tussenpersonen tussen verstrekkers en patiënten, gefinancierd met premies en/of sociale bijdragen, liberale verstrekkersmarkten met een groter aandeel betaling per prestatie. 29
Recente evoluties • In NHS-systemen: overheid wijzigt financieringssystemen door de invoer van meer microeconomische incentieven (soms in de richting van meer privatisering).
• In verzekeringssystemen (Zwitserland, Duitsland, Nederland): evolutie in de richting van een model van “gereguleerde concurrentie”.
30
15
Wat met België? • Universele en verplichte ziekteverzekering met een zeer brede dekking, gefinancierd op een inkomenssolidaire wijze. • Liberaal systeem op markt van verstrekkingen (grote vrijheid voor verzekerden en verstrekkers; vergoeding per prestatie). • Uitvoering toevertrouwd aan een beperkt aantal ziekenfondsen – een kartel. • Financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen, maar geen instrumenten om uitgaven te beïnvloeden.
31
Gereguleerde concurrentie
maar niet gelijk aan werkelijke uitgaven!
financiering
32
16
Paradox
• “Gereguleerde concurrentie” wil positieve aspecten van overheidsregulering en concurrentie verzoenen. • Het Belgische systeem dreigt de slechte kanten van overheidsregulering en concurrentie samen te brengen: – prikkels voor risicoselectie. – geen efficiëntieverbetering.
33
Hervormingen noodzakelijk • Hervorming van het systeem noodzakelijk: overlegstructuren ingewikkeld, soms opportunistische ingrepen van “de politiek”, bevoegdheidsverdeling tussen de verschillende overheidsniveaus incoherent (preventie, lange-termijnzorg – verbeterd door hervormingen in regeerakkoord). • “Revolutie” is niet wenselijk. Subtiele evenwichten moeten gerespecteerd worden, dus zeker geleidelijke hervormingen. • In België amper “stelseldiscussie”. Debat geblokkeerd door ideologische remmingen en door de meningsverschillen rond de defederalisering. 34
17
Verfijning overlegstructuren • Overlegstructuren zullen zeer waarschijnlijk altijd een belangrijke functie blijven vervullen (“civil society” blijft het systeem draaiende houden). • Verfijning van de bestaande overlegstructuren zal een deel zijn van elke hervorming. • Die hervorming zal ongetwijfeld verschuivingen veroorzaken in het huidige machtsevenwicht. VRAAG: in welke richting?
35
Optie 1: NHS • Toename van het belang van de overheid, vermindering van de rol van de ziekenfondsen. • Moeilijk te verzoenen met onze extreem liberale verstrekkersmarkten. • Gaat in tegen de algemene tendens in (bijna alle) Europese landen waar binnen de NHS-systemen precies meer “markt”incentieven worden ingevoerd.
36
18
Optie 2: een grotere rol voor de ziekenfondsen • Logisch doordenken van de idee van financiële verantwoordelijkheid: men kan slechts verantwoordelijk gesteld worden wanneer men (enige mate van) controle heeft. • Eerste stap: informatieverspreiding (zowel over prijzen als over kwaliteit) op een gestructureerde manier. • Mogelijkheid creëren van selectieve contractering. • Misschien gedifferentieerde polissen (bv. om eerste lijn te stimuleren)? • Voorzichtig! Niet snel het Nederlandse model achternahollen. Geloof in gereguleerde concurrentie is nog steeds een geloof – weinig evidentie. 37
Optie 3: privatisering? • Wanneer men solidariteit niet belangrijk vindt en aanstuurt op privatisering, is er eigenlijk ook geen probleem. • Verplichte ziekteverzekering openen voor private spelers? Belgische ziekenfondsen zijn geen private verzekeraars (ook dit is een geloof...). • Als de tweede pijler (aanvullende verzekeringen) groeit, is er wellicht regulering nodig. • MAAR: als we geen actie ondernemen, is sluipende privatisering onvermijdelijk. 38
19
6. Besluit •
• •
De gezondheidszorguitgaven zullen zeker blijven stijgen – gelukkig maar. De uitdaging bestaat erin de nieuwe mogelijkheden voor iedereen beschikbaar te stellen. Dit vereist: – –
•
Transparante verzekeringsmechanismen en transparante solidariteit. Verbetering van de efficiëntie.
Wellicht is de bestaande structuur van ons systeem suboptimaal: een breed debat hierover is nodig. De focus op defederalisering maakt dit debat nog moeilijker. 39
20
