STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel.
Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail:
[email protected]
V souladu s ustanovením § 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady v hloubkové nebo zkrácené revizi, v řízení o opravném prostředku nebo v přezkumném řízení doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle předmětného ustanovení považuje za doručenou pátým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: 27.9.2012 Astellas Pharma Europe B.V., NL009335791B05, Elisabethof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko Zastoupena: Astellas Pharma s.r.o., IČ: 26432765, Sokolovská 100/94 , 186 00 Praha 8, Česká republika PFIZER LTD, GB201048427, Ramsgate Road , CT139NJ Sandwich, Kent, Velká Británie Zastoupena: Pfizer, spol. s r.o. IČ: 49244809 Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, Česká republika Teva Pharma B.V., Computerweg 10 , 3542 Utrecht, Nizozemsko Zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: 25629646, Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, Česká republika Sandoz s.r.o., IČ: 41692861, Nagano III, U Nákladového nádraží 10, 130 00 Praha 3, Česká republika Ing. Jolana Semrádková Astellas Pharma s.r.o., IČ: 26432765, Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 1 (celkem 256)
ROCHE REGISTRATION LTD, 3028626, Falcon Way 6, AL7TW Welwyn Garden City, Velká Británie Zastoupena: ROCHE s.r.o., IČ: 49617052, Dukelských hrdinů 567/52, 170 00 Praha 7, Česká republika
APOTEX EUROPE BV, NL815184906B01, Darwinweg 20, 2333 CR Leiden, Nizozemsko Zastoupena: Apotex (ČR), spol. s r.o., IČ: 45314306, Na Poříčí 1079/3a , 110 00 Praha 1, Česká republika Novartis s.r.o., IČ: 64575977, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika Valeant Czech Pharma s.r.o., IČ: 27100651, Truhlářská 1104/13, 1103/15 110 00 Praha 1, Česká republika Zastoupena: PharmaSwiss Česká republika s.r.o. Jankovcova 1569/2c 17000 Praha 7 – Holešovice Česká republika Heaton a.s., IČ: 26206285 Na Pankráci 332/14, 140 00 Praha 4,Česká republika Accord Healthcare Ltd. GB894350693 Accord Healthcare Limited, North Harrow, Middlesex Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: Ardez Pharma, s.r.o. V Borovičkách 278 252 26 Kosoř F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 2 (celkem 256)
Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11 , 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 15 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302 , 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: 48703893 Čermákova 1951 , 272 01 Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 3 (celkem 256)
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika
SP. ZN.
SUKLS236485/2009
VYŘIZUJE/LINKA MUDr. Jana Mazelová
DATUM 27.9.2012
ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení § 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g a 39h zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění platném pro daný úkon v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními § 68, § 140 a § 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 70/1 – imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu tj. léčivých přípravků: - s obsahem takrolimu: Kód LP 0029703 0029707 0029710 0059693 0057628 0057629 176584 145041 176591 145048 176594 145051 134708 134709 134710 134712 134713 134716
Název LP ADVAGRAF 0,5 MG ADVAGRAF 1 MG ADVAGRAF 5 MG PROGRAF 0,5 MG PROGRAF 1 MG PROGRAF 5 MG GECROL 0,5 MG GECROL 0,5 MG GECROL 1 MG GECROL 1 MG GECROL 5 MG GECROL 5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X0.5MG POR CPS PRO 60X1MG POR CPS PRO 30X5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 50X0,5MG POR CPS DUR 60X0,5MG POR CPS DUR 100X0,5MG POR CPS DUR 30X1MG POR CPS DUR 50X1MG POR CPS DUR 100X1MG
Stav registrace
Držitel
R R R R R R
AEVNL AEVNL AEVNL AEACZ AEACZ AEACZ HTPCZ HTPCZ HTPCZ HTPCZ HTPCZ HTPCZ AHNGB AHNGB AHNGB AHNGB AHNGB AHNGB
R B R B R B R R R R R R
- s obsahem mTOR inhibitorů – sirolimu a everolimu (L04AA10, L04AA18) Kód LP 0027241 0027242 0027235 0027243 0027244 0017004 0016984
Název LP RAPAMUNE 1 MG RAPAMUNE 1 MG RAPAMUNE 1 MG/ML RAPAMUNE 2 MG RAPAMUNE 2 MG CERTICAN 0,25 MG TABLETY CERTICAN 0,75 MG TABLETY
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR TBL OBD 30X1MG POR TBL OBD 100X1MG POR SOL 1X60ML POR TBL OBD 30X2MG POR TBL OBD 100X2MG POR TBL NOB 60X0.25MG POR TBL NOB 60X0.75MG
Strana 4 (celkem 256)
Stav registrace R R R R R R R
Držitel PFIGB PFIGB PFIGB PFIGB PFIGB NAICZ NAICZ
- s obsahem kyseliny mykofenolové (L04AA06) Kód LP
Název LP
Doplněk
POR CPS DUR 100X250MG
Stav registrace R R R R R R R R R R R R R R R
POR CPS DUR 300X250MG
R
AHNGB
POR TBL FLM 50X500MG
R
AHNGB
POR TBL FLM 50X500MG
B
AHNGB
POR CPS DUR 100X250MG
R R
ATXNL
POR TBL FLM 50X500MG
R
ATXNL
POR TBL FLM 50X500MG
R
ATXNL
POR TBL FLM 100X500MG
R R R R R
ATXNL
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0029720
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0123269 0027436
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG CELLCEPT 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0027437
CELLCEPT 500 MG
POR TBL NOB 50X500MG
0141425
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0141426
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0123267
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0123270
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
POR TBL FLM 150X500MG
0029718
0134154 0134155 0192277 0151143 0124070 0124068
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
POR TBL FLM 50X500MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029716
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYFENAX 500 MG
0029717
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0018964
MYFORTIC 180 MG
POR TBL ENT 120X180MG
0018698
MYFORTIC 360 MG
POR TBL ENT 120X360MG
0124073 0124071 0124074
POR TBL FLM 50X500MG
Držitel TVPNL TVPNL TVPNL TVPNL TVPNL TVPNL DOZCZ DOZCZ RRGGB RRGGB VCPCZ VCPCZ DOZCZ DOZCZ AHNGB
ATXNL
TVPNL TVPNL NAICZ NAICZ
vedeném podle ustanovení § 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení § 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 30. 11. 2011 včetně, ve spojení s čl. II bod 5 zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (to vše dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) 1. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a), v návaznosti na ustanovení §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus základní úhradu ve výši 153,1333 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č. 4 – 18 uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 5 (celkem 256)
2. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. základní úhradu ve výši 305,7277 Kč za ODTD. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č. 19 – 25 uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 3. Stanovuje na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a), v návaznosti na ustanovení §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění, v návaznosti na ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyseliny mykofenolové základní úhradu ve výši 105,8320 Kč za ODTD. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům č. 26 – 47 uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 4. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0029703
Název LP ADVAGRAF 0,5 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 384/2007 Sb.“) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1766,81 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“) tak, že je stanovuje takto: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 6 (celkem 256)
L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. 5. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029707
ADVAGRAF 1 MG
POR CPS PRO 60X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 ve spojení s § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2900,09 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
6. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0029710
Název LP ADVAGRAF 5 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 7 (celkem 256)
a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
7. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0059693
Název LP PROGRAF 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 689,12 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
8. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 8 (celkem 256)
Kód LP 0057628
Název LP PROGRAF 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1837,60 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
9. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0057629
Název LP PROGRAF 5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 9 (celkem 256)
P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
10. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176584
Název LP GECROL 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 689,12 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 145041.
11. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176591
Název LP GECROL 1 MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
Strana 10 (celkem 256)
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1837,60 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 145048.
12. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176594
Název LP GECROL 5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 11 (celkem 256)
Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 145051. 13. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134708
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 ve spojení s §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 901,98 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. 14. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134709
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1378,24 Kč F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 12 (celkem 256)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
15. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134710
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2297,06 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
16. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk
Strana 13 (celkem 256)
134712
TACROLIMUS ACCORD 1 MG
POR CPS DUR 30X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 918,80 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
17. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134713
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 ve spojení s §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1500,00 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 14 (celkem 256)
18. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134716
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3062,67 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
19. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027241
Název LP RAPAMUNE 1 MG
Doplněk POR TBL OBD 30X1MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4586,03 Kč
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 15 (celkem 256)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto:
L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.
20. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027242
Název LP RAPAMUNE 1 MG
Doplněk POR TBL OBD 100X1MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 15 286,78 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto:
L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.
21. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 16 (celkem 256)
Kód LP 0027235
Název LP RAPAMUNE 1 MG/ML
Doplněk POR SOL 1X60ML
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6 114,55 Kč. a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto:
L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.
22. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0027243
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 30X2MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6114,56 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 17 (celkem 256)
L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.
23. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027244
Název LP RAPAMUNE 2 MG
Doplněk POR TBL OBD 100X2MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 20 381,85 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto:
L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. 24. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0017004
Název LP CERTICAN 0,25 MG TABLETY
Doplněk POR TBL NOB 60X0.25MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 18 (celkem 256)
a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5813,68 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu.
25. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0016984
CERTICAN 0,75 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.75MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 9171,83 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 19 (celkem 256)
L/J10 P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu.
26. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029718
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
27. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
F-CAU-013-12/11.09.2012
Název LP
Strana 20 (celkem 256)
Doplněk
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
28. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0029720
Název LP
Doplněk
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 21 (celkem 256)
P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
29. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
30. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 22 (celkem 256)
a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
31. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
32. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 23 (celkem 256)
na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Toto platí i pro léčivý přípravek MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0123269. 33. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0027436
CELLCEPT 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 24 (celkem 256)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
34. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0027437
CELLCEPT 500 MG
POR TBL NOB 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
35. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
F-CAU-013-12/11.09.2012
Název LP
Strana 25 (celkem 256)
Doplněk
0141425
POR TBL FLM 50X500MG
MOFIMUTRAL 500 MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
36. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0141426
Název LP
Doplněk
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 26 (celkem 256)
P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
37. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0123267
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Toto platí i pro léčivý přípravek MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 150X500MG, kód SUKL 0123270. 38. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0134154
MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 27 (celkem 256)
a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
39. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0134155
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
Doplněk POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 28 (celkem 256)
40. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0192277
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY
Doplněk POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Toto platí i pro léčivý přípravek MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0151143. 41. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124070
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
Doplněk POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 29 (celkem 256)
a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Toto platí i pro léčivý přípravek MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY, doplněk názvu POR CPS DUR 100X250MG, kód SUKL 0124068. 42. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124073
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
Doplněk POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Toto platí i pro léčivý přípravek MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0124071.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 30 (celkem 256)
43. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124074
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
Doplněk POR TBL FLM 100X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2645,80 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
44. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029716
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 31 (celkem 256)
a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
45. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029717
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
46. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0018964
MYFORTIC 180 MG
POR TBL ENT 120X180MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 32 (celkem 256)
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2381,28 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin.
47. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0018698
Název LP MYFORTIC 360 MG
Doplněk POR TBL ENT 120X360MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3174,96 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 33 (celkem 256)
48. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) v návaznosti na § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku: Kód LP 176584
Název LP GECROL 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG
maximální cenu tak, že činí 598,50 Kč.
Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 145041.
49. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a dle ustanovení § 39g odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 ve spojení s ustanovením §39a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 176591
Název LP GECROL 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
maximální cenu tak, že činí 1850,00 Kč.
Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 145048.
50. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a dle ustanovení § 39g odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 ve spojení s ustanovením §39a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 176594
Název LP GECROL 5 MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
Strana 34 (celkem 256)
maximální cenu tak, že činí 4560,00 Kč.
Toto platí i pro léčivý přípravek GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 145051.
51. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 134708
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X0,5MG
maximální cenu tak, že činí 897,75 Kč. Tento výrok je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 13, uvedenému v tomto rozhodnutí, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím.
52. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 134709
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X0,5MG
maximální cenu tak, že činí 566,96 Kč.
53. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku: Kód LP 134710
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR CPS DUR 100X0,5MG
Strana 35 (celkem 256)
maximální cenu tak, že činí 1627,44 Kč.
54. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku: Kód LP 134712
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X1MG
maximální cenu tak, že činí 566,96 Kč.
55. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. b) v návaznosti na § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 134713
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X1MG
maximální cenu tak, že činí 1535,64 Kč. Tento výrok je ve smyslu ustanovení § 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výroku č. 17, uvedenému v tomto rozhodnutí, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím.
56. na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje léčivému přípravku:
Kód LP 134716
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X1MG
maximální cenu tak, že činí 2699,28 Kč.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 36 (celkem 256)
Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp.zn. SUKLS236485/2009, s těmito účastníky řízení:
Astellas Pharma Europe B.V., NL009335791B05, Elisabethof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko Zastoupena: Astellas Pharma s.r.o., IČ: 26432765, Sokolovská 100/94 , 186 00 Praha 8, Česká republika PFIZER LTD, GB201048427, Ramsgate Road , CT139NJ Sandwich, Kent, Velká Británie Zastoupena: Pfizer, spol. s r.o. IČ: 49244809 Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, Česká republika Teva Pharma B.V., Computerweg 10 , 3542 Utrecht, Nizozemsko Zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: 25629646, Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, Česká republika Sandoz s.r.o., IČ: 41692861, Nagano III, U Nákladového nádraží 10, 130 00 Praha 3, Česká republika Ing. Jolana Semrádková Astellas Pharma s.r.o., IČ: 26432765, Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika ROCHE REGISTRATION LTD, 3028626, Falcon Way 6, AL7TW Welwyn Garden City, Velká Británie Zastoupena: ROCHE s.r.o., IČ: 49617052, Dukelských hrdinů 567/52, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 37 (celkem 256)
170 00 Praha 7, Česká republika
APOTEX EUROPE BV, NL815184906B01, Darwinweg 20, 2333 CR Leiden, Nizozemsko Zastoupena: Apotex (ČR), spol. s r.o., IČ: 45314306, Na Poříčí 1079/3a , 110 00 Praha 1, Česká republika Novartis s.r.o., IČ: 64575977, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika Valeant Czech Pharma s.r.o., IČ: 27100651, Truhlářská 1104/13, 1103/15 110 00 Praha 1, Česká republika Zastoupena: PharmaSwiss Česká republika s.r.o. Jankovcova 1569/2c 17000 Praha 7 – Holešovice Česká republika Heaton a.s., IČ: 26206285 Na Pankráci 332/14, 140 00 Praha 4,Česká republika Accord Healthcare Ltd. GB894350693 Accord Healthcare Limited, North Harrow, Middlesex Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: Ardez Pharma, s.r.o. V Borovičkách 278 252 26 Kosoř Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: 47672234 Jeremenkova 11 , 703 00 Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 38 (celkem 256)
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: 47114321 Roškotova 1225/1 , 140 21 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: 47673036 Michálkovická 967/108 , 710 15 Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 47114975 Drahobejlova 1404/4 , 190 03 Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: 46354182 Husova 302 , 293 01 Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 – Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: 48703893 Čermákova 1951 , 272 01 Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: 47114304 Kodaňská 1441/46 , 101 00 Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: 41197518 Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, Česká republika
Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením § 39h odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení § 39n F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 39 (celkem 256)
odst. 1 téhož zákona za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení § 39n odst. 1 předmětného zákona. Odůvodnění: Dne 2.1.2010 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení § 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny 70/1 – imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením § 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení § 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn. SUKLS236485/2009 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne 17.12.2009, a sejmuté dne 1.1.2010. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: léčivých přípravků s obsahem kyseliny mykofenolové: kód SÚKL
název léčivého přípravku
doplněk názvu
0029718
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0029720
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
léčivých přípravků s obsahem takrolimu: kód SÚKL
název léčivého přípravku
doplněk názvu
0029703
ADVAGRAF 0,5 MG
POR CPS PRO 30X0.5MG
0029707
ADVAGRAF 1 MG
POR CPS PRO 60X1MG
0029710
ADVAGRAF 5 MG
POR CPS PRO 30X5MG
0059693
PROGRAF 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
0057628
PROGRAF 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
0057629
PROGRAF 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
léčivých přípravků s obsahem sirolimu: kód SÚKL
název léčivého přípravku
doplněk názvu
0027241
RAPAMUNE 1 MG
POR TBL OBD 30X1MG
0027242
RAPAMUNE 1 MG
POR TBL OBD 100X1MG
0027235
RAPAMUNE 1 MG/ML
POR SOL 1X60ML
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 40 (celkem 256)
0027243
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 30X2MG
0027244
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 100X2MG
léčivých přípravků s obsahem everolimu: kód SÚKL
název léčivého přípravku
doplněk názvu
0017004
CERTICAN 0,25 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.25MG
0016984
CERTICAN 0,75 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.75MG
Zároveň Ústav v souladu s ustanovením § 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Dne 15.2.2010 Ústav usnesením připojil k tomuto správnímu řízení probíhající individuální správní řízení zahájená na žádost držitele a vedená pod sp.zn. SUKLS37326/2009, SUKLS138159/2008, SUKLS80683/2009, SUKLS150485/2008, SUKLS108240/2009, SUKLS108225/2009, SUKLS105327/2009, SUKLS8863/2010, SUKLS13714/2010 a SUKLS164826/2009 a dále vedl společné řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009 ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady a změny výše v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s léčivými přípravky referenční skupiny 70/1 - imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu. Ústav po provedeném hodnocení léčivých přípravků nezařadil léčivé přípravky s obsahem léčivé látky kyselina mykofenolová do předmětné referenční skupiny a dále vedl správní řízení ve věci stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady a změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných. s léčivými přípravky referenční skupiny 70/1 - imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu a stanovení léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyselina mykofenolová. Dne 2.7.2010 Ústav usnesením připojil k tomuto správnímu řízení probíhající individuální správní řízení zahájené na žádost držitele a vedené pod sp.zn. SUKLS88376/2010 a dále vedl společné řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009. Dne 16.7.2010 Ústav usnesením připojil k tomuto správnímu řízení probíhající individuální správní řízení zahájené na žádost držitele a vedené pod sp.zn. SUKLS39650/2010 a dále vedl společné řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009. Dne 27.7.2010 Ústav usnesením připojil k tomuto správnímu řízení probíhající správní řízení zahájené z moci úřední vedené pod sp.zn. SUKLS134410/2010 a dále vedl společné řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009. Dne 17.8.2011 Ústav na základě žádosti účastníka řízení ze společného správního řízení SUKLS236485/2009 vyloučil léčivý přípravek MYCOFENOLAT ACTAVIS 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SÚKL 0128451. Dne 14.10.2011 Ústav na základě žádosti účastníka řízení ze společného správního řízení SUKLS236485/2009 vyloučil léčivé přípravky MYGREF (kódy SÚKL 0154137, 0130516, 0154138, 0130517, 0154135, 0126492, 0154136, 0126493). Dne 9.12.2011 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivých přípravků TACROLIMUS SANDOZ (kódy SÚKL 0135998, 0137510, 0137518). Dne 7.2.2012 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivého přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 250 MG TVRDÉ TOBOLKY, kód SÚKL 0100973, dne 8.2.2012 bylo vydáno opravné usnesení, ve kterém byl v Usnesení o zastavení opraven chybně uvedený doplněk názvu léčivého přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 250 MG TVRDÉ TOBOLKY, kód SÚKL 0100973. Dne 21.2.2012 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivého přípravku LIMFOCEPT kód SÚKL 0134156 a 0155869. Dne 23.2.2032 2012 Ústavu usnesením zastavil správní řízení vedené pos spis. zn. SUKLS236485/2009 v části týkající změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku CERTICAN 0,25 MG TABLETY PRO PŘÍPRAVU SUSPENZE POR TBL SUS 60X0.25MG, kód F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 41 (celkem 256)
SÚKL 0017000, jelikož že rozhodnutí o registraci předmětného léčivého přípravku pozbylo ke dni 1.1.2011 platnosti. Dne 27.3.2012 byla k reviznímu správnímu řízení spis.zn. SUKLS236485/2009 usnesením připojena následující individuální správní řízení: SUKLS226788/2010, SUKLS230395/2010, SUKLS239019/2010 A SUKLS 124535/2011 a řízení bylo nadále vedeno pod spisovou značkou SUKLS236485/2009. Dne 24.5.2012 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivých přípravků TACROLIMUS ASTRON, kódy SÚKL 0134737, 0134739, 0134740, 0134742, 0134744 a 0134746. Dne 24.5.2012 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivých přípravků TACNI, kódy SÚKL 045057, 0145065 a 0145069. Dne 23.7. 2012 Ústav na základě zpětvzetí žádosti držitele registrace zastavil správní řízení SUKLS236485/2009 v části léčivého přípravku ADVAGRAF 3 MG, kód SÚKL 0149149 a dále vedl společné řízení pod sp.zn. SUKLS236485/2009 s těmito léčivými přípravky: - s obsahem takrolimu: Kód LP 0029703 0029707 0029710 0059693 0057628 0057629 176584 145041 176591 145048 176594 145051 134708 134709 134710 134712 134713 134716
Název LP ADVAGRAF 0,5 MG ADVAGRAF 1 MG ADVAGRAF 5 MG PROGRAF 0,5 MG PROGRAF 1 MG PROGRAF 5 MG GECROL 0,5 MG GECROL 0,5 MG GECROL 1 MG GECROL 1 MG GECROL 5 MG GECROL 5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X0.5MG POR CPS PRO 60X1MG POR CPS PRO 30X5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS DUR 50X0,5MG POR CPS DUR 60X0,5MG POR CPS DUR 100X0,5MG POR CPS DUR 30X1MG POR CPS DUR 50X1MG POR CPS DUR 100X1MG
Stav registrace R R R R R R
R B R B R B R R R R R R
- s obsahem mTOR inhibitorů – sirolimu a everolimu (L04AA10, L04AA18) Kód LP 0027241 0027242 0027235 0027243 0027244 0017004 0016984
Název LP
Doplněk
RAPAMUNE 1 MG RAPAMUNE 1 MG RAPAMUNE 1 MG/ML RAPAMUNE 2 MG RAPAMUNE 2 MG CERTICAN 0,25 MG TABLETY CERTICAN 0,75 MG TABLETY
Stav registrace
POR TBL OBD 30X1MG POR TBL OBD 100X1MG POR SOL 1X60ML POR TBL OBD 30X2MG POR TBL OBD 100X2MG POR TBL NOB 60X0.25MG POR TBL NOB 60X0.75MG
R R R R R R R
- s obsahem kyseliny mykofenolové (L04AA06) Kód LP
Název LP
Doplněk
0029718
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0029720
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0123269 0027436
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG CELLCEPT 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
0027437
CELLCEPT 500 MG
POR TBL NOB 50X500MG
0141425
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
0141426
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0123267
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
0123270
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
POR TBL FLM 50X500MG
Strana 42 (celkem 256)
Stav registrace R R R R R R R R R R R R R R
0134154 0134155 0192277 0151143 0124070 0124068
MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
R
POR CPS DUR 300X250MG
R
POR TBL FLM 50X500MG
R
POR TBL FLM 50X500MG
B
POR CPS DUR 100X250MG
R R
POR CPS DUR 100X250MG
0029716
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY MYFENAX 500 MG
0029717 0018964
MYFENAX 500 MG MYFORTIC 180 MG
POR TBL FLM 150X500MG POR TBL ENT 120X180MG
0018698
MYFORTIC 360 MG
POR TBL ENT 120X360MG
0124073 0124071 0124074
POR TBL FLM 50X500MG
R
POR TBL FLM 50X500MG
R
POR TBL FLM 100X500MG
R R R R R
POR TBL FLM 50X500MG
Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení § 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení § 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „referenční skupina“), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen „skupina v zásadě zaměnitelných přípravků“), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Dne 15.2.2010 byla správní řízení zahájená na návrh žadatele – držitele registrace, vedená pod spis. zn. SUKLS80683/2009, SUKLS37326/2009, SUKLS138159/2008, SUKLS150485/2008, SUKLS108240/2009, SUKLS108225/2009, SUKLS105327/2009, SUKLS8863/2010, SUKLS13714/2010, SUKLS164826/2009 připojena k reviznímu řízení z moci úřední vedenému pod sp.zn. SUKLS236485/2009 a společné řízení bylo nadále vedeno jako řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady a změně výše a podmínek úhrady z moci úřední referenční skupiny 70/1 – imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu, pod sp.zn. SUKLS236485/2009. Dne 11.6.2010 byla vydána finální hodnotící zpráva, ve které Ústav stanovil základní úhradu posuzované referenční skupiny 70/1 a základní úhradu léčivým přípravkům nezařazeným do referenční skupiny 70/1 s obsahem mykofenolové kyseliny.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 43 (celkem 256)
Dne 2.7.2010 bylo správnímu řízení z moci úřední SUKLS236485/2009 spojeno s individuálním řízením sp.zn. SUKLS88376/2010 a společné správní řízení bylo v souladu s ustanovením § 140 odst. 5 správního rádu nadále vedeno pod spisovou značkou SUKLS236485/2009. Dne 27.7.2010 bylo správnímu řízení z moci úřední SUKLS236485/2009 spojeno s individuálním řízením sp.zn. SUKLS134410/2010 a společné správní řízení bylo v souladu s ustanovením § 140 odst. 5 správního rádu nadále vedeno pod spisovou značkou SUKLS236485/2009 Dne 19.11.2010 byla vydána druhá finální hodnotící zpráva. Dne 26.11.2010 bylo zahájeno individuální správní řízení na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku Gecrol, vedené pod spis. zn. SUKLS226788/2010. Dne 1.12.2010 bylo zahájeno individuální správní řízení na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku Tacni, vedené pod spis. zn. SUKLS230395/2010. Dne 14.12.2010 bylo zahájeno individuální správní řízení na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku Tacrolimus Accord, vedené pod spis. zn. SUKLS239019/2010. Dne 30.12.2010 bylo vydáno Rozhodnutí. Dne 14.1.2011 se účastník řízení, společnost Medico Uno Pharma Kft, Viadukt u. 12, 2051 Biatorbágy, Maďarsko, Zastoupena: Medico Uno s.r.o., Barónka 30 , 83106 Bratislava, Slovensko (dále jen Medico Uno Pharma Kft) vzdal práva na odvolání. Dne 14.1.2011 se účastník řízení, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní
pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna METAL – ALIANCE, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (dále jen Svaz zdravotních pojišťoven ČR), vzdal práva na odvolání. Dne 20.1.2011 se účastník řízení, společnost Sandoz s.r.o., IČ: 41692861, Nagano III, U Nákladového nádraží 10 , 130 00 Praha 3 (dále jen účastník Sandoz), vzdal práva na odvolání. Dne 25.1.2011 se účastník řízení, společnost Novartis s.r.o., IČ: 64575977, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 – Nusle, Česká republika (dále jen účastník Novartis), odvolal proti Rozhodnutí Ústavu. Dne 28.1.2011 se účastník řízení, společnost Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko, Zastoupena: Astellas Pharma s.r.o., IČ: 26432765, Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika (dále jen účastník Astellas), odvolal proti Rozhodnutí Ústavu. Dne 28.1.2011 se účastník řízení, společnost ROCHE REGISTRATION LTD, 3028626, Falcon Way 6, AL7TW Welwyn Garden City, Velká Británie, Zastoupena: ROCHE s.r.o., IČ: 49617052, Dukelských hrdinů 567/52, 170 00 Praha 7, Česká republika (dále jen účastník ROCHE), odvolal proti Rozhodnutí Ústavu. Dne 28.1.2011 se účastník řízení, společnost Teva Pharma B.V., Computerweg 10 , 3542 Utrecht, Nizozemsko, Zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., IČ: 25629646, Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, Česká republika (dále jen účastník Teva), odvolal proti Rozhodnutí Ústavu.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 44 (celkem 256)
Dne 31.1.2011se účastník řízení, společnost PFIZER LTD, GB201048427, Ramsgate Road , CT139NJ
Sandwich, Kent, Velká Británie, Zastoupena: Pfizer, spol. s r.o., IČ: 49244809, Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, Česká republika (dále jen účastník Pfizer), odvolal proti Rozhodnutí Ústavu. Dne 22.2.2011 účastník Pfizer, doplnil své odvolání. Dne 1.2.2011 nabylo Rozhodnutí v části týkající se výroků LI, LXVI až LXVIII právní moci. Dne 15.3.2011 bylo odvolání účastníků řízení předloženo MZ ČR. Dne 27.6.2011 bylo zahájeno individuální správní řízení na základě žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku Tacrolimus Astron, vedené pod spis. zn. SUKLS124535/2011. Dne 15.7.2011 obdržel Ústav rozhodnutí MZ ČR, kterým nadřízený orgán zrušil rozhodnutí Ústavu a vrátil věc k novému projednání. Odvolací orgán ve svém rozhodnutí uvedl, že: Námitku odvolatelů Novartis a Pfizer, že Ústav v napadeném rozhodnutí při stanovení základní úhrady pro léčivé přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné s léčivými přípravky referenční skupiny č. 70/1 ve výroku č. I. zcela nesprávně posoudil vlastnosti léčivých látek takrolimus, sirolimus a everolimus, neboť léčivé přípravky obsahující léčivé látky takrolimus, sirolimus a everolimus nejsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné, a proto nesplňují zákonné předpoklady pro zařazení do téže referenční skupiny, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Novartis, že s ohledem na fakt, že léčivé přípravky obsahující léčivé látky takrolimus, sirolimus a everolimus nejsou zásadě terapeuticky zaměnitelné, a proto nesplňují zákonné předpoklady pro zařazení do téže referenční skupiny, byla rovněž stanovena ve výroku č. I. zcela chybně výše základní úhrady pro tyto léčivé látky, resp. léčivé přípravky, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Novartis, že výše základní úhrady byla stanovena nesprávně také proto, že byla zásadně zkreslena použitím koeficientů, přičemž je zcela zřejmé, že dosažení ODTD je možné s použitím jednotek lékové formy o různém obsahu léčivé látky, a v důsledku tohoto postupu jsou jedinými plně hrazenými přípravky ty přípravky, které mají nevhodnou velikost balení ve smyslu ustanovení § 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, a to bez jakéhokoli posouzení vhodnosti síly a pouze a jenom v důsledku nelineárního zvýhodnění nižších sil obsahu léčivé látky, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatelů Novartis a Pfizer, že výše základní úhrady pro léčivé přípravky, obsahující léčivé látky mykofenolát mofetil a mykofenolát sodný byla ve výroku č. II. napadeného rozhodnutí stanovena nesprávně a v rozporu s ustanoveními § 15 odst. 5 a § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť plně hrazený léčivý přípravek AZAPRINE 25MG, POR TBL FLM 100x25MG, není použitelný pro řádnou farmakoterapii pacientů, kterým jsou indikovány léčivé přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolát mofetil nebo mykofenolát sodný, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Novartis, že navzdory tomu, že výše základní úhrady stanovená ve výroku č. II. nezajistí plnou úhradu alespoň jednoho léčivého přípravku, který je použitelný pro řádnou farmakoterapii pacientů, kterým jsou indikovány léčivé přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolát mofetil nebo mykofenolát sodný, Ústav neaplikoval zvýšení úhrady ve veřejném zájmu podle ustanovení § 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Novartis, že mezi léčivými přípravky obsahujícími mykofenolát mofetil a sodnou sůl kyseliny mykofenolové existují zásadní rozdíly v klinické účinnosti, když léčivé přípravky obsahující sodnou sůl kyseliny mykofenolové mají zásadně vyšší terapeutickou účinnost, a Ústav v napadeném rozhodnutí tyto rozdíly posoudil zcela chybně, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatelů Teva a Pfizer, že Ústav v odůvodnění napadeného rozhodnutí nijak nevysvětluje F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 45 (celkem 256)
rozpor při výpočtu úhrady podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to konkrétně při určení výše kurzů použitých pro přepočet zjištěných cen výrobce v cizích národních měnách na české koruny, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatelů Teva a Pfizer, že postup Ústavu při volbě referenčního produktu, jako základního prvku stanovení základní úhrady, musí být v celém rozsahu patrný a přezkoumatelný ze správního spisu vedeného Ústavem, což v tomto případě není, a to zejména ve spise zcela chybí údaje, ze kterých vyplývá, které přípravky jsou na trhu v České republice dostupné, přičemž odkazují na vyjádření ředitele Ústavu v interview pro server www.tribune.cz dne 29. března 2010 (dostupné na http://www.tribune.cz/clanek/17151) o tom, že údaje od distributorů, které z jejich hlášení Ústav získává, jsou dotčeny významnou chybou, která vede k tomu, že objemy distribuovaných léků se odlišují od objemu léků skutečně vydaných, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatelů Teva, Roche a Pfizer, že Ústav při stanovení úhrady těch přípravků, které obsahují méně než 15 ODTD, nesprávně aplikoval ustanovení § 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady a snížil jejich výše úhrady o 15 %, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Teva, že ze spisového materiálu ani napadeného rozhodnutí neplyne, jak Ústav vyhodnotil pojem „přípravek nejméně nákladný“ ve smyslu ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž odvolatel upozorňuje na ustálenou rozhodovací praxi ministerstva a zejména soudů správního soudnictví, podle které soudy opakovaně vyžadují, aby Ústav postupoval při aplikaci tohoto ustanovení zákona jiným způsobem, než jak doposud činí, tedy že Ústav byl povinen odůvodnit výběr přípravku AZAPRINE 25MG, POR TBL FLM 100X25MG, který zvolil jako nejméně nákladný ve smyslu ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, z pohledu účinnosti, bezpečnosti a použití přípravku a terapeutického využití tohoto přípravku ve vztahu k přípravkům v řízení posuzovaným a nejen z pohledu ceny, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že podle ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění může do spektra přípravků, ze kterých se volí přípravek referenční, být zařazeno prvé až třetí generikum, které nedosahuje jinak vyžadovaného zákonného limitu účasti na trhu alespoň 3 % v zákonem stanoveném období, ovšem i tak musí být splněna podmínka, že léčivý přípravek generikum - je uváděn na trh v České republice, a proto v době zahájení předmětného správního řízení, jakož i v době vydání rozhodnutí, nebyl a nemohl být přípravek TACROLIMUS SANDOZ pojat do spektra přípravků, ze kterého lze vybírat referenční přípravek, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že při stanovení základní úhrady ve výroku č. I. byl nesprávně proveden výběr referenčního přípravku TACROLIMUS SANDOZ, referenční země Portugalsko, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že pokud jde o přípravek ADVAGRAF 3 MG, jehož se týká výrok č. V. napadeného rozhodnutí, je aplikace ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném po 1. 1. 2010 nezákonná, neboť jde o retroaktivní aplikaci ustanovení, které nabylo účinnosti teprve poté, co byla podána žádost o stanovení ceny a úhrady, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že napadené rozhodnutí se nevypořádalo s návrhem účastníků na zvýšení úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus z důvodů veřejného zájmu dle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že pokud jde o hodnocení přípravků ADVAGRAF, považuje odvolatel za prokázané, že zjednodušené dávkování u dlouhodobé (v tomto případě celoživotní) léčby vede k prokazatelně lepší lékové compliance, která má svůj klinický korelát v lepších výsledcích pacientů, shledal odvolací orgán jako nedůvodnou. Námitku odvolatele Astellas, že Ústav neodůvodněně odmítl návrh na úhradu takrolimu v indikaci
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 46 (celkem 256)
transplantace plic, ačkoliv součástí spisu jsou i důkazy o tom, že takrolimus je v celosvětovém kontextu lékem volby u 90 % pacientů s touto diagnózou a existuje mnoho prací, dokumentujících jeho přednosti proti jediné stávající alternativě - cyklosporinu, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Roche, že Ústav použil chybnou referenci ceny generika ve Francii, když použil pro stanovení základní úhrady ve výroku č. II. cenu léčivého přípravku obchodovaného na trhu ve Francii pod názvem MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG zjevně v domnění, že se jedná o přípravek totožný s přípravkem registrovaným v ČR pod názvem MYFENAX, avšak přípravek obchodovaný ve Francii pod názvem MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA není shodný s přípravkem MYFENAX registrovaným v ČR, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Roche, že Ústav se ve svém rozhodnutí nevypořádal s riziky a možnostmi přechodu pacientů v současnosti léčených léčivým přípravkem CELLCEPT na generické přípravky, zejména z důvodu nízké úhrady léčivého přípravku CELLCEPT, a tedy jeho vysokého doplatku, který povede k nedostupnosti originálního léčivého přípravku CELLCEPT, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Roche, že nesouhlasí se způsobem, jakým se Ústav vypořádal se skutečnostmi obsaženými v jeho vyjádření, které bylo Ústavu doručeno k výzvě samotného Ústavu, a to ve lhůtě 5 dnů, tedy již 30. 8. 2010, neboť Ústav v rozporu s potvrzením o přijetí vyjádření, které odvolateli zaslal elektronicky již 30. 8. 2010, uvedl, že mu vyjádření bylo doručeno až 31. 8. 2010, a proto k němu nebude přihlížet, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Pfizer, že Ústav postupoval v rozporu s ustanovením § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, když stanovil ODTD pro léčivé přípravky obsahující léčivou látku sirolimus pouze s ohledem na DDD, ačkoli se měl podrobněji zabývat možnostmi stanovení ODTD popsanými v jednotlivých odstavcích ustanovení § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady v plném rozsahu tak, aby byl zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti, shledal odvolací orgán nedůvodnou. Námitku odvolatele Pfizer, že nesouhlasí s postupem Ústavu při posouzení vzájemné terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků a výše základní úhrady je stanovena nepřezkoumatelným způsobem a v rozporu se zákonem, konkrétně s ustanovením § 3 správního řádu, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Pfizer, že nesouhlasí s Ústavem stanovenými podmínkami úhrady pro účinnou látku sirolimus, neboť Ústav neuvedl žádné důkazy ani argumenty, na základě kterých rozhodl o stanovení podmínek úhrady tak, jak je uvedeno ve výrocích X. až XIV. napadeného rozhodnutí, shledal odvolací orgán důvodnou. Námitku odvolatele Pfizer, že ODTD bylo stanoveno nepřezkoumatelně, když stanovená výše ODTD léčivých přípravků obsahujících sirolimus není ekvipotentní ve vztahu k ostatním léčivým látkám hodnoceným v rámci stejného řízení, přičemž odvolatel odkazuje na rozhodnutí ministerstva v řízení č. j. MZDR56390/2010, sp. zn. FAR: L192/2010 ze dne 11. 2. 2011 k rozhodnutí Ústavu č. j. SUKLS115675/2009 ze dne 30. 7. 2010 (v řízení někteří z účastníků řízení prokazovali, že dávkování je v reálné klinické praxi nižší než je výše DDD. V návaznosti na tuto skutečnost bylo stanoveno ODTD dle Ústavu pod úrovní DDD. Ministerstvo tento postup v zásadě nerozporovalo, nicméně uvedlo, že v konkrétním případě považuje stanovenou výši ODTD za nepřezkoumatelnou, když ministerstvu nebylo ze spisové dokumentace jasné, jak Ústav dospěl k výši ODTD, kterou v daném případě stanovil), shledal odvolací orgán nedůvodnou.
Na závěr svého Rozhodnutí odvolací orgán shrnul pochybení Ústavu, která ho vedla ke zrušení napadené části rozhodnutí. Odvolací orgán považoval za nepřezkoumatelné posouzení terapeutické zaměnitelnosti léčivých látek takrolimus, sirolimus a everolimus. Z tohoto důvodu je nepřezkoumatelné také stanovení základní úhrady pro léčivé přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné s léčivými přípravky referenční skupiny č. 70/1, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 47 (celkem 256)
stejně jako stanovení úhrad konkrétních léčivých přípravků do této skupiny zařazených. Dále odvolací orgán shledal nesprávným použití ustanovení 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, neboť nebyla dostatečně posouzena vhodnost velikosti balení dle ustanovení § 39b odst. 2 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění u přípravků obsahujících léčivou látku sirolimus a kyselinu mykofenolovou. Odvolací orgán shledal pochybení Ústavu také v tom, že neopodstatněně odmítl přihlížet k podkladům předloženým účastníkem řízení v otázce rozšíření indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus. Ústav se také chybně odmítl zabývat vyjádřením odvolatele Roche. Tyto skutečnosti se dotýkají podmiňujících výroků odůvodnění tohoto rozhodnutí. Nakonec dle názoru odvolacího orgánu Ústav neuvedl žádné důkazy a argumenty, dle kterých rozhodl o stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky sirolimus. K posouzení terapeutické zaměnitelnosti posuzovaných léčivých látek se Ústav vyjadřuje na str. 138-142 tohoto rozhodnutí. K posouzení podkladů pro rozšíření indikačního omezení léčivé látky takrolimus se Ústav vyjadřuje na str. 150-154 a 157-159 tohoto rozhodnutí. Argumenty a důkazy, které Ústavu sloužily jako základ ke stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky sirolimus jsou uvedeny na str.159-164 tohoto rozhodnutí.
Dne 19.7.2011 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, společnost Actavis Group PTC ehf., IS177557742, Reykjavikurvegur 76-78, 220 Hafnarfjordur, Island, Zastoupena: Actavis CZ a.s., IČ: 26447584, Radlická 608/2, 150 23 Praha 5 (dále jen Actavis), žádost o vyloučení přípravku MYCOFENOLAT ACTAVIS 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SÚKL 0128451 ze společného řízení SUKLS236485/2009. Ústav tuto žádost posoudil a dne 17.8.2011 uvedený přípravek ze společného správního řízení vyloučil s odůvodněním, že dle ustanovení § 140 odst. 3 správního řádu lze k urychlení řízení nebo z jiného důležitého důvodu řízení o jednotlivých otázkách usnesením vyloučit ze společného řízení a rozhodnout o nich samostatně. Vyloučené správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění tohoto léčivého přípravku MYCOFENOLAT ACTAVIS bude vedeno pod spisovou značkou SUKLS80683/2009. Dne 8.9.2011 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, MEDIS INTERNATIONAL a.s., IČ: 27651304, Karlovo náměstí 319/3, 120 00 Praha 2, Česká republika, Zastoupena: Euphar s.r.o., IČ: 27869075, Zlíchovská 193/5, 143 00 Praha 4, Česká republika (dále jen MEDIS INTERNATIONAL a.s., žádost o vyloučení přípravků MYGREF 250 (kódy SÚKL 0154137, 0130516, 0154138, 0130517) a MYGREF 500 (kódy SÚKL 0154135, 0126492, 0154136, 0126493) ze společného řízení SUKLS236485/2009. Ústav tuto žádost posoudil a dne 14.10.2011 uvedené přípravky ze společného správního řízení vyloučil s odůvodněním, že dle ustanovení § 140 odst. 3 správního řádu lze k urychlení řízení nebo z jiného důležitého důvodu řízení o jednotlivých otázkách usnesením vyloučit ze společného řízení a rozhodnout o nich samostatně. Vyloučené správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků MYGREF 250 a MYGREF 500 bude vedeno pod spisovou značkou SUKLS197954/2011. Dne 23.11.2011 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, společnost SANDOZ zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravků TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SÚKL 0135998, TACROLIMUS SANDOZ 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SÚKL 0137510, TACROLIMUS SANDOZ 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SÚKL 0137518.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 48 (celkem 256)
Ústav na základě uvedeného zpětvzetí žádosti dne 9.12.2011 správní řízení vedené pod spis. zn. SUKLS236485/2009, souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu, v části uvedených léčivých přípravků zastavil. Dne 16.12.2011 Ústav usnesením stanovil účastníkům řízení lhůtu k navrhování důkazů v délce 10 dní od doručení usnesení. Dne 20.12.2011 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, společnost SANDOZ zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 250 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 100X250MG, kód SÚKL 0100973. Ústav na základě uvedeného zpětvzetí žádosti dne 7.2.2012 správní řízení vedené pod spis. zn. SUKLS236485/2009, souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu, v části uvedeného léčivého přípravku zastavil. Jelikož v usnesení ze dne 7.2.2011 byl chybně uveden doplněk názvu předmětného přípravku, vydal Ústav dne 8.2.2012 opravné Usnesení, kterým tento nedostatek napravil. Dne 30.12.2011 Ústav vložil do spisu žádost účastníka řízení, držitele registrace léčivých přípravků RAPAMUNE, společnosti PFIZER, o prodloužení lhůty pro podání návrhů a předkládání důkazů, kterou obdržel dne 31.12.2011. V odůvodnění své žádosti společnost PFIZER uvádí, že bude ve 2. kole hodnocení předkládat požadavek na rozšíření podmínek úhrady v off-label indikacích pro sirolimus po transplantaci slinivky břišní (včetně Langerhansových ostrůvků), plic, jater a srdce a že vypracování analýzy nákladové efektivity a analýzy dopadu na rozpočet veřejného zdravotního pojištění pro výše uvedené indikace je časově náročné a vyžaduje před odesláním Ústavu projít interním schvalovacím procesem společnosti PFIZER, což je v době lhůty stanovené Ústavem do 31.12.2011 obtížně proveditelné. Ústav žádost účastníka řízení posoudil a usnesením ze dne 21.2.2012 ji zamítl s odůvodněním, že žádost účastníka řízení není důvodná a to z níže uvedených důvodů. Správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady a změny výše a podmínek úhrady z moci úřední referenční skupiny 70/1 – imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu, tj. léčivých přípravků, sp.zn. SUKLS236485/2009 bylo zahájeno z moci úřední dne 2.1.2010. Rozhodnutí Ústavu v tomto správním řízení, které bylo vydáno dne 30.12.2010, napadli účastníci řízení, společnost Novartis s.r.o., Astellas Pharma s.r.o., ROCHE s.r.o., a společnost Pfizer odvoláním. Ministerstvo zdravotnictví České republiky v odvolacím řízení svým rozhodnutím ze dne 15.7. 2011, č.j. MZDR21927/2011 napadené rozhodnutí Ústavu vydané pod sp.zn. SUKLS236485/2009 zrušilo a vrátilo věc k novému projednání. Vzhledem ke lhůtě pro vydání rozhodnutí a nutnosti posoudit včas všechny návrhy účastníka řízení, vydal Ústav dne 16.12. 2011 usnesení, sp.zn. SUKLS236485/2009, kterým určil všem účastníkům tohoto správního řízení lhůtu pro podávání návrhů a předkládání důkazů v délce 10 dní od doručení tohoto usnesení. Tato lhůta je přiměřená a také v dalších správních řízeních z moci úřední (revize systému úhrad) je ve stejné délce stanovována standardně. Prodloužení lhůty pro podávání návrhů a předkládání důkazů by mohlo vést k ohrožení procesní ekonomie a zájmů ostatních účastníků tohoto probíhajícího řízení z moci úřední.
Dne 2.1.2011 Ústav vložil do spisu vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Novartis s r.o., které obdržel 30.12.2011. Účastník uvádí, že trvá na svých argumentech a návrzích, které uváděl ve svých předchozích vyjádřeních v průběhu správnho řízení vedeného pod sp.zn. SUKLS236485/2009. Účastník řízení konstatuje, že v rámci správního řízení nebyla po návratu věci z Ministerstva zdravotnictví dosud publikována aktualizovaná hodnotící zpráva a není tedy jasné, jaký referenční přípravek bude v rámci hodnocení zvolen. Účastník řízení požaduje, aby v případě, kdy budou léčivé látky sirolimus a everolimus hodnoceny společně a referenčním přípravkem bude zvolen léčivý přípravek s obsahem léčivé látky sirolimus, přiznání jedné další zvýšené úhrady pro léčivý přípravek Certican a to v indikaci - profylaxe odmítnutí transplantovaného orgánu u dospělých pacientů s malým nebo středním imunologickým rizikem přijímajících alogenní transplantát srdce. Everolimus i sirolimus jsou shodně indikovány k profylaxi orgánové rejekce u dospělých pacientů po transplantaci ledviny s nízkým až středním imunologickým rizikem. Certican (everolimus) je navíc indikován k profylaxi odmítnutí transplantovaného orgánu u dospělých pacientů s malým nebo středním imunologickým rizikem přijímajících alogenní transplantát srdce a je tedy jediným přípravkem ze skupiny mTOR inhiborů, který je nyní dostupný k léčbě těchto pacientů, viz (SPC Rapamune, SPC Certican).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 49 (celkem 256)
V případě, že Ústav zhodnotí výše uvedený požadavek jako oprávěný, poskytne účastník řízení na vyžádání součinnost a předloží Analýzu dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění a Hodnocení nákladové efektivity pro jednu další zvýšenou úhradu. Ke svému podání účastník řízení přikládá znění SPC léčivých přípravků CERTICAN a RAPAMUNE, které dokládají skutečnost, že pouze přípravek CERTICAN je registrován k profylaxi odmítnutí transplantovaného orgánu u dospělých pacientů s malým nebo středním imunologickým rizikem přijímajících alogenní transplantát srdce. K uvedenému podání Ústav uvádí, že k argumentům a návrhům, které účastník uváděl ve svých předchozích vyjádřeních v průběhu správnho řízení vedeného pod sp.zn. SUKLS236485/2009 před vydáním rozhodnutí dne 30.12.2010 se rovněž Ústav vyjádřil v průběhu řízení v pořadí, jak byla podána. Pouze následující požadavky – námitky účastníka byly shledány odvolacím orgánem, Ministerstvem zdravotnictví, jako důvodné a Ústav tedy přikročí k jejich opětovnému a podrobnému posouzení. Jedná se o: - posouzení vlastností léčivých látek takrolimus, sirolimus z hlediska toho, zda jsou přípravky tyto léčivé látky obsahující vzájemně terapeuticky zaměnitelné - posouzení vhodnosti aplikace ustanovení § 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady s ohledem na skutečnost, že ODTD je možné dosáhnout s použitím jednotek lékové formy o různém obsahu léčivé látky Co se týče nového požadavku účastníka, tj. aby v případě, kdy budou léčivé látky sirolimus a everolimus hodnoceny společně a referenčním přípravkem bude zvolen léčivý přípravek s obsahem léčivé látky sirolimus, byla léčivému přípravku Certican přiznána v indikaci „profylaxe odmítnutí transplantovaného orgánu u dospělých pacientů s malým nebo středním imunologickým rizikem přijímajících alogenní transplantát srdce“ jedna další zvýšená úhrada Ústav uvádí, že jelikož referenčním přípravkem pro stanovení základní úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivých látek everolimus a sirolimus je léčivý přípravek CERTICAN s obsahem everolimu, není již požadavek další zvýšené úhrady pro přípravky s obsahem everolimu relevantní. Dne 2.1.2011 Ústav obdržel rovněž vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Astellas. Účastník řízení podává (1) návrh na oddělené posouzení přípravků Prograf (takrolimus s okamžitým uvolňováním) a Advagraf (takrolimus s prodlouženým uvolňováním) vzhledem k faktu, že uvedené přípravky nejsou bioekvivalentní, liší se mezi sebou svým složením, z čehož vyplývají jejich odlišné farmakokinetické vlastnosti. Prograf se vstřebává a metabolizuje pouze v proximální části zažívacího traktu, Advagraf v celém jeho průběhu. Výsledkem je zcela odlišný farmakokineticky profil, jehož korelátem je mimo jiné podávání Prografu 2 x denně a podávání Advagrafu pouze 1 x denně. Účastník uvádí, že oba přípravky nejsou rutinně zaměnitelné, případný převod z jedné formy na druhou může provádět pouze lékař se zkušeností s imunosupresivní léčbou za pravidelného monitorování krevních hladin. K uvedenému Ústav uvádí, že stanovení základní úhrady v rámci referenčních skupin léčivých přípravků a léčivých přípravků do referenční skupiny nezařazených se řídí ustanoveními § 39 c zákona č. 48/1997 Sb. V ustanovení § 39 b odst. 6 je uvedeno, že „Ústav stanoví léčivému přípravku ... vedle výše a podmínek úhrady odpovídající základní úhradě referenční skupiny i jednu další zvýšenou úhradu tam, kde je tato zvýšená úhrada vhodná na základě hodnocení léčivé látky, léčivého přípravku ... nebo lékové formy pro určitou skupinu pacientů. Pro stanovení zvýšené úhrady se užijí ustanovení pro stanovení úhrad léčivých přípravků ... obdobně.“ Účastník řízení nespecifikoval žádnou takovouto určitou skupinu pacientů, pro kterou by mohl prokázat, že je stanovení další zvýšené přípravku Advagraf vhodné a podložené. Dle názoru Ústavu zákon umožňuje pouze bonifikaci léčivého přípravku z důvodu vyšší míry součinnosti, v souladu s § 8 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. („Úhradu lze zvýšit z důvodů ... vyšší míry součinnosti osoby, které je podáván příslušný přípravek, nejvýše o 5%. ...“). Dále, společnost Astellas ve svém odvolání proti rozhodnutí Ústavu ze dne 30.12.2010 vznesla námitku proti hodnocení přípravku Advagraf spolu s přípravkem Prograf, ale odvolací orgán, Ministerstvo Zdravotnictví, se k uvedené námitce ve svém rozhodnutí č.j. MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011, k č.j. SUKLS236485/2009 vyjádřilo takto: „Námitku odvolatele Astellas, že pokud jde o hodnocení přípravků ADVAGRAF, považuje odvolatel za prokázané, že zjednodušené dávkování u dlouhodobé (v tomto případě celoživotní) léčby vede k F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 50 (celkem 256)
prokazatelně lepší lékové compliance, která má svůj klinický korelát v lepších výsledcích pacientů, shledal odvolací orgán jako nedůvodnou.“ Účastník dále žádá (2), s odvoláním na stanovisko České transplantační společnosti ze dne 26. ledna 2010, aby imunosupresivní lečba pro pacienty po transplantacích solidních orgánů byla všem dostupná, tj. bez doplatku, o plnou úhradu svých přípravků na bázi takrolimu (přípravků Prograf a Advagraf). Znamená to zvýšit stávající úhradu tak, aby odpovídala aktuální ceně přípravku, který by tak zůstal bez doplatku. Svůj návrh účastník odůvodňuje tím, že Takrolimus je dnes zakladní součastí převažné většiny imunosupresivních režimů u pacientů po transplantaci solidních orgánů na celém světě. Jeho účinnost byla opakovaně prokázána řadou klinických studií, mimo jiné studií SYMPHONY. V této největší studii u transplantovaných pacientů byly porovnávány čtyři kombinované imunosupresivní režimy, nejlépe ze srovnání vyšel pravě režim s takrolimem (posuzovanymi kriterii byla především četnost akutních rejekci a funkce ledvinneho štěpu). Účastník uvádí, že ze zkušeností ze zahraničí je známo, že vznik jakéhokoliv doplatku výrazně snižuje adherenci pacientů s transplantovaným orgánem k imunosupresívní léčbě a jejich ochotu dodržovat předepsaný režim. Jedná se přitom o celoživotní léčbu, která je pro pacienta naprosto zásadní. Její nedodržení může vést při nedostatečné imunosupresi k poškození transplantovaného orgánu příjemcem, v horších případech k odmítnutí orgánu a ztrátě jeho funkce. Tyto následky dramaticky zhoršují zdravotní stav i kvalitu života pacientů a mohou vést k fatálním koncům. Proto účastník navrhuje, aby s přihlédnutím k veřejnému zájmu, tak jak jej formulovala odborná společnost, byl takrolimus jako základní imunosupresivum pro pacienty dostupný bez jakéhokoliv doplatku, tedy aby jeho úhrada plně pokrývala jeho stávající cenu. Účastník se domnívá, že oba jeho přípravky na bázi takrolirnu jednoznačně splňují podmínky pro zvýšení úhrady ve veřejném zájmu podle §13 odst. l vyhlášky č. 92/2008 Sb., to znamená, že se jedná se o přípravky, které byly ověřeny užíváním v praxi a jsou nezbytné pro zdravotní péči, a zároveň jde o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné a že zvýšení úhrady ve veřejném zájmu by mělo zabezpečit jejich dostupnost pro všechny pacienty. K uvedenému požadavku účastníka, který byl i předmětem odvolání, se rovněž již ve svém rozhodnutí č.j. MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011, k č.j. SUKLS236485/2009 vyjádřilo Ministerstvo zdravotnictví: „Námitku odvolatele Astellas, že napadené rozhodnutí se nevypořádalo s návrhem účastníků na zvýšení úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus z důvodů veřejného zájmu dle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, shledává odvolací orgán nedůvodnou.“ K tomu Ústav dodává, že pokud Ústav zjistí, že jsou naplněny podmínky pro aplikaci ustanovení § 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, přezkoumává, zda je existence veřejného zájmu ve smyslu kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění tak, jak to požaduje ustanovení § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, prokazatelně odůvodněna. Dle ustanovení § 13 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady Ústav může navýšit základní úhradu ve veřejném zájmu, pokud je nejnižší cena výrobce zjištěná v kterékoliv zemi EU pro přípravek rozhodná pro stanovení základní úhrady nižší o více než 20 % než průměr tří dalších cen výrobce téhož přípravku. Dále Ústav uvádí, že dle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. může být úhrada zvýšena ve veřejném zájmu, pokud by bylo ohroženo setrvání léčivého přípravku na trhu. Ústav tedy přihlíží i ke skutečnosti, zda je ohrožena dostupnost přípravků s obsahem příslušné léčivé látky na trhu v ČR. Co se týče finanční dostupnosti přípravků pro pacienty odvíjející se od výše doplatku, Ústav uvádí, že doplatek pacienta na léčivý přípravek je určen cenou výrobce a obchodními přirážkami, které nejsou v přímém vztahu s výší základní úhrady, kterou se Ústav ve správním řízení zabývá. Výše doplatku pacienta je závislá na obchodní politice výrobce, potažmo držitele rozhodnutí o registraci, kterou Ústav nemůže předjímat. Proto Ústav rozhodl tak, jak je uvedeno níže. Účastník rovněž navrhuje (3) v případě, že SUKL nepřistoupí na požadavek uvedený v bodě (1), 10 % bonifikaci úhrady přípravku Advagraf (takrolimus s prodlouženým uvolňováním) ve srovnání s přípravkem Prograf (takrolimus s okamžitým uvolňováním) vzhledem k možnosti podávání pouze 1 x denně, jelikož
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 51 (celkem 256)
podávaní imunosupresivní léčby v co nejjednodušším režimu, tedy 1x denně, prokazatelně vede k vyšší účinnosti léčby vzhledem k pozitivnímu vlivu na compliance pacientů. Dobrá compliance pacientů, je u imunosupresivní léčby po transplantaci (ze své podstaty jde o léčbu z vitální indikace) zcela zásadní. Právě nízká compliance mnoha pacientů je velkým problémem současné transplantační medicíny a nepochybně je jedním z důvodů, proč přes úspěchy v časných fázích po transplantaci neodpovídají dlouhodobé výsledky očekáváním. Nízká adherence k užívání imunosupresivní medikace je překvapivě častá, dle většiny pozorování se týká zhruba 25 % pacientú, ale v některých sledováních je toto číslo ještě vyšší, až přes 50 % . Pro ilustraci může sloužit zpracovaná metaanalýza Denhaerynck 2005 (reference č. 1) která rozebírá výsledky 34 prací, zabývajících se adherencí transplantovaných pacientů k léčbě. Jedním z důvodů nízké adherence je nutnost dlouhodobého (resp. celoživotního) užívání přípravků se složitými dávkovacími schématy několikrát denně. O špatné lékové compliance transplantovaných pacientů byla publikována celá řada studií, uvedenou metaanalýzu považujeme v této souvislosti za natolik reprezentativní, že jsme další práce neuváděli, jejich vyznění by bylo o bdobné. K účastníkem předloženému fulltextu publikace Denhaerynck (2005), na který účastník odkazuje, Ústav uvádí, že se nejedná o metaanalýzu, ale o review. Většina studií, na které tato publikace odkazuje, byla provedena v USA. Z evropských studií je uvedena studie provedená v Portugalsku (uvádí nonadherenci pacientů k léčbě v 18%), v Belgii (nonadherence – 22%). Prostředí nám nejbližší (alespoň geograficky) je studie Reinke et al. (která však zmiňuje výrazně nižší nonadherenci: estimated percentage of poor outcomes because of nonadherence: 2,5%). Dále uvedené review rozebírá faktory, které jsou pro nonadherenci určující a uvádí socioekonomické faktory, faktory pojící se s pacientem, chorobou, léčbou choroby, systémem zdravotní péče. Většina uvedených faktorů je specifická pro situaci v konkrétním socioekonomickém prostředí, a proto je nelze aplikovat na situaci v České republice. Účastník dále pokračuje: Otázka dobré compliance pacienta přitom hraje v současné době v transplantační medicíně čím dál tím větší roli, především proto, že se podařilo z velké části vyřešit akutní problémy transplantací (akutní rejekce, infekční komplikace) a pacienti přežívají podstatně déle. Do popředí se tak dostává otázka dlouhodobých výsledkú (dlouhodobé přežívání štěpu a dlouhodobé přežívání pacienta), které prokazatelně souvisí s dobrou compliance, jak ukázalo několik prací, např. studie Vlaminck 2004 (reference č. 2), nebo studie Morrissey 2005 (reference číslo 3). V této studii bylo sledováno 443 transplantovaných pacientů v průměru po dobu 42 měsícú, přitom byly hodnoceny okolnosti, mající prokazatelný vliv na selhání štěpu. V závěru autoři vyjadřují stanovisko takto : "...naše zk ušenosti plně podporují předpoklad, že špatná compliance je rizikový faktor pro vznik akutní rejekce a akutní rejekce pak je rizikovým faktorem pro selhání štěpu...". Podobných stanovisek je v písemnictví více, zpravidla se shodnou na tom, že špatná adherence pacientů k imunosupresivní léčbě vede k častějšímu výskytu akutních i chronických rejekcí s následným rizikem odloučení transplantovaného orgánu a tím ve lmi negativním vlivem na prognózu pacienta. Otázka compliance je navíc jednou z oblastí, kterou je dnešní medicína schopna alespoň zčásti ovlivnit. To byl také jeden z hlavních důvodů vývoje přípravku Advagraf s podáváním jedenkrát denně. K publikaci Vlaminck (2004) Ústav uvádí, že publikace je zaměřena na hodnocení „non-compliance“ versus „compliance“ (a posílení compliance pomocí elektronického monitorování otevření lékovky). Nehodnotí však non-compliance spojenou s podáváním 2x denně versus compliance (a proto lepší výsledky po transplantaci) spojenou s podáváním 1x denně. Studie Morrissey (2005) rovněž nesleduje rozdíly v součinnosti pacientů při podávání přípravku 1 a 2x denně, ale vliv dobré či špatné součinnosti („determined by history at the time of admission for biopsy“) na pozdní epizody akutní rejekce. Účastník dále pokračuje: V současné transplantační literatuře je publikováno mnoho prací o tom, co vše má vliv na dobrou compliance pacientů. Jedním z jasně identifikovaných faktorů byla frekvence dávkování, dle zásady - čím jednodušší dávkování (optimálně jedenkrát denně), tím lepší compliance. Toto přesvědčivě prokázala studie Weng 2005 (reference č. 4) s pacienty po transplantacích, používající model lékovek s čipem, monitorujícím četnost otvírání lékovky. Šlo o projekt, který zkoumal řadu faktorů, které mohou potenciálně ovlivnit adherenci pacientů k léčbě. Nedostatky v compliance byly dány více faktory, mezi kterými byla specificky jmenována četnost podávání v průběhu dne - čím častější podávání, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 52 (celkem 256)
tím horší adherence k dodržování léčebného režimu. Neznáme podobnou studii s transplantovanými pacienty v podmínkách České republiky, domníváme se, že nebyla v podobném rozsahu vůbec provedena, a to nejenom v transplantační medicíně, ale ani ve výzkumu compliance obecně. Máme proto zato, že při absenci analogických údajů z tuzemska je nutno přijmout důkazy ze zahraničí, tím spíše, že reflektují obecnou tendenci, sdílenou všemi odborníky z oboru transplantační medicíny. Ke studii Weng (2005) Ústav uvádí, že prokázala závislost snížené compliance na rase (černá rasa je spjata s non-adherencí, p=0,001) i na častosti dávkování – ale zabývala se srovnáním dávkování 2x denně versus 3-4x denně. Srovnání dávek 1 a 2x denně provedeno nebylo. Publikace pouze dokládá skutečnost, že výsledky studií zabývající se compliance (součinností) v jiných socio-ekonomických prostředích, než je prostředí České republiky nelze přejmout. Účastník dále pokračuje: V současné době již existují důkazy o tom, že přípravek Advagraf se zjednodušeným dávkováním 1 x denně vede ve srovnání s přípravkem Prograf k lepší adherenci pacientů k imunosupresivní léčbě. Prokázala to např. studie Beckebaum 2011 (reference č. 5) u pacientů po transplantaci jater nebo studie Burra 2011 (reference č. 6) rovněž u pacientů po transplantaci jater. V obou těchto studiích byli stabilizovaní pacienti převedeni z Prografu na Advagraf, kromě jiných parametrů byl sledován i vliv na jejich compliance. V první studii došlo k poklesu četnosti špatně spolupracujících pacientů ze 66 na 31 %, ve druhé studii k poklesu špatné compliance ze 47 % pacientů na konečných 16 %. Rozdíly mezi výchozími a konečnými hodnotami byly v obou studiích statisticky významné. Podobné závěry byly učiněny také v největší multicentrické konverzní studii z Prografu na Advagraf s 1.832 pacienty po transplantaci ledviny ve Španělsku (Guirado 2011, reference č. 7). Preferenci pro jednodušší způsob léčby přípravkem Advagraf vyjádřilo v této studii plných 99 léčených pacientů, 34 z nich udávalo zlepšení své adherence při tomto jednodušším režimu. Ke studii Beckebaum (2011) Ústav uvádí, že studie byla sice provedena v prostředí poměrně blízkém prostředí České republiky, na rozdíl od jiných (výše zmíněných) studií však zde byla zjištěna velmi vysoká nonadherence při vstupu do studie (66.4%, což vysoce převyšuje nonadherenci uváděnou ve výše uváděných studiích – kde byla nonadherence hodnocena převážně na základě pacientem poskytnutých anamnestických údajů), nonadherence byla hodnocena pomocí „Basel Assessment of Adherence Scale“ (zahrnující nedodržení času podávání dávky – nejčastěji pozorované chování, vynechání dávky, snížení dávky a samovolné přerušení medikace „drug holidays). Skutečnost, že za nonadherenci bylo považováno rovněž nedodržení řádného načasování dávek, je pravděpodobně i příčinou vysoké zjištěné míry nonadherence. K publikaci Burra (2011) Ústav uvádí, že se jedná se o „review“ a nikoli o studii - účastník měl zřejmě na mysli údaje prezentované na str.767-8 publikace, kde je uveden odkaz na abstrakt: „Simplifying the doses of immunosuppressive medications has recently emerged as one of the most important ways of improving adherence. At the Multivisceral Transplant Unit (Gastroenterology Department, Padua University Hospital, Padua, Italy), 68 liver transplant patients (mean time since transplantation 82 months) were switched from twice daily tacrolimus to once daily tacrolimus; the concentrations of the drug were not significantly different 15 and 30 days afterwards. Nearly 80% of the patients were satisfied with the conversion to a once daily tacrolimus regimen and judged the avoidance of a second dose (79.7%) and the convenient mode of intake (42.2%) to be the most important advantages. As for adherence to immunosuppressive therapy, the percentage of patients who reported being late in taking their immunosuppressive drugs decreased significantly after patients were converted from twice daily tacrolimus to once daily tacrolimus (50% versus 6.3%, P < 0.0001), and so did the percentage of patients who reported forgetting to take their immunosuppressive medication at least once a month (46.9% versus 15.6%)“ U obou publikací však zůstává otázkou posouzení klinické závažnosti této „timing nonadherence“ a zejména přenositelnost uvedených údajů do podmínek poskytování zdravotní péče v České republice. Účastník dále pokračuje: V písemnictví se (především v posledním roce) objevila navíc celá řada důkazů o tom, že výhodnější farmakokineticky profii přípravku Advagraf ve srovnání s přípravkem Prograf s sebou přináší více výhod, než jenom zlepšení compliance. Ukázalo se, že více pacientů, užívajících Advagraf, má bezprostředně po transplantaci hladiny takrolimu v krvi v rozmezí cílových hodnot, vzhledem k F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 53 (celkem 256)
omezenému "přestřelování" hladin, které bývá spojeno s léčbou Prografem (Kruger 2009, reference č. 8). Toto pozorování bylo potvrzeno i subanalýzou výsledků hladin u pacientů v další studii OSAKA, druhé největší transplantační studii (zatím nepublikováno, předneseno na kongresu ERA-EDTA v Praze v červnu 2011). K možným výhodám spojeným s používáním retardované formy takrolimu (jak je prezentuje účastníkem předložený poster autorů Kruger et al., 2009) Ústav uvádí, že cílem práce bylo zjistit, zda takrolimus podávány v jedné denní dávce (pokud je první dávka podána před operací) poskytuje spolehlivou imunosupresi ihned po transplantaci a zda jsou pacienti schopni dosáhnout žádaných cílových hladin a udržet je v porovnání s takrolimem podávaným ve dvou denních dávkách (tj. práce nebyla zaměřena na klinické výhody vyplývající z omezeného „přestřelování“ cílových hladin, ani je nevyhodnocuje). Ve výše uvedené publikaci autorů Beckebaum et al., 2011 je uvedeno „Avoidance of high TAC peak levels may lead to better control of glycemic metabolism. It has been shown that conversion from TAC BID to TAC OD regimen is associated with an equivalent exposure at steady state and trough levels, but with a different pharmacokinetic profile with substantially reduced peak levels. However, these previous findings were not associated with a reduction of cardiovascular adverse events as blood glucose levels and the number of cases of insulin-dependent diabetes did not significantly change throughout the study. The same was true for lipid patterns, mean numbers of lipid-lowering agents, and antihypertensive drugs per patient.“ Při hodnocení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků Ústav postupuje v souladu s ustanovením § 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy posuzuje m.j. terapeutickou účinnost a bezpečnost. Právě pro terapeutickou bezpečnost je významný klinický dopad případných zjištěných rozdílů v laboratorních hodnotách či vyšetření. Klinický korelát (účastníkem uvedeného omezeného "přestřelování" hladin takrolimu) však (alespoň dle studie Beckebaum) dosud popsán nebyl. Účastník dále pokračuje: Podle současných poznatků je zřejmé, že s vyrovnanější hladinou účinné látky v krvi a jejími menšími výkyvy souvisí některé zlepšené klinické parametry, zjištěné u pacientů po konverzi z Prografu na Advagraf Příkladem může být úprava ledvinných funkcí (Kolonko 2011, reference č. 9, nebo Tinti 2011, reference č. 10), či zlepšení metabolických parametrů, jakými jsou např. hodnoty glykemie či triglyceridů (Mecule 2010, reference č. 11). Lepší parametry glycidového metabolismu (glykemie nalačno) po léčbě Advagrafem ve srovnání s Prografem byly pozorovány již v průběhu rozsáhlé registrační studie s 638 pacienty (Silva 2007, reference č. 12). K předloženým studiím Ústav uvádí: Kolonko et al. (2011): bylo pozorováno statisticky významné zlepšení eGFR ve 3 měs. po konverzi z takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách na takrolimus v 1 denní dávce (3 měsíce po konverzi, p=0,04; a zejména ve 24 měsících po konverzi. Konverze z přípravků s obsahem takrolimu určeným k podávání ve dvou denních dávkách na přípravky podávané v jedné denní dávce přinesla statisticky významné zlepšení funkce transplantátu ledviny. Autoři uvádějí, že hlavním omezením studie byl její retrospektivní charakter a neprovedená měření farmakologických profilů takrolimu před a po konverzi. Jelikož se jednalo o retrospektivní analýzu, nebylo možné se vyhnout malému poklesu v krevních hladinách takrolimu v průběhu sledování. Zjištění popsaná ve studii vyznívají ve prospěch lékových forem umožňujících podávání takrolimu v jedné denní dávce, není však dostačující pro přiznání bonifikace přípravku na základě vyšší bezpečnosti. Dle ustanovení §8 vyhlášky č. 92/2008 Sb. lze úhradu přípravku zvýšit s ohledem na účinnost, bezpečnost a míru součinnosti pacienta. Účastníkem citovaná studie sice dokládá významné zlepšení funkce ledvinového transplantátu (hodnocenou pomocí eGFR) po přechodu z lékové formy podávané 2x denně na formu podávanou v jedné denní dávce, tento pozorovaný přínos byl však pozorován u jedné skupiny pacientů a výsledky nikterak nedokládají, zda by při srovnání dvou skupin pacientů (jedné léčené takrolimem podávaným 2x denně a druhé léčené takrolimem s prodlouženým uvolňováním podávaným 1x denně) byl prokázán klinicky významný rozdíl v některém z parametrů uvedených v §8 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Výsledky studie autorů Tinti et al. (2010) jsou v souladu s výsledky výše zmíněné studie Kolonko (2011): „The trough levels of tacrolimus showed a slight albeit significant reduction after the conversion. Serum creatinine and glomerular filtration rate showed a significant improvement without F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 54 (celkem 256)
an association with the tacrolimus trough levels.“, rovněž však nemohou sloužit jako podklad pro vypracování nákladové efektivity. Studie autorů Mecule et al. (2010) sice dokládá významné snížení glykemie a hladin triglyceridů, nezmiňuje však klinickou relevanci těchto pozorování. Ke klinické relevanci obdobných zjištění se vyjádřila studie autorů Beckebaum et al., (2011, uvedeno výše). (pro úplnost, ve studii autorů Mecule et al. nebylo rozložení pacientů s ohledem na glykemii, počet pacientů s diabetem i na hladinu krevních lipidů rovnoměrné – skupina č. 2 vykazovala vyšší hodnoty krevních lipidů i glukozy a právě tato skupina nebyla převedena na takrolimus podávaný v jedné denní dávce). Studie autorů Silva et al. (2007) uvádí významné snížení lipidemie pro takrolimus s prodlouženým uvolňováním oproti cyklosporinu A (tj. kombinace Tac/MMF oproti CsA/MMF, hodnocení retardované formy oproti formě podávané 2x denně není provedeno). Zároveň je však popsán významně vyšší výskyt diabetu ve skupině léčené takrolimem s prodlouženým uvolňováním (oproti skupině léčené Cyklosporinem A).
Účastník dále pokračuje: Vzhledem k tomu, že přípravek Advagraf je celkem krátkou dobu v klinické praxi, nejsou data, prokazující jeho dlouhodobý ekonomický benefit, zatím k dispozici (ke vzniku podobných dat je třeba sledování v horizontu několika let). Máme nicméně k dispozici farmakoekonornický model, prezentovaný na 15. kongresu Mezinárodní společnosti pro farmako-ekonomiku v Atlantě (USA) v roce 2010 (Sidhu 2010, reference č. 13). Model vychází z výsledků klinických pozorování o vlivu zlepšené adherence na klinické výsledky a srovnává dvě hypotetické populace dvou set pacientů po transplantaci ledviny, jednu polovinu léčenou přípravkem Prograf, druhou přípravkem Advagraf v časovém horizontu pěti let. Pacienti, léčení Advagrafem, mají lepší adherenci k léčbě a v průběhu pětiletého sledování se u nich rozvíjí méně komplikací a méně selhání ledvinného štěpu. Model kalkuluje s tím, že přežívají všichni pacienti, a že pacienti se selháním štěpu jsou převáděni do nákladnějšího dialyzačního léčení. Do pěti let po transplantaci tak je převedeno zpět do dialyzačního léčení 38 pacientů ze sta léčených Prografem a 36 pacientů ze sta léčených Advagrafem. V závěru se konstatuje, že lepší adherence k léčbě při využití přípravku Advagraf vede k lepším klinickým výsledkům ve srovnání s přípravkem Prograf, což se projeví v úsporách souvisejících s omezením léčby epizod akutní rejekce štěpu a snížení návratu k dialyzačnímu léčení. K volbě modelu Ústav uvádí, že nelze model platný pro Spojené státy přijmout jako platný rovněž pro podmínky v České republice a to zajména s přihlédnutím k účastníkem předloženým publikacím zabývajícím se nonadherencí (ze kterých jasně vyplývá velká váha socioekonomických faktorů, a které jsou nepřenositelné na podmínky ČR – pro ilustraci viz studie Weng (2005): černá rasa je spjata s non-adherencí, p=0,001). Z uvedeného modelu jsme vyšli při sestavování vlastního modelu nákladové ef ektivity Advagrafu ve srovnání s Prografem. Zá základ jsme opět vzali srovnání dvou hypotetických populací de novo pacientů po transplantaci ledviny, sto léčených Advagrafem a sto léčených Prografem, sledovaných a vyhodnocených po čtyřech letech po transplantaci.. Výchozí údaje o rozdílech v adherenci, vypočítané ze závěrů studie Weng 2005 a studie Butler 2004, jsme převzali z výše citovaného modelu Sidhu 201O, kde vychází pro přípravek Prograf 55% adherence pacientů k léčbě, pro přípravek Advagraf pak 74% adherence. Rovněž při výpočtu pravděpodobnosti akutní rejekce jsme použili data z modelu Sidhu 201O, východiskem byla studie Vlaminck 2004, která sledovala souvislost mezi subklinickou non-compliance a výskytem komplikací po transplantaci. Ke studii Weng (2005) a její nepřenositelnost na podmínky ČR se Ústav již vyjádřil výše. Studie Butler (2004) není součástí podání účastníka, pokud však má účastník na mysli publikaci „Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study“ (Nephrol Dial Transplant. 2004 Dec;19(12):3144-9) (volně přístuponou ve fulltextu na webové stránce http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15479748) – uvedená studie sledovala adherenci k léčbě ve Velké Britanii a zjistila signifikantní korelaci mezi nonadherencí a názorem pacienta na nutnost brát imunosupresiva (p<0,001), na přesvědčení pacienta o přínosnosti léčby (p<0,001), věku v letech (p<0,001), a na skutečnosti že transplantát pocházel od živého dárce F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 55 (celkem 256)
(p<0,001), nehodnotila vliv dávkování 1x vs 2x denně. Publikace připouští, že v indikaci transplantace ledviny dosud nebyla definována klinicky významná míra non-adherence a ve studii byla tedy použita definice nonadherence jako vynechání medikace odpovídající 20% dní. Toto rozdělení se liší od rozdělení ze studie Weng, kde byli pacienti seskupeni do 4 kategorií na základě vypočtené průměrné denní adherence (ani tato studie však nehodnotila vliv dávkování 1x vs 2x denně). Studie Vlaminck 2004 byla provedena v Belgii, pacienti byli hodnoceni jako „non-compliers“ (nonadherentní pacienti) na základě rozhovoru - pokud připustili, že v průběhu posledních 12 měsíců pravidelně vynechávali imunosupresivní medikaci. Dále byly ve skupinách adherentních a nonadherentních pacientů vyhodnocen výskyt pozdní akutní rejekce (u nonadherentních se epizody pozdní akutní rejekce vyskytly ve 21,2% případů, u adherentních pacientů pouze v 8%). Jelikož zde (Vlaminck, 2004) bylo hledisko, podle kterého byli pacienti rozděleni na adherentní a nonadherentní jiné, než ve studi Butler (2004) a Weng (2005), není přípustné přenášet výsledky platné pro incidenci akutní rejekce v této studii do obou výše uvedených studií. Dále, jak již Ústav uvedl výše, model Sidhu byl vyvinut pro Spojené státy (a není adaptován pro české poměry). Jak účastník uvádí, vycházel při sestavování vlastního modelu nákladové efektivity z výše uvedených podkladů, které však nejsou vzájemně slučitelné (viz rozdílným způsobem hodnocená adherence a nonadherence), ani nejsou přenositelné na podmínky České republiky. Účastník ve svém podání rovněž neuvádí a nezdůvodňuje, jaké konkrétní údaje z jednotlivých studií přejímá a na jakém základě se domnívá, že jsou tyto údaje přenositelné. Výsledky modelace předložené účastníkem jsou tedy pro Ústav zcela nepřezkoumatelné.
Účastník ve svém podání rozebírá náklady a přínosy léčby Prografem a Advagrafem taktu: Po čtyřech letech od zahájení léčby činila pravděpodobnost vzniku akutní rejekce u adherentních pacientů 4,3, u non-adherentních pacientů pak 19,1. Tyto obecné zá věr y, vztažené na konkrétní léčbu Prografem a Advagrafem, vypadají takto: Tabulka č. 1 :Počet akutních rejekcí u 100 pacientů po 4 letech Prograf
Advagraf
adherence
55%
74 %
Riziko akutní rejekce u adherence po 4 letech
4,3%
4,3 %
Riziko akutní rejekce u 19,1% nonadherence po 4 letech Počet akutních rejekcí u 11 100 pacientů
19,1 % 8
Pro další výpočet jsme použili již dříve citovanou studii Morrissey 2005, sledující vztah mezi noncompliance, akutními rejekcemi a ztrátou funkce štěpu. Z této práce vyplývá, že pravděpodobnost čtyřletého přežití ledvinného štěpu činí u pacientů s předchozí akutní rejekcí 75 % a u pacientů bez akutní rejekce 98 %. Tabulka č. 2 : Pacieti s funkčním štěpem (bez ztráty funkce v důsledku akutní rejekce) po čtyřech letech
akutní rejekce pacientů
na
100
Riziko ztráty štěpu u akutní rejekce F-CAU-013-12/11.09.2012
Prograf
Advagraf
11
8
25%
25%
Strana 56 (celkem 256)
Riziko ztráty štěpu bez akutní rejekce
2%
2%
Pacienti s funkčním štěpem po 95,47 čtyřech letech
96,16
Model předpokládá, že všichni pacienti přežívají a pacienti s nefunkčním štěpem se vrací do dialyzačního léčení. V tomto konkrétním případě se na dialýzu teoreticky vrátí 4,53 pacientů ze sta, léčených Prografem a 3,84 pacientů ze sta léčených Advagrafem. Při léčbě Advagrafem se tak ve srovnání s Prografem vrací do dialyzačního léčení po předchozí transplantaci o 0,7 pacienta na 100 pacientů méně. K použití dalšího zdroje, studie Morrisey (2005, provedená v USA) Ústav uvádí: adherence pacientů k léčbě byla rovněž stanovena na základě dotazníku - na rozdíl od studie Vlaminck, 2004, zde však není uvedeno, jaké otázky či odpovědi vedly k tomu, aby byl pacient klasifikován jako neadherentní. Studie tak pouze přispívá k různorodosti pramenů, na základě kterých byla analýza nákladové efektivity sestavena.
V posledních pěti letech (výpočet za roky 2006 - 2010) se v České republice provádí průměrně 380 transplantací ledvin za rok. Předpokládáme, že 75 % z takto transplantovaných pacientů je léčeno takrolimem (ze zbytku připadá 20 % na cyklosporin a 5 % na m-TOR inhibitory při kontraindikaci kalcineurinových inhibitorů). Uvedených 75 % léčených takrolimem odpovídá 285 pacientům. Pokud by všichni tito pacienti užívali místo Prografu přípravek Advagraf, došlo by při výše uvedeném koeficientu (0,7/ 100 pacientů) ke snížení návratu na dialýzu o 2 pacienty ročně (2,85 x 0,7). Vzhledem k tomu, že fmanční rozdíl mezi náklady na dialyzační léčení (asi 1.000.000 Kč) a náklady na léčbu Advagrafem (asi 117.000 Kč při 10 % bonifikaci) představuje asi 883.000 Kč, jednalo by se při dvou pacientech ročně z pohledu plátce o celkovou úsporu zhruba 1.766.000 Kč. Náklady na 10 % bonifikaci by zároveň činily 3.032.000 Kč. Čisté navýšení by tak představovalo 1.266.000. Tato částka by byla kompenzována dalšími přínosy přípravku Advagraf v oblasti zlepšení ledvinných funkcí a metabolických parametrů, o kterých se zmiňujeme výše. Za zřetele hodné považujeme také menší plýtvání léčivými přípravky při zlepšené compliance s přípravkem Advagraf (více pacientů skutečně využije předepsané léky). Celou situaci je možno ještě hodnotit z pohledu celkové návratnosti pacientů na dialýzu. Dle transplantační statistiky se do dialyzačního léčení vrací ročně v průměru 90 pacientů po transplantaci (výpočet za období posledních pěti let). Není nám známo, u kolika z nich je selhání štěpu podmíněno špatnou compliance, na základě výše uvedeného výpočtu se však můžeme pokusit o odhad: Předpokládáme, že asi 75 % pacientů po transplantaci užívá takrolimus, tedy asi 3.000 pacientů ze všech 4.000 žijících příjemců transplantované ledviny. Pokud předpokládámě, že také 75 % z pacientů, kteří se vrací na dialýzu, užívalo předtím Prograf, jedná se celkem o 68 pacientů. Toto číslo by se mohlo zmenšit o 21 pacientů (30 x 0,7, kdy 30 je počet stovek pacientů a 0,7 je snížení návratu na dialýzu u sta pacientů) po převodu na Advagraf a následném zlepšení compliance. U zbytku, asi 47 pacientů, je důvodem pro selhání štěpu něco jiného než nedostatečná compliance. Vzhledem k faktu, že nákladová efektivita byla postavena na pramenech vzájemně nepříliš slučitelných a na základě modelu (vypracovaného pro Spojené státy) vzhledem k odlišným demografickým, sociálním i ekonomickým podmínkám nepřenositelného do podmínek České republiky i s ohledem na skutečnost, že z podání účastníka není jasné, jaké konkrétní údaje či principy byly ze kterého z pramenů čerpány, není zdůvodněno, proč byly považovány za validní i pro podmínky zdravotní péče v ČR, nelze tuto nákladovou efektivitu přijmout jako podklad pro přiznání bonifikace přípravku na základě lepší součinnosti (compliance) léčených osob. V tomto světle je bezpředmětné vyjadřovat se k odhadovanému dopadu na rozpočet. Závěrem tedy Ústav shrnuje, že - vzhledem k velké variabilitě zjištěné non-adherence k medikaci v jednotlivých studiích a státech (viz např. Denhaerynck, 2005), k dokumentované závislosti nonadherence na rase a socioekonomických faktorech (které nejsou přenositelné na českou populaci – viz Denhaerynck, 2005; Weng, 2005) i přesvědčení pacienta o významu léčby (Butler 2004, které spíše zdůrazní význam dostatečné edukace a informovanosti pacienta), nelze podklady použití pro analýzu F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 57 (celkem 256)
nákladové efektivity předloženou účastníkam považovat za validní pro podmínky české zdravotní péče - pro nákladovou efektivitu použitý model sestavený pro podmínky ve Spojených státech není rovněž možné považovat za relevananí pro podmínky české zdravotní péče, - jelikož klasifikace adherence a non-adherence není jednotná ani ve studiích, ze kterých byla do účastníkem použitého modelu přepočtena data (přičemž účastník nevysvětluje, jak postupoval a z jakého důvodu považuje která data za platná) (viz Weng, 2005; Butler 2004; Vlaminck, 2004), nelze účastníkem předloženou „syntézu dat“ pro výpočet nákladové efektivity považovat (zejména bez patřičného zdůvodnění účastníkem) za validní. Proto nelze vyhovět požadavku účastníka na zvýšení úhrady přípravku Advagraf ve srovnání s přípravkem Prograf.
Účastník rovněž navrhuje (4), aby nebyla aplikována úprava úhrady podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a svůj návrh zdůvodňuje takto: „Smyslem našeho návrhu je umožnit stejnou dostupnost všech sil přípravku (tedy odmítnutí penalizace nízkých sil) tak, aby mohla být každému pacientovi dle jeho individuální potřeby určena s co největší přesností optimální dávka a žádná síla nebyla s doplatkem. Důvodem pro pečlivé vyvažování terapeutické dávky je úzký terapeutický index takrolimu, vyžadující, aby se hladina v krvi pohybovala ve velmi úzkém rozmezí - případné vyšší dávky vedou k projevům toxicity, nižší dávky zase k nedostatečné imunosupresi. Proto je nutno k přesnému vyvážení individuální dávky použít i tablety s nízkou silou, přitom jde z kvalitativního hlediska o rovnocenné prostředky léčby, srovnatelné s tobolkami s vyšší silou (analogicky jako když musíme ke zjištění přesné váhy předmětu použít malá i velká závaží). Vzhledem k tomu, že budoucnost imunosupresivní léčby spočívá ve stále vyšší individualizaci léčby jednotlivých pacientů, je dostupnost nízkých sil k přesnému vyvážení dávky pro dlouhodobou terapii nezbytností. Jde tedy zjevně o specifický případ, který je zce la odlišný od situace, kterou měl zákonodárce při tvorbě vyhlášky na mysli. Domníváme se proto, že by ustanovení vyhlášky neměla být v tomto případě aplikována, neboť je prakticky jisté, že při vzniklém doplatku na nízké dávky nebudou pacienti ve velkém procentu případů tuto léčbu akceptovat. To povede k vynechání nízkých dávek a "zaokrouhlování" celkových denních dávek nahoru či dolů s následnými výkyvy hladin, se všemi klinickými důsledky. Zvláště aktuální je tento problém u pediatrických pacientů, kde jde již o zcela zásadní problém. Udržení optimálního imunosupresivního režimu u pacientů po transplantaci považujeme za jednoznačnou oblast veřejného zájmu, neboť jedině při adekvátní léčbě mohou tito pacienti vést plnohodnotný kvalitní život se všemi individuálními, společenskými i ekonomickými dopady. Tento názor je zcela v souladu s výše uvedeným stanoviskem České transplantační společnosti, které požaduje, aby veškerá imunosupresivní terapie byla pacientům v plném rozsahu dostupná.“ K uvedenému Ústav uvádí, že v Rozhodnutí uvedená úprava úhrady podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. byla napadena odvoláním a námitku odvolatelů shledel odvolací orgán, Ministerstvo zdravotnictví, důvodnou. Ústav se ztotožňuje s názorem Ministerstva zdravotnictví (viz Rozhodnutí MZ, č.j. MZDR:21927/2001, sp.zn. FAR: L55/2011, k č.j. SUKLS236485/2009 ), že „posuzované léčivé přípravky ze skupiny imunosupresiv jsou dávkovány velmi individuálně a jednotlivé dávky mohou být složeny z různých sil téhož léčivého přípravku, aby byla docílena optimalizace dávkování, a to např. na základě tělesné hmotnosti pacienta, jeho aktuálním klinickém stavu nebo měření hladin léčivé látky v krvi či použití v různých kombinačních režimech. Nízké síly léčivých přípravků pak slouží k přesnému dávkování. I když léčivé přípravky v nízkých silách neobsahují dostatečný počet ODTD v balení, přesto jsou v praxi pravděpodobně používány k terapii delší než 15 dní, v takovém případě by dle názoru odvolacího orgánu neměla být úhrada snižována o 15 % dle ustanovení § 17 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady.“ Ústav tedy k úpravě úhrady podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nepřikročil. V posledním bodě (5) svého podání účastník navrhuje stanovení úhrady léčivým přípravkům s obsahem takrolimu v indikaci transplantace plic. Uvádí, že dle ustanovení §39 b odstavec 3 zákona o veřejném F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 58 (celkem 256)
zdravotním pojištění je možno stanovit úhradu u registrovaného léčivého přípravku v neregistrované indikaci, jestliže je jeho použití dostatečně odůvodněno současným vědeckým poznamm a je-li jeho použití jedinou možností léčby. V celosvětovém kontextu je, dle údajů International Society for Heart and Lung Transplantation z roku 2008 (Christie 2008, reference č.l4), takrolimus nejpoužívanějším kalcineurinovým inhibitorem u transplantace plic. Dle údajů z USA se takrolimus používá k imunosupresivní léčbě v této indikaci u 89% pacientů (Yusen 2010, reference č. 15). Dle našich informací je takrolimus (Prograf) používán jako lék první volby na řadě evropských špičkových pracovišť. Dále je zřejmé, že v případě selhání a/ nebo nesnášenlivosti léčby cyklosporinem je léčba takrolimem pro pacienty prakticky jedinou možností. Tím je, dle názoru účastníka naplněna dikce citovaného zákona. Vzhledem k vysokému procentu kontraindikací či předvídatelných komplikací při léčbě cyklosporinem navrhujeme, aby měl lékař v České republice, analogicky s jinými státy Evropské unie, od začátku možnost výběru mezi oběma způsoby imunosuprese, a rozhodoval se pouze dle potřeb pacienta. Jde tedy o navození podobného stavu, jaký je u transplantace jiných solidních orgánů. Závěry z jednotlivých zahraničních prací, zabývajících se farmako-ekonomickým srovnáním léčby cyklosporinem a takrolimem u transplantace plic, se liší v konkrétních údajích, ale většinou se shodují v základním vyznění - vyšší pořizovací cena takrolimu ve srovnání s cyklosporinem je vyvážena jeho nákladovou efektivitou, to znamená vyšší celkovou úspěšností a nižšími výdaji na léčbu komplikací po transplantaci plic. Vzhledem k tomu, že v České republice neexistují prakticky žádné tuzemské oficiální údaje o farmakoekonomických aspektech léčby transplantace plic, naše kalkulace vycházejí z osobního šetření a konzultace s Českou transplantační společností. Ta zpracovala "balíček" reálné průměrné ceny pro transplantaci plic, který zahrnuje odběr plic, transplantaci a celou první hospitalizaci do propuštění pacienta do domácí péče. Údaje byly získány na základě reálných nákladů u všech pacientů, transplantovaných v roce 2009. Takto vytvořený "balíček" reálné ceny činil 2.100.000 Kč na pacienta, z toho průměr výdajů na imunosupresi činil asi 71.000, tj. asi jednu třicetinu reálné ceny transplantace. Na náš dotaz v jediném centru, kde se v České republice transplantace provádějí (3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Praha Motol), nám byly sděleny průměrné náklady 200.000 Kč na léčbu jedné akutní rejekční komplikace. Tyto údaje tvořily východisko pro farmako-ekonomický model, zahrnující 20 pacientů (což představuje průměrný počet pacientů s provedenou transplantací plic ve FN Praha Motol v jednom kalendářním roce). Na roční náklady na léčbu těchto hypotetických 20 pacientů jsme aplikovali klinická data ze dvou studií, srovnávajících takrolimus a cyklosporin - Treede 2001 (reference č. 16) a Reichenspurner 1999 (reference č. 17). Ve studii Treede 2001 bylo 50 příjemců transplantovaných plic randomizováno k léčbě cyklosporinem nebo takrolimem, výsledky byly odečítány po 6 a 12 měsících. Ve skupině, léčené cyklosporinem, došlo v průměru k 0,426 epizodám akutní rejekce v průběhu 100 osobo/dnů, ve skupině, léčené takrolimem činil počet akutních rejekcí 0,225 na 100 osobo/dnů. Tento rozdíl byl statisticky významný. Ve studii Reichenspurner 1999 bylo 78 pacientů léčeno buď cyklosporinem nebo takrolimem a sledováno po několik let. Po jednom roce přežívalo 71 % pacientů léčených cyklosporinem a 93 % pacientů léčených takrolimem, tento rozdíl byl opět statisticky významný. Nákladová a klinická data jsme vztáhli na modelových 20 pacientů a soustředili do tří tabulek: Tabulka č. 3: Cena 1 roku léčby cyklosporinem nebo takrolimem dávka cena léčby/den cena léčby I rok (pacient 70 kg) (a 1 pacienta)
cyklosporin
4 mg/kg/den
F-CAU-013-12/11.09.2012
151,20 Kč
55.188,- Kč
Strana 59 (celkem 256)
takrolimus
5 mg I den
291,50 Kč
rozdíl
106.397,50 Kč 51.209,50 Kč
Rozdíl v nákladech na léčbu jednoho pacienta (dle účastníka řízení) bude činit 51.209,50 Kč v neprospěch takrolimu. Dále následuje výpočet léčby komplikací, založený na odhadnuté kalkulaci 200.000,- Kč za léčbu jedné komplikace po transplantaci plic (osobní sdělení z FN Praha Motol). Tabulka č. 4: Cena léčby komplikací (akutní rejekce) za 1 rok: kalkulace dle klinických údajů ze studie Treede 2001 Frekvence celkem cena léčby celkem za rok Celkem za rok a u 20 pacientů za komplikace a 20 pacientů 1 pacienta 365 dnů cyklosporin
0,426 /100 dnů
31,01
200.000,Kč
6.220.000,- Kč 311000,- Kč
takrolimus
0,225 / 100 dnů
16,4
200.000,Kč
3.280.000,- Kč 164000,-
rozdíl
2.940.000,- Kč 147000,- Kč
Rozdíl v nákladech na léčbu komplikací 20 pacientů bude činit 2.940.000 Kč ve prospěch takrolimu. Účastník uvádí, že ze srovnání obou tabulek vyplývá, že zatímco náklady na imunosupresivní terapii 20 pacientů jsou vyšší při použití takrolimu (o 1.024.190,- Kč), rozdíly na léčbu komplikací jsou vyšší při použití cyklosporinu (o 2.940.000,- Kč). Celkový rozdíl je tedy 1.915.810,- Kč ve prospěch takrolimu, který se ukazuje jako nákladově efektivnější. Tabulka č. 5: Náklady na neúspěšně léčené (zemřelí pacienti): kalkulace dle klinických údajů ze studie Reichenspurner 1999 pravděpodobnost přežití po jednom roce
pravděpodobnost přežití u náklady na zemřelé 20 pacientů v souboru (neúspěšné léčení)
0,71
14,2
12.180.000
0,93
18,6
2.940.000
0,22
4,4
9.240.000
cyklosporin takrolimus rozdíl
Rozdíl ve výdajích na neúspěšně léčené (zemřelé) pacienty bude činit 9.240.000,- Kč v neprospěch cyklosporinu. Řečeno jinak, v modelovém souboru 20 pacientů, léčených cyklosporinem, bylo vynaloženo o 9.240.000 Kč více na pacienty, kteří se nedožili prvního roku po transplantaci ve srovnání se stejně velkým souborem pacientů, léčených takrolimem (pacienti na takrolirnu měli o 22 % vyšší naději na dožití prvního roku). Takrolimus se tak opět ukazuje jako nákladově efektivnější. Uvedené modelové kalkulace nepostihují celou hloubku problematiky terapeutického selhání u transplantace plic v rovině osobní, rodinné i celospolečenské, pouze ukazují nákladovou efektivitu takrolimu v modelu, vycházejícím ze dvou různých klinických studií s použitím tuzemských nákladů na léčbu. Ve dvou klíčových ekonomických parametrech, tedy v nákladech na léčbu komplikací po transplantaci plic a ve výdajích na neúspěšně léčené (předčasně zemřelé) pacienty, se takrolimus jeví jako nákladově efektivnější. K tomu Ústav uvádí, že jedním ze zásadních vstupů předložené nákladové efektivity jsou náklady na terapii akutní rejekce. Tyto jsou však, jak účastník uvádí, založeny pouze na ústním vyjádření lékařů FN Motol, a jsou zcela nepřezkoumatelné (není popsán postup léčby akutní rejekce, jaké zákroky, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 60 (celkem 256)
léčiva či jiné postupy jsou použity a proto nelze ani ověřit, zda a jakým způsobem se tyto náklady mohou měnit), analýza nákladové efektivity není doplněna analýzou senzitivity (dle které lze zjistit, jak může změna vstupních veličin, které mají největší vliv na nákladovou efektivitu posuzované terapie - což by v tomto případě pravděpodobně byly i náklady na léčbu akutní rejekcem, náklady na léčbu takrolimem, apod.) – uvedená skutečnost zásadním způsobem zpochybňuje předloženou analýzu nákladové efektivity. Dále není jasné, z jakého důvodu účastník uvádí tabulku „Tabulka č. 5: Náklady na neúspěšně léčené (zemřelí pacienti)“, která je založena na jiné (starší) studii (Reichenspurner 1999), přitom údaje o přežití v 1 roce udává i studie Treede, 2001 (jedná se o 73,1% pro takrolimus a 79.2% pro cyklosporin A). Z uvedené tabulky nevyplývá, jak jsou vypočítávány náklady na neúspěšně léčené (tj. jak dlouho byli pacienti léčeni – kolik dní – před tím, než zemřeli, co vše kromě ceny léčiva je zahrnuto do nákladů na léčbu – např. terapie jakých komplikací). Proto tabulku nelze považovat za dostatečně vysvětlenou a přezkoumatelnou. Dále v účastníkem předložené analýze nákladové efektivity zcela chybí analýza senzitivity (která by vzala v úvahu možné proměnné mající vliv buď na výsledky terapie takrolimem vs. cyklosporin A – např. zhodnocení incidence dalších posttransplantačních komplikací kromě akutní rejekce – tj. syndromu bronchiolitis obliterans). Účastníkem předložená nákladová efektivita je tedy zatížena závažnými nedostatky – náklady na terapii akutní rejekce (založené pouze na ústním vyjádření lékařů FN Motol) jsou takto nepřezkoumatelné (není popsán postup léčby akutní rejekce, jaké zákroky, léčiva či jiné postupy jsou použity a proto nelze ani ověřit, zda a jakým způsobem se tyto náklady mohou měnit), analýza nákladové efektivity není doplněna analýzou senzitivity (dle které lze zjistit, jak může změna vstupních veličin, které mají největší vliv na nákladovou efektivitu posuzované terapie - což by v tomto případě pravděpodobně byly i náklady na léčbu akutní rejekcem, náklady na léčbu takrolimem, apod.). Chybí rovněž vyčíslení předpokládaného čistého dopadu na rozpočet (při odhadovaném počtu pacientů a transplantací plic na základě dosavadních počtů transplantovaných pacientů z posledních let a při přechodu z léčby cyklosporinem A na takrolimus). Dále, (dle http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01429844) dosud nejsou dostupné výsledky studie otevřené randomizované studie sledující srovnání terapií takrolimem a cyklosporinem „Tacrolimus Versus Cyclosporine for Immunosuppression After Lung Transplantation (EAILTX)”, které by přesvědčivě podložily bezpečnost a přínos takrolimu právě v této indikaci. Ústav bere navědomí výsledky předložených a vyhledaných studií (kde např. studie autorů Sarahrudi et al., 2004, popisuje u pacientů převedených z terapie cyklosporinem A pro rekurentní-pokračující rejekci pokles incidence rejekce), zároveň však konstatuje, že přípravky s obsahem takrolimu nesplňují v této indikaci kumulativní podmínky stanovené § 39b odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.: “Ústav může stanovit úhradu u registrovaného léčivého přípravku i pro indikace v souhrnu údajů o přípravku neuvedené, jestliže je použití léčivého přípravku dostatečně odůvodněné současným vědeckým poznáním a je-li použití léčivého přípravku jedinou možností léčby, nebo je-li nákladově efektivní ”. Přípravky s obsahem takrolimu nejsou jedinou možností léčby (stávající možností je cyklosporin A) a nákladová efektivita těchto přípravků nebyla dostatečně prokázána, zejména ve vztahu k nákladům na léčbu akutní rejekce. Proto Ústav léčivým přípravkům s obsahem takrolimu nenavrhl stanovit ve své hodnotící zprávě ze dne 29.3.2012 v indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci plic úhradu ze zdravotního pojištění.
K analýze nákladové efektivity Ústav doplňuje následující: Na základě studie Hachem 2007 – doba trvání studie v průměru 2 roky. Primární sledovaný parametr = akutní rejekce A skore 3 nebo vyšší, kumulativní skore lymfocytární bronchitidy B 4 nebo vyšší nebo nástup syndromu bronchiolitis obliterans (BOS) stadium 0-p. V průběhu trvání studie byl výskyt primárního sledovaného parametru pozorován u 39 z 46 pacientů léčených cyklosporinem oproti 24 ze 44 pacientů léčených takrolimem (p =0.002); Akutní rejekce nebo lymfocytární bronchitida se objevily u 29 z 46 pacientů léčených cyklosporinem oproti 18 ze 44 pacientů léčených takrolimem (p = 0.036).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 61 (celkem 256)
Frekvence
cyklosporin U 29 pacientů z celk. počtu 46 za dobu sledování (2,17 let) takrolimus U 18 pacientů z celk. počtu 44 za dobu sledování (2,17 let)
Pravděpodobnost akutní rejekce za rok (Procento pacientů s rejekcí za rok = podíl pac. s rejekcí/všech pac dělený průměrem doby sledování, což bylo 2.17+/0.82 years) (29/46)/2,17= 0,290523 (29,0523 %)
(18/44)/2,17*100= 0,188521 (18,8521 %)
rozdíl
cena léčby celkem za rok u 1 Celkem náklady na celkem za rok u komplikací pacienta náklady léčbu pacienta se 1 pacienta – akutní na léčbu započtením náklady na rejekce imunosupresivem nákladů na léčbu léčbu (dle úhrady za komplikace – imunosupresive ODTD) akutní rejekce m (dle aktuální úhrady za ODTD) 45 840 Kč + „AkR“ 365*125,59 365*125,59 AkR*0,290523 (úhrada za ? Kč (úhrada za ODTD) ODTD) Tj. 45 840 Kč Tj. 45 840 Kč „AkR“ ? Kč
365*148,626 (úhrada za ODTD) Tj. 54 248 Kč
54 248 Kč + AkR*0,188521
365*148,626 (úhrada za ODTD) Tj. 54 248 Kč
Cca 8 408 Kč Mez AkR, kdy je Cca 8 408 Kč nákladů navíc na podávání nákladů navíc takrolimus takrolimu na takrolimus hraničně nákladově efektivní: 45 840 Kč + AkR*0,290523< =54 248 Kč + AkR*0,188521 Tedy: AkR > = (54 248 45 840) / (0,290523 0,188521) AkR > =82 429,80 Kč
Dle studie Hachem (2007) – která je studií recentnější a kde byli pacienti sledováni v průměru po dobu 2 let, by použití tacrolimu vycházelo jako nákladově efektivní v případě, že náklady na terapii sledovaného primárního parametru – akutní rejekce - by přesáhly hranici 82 429,80 Kč.
Po hrubém přepočtení dle novější studie a za použití aktuálních výší úhrad léčivých přípravků vychází léčba takrolimem (oproti cyklosporinu A) jako nákladově efektivní v případě, že náklady na léčbu akutní rejekce by přesáhly hranici 82 429,80 Kč. Proto je absolutně nezbytné, aby byla cena na léčbu epizody akutní rejekce stanovena transparentním a přezkoumatelným způsobem („ústní sdělení“ nelze v žádném případě akceptovat, přijatelné by bylo písemné vyjádření panelu expertů s vyčíslením nákladů). Dále v předložené analýze nákladové efektivity chybí analýza citlivosti a vyčíslení dopadu na rozpočet. Z uvedeného důvodu nelze nákladovou efektivitu předloženou účastníkem považovat za dostatečnou, aby na jejím základě bylo možné přiznat úhradu léčivým přípravkům s obsahem takrolimu v „off label“ indikaci transplantace plic. Na druhé straně, z uvedených studií vyplývá, že takrolimus je spojen s významně nižším rizikem akutní rejekce po transplantaci plic (podání účastníka i citace Hachem 2007) a, jak dokládá studie Sarahrudi et al (2004) s 244 pacienty, přechod z terapie cyklosporinem A na takrolimus z důvodu akutní a chronické rejekce alotransplantátu plic vede k statisticky významnému snížení epizod rejekce a ke zlepšení dechových parametrů (FEV 1s). Uvedené studie však nebyly zaměřeny na zhodnocení bezpečnosti použití takrolimu F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 62 (celkem 256)
v indikaci transplantace plic - pro dostatečné doložení bezpečnosti takrolimu v této indikaci by bylo nezbytné doplnit výsledky studie „Tacrolimus Versus Cyclosporine for Immunosuppression After Lung Transplantation (EAILTX)” (dle http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01429844) až budou dostupné. Poté, co budou splněny výše uvedené podmínky, bude vhodné opětovně posoudit rozšíření podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem takrolimu na indikaci transplantace plic.
Dne 3.1.2011 Ústav vložil do spisu rovněž vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Pfizer, držitele registračního rozhodnutí pro přípravky RAPAMUNE (kódy SÚKL 0027241, 0027242, 0027235, 0027243, 0027244), které obdržel dne 2.1.2012. V předchozí části předmětného správního řízení PFIZER nesouhlasil s postupem Ústavu, kdy posuzoval léčivé přípravky s obsahem účinných látek everolimus, takrolimus a sirolimus, jako terapeuticky zaměnitelné, neboť Ústav postupoval v rozporu s ustanovením §39c odst. 1 zákona zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy nesprávně a nedostatečně posoudil účinnost, bezpečnost a klinické využití léčivých přípravků s obsahem účinných látek sirolimus, takrolimus a everolimus. Na základě předložených důkazů svědčících o terapeutické nezaměnitelnosti léčivých přípravků s obsahem účinných látek sirolimus, takrolimus a everolimus, které nesplňovaly zákonem definované podmínky pro zařazení do téže referenční skupiny, shledal odvolací orgán předloženou námitku jako důvodnou a uvedl: „Odvolací orgán považuje posouzení terapeutické zaměnitelnosti provedené Ústavem za nepřezkoumatelné.“ Argumentace odvolacího orgánu potvrdila předložené důkazy, potvrzující odlišné postavení předmětných léčivých přípravků v terapeutické praxi, kterou v předchozím průběhu správního řízení Ústav, dle názoru odvolacího orgánu, nedostatečně posoudil. Z předložených podkladů je zřejmé, že léčivé přípravky s obsahem účinných látek sirolimus a everolimus se používají především u konkrétních skupin pacientů, např. u pacientů s nádorovým onemocněním nebo u pacientů s nefrotoxicitou po inhibitorech kalcineurinu a po transplantacích různých orgánů a v běžné klinické praxi pak v různé sekvenci, a proto nelze léčivé přípravky s obsahem účinných látek zařazených dle předchozí platné legislativy do RS 70/1 považovat za vzájemně tera peuticky zaměnitelné. Uvedené tvrzení potvrzuje rovněž dokument „Vyhláška č. 386/2011 Sb.“, vydaný Ministerstvem zdravotnictví dne 30.listopadu 2011 podle §39c odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 261/2007 Sb. a zákona č. 298/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č.384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění vyhlášky č. 114/2009 Sb. Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2012. Ve výše uvedené vyhlášce tvoří referenční skupinu 70/1 pouze následující léčivé přípravky: • L04AA10 sirolimus • L0AA18 everolimus Posouzení terapeutické zaměnitelnosti imunosupresiv ze skupiny mTOR inhibitorů (everolimus a sirolimus) a imunosupresiva takrolimu je předmětem této hodnotící zprávy (viz část Terapeutická zaměnitelnost) – po posouzení vlastností a uplatnění přípravků s léčivými látkami mykofenolát, takrolimus a mTOR inhibitory Ústav dospěl k názoru, že léčivé přípravky s obsahem těchto léčivých látek nejsou terapeuticky zaměnitelné, proto jsou v tomto rozhodnutí posuzovány zvlášť léčivé přípravky s obsahem mykofenolátu, léčivé přípravky s obsahem tacrolimu a léčivé přípravky s obsahem mTOR inhibitorů (sirolimu a everolimu).
Účastník dále navrhuje následující postup: 1. Stanovení referenční indikace – správně zvolená a jasně definované referenční indikace pro stanovení základní úhrady je nezbytná zejména pro stanovení výše ODTD, podmínek základní úhrady a posouzení možností pro bonifikaci základní úhrady nebo stanovení další zvýšené úhrady (DZÚ). Žádáme proto, aby Ústav stanovil referenční indikaci, které bude jednoznačně definovaná, bude společná pro všechny hodnocené léčivé přípravky a bude indikací dominantní v celém indikačním spektru těchto přípravků.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 63 (celkem 256)
K požadavku účastníka Ústav uvádí, že referenční indikace bude uvedena zvlášť ke každé ze skupin vzájemně terapeuticky zaměnitelných imunosupresivních léčivých přípravků.
2. Stanovení ODTD – účastník žádá Ústav, aby při stanovení ODTD postupoval striktně v souladu s ustanoveními §18 vyhlášky 92/2008 Sb., zejména aby provedl řádné posouzení podle ustanovení odst. 1-3 tohoto paragrafu. S odkazem na rozhodovací praxi MZ dále žádáme, aby Ústav shromáždil podklady ke stanovení ekvipotentních dávek účinných látek léčivých přípravků hodnocených v rámci předmětného správního řízení a aby výsledné ODTD těmto ekvipotentním poměrům odpovídaly. Navrhujeme, aby si k tomuto Ústav vyžádal nové stanovisko odborné společnosti, přestože v průběhu předmětného správního řízení již byla stanoviska odborné společnosti předložena. K požadavku účastníka Ústav uvádí, že ke každé ze skupin imunosupresivních léčivých přípravků, které budou vyhodnoceny jako vzájemně terapeuticky zaměnitelné, je jednoznačně uvedena referenční indikace. K ekvipotenci ODTD uvedlo ministerstvo zdravotnictví toto stanovisko (v Rozhodnutí č.j.: MZDR60831/2011, sp.zn. FAR:L207/2011): „Odvolací orgán předně konstatuje, že stanovení ekvipotentních obvyklých terapeutických dávek není legislativně nijak zakotveno. Konkrétně vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady v ustanovení § 18 upravuje způsob stanovení výše ODTD. Podmínka ekvipotence zde není uvedena. Odvolací orgán dále konstatuje, že postup stanovení výše ODTD by však měl být v rozhodnutí řádně odůvodněn. Stanovení ODTD by mělo být provedeno jednotným postupem tak, aby nevznikaly pochybnosti o správnosti stanovené výše ODTD.“ Účastník nedoložil žádné nové skutečnosti, které by mohly zpochybnit Ústavem stanovené ODTD (nebyly předloženy žádné nové důkazy dokládající vhodnost používání jiných denních dávek imunosupresiv, než jaké byly posouzeny pro rozhodnutí k SUKLS236485/2011 ze dne 30.12.2010). Uvedenou námitku účastník již předložil ve svém odvolání proti Rozhodnutí ústavu v řízení SUKLS236485/2009, a Odvolací orgán ve svém Rozhodnutí ze dne 15.7.2011 (č.j.: MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011) shledal tuto námitku nedůvodnou: „Námitku odvolatele Pfizer, že ODTD bylo stanoveno nepřezkoumatelně, když stanovená výše ODTD léčivých přípravků obsahujících sirolimus není ekvipotentní ve vztahu k ostatním léčivým látkám hodnoceným v rámci stejného řízení, přičemž odvolatel odkazuje na rozhodnutí ministerstva v řízení č. j. MZDR56390/2010, sp. zn. FAR: L192/2010 ze dne 11. 2. 2011 k rozhodnutí Ústavu č. j. SUKLS115675/2009 ze dne 30. 7. 2010 (v řízení někteří z účastníků řízení prokazovali, že dávkování je v reálné klinické praxi nižší než je výše DDD. V návaznosti na tuto skutečnost bylo stanoveno ODTD dle Ústavu pod úrovní DDD. Ministerstvo tento postup v zásadě nerozporovalo, nicméně uvedlo, že v konkrétním případě považuje stanovenou výši ODTD za nepřezkoumatelnou, když ministerstvu nebylo ze spisové dokumentace jasné, jak Ústav dospěl k výši ODTD, kterou v daném případě stanovil), shledává odvolací orgán nedůvodnou Předně odvolací orgán odkazuje na skutečnosti uvedené výše v tomto rozhodnutí (konkrétně v bodě XXI.), kde je uvedeno, že odvolací orgán považuje stanovení výše ODTD léčivých přípravků obsahujících léčivou látku sirolimus za odůvodněné a přezkoumatelné. Odvolací orgán dále konstatuje, že již několikrát ve své rozhodovací praxi vyjádřil názor, že je možné stanovení ODTD pod hranicí DDD, ale za splnění definovaných podmínek, např. při překročení maximální doporučené dávky u posuzované indikace nebo při prokázané ekvipotenci léčivých látek. Z tohoto vyjádření odvolacího orgánu tedy nelze vyvodit, že by ekvipotentní poměr ODTD byl vyžadován vždy při stanovení výše ODTD. Zároveň odvolací orgán uvádí, že v předmětném správním řízení nebyly poskytnuty podklady, které by uváděly ekvipotentní poměr dávek posuzovaných léčivých přípravků. Odvolací orgán si je vědom, že v případě posuzovaných léčivých přípravků ze skupiny imunosupresiv podávaných po transplantaci orgánů, by bylo zjištění ekvipotentních dávek vzhledem k tomu, že dávky pro jednotlivé pacienty jsou velmi individuální, značně komplikované ne-li nemožné. Proto požadavek odvolatele Pfizer na stanovení výše ODTD na základě ekvipotentního poměru dávek považuje odvolací orgán za nedůvodný. Sám odvolatel Pfizer neposkytl podklady, na jejichž základě by bylo možno stanovit ekvipotentní poměr dávek u posuzovaných léčivých přípravků.“ Na základě všech nadepsaných skutečností se předmětná námitka jeví jako bezpředmětná.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 64 (celkem 256)
3. Výběr referenčního přípravku pro stanovení základní úhrady – účastník žádá, aby po výběru referenčního přípravku pro stanovení základní úhrady Ústav provedl posouzení možností pro úpravu ve veřejném zájmu podle §13 odst. 1 a odst. 2 vyhlášky 92/2008 Sb. Při posuzování splnění podmínek uvedených v §39c odst. 5 zákona 48/1997 Sb. žádáme, aby byl zajištěn plně hrazený léčivý přípravek z příslušné skupiny přílohy 2 zákona, který zajistí řádnou farmakoterapii pacientů v referenční indikaci zvolené pro stanovení základní úhrady. V procesu stanovení základní úhrady Ústav posuzuje, zda jsou kumulativně splněny podmínky uvedené v ustanovení § 13 odst. 1 nebo 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, na základě kteréžto skutečnosti by bylo vhodné zvážit zvýšení úhrady. Takto bude Ústav postupovat i nadále K uvedenému se ve svém Rozhodnutí ze dne 15.7.2011 (č.j.: MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011) k řízení SUKLS236485/2009 Ministerstvo zdravotnictví uvádí: „Nadto odvolací orgán podotýká, že i pokud Ústav zjistí, že podmínky naplněny jsou, rozhodne, zda úhradu zvýší nebo nezvýší. Jedná se tedy o ustanovení, které Ústavu v takovém případě umožňuje uplatnit správní uvážení, přičemž však musí být prokazatelně odůvodněna existence veřejného zájmu ve smyslu kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění tak, jak to požaduje ustanovení § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění.“ Dále, Ústav vždy zkoumá, zda je splněna podmínka ustanovení § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění (zda je v příslušné skupině léčivých látek uvedených v příloze 2 alespoň jeden léčivý přípravek plně hrazen, pokud v této skupině takový přípravek není, Ústav upraví rozhodnutím úhrady tak, aby nejméně nákladný léčivý přípravek náležející do této skupiny byl plně hrazen). Referenční skupina je skupinou léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Seznam referenčních skupin stanoví Ministerstvo prováděcím právním předpisem. Skupina léčivých látek v příloze č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění je skupinou léčivých látek používaných pro léčbu většiny léčebných indikací, v nichž je v souladu s ustanovením § 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění zajištěn alespoň jeden léčivý přípravek pro každou skupinu. Skupina léčivých látek v příloze č. 2 nemusí být totožná se skupinou léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny, což se v praxi často děje. Přípravky zařazené do jedné referenční skupiny mohou náležet do různých skupin léčivých látek v příloze č. 2, přípravky náležející do jedné skupiny léčivých látek v příloze č. 2 mohou být zařazeny do několika referenčních skupin nebo mohou stát úplně mimo referenční skupiny. 4. Úprava úhrady a další zvýšená úhrada – účastník žádá, aby Ústav ve druhém kole řízení posoudil možnosti bonifikace a stanovení další zvýšené úhrady. Jak již bylo řečeno, bez znalosti referenční indikace a referenčního produktu není možné, aby PFIZER předložil návrhy na bonifikaci základní úhrady a další zvýšené úhrady, neboť referenční indikace a referenční přípravek jsou pro toto určující a PFIZER tak učiní, jakmile Ústav referenční indikaci a referenční přípravek stanoví. PFIZER žádá Ústav, aby nejprve stanovil referenční indikaci, ODTD a vybral referenční přípravek postupem, uvedeným v předchozích bodech a vydal hodnotící zprávu, ve které vyzve účastníky řízení k vyjádření k výběru referenční indikace, stanovení ODTD a výběru referenčního přípravku a dále je vyzve k předkládání návrhů na bonifikace a stanovení další zvýšené úhrady včetně předložení relevantních podkladů (klinické studie, doporučené postupy, farmakoekonomické analýzy). Jakmile bude známa referenční indikace a referenční přípravek, předloží PFIZER případné návrhy na bonifikaci včetně potřebných podkladů pro jejich posouzení. Účastník žádá Ústav, aby v předmětném správním řízení postupoval námi navrženým postupem, který má oporu v platné legislativě a dle našich zkušeností může pomoci ke zefektivnění průběhu celého správního řízení. Kromě zákona 48/1997 Sb. své návrhy opírá o následující ustanovení správního řádu: §2, §3, §6 odst.2, §39, §50, §51, §56. Správní řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady a změny výše a podmínek úhrady z moci úřední referenční skupiny 70/1 – imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu, sp.zn. SUKLS236485/2009 bylo zahájeno z moci úřední dne 2.1.2010. Rozhodnutí Ústavu v tomto správním řízení, které bylo vydáno dne 30.12.2010, napadli účastníci řízení, společnost Novartis, společnost Astellas, společnost ROCHE a společnost Pfizer odvoláním. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 65 (celkem 256)
Ministerstvo zdravotnictví České republiky v odvolacím řízení svým rozhodnutím ze dne 15.7.2011 (č.j.: MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011) napadené rozhodnutí Ústavu vydané pod sp.zn. SUKLS236485/2009 zrušilo a vrátilo věc k novému projednání. Vzhledem ke lhůtě pro vydání rozhodnutí a nutnosti posoudit včas všechny návrhy účastníka řízení, vydal Ústav dne 16.12.2011 usnesení, sp.zn. SUKLS236485/2009, kterým určil všem účastníkům tohoto správního řízení lhůtu pro podávání návrhů a předkládání důkazů v délce 10 dní od doručení tohoto usnesení. Tato lhůta je přiměřená a také v dalších správních řízeních z moci úřední (revize systému úhrad) je ve stejné délce stanovována standardně. Ústav konstatuje, že při novém projednání správního řízení po vrácení věci Ministerstvem zdravotnictví Ústavu již neběží lhůta pro navrhování důkazů podle ustanovení § 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale podle správního řádu. Dle ustanovení § 36 odst. 1 správního řádu tak mohou oprávnění účastníci řízení navrhovat důkazy a činit jiné návrhy po celou dobu řízení až do vydání rozhodnutí. Ústav toto právo oprávněných účastníků tohoto řízení upravil dle téhož zákonného ustanovení tím, že jim usnesením ze dne 16.12.2011, sp.zn. SUKLS236485/2009 stanovil lhůtu v délce 10 dnů pro podávání návrhů a předkládání důkazů. Lhůta stanovená usnesením ze dne 16.12.2011 tedy není lhůtou pro vyjadřování se k podkladům shromážděným Ústavem, ale lhůtou pro podávání návrhů a předkládání důkazů. Ústav dále uvádí, že podávání návrhů a předkládání důkazů ve lhůtě stanovené dle ustanovení § 36 odst. 1 správního řádu není podmíněno přítomností hodnotící zprávy ani jiných důkazů shromážděných Ústavem ve spisové dokumentaci. Právo seznámit se s podklady rozhodnutí a vyjádřit se k nim má každý účastník řízení ve lhůtě stanovené dle ustanovení § 36 odst. 3 správního řádu v rámci sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí. Závěrem Ústav upozorňuje, že rovněž v tomto řízení platí zásada koncentrace, která je zakotvena právě v ustanovení §39g odst.5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který je v tomto případě ve vztahu ke správnímu řádu zákonem speciálním. Dle této zásady jsou před posouzením shromážděny ve stanovené lhůtě důkazy a návrhy účastníků. Uplatněním zásady koncentrace řízení je zajištěna ekonomičnost řízení. Pokud by Ústav přistoupil na návrh účastníka, musel by opakovaně provádět dokazování a hodnocení nově dodaných důkazů, což by ve svém důsledku mohlo vést k obstruci správního řízení. Dále Ústav konstatuje, že účastníkovi bylo z rozhodnutí odvolacího orgánu známo, pro jaké nedostatky bylo řízení vráceno k novému projednání. Pokud chtěl předložit pro posouzení důkazy, které dosud ve správním řízení předloženy nebyly, mohl je shromáždit a ve stanovené lhůtě je jako celek předložit. ke stanovení ODTD účastník uvádí: Ústav v předchozí části předmětného správního řízení stanovil ODTD pro léčivou látku sirolimus s ohledem na DDD ve výši 3mg/den. Vzhledem k charakteru léčivého přípravku hodnoceného v předmětném správním řízení, žádáme Ústav o stanovení ODTD pro léčivou látku sirolimus v souladu s ustanovením §18 Vyhlášky 92/2008 Sb. v plném rozsahu tak, aby byl zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti, zejména pak žádáme Ústav, aby provedl hodnocení dávkování v reálné klinické praxi v souladu s ustanovením §18 odst. 3 vyhlášky 92/2008 Sb. S odkazem na rozhodovací praxi MZ (např. rozhodnutí L49/2011 v SŘ SUKLS153802/2009) musí Ústav vždy shromáždit podklady o dávkování v reálné klinické praxi (§18 odst. 3 Vyhlášky 92/2008 Sb.) a vyhodnotit, zda je či není obvyklé dávkování v běžné klinické praxi vyšší než dávkování stanovené podle odstavců 1 a 2 §18 Vyhlášky 92/2008 Sb. PFIZER současně s odbornou společností v předchozí části správního řízení navrhoval ODTD ve výši 2mg/den, neboť ODTD v uvedené výši považuje za ideální a plně odpovídající reálné klinické praxi. Dále pak poukazujeme na to, co již zmínilo Ministersvo zdravotnictví ve svém rozhodnutí ze dne 17.7.2011 a to, že na trhu jsou dostupná balení sirolimus v síle 2 mg a 1 mg. Tedy, aby pacient mohl užívat 3 mg znamená to užití jedné tablety o síle 2mg a jedné tablety o síle 1 mg. Tedy i s ohledem na dostupnost velikosti tablet žádáme Ústav o pečlivé zhodnocení ODTD, tak aby odpovídala reálné klinické praxi. Odborná společnost se vyjadřovala v prvním kole řízení k ODTD a navrhovala 2 mg, tak jak je založeno ve spise. Ústav však v předchozí části správního řízení předložil argument, že nemůže, s ohledem na ustanovení §18 vyhlášky 92/2008 Sb., stanovit ODTD nižší než DDD. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 66 (celkem 256)
Z rozhodovací praxe MZ ČR však vyplývá skutečnost, že stanovení ODTD nižší než je DDD, je přípustné, pokud je stanovení ODTD náležitě odůvodněno. Pro úplnost účastník uvádí příklady rozhodnutí MZ ČR, které dle jeho názoru tuto argumentaci podporují: - Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 20.7.2011 (MZDR25753/2010) ve správním řízení SUKLS106497/2009 - Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 11.2.2011 (MZDR56390/2010) ve správním řízení SUKLS115675/2009. Na základě výše uvedeného navrhuje účastník řízení, společnost PFIZER pro sirolimus ODTD ve výši 2mg/den, což je současně v souladu s platným SPC předmětného léčivého přípravku s obsahem účinné látky sirolimus pro dlouhodobě léčené pacienty. Dle platného SPC předmětného léčivého přípravku je doporučeno následující dávkování: Obvyklým dávkovacím režimem pro RAPAMUNE je podání orální nárazové dávky 6mg co nejdříve po transplantaci a následovně 2 mg jednou denně. Další dávkování je pak individuálně upraveno tak, aby bylo dosaženo minimální hladiny v rovnovážném stavu 4-12ng/ml plné krve. Tomuto schématu dávkování odpovídá i reálná klinická praxe a léčba léčivými přípravky s obsahem léčivé látky sirolimus. K uvedenému návrhu Ústav uvádí, že stejný požadavek již účastník řízení vznesl v průběhu řízení a byl i předmětem odvolání. Odvolací orgán ve svém rozhodnutí k této námitce odvolatele PFIZER ve svém rozhodnutí ze dne 15.7.2011 (č.j.: MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011) k řízení SUKLS236485/2009 uvádí: „Námitku odvolatele Pfizer, že Ústav postupoval v rozporu s ustanovením § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, když stanovil ODTD pro léčivé přípravky obsahující léčivou látku sirolimus pouze s ohledem na DDD, ačkoli se měl podrobněji zabývat možnostmi stanovení ODTD popsanými v jednotlivých odstavcích ustanovení § 18 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady v plném rozsahu tak, aby byl zjištěn stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti, shledává odvolací orgán nedůvodnou.“ A dále MZ uvádí: „Odvolací orgán konstatuje, že postup stanovení ODTD léčivým přípravkům obsahujícím léčivou látku sirolimus je podrobně uveden v odůvodnění napadeného rozhodnutí na stranách 68 – 69. Ústav zde uvedl dávkování dle SPC. Dále se Ústav obšírně zabýval dávkováním léčivých přípravků uvedeným v klinických studiích i doporučeným dávkováním dle odborných společností. Ústav uvádí, že dle odborné společnosti se v současné době kombinace sirolimu s cyklosporinem již několik let nepoužívá (v dlouhodobé terapii, pozn. M.zdr.) a průměrná denní dávka sirolimu během udržovací terapie (3. – 12. měsíc) byla 8,20 mg (14,00 – 24,00 ng/ml) a je přibližně 4 x vyšší než počáteční udržovací dávka sirolimu v důsledku absence farmakokinetické interakce s cyklosporinem a zvýšených požadavků na imunosupresi z důvodu absence cyklosporinu. Odborná společnost Česká transplantologická společnost (dále jen „ČTS“) ve svém doporučení uvádí iniciační dávku 4,0 mg 1 x denně a následně dávkování dle aktuálních hladin. Odborná společnost doporučuje ODTD 2,0 mg. Ústav dále uvedl, že průměrná dávka sirolimu po vysazení (cyklosporinu, pozn. MZd) dle dat z National Institute for Clinical Excellence je 4,0 mg/den. Ústav závěrem uvedl, že zhodnotil dávkovací režimy v několika klinických studiích, přihlédl ke klinické praxi a stanovil ODTD ve výši 3,0 mg. Výše ODTD je tak shodná s výší DDD léčivé látky sirolimus pro perorální podání. Tento postup Ústavu shledal odvolací orgán jako plně přezkoumatelný a odůvodněný. Během správního řízení nedodali účastníci žádné další podklady, které by vyvrátily stanovisko Ústavu. Odvolací orgán rovněž konstatuje, že výše ODTD léčivých přípravků obsahujících léčivou látku sirolimus nebyla stanovena pouze na základě DDD, ale s přihlédnutím k této hodnotě, a to na základě odborného posouzení.“ Jelikož se skutečnosti, ze kterých vycházel Ústav při stanovení ODTD přípravků s obsahem léčivých látek, které jsou předmětem tohoto řízení, dle vědomosti Ústavu od data vydání rozhodnutí nezměnily (ani účastník řízení žádné takovéto nové důkazy nepředložil) a vzhledem k faktu, že ministerstvo zdravotnictví postup Ústavu označilo za plně přezkoumatelný a odůvodněný, není pochyb o správnosti stanovených ODTD a rovněž není důvod stanovení ODTD (na základě identických podkladů) opětovně přezkoumávat.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 67 (celkem 256)
k Úpravě základní úhrady s ohledem na vhodnost síly léčivých přípravků ve vztahu k ODTD účastník uvádí: PFIZER žádá Ústav, aby při posouzení obsahu terapeutických dávek v balení u léčivého přípravku RAPAMUNE 1MG, POR TBL OBD 30X1MG, kód SUKL 0027241 v souladu s postupem dle ustanovení §17 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. zohlednil optimalizaci dávkování předmětných léčivých přípravků. Vzhledem k tomu, že léčivé přípravky s obsahem léčivé látky sirolimus jsou určeny k dlouhodobé imunosupresivní terapii pacientů po transplantaci orgánů a jsou dávkovány individuálně na základě řady kritérií, např. hladiny léčivé látky v krvi nebo aktuálnímu stavu pacienta, může v průběhu dlouhodobé imunosupresivní léčby dojít k úpravě dávkování, přičemž jednotlivé dávky mohou být složeny z různých sil téhož léčivého přípravku, aby byla docílena optimalizace dávkování v souladu s aktuálním klinickým stavem pacienta. K uvedenému Ústav uvádí, že obdobná námitka namířená proti aplikaci ustanovení §17 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. byla rovněž předmětem odvolání. Tuto námitku shledalo Ministerstvo zdravotnictví ve svém rozhodnutí (č.j. MZDR:21927/2001, sp.zn. FAR: L55/2011, k č.j. SUKLS236485/2009) shledalo důvodnou. s následujícím odůvodněním: „K dané problematice Odvolací orgán dále uvádí, že úprava úhrady léčivého přípravku provedená dle ustanovení § 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady se vztahuje přímo ke konkrétnímu léčivému přípravku a nemá vliv na stanovenou výši základní úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných. Odvolací orgán uvádí, že posouzení aplikace ustanovení § 17 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady má být provedeno na základě posouzení vhodnosti velikosti balení dle ustanovení § 39b odst. 2 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolací orgán konstatuje, že v případě výroku č. I., resp. léčivých přípravků obsahujících léčivou látku sirolimus se Ústav nezabýval posouzením vhodnosti síly léčivých přípravků ve vztahu ke stanovené výši ODTD, když úhradu léčivých přípravků stanovil následovně: Základní úhrada za jednotku lékové formy – sirolimus (ODTD 3,0mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 3,0 mg 184,2573 Kč ODTD 2,0 mg 122,8382 Kč (184,2573Kč*2/3) 1,0 mg 92,1287 Kč (122,8382Kč*0,75) koeficient dle vyhlášky = (1/2)0,415 Léčivým přípravkům s obsahem léčivé látky sirolimus Ústav stanovil výši ODTD 3 mg podávanou 1 x denně. V současné době (stejně jako v době vydání napadeného rozhodnutí) jsou v ČR registrovány léčivé přípravky s obsahem sirolimu pro perorální podání s obsahem 2 mg a 1 mg v jednotce lékové formy. Pro dosažení ODTD 3 mg 1 x denně je tedy velmi pravděpodobné, že pacienti budou užívat 1 tabletu o obsahu 2 mg a 1 tabletu o obsahu 1 mg léčivé látky sirolimus. ODTD 3 mg podávané 1 x denně je tedy složena z těchto dvou sil. Např. léčivý přípravek RAPAMUNE 1MG, POR TBL OBD 30X1MG sice ve svém balení obsahuje pouze 10 ODTD, ale pravděpodobně slouží k terapii v délce 30 dní. Na základě výše uvedených skutečností považuje odvolací orgán posouzení vhodnosti síly dle ustanovení § 39b odst. 2 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění za nedostatečné.“ Vzhledem k výše uvedenému i ke skutečnosti, na kterou rovněž Ministerstvo ve svém Rozhodnutí upozornilo „I když léčivé přípravky v nízkých silách neobsahují dostatečný počet ODTD v balení, přesto jsou v praxi pravděpodobně používány k terapii delší než 15 dní, v takovém případě by dle názoru odvolacího orgánu neměla být úhrada snižována o 15 % dle ustanovení § 17 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady.“ Jelikož skutečnosti, na základě kterých odvolací orgán rozporoval postup Ústavu vedoucí k ponížení úhrady léčivých přípravků (tj. použití různých sil přípravku v kombinaci k dosažení ODTD) stále platí, Ústav u takovýchto přípravků nepřikročí k ponížení úhrady podle ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb.
ke stanovení podmínek úhrady účastník uvádí: PFIZER žádá, aby Ústav ve druhém kole řízení postupoval při stanovení podmínek úhrady v souladu s ustanovením §39b) odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění Dále, aby z dostupné spisové F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 68 (celkem 256)
dokumentace bylo zřejmé zhodnocení odborných hledisek a hledisek bezpečnosti spojených s léčbou léčivými přípravky RAPAMUNE v souladu s ustanovením §24 a §25 odst. 1 a 2 vyhlášky 92/2008 Sb. tak, aby bylo prokázáno a relevantně odůvodněno, že je stanovení podmínek úhrady účelné, z důvodu účinnosti, bezpečnosti a/nebo ochrany veřejného zájmu. Dále žádáme, aby se Ústav zabýval reálným postavením předmětných léčivých přípravků v klinické praxi a předložil důkazy, které by v souladu s §29 vyhlášky 92/2008 Sb. dokládaly potřebu koncentrovat použití předmětných léčivých přípravků do vybraných zdravotnických zařízení. Pro úplnost PFIZER uvádí, že v současné době jsou pro léčivé přípravky RAPAMUNE stanoveny následující podmínky úhrady: P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. Zároveň PFIZER uvádí, že současně stanovené podmínky sice odpovídají indikacím uvedeným v platném SPC léčivých přípravků RAPAMUNE, ale znění podmínek úhrady již neodpovídá v plném rozsahu současné reálné klinické praxi, neboť se kombinace sirolimu s cyklosporinem pro vysoký výskyt nežádoucích účinků již několik let nepoužívá. Toto stanovisko je v souladu se stanovisky odborné společnosti, která jsou součástí spisové dokumentace v předchozí části řízení. S ohledem na výše uvedené navrhujeme posouzení možnosti stanovení podmínek úhrady v souladu s návrhy společnosti PFIZER, který vychází ze současné reálné klinické praxe a je v souladu s recentní klinickou evidencí následovně: P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada, u pacientů se závažnou intersticiální fibrózou a tubulární atrofii (IFTA), anamnézou nádorového onemocnění, či u kterých se vyskytl zhoubný novotvar po transplantaci a dále u nemocných při záchranné léčbě rejekcí refrakterních na léčbu. Sirolimus je dále možné použít po transplantaci slinivky břišní (včetně Langerhansových ostrůvků) a plic, jater a srdce.
K tomu Ústav shrnuje současnou situaci v použití mTOR inhibitorů v rámci imunosuprese po transplantaci: 1/ mTOR inhibitory v transplantaci obecně: Rostaing a Kamar: mTOR inhibitor/proliferation signal inhibitors: entering or leaving the field?7 In de novo kidney transplant patients, the use of mTOR-Is as the cornerstone immunosuppression in not recommended. Conversely, early conversion from CNI-based immunosuppression to mTOR-based immunosuppression is associated with a low rate of acute rejection and with a significant improvement in kidney allograft function. SRL should not be used in combination with CNIs because of the increased risk for chronic nephrotoxicity, whereas it seems possible to use EVR with very low doses of CNIs. Moreover, mTOR-Is are the first class of immunosuppressants to be associated, in the longterm, with a significant decrease in posttransplant de novo malignancies. Because of their mechanisms of action, mTOR-Is can be recommended as a cornerstone immunosuppression for those KT patients who (i) have had a pretransplant malignancy or (ii) have developed de novo cancer posttransplant, e.g., Kaposi’s sarcoma or recurrent skin cancers. However, the use of mTOR-Is is associated with many side effects, some of which are manageable, whereas others, such as elevated proteinuria or pneumonitis, can lead to withdrawal of mTOR-Is. Dle uvedené publikace tedy nejsou mTOR inhibitory (sirolimus + everolimus) považovány za „základní kámen“ imunosupresivní terapie. Jejich použití je však spojeno v dlouhodobém horizontu s poklesem výskytu de novo vzniklých malignit, a proto mohou být přínosem u pacientů po transplantaci ledviny, u kterých byl zjištěn maligní nádor před transplantací nebo u kterých se malignita objevila de novo po transplantaci. - transplantace ledvin, metaanalýza studií: V doposud nejrecentněji publikované metaanalýze imunosupresivních režimů s omezením podávání inhibitorů kalcineurinu po transplantaci ledviny (Sharif et al., Meta-analysis of calcineurin-inhibitorsparing regimens in kidney transplantation.)10 bylo provedeno srovnání imunosupresivní terapie F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 69 (celkem 256)
s použitím kombinac mTOR inhibitor (mTORI) + mykofenolát s režimy na bázi kalcineurinového inhibitoru (CNI). Do srovnání bylo zahrnuto 16 klinických studií s celkovým počtem 2688 pacientů, závěr analýzy byl následující: kombinace mTOR+mykofenolát byla spojena se statisticky významným zvýšením celkového počtu selhání transplantátu (p=0,01) i tzv. „death-censored graft failure“ – pouze takového selhání transplantátu, které nemělo za následek smrt pacienta (p=0,009) oproti imunosupresi na základě CNI. Jak uvádějí autoři zmíněné metaanalýzy v diskuzi, terapie kombinací mTORI + mykofenolát zároveň přinášela jisté zlepšení funkce transplantátu (p=0,05), ale v těchto subanalýzách byla pozorována reziduální heterogenita. Subanalýzou zaměřenou na akutní rejekci transplantátu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly při použití CNI-šetřících režimů oproti režimům na bázi CNI (mTORI+mykofenolát vs. CNI režimy: p=0,16). Dále, u kombinace mTORI+mykofenolát byl zjištěn významně vyšší počet vysazení než u režimů na bázi CNI (p=0,009). Problematické je zjištěné významné zvýšení celkového počtu selhání transplantátu i tzv. „deathcensored graft failure“ a to i přes popsanou lepší funkci transplantátu u pacientů přežívajících s funkčním implantátem. Přitom nebylo zjištěno zvýšení počtu akutních rejekcí nebo ztráty transplantátu z důvodu akutní rejekce, což dle autorů publikace svědčí o tom, že pouhé zvýšení dávky imunosupresív nemusí nutně vést ke zlepšení výsledků. Takto je efekt v podobě zlepšené funkce ledvin znehodnocen zvýšením incidence selhání transplantátu a vhodnost použití kombinace s mTORI bezprostředně po transplantaci je zpochybněna. Autoři uvádějí, že dříve publikované metaanalýzy rovněž nepopsali žádný významný rozdíl u akutních rejekcí, nicméně nepopsaly ani rozdíly v celkových počtech selhání transplantátu – tuto skutečnost autoři přičítají výrazně vyšší mohutnosti vstupních empirických dat (n=2688 oproti n=750 v citované poslední metaanalýze z r. 2006). Doporučené postupy Doporučené postupy NICE (pro transplantaci ledvin) str 511: Sirolimus se doporučuje u dospělých pacientů jako alternativní součást imunosupresivního terapeutického režimu pouze v případě prokázané intolerance kalcineurinových inhibitorů (včetně nefrotoxicity), které si vynucují úplné vysazení této terapie. (Sirolimus is recommended for adults as an option as part of an immunosuppressive regimen only in cases of proven intolerance to calcineurin inhibitors (including nephrotoxicity) necessitating complete withdrawal of these treatments.) (Everolimus v uvedeném doporučeném postupu není vůbec zmíněn) Guidelines on Renal Transplantation (European Association of Urology) 2: Iniciální kombinační (imunosupresivní) terapie mTOR inhibitory a kys. mykofenolovou není v porovnání se standardním režimem dostatečná k tomu, aby zabránila akutní rejekci. (Initial CNI-free combination therapy of m-TOR inhibitors with MPA and steroids is not sufficient to effectively prevent acute rejection compared to a standard regimen.) m-TOR inhibitory mohou být bezpečnou náhradou inhibitorů kalcineurinu, pokud jsou podány po uplynutí časného potransplantačního období. Jsou validní náhradou kalcineurinových inhibitorů v případech, kdy se objeví závažné nežádoucí účinky kalcineurinových inhibitorů, jako je např. nefrotoxicita. m-TOR inhibitors can safely replace CNIs beyond the early post-transplant period. They are a valid alternative to CNIs when there are severe CNI related side-effects, e.g. nephrotoxicity. Doporučené postupy nezohledňují protinádorové působení mTOR inhibitorů, o mTOR inhibitorech hovoří pouze jako o náhradě kalcineurinových inhibitorů v případech jejich závažných nežádoucích účinků. Ve svém posouzení podmínek úhrady přípravků tedy Ústav vychází z výše uvedených terapeutických postupů, metaanalýzy klinických studií a stávajících podmínek úhrady: P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. P: Everolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin a srdce.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 70 (celkem 256)
které v souladu s výše uvedenými publikacemi (metaanalýzy, doporučené postupy NICE, publikace Rostaign et al.) upřesňuje v indikaci profylaxe rejekce po transplantaci ledviny takto: L/J10 P: sirolimus a everolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) Co se týče účastníkem požadovaných ostatních indikací Účastník ve svém podání přikládá řadu studií ve fulltextech, které jsou součástí spisu. Těmito studiemi se Ústav zabývá pouze v těch indikacích, kdy nejsou dostupné metaanalýzy klinických studií (jakožto publikace větší váhy) a doporučené postupy – tj. v indikaci transplantace plic a Langerhansových ostrůvků (slinivky). K žádné z požadovaných indikací účastník nedoložil analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. Ústav proto nemohl posoudit, zda je stanovení výše a podmínek úhrady v takových indikacích nákladově efektivní. - transplantace jater, metaanalýza studií: Metaanalýza z r. 2010: (Asrani et al. Use of sirolimus in liver transplant recipients with renal insufficiency: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2010 Oct;52(4):1360-70))14 předkládá následující závěr: Konverze na sirolimus z režimů na bázi CNI je spojena s nevýznamným zlepšením renálních funkcí u příjemců transplantace jater s renální insuficiencí, validita výsledků je však omezena s ohledem na heterogenitu, riziko chyby „bias“ a malou standardizovanost hlášení. (CONCLUSION: Conversion to sirolimus from CNIs is associated with a nonsignificant improvement in renal function in LT recipients with renal insufficiency, although the results are limited by heterogeneity, a risk of bias, and a lack of standardized reporting.) doporučené postupy Dále, vzhledem ke skutečnosti, že jediné dostupné doporučené postupy po transplantaci jater (Knechtle, Guidance for Liver Transplant Immunosuppression, 2011)3 pouze konstatují, že převládajícím režimem imunosupresivní terapie je kombinace takrolimmu a mykofenolátu se steroidy, použití mTOR inhibitorů zde zmiňováno není. Nelze tedy v žádném případě tvrdit, že sirolimus je součástí doporučovaných postupů v imunosupresivní terapii v transplantaci jater. Účastník v souhrnu odkazuje, že použití sirolimu v udržovací imunosupresivní léčbě u pacientů po transplantaci jater a se známkami rozvíjející se CNI indukované nefrotoxicity vede ke zlepšení renálních funkcí příjemce – dle Ústavem citované metaanalýzy však toto zlepšení nedosahuje hladiny statistické význemnosti. Účastník též uvádí, že u transplantací HCC se rovněž uplatní protinádorový účinek sirolimu, který odpovídá za významné snížení rizika recidivy nádoru v transplantovaných játrech – účastník odkazuje na studii autorů Kaufmann et al., 2005. Zde byla analyzována incidence malignit u pacientů po transplantaci ledvin (ne jater). Působení mTOR inhibitorů ve smyslu snížení výskytu malignit u pacientů po transplantaci ledviny Ústav zohlednil v indikačním omezení přípravků týkajícím se indikace imunosuprese po transplantaci ledvin. V současné době však není k dispozici dostatek důkazů (což se projevuje i v absenci doporučených postupů pro imunosupresivní terapii po transplantaci jater, kde by byly zmíněny či dokonce doporučeny mTOR inhibitory) svědčících pro použití mTOR inhibitorů po transplantaci jater. Dále, přípravky s obsehem sirolimu a everolimu nejsou pro uvedenou indikaci registrovány. Účastník řízení nepředložil analýzu nákladové efektivity, která by jeho žádost podpořila a Ústav je toho názoru, že dostupné publikace neposkytují dostatečně mohutné klinické údaje o imunosupresivní terapii mTOR inhibitory v indikaci transplantace jater (a ve srovnání s komparátorem – klasickou kombinací na bázi CNi). Proto Ústav nezařazuje indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci jater do indikačního omezení přípravků s obsahem sirolimu.
-imunosupresivní terapie po transplantaci srdce: Publikace:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 71 (celkem 256)
Dle Publikace Špinarová, Vítovec, 20084: Sirolimus není doporučován de novo po transplantaci srdce, ale jsou na něj převáděni pacienti v pozdějším potransplantačním období. Důvodem převodu pacientů po srdečni transplantaci na léčbu sirolimem může být chronická cyklosporinova nefrotoxicita, refrakterni rejekce, vaskulopatie štěpu, myopatie a cyklosporinová neurotoxicita. Review Rostaing a Kamar7: mTOR inhibitor/proliferation signal inhibitors: entering or leaving the field? : Everolimus (EVR) was then approved by the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, in 2004, for renal and heart transplant patients to prevent AR when taken with reduced CsA doses. It was then marketed as Certican®. .... more recently, PSIs (Proliferation signal inhibitors)/mTOR-Is have been utilized in heart transplantation where EVR rather than azathioprine reduces graft vasculopathy in patients treated with CsA/prednisone. In the same setting, similar results have been reported using SRL instead of EVR. Ústav zjistil existenci jediného srovnání použití sirolimu a everolimu u pacientů po transplantaci srdce (Tendreich et al., Comparison of sirolimus and everolimus in their effects on blood lipid profiles and haematological parameters in heart transplant recipients)12. Jednalo se o retrospektivní analýzu pacientů převedených z důvodu renální insuficience na léčbu sirolimem (n=28) nebo everolimem (n=27). V závěru autoři uvádějí, že u pacientlů s renální insuficiencí je zavedení terapie everolimem v dávce 1,5 mg/den v kombinaci s redukovanou dávkou takrolimu účinné v prevenci rejekcí transplantátu srdce a má méně nežádoucích účinků na metabolizmus lipidů než obvykle předepisované dávky sirolimu, oba režimy nepřinášejí významné hematologické nežádoucí účinky. Ve srovnání se sirolimem se everolimus zdá být tou lepší alternativou pro prevenci vaskulopatie srdečního alotransplantátu. Doporučené postupy ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients13: „Recent studies have evaluated the outcomes of CNI-free immunosuppressive strategies consisting of the combined use of a PSI with MMF. With this regimen target PSI trough concentrations have generally been higher than those required in the presence of a CNI. Although CNI-free immunosuppression may be associated with favorable renal function and allograft outcomes, its usefulness has been limited by high drug discontinuation rates due to adverse side effects of the PSI (proliferation signal inhibitors = mTOR inhibitors). At this time, the appropriate target levels of PSI drugs in a CNI-free regimen have not been fully established.“ Z výše uvedeného lze vyvodit závěr, že mTOR inhibitory (sirolimus a everolimus) nejsou používány jako standard imunosupresivní terapie. Dále, v souladu s ustanovením § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění: “Ústav může stanovit úhradu u registrovaného léčivého přípravku i pro indikace v souhrnu údajů o přípravku neuvedené, jestliže je použití léčivého přípravku dostatečně odůvodněné současným vědeckým poznáním a je-li použití léčivého přípravku jedinou možností léčby, nebo je-li nákladově efektivní ”. V tomto případě mají přípravky s obsahem sirolimu alternativu (v podobě léčivých přípravků s obsahem everolimu), přípravky s obsahem léčivých látek ze skupiny mTOR inhibitorů jsou posuzovány společně a je jim stanovena jedna výše základní úhrady. Jelikož výše účastníkem uvedená studie autorů Baur et al., 2011 i Ústavem uvedená studie autorů Tenderich et al., 2007, nezmiňují žádné výhody použití sirolimu oproti everolimu (naznačují možný přínos everolimu co se týče hladiny krevních lipidů – významnost zjištění je však sporná), nelze předpokládat, že off-label terapie sirolimem bude ve srovnání s terapií everolimem nákladově efektivní. Proto není dán důvod přiznat podmínky úhrady přípravkům s obsahem sirolimu v off-label indikaci transplantace srdce. Vzhledem k výše uvedeným pramenům Ústav upravuje znění indikačního omezení P podmínek úhrady přípravkům s obsahem everolimu takto:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 72 (celkem 256)
P: everolimus je hrazen u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu.
Dále účastník ve svém podání uvádí: Protinádorový účinek sirolimu u pacientů s anamnézou nádorového onemocnění nebo u těch, u kterých se zhoubný novotvar vyskytl po transplantaci Inhibitory mTOR snižují expresi signálních molekul v kaskádě receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) a snižují tvorbu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a díky tomuto účinku vykazují mTOR – I i protinádorový účinek. Jako významný se jeví i příznivý vliv sirolimu ve srovnání s ostatními imunosupresivy na snížení výskytu sekundárních malignit u pacientů po orgánových transplantacích. Celkové riziko vzniku nádorových onemocnění u pacientů po orgánové transplantaci je zvýšené zhruba 5x. Přestože se to týká všech nádorů, nejčastěji se jedná o nemelanomové nádory kůže, potransplantační lymfoproliferativní poruchy (PTLD) a Kaposiho sarkom. Incidence nemelanomových nádorů je ve 3. roce po transplantaci 7,5%. Riziko PTLD je 12x – 240x vyšší po transplantacích ledviny a kombinovaných transplantací srdce a plic. Nově vznikající malignity odpovídají za zhruba 20% úmrtí v 1. roce po transplantaci jater, 2 roky po transplantaci srdce a 10 let po transplantaci ledviny. [13] V retrospektivních hodnoceních u pacientů po transplantacích orgánů léčených imunosupresivy bylo zjištěno snížení rizika malignit při léčbě sirolimem nebo everolimem až o 60%, když četnosti malignit u pacientů léčených sirolimem a everolimem byly významně nižší než při léčbě CNI. Jedná se především o snížení kožních nemelanomových nádorů, PTLD a hepatocelulárních karcinomů. U jiných typů nádorů nejsou dosavadní výsledky jednoznačné. [13] V souboru 33 249 pacientů s orgánovou transplantací, kteří již zemřeli, byl hodnocen výskyt sekundárních malignit v období po transplantaci. Incidence malignit byla při léčbě mTOR-I samotnými 0,6%, shodně pak i při léčbě mTOR+CsA/TCL. Avšak při léčbě CNI bez mTOR-I byla 1,81% (p< 0,0001). Relativní riziko pro vznik jakékoli sekundární malignity bylo při léčbě mTOR-I sníženo o 61% (HR=0,39, p=0,0002), riziko vzniku solidních nádorů pak o 56% (HR=0,44, p=0,0009).[14] Jestliže samotná transplantace, při použití vhodných indikačních kriterií zvyšuje počty pacientů přežívajících déle než 2 roky bez známek nádorového onemocnění, použití sirolimu bezprostředně po provedené transplantaci, na rozdíl od CNI samotných významně sníží četnosti nádorových relapsů a zvýší počty dlouhodobě, 4 a více let přežívajících pacientů, včetně pacientů přežívajících bez známek nádorového postižení. Při srovnání účinku kombinace sirolimus + CNI proti kombinaci CNI+MMF bylo zjištěno, že sirolimus na rozdíl od MMF zlepšuje výsledky. To svědčí o protinádorovém účinku sirolimu, který CNI i MMF postrádají. Léčba sirolimem byla u pacientů po transplantaci jater pro HCC ukončena pouze v případech prokázané a klinicky závažné nesnášenlivosti. Pokud je transplantace jater provedena u pacientů s existujícím HCC jako kurativní výkon, je vhodné zařadit sirolimus v kombinaci s CNI (ve sníženém dávkování) již do úvodní imunosupresivní léčby. U pacientů, u kterých byla provedena transplantace jater z jiných důvodů než pro HCC a u kterých dochází v období po transplantaci ke vzniku HCC v transplantovaných játrech je vhodná konverze léčby, převedení pacientů z léčby CNI na léčbu sirolimem. V souhrnu lze konstatovat, že použití sirolimu v udržovací imunosupresivní léčbě u pacientů po transplantaci jater a se známkami rozvíjející se CNI indukované nefrotoxicity vede ke zlepšení renálních funkcí příjemce. U transplantací jater z důvodů HCC se navíc uplatní protinádorový účinek sirolimu, který odpovídá za významné snížení rizika recidivy nádoru v transplantovaných játrech. V této indikaci je vhodné použití sirolimu již v počáteční fázi imunosupresivní léčby. Účastníkem předložené publikace svědčí o protinádorovém působení sirolimu (viz Monaco, 2009). Review Monaco, 2009, pro pacienty po transplantaci jater (v odstavci „Hepatocellular Cancer“) však rovněž připouští, nedostatek přímých důkazů, že mTOR inhibitory zabraňují rekurenci hepatocelulárního karcinomu po transplantaci jater, „mTORi-based IS is effective and well tolerated in orthotopic liver transplant patients with hepatocellular carcinoma (HCC) achieving excellent survival and disease-free intervals, particularly with extended criteria tumors, although the evidence that mTORi prevents HCC recurrence after orthotopic liver transplantation is only suggestive.“ Údaje o možném ovlivnění remise/regrese jiných solidních nádorů je dle publikace rovněž nedostatečná. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 73 (celkem 256)
„Documentation of regression/remission of other solidorgan dNPTM (colon, stomach, breast, etc.) after mTORi conversion is essentially absent with only anecdotal reports lacking follow-up data.“ Další účastníkem zmiňovaná studie (Kauffman, 2005 – je součástí podání) se zabývá imunosupresivní léčbou v indikaci transplantace ledvin (což Ústav zohlední v indikačním omezení pro tuto indikaci). Vzhledem k uvedenému, k absenci mTOR inhibitorů v postupech po transplantaci jater, k faktu, že mTOR inhibitory nejsou v této indikaci registrovány i k absenci nákladové efektivity nepovažuje Ústav za vhodné zařadit indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci jater do indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu (mTOR inhibitorů). Dále, dosud nejsou dostupné dostatečně mohutné studie srovnávající léčbu mTOR inhibitory a klasickou kombinační léčbou s použitím kalcineurinových inhibitorů, ze kterých by bylo možné vyvodit jednoznačné závěry o rozdílech v účinnosti nebo bezpečnosti. Účastník takovéto důkazy a ani analýzu nákladové efektivity a dopadu do rozpočtu rovněž nepředložil.
k transplantaci pankreatu a/nebo Langerhansových ostrůvků účastník uvádí Diabetická nefropatie, která je častým pozdním projevem špatné kontroly metabolismu cukrů a hladin plasmatického cukru, vede ke konečnému funkčnímu selhání ledvin, které vyžaduje hemodialýzu nebo transplantaci ledviny. Vzhledem k etiologii renálního selhání je však zapotřebí řešit i prvotní příčinu, jinak hrozí funkční selhání i v transplantované ledvině. Vzhledem k tomu, že v pokročilém stadiu diabetu je účinnost externě podávaného insulinu omezená a u mnoha pacientů nedostatečně kontroluje hladiny glykémie, stává se transplantace plně funkční slinivky břišní od zdravého dárce možným řešením. Vzhledem k tomu, že kromě inzulin rezistentního diabetu s rozkolísaným metabolismem a těžkými hypoglykémiemi je u těchto pacientů zjištěno i terminální poškození renálních funkcí byla většina transplantací prováděna společně s transplantací ledviny, která byla indikována pro diabetickou nefropatii a renální selhání. Při transplantaci pankreasu a samotných beta buněk pankreatu je zapotřebí účinnou imunosupresivní léčbou zabránit reakci hostitele proti transplantovaným buňkám. Proto byly vypracovány jak různé režimy intenzivní indukční léčby, tak i režimy následné imunosupresivní léčby s co nejmenší toxicitou vůči pankreatickým beta buňkám. Protože sirolimus je vůči beta buňkám méně toxický než MMF byla v imunosupresivní léčbě navazující na indukci používána kombinace sirolimu + takrolimu. Kortikoidy nejsou kromě nárazového použití bezprostředně před vlastní transplantací beta buněk používány (z důvodu jejich diabetogenního účinku). V kombinaci se sirolimem byl přednostně používán takrolimus, který je vůči beta buňkám šetrnější než cyklosporin A. Souhrnně lze na základě výsledků uvedených studií konstatovat, že v případě transplantace beta buněk pankreatu je sirolimus v kombinaci s takrolimem důležitou a účinnou součástí základní a dlouhodobé imunosupresivní léčby. U pacientů s kombinovanou transplantací pankreatu a ledviny pro terminální diabetickou nefropatii je sirolimus vhodný a účinný buď při rozvoji CNI indukované nefropatie, kdy jsou pacienti převedeni z kombinace CNI+MMF na kombinaci sirolimus +MMF, nebo v případech intolerance nebo toxicity MMF jsou pacienti převedeni na kombinaci sirolimus + CNI (ve sníženém dávkování). S ohledem na zachování transplantovaného pankreatu se jeví takrolimus jako účinnější CNI než cyklosporin. Vzhledem k tomu, že transplantace pankreatu a/nebo Langerhansových ostrůvků se provádějí, jak bylo uvedeno nejčastěji současně s transplantací ledviny a pro tuto indikaci je léčivá látka sirolimus k imunosupresivní léčbě v současné době již hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, požaduje účastník upřesnění textu podmínek úhrady o tuto indikaci. K jednotlivým publikacím, na které účastník odkazuje, Ústav uvádí: 1. Shapiro J, et al.: Islet Transplantation in Seven Patients with Type 1 DM using a Glucocorticoid – free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343:230-238. Observační studie, studie hodnotila malý počet pacientů (7 pacientů) léčených režimem sirolimus+tacrolimus+daclizumab bez použití kortikoidů – chybí kontrolní skupina léčená standardní terapií. 2. Hirshberg B, et al.: Benefits and Risks of Solitary Islet Transplantation for Type 1 Diabetes Using Steroid-Sparing Immunosuppression. Diabetes Care, 2003; 26:3288–3295. Obdobná studie - 7 pacientů, režimem sirolimus+tacrolimus+daclizumab, opět chybí kontrolní skupina. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 74 (celkem 256)
3. Rogers J, et al.: Long-Term Outcome of Sirolimus Rescue in Kidney-Pancreas Transplantation. Transplantation, 2004; 78:619- 622. Pacienti po transplantaci ledviny a slinivky n=112, u 35 z nich záchranná terapie sirolimem (převedení z režimu TAC+MMF+steroidy pro intoleranci kombinace TAC+MMF). Jedná se o pacienty po transplantaci slinivky současně s transplantací ledviny – v indikaci transplantace ledviny jsou mTOR inhibitory již hrazeny. 4. O’Connel PJ, et al.: Clinical islet transplantation in type 1 diabetes mellitus: results of Australia's first trial. Med J Aust, 2006;184(5):221-225. Jednoramenná observační studie se 6 pacienty po transplantaci ostrůvků – hlavním sledovaným parametrem bylo dosažení normální kontroly glykemie bez podávání insulinu, alternativní režimy imunosupresivní terapie nejsou hodnoceny. 5. Knight RJ, et al.: Graft survival and immune regulation of pancreas allograft recipients induced with thymoglobulin, sirolimus, and cyclosporine. Transplant Proc, 2005; 37(2):1280-1282. Studie hodnotí 36 pacientů, z nich 31 po transplantaci ledvin+pankreatu, 3 po transplantaci ledvin a poté pankreatu, jen 2 pacienti po transplantaci pouze pankreatu. Posuzovaný režim: indukce imunosuprese kombinací thymoglobulin+sirolimus +redukovaná dávka cyklosporinu a kortikosteroidy, opět nebylo provedeno srovnání s jiným - standardním režimem. Pacienti byli po transplantaci ledvin+pankreatu a mTOR inhibitory jsou v indikaci transplantace ledvin již hrazeny. 6. Knight RJ, et al.: Pancreas Transplantation Utilizing Thymoglobulin, Sirolimus, and Cyclosporine. Transplantation 2006; 81: 1101–1105. Jedná o další publikaci pojednávající o totožné skupině pacientů, která je předmětem výše uvedené studie. 7. Gillard P, et al.: Comparison of sirolimus alone with sirolimus plus tacrolimus in type 1 diabetic recipients of cultured islet cell grafts. Transplantation, 2008; 85(2):256-263. Studie hodnotila 2 skupiny pacientů, původně po 10 pacientech v každé skupině. Srovnávána byla monoterapie sirolimem s kombinací sirolimus+takrolimus, původní počet pacientů se v obou skupinách kvůli nežádoucím účinkům zredukoval na 5. Závěrem studie bylo: Monoterapie sirolimem není dostatečná k potlačení rejekce po transplantaci kryté antithymocytárním globulinem, ale může pomoci přežití implantovaných beta buněk. Problémem zůstává riziko sirolimem vyvolané proteinurie. 8. Matias P, et al.: Conversion to Sirolimus in Kidney–Pancreas and Pancreas Transplantation. Transplantation Proceedings, 2008; 40, 3601–3605. Celkem bylo hodnoceno 247 pacientů po transplantaci ledvin+pankreatu, nebo pouze pankreatu, jen 33 z nich bylo převedeno na SRL – režim: indukce imunosuprese. Studie uvádí: 63% (n=15) pacientůpřevedených na terapii sirolimem z důvodu kalcineurin inhibitory vyvolané nefrotoxicity, dosáhlo stabilizace nebo zlepšení renální funkce. ... U všech pacientů převedených na sirolimus z důvodu gastrointestinálních nežádoucích účinků došlo ke zlepšení, u žádného pacienta převedeného na sirolimus z důvodu hyperglykemie ke zlepšení nedošlo. 9. Roelen DL, et al.: Relevance of cytotoxic alloreactivity under different immunosuppressive regimens in clinical islet cell transplantation. Clinical and Experimental Immunology, 2009;156: 141– 148. Ve výsledcích studie je uvedeno: „C-peptide levels were significantly different between the three groups studied (Fig. 1, P = 0·01)” – z obrázku vyplývá, že nejvyšší hodnoty C-peptidu (markeru produkce insulinu) byly naměřeny ve skupině léčené klasickou kombinací TAC-MMF, nižší hodnoty u kombinace TAC-SIR a nejnižší u monoterapie sirolimem. V diskuzi je uvedeno: Zejména monoterapie sirolimem vedla nižším hladinám C-peptidu, které byly nepřímo úměrné cytotoxické aloreaktivitě. Proto mohou rozdíly mezi kohortami být způsobeny tím, že monoterapie sirolimem není po transplantaci Langerhansových ostrůvků dostatečná k potlačení imunitní reaktivity. Rovněž nemůžeme vyloučit, že horší přijetí implantátu a navození resiztence k inzulinu, které, jak se v poslední době ukazuje, bývá spojeno s terapií sirolimem, rovněž ovlivnilo imunologickou odpověď. (However, we cannot exclude that worse islet engraftment and induction of insulin resistance that were shown recently to be associated with SIR therapy also affected clinical and immunological outcome). Tato práce tedy zpochybňuje vhodnost použití sirolimu v imunosupresi po transplantaci beta buněk slinivky. 10. Laham G, et al.: Conversion to Sirolimus Allows Preservation of Renal Function in Kidney and Kidney–Pancreas Allograft Recipients. Transplantation Proceedings, 2010;42: 309–313. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 75 (celkem 256)
Tematem práce je opět vliv konverze na terapii na základě Sirolimu u pacientů s transplantací ledviny a ledvin+pankreatu – v indikaci transplantaci ledviny je přípravek již hrazen. 11. Piemonti L, et al.: Beta cell function during rapamycin monotherapy in long-term type 1 diabetes. Diabetologia, 2011;54(2):433-439. Terapie sirolimem ne jako imunosuoprese po transplantaci, ale jako „pre-conditioning“ před transplantací – 22 paacientů vs 14 diabetiků-kontrol. Indikace se neshoduje s imunosupresí po transplantaci. Studie neposkytuje dostatečně mohutné a průkazné závěry. (In conclusion, our study suggests that residual beta cells or beta-like cells may play an important role as a potential source of renewed beta cell function in longterm type 1 diabetes patients. Trials in such patients could be considered, in particular to confirm the effects seen here with rapamycin. These trials will need to address the numerous pitfalls in examining beta cell function in patients with no or minimal detectable C-peptide (discussed above) and will hopefully increase our current limited knowledge of beta cell function in patients with long-term type 1 diabetes.) 12. Hering BJ, et al.: Single-Donor, Marginal-Dose Islet Transplantation in Patients With Type 1 Diabetes. JAMA, 2005;293:830-835. Studie sledovala 8 diabetiček po transplantaci slinivky léčených udržovací terapií MMF+SIR+nízkodávkovaný nebo (-)takrolimus, byla zaměřena na bezpečnost terapie. Chybí srovnání s jiným režimem. 13. Tan J, et al. : Simultaneous Islet and Kidney Transplantation in Seven Patients With Type 1 Diabetes and End-Stage Renal Disease Using a Glucocorticoid-Free Immunosuppressive Regimen With Alemtuzumab Induction. Diabetes, 2008; 57:2666–2671. Studie hodnotila 7 pacientů, po transplantaci ledvin+pankretu (jelikož jsou mTOR inhibitory k imunosupresivní terapii po transplantaci ledviny již za specifických podmínek indikovány, je možné je použít i v této indikaci – z titulu transplantace ledviny). Opět chybí srovnání s jiným režimem. (Our results demonstrate that a steroid-free immunosuppressive regimen consisting of alemtuzumab, sirolimus, and tacrolimus is feasible for simultaneous islet and kidney transplantation. The question of whether this induction regimen is superior to more standard induction deserves large studies.) Závěrem Ústav uvádí, že účastníkem předložené studie jednoznačně nedokládají přínos terapie režimy na bázi sirolimu ve srovnání se standardními režimy v indikaci transplantace slinivky a dopadu na diabetologickou kompenzaci transplantovaného pacienta. Většina studií neposkytuje přímé srovnání terapií, studie Roelen et al, 2009 srovnání poskytuje, ale pouze z hlediska hodnot produkovaného Cpeptidu (markeru produkce inzulinu) – což vychází statisticky významně v neprospěch sirolimu. Dále, pacientů, kteří absolvovali pouze transplantaci slinivky či beta buněk je hodnoceno velice málo a v indikaci transplantace ledviny jsou v případě závažných nežádoucích účinků inhibitorů kalcineurinu již mTOR inhibitory hrazeny. Předložené dokumenty neposkytují dostatečná data pro posouzení nákladové efektivity. Nákladová efektivita také účastníkem vypracována a předložena nebyla. Vzhledem k výše uvedenému Ústav léčivým přípravkům s obsahem sirolimu úhradu v indikace transplantace slinivky včetně Langerhansových ostrůvků nepřiznává. 4. Transplantace plic Plíce jsou považovány za silně imunogenní orgán, a proto režim imunosuprese po transplantaci plic musí být značně agresivní. Standardní režim úvodní imunosuprese zahrnuje na prvém místě inhibitory kalcineurinu, které nemají v úvodní léčbě ekvivalentní náhradu. Avšak, tak jako u jiných orgánových transplantací, tak u transplantací plic je závažnou komplikací použití CNI rozvoj nefrotoxicity při déletrvající imunosupresi. Registr plicních transplantací udává, že více než 30% příjemců plic vykazuje dříve či později poškození ledvinných funkcí, přičemž v průběhu prvých 5 let po transplantaci srdce nebo plic 10 – 20% pacientů vykazuje závažné poškození ledvinných funkcí a funkční nedostatečnost. [2,3] Syndrom obstrukční bronchiolitidy (BOS) je další závažnou komplikací u pacientů po transplantaci plic nebo kombinované transplantaci plic a srdce. K rozvoji BOS může dojít již 3 měsíce po transplantaci, ale nejčastěji je diagnostikována mezi 16.–20. měsícem. [7] Jednou z příčin rozvoje BOS může být infekce CMV. V provedených klinických studiích bylo prokázáno, že sirolimus snižuje ve srovnání s CNI četnost infekcí CMV, čímž může pozitivně ovlivnit vývoj BOS. Rovněž antiproliferativní účinek sirolimu se může podílet na snížení aktivity fibroblastů v plicní tkáni a F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 76 (celkem 256)
příznivě ovlivnit rozvoj obliterující bronchiolitidy. Na zvířecích modelech byl sirolimus v kombinaci s MMF účinný v léčbě BOS. [7] Účinnost sirolimu z hlediska zmírnění patologických proliferativních změn v plicní tkáni mohou podporovat i výsledky léčby lymfangiomyomatózy (LAM) pomocí sirolimu. LAM je onemocnění prokazatelně spojené s nadměrnou aktivací mTOR signální cesty. Sirolimus u pacientek s LAM stabilizuje plicní funkce, snižuje sérové hladiny vaskulárního endoteliálního faktoru (VEGF-D), snižuje obtíže a zlepšuje kvalitu života. [8] V přehledu účinnosti sirolimu v imunosupresivní léčbě u pacientů po transplantaci plic je uvedeno celkem 6 studií, z toho jedna studie byla prospektivní randomizovaná, 3 studie byly prospektivní kohortní a ve dvou případech se jedná o retrospektivní hodnocení. Celkový počet pacientů léčených sirolimem v těchto studiích činí 131. V prospektivní randomizované studii byl účinek sirolimu v kombinaci s takrolimem a prednisonem hodnocen již jako úvodní a dlouhodobá imunnosupresivní léčba a porovnáván s kombinací takrolimus, azathioprin a prednison. Četnost BPAR se mezi oběma režimy nelišila. Z hlediska plicních funkcí se v úvodní imunosupresivní léčbě sirolimus v kombinaci s takrolimem jeví jako účinnější a prospěšnější než režim kombinující takrolimus s azathioprinem. [5] Ve zbývajících 5 studiích byla účinnost sirolimu hodnocena v rámci konverze z předcházející léčby CNI. Při použití kombinace sirolimus + CNI je nutné snížit dávky CNI u většiny pacientů, neboť použití standardních dávek CNI v kombinaci se sirolimem výrazně zvyšuje celkovou toxicitu léčby, včetně zhoršení renálních funkcí. Sirolimus dokáže i u rozvinutého BOS zpomalit nebo zastavit progresi BOS a stabilizovat plicní funkce. [1] U většiny pacientů převáděných na léčbu sirolimem již byly více či méně rozvinuté známky BOS, případně i známky CNI indukované nefrotoxicity. Výsledky studií nasvědčují tomu, že konverze pacientů z CNI na sirolimus u pacientů po transplantaci plic zlepší renální funkce obdobně jako u pacientů s jinými orgánovými transplantacemi. U pacientů s rozvinutým syndromem obliterující bronchiolitidy sirolimus zastavuje progresi změn, stabilizuje plicní funkce a u pacientů s nízkým stupněm BOS může případně vést k významnému zlepšení nálezů. [1,2,4,6,7] V souhrnu lze konstatovat, že dosavadní výsledky klinických studií svědčí pro příznivý terapeutický účinek sirolimu, jak z hlediska renálních tak plicních funkcí a zachování plicního štěpu. K jednotlivým publikacím, na které účastník odkazuje, Ústav uvádí: 1. Cahill BC, et al.: Early experience with sirolimus in lung transplant recipients with chronic allograft rejection. J Heart Lung Transplant, 2003 Feb;22(2):169-76. ve studii bylo sledováno 12 pacientů po transplantaci plic. Po zahájení terapie sirolimem bylo u 58% pacientů nutné zredukovat dávky inhibitoru kalcineurinu (za účelem zachování žádané koncentrace). I přes uvedenou redukci dávek došlo u 75% pacientů k vzestupu sérového kreatininu. Neočekávané nežádoucí účinky zahrnovaly: anemii u chronického onemocnění (100%), edém (50%), malignitu (17%). Změny v parametrech FEV1 a FEF25%-75% se, hodnoceno pro celou skupinu, nezměnily, byla pozorována variabilita individuálních odpovědí. Studie rovněž neposkytuje srovnání terapeutických režimů, navíc neuvádí žádný „benefit“ terapie sirolimem 2. Venuta F, et al.: Recovery of Chronic Renal Impairment With Sirolimus After Lung Transplantation. Ann Thorac Surg 2004;78:1940 –1943. Vestudii bylo sledováno 15 pacientů po transplantaci plic, u kterých bylo pozorováno zlepšení renálních funkcí po převedení z terapie azathioprinem na sirolimus+inhibitory kalcineurinu. Plicní funkce se v důsledku změny terapie významně nezměnily. 3. Gullestad L, et al.: Two-Year Outcomes in Thoracic Transplant Recipients After Conversion to Everolimus With Reduced Calcineurin Inhibitor Within a Multicenter, Open-Label, Randomized Trial. Transplantation 2010; 90:1581–1589. Jedná se o extenxi randomizované studie - 235 pacienů po transplantaci srdce a transplantaci plic (108 léčených everolimem a 127 kontrol). Studie uvádí přínos konverze udržovací imunosupresivní terapie na everolimus spolu s nízkodávkovaným kalcineurinovým inhibitorem v podobě zlepšení renálních funkcí, které přetrvává 2 roky po změně léčby (s významně lepšími hodnotami glomerulární filtrace). 4. Shitrit D, et al.: Use of sirolimus and low-dose calcineurin inhibitor in lung transplant recipients with renal impairment: results of a controlled pilot study. Kidney Int, 2005; 67(4):1471-1475. 8 pac s ledvinovým postižením po transplantaci plic převedeno (náhodný výběr) na režim SIR+nízkodávkovaný CI. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 77 (celkem 256)
Tato studie rovněž dokládá zlepšení renálních funkcí při použití imunosupresivní terapie sirolimem v kombinaci s nízkodávkovaným kalcineurinovým inhibitorem. (this combination allowed us to reduce the CI dosage by 35% to 75%, thereby improving renal function. Graft function was preserved during the18 months’ follow-up, and complications were limited. Whether the improvement in CrCl can be maintained over time probably depends on the balance between the acute and chronic renal damage. Larger studies are still needed to confirm these preliminary results.) 5. Bhorade SM, et al.: Six Months Results of Sirolimus vs Azathioprine in a Tacrolimus Based Immunosuppresive Regimen in Lung Transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005; Suppl. S93, abstract 153. Jedná se o předběžné výsledky prezentované formou abstraktu. Je zde uvedeno, že incidence akutní rejekce, infekcí, hodnoty FEV1 a FVC u porovnávaných režimů byly podobné. Pro kombinaci se sirolimem bylo popsáno zlepšení FEF 25–75. Publikace naznačuje možné zlepšení dechových parametrů při použití sirolimu, jedná se však o předběžné výsledky, není hodnocena statistická významnost a nejsou specifikovány počty sledovaných pacientů. 6. Villanueva J, et al.: Successful use in lung transplantation of an immunosuppressive regimen aimed at reducing target blood levels of sirolimus and tacrolimus. J Heart Lung Transplant,2005;24(4):421425. Jednalo se o retrospektivní studii na základě dokumentace pacientů – 49 sledovaných pacientů bylo převedeno na režim Tac+Sir+Před (z Tac+Aza/MMF+pred). Primárním cílem studie bylo posouzení bezpečnosti a účinnosti imunosupresivního režimu směřujícího k zachování sérových koncentrací sirolimu a takrolimu (6-10 g/ml a 5- 7 ng/ml, v uvedeném pořadí) po transplantaci plic. Na tento režim byli pacienti převedeni na základě rozhodnutí lékaře. Závěrem studie bylo, že režim poskytuje dostatečnou ochranu alotransplantátu a přijatelný profil nežádoucích účinků. Studie neposkytuje srovnání výsledků terapie pacientů převedených a nepřevedených. 7. Groetzner J, et al.: Conversion to sirolimus and mycophenolate can attenuate the progression of bronchiolitis obliterans syndrome and improves renal function after lung transplantation. Transplantation, 2006;81(3):355-360. Autoři v publikaci uvádějí: Poté, co byla stanovena diagnóza syndromu bronchiolitis obliterans, přinesla konverze na terapii mykofenolátem+sirolimem stabilizaci funkce štěpu pouze u některých pacientů převedených na tuto terapii. Podání imunosupresivního režimu založeného na sirolimu v časnějších fázích by mohlo být slibnějším přístupem. Zda konverze na režim bez inhibitorů kalcineurinu může zlepšit rozsah postižení bronchiolitis obliterans, je nutné zkoumat v randomizovaných studiích. Výsledky studie tedy nejsou jednoznačné. 8. McCormack FX, et al.: Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med, 2011;364(17):1595-1606. Sledovaná iagnóza není relevantní pro posouzení vhodnosti terapie sirolimem v indikaci transplantace plic (jedná se o pacientky s lymfomyomatózou ve vlastním – netransplantovaném orgánu). Závěrem Ústav uvádí, že účastníkem předložené studie naznačují přínos léčby mTOR inhibitory u pacientů po transplantaci plic, u kterých je vzhledem ke zhoršené funkci ledvin vhodné minimalizovat dávku současně podávaných kalcineurinových inhibitorů. Tento přínos pozorovaný v uvedených studiích však do jisté míry zpochybňuje metaanalýza proveedná pro indikaci transplantace jater z r. 2010: (Asrani et al., Use of sirolimus in liver transplant recipients with renal insufficiency: a systematic review and meta-analysis.)14, „Conversion to sirolimus from CNIs is associated with a nonsignificant improvement in renal function in LT recipients with renal insufficiency, although the results are limited by heterogeneity, a risk of bias, and a lack of standardized reporting.“ Pro indikaci transplantace plic podobná metaanalýza klinických studií nalezena nebyla. Pro posouzení vhodnosti stanovení podmínek úhrady léčivým přípravkům s obsahem sirolimu (mTOR) inhibitorů v „off-label“ indikaci imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic s prokazatelnou nefrotoxicitou inhibitorů kalcineurinu je dále nutno posoudit a srovnat profil nežádoucích účinků terapie (jako např. dyslipidemie, hypertenze, myelosuprese, trombotická mikroangiopatie i v literatuře popisované stavy postihující plíce: např. intersticiální pneumonitis, lymfocytární alveolitis, apod. „Multiple different pulmonary pathologies have been associated with sirolimus, ranging from interstitial pneumonitis to organizing pneumonia, lymphocytic alveolitis, alveolar hemorrhage, and pulmonary vasculitis“ – viz publikace Bhorade, Immunosuppression for Lung Transplantation)5. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 78 (celkem 256)
Další skutečností je, že účastník ani v této indikaci nedodal analýzu nákladové efektivity. Proto Ústav nepovažuje stanovení úhrady léčivým přípravkům s obsahem sirolimu (mTOR inhibitorů) v indikaci imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic s prokazatelnou nefrotoxicitou inhibitorů kalcineurinu za dostatečně podložené klinickými ani farmakoekonomickými důkazy. Dále účastník ve svém podání navrhuje, že v případě, že Ústav zhodnotí oprávněnost návrhu společnosti PFIZER, ale neprodlouží stanovenou lhůtu pro podávání návrhů a předkládání důkazů ve 2. kole hodnocení, poskytne PFIZER na základě výzvy k součinnosti při opatřování podkladů k rozhodnutí analýzu nákladové efektivity a analýzu dopadu na rozpočet v souladu s ustanovením §50 správního řádu. K uvedenému Ústav uvádí, že vzhledem k náročnosti řízení nemůže v průběhu hodnocení předložených důkazů rovněž provádět předběžnou analýzu dat, kterou účastník hodlá využít pro předkládání dalších důkazů. Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ve věci SUKLS236485/2009, kterým odvolací orgán ruší rozhodnutí Ústavu a vrací věc k novému projednání bylo vloženo do spisu již 8.8.2011 a bylo v zájmu účastníka, aby poté, co byl publikován názor ministerstva na dosavadní průběh řízení, posoudil zhodnotil a doplnil veškeré materiály potřebné pro nové posouzení léčivých přípravků, které jsou předmětem tohoto řízení. Nadto Ústav upozorňuje na názor vyjádřený v rozhodnutí ministerstva v řízení SUKLS88201/2010, kde se uvádí, že vydání samostatné výzvy k součinnosti není ze strany Ústavu pravidlem, a není tedy možné hodnotit takový postup jako nestandardní. Obecně je totiž ve správním řízení aplikováno ustanovení § 52 správního řádu, které jednoznačně uvádí, že „Účastníci jsou povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení.“ Dále je třeba upozornit na skutečnost, že držitel rozhodnutí o registraci má povinnost dle ustanovení §39m odst. 1 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění neprodleně poskytovat Ústavu informace způsobilé ovlivnit podmínky pro stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady podle § 39b odst. 2 písm. a), c) a f) až i) uvedeného zákona. Mezi takové informace analýza nákladové efektivity a dopadu do rozpočtu bezpochyby patří. Dne 10.2.2012 bylo Ústavu žadatelem, držitelem registrace, společností GEDEON RICHTER PLC., Gyömröi út 19_21,1103 Budapest, Maďarsko, Zastoupené: PharmDr. František Gyurusi, Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyilvánosan Müködö Rt, o.s., IČ: 63833115, Na Strži 65 ,140 00 Praha 4 (dále jen Gedeon Richter), doručeno zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku LIMFOCEPT. Dne 21.2.2012 Ústavu usnesením zastavil na základě ustanovení § 66 odst. 1 písm. a) správního řádu správní řízení vedené pos spis. zn. SUKLS236485/2009 v části týkající se stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku LIMFOCEPT 250MG TVRDÉ TOBOLKY, POR CPS DUR 1000X250MG, kód SÚKL 0134156 a LIMFOCEPT 500MG POTAHOVANÉ TABLETY, POR TBL FLM 50X500MG, kód SÚKL 0155869 Dne 23.2.2032 2012 Ústavu usnesením zastavil správní řízení vedené pos spis. zn. SUKLS236485/2009 v části týkající změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku CERTICAN 0,25 MG TABLETY PRO PŘÍPRAVU SUSPENZE POR TBL SUS 60X0.25MG, kód SÚKL 0017000, jelikož že rozhodnutí o registraci předmětného léčivého přípravku pozbylo ke dni 1.1.2011 platnosti. Dne 27.3.2012 byla k reviznímu správnímu řízení spis.zn. SUKLS236485/2009 Usnesením připojena následující individuální správní řízení: SUKLS226788/2010, SUKLS230395/2010, SUKLS239019/2010 a SUKLS 124535/2011 a řízení bylo nadále vedeno pod spisovou značkou SUKLS236485/2009. Dne 29.3.2012 ukončil Ústav v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS236485/2009, č.j.sukl83279/2012 ze dne 29.3.2012. Zároveň jim pro tento účel usnesením
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 79 (celkem 256)
SUKLS236485/2009, č.j.sukl83279/2012 určil lhůtu v délce 10 dnů podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu. K podkladům pro rozhodnutí Ústav obdržel následující podání: Dne 5.4.2012 Ústav obdržel žádost účastníka řízení, společnosti Astellas, o prodloužení lhůty na vyjádření k podkladům pro rozhodnutí. Dne 6.4.2012 Ústav žádost účastníka řízení, společnosti Astellas, o prodloužení lhůty na vyjádření k podkladům pro rozhodnutí usnesením zamítl. Dne 12.4.2012 Ústav obdržel podání odborné společnosti, České transplantační společnosti, k hodnotící zprávě, ve kterém odborná společnost uvádí: „na základě dlouhodobých klinických zkušeností, výsledků i literárních údajů odborná společnost navrhuje k preskripčnímu omezení u m-TOR inhibitorů (sirolimus, everolimus) za stávající text uvedený u sirolimu i everolimu následující doplnění textu na straně 110: …… nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.“ K vyjádření odborné společnosti Ústav uvádí, že při formulování návrhu indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů (sirolimu a everolimu) vycházel z odborných publikací (které svědčily ve prospěch podávání těchto přípravků v případě výskytu malignit) i z dostupných doporučených postupů (ve kterých odbornou společností citované indikace použití těchto léčivých látek, ani možné použití v případě refrakterní rejekce, dosud ukotveny nejsou). Vzhledem k podání odborné společnosti, které se (dle vyjádření společnosti) zakládají na výsledcích dlouhodobé klinické praxe a vzhledem ke skutečnosti v pramenech již popsané „m-TOR inhibitors can safely replace CNIs beyond the early post-transplant period. They are a valid alternative to CNIs when there are severe CNI related side-effects, e.g. nephrotoxicity.“2, s ohledem na pacienty doposud léčené mTOR inhibitory i na fakt, že původní podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů byly velmi obecného znění (P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. P: Everolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin a srdce.) považuje Ústav za vhodné při formulaci podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem sirolimu a everolimu zohlednit podání odborné společnosti jakožto vyjádření reflektující zavedenou klinickou praxi v potransplantační imunosupresivní terapii v podmínkách zdravotní péče České republiky. Dne 13.4.2012 Ústav vložil do spisu vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Novartis, které obdržel dne 12.4.2012. Účastník nesouhlasí s Ústavem navrhovanými podmínkami úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky everolimus – konstatuje, že navrhované znění vede ke zúžení stávajících podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky everolimus a žádá o doplnění Ústavem navrhovaných podmínek úhrady léčivého přípravku s obsahem léčivé látky everolimus, a to následně: P: Everolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů klacineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity), u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo v případě výskytu malignity a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu klacineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu a/nebo v případě výskytu malignity. Svůj návrh účastník zdůvodňuje tím, že data z registrů ukazují, že u příjemců transplantátu je ve srovnání s běžnou populací 3-5ti násobně vyšší riziko nádorů a to zejména kožních ... Nově vznikající malignity tak odpovídají za zhruba 20% úmrtí v 1. roce po transplantaci jater, 2 roky po transplantaci srdce a 10 let po transplantaci ledviny (Monaco, 2009) a představují tak jeden z nejvýznamnějších limitujících faktorů přežití po transplantaci. mTOR inhibitory přímo ovlivňují rozvoj potransplantačních malignit díky jejich antiproliferativnímu a antiangiogennímu účinku (snižují expresi signálních molekul v kaskádě receptoru pro epidermální růstový F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 80 (celkem 256)
faktor (EGFR) a snižují tvorbu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) (Wong et Chapman, 2008). Analýza dat z registru OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network prokázala, že pacienti léčení mTORi vykazovali signifikantní snížení relativního rizika vzniku jakékoli de-novo malignity po transplantaci o 61% (HR=0,39, p=0,0002) oproti těm, kteří byli léčeni kalcineurinovými inhibitory. Riziko vzniku solidních tumorů u pacientů užívajících mTORi bylo sníženo o 56% (HR=0,44, p=0,0009). Hodnoceno bylo celkem 33 249 pacientů po transplantaci ledvin zařazených do registru v období 1.6.1996 – 31.12.2001. Četnost výskytu jakékoli de- novo potransplantační malignity byla 0,60% u pacientů užívajících sirolimus/everolimus samotný, 0,60% u pacientů užívajících sirolimus/everolimus + kalcineurinové inhibitory (takrolimus/cyklosporin) a 1,81% u pacientů užívajících kalcineurinové inhibitory (CNI) (p<0,0001). (Kauffmann et al., 2005). Snížení výskytu potransplantačních de-novo malignit u příjemců ledvinného transplantátu ukázala i randomizovaná klinická studie A2309, do níž bylo zařazeno celkem 833 pacientů. Při porovnání účinku everolimu v kombinaci s redukovanou dávkou CNI proti enterosloventnímu mykofenolátu sodnému (ECMPS) v kombinaci se standardní dávkou CNI, byl celkový výskyt nádorů (maligních i benigních) nižší v obou léčebných ramenech s everolimem (3,3% ve skupině s dávkou everolimu 1,5 mg/den a 2,9% ve skupině s 1,5 mg/den) oproti ramenu, kde byl podáván EC-MPS – 5,9% (Dantal, 2012). V souladu s doporučeními pro použití mTORi u příjemců ledvinných transplantátů je vhodné zvážit časné podání mTORi u pacientů, u nichž se vyskytl nádor v předtransplantační anamnéze. Tito pacienti jsou v potransplantačním období ve velmi vysokém riziku vzniku sekundární malignity. Konverze z CNI na mTORi po transplantaci je také doporučována u pacientů s de novo malignitami v potransplantačním období a to zejména u Kaposhiho sarkomu, rekurentních kožních nádorů, renálního karcinomu a některých typů solidních tumorů (EAU Guidelines on Renal Transplantation, 2009; Campistol JM. et al., 2007; Rostaing and Kamar, 2010). Podávání everolimu v případě výskytu potransplantačních malignit podporuje i fakt, že everolimus byl díky přímému protinádorovému efektu schválen k onkologickému použití, kde je indikován k léčbě pokročilého renálního karcinomu a k léčbě pankreatických neuroendokrinních tumorů (Motzer et al., 2010; Yao et al., 2011; SPC Afinitor). K podání účastník přikládá fulltexty publikací, na které se v textu odkazuje. K podání účastníka, společnosti Novartis, Ústav uvádí, že převážná většina materiálů, na které účastník odkazuje (a jejichž fulltexty přikládá), byla k dispozici již v době, kdy Ústav účastníkům řízení SUKLS236485/2009 Usnesením stanovil dne 16.12.2011 lhůtu pro vyjádření po návratu řízení z Ministerstva zdravotnictví, nejedná se tedy o nové důkazy, které účastník nemohl předložit. Dále, jak je uvedeno v oddíle „Navrhované podmínky úhrady“, rámci rovného přístupu, Ústav ve svém hodnocení sice hodnotil popisovaný protinádorový efekt mTOR inhibitorů („Because of their mechanisms of action, mTOR-Is can be recommended as a cornerstone immunosuppression for those KT patients who (i) have had a pretransplant malignancy or (ii) have developed de novo cancer posttransplant, e.g., Kaposi’s sarcoma or recurrent skin cancers.“ z publikace Rostaing a Kamar, 20107), nicméně vzhledem k faktu, že uvedená skutečnost dosud nebyla zohledněna v zahraničních terapeutických postupech (ke kterým měl Ústav přístup) a tuzemské terapeutické postupy týkající se imunosupresivní terapie po transplantacích Ústavu poskytnuty nebyly, rozhodl se tuto skutečnost v navrhovaných podmínkách úhrady v hodnotící zprávě ze dne 29.3.2012 nezohlednit z důvodu nedostatečně prokázané účinnosti. Jelikož však Ústav dne 12.4.2012 obdržel České transplantační společnosti, ve kterém se odborná společnost odkazuje na dlouhodobé klinické zkušenosti a dává tedy Ústavu na vědomí, jaká je současná tuzemská správná klinická praxe (v imunosupresivní léčbě po transplantacích), považuje Ústav za vhodné a potřebné návrh odborné společnosti zohlednit a doplnit za stávající text indikačbního omezení sirolimu i everolimu následující: „…… nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.“) Dne 16.4.2012 Ústav vlo6il do spisu vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Astellas, které obdržel dne 13.4.2012. Účastník uvádí, že Ústav závěry některých účastníkem předložených prací nevyhodnotil správně a dopustil se při tom několika omylů a nepřesností, a že v případě odmítnutí referencí účastníka jako irelevantních nepředložil (až na jeden případ) žádnou jinou referenci jako alternativní. Dále účastník nesouhlasí s tím, že Ústav odmítl zkušenosti z amerických studií jako nepřenositelné do našich podmínek, jelikož se domnívá, že speciálně u takrolimu, který je na F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 81 (celkem 256)
americkém kontinentu používán v identických indikacích a v identickém dávkování jako v Evropě, jsou zkušenosti z USA, případně z Kanady, plně využitelné, zejména s přihlédnutím k tomu, že americká bělošská populace je geneticky prakticky totožná s populací evropskou. Pro srovnání účastník poukazuje na oblast kardiologie, kde jistě mohou hrát svou významnou roli specifické odlišnosti v dietních návycích i životním stylu mezi Evropou a USA, přesto však jsou závěry velkých studií z USA (např. se statiny) přijímány bez výhrad našimi odborníky. Příkladem může být skóre výpočtu kardiovaskulárního rizika (tzv. Framinghamské skóre), provedené na americké populaci, přesto však běžně používané v evropské medicíně, včetně České republiky. K nesprávnostem a nepřesnostem, na které účastník poukazuje, se Ústav vyjádří níže v reakci na konkrétní připomínky účastníka. K námitce, že Ústav v případě odmítnutí reference jako irrelevantní, nepředložil jinou referenci, jako alternativní Ústav uvádí, že v průběhu řízení posuzuje reference poskytnuté účastníky řízení (které mají podpořit požadavky účastníka) a v případě, že je shledá nevyhovujícími či irrelevantními, svůj závěr vždy objasní. Není však povinen jako „náhradu“ za každou z předložených a nepřijatých referencí navrhnout účastníkovi referenci jinou. Zároveň je však praxí Ústavu, že ke každému vznesenému požadavku účastníků aktivně reference vyhledává s cílem objektivně posoudit opodstatněnost a podloženost požadavku účastníka. Pokud jsou Ústavem nalezené reference relevantní, jsou zmíněny v řízení a uvedeny do spisu. Pokud byly předložené reference zhodnoceny jako irrelevantní, na jejich irrelevantnosti nic němění fakt, zda byly či nebyly nalezeny reference jiné, které by je nahradily. Co se týče přenositelnosti údajů – za údaje přenositelné mezi zeměmi se obecně považují údaje o klinické účinnosti a bezpečnosti léčiv, tj. veličiny, které nejsou ovlivněny socio-ekonomickými faktory, systémem zdravotní péče či názory pacienta. Studie, které účastník v průběhu řízení předložil, uvádějí možný vliv několika faktorů na adherenci či nonadherenci pacienta k imunosupresivní terapii po transplantaci, kromě frekvence dávkování sem patří rovněž faktory socioekonomické (např. pocit nízké sociální podpory (Denhaerynck, 2005) a faktory spjaté s pacientem (jako malá soběstačnost, pocit, že progrese onemocnění je „kontrolována zvnějšku“ Denhaerynck, 2005), přesvědčení, že lék je škodlivý (Burra, 2011), u dětí úzkost, funkční stav rodiny, atd. Dále, i ve studii Weng, 2005, je popsána závislost mezi konkrétním transplantačním střediskem a adherencí pacienta. Vliv rozdílné frekvence dávkování za účelem předložení nákladové efektivity by tedy měl být posuzován za jinak shodných či alespoň velmi srovnatelných podmínek sociálního systému i systému zdravotní péče. Na rozdíl od adherence/compliance pacienta, je účastníkem zmiňované Framinghamské skóre založeno na jednoznačně popsaných skutečnostech (pohlaví, věk, přítomnost DM či srdečního onemocnění, systolický krevní tlak, kouření, hodnota celkového a HDL cholesterolu, systolický krevní tlak, terapie hypertenze). Sociálně-ekonomické a jiné faktory (např. rozdílný životní styl, chování a tělesná aktivita pacienta) se v tomto případě uplatní již v hodnotě uvedených vstupních veličin.
Konkrétní připomínky: 1) Snížení úhrady podle ustanovení §39c odst. 4 zákona č.48/1997 Sb. „Nesouhlasíme s navrženým snížením úhrady přípravku Advagraf 60xlmg dle§ 39c odst. 4 zákona č.48/1997 Sb. na 70% jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele. Toto snížení je dle zákona aplikováno u přípravků, jejichž maximální cena byla stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b). Aktuálně běží správní řízení o snížení maximální ceny tohoto léčivého přípravku podle ustanovení čl.II bod 6. zákona č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č.48/1997 Sb., které bylo zahájeno 29.2.2012 a dle usnesení Ústavu bude vydáno rozhodnutí ve lhůtě 75 dnů ode dne zahájení tohoto správního řízení. Je tedy zcela zřejmé, že maximální cena bude stanovena dle §39a odst. 2 a podmínka na základě, které Ústav navrhuje snížení úhrady již v průběhu května 2012 nebude platit.“ K uvedenému snížení úhrady přípravku Advagraf 60xl mg (kód SÚKL 0029707) dle§ 39c odst. 4 zákona č.48/1997 Sb. na 70% jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele Ústav uvádí, že uvedený přípravek je předmětem správního řízení o snížení maximální ceny vedeného pod spis. zn. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 82 (celkem 256)
SUKLS40813/2012. K datu 20.6.2012 nebyla v uvedeném správním řízení vydána hodnotící zpráva. V průběhu tohoto řízení SUKLS236485/2009 Ústav paralelně sledoval rovněž průběh řízení SUKLS40813/2012, a zjistil, že ke dni vydání rozhodnutí ve věci SUKLS236485/2009 (tj. k datu 27.9.2012) nebylo v řízení vedeném pod spis. zn. SUKLS40813/2012 dosud vydáno rozhodnutí. 2) Stanovení další zvýšené úhrady přípravku Advagraf dle § 39c zákona o veřejném zdravotním pojištění „Ve svém návrhu jsme neuvedli žádnou speciálně definovanou podskupinu transplantovaných pacientů pro léčbu přípravkem Advagraf, neboť jsme předpokládali, že skupina pacientů po transplantaci solidních orgánů, vyžadující celoživotní imunosupresi, je již skupinou dostatečně specifickou a úzce definovanou. Vzhledem k tomu, že Advagraf představuje v současné době nejmodernější imunosupresivum, které zčásti překonává problémy spojené s Prografem, zcela jistě by z léčby Advagrafem profitovala celá populace transplantovaných pacientů. Vycházíme přitom z historického vývoje transplantační medicíny, kdy v průběhu desetiletí - v souladu s postupným vývojem imunosupresiv - byla jedna imunosupresivní terapie postupně nahrazována druhou, progresivnější, která byla opět po čase zaměněna za jinou (např. přechod od kortikosteroidů jako hlavního imunosupresiva k cyklosporinu, který byl následně vystřídán takrolimem s okamžitým uvolňováním). Nakonec souhrn informací o přípravku Prograf a přípravku Advagraf se v indikačním spektru překrývají a SPC tak neposkytuje vodítko pro vymezení určité skupiny pacientů. Pokud bychom přesto chtěli určit podskupinu transplantovaných pacientů, která může z léčby Advagrafem maximálně těžit, byla by to podskupina s vysokým indexem variability hladin takrolimu v krvi (Advagraf tuto variabilitu výrazně snižuje). Problém je však v tom, že uvedený index variability není v praxi běžně vypočítáván. Alternativním ukazatelem by mohla být nízká compliance pacientů, i zde je však otázka, jak tuto nízkou compliance definovat a jak ji rutinně měřit. Proto se domníváme, jak je uvedeno výše, že by (v souladu s platným SPC) léčba přípravkem Advagraf měla být dostupná všem transplantovaným pacientům bez rozdílu s tím, že o nasazení přípravku Advagraf u konkrétního pacienta rozhodne na základě všech konkrétních skutečností ošetřující lékař se zkušeností v transplantační medicíně.“ Z podání účastníka vyplývá, že za současné situace není možné z celkové množiny pacientů léčených takrolimem (jednou léčivou látkou) v rámci imunosupresivní terapie po transplantaci vybrat a jasně definovat tu skupinu pacientů, pro kterou by byl léčivý přípravek Advagraf (s obsahem takrolimu s prodlouženým uvolňováním) maximálním přínosem, popřípadě jasně stanovit indikaci, ve které ostatní léčivé přípravky s obsahem takrolimu nejsou či nemohou být používány (např. tato indikace není v jejich SPC). Sám účastník si je tedy vědom skutečnosti, že není v současnosti možné vyhovět ustanovení § 39 b odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které umožňuje stanovit „vedle výše a podmínek úhrady odpovídající základní úhradě referenční skupiny i jednu další zvýšenou úhradu tam, kde je tato zvýšená úhrada vhodná na základě hodnocení léčivé látky, léčivého přípravku ... nebo lékové formy pro vybranou indikaci nebo pro určitou skupinu pacientů.“ 3) Zvýšení úhrady přípravku Advagraf ve veřejném zájmu dle § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Vzhledem k tomu, že je přípravek Advagraf považován za vrchol možností současné imunosupresivní léčby s optimálním poměrem účinnosti a bezpečnosti (v rámci daných možností s přihlédnutím k jiným alternativám), měl by být dostupný všem potřebným pacientům. Ústavem navrhované snížení úhrady je však natolik zásadní, že je nelze v plném rozsahu kompenzovat snížením ceny výrobce, máme proto za to, že stanovení vyšší úhrady je ve veřejném zájmu (dle § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb). Přípravek Advagraf je ověřen užíváním v praxi a vzhledem ke svým specifickým vlastnostem v terapii je v plném rozsahu nenahraditelný. V případě vysokého doplatku dojde (dle zahraničních zkušeností) k žádostem pacientů o převod na jinou imunosupresivní variantu, která bude v každém případě znamenat zhoršení péče, ať již z hlediska účinnosti imunosuprese (viz výsledky studie SYMPHONY, srovnávající několik imunosupresivních režimů) či z hlediska nežádoucích vedlejších účinků imunosupresivní léčby. K tomu poukazujeme na stanovisko České transplantační společnosti z 26. ledna 2010, ve kterém je požadována dostupnost přípravků na bázi takrolimu bez doplatku. Dle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. může Ústav na základě veřejného zájmu zvýšit úhradu přípravkům za současného splnění podmínek: a) jde o přípravky, které byly ověřeny užíváním v praxi a jsou nezbytné pro zdravotní péči a (zároveň) b) jde o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné, nebo mohou být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími a zvýšení úhrady je nezbytné pro setrvání přípravků na trhu. Podmínka bodu b) v současnosti splněna není – přípravky F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 83 (celkem 256)
s obsahem takrolimu s prodlouženým uvolňováním mohou být nahrazeny konvenční lékovou formou s obsahem takrolimu i vstupujícími generiky. Účastník uvádí, že léčivý přípravek Advagraf je „v plném rozsahu“ nenahraditelný, nespecifikuje však, v jakých konkrétních definovaných indikacích, situacích či u jakých pacientů (tj. své abstraktní tvrzení ničím nedokládá). K účastníkem zmiňované studii Symphony Ústav uvádí, že uvedené studie měla za cíl porovnat několik terapeutických režimů17 (Ekberg, 2009.). Jednalo se o (1) MMF se standardní dávkou CsA a kortikosteroidů, (2) MMF s nízkodávkovaným CsA, daklizumabem a kortikosteroidy, (3) MMF s nízkodávkovaným takrolimem, daklizumabem a kortikosteroidy nebo (4) MMF s nízkodávkovaným sirolimem, daklizumabem a kortikosteroidy. Ve studii se režim s nízkodávkovaným takrolimem jevil z hlediska účinnosti i bezpečnosti jako nejlepší (v četných hodnocených parametrech statisticky významně), toto zjištění však nemá pro porovnání léčivých přípravků Advagraf s konvenční lékovou formou takrolimu žádnou výpovědní hodnotu, neboť v uvedené studii nebylo hodnoceno použití takrolimu ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním ve srovnání s použitím takrolimu ve standartní lékové formě. Ke vzniklému doplatku Ústav uvádí, že při stanovení výše a podmínek úhrady léčivých přípravků je vázán ustanoveními zákona o veřejném zdravotním pojištění a vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jakkoli jsou požadavky účastníků řízení i odborných společností pochopitelné, je nezbytné posoudit jejich odůvodněnost a opodstatněnost a zvážit, zda splňují podmínky umožňující stanovení další zvýšené úhrady přípravku či zda je vhodná jejich bonifikace nebo zvýšení úhrady ve veřejném zájmu. V případě léčivých přípravků s obsahem takrolimu s prodlouženým uvolňováním není splněna podmínka nenahraditelnosti – uvedené přípravky jsou nahraditelné léčivými přípravky s obsahem konvenční lékové formy takrolimu. Poté, co revizní řízení SUKLS236485/2009 nabude právní moci, bude zaručena dostupná péče a stejné podmínky úhrady pro všechny léčivé přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus. Ústavu nebyly doloženy žádné přesvědčivé důkazy dokládající superioritu přípravků Advagraf nad léčivými přípravky s obsahem konvenční formy takrolimu. 4) Zvýšení úhrady oproti základní úhradě cestou 15% bonifikace (10% pro vyšší účinnost a 5 % pro součinnost) „V této souvislosti jsme v našem původním návrhu z 2. ledna 2012 předložili celou řadu klinických prací, které Ústav z velké části nepřijal. Nesouhlasíme s hodnocením jednotlivých referenci Ústavem z následujících důvodů : a) Studie Denhaerynck 2005 : Není metaanalýzou v pravém slova smyslu, ale autorský tým se pomocí vážených průměrů dopracoval k výslednému výpočtu průměrné 28 % non-adherence u pacientů po transplantaci ledvin. Zaroveň bylo vypočítáno, že non-adherence je příčinou až 20 % klinicky závažných příhod, spojených s ohrožením funkce štěpu a v 16 %je příčinou ztráty štěpu. Domníváme se, že jde o velmi vysoká čísla, ukazující význam nonadherence v rámci péče o transplantované pacienty. Při studiu jednotlivých prací ve studii Denhaerynck 2005, sledujících význam non adherence, je zřejmý velký rozptyl v definici a metodice hodnocení non-adherence i v interpretaci výsledků. V rámci tohoto správního řízení nemůžeme analyzovat rozdíly mezi jednotlivými pozorováními a hodnotit jejich relevanci. Co se nám však zdá jednoznačné a nezpochybnitelné, vyplývající prakticky ze všech sledování non-adherence, je klinický význam této non-adherence pro další prognózu pacientů. Tento obecný závěr je, dle našich zkušeností, plně v souladu s názory odborníků na transplantačním problematiku v České republice. Nedomníváme se, že existují česká specifika, která by populaci našich pacientů odlišovala od podobných populací evropských či amerických a znemožňovala přijmout závěry o non-adherenci, zjištěné v jiných zemích. Ústav v hodnotící zprávě tvrdí opak, ale toto tvrzení není ničím konkrétním podepřeno. Máme za to, že uvedené tvrzení Ústavu je mimo jiné v rozporu s řadou dalších oblastí medicíny, kde jsou zkušenosti ze souborů pacientů z amerického (či alespoň severoamerického) kontinentu celkem bez výhrad přijímány. V souvislosti s prací Denhaerynck 2005 zmiňuje Ústav v této práci citovanou německou studii Reinke 1994 s údajně výrazně nižší frekvencí non-adherence. Domníváme se, že toto nelze s jistotou tvrdit a máme za to, že v interpretaci Ústavu je nesprávně uvedeno srovnání různých ukazatelů. Studie se zabývala velmi specifickým problémem pozdní akutní rejekce (někdy nazývané subklinická akutní rejekce), která má svůj odlišný průběh a je především imunologicky podmíněná, jak uvádějí ti samí autoři v jiné práci, provedené na stejném souboru pacientů. Sledování tohoto specifického ukazatele tedy nepostihlo všechny rejekce v souboru a nepostihlo ani všechny non-adherentní pacienty. Proto nebyla tato studie zařazena do tabulky č. 1 v práci Denhaerynck 2005, sledující prevalenci rejekce v jednotlivých studiích. Vzhledem k tomu, že ve F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 84 (celkem 256)
studii Reinke 1994 jde o neúplný údaj, vytržený z kontextu nelze tuto práci brát jako vyjádření nějakých evropských specifik ve vztahu k non-adherenci (i když předpokládáme, že pacienti na klinice prestižní berlínské univerzitní nemocnice Charité budou vykazovat lepší adherenci než je evropský průměr - k tomu viz níže význam volby centra pro adherenci, prokázaný ve studii Weng 2005). Dle našeho názoru se uvedená práce Reinke 1994 svým zaměřením poměrně výrazně odlišuje od ostatních (sledování non-adherence nebylo jejím primárním cílem) a zařazení do souboru spolu s ostatními studiemi ve studii Denhaerynck 2005 je sporné. Je třeba si uvědomit, že překvapivě nízká compliance transplantovaných pacientů s imunosupresivní léčbou, kterou je nutno v tomto kontextu považovat za život zachraňující, vyplývá zřejmě z toho, že jde o léčbu celoživotní, poměrně komplikovanou při dávkování vícekrát denně, bez jakéhokoliv bezprostředního subjektivního přínosu pro pacienta a navíc zatíženou mnoha vedlejšími účinky. Důsledkem nízké compliance je zvýšený počet rejekcí. Problémům, spojeným s nízkou compliance může transplantační medicína čelit mimo jiné pečlivou a kontinuální edukací pacientů a jejich rodinných příslušníků a maximálním zjednodušováním podávané medikace, v optimálním případě jedenkrát denně, jako je tomu v případě přípravku Advagraf.“ Co se týče uváděného review Denhaerynck 2005, velmi obecné shrnutí této práce (uvádějící, že nonadherence je spjata se špatnými klinickými výsledky, které vedou k 20% epizod pozdní akutní rejekce a 16% ztráty štěpu) je jistě nezpochybnitelné (snažit se je zpochybnit by znamenala i snahu zpochybnit samotnou účinnost terapie). Na uvedené review však nelze nahlížet jako na platné východisko pro posouzení rozdílů v adherenci k léčbě u pacientů léčených takrolimem s prodlouženým uvolňováním na straně jedné a konvenční lékovou formou takrolimu na straně druhé, jelikož co se týče posouzení rozdílné účinnosti léčby či bezpečnosti u pacientů léčených oběma formami takrolimu, o těchto údajích uvedené review žádné relevantní údaje neposkytuje. b) Studie Weng 2005 : “Význam zjednodušeného podávání jedenkrát denně je názorně prokázán ve studii Weng 2005, kterou Ústav několikrát odmítl (pro nás překvapivě) jako vycházející ze specifických amerických poměrů a sledující převážně černošskou populaci (ačkoliv černoši tvořili pouze 25 % analyzované populace). Považujeme toto hodnocení za nesprávné. Ve studii bylo analyzováno přes dvacet faktorů, které by dle řešitelů mohly souviset se sníženou adherencí. Kromě rasy to byla například frekvence dávkování imunosupresiva, věk pacientů, pohlaví vzdělání, manželský stav, roční příjem, neza městnanost, původní onemocnění vedoucí k transplantaci ledvin, délka předchozího dialyzačního léčení a další. Domníváme se, že studie podobné hloubky a šířky záběru je ve světovém písemnictví ojedinělá a nelze ji odbýt odvoláním na americká specifika, jak činí Ústav v hodnotící zprávě, aniž by toto stanovisko něčím podepřel). Pokud je nám známo, v České republice podobné šetření provedeno nebylo, a to ani v oblastech mimo transplantační medicínu. Ze všech výše uvedených faktorů ve studii se jako faktory statisticky významně spojené s adherencí ukázaly být frekvence dávkování a konkrétní transplantační středisko - oba faktory na hladině významnosti p nižší než 0,0001. Příslušnost k černošské rase byla v pořadí dle statistické významnosti až třetím faktorem, ovšem na hladině významnosti (p rovno 0,001) o řád nižší ve srovnání s předchozími dvěma faktory. Přitom je zajímavé, že při adjustaci černošské populace na frekvenci dávkování a konkrétní transplantační středisko poklesla významnost non-adherence pod úroveň statistické významnosti. Je tedy zřejmé, že pro dobrou adherenci k imunosupresivní léčbě i primárně dificilních pacientů jsou klíčovými faktory jednoduché podávání imunosupresiv a kontinuální edukace pacientů. Význam studie Weng 2005 pro evropské poměry vidíme především ve zcela jednoznačném potvrzení potřeby jednoduché imunosuprese a nutnosti trvalé práce s pacientem. Další přínos této studie je v analýze celé řady dalších výše uvedených faktorů non-adherence, které platí i pro evropské poměry. Ústav nemá pravdu ve svém tvrzení, že v této studii nebylo sledováno podávání imunosupresiv jedenkrát denně. Část pacientů užívala sirolimus (který se podává jedenkrát denně), část pacientů užívala přípravky, obvykle podávané dvakrát denně, v režimu jedenkrát za den. Pacienti s imunosupresí podávanou jedenkrát denně tvořili přes 10 % z celkové populace ve studii, z jejich údajů byla vypočtena pravděpodobnost lepší compliance při tomto režimu. Advagraf nebyl v době konání studie dostupný, je však o něm zmínka v diskusi na konci studie. Vzhledem k tomu, že nejobvyklejší dávkování imunosupresiv bylo v té době 2 x denně, byla adherence spojená s touto frekvencí podávání brána jako referenční, tedy s koeficientem pravděpodobnosti 1,00. Při dávkování 1 x denně stoupla pravděpodobnost adherence na koeficient 2,35 (tedy více než na dvojnásobek, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 85 (celkem 256)
při dávkování 3 x denně a více naopak klesla pravděpodobnost adherence na 0,43 (tedy o více než o polovinu). Tyto závěry jsou často citovány v zahraničních pojednáních, zabývajících se adherencí v transplantační medicíně a jsou považovány za vysoce relevantní. Pro úplnost uvádíme, že na kongresu ESOT 2011 v Glasgow (Spojené království) byla prezentována formou posteru studie Kuypers 2011 (reference č. 1), provedená v Belgii. Podobnou metodikou, jako ve studii Weng 2005, byly použity lékovky s mikročipem ke zjišťování adherence. Pacienti, sledovaní po tři měsíce léčby Prografem, byli následně rozděleni na rameno konvertované na Advagraf a rameno s pokračováním léčby Prografem. Bylo popsáno zlepšení adherence po přechodu z Prografu na Advagraf na vysoké hladině významnosti (58 % versus 73 % plně adherentních pacientů). Vzhledem k tomu, že tato studie nebyla zat ím publikována v odborném tisku, považujeme ji za pomocný důkaz, který nicméně potvrdil v evropských podmínkách, a to konkrétně při použití přípravků Prograf a Advagraf, v plném rozsahu příslušné závěry studie Weng 2005. Při použití koeficientů pravděpodobnosti ze studie Weng při matematickém výpočtu adherence v modelu Sidhu 2010 (viz níže bod 4) bylo dosaženo až neuvěřitelné podobnosti s výsledky studie Kuypers 2011 (ve výpočtu v modelu dle studie Weng 2005 bylo 55 % plně adherentních pacientů na Prografu versus 74 % na Advagrafu). Dle našeho názoru to dokládá vysokou konzistentnost dat ve studii Weng 2005 a její plné aplikovatelnosti (alespoň části o vztahu adherence a frekvence dávkování) na evropské poměry.“ Ke studii Weng: Ústav považuje za vhodné upřesnit formulaci, na kterou účastník naráží – ve studii nebylo provedeno srovnání adherence při podání takrolimu 2x a 1x denně, studie vychází z odlišných demografických podmínek nepřenositelných do podmínek České republiky. Dále, jak uvádí sám účastník, v publikaci byl kromě vlivu frekvenci dávkování statisticky významný i vliv transplantačního střediska. Uvedená skutečnost bude dle názoru Ústavu souviset s informovaností a edukací pacienta, která je rozhodně žádoucí i u transplantovaných pacientů v České republice. S ohledem na vliv konkrétního transplantačního střediska je tedy obtížně přenositelná rovněž v jednom středisku popsaná výchozí adherence pacientů na střediska jiná, proto je tím více žádoucí získání informací z transplantačních středisek v ČR (i pokud by se jednalo pouze o orientační zhodnocení na základě dotazníků vyplňovaných pacienty). Uvedené svědčí rovněž o vhodnosti více zdůraznit edukaci pacientů s ohledem na závažnost důsledků nedodržování posttransplantačního imunosupresivního režimu. Studie Weng tedy dokládá fakt, že nižší frekvence dávkování je pro pacienty pohodlnější a jednodušší, stále však přímo neprokazuje, že snížení frekvence dávkování takrolimu skutečně vede k lepší adherenci pacienta k léčbě. Hlavním nedostatkem analýzy nákladové efektivity předložené účastníkem, která má prokázat výhodnost použití Advagrafu v imunosupresivní terapii (oproti Prografu), je fakt, že účastník čerpá z řady pramenů, jejichž porovnatelnost či sourodost není nijak zaručena (a některé z nich, jako je právě studie Weng, ani přímo neodpovídají na otázku, jaký přínos ve smyslu zlepšení adherence přináší terapie takrolimem v jedné denní dávce pacientům léčeným standartní kombinací MMF+CNI+kortikoidy). Ústav bere na vědomí, že v podmínkách České republiky takováto studie (jak uvádí účastník) dosud provedena nebyla, ale zároveň konstatuje, že nelze připustit, aby při absenci prokazatelných důkazů Ústav posuzovanému přípravku zvýšil úhradu. Ke studii Kuypers: i přes statisticky významný rozdíl v adherenci k léčbě studie nehodnotí klinický dopad zjištění (nejsou hodnoceny parametry účinnosti léčby v důsledku pozorovaného zlepšení „superior execution of the regimen“ nebo „timing adherence“) – problém vyčíslení přínosů zlepšené adherence pro účely vypracování analýzy nákladové efektivity tedy stále přetrvává. c) Studie Vlaminck 2004 a Morrissey 2005 „Obě tyto práce pocházejí z období před uvedením přípravku Advagraf do klinické praxe a nemohou se jím proto zabývat. Studie mají společného jmenovatele, kterým je hodnocení klinického významu non-adherence u transplantovaných pacientů (i když každá dle jiného ukazatele - v prvním případě pozdní akutní rejekce, v druhém případě všechny akutní rejekce). Pokud přijmeme za prokázaný výše uvedený závěr o tom, že dávkování imunosupresiv jedenkrát denně zvyšuje adherenci pacientů (což bylo následně prokázáno po konverzích z Prografu na Advagrafve studiích Beckebaum 2011, Burrra 2011, Guirado 2011 - k jejichž hodnocení Ústavem se vyjadřujeme níže), vyvstává zákonitě otázka, jaká je klinická relevance takto zlepšené adherence. Obě studie prokázaly statisticky významné snížení rejekcí u pacientů s dobrou adherencí k léčbě F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 86 (celkem 256)
ve srovnání s pacienty, u kterých tato adherence byla špatná nebo nedostatečná. Považujeme proto obě práce za vysoce relevantní v diskusi o bonifikaci přípravku Advagraf, neboť slouží jako důkaz klinického významu zlepšené compliance. Moderní přípravek Advagraf tím přispívá k naplnění hlavního úsilí celého týmu pečujícího o pacienty po transplantaci - totiž dosažení dlouhodobé dobré funkce štěpu a dlouhodobého přežívání pacientů. Nesouhlasíme proto se stanoviskem Ústavu, který odmítl obě práce ve vztahu k Advagrafu jako irelevantní. Zlepšení adherence pacientů k imunosupresivní léčbě je nutno vnímat především v kontextu snahy o zlepšení dlouhodobých výsledků po transplantacích. Je známo, že některá selhání štěpu jsou způsobena faktory, které umíme ovlivnit pouze částečně nebo vůbec ne. V této souvislosti je ale právě zlepšení adherence něčím, co je prostředky moderní medicíny dosažitelné, proto se adherenci věnuje velký prostor neJenom v mezinárodním písemnictví, ale v každodenní péči o transplantované pacienty. Studie Morrissey 2005 navíc uvádí mezi faktory snižujícím i riziko akutní rejekce také přechod z cyklosporinu na takrolimus (tento přechod v dlouhodobém sledování pacientů v jednom centru v podstatě kopíroval obecný trend výběru imunosupresiva v souvislosti s příchodem nové účinné látky takrolimu do praxe). V té době se ovšem jednalo o přípravek Prograf. Advagraf k těmto výhodám ještě přináší další výhody ve zlepšení adherence i dalších faktorů s vlivem na dlouhodobé výsledky.“ K uvedeným studiím (Vlaminck, 2004 a Morrisey, 2005) Ústav opakovaně uvádí, že jistě mají svou výpovědní hodnotu ve zhodnocení klinického významu adherence k imunosupresivní léčbě u pacientů po transplantaci. Vztah mezi adherencí k léčbě a klinickým výsledkem imunosupresivní terapie Ústav v žádném případě nepopírá, pouze upozorňuje, že účastníkem předložený farmakoekonomický model vychází z řady studií a pramenů (m.j. studie Vlaminck, ale i z dalších), jejichž sourodost (a relevance pro posouzení adherence k léčbě u pacientů léčených oběma formami takrolimu, i pro zhodnocení důsledků této non/adherence) není v žádném případě zaručena. Proto takovýto model nelze jako podklad pro posouzení nákladové efektivity přípravku Advagraf přijmout, neboť nelze upokojivě porovnat vstupy do modelu a tím je zásadním způsobem ovlivněna výpovědní hodnota modelu. d) Studie Beckebaum 2011, Burra 2011, Guirado 2011 „Všechny tři studie popisují úspěšné konverze z přípravku Prograf na přípravek Advagraf, v prvních dvou případech u pacientů po transplantaci jater, ve třetí studii po transplantaci ledviny. Vedle popisu klinických efektů konverze (který je ve všech případech hodnocen jako velmi dobrý) autoři popisují vliv konverze na adherenci pacientů. Adherence je hodnocena různými způsoby, které nechceme z metodologického hlediska hodnotit, ve všech případech je však prokázáno statisticky významné zlepšení adherence po přechodu na Advagraf. Ve svém hodnocení studie Beckebaum 2011 i Burra 2011 Ústav pochybuje o klinické závažnosti zlepšené adherence v části, která se týká braní předepsaných dávek přesně ve stanovenou dobu. S tím nemůžeme souhlasit. Takrolimus je účinná látka s velmi úzkým terapeutickým indexem, tedy velmi malým rozdílem mezi dávkou účinnou a dávkou toxickou. K zabezpečení optimální imunosuprese je proto třeba udržet hladinu takrolimu v krvi na stabilní úrovni s co nejmenšími výkyvy. Nedostatečná "timing adherence" jde proti tomuto úsilí a její zlepšení u pacientů s tímto vzorcem chování považujeme za velmi žádoucí. Dále podotýkáme, že i v případě, kdy by Ústav nepřijal tento ukazatel za relevantní (ačkoliv je takto přijímán odborníky v transplantační medicíně), jsou v obou studiích popsány i další ukazatele adherence, o kterých již nemůže být žádných pochyb - vynechání jedné nebo více dávek kleslo ve studii Beckebaum 2011 z 24 % na 11 %, podobný ukazatel ve studii Burra 2011 činil 47 % před konverzí a 16 % po konverzi (zde ovšem bylo hodnoceno vynechání v průběhu celého měsíce). Tento závěr o výrazně zlepšené adherenci příliš nepřekvapí, uvážíme-li, že ve většině případů dochází u přípravků s častějším dávkováním k vynechání večerní dávky. Vzhledem k tomu, že přípravek Advagraf je doporučen k podávání jedné denní dávky, a to ráno, kdy pacient zpravidla spojí užívání s jinou pravidelnou činností, adherence se významně zlepšuje. Studie Guirado 2011 pak potvrdila vyšší adherenci pacientů po transplantaci ledviny po konverzi z Prografu na Advagraf. Přes 99% pacientů potvrdilo, že jim léčba Advagrafem více vyhovuje, plných 34 % udalo zvýšení adherence. Šetření bylo provedeno dotazníkovou metodou. Předností této studie je počet sledovaných pacientů - přes 1.800 z 21 center ve Španělsku. Jde o největší publikovanou konverzní studii s Advagrafem s velmi robustními daty. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 87 (celkem 256)
Ke studiím, dokumentujícím významně lepší adherenci po přechodu z přípravku Prograf na Advagraf patří i výše zmíněná belgická studie Kuypers 2011, jejíž výsledky jsou zatím k dispozici pouze ve formě posteru z kongresu ESOT 2011 (viz bod 3b). Její publikace v odborném tisku se předpokládá v časovém horizontu několika měsíců. Předpokládáme, že jde o studii, která bude vyhovovat všem požadavkům Ústavu - evropská studie, provedená speciálně s přípravky Prograf a Advagraf, s přesvědčivými výsledky o vlivu dávkování na adherenci na vysoké hladině statistické významnosti.“ K uvedeným studiím (Beckebaum 2011, Burra 2011, Guirado 2011) Ústav uvádí, že ve svém vyjádření k podání účastníka na uvedené studie nahlížel z pohledu prokázání vyšší účinnosti léčivého přípravku Advagraf (takrolimu s prodlouženým uvolňováním). Při opětovném posouzení skutečnosti, že účastník požaduje bonifikaci za účinnost (10%) a zároveň i bonifikaci za lepší compliance/adherenci/míru součinnosti pacientů (5%), je vhodné, aby se Ústav se vyjádřil jak k tomu, zda uvedené studie dokládají vyšší účinnost, aby byly splněny podmínky pro bonifikaci z důvodu vyšší účinnosti, tak i k tomu, zda jsou splněny podmínky pro bonifikaci přípravku z důvodu vyšší míry součinnosti pacientů léčených Advagrafem. - Studie Beckebaum (2011) – jedná se o prospektivní neintervenční observační studii provedenou v jednom centru (tj. vzhledem k popisované závislosti adherence na konkrétním centru /Denhaerynck, 2005/ tento faktor svědčí proti přenositelnosti na evropské poměry obecně). Cílem studie bylo určit účinnost, bezpečnost a adherenci u 125 stabilních pacientů po transplantaci jater, kteří byli převedeni z takrolimu podávaného 2x denně na takrolimus podávaný jednou denně. 12 měsíců po konverzi nebyly popsány žádné významné rozdíly v klinicky relevantních sledovaných primárních (biopsií potvrzená akutní rejekce) ani sekundárních (přežití pacienta, přežití štěpu, parametry renální funkce, jaterní enzymy nežádoucí účinky) parametrech, bylo pozorováno pouze statisticky významné zlepšení adherence k léčbě takrolimem (dle výpovědi pacienta, ke zhodnocení adherence byla užívána metoda BAASIS /Basel Assessment of Adherence Scale to Immunosuppressives/ sestávající se z validovaného dotazníku o 4 položkách a vizuální analogové stupnice), číselně je ve studii uvedeno snížení nonadherence ze 66,4% při vstupu do studie na 30,9% po konverzi (p<0.0001). Nejvíce se zlepšila tzv. „timing nonadherence“ (ze 63,6% na 27,3%, p<0,0001), tzv. „taking nonadherence“ poklesla z 20% na 8,2% (p<0,005), výskyt tzv. „drug holidays“, kdy pacient po delší dobu léky neužívá, byl velmi nízký a statisticky významně se nezměnil. Je však překvapivé, že popisované statisticky vysoce významné zvýšení adherence se nijak neprojevilo v hodnocených parametrech účinnosti imunosupresivní terapie (proto jsou zcela relevantní pochybnosti Ústavu, zda pozorované vysoké rozdíly zejména v tzv. „timing nonadherence“ mají rovněž svůj klinický dopad). I přes to, že studie dokládá zlepšení adherence pacientů léčených takrolimem, není dostatečným důkazem, na základě kterého by bylo možné posoudit nákladovou efektivitu přípravků s obsahem takrolimu s prodlouženým uvolňováním s ohledem na účastníkem navrhovanou bonifikaci (jelikož pozorované zlepšení v adherenci nebylo provázeno zlepšením primárních ani sekundárních sledovaných paremetrů účinnosti či bezpečnosti). Dále, vzhledem ke skutečnosti, že takrolimus je dle standartního schématu imunosupresivní léčby (což je ve většině případů) podáván spolu s mykofenolátem (který je užíván rovněž ve dvou denních dávkách /kombinaci s jednou denně podávanými mTOR inhibitory Ústavem navrhované podmínky úhrady mTOR inhibitorů neumožňují/), ani usnadnění dávkovacího schématu takrolimu tak pacientovi zcela nezjednodušuje podávání terapie (jelikož musí stále dodržet odpolední dávku mykofenolátu) – není tedy splněna podmínka § 8 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 92/2008 Sb. - Publikace Burra (2011) – je review pojednávající pouze o adherenci pacientů k imunosupresivní léčbě po transplantaci jater, k účinnosti či bezpečnosti se nevyjadřuje. Zmiňuje rozdílné uváděné hodnoty nonadherence v důsledku různých definic termínu „nonadherence“ i různých metod užívaných k měření adherence, uvádí rizikové faktory nonadherence. Jelikož uvedené review se nevyjadřuje přímo k rozdílu v adherenci mezi pacienty léčenými konkrétně takrolimem podávaným v jednou či dvou denních dávkách, nelze ji použít jako východisko pro bonifikaci s ohledem na účinnost, bezpečnost či míru součinnosti. - Observační studie Guirado (2011) měla za cíl popsat účinnost takrolimu s prodlouženým uvolňováním ve smyslu přežití štěpu a pacienta u rozsáhlé kohorty pacientů po transplantaci ledviny převedených z konvenčního takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách. Jelikož nebyl porovnáván rozdíl v přežití štěpu/pacientů u pacientů léčených konvenčním takrolimem a takrolimem s prodlouženým uvolňováním, nelze z této studie usoudit na rozdílnou účinnost obou lékových forem. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 88 (celkem 256)
(K renálním finkcím studie uvádí, že průměrné hodnoty glomerulární filtrace se po konverzi významně nezměnily, proteinurie, krevní tlak, hodnoty lipidů, glykemie a jaterní testy zůstaly stabilní.) Pacienti jasně preferovali takrolimus s prodlouženým uvolňováním, 34% z důvodu lepší adherence. Údaje o adherenci pacientů k léčbě takrolimem před konverzi a po ní však ve studii uváděny ani hodnoceny nejsou. Závěr: z uvedených publikací pouze observační studie Beckebaum (2011) dokládá statisticky významné zlepšení adherence pacientů k léčbě po převodu z léčby konvenční lékovou formou takrolimu na léčbu takrolimim s prodloužením uvolňováním. Jelikož pozorované zlepšení v adherenci však nebylo provázeno zlepšením primárních ani sekundárních sledovaných paremetrů účinnosti či bezpečnosti a vzhledem ke skutečnosti, že takrolimus je dle standartního schématu imunosupresivní léčby podáván spolu s mykofenolátem (užívaným rovněž ve dvou denních dávkách) nepřináší usnadnění dávkovacího schématu pouze pro takrolimus pacientovi jednoznačné zjednodušení dávkovacího schématu (jelikož neodpadá nutnost podání odpolední dávky mykofenolátu) – není tedy splněna podmínka § 8 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 92/2008 Sb. Co se týče klinické závažnosti tzv. „timing adherence“, Ústav upozornil na rozdílné způsoby hodnocení adherence v různých dostupných studiích a na skutečnost, že pozorované rozdíly v účinnosti léčby (vyplývající právě z adherence) je velmi obtížné (a pro Ústav nepřijatelné) „přenést“ či sloučit s výsledky jiných studií, kde může být jiné kritérium pro rozdělení pacientů na adherentní a neadherentní. (Ve svém komentáři ke studi Burra a publikaci Giurado Ústav poukázal na skutečnost, že vysoké procento uváděné nonadherence (66,4%) je zřejmě způsobeno tím, že v uvedené studii byla nonadherence hodnocena jinak než ve dřívějších studiích (např. ve Vlaminck, 2004, kde byli pacienti hodnoceni jako „non-compliers“ na základě rozhovoru - pokud připustili, že v průběhu posledních 12 měsíců pravidelně vynechávali imunosupresivní medikaci – čehož důsledky byly v uvedené studii hodnoceny, nebo ve studii Weng, kde byli pacienti seskupeni do 4 kategorií na základě vypočtené průměrné denní adherence). Uvedené studie tedy nejsou slučitelné ani z hlediska vyhodnocení pacientů jakožto adherentních/compliers a nonadherentních/noncompliers (nehledě na ostatní podmínky studií).)
e) Studie Krueger 2010 „Ústav mylně vyhodnotil tuto práci jako omezeně validní pro absenci klinických výsledků. Práce však hodnotila pouze jeden specifický aspekt léčby přípravky Advagraf nebo Prograf u 667 de novo pacientů po transplantaci ledviny s tím, že klinické výsledky tohoto souboru byly publikovány jinde (Kraemer 2010), což autor uvedené práce v úvodu konstatuje. Účelem této farmakologicky zaměřené studie bylo srovnání krevních hladin takrolimu u pacientů, kterým byl nasazen Prograf nebo Advagraf Základním východiskem byla skutečnost, že v prvních dnech po transplantaci jsou pacienti v největším riziku vzhledem k bouřlivě nastartované imunitní reakci organismu příjemce, kterou je nutno účinně terapeuticky tlumit. Ve srovnávacích studiích Prografu a Advagrafu, prováděných v minulosti, byly hladiny takrolimu na konci dávkovacího intervalu (relevantní pro další dávkování přípravku) vyjádřeny jako průměr celého souboru. Vzhledem k tomu, že celkové průměry hladin pacientů bývaly zpravidla vyšší po léčbě Prografem, bývalo z toho mylně vyvozeno, že léčba Advagrafem je z hlediska časné imunosuprese méně účinná či bezpečná. S tím ovšem kontrastovala absence jakýchkoliv klinických známek nedostatečné imunosuprese při použití Advagrafu. Ve studii Krueger je podáno vysvětlení tohoto jevu - ukázalo se, že hladiny v krvi u pacientů na Prografu mají v prvních dnech po transplantaci tendenci k "přestřelování" nad doporučené terapeutické rozmezí. Jejich celkový průměr tak byl sice vyšší, ale přitom podíl pacientů s hladinou v rozmezí doporučeného terapeutického intervalu (10 - 15 ng/ml) byl vyšší v podskupině léčené Advagrafem. Při vyšších hladinách (nad 20 ng/ml již může hrozit riziko toxických komplikací. Tyto nežádoucí vysoké krevní hladiny takrolimu mělo první den 29 % a následně druhý den 33% pacientů léčených Prografem. U Advagrafu činil tento ukazatel první den 10 %, druhý den pak 21 %. Studie tak potvrdila, že podávání přípravku Advagraf je již od počátku imunosuprese účinné a zabezpečí potřebnou hladinu takrolimu v krvi. Tím studie přispěla k vyvrácení obav některých lékařů, kteří u de novo pacientů zahajovali nejdříve léčbu Prografem a později přecházeli na Advagraf Uvedené výsledky byly potvrzeny podobně provedenou analýzou pacientů ve studii OSAKA, která rovněž ukázala velmi podobný trend. Výsledky této analýzy byly F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 89 (celkem 256)
předneseny na mezinárodním nefrologickém kongresu ERA-EDTA, a jsou k dispozici ve formě abstraktu (Viklicky 2011 - reference č. 2), publikace kompletní zprávy z analýzy se očekává v průběhu několika měsíců. Studii Krueger 2010 jsme uváděli v naší žádosti jako jeden z důkazů lepšího farmakokinetického profilu Advagrafu, který má svou klinickou relevanci. Mimo jiné se lepší profil může odrážet ve zlepšení glycidového či lipidového spektra pacientů, případně ve zlepšení jejich ledvinných funkcí (viz níže).“ Účastníkem předložená práce (Kruger, 2010) v podobě posteru skutečně ilustruje, že u pacientů, kterým byl podáván takrolimus s prodlouženým uvolňováním v jedné denní dávce bylo dosaženo žádaného rozmezí hladin takrolimu ve vyšším procentu pacientů, nedostatkem však je, že kromě klinické relevance nebyla hodnocena ani statistická významnost tohoto zjištění. Dále, studie, jejíž výsledky byly publikovány v práci autorů Kramer et al., 201018 , byla koncipována jako noninferioritní studie, proto na jejím základě nelze činit závěry o superioritě takrolimu s prodlouženým uvolňováním (proto svědčí i skutečnost, že v uvedené 12-měsíční studii nebyly mezi oběma lékovými formami nalezeny významné rozdíly v počtu epizod akutní rejekce, v ledvinných funkcích, ani jiných sledovaných parametrech). f) Studie Kolonko 2011, Tinti 2010, Mecule 2010 a studie Silva 2007 „Všechny tyto studie popsaly statisticky významné zlepšení parametrů, významných pro klinickou praxi a je třeba tyto pozitivní změny vnímat v již výše zmíněném kontextu snahy o zlepšení dlouhodobých výsledků po transplantaci. První dvě studie se zabývaly zlepšením funkce ledvin, vyjádřené statisticky významným zvýšením glomerulární filtrace. Dle našeho názoru je funkce ledvin zcela zásadním, pravděpodobně nejdůležitějším, hodnoceným parametrem u pacientů po transplantaci ledviny, právě vzhledem k tomu, že předchozí ledvinné selhání bylo příčinou transplantace jako průlomové léčebné intervence. Zlepšení ledvinných funkcí je tak možno považovat za naplnění ustanovení § 8 vyhlášky č. 92/2008 Sb. (změny změřitelného parametru, který je považován za významný). Nerozumíme výhradě Ústavu, který u studie Kolonko 2011 poukazuje na absenci srovnávacího ramene s pacienty léčenými přípravkem Prograf Srovnávacím souborem, proti kterému bylo zlepšení ledvinných funkcí po dvouletém léčení Advagrafem vztaženo, byla historická data z předchozího ročního sledování těch samých pacientů, konvertovaných z Prografu na Advagraf Vzhledem k tomu, že průměrná doba od transplantace představovala 43 měsíců (!), lze funkci transplantované ledviny u těchto pacientů považovat za stabilní, jak autoři výslovně uvádějí a jak také vyplývá z grafu č. 1 ve studii. V části grafu z období před konverzí je jasně patrné, že při léčbě Prografem zůstávaly ledvinné funkce dlouhodobě beze změn. Přechod na Advagraf způsobil zlepšení ledvinných funkcí, které bylo statisticky významné již ve třetím měsíci po konverzi a stále pokračovalo do 24. měsíce po konverzi (následná data nejsou v publikované podobě k dispozici). Máme za to, že jde o jeden z metodicky zcela přijatelných postupů, který srovnává zlepšení po nové intervenci s historickými daty těch samých pacientů před intervencí. Tato metodika umožňuje významně snížit vliv interpersonální variability mezi pacienty ve dvou paralelních ramenech. Nesouhlasíme proto s hodnocením Ústavu, že popsané zlepšení ledvinných funkcí po přechodu na Advagraf není ve studii prokazatelné a nenaplňuje tak ustanovení § 8 vyhlášky č. 92/208 Sb.“ K uvedeným studiím Ústav uvádí, že děkuje za upozornění účastníka na omyl v interpretaci Ústavu, co se týče výsledků studie Kolonko (2011), kde se (jak správně upozorňuje účastník) skutečně jednalo o srovnání parametrů ledvinných funkcí skupiny pacientů před konverzí z takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách na takrolimus podávaný jednou denně. Ve studii je popisované zvýšení glomerulární filtrace (eGFR) v čase 3 měsíce po konverzi (ve srovnání s časem provedení konverze) o 15,6%. Jakkoli je tato popisovaná skutečnost pozitivní, faktem zůstává, že podle ustanovení § 8 odst. 1 písm. d) vyhlášky č. 92/2008 Sb. je pro úpravu výše úhrady léčivého přípravku z důvodu vyšší účinnosti nutno prokázat klinicky významné změny měřitelného parametru obecně považovaného za významný v patogenezi onemocnění a vzniku případných komplikací nebo změny kvality života pacientů. Účastník poukazuje na skutečnost, že u pacientů převedených na Advagraf došlo dle studie Kolonko (2011) (n=72) a Tinti (2010) (n=31) ke statisticky významnému zlepšení hladin sérového kreatinitu a glomerulární filtrace u pacientů převedených z Prografu na Advagraf, uvedené publikace však nijak nedokládají klinickou významnost uvedeného zlepšení (a rovněž nerozebírají, zda se na uvedeném pozorování a do jaké míry se může projevit lepší součinnost pacientů /na jejíž podporu účastník doložil celou řadu studií/). To, jak veliké statisticky významé zlepšení v parametrech renálních funkcí lze zhodnotit jako klinicky významné s ohledem na predici pravděpodobnosti F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 90 (celkem 256)
závažných komplikací či ledvinného selhání u pacientů po transplantaci dosud doloženo nebylo. Určitou orientaci v klinických dopadech léčby Prografem a Advagrafem poskytuje randomizovaná studie III. fáze s paralelními skupinami srovnávající Advagraf a Prograf, do které bylo zařazeno 667 pacientů (trvala 24 týdnů s extenzí do 12 měsíců, Kramer, 2010). Tato studie neprokázala mezi skupinou léčenou Advagrafem a prografem klinicky významné rozdíly v renálních funkcích ani ve sledovaných parametrech účinnosti (biopsií potvrzená akut. rejekce ve 12 měs u skupin léčených per protocol: u 16,8% pac Prograf („Pro“), 21,1% Advagrafem („Adv“); přežití štěpu po roce: 94,6% Pro, 93,6% Adv; renální funkce-clearance kreatininu: 67,10+/-18,53 ml/min Pro, 66,76+/-21,80 ml/min Adv.). Uvedená studie tedy zákonem požadovanou klinicky významnou změnu parametrů (funkce ledvin) nedokládají. „Velmi podobné závěry je možno vyvodit i ze studie Tinti 2010. Opět byli převedeni stabilizovaní pacienti po transplantaci ledviny (v tomto případě činila průměrná doba od transplantace dokonce 45 měsíců) z Prografu a Advagraf a bylo u nich popsáno statisticky významné zlepšení ledvinných funkcí, vyjádřené pomocí glomerulární filtrace. Autoři této práce, ve shodě s předchozí studii, zjevně považují metodiku srovnání nových dat s historickými daty těch samých pacientů za zcela uspokojivou. Ústav ve svém hodnocení zdůrazňuje, že v průběhu sledování došlo k poklesu krevních hladin takrolimu (ostatně stejně tomu bylo u studie Kolonko 2011), ale toto hodnotí, dle našeho názoru, v nesprávném kontextu. Autoři obou studií chtěli zdůraznit, že ke zlepšení po konverzi na Advagraf nedošlo v důsledku prostého zvýšení dávky ani v důsledku zvýšení hladiny takrolimu v krvi, ale došlo k němu v souvislosti s lepšími farmakokinetickými vlastnostmi (tedy lepší kvalitou) přípravku Advagrafve srovnání s přípravkem Prograf. To považujeme za velmi důležitý závěr. Navíc postupné snižování dávek imunosupresiv, a inhibitorů kalcineurinu zvláště, je trend, patrný v transplantační medicíně na celém světe, včetně České republiky. Z tohoto pohledu nepovažovali autoři ani jedné z uvedených studií pokles průměrných hladin takrolimu za něco alarmujícího, vyžadujícího terapeutickou korekci. Další dvě studie popsaly po převodu na Advagraf zlepšení některých parametrů, spojovaných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, např. změny glykemie nebo změny lipidového spektra. Považujeme tyto parametry také za velmi významné, vzhledem k tomu, že je známo, že pacienti po transplantaci solidních orgánů jsou v podstatně vyšším pásmu kardiovaskulárního rizika než srovnatelná netransplantovaná populace. To potvrzuje skutečnost, že nejčastější příčinou ztráty štěpu v České republice je úmrtí pacienta s funkčním štěpem z kardiovaskulárních příčin. Je proto logické, že se na hledání cest k omezení tohoto rizika, včetně hledání optimální imunosupresivní terapie, zaměřuje pozornost odborníků. Ve studii Mecule 2010 bylo 40 pacientů léčených Prografem po předchozím sledování rozděleno do dvou ramen, v prvním byli pacienti převedeni na Advagraf, ve druhém pokračovali v další léčbě Prografem. Výsledky pacientů, léčených Advagrafem" byli hodnoceny jak proti výsledkům ve skupině, léčené dále Prografem (tj. proti druhému ramenu), tak i proti historickým výsledkům skupiny, léčené Advagrafem, z období předchozího sledování během léčby Prografem před konverzí na Advagraf Při hodnocení výsledků oběma metodikami byl formulován stejný závěr - po konverzi z Prografu na Advagraf došlo ke statisticky signifikantnímu snížení glykemie a snížení hladiny triglyceridů. V tabulce uvedené vyšší hodnoty výchozí glykemie a triglyceridů u pacientů ve druhé skupině, nebyly autory studie v textu nijak komentovány a lze dovodit, že tyto výchozí rozdíly nebyly považovány za významné. Ve studii Silva 2007 (která byla registrační studií pro Advagraf) se Ústav dopustil chybného výkladu výsledků, když v hodnotící zprávě uvedl, že "byl popsán významně vyšší výskyt diabetu ve skupině léčené takrolimem s prodlouženým uvolňováním oproti skupině léčené Cyklosporinem A". Opak je pravdou, výskyt nových případů diabetu se ve skupině, léčené Advagrafem statisticky nelišil od výskytu nových případů diabetu ve skupině s cyklosporinem. Autoři to ukazují v tabulce číslo 12 a výslovně to uvádějí v textu :" ...the incidence (of new onset of diabetes) was not statistically significantly different between the XL/MMF and CsA/MMF groups" Údaj o vyšší incidenci diabetu se objevuje pouze v souvislosti s incidencí vedlejších účinků, což není totéž, zejména s přihlédnutím k tomu, že četnost léčby inzulinem po dobu déle než 30 dnů se v obou skupinách statisticky významně nelišila. Námitku Ústavu, že studie neobsahuje přímé porovnání obou F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 91 (celkem 256)
větví s takrolimem nelze přimout z ohledem na historické okolnosti vzniku studie. Sledování, jehož hlavním cílem bylo získat podklady pro registraci přípravku Advagraf) bylo naplánováno a schváleno v době, kdy léčba cyklosporinem patřila ke zlatému standardu v transplantační medicíně a nová imunosupresiva musela být poměřována právě proti cyklosporinu. Kromě toho se domníváme, vzhledem k tomu, že obě větve takrolimu (s Advagrafem i Prografem) byly statisticky srovnávány proti stejnému komparátorovi, tedy proti zcela stejným výsledkům ze třetího ramena s cyklosporinem, je okolnost, že v jednom případě došlo nesignifikantnímu a v druhém k signifikantnímu rozdílu proti identickým výsledkům, dosaženým s cyklosporinem, zároveň srovnáním obou forem takrolimu, byť srovnáním nepřímým. V písemnictví se objevuje stále více nových referencí, popisujících zlepšení některých relevantních klinických parametrů po převodu z Prografu na Advagraf Jednou z recentních je práce Kurnatowska 2011 (reference č. 3), která popisuje významné snížení koeficientu intraindividuální variability hladin takrolimu v krvi u souboru pacientů po transplantaci ledviny po jejich převodu z Prografu na Advagraf Po konverzi došlo také k signifikatnímu poklesu průměrné hladiny glykemie. Další zajímavou novou referencí je práce Iaria 2011 (reference č. 4), popisující dobré výsledky při převodu pacientů po transplantaci ledviny z Prografu na Advagraf Z celkového počtu 41 pacientů užívalo při zahájení sledování 27 z nich kortikosteroidy. Tato léčba mohla být vysazena u 16 z nich, z toho u 14 pacientů natrvalo. Považujeme to za významné zjištění, neboť není pochyb o tom, že vedlejší účinky, spojené s kortikosteroidy, přispívají významně k vedlejším účinkům imunosupresivní terapie. Závěrem ke všem výsledkům studií, uvedeným v bodu f), je možno říci, že šlo o pozorování s klinickou relevancí pro další prognózu štěpu i pro prognózu pacienta po transplantaci. Výsledky, dosažené v jednotlivých studiích, nejsou vždy identické, což je dáno celým komplexem faktorů, které potransplantační průběh ovlivňují (věk pacienta, jeho další onemocnění, jeho adherence k imunosupresivní léčbě, kvalita dárcovského štěpu, vliv konkomitantní medikace a mnoho dalších). I přes tato omezení při srovnání jednotlivých studií je zřejmé, že všechny ukazují přínos Advagrafu jako vrcholu současné moderní imunosupresivní medicíny. Ústav některá naše hodnocení, opírající se o všechny výše uvedené reference, přijal s výhradami nebo je přímo odmítl. Přitom u studií, kde jako komparátor sloužila historická data těch samých pacientů, kritizoval Ústav absenci druhého ramene. U studií se srovnávacím ramenem byla opět kriticky hodnocena heterogenita obou souborů, ačkoliv sami autoři se k tomu nijak nevyjadřovali. Žádáme proto Ústav o nové přezkoumání naší žádosti na základě námi uvedených argumentů. V případě pochyb o našich tvrzeních navrhujeme, aby byl jako nezávislý odborník konzultován jakýkoliv český lékař, zabývající se transplantační problematikou, případně konzultován výbor České transplantační společnosti.“ Ústav oceňuje upřesňující vysvětlení účastníka ke všem uváděným studiím, zároveň však konstatuje, že citované klinické studie sice popsaly zlepšení parametrů ledvinných funkcí či hladiny glykemie a lipidemie dosahující úrovně statistické významnosti. Pro účely posuzování výše a podmínek úhrady je však nutno prokázat, že popisované rozdíly vedou k „vyšší bezpečnosti“ přípravku tak, jak je popisována v ustanovení § 8 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. (tj. rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků, v podílu pacientů, kteří z důvodu nežádoucích účinků musí ukončit terapii, výskyt závažných lékových interakcí). Takovýto důkaz však žádná z uvedených studií nepřináší. Ad 5) Farmako-ekonomická studie Sidhu 2010 a farmako-ekonomický model „Předložili jsme vlastní farmako-ekonomický model konverze z Prografu na Advagraf pro Českou republiku. Model vycházel z farmako-ekonomické studie Sidhu 2010 a zahrnoval několik následně jdoucích kroků. Domníváme se, že při absenci souhrnných dat z jednoho zdroje je v rámci farmako-ekonomického modelování přípustná konstrukce modelu, která vychází z více zdrojů, jako tomu bylo v tomto případě. Podotýkáme, že nám v této souvislosti nejsou známa žádná data z tuzemských zdrojů a použití zahraničních referencí vidíme jako nezbytné. Model zahrnoval tyto kroky: při známé adherenci při dávkování 2 x denně (Prograf) matematický výpočet adherence při dávkování 1 x denně (Advagraf) modelování rizika akutní rejekce jako rizikového faktoru pro ztrátu funkce štěpu) zvlášť pro léčbu Prografem a léčbu Advagrafem vzhledem k odlišné četnosti akutní rejekce v závislosti na adherenci pacientů k léčbě modelování rizika ztráty funkce štěpu zvlášť pro léčbu Prografem a Advagrafem vzhledem k rozdílné F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 92 (celkem 256)
frekvenci četnosti akutních rejekcí při léčbě oběma přípravky aplikace obdržených dat na konkrétní situaci v České republice, s přihlédnutím k reálnému počtu pacientů, léčených takrolimem Farmako-ekonomické studie Sidhu 2010, která byla východiskem pro náš model, byla představena odborné veřejnosti na Mezinárodním kongresu pro farmako-ekonomiku v Atlantě (USA) v roce 2010. Ústav tuto studii odmítl jako specificky americkou, neodpovídající podmínkám v České republice. Ve svém hodnocení se ale dopustil několika nepřesností: Studie nevznikla ve Spojených státech a není určená primárně k použití v USA. Autorka studie, Manpreet Sidhu, pracovala v době jejího vzniku ve farmako-ekonomickém oddělení evropské centrály společnosti Astellas Pharma, což je na posteru se studií uvedeno. Námi zmiňovaná okolnost první prezentace studie na kongresu v Atlantě chtěla pouze sdělit, že výsledky studie byly předvedeny na velmi prestižním světovém fóru během setkání špiček oboru. Dle našich informací byla studie velmi dobře přijata a nikdo z odborníků její závěry nezpochybnil. Výsledky byly poté předány evropským pobočkám společnosti Astellas Pharma k využití v rámci řízení o úhradě. Okolnost, že jde o evropskou studii, vyplývá také z toho, že výpočet je proveden v britských librách a základní práce, použité v rámci tvorby farmako-ekonomického modelu jsou z Evropy (britská studie Butler 2003 a belgická studie Vlaminck 2004, kromě toho se autorka opírá o britský registr transplantovaných pacientů a "data on file" společnosti Astellas Pharma ze studií, provedených v Evropě - tuto část jsme v našem modelu nepoužili). Fulltext studie Butler 2003 jsme nepřikládali (považovali jsme ji pouze za referenci k předkládané referenci), ale vzhledem k tomu, že jsme se o ní v naší žádosti jmenovitě zmínili, jsme ji přiložit měli. Tento nedostatek napravujeme a studii přikládáme jako referenci č. 5). Jde ale o jinou práci této autorky, než jakou uvádí Ústav ve svém hodnocení, byť je ze stejného roku. Z této studie, provedené na britských pacientech, jejímž primárním cílem bylo srovnat jednotlivé způsoby měření adherence, je použit v podstatě pouze jediný údaj, a to o 55 % pacientů s plnou adherencí k léčbě, tedy bez vynechání dávky. Vzhledem k tomu, že používaným imunosupresivem byl ve studii Butler 2003 cyklosporin (s dávkováním 2 x denně), model v práci Sidhu 2010 spojuje dávkovaní 2 x denně s 55 % adherencí. Tuto adherenci poté vztahuje i na Prograf, který je rovněž podáván 2 x denně. Další výpočty jsou popsány v posteru studie Sidhu 2010. Na základě zjištěné adherence při dávkování 2 x denně a s použitím koeficientu pravděpodobnosti zvýšení compliance po přechodu na dávkování 1 x denně (2,35) je s pomocí jednoduchého matematického vzorce proveden výpočet adherence pro dávkování 1 x denně. Na základě výpočtu došla autorka k odhadované dobré adherenci u 73 % pacientů na Advagrafu a již dříve postulovaných 55 % pacientů na Prografu (tato vypočtená čísla jsou v neuvěřitelně těsné korelaci se zcela jinou studií Kuypers 2011, provedenou v Belgii, ve které byla zjištěna adherence u Advagrafu 74% a u Prografu 58%). V dalším byla v modelu Sidhu 2010 použita belgická studie Vlaminck, sledující vztah mezi adherencí a akutními rejekcemi. V dalším používá autorka modelu údaje z britského registru pacientů po transplantaci a také některá nepublikovaná data společnosti Astellas Pharma (uvedeno v posteru jako reference číslo 8 - "data on file").“ Ústav přijímá upřesnění účastníka, že referovaná studie Sidhu vychází z Evropských poměrů, zároveň však uvádí, že vzhledem k popsané skutečnosti, že compliance závisí na individuálním centru, kde je pacient léčen, je zpochybnitelný i přenos údajů o compliance mezi jednotlivými Evropskými státy. Uvedená studie Butler udává údaj o plné adherenci k léčbě (55%), který byl zjištěn pro podávání cyklosporinu. Tato adherence je pak „přenesena“ na dvakrát denně dávkovaný Prograf – tj. napříč léčivými látkami. Vzhledem k tomu, že cyklosporin A byl v imunosupresivní terapii nahrazen tacrolimem (a přinesl jisté výhody: možnost snížit dávku steroidů, menší potřebu antihypertenzivní terapie, nižší sérovou koncentraci cholesterolu (Knoll,199919) není možné léčbu cyklosporinem a takrolimem považovat za zcela ekvivalentní a proto ani compliance pacienta plně přenositelnou z terapie cyklosporinem na terapii takrolimem. „Při tvorbě farmako-ekonomického modelu pro Českou republiku jsme vyšli v prvních krocích z výše uvedeného, ale dále jsme nechtěli "data on file" používat, vzhledem k jejich obtížné dohledatelnosti a obtížné orientaci v nich (nezpracovaná data). Použili jsme místo toho údaje ze studie Morrissey 2005, která se nám zdála velmi koncizní a přehledná. V této studii je sledována vzájemná závislost adherence, akutní rejekce a ztráty štěpu. Ze studie jsme použili pouze velmi malou část údajů, a to pouze o vztahu mezi akutní rejekcí a F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 93 (celkem 256)
ztrátou štěpu (tedy nepoužili jsme při modelování žádný údaj o adherenci pacientů v této studii, který by snad mohl být modifikován národními specifikami). Ve studii se uvádí, že ke ztrátě funkce štěpu může dojít i u pacientů bez akutní rejekce, i když u této podskupiny je tato pravděpodobnost podstatně nižší, tato okolnost byla také zohledněna i v našem modelu. Pravděpodobnost čtyřletého přežití štěpu činila u pacientů s předchozí akutní rejekcí 75 %, u pacientů bez akutní rejekce plných 98 %. Data o ztrátě funkce štěpu (stejná pro léčbu Advagrafem i Prografem) jsme poté použili u hypotetick ých podsouborů 2 x 100 pacientů. Rozdíl mezi oběma podsoubory tak byl pouze v četnosti akutních rejekcí. Podotýkáme, že oba převzaté parametry jsou zcela objektivní- každá akutní rejekce byla verifikovana biopsií odečítanou patologem, ztráta funkce štěpu pak je objektivně hodnotitelný klinický parametr. Z těchto převzatých dat nelze vyvodit žádný závěr o specifice péče o transplantované pacienty v USA, i kdyby tato specifika existovala (?). Máme za to, že tyto výsledky dlouhodobého sledování pacientů v jednom centru (Maryland, USA) jsou plně použitelné i v českých poměrech. Pacienti byli v souladu s podobnou ustálenou praxí v České republice léčeni nejdříve trojkombinací cyklosporin- mykofenolát-kortikosteroid, v pozdějších letech byl cyklosporin nahrazen takrolimem, což, jak uvádějí autoři studie, vedlo k významnému snížení rizika akutních rejekcí.“ Hodnocení compliance v této studii není zcela přesně specifikováno: „Compliance was determined by patient interview and scored as compliant or not“. Není tedy jasné, zda skupina neadherentních (noncompliant) pacientů plně odpovídá skupině non-compliers ze studie Vlaminck pro výpočet vztahu mezi akutní rejekcí a ztrátou štěpu. V uvedeném případě však není nutné trvat na stejné definici noncompliers, jelikož ze studie Morrissey je převzata pouze četnost ztráty štěpu u pacientů bez akutní rejekce oproti ztrátě štěpu u pacientů s akutní rejekcí (25% oproti 2%), nehledě na compliance pacienta. „Píšeme toto zdůvodnění proto, abychom ukázali způsob, jakým jsme při tvorbě modelu postupovali. Na základě připomínek Ústavu jsme se nicméně rozhodli použít pouze evropská data ze studie Sidhu 2010 a požádali jsme nezávislé odborníky o jejich aplikaci na poměry v České republice. Tuto část farmakoekonomické analýzy jsme tedy částečně přepracovali a doplnili tak, aby byla v souladu s požadavky Ústavu. Celá analýza s odůvodněním všech kroků je přiložena jako reference č. 6“ Ke studii Sidhu (která je rovněž k dispozici pouze ve formě posteru z konference, nikoli jako fulltext recenzované vědecké publikace – proto je zde nesporná nevýhoda stručné prezentace dat a v důsledku toho i jejich obtížné přezkoumatelnosti) Ústav uvádí, že uvedená studie rovněž vychází ze studie Weng, která sledovala populaci která není obdobná populaci v ČR; adherence byla rozdělena do několika skupin: 95-100 (41%), 80-95 (32,4%), 50-80 (12,9%), 0-50 (13,7%). Poměr adherence (1xdenně/2x denně) byl pouze dopočten na 2,35:1 (qd/bid) a to na základě tehdy dostupné léčby a s pacienty nerovnoměrně zastoupenými ve skupinách léčených imunosupresivy ve dvou dávkách a v jedné denní dávce. Trvá tedy i námitka Ústavu na možné vlivy složení populace, na (ve studii popsanou) závislost compliance pacienta na podmínkách posttransplantační péče (nepř. na konkrétním centru). Dále – ve studii nebyl hodnocen takrolimus ve dvou a v jedné denní dávce, zastoupení pacientů léčených imunosupresivy podávanými v jedné denní dávce (sirolimus) bylo velmi nízké (82,7% pacientům byl podáván MMF (ve 2 denních dávkách), pouze 0,4% pacientům sirolimus v 1 denní dávce). Studie Sidhu bere pravděpodobnost akutní rejekce ze studie Vlaminck (kde je compliance definována na základě anamnézy pacienta – pokud připustí pravidelné vynechávání dávek v průběhu posledních 12 měsíců) – tj. definici compliance/adherence v obou studiích nelze považovat za slučitelnou. Zcela jasné plně přezkoumatelné a nezpochybnitelně průkazné hodnocení by bylo takové, které by vycházelo ze studie hodnotící compliance při podávání standartní léčby se zahrnutím takrolimu /v jedné versus dvou denních dávkách, v některém z transplantačních center v ČR/ a které by u těchto pacientů monitorovalo rovněž výskyt pozdních epizod akutní rejekce (takto by byla zaručena konzistentnost mezi vyhodnocenou compliance – ať už na základě interview či jiného monitorování, ať už by brala či nebrala v úvahu „timing nonadherence“). Pokud by analýza vycházela ze studie hodnotící compliance při podávání takrolimu jednou a dvakrát denně – bylo by nutné přesně definovat skupiny neadherentních a adherentních pacientů a zároveň prokázat, že toto hledisko je identické i v ostatních "zdrojových" studiích, tj. těch, ze kterých jsou pak brána data hodnotící frekvenci akutních rejekcí či dobu přežití štěpu u adherentních a neadherentních
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 94 (celkem 256)
pacientů. Tato identita v hledisku posouzení adherence/compliance pacientů však v tomto případě není prokázána. „Závěr takto doplněné analýzy vyznívá v souladu se závěry předchozího modelu V 15 letém horizontu představují náklady na intervenci takrolimus OD v porovnání s náklady na intervenci takrolimus BD 1,7 mil Kč resp. 1,8 mil Kč. Takrolimus OD je tedy náklady šetřící a to i pře svou 15% cenovou bonifikaci oproti takrolimu BD. Zároveň takrolimus OD generuje v 15 letém horizontu o 0,11 LYG více. Inkrementální analýza tedy poskytuje ICER v pravém spodním kvadrantu, značí dominanci takrolimus OD v porovnání s intervenci takrolimus BD. Výsledky jednocestné analýzy sensitivity pak prokazují extrémní robustnost výsledků základního scénáře, kdy veškeré zvolené parametry v analýze senzitivity nezměnily výsledek hodnoty basecase, tedy dominanci takrolimus OD v porovnání s intervenci takrolimus BD. Dominance takrolimu OD se nezmění ani při rozdílu v použité compliance +/-20%, a dokonce ani při navýšení ceny takrolimu OD o 30% oproti ceně takrolimu BD.“ K účastníkem přepracované analýze nákladové efektivity Ústav uvádí, že sourodost pramenů, ze kterých tato analýza čerpá, nebyla prokázána. Nově je východiskem pro zhodnocení compliance pacientů je sice recentní studie Kuypers (zatím však dostupná pouze jako abstrakt z konference), která bere v úvahu i tzv. „timing adherence“ (Medication adherence was significantly higher in the QDcompared to the BID-group (p=0.0026). The difference was mainly driven by superior execution of the QD regimen: 88.2% vs 78.8% (p=0.0009) of the patients took the prescribed number of daily doses and 83.7% vs 73.4% (p=0.0015) of the patients dosed consistently within 2 hours of their respective average intake time.) Pravděpodobnost vzniku rejekce u adherentních a neadherentních pacientů byla však převzata ze studie Vlaminck, kde jsou „non-compliers“ definování zcela jinak (pokud připustili, že v průběhu předešlých 12 měsíců pravidelně vynechávali dávky). Navíc, jelikož uvedená studie byla provedena již v roce 2004, nebyli pacienti do ní zařazení tacrolimem vůbec léčeni (pouze Cyklosporinem A). Dále, jelikož je adherence pacientů ovlivněna (dle studie Weng, 2005) též konkrétním centrem, je pro to, aby byla jednoznačně prokázána lepší compliance s použitím léčivého přípravku Advagraf, nutné získat údaje o compliance pacientů léčených takrolimem podávaným ve dvou denních dávkách a přípravkem Advagraf podávaným jednou denně i v podmínkách českých center (tak by byla zcela platnost zjištění pro podmínky zdravotní péče v České republice). Vzhledem k uvedené neslučitelnosti uvedených vstupů analýzy nákladové efektivity nelze ani výstupy této analýzy považovat za validní. Ad 6) „Požadavek neaplikovat ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. na balení takrolimu o síle 0,5 mg Vnímáme, že v tomto bodu Ústav vyhověl naší žádosti. Děkujeme, předpokládáme, že opatření povede k lepšímu stanovování individuálních dávek pro každého pacienta. K této části hodnotící zprávy nemáme dalších připomínek.“
Ad 7) Úhrada takrolimu u transplantace plic „Zde Ústav opakovaně odmítl naše návrhy, i když jsme předložili řadu publikací, dokazujících, že takrolimus je v této indikace lékem volby prakticky na celém světě. Žádali jsme o úpravu stávajícího stavu, která by "zrovnoprávnila" možnosti lékařů, pečujících o pacienty po transplantaci plic, s možnostmi lékařů v dalších oborech transplantační medicíny. Výhody takrolimu ve srovnání s cyklosporinem považujeme za jednoznačně prokázané, jak při ovlivnění četnosti závažnosti akutních rejekcí, tak při ovlivnění dlouhodobé prognózy plicního štěpu. Kromě toho existují i specifické situace, kdy léčba cyklosporinem není pacientem tolerována, případně je kontraindikována a možnost léčby takrolimem by umožnila flexibilní léčebný postup v souladu se zájmy pacienta. Ústav však k žádnému z našich argumentů nepřihlédl. Transplantace plic je pravděpodobně nejkomplexnější a nejnákladnější výkon v transplantační medicíně. Na setkání odborníků na tuto problematiku v Praze na jaře 2010 bylo sděleno, že provedení jedné transplantace plic vyžaduje současné koordinované úsilí týmu nejméně 80 zdravotníků při odběru orgánu, jeho perfuzi, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 95 (celkem 256)
transportu, samotné transplantaci a bezprostřední pooperační péči. Finanční náročnost tohoto výkonu byla pro potřeby České transplantační společnosti spočítána na 2.100.000 Kč (tento údaj byl sdělen Ústavu již v našem minulém návrhu). Jde o náklady za provedení transplantace a péči o pacienta do propuštění z nemocničního ošetřování, tedy ukončení první hospitalizace. Jedná se o číslo, získané analýzou skutečných nákladů všech pacientů, transplantovaných v České republice v roce 2009. Česká transplantační společnost po zhodnocení všech faktorů, které do kalkulace vstupovaly, považuje toto průměrné číslo za zcela reálné (s tím, že byly pozorovány velké odchylky mez jednotlivými pacienty). Největší část nákladů byla generována náklady na provedení vlastní transplantace a dále náklady na péči o pacienty s pooperačními komplikacemi. Domníváme se, že jde o velmi vysoké náklady. Vyvozujeme z toho zaver, že je-li společnost ochotna pacientům v terminálním stadiu respiračního selhání Uejichž kvalita života je velmi blízko k nule) tento nákladný způsob léčby hradit, je zároveň v celospolečenském zájmu udržet pacienta po transplantaci v optimální kondici minimalizací všech možných komplikací. Při tom se předpokládá uplatnění poznatků a vymožeností soudobé medicíny. Možnost aplikace takrolimu, který je zlatým standardem léčby pacientů po transplantaci solidních orgánů, považujeme v tomto smyslu za typickou vymoženost, zlepšující prognózu pacientů. Podotýkáme, že se jedná o malý počet pacientů. V České republice se počet transplantací plic, provedených za rok, dlouhodobě pohybuje kolem průměru 20 transplantací a není pravděpodobné, že by se tento počet v nejbližších letech zásadně změnil. Ústav argumentuje tím, že pro uplatnění možností stanovených v § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být uplatněna podmínka jediné možnosti léčby, přičemž za tuto možnost považuje cyklosporin. Dle našeho názoru jde o velmi zúženou interpretaci, aplikovanou mechanisticky, bez přihlédnutí k tomu, že jde o léčbu z vitální indikace a že cyklosporin nemusí být pacientem tolerován, případně bude kontraindikován. V našem chápání je použití takrolimu jedinou možností v případě, že léčba cyklosporinem není možná nebo není vhodná. Druhou možností je prokázání nákladové efektivity takrolimu ve srovnání s cyklosporinem u transplantací plic. Většina zahraničních prací se při tom orientuje na farmako ekonomické aspekty léčby komplikací, především akutních rejekcí a následně jejich komplikací. Problémem je komplexita akutních rejekcí, od středně těžkých až po velmi závažné, což činí přesnou kalkulaci průměrných nákladů v České republice velmi obtížnou a našimi možnostmi obtížně dostupnou. Námi získanou informaci o průměrných nákladech, získaných osobním dotazem na jediném pracovišti, kde se transplantace plic provádějí, Ústav zpochybnil a z tohoto důvodu veškerou naši kalkulaci považuje za nepřezkoumatelnou. Provedli jsme opakované šetření se zpřesněnými závěry, které se ovšem řádově příliš neliší od dřívějších kalkulací. Získané výsledky jsou uvedeny níže. Ústav nám navrhl využít jako metodické východisko pro srovnání nákladové efektivity takrolimu a cyklosporinu studii Hachem a spol. z roku 2007. Toto doporučení včetně doporučení metodiky kalkulace s díky přijímáme, na rozdíl od Ústavu se však domníváme, že by se do kalkulace měl zahrnout celý primární endpoint studie, tedy včetně syndromu bronchiolitis obliterans, který Ústav ve své kalkulaci zahrnut neměl. Zapracování kompletního primárního endpointu se s použitím analogických kalkulací, jaké provedl Ústav, dostáváme k závěru, že takrolimus by vycházel jako nákladově efektivnější než cyklosporin už při nákladech na terapii primárního sledovaného parametru ve výši 60.316 Kč, na rozdíl od nákladů ve výši 82.429,80 Kč, které uváděl Ústav. Považujeme náš závěr za metodicky správnější (ovšem vzhledem k tomu, že skutečné náklady na léčbu akutních rejekcí jsou mnohem vyšší, než oba tyto výpočty, je tato otázka irelevantní). Při vyhodnocení celého složeného primárního parametru je zřejmé, že byl dosažen u 85 % pacientů, léčených cyklosporinem a 55 % pacientů léčených takrolimem. Pravděpodobnost akutní rejekce léčených takrolimem za jeden rok činí u takrolimu 0,2513 (24/44) : 2,17, u cyklosporinu pak 0,3907 (39/46) : 2,17. Při výpočtech nákladů na rok imunosupresivní léčby jsme použili stejné ukazatele, jaké použil Ústav (náklady na léčbu cyklosporinem 365 x 125,59 = 45.840 kč, náklady na léčbu takrolimernn pak 365 x 148, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 96 (celkem 256)
626 = 54.248 Kč). Dále se analogickým výpočtem, jako provedl Ústav, se dostáváme k tomu, že takrolimus bude nákladově efektivní, pokud náklady na léčbu akutní rejekce překročí 60.316 Kč. Šetřením na jediném pracovišti, kde se v České republice transplantace plic (a následně léčba komplikací) provádí, tedy na chirurgické klinice Fakultní nemocnice Motol v Praze, jsme došli k těmto údajům: Pacienti s akutní rejekcí jsou považováni za vysoce rizikové a jsou monitorováni a léčení po dobu nejméně 14 dnů na jednotce intentzivní péče. Průměrné (nikoliv nejvyšší) náklady na provoz JIP byly vyčísleny na 12. 696 Kč / jeden ošetřovací den. Průměrné náklady na léčení komplikace u jednoho pacienta tak dosahují při minimální době hospitalizace 14 dnů částky 177.744 Kč, čímž vysoce překračují částku, ke které se došlo při kalkulaci prahu pro nákladovou efektivitu. Pro úplnost uvádíme v tabulce i náklady na medikaci, do kalkulace je však nezahrnujeme, neboť se domníváme, že část z nich (nikoliv však všechny) jsou již zavzaty do paušálu platby za pobyt na JIP. Velkou část nákladů tvoří profylaktické zajištění pacientů s akutní rejekcí před pulmonální i celkovou infekcí. Náklady na medikaci jsou rozděleny do standardních nákladů na léčbu akutní rejekce a do přídatných nákladů na léčbu refrakterní akutní rejekce. U přípravků, které se dávkují dle váhy pacienta, jsme kalkulovali s průměrným pacientem o hmotnosti 70 kg. Náklady na medikamentózní léčbu akutní rejekce: přípravek
doba podávání 14 dnů
náklady za den léčby 1.675
náklady za léčbu celkem 23.450
piperacilin/tazobaktam 4,5 g 3 x denně ciprofloxacin 400 mg 2 x denně flukonazol 400 mg1 x denně gancyklovir 10 mg/kg metylprednizolon v sestupné dávce celkem
14 dnů
230
3.220
14 dnů
661
9.254
14 dnů
1.287
18.018
14 dnů
dle dávky
1.649 55.591
Náklady na medikamentózní léčbu refrakterní akutní rejekce (k výše uvedené medikaci se přidávají následující přípravky): přípravek antitymocytární 1,5 mg/kg
doba podávání
náklady na den léčby
globulin 3 dny
alemtuzumab 30mg
jednorázově
náklady na léčbu celkem 40.408
32.935
celkem
32.935 73.343
Z obou tabulek je mimo jiné zřejmé, že náklady na medikaci v průběhu akutní rejekce se řádově pohybují v hodnotách srovnatelných s náklady na celoroční imunosupresivní léčbu takrolimem. V případě refrakterní akutní rejekce jsou tyto náklady více než dvakrát vyšší než náklady na roční imunosupresi. Nesouhlasíme se způsobem, s jakým se Ústav vypořádal s naší kalkulací nákladů na neúspěšně léčené (tedy zemřelé) pacienty v prvním roce po transplantaci plic (v tabulce č. 5 našeho návrhu). Domníváme se, že s přihlédnutím k vysoké ceně transplantace je v celospolečenském zájmu, aby tyto náklady byly vynaloženy účelně, tj. aby na konci celého procesu stál pacient s vysokou kvalitou života. Pokud pacient v průběhu prvního roku po transplantaci zemře, tyto náklady byly investovány bez efektu a jsou tak z hlediska plátce ztrátové. Je tedy namístě zkoumat, zda by se použitím jiných postupů dalo alespoň části úmrtí zabránit a tak zvýšit efektivitu vynaložených nákladů.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 97 (celkem 256)
Ke kalkulaci jsme použili studii Reichenspurner 1999, kterou jsme považovali za dostatečnou. Nevidíme důvod používat studii Treede 2001, která je sice dva roky novější, ale obsahuje méně pacientů (50 ve studii Treede 2001 versus 78 ve studii Reichenspurner 1999). Ukazatelem byl počet pacientů, kteří zemřeli v prvním roce po transplantaci. Ve studii není uvedeno, kdy docházelo k úmrtí pacientů (ted y nelze spočítat, jaké byly náklady na spotřebovanou léčbu), z příčin úmrtí a z grafu číslo 6 ve studii je však zřejmé, že k úmrtí nedocházelo bezprostředně po transplantaci. Lze tedy s velkou mírou pravděpodobnosti předpokládat, že se většina pacientů dožila prvního propuštění z nemocniční péče a čerpala tak výše uvedené náklady na provedení transplantace až do doby propuštění v plné výši. Mezi příčinami úmrtí figurovala sepse, akutní rejekce a cytomegalová infekce. Žádný z pacientů nezemřel v průběhu operace. Myslíme si, že je metodicky správné kalkulovat u těchto pacientů s plnou výší nákladů. Náklady na neúspěšně léčené (zemřelé) pacienty jsme uvedli v tabulce č. 5 naší žádosti, zde pro rychlou orientaci znovu přikládáme, již s použitím nových kalkulací v hodnotící zprávě. Z tabulky je zřejmé, že v tomto modelu při pravděpodobnosti přežití po jednom roce 0,71 po léčbě cyklosporinem přežije v souboru 20 pacientů 14,2 pacienta. Náklady na neúspěšně léčené (zemřelé) pacienty budou činit 12.180.000 Kč. V případě léčby takrolimem je pravděpodobnost přežití po jednom roce 0,93, předpokládá se proto přežití 18,6 pacientu ze souboru 20 pacientů. Rozdíl v přežití 4,4 pacienta znamená pro plátce neefektivně vynaložené náklady ve výši 9.240.000 Kč v důsledku úmrtí, kterým se dalo zabránit při volbě jiné léčebné metody. Při rozdílu v nákladech na roční udržovací léčbu takrolimem versus cyklosporinem 8.408 Kč (54.248 - 45.840) by za tyto nefektivně vynaložené náklady bylo možno léčit po celý rok přes tisíc pacientů. I kdybychom snížili počet úmrtí navíc při léčbě cyklosporinem, které by bylo možno ušetřit převodem na léčbu takrolimem, ze 4,4 na pouhé na jedno úmrtí v roce, bylo by možno z této neefektivně vynaložené částky hradit převod 38 pacientů z cyklosporinu na takrolimus. Domníváme se, že toto číslo již plně odpovídá realitě s tím, že ne každé úmrtí pacienta souvisí s imunosupresí. V kalkulaci nákladové efektivity takrolimu u transplantace plic jsme použili dva různé přístupy. První vycházel z metodiky, navržené Ústavem, předpokládáme proto, že tato modelová kalkulace bude Ústavem přijata.“ Ústav pozitivně zhodnotil účastníkem přepracovanou analýzu nákladové efektivity se specifikací údajů o nákladech na léčbu na oddělení JIP pro akutní rejekci. Stále však trval na splnění podmínek, které uvedl na str. 27 hodnotící zprávy ze dne 29.3.2012 – tj. rovněž na nezbytnosti doložení studie zaměřené na bezpečnost takrolimu v uvedené požadované off-label indikaci (takováto studie v současné době probíhá – jedná se o studii „Tacrolimus Versus Cyclosporine for Immunosuppression After Lung Transplantation (EAILTX)” (dle http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01429844). Ústav totiž při posuzování indikace v SPC neuvedené nemůže čerpat z popsaných bezpečnostních hodnocení, které jsou jinak standardně součástí registračního procesu, přičemž pro posouzení účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivity jsou takové informce nezbytené. Ve své hodnotící zprávě ze dne 22.6.2012 Ústav uvedl, že možností, jak dosáhnout začlenění indikace imunosupresivní léčby po transplantaci plic do znění indikačního omezení je požádat o změnu výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem takrolimu (tj. v tomto případě přípravků Prograf a Advagraf), jakmile budou k dispozici výsledky studie EAILTX a zároveň za tímto účelem opětovně předložit účastníkem vypracovanou analýzu nákladové efektivity.
Ad 8) Vyjádření nesouhlasu s rozšířením omezení podmínek úhrady takrolimu „Naprosto nesouhlasíme s novým návrhem, uvedeným v hodnotící zprávě, kterým se k omezením podmínek úhrady takrolimu nově přidává i podmínka hrazení takrolimu "v rámci kombinačního imunosupresivního režimu v kombinaci s kyselinou mykofenolovou". Tuto novou podmínku Ústav nijak neodůvodnil a z našeho pohledu je zmatečná, neboť je v rozporu s klíčovým principem imunosuprese, kterým je individualizace (tzv. "tailoring") imunosupresivní léby. Byt' je kombinace takrolimus - mykofenolát bezesporu kombinací velmi rozšířenou a z dnešního pohledu medicíny založené na důkazech kombinací optimální, existují pacienti, kteří tuto kombinační léčbu z různých důvodů neužívají. Omezení podmínek úhrady by tuto skutečnost mělo respektovat. Pro ilustraci můžeme uvést data o léčbě pacientů takrolimem, prezentovaná na odborném setkání F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 98 (celkem 256)
transplantačních lékařů v Brně v říjnu 2011. Byla prezentována data celkem 589 pacientů, léčených takrolimem. Z tohoto počtu užívalo 88 % pacientů kombinaci takrolimus - mykofenolát - kortikosteroid a další 3 % byla léčena pouze kombinací takrolimus a mykofenolát. Zbytek, tedy 9 % pacientů v souboru, byl léčen takrolimem v jiné kombinaci, která nezahrnovala mykofenolát. Z uvedeného je zřejmé, že zhruba jeden pacient na takrolimu z deseti mykofenolát neužívá, a to z konkrétních důvodů, zpravidla buď pro intoleranci mykofenolátu nebo pro větší výhodnost jiné kombinace v individuální situaci daného pacienta. Uvedené nové omezení pro stanovení úhrady by další léčbu těchto pacientů učinilo velmi problematickou. Vzhledem k tomu, že Ústav toto nové omezení vůbec neodůvodnil a podle nás nedává žádný klinický smysl, předpokládáme nejspíše, že se jedná o administrativní chybu a do podmínek úhrady se dostala věc, která tam být neměla. Pokud je tomu tak, žádáme Ústav, aby nedopatření odstranil. Pokud je důvod jiný, žádáme o jeho sdělení.“ K podání žadatele Ústav uvádí, že účelem indikačního omezení podmínek úhrady léčivých přípravků je stanovit takové podmínyk úhrady, které by odpovídaly správné klinické praxi při zohlednění nákladovosti terapie. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. Účastník řízení však správně upozorňuje, že v případech intolerance mykofenolové kyseliny by podle Ústavem navržených indikačních omezení pacienti nemohli být léčeni ani takrolimem, což nebylo úmyslem Ústavu. Z tohoto důvodu pátral Ústav o dalších literárních údajích hovořících o použití taktolimu nikoli v kombinaci s kyselinou mykofenolovou, se zjištěním, že existují publikace dokládající rovněž možnost použít monoterapii takrolimem (Samonakis, 200520, Margreiter, 200821, Kobashigawa, 201122). S ohledem na uvedené tedy Ústav nepokládá za účelné, aby pacientům, kterým nelze z objektivních důvodů podat mykofenolát, byla z důvodu indikačního omezení odepřena rovněž terapie takrolimem (ze které by i nadále mohli mít prospěch), proto včleněné zúžení indikačního omezení nelze pokládat za opodstatněné a není účelné na něm dále trvat. Ústav pouze považuje za vhodné dodat, že kombinační terapie je terapií zakotvenou v mezinárodních terapeutických postupech a (jak vyplývá z podání žadatele) je rovněž nejběžnější imunosupresivní kombinací používanou v České republice a že odstraněním nevhodně včleněného omezení nedochází k rozšíření indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem takrolimu (které bude takto zachováno ve stávajícím rozsahu a nelze tedy předpokládat ani nárůst počtu pacientů takrolimem léčených).
Dne 13.4.2012 Ústav obdržel podání účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Pfizer (vloženo do spisu dne 13.4.2012). Účastník uvádí, že nesouhlasí s návrhem podmínek úhrady pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky sirolimus, které jsou dle FHZ3 navrženy v následujícím znění: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) Dle názoru účastníka se Ústav nedostatečně zabýval postavením předmětných léčivých přípravků v reálné klinické praxi a dostupná spisová dokumentace neobsahuje dostatečné důkazy, které by odůvodňovaly změnu podmínek úhrady oproti stávajícímu znění. Stávající podmínky úhrady pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky sirolimus jsou následující:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 99 (celkem 256)
P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. Z dosud platných podmínek úhrady léčivého přípravku RAPAMUNE (sirolimus) je patrné, že mohou být podány: 1. pacientům po transplantaci ledvin jako profylaktická imunosuprese nebo 2. v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada Vzhledem k tomu, že stanovení imunosupresivního režimu pro pacienty podstupující transplantaci ledvin je vysoce individuální a variabilní s ohledem na celkový zdravotní stav nemocného a zároveň v souladu se stanoviskem Ministerstva zdravotnictví v rozhodnutí ze dne 15.7.2011 (č. j.: MZDR21927/2011) je PFIZER toho názoru, že úpravou znění podmínek úhrady odstraněním slova „nebo“ došlo k zásadnímu posunu možnosti podání léčivých přípravků obsahujících léčivou látku sirolimus, avšak tato změna není ve FHZ 3 řádně odůvodněna. Dle názoru PFIZER postupoval Ústav ve druhém kole předmětného správního řízení při stanovení podmínek úhrady v rozporu s ustanovením §25 odst. 1 a 2 vyhlášky 92/2008 Sb., neboť nebylo dostatečně prokázáno a relevantně odůvodněno, že je stanovení podmínek úhrady účelné, z důvodu účinnosti, bezpečnosti a/nebo ochrany veřejného zájmu. PFIZER rovněž nesouhlasí s konstatováním Ústavu na straně 107 FHZ3 a považuje jej za vnitřně rozporné. Neboť Ústav sice uvádí, že „stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi…….z uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům 11,2 kalcineurinového inhibitoru – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení.“, avšak návrh podmínek úhrady není v souladu s platným SPC léčivých přípravků RAPAMUNE. Účastník dále uvádí, že na straně 36 FHZ3 je shrnuta současná situace v použití mTOR inhibitorů v rámci imunosuprese v klinické praxi, a je tu uvedeno, že použití mTOR inhibitorů je spojeno v dlouhodobém horizontu se sníženým výskytem de novo maligních nádorů po transplantaci. Dále na straně 41 je uvedeno, že předložené publikace svědčí o protinádorovém působení sirolimu, však rovněž připouští nedostatek přímých důkazů. Domníváme se, že vyjádření ústavu je nepřezkoumatelné a nedostatečně se přínosem sirolimu a jeho protinádorovými účinky zabýval. Proto účastník žádá, aby se Ústav dostatečně zabýval podmínkami úhrady sirolimus, konkrétně jeho použitím u pacientů při záchranné léčbě refrakterních rejekcí. S ohledem na výše uvedené účastník navrhuje posouzení možnosti stanovení podmínek úhradyv souladu s návrhy společnosti PFIZER, které vycházejí z platného SPC, současné reálné klinické praxe a je v souladu s recentní klinickou evidencí následovně: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce nebo pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí nebo v případě výskytu maligního onemocnění. K podání účastníka řízení Ústav uvádí, že indikace uvedené v SPC léčivého přípravku RAPAMUNE jsou formulovány velmi obecně „Přípravek Rapamune je indikován k profylaxi orgánové rejekce u dospělých pacientů po transplantaci ledviny s nízkým až středním imunologickým rizikem“. Ústavem navrhované znění indikačního omezení (pro indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin) pouze zužuje indikace hrazené ze zdravotního pojištění, není však v rozporu s uvedeným zněním indikačního omezení. Ústav nesouhlasí s názorem účastníka, že uvedené zúžení navrhovaného indikačního omezení (dané odstraněním slova „nebo“) není řádně odůvodněno. V části „Navrhované podmínky úhrady“ Ústav uvádí zahraniční doporučené postupy: Doporučené postupy NICE (pro transplantaci ledvin) str 511: Sirolimus se doporučuje u dospělých pacientů jako alternativní součást imunosupresivního terapeutického režimu pouze v případě prokázané intolerance kalcineurinových inhibitorů (včetně nefrotoxicity), které si vynucují úplné vysazení této terapie. (Sirolimus is recommended for adults as an option as part of an F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 100 (celkem 256)
immunosuppressive regimen only in cases of proven intolerance to calcineurin inhibitors (including nephrotoxicity) necessitating complete withdrawal of these treatments.) (Everolimus v uvedeném doporučeném postupu není vůbec zmíněn) Guidelines on Renal Transplantation (European Association of Urology) 2: Iniciální kombinační (imunosupresivní) terapie mTOR inhibitory a kys. mykofenolovou není v porovnání se standardním režimem dostatečná k tomu, aby zabránila akutní rejekci. (Initial CNI-free combination therapy of m-TOR inhibitors with MPA and steroids is not sufficient to effectively prevent acute rejection compared to a standard regimen.) m-TOR inhibitory mohou být bezpečnou náhradou inhibitorů kalcineurinu, pokud jsou podány po uplynutí časného potransplantačního období. Jsou validní náhradou kalcineurinových inhibitorů v případech, kdy se objeví závažné nežádoucí účinky kalcineurinových inhibitorů, jako je např. nefrotoxicita. m-TOR inhibitors can safely replace CNIs beyond the early post-transplant period. They are a valid alternative to CNIs when there are severe CNI related side-effects, e.g. nephrotoxicity. Z uvedených postupů, ze kterých ústav čerpal tak jasně vyplývá, že terapeutické režimy s mTOR inhibitory nejsou doporučovány jako imunosupresivní terapie první volby, ale jsou vyhrazeny pouze pro specifické případy, ve kterých se projeví příznaky intolerance léčby kalcineurinovými inhibitory. V uvedeném odstavci jsou uvedeny rovněž Ústavem dohledané odborné publikace, ze kterých vyplývá rovněž možné uplatnění mTOR inhibitorů v případech kde lze s výhodou využít jejich protinádorového působení (Rostaing a Kamar, 20107). Jelikož popsané výsledky však dosud nenašly cestu do mezinárodních doporučení, Ústav je do navrhovaného indikačního omezení nezahrnul. Dne 12.4.2012 však Ústav obdržel stanovisko České transplantační společnosti, ve kterém odborná společnost uvádí: “na základě dlouhodobých klinických zkušeností, výsledků i literárních údajů odborná společnost navrhuje k preskripčnímu omezení u m-TOR inhibitorů (sirolimus, everolimus) za stávající text uvedený u sirolimu i everolimu následující doplnění textu na straně 110: …… nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.“ Vzhledem k podání odborné společnosti, které se (dle vyjádření společnosti) zakládají na výsledcích dlouhodobé klinické praxe a vzhledem ke skutečnosti v pramenech již popsané „m-TOR inhibitors can safely replace CNIs beyond the early post-transplant period. They are a valid alternative to CNIs when there are severe CNI related side-effects, e.g. nephrotoxicity.“2 , s ohledem na pacienty doposud léčené mTOR inhibitory a s uvažováním případů refrakterních rejekcí na standartní terapii (bez použití m-TOR inhibitorů, kdy je nutné imunosupresivní terapii uzpůsobit tak, aby byla u těchto pacietnů dostatečně účinná) i na fakt, že původní podmínky úhrady léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů byly velmi obecného znění (P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. P: Everolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin a srdce.) považuje Ústav za vhodné při formulaci podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem sirolimu a everolimu zohlednit podání odborné společnosti jakožto vyjádření reflektující zavedenou klinickou praxi v potransplantační imunosupresivní terapii v podmínkách zdravotní péče České republiky. Ústavem navrhované podmínky úhrady pro m-TOR inhibitory (sirolimus a everolimus) jsou tedy v souladu s vyjádřením odborné společnosti upraveny takto: „sirolimus/everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.“ Ústav konstatuje, že vzhledem k obecné dosavadní formulaci podmínek úhrady nedojde tímto upřesněním k rozšíření počtu léčených pacientů a tím ani ke zvýšení dopadu na rozpočet zdravotního pojištění. Dne 13.4.2012 Ústav obdržel rovněž podání účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Roche (vloženo do spisu dne 16.4.2012). Účastník uvádí, že v hodnotící zprávě není zohledněna jeho námitka ze dne 30.8.2010, kterou ministerstvo zdravotnictví ve svém Rozhodnutí o odvolání shledalo jako důvodnou.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 101 (celkem 256)
K vyjádření účastníka Ústav uvádí, že po návratu spisu z Ministerstva zdravotnictví byla všem účastníkům řízení dne 16.12.2011 Ústav usnesením stanovil účastníkům řízení lhůtu k činění návrhů a předkládání důkazů v délce 10 dní od doručení usnesení. Na uvedené usnesení reagovala řada účastníků řízení, kteří takto využili možnosti znovu předložit a/nebo aktualizovat své požadavky, návrhy a doplnit důkazy. Společnost Roche této možnosti nevyužila. Jelikož společnost Roche své požadavky (ani podání ze 30.8.2010) neaktualizovala, Ústav se vyjádří k podáním v tom znění, v jakém byla před téměř 2 lety předložena: „Účastník řízení reaguje na bod výzvy: Doložení nákladové efektivity, dopadu na rozpočet a kvalifikovaného odhadu pacientů léčených mykofenolátem mofetilem v indikacích: ANCA-asociovaná vaskulitida a lupusová nefritida (Pozn. – v účastníkem předložené analýze nákladové efektivity bylo požadováno následující rozšíření indikačního omezení pro mykofenolát mofetil u pacientů s ANCA-asociovanou vaskulitidou, resp. lupusovou nefritidou, a to u pacientů: „- V indukční nebo udržovací léčbě, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva (cyklofosfamid nebo azathioprin) z důvodu intolerance nebo toxicity - u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou“) K tomu účastník řízení uvádí: Dne 12.3.2010 předložil účastník řízení farmakoekonomickou analýzu pro výše uvedenou indikaci [1], u pacientů u kterých nelze podávat cyklofosfamid nebo azathioprin (zejména pro hepato- a urotoxicitu) kterou Ústav posoudil jako nedostačující a vyjádřil následující kritické body: 1. „Závažným nedostatkem FE analýzy je, že základem není klinická studie s komparátorem v požadovaných indikacích“ K tomu účastník řízení uvádí: Již v části „výchozí předpoklady“ je uvedeno: „Jedná se o „off-label“ indikaci, čemuž odpovídá omezené množství literárních dat. Dostupná jsou zejména data, která porovnávají efektivitu a nákladovou efektivitu i.v. podávaného cyklofosfamidu vs. mykofenolát v identické linii léčby. Data pro mykofenolát po selhání/intoleranci základní medikace jsme nenalezli.“ Proto účastník řízení provedl porovnání nákladů a výstupů s použitím dat ze studie Wilson et al 2007 [2]. V rámci této studie byly srovnávány náklady a efektivita terapie při iniciaci MMF (jedna větev) a IVC (druhá větev). V rámci modelování byl uvažován přechod pacientů (na základě klinických studií a meta-analýz) z jedné do druhé větve, pokud nebylo možno pokračovat v primárně zavedené terapii. Výstupem byly náklady na terapii (při zohlednění vlastní medikace, hospitalizace, použiti antibiotik a laboratorních vyšetření), které byly porovnány s pravděpodobností dosažení kompletní odpovědi (CR), případně léčebné odpovědi (CR + PR). Výsledky prokazují, že náklady na dosažení CR jsou srovnatelné v obou iniciálních přístupech, náklady na léčebnou odpověď vyšší s MMF. Horizont studie použité pro analýzu byl 24 týdnů. Alternativně byla přepočtena i další studie s horizontem hodnocení 12 týdnů a velmi podobnými výsledky [3]. Zjištěné inkrementální náklady na dosažení každého dalšího výstupu lze považovat za akceptabilní vzhledem k nákladům na vlastní medikaci při relapsu. Aby se účastník řízení co nejvíce přiblížil požadované indikaci (tedy druhé linii terapie), srovnal zjištěné výsledky s publikací Kazderkové, která se věnuje aplikaci MMF právě u relevantní skupiny pacientů [4]. Autor analýzy nemohl použít tuto práci jako základní pro absenci komparátora, relativně heterogenní populaci. Proto provedl nepřímé srovnání nákladů a vztáhl je k výstupům. Účastník řízení tedy předložil analýzu, která odpovídala možnostem s ohledem na zdrojovou literaturu. Nelze totiž předpokládat, že by bylo možno provést klinickou komparaci MMF se stavem bez terapie (při absenci alternativ). Tato designovaná studie by nebyla schválena autoritami a považována za neetickou [6]. Nelze proto vyhovět požadavku Ústavu o hierarchii důkazů, kdy Ústav vyžaduje „na prvních místech pouze klinické studie zabývající se následnou léčbou MMF po selhání základní léčby“ (str. 8 hodnotící zprávy). Takové práce neexistují. K uvedenému vyjádření Ústav uvádí, že sice neexistují přímá srovnání léčby druhé linie, nicméně v průběhu let 2010 a 2011 byly publikovány práce shrnující současné možnosti léčby ANCA vaskulitidy obecně (Ntatsaki 201123Hoffman, 201024), které mezi možnostmi léčby k udržení remise F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 102 (celkem 256)
systémové vaskulitidy uvádějí rovněž metotrexát a leflunomid a pro mykofenolát uvádějí vyšší výskyt relapsů onemocnění (Ntatsaki: AZA is the immunosuppressant of choice for remission maintenance. Several trials have looked at alternatives including MTX, LEF, deoxyspergualin and MMF. The data at present do not support the routine use of these agents in place of AZA as the first-line remission maintenance agent. However, they have a role in patients intolerant to AZA; MTX should be considered in patients with normal renal function as an alternative to AZA. The recently reported IMPROVE trial found that mycophenolate was less effective than AZA [18]; this highlights the importance of good-quality RCTs to confirm or refute data from open studies. Hoffman: Remission maintenance therapies (methotrexate, azathioprine) are as effective as prolonged cyclophosphamide and are much safer. Mycophenolate mofetil is associated with a higher relapse rate than azathioprine.) Co se týče nežádoucích účinků, studie srovnávající azathioprin s MMF (mykofenolátem mofetilu) (Hiemstra,20102) nedokumentovala žádné statisticky významné rozdíly v nežádoucích účincích. Co se týče zmíněných alternativ klasické léčby (Ntatsaki – lefluniomid, MTX, Hoffman MTX), jsou k dispozici výsledky malé otevřené studie (n=19, pacienti dříve léčení cyklofosfamidem či azathioprinem, doba sledování 1 rok) zaměřené na bezpečnost a účinnost leflunomidu v léčbě lupusové nefritidy refrakterní na tradiční imunosupresivní terapii nebo ji netolerující (Tam, 200626), v časovém horizontu sledování (1 rok) se leflunomid jevil jako bezpečná a pravděpodobně i účinná alternativa léčby pacientů s lupusovou nefritidou (při poslední návštěvě byla terapeutická odpověď zaznamenána u 76% pacientů, úplná ve 29%, částečná ve 47%). K indukční terapii lupusové nefritidy bylo v r. 2008 publikováno review (Clark, 200827) které mimo jiné zmiňuje rovněž studie srovnávající MMF s cyklofosfamidem (včetně účastníkem předložené studie Ginzler, 2007) a uvádí jejich nesourodost (jak co se týče dávkování cyklofosfamidu, tak i co se týče samotných výsledků) – MMF dle tohoto review tedy rovněž nelze jednoznačně doporučit jako indukční terapii. Rozsáhlejší studie zaměřená na srovnáné mykofenolátu s cyklofosfamidem v indukční léčbě lupusové nefritidy (Appel, 200928) sice nesplnila svůj primární cíl – tj. zdokumentovat superioritu mykofenolátu, ale zároveň nezjistila významné rozdíly v odpovědích na léčbu (ve všech sledovaných primárních a sekundárních parametrech). Jednalo se o otevřenou studii trvající 24 týdnů (tj. trvání bylo dostačující pro postižení indukční fáze léčby) – v době trvání studie se neprojevila gonadální toxicita terapie cyklofosfamidem. Pro další alternativu indukční léčby – leflunomidem- byla provedena observační studie (Wang, 200829) se 70 pacienty léčenými leflunomidem a 40 léčenými cyklofosfamidem. Závěrem studie bylo, že leflunomid v kombinaci s prednisonem je účinný v indukční léčbě lupusové nefritidy a je obecně dobře snášen. Výsledky s použitím leflunomidu však rovněž nejsou jednoznačné (čínská populace, malé vzorky, byla nalezena starší review zmiňující rovněž výskyt luposového syndromu či precipitace subakutního kožního lupusu (Mok, 200630) Z uvedených pramenů vyplývá několik skutečností – dostupné důkazy pro použití terapeutických alternativ (mykofenolátu, leflunomidu či metotrexátu) nejsou dostatečně průkazné, aby tyto alternativy byly zařazeny do možných voleb indukční či udržovací terapie u pacientů, pro které jsou režimy standartně užívané nevhodné. Jak uvádí i sám účastník, údaje o výsledcích léčby po selhání standartní léčby jsou velmi omezené. V případě neexistence relevantních důkazů však a priori nelze povinnost takovéto důkazy předložit promíjet a bez důkazů stanovit úhradu v dané indikaci. Jelikož je počet pacientů s uvedenými indikacemi, kteří netolerují standardní léčbu (jak vyplývá malé četnosti dohledaných studií s malými vzorky pacientů) nevelký, je dle názoru Ústavu, i s ohledem na nedostatečnou průkaznost důkazů o účinnosti terapie druhé linie, nezbytné řešit individuálně s ohledem na konkrétní stav a potřeby pacienta. 2. „Za zmínku stojí klinické studie (např. G. Contreras), které se zabývají sekvenční léčbou lupusové nefritidy, kde by autor měl prostor pro subanalýzu populace, u které selhala základní léčba cyklofosfamidem nebo následně azathioprinem“ K tomu účastník řízení uvádí: Uvedená studie vychází z porovnání dlouhodobé udržovací terapie ve třech větvích (azathioprin, MMF a cyklofosfamid) po iniciální indukci cyklofosfamidem [5]. Na žádném místě studie není zmíněno, že F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 103 (celkem 256)
by MMF byli léčeni pacienti s neúčinností/nesnášenlivosti k jiným alternativám (tedy v druhé linii léčby). Proto tato analýza nebyla uvažována. Klinicky byly výsledky dosažené MMF významně lepší v porovnání s cyklofosfamidem, s menšími rozdíly vs. azathiprin. Náklady pro MMF jsou pochopitelně vyšší. Ústav opětovně uvádí, že bez relevantních studií nelze úhradu v navrhované indikaci stanovit, vzhledem k uvedenému je za současné situace vhodné zachovat stávající stav. 3. „Ústav nezaznamenal ani pokus o subanalýzu v indikaci indukčního a udržovacího režimu u žen ve fertilním věku do 35 let, kde je předpokládaná gravidita“ K tomu účastník řízení uvádí: Autor analýzy se nedomnívá, že fertilní věk je omezen do 35 let života ženy, nicméně pro provedení subanalýzy nejsou dostupná data. Lze předpokládat, že při možné graviditě bude indikována taková terapie, která je co nejbezpečnější pro matku i plod a to bez ohledu na nákladovost. Jiný přístup spojený s určitou mírou rizika by bezpochyby mohl vést k následným právním důsledkům pro ošetřujícího lékaře. Uvedené vyjádření Ústavu (ve fertilním věku do 35 let) je pouze důsledkem pozorovaného faktu, že u těhotných žen je po 35. roce věku zvýšený výskyt chromozomálních abnormalit u plodu i potratů – proto je obecně doporučováno otěhotnění před 35. rokem. Proto je dle názoru Ústavu zcela opodstatněné předpokládat, že případy žen po 35. roce, které si i přes své onemocnění stále přejí otěhotnět, budou případy spíše výjimečné, které budou řešeny individuálně. Navíc, účastník se nijak nevyjádřil k situaci, jak by bylo postupováno v případě pacientky, která je dlouhodobě léčena pro lupus (lupusovou nefritidu) či jinou ANCA-pozitivní vaskulitidu a přeje si otěhotnět – v případě vysazení terapie mykofenolátem by byla pacientka vystavena rizikům opětovného vzplanutí choroby, v případě pokračování v terapii by byl plod vystaven v důsledku terapie mykofenolátem zvýšenému riziku kongenitálních malformací (viz SPC přípravků s obsahem mykofenolátu). 4. Odborný hodnotitel na řadě míst namítá, že počet zařazených pacientů je nízký K tomu účastník řízení uvádí: Počet pacientů odpovídá nízké prevalenci onemocnění, která je vyčíslena ve vyjádření ČNS ze dne 11.1.2010. Ve vyjádření odborné společnosti ze dne 11.1.2012 (vloženo do spisu dne 20.1.2010) je vyčíslena incidence a prevalence onemocnění následovně: „Vzhledem k incidenci (ANCA asoc. vaskulitidy: 1020/mil., SLE 50/mil.) a prevalenci (cca 5-10x vyšší než incidence) těchto onemocnění v ČR předpokládáme potřebu léčby mykofenolát mofetilem asi u 50-60 nemocných ročně s ANCAasociovanými vaskulitidami (3,6 mil Kč/rok) a asi u 120-150 nemocných ročně s lupusovou nefritidou (7,2mil. Kč/rok).“ Z vyjádření odborných společností však nevyplývá, zda uvedený počet pacientů, u kterých odborná společnost předpokládá potřebu terapie mykofenolátem, je dopočten s ohledem na výskyt intolerance léčby či příznaků toxicity, pro které je vhodné klasickou terapii přerušit, či zda jsou v uvedeném odhadu zavzaty rovněž ženy ve fertilním věku (dosud klasickou terapií neléčené). Uvedené podání též hovoří převážně o uplatnění mykofenolátu v udržovací fázi léčby (u pacientů netolerujících cyklofosfamid), tj. ve fázi, v průběhu které se může nejpravděpodobněji projevit refrakternost pacientů k léčbě či nefrotoxicé účinky při dlouhodobém podávání. 5. Odborný hodnotitel postrádá analýzu dopadu na rozpočet K tomu účastník řízení uvádí: Vysoce kvalifikovaný odhad dopadu na rozpočet byl předložen ve vyjádření České nefrologické společnosti ze dne 11.1.2010 [6], vložené do spisu dne 19.1.2010. V něm odborná společnost odhaduje dopad na veřejné prostředky maximálně na úrovni 10,8 Mil Kč. Ke stanovisku odborné společnosti nemá účastník řízení co dodat, proto analýzu nepředkládal.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 104 (celkem 256)
Ústav bere na vědomí odhad dopadu na rozpočet uvedený v podání odborné společnosti, za odhadovaného počtu pacientů vhodných pro terapii mykofenolátem a za současné absence údajů srovnávajících alternativy léčby při intoleranci standartní terapie (zejména udržovací terapie) nepovažuje Ústav předložené podklady za dostatečné pro začlenění navrhovaných indikací do indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem mykofenolátu mofetilu. Zároveň Ústav považuje za vhodné uvést, že až budou k dispozici nové údaje podporující použití mykofenolátu mofetilu ve druhé linii léčby (ve srovnání s jinou v literatuře popsanou alternativní terapií, např. leflunomidem), má účastník řízení možnost podat žádost o změnu výše a podmínek úhrady léčivého přípravku, která bude zahrnovat též indikaci terapie druhé linie „v indukční nebo udržovací léčbě ANCA asociovaných vaskulitid a lupusové nefritidy v případech, kdy bylo třeba ukončit léčbu standartní terapií (cyklofosfamidem nebo azathioprinem) z důvodu intolerance nebo toxicity“, pokud budou k dispozici nové důkazy svědčící pro vhodnost podávání mykofenolátu mofetilu u žen, u kterých připadá v úvahu plánované těhotenství či otěhotnění, a bude prokázáno, že s použitím terapie mykofenolátem je otěhotnění možné/vhodné (a bude ošetřena rovněž terapie v průběhu těhotenství s ohledem na rizika pro plod), je možné i rozšíření podmínek úhrady pro tuto indikaci. Účastník Roche upozorňuje rovněž na nerovný přístup Ústavu k zaměnitelným léčivým přípravkům spočívající v nestejných výších úhrad ve stejném časovém období. K uvedenému Ústav uvádí, že se jednalo o individuální správní řízení připojená k reviznímu řízení SUKLS236485/2009, která byla posléze na žádost držitele registrace a vzhledem k průtahům a možné škodě způsobené v jejich důsledku dotyčným držitelům od revizního řízení odpojena. V takovýchto případech se jedná o stanovení úhrady v souladu s ustanovením §39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle základní úhrady fixované v posledním rozhodnutém správním řízení o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady, které nabylo právní moci před 1.1.2010. V takovýchto případech se takto stanovená výše úhrady může upravit následně poté, co rozhodnutí v revizním řízení nabude právní moci a sice na základě žádosti plátců zdravotní péče o změnu výše a podmínek úhrady dotyčných léčivých přípravků. Současně se účastník Roche domnívá, že Ústav dostatečně nezvážil situaci u pacientů léčených v současnosti lékem CELLCEPT. Ve zprávě se pouze uvádí: „Námitku odvolatele Roche, že Ústav se ve svém rozhodnutí nevypořádal s riziky a možnostmi přechodu pacientů v současnosti léčených léčivým přípravkem CELLCEPT na generické přípravky, zejména z důvodu nízké úhrady léčivého přípravku CELLCEPT, a tedy jeho vysokého doplatku, který povede k nedostupnosti originálního léčivého přípravku CELLCEPT, shledal odvolací orgán nedůvodnou.“ K tomu účastník uvádí, že v červenci 2011 výbor Evropské společnosti pro transplantace orgánů vydal dokument, jak postupovat u pacientů po transplantaci orgánů léčených imunosupresivy v případě převedení na generika. Doporučení se týká imunosupresiv s úzkým terapeutickým oknem, mezi které patří léky s obsahem účinné látky mykofenolát mofetil a mykofenolová kyselina. Výbor došel k závěru, že u generik není prokázána bioekvivalence. V případě pacientů po transplantaci orgánů i relativně malá změna v imunosupresivní léčbě může vést k závažným klinickým komplikacím, jejichž léčba je finančně velmi náročná anebo ke ztrátě štěpu a v krajním případě k úmrtí pacienta. Navrhované snížení úhrady pro originální produkt CELLCEPT povede k jeho nedostupnosti pro pacienty, kteří jsou tímto přípravkem léta léčeni a budou vystaveni výše uvedeným rizikům. Léčba vzniklých komplikací bude představovat větší náklady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, než ponechání již léčených pacientů na originální medikaci. Tyto námitky byly vzneseny již v průběhu správního řízení a zprávu výboru účastník doplňuje, protože ji považuje za hodnou pozornosti ještě před rozhodnutím. O tom, že přípravek CELLCEPT nemá na trhu fakticky žádnou dostupnou náhradu a nemůže být tedy jen formálním způsobem porovnáván s ostatními přípravky spadajícími do referenční skupiny 70/1, svědčí i skutečnost, že přípravky CELLCEPT 500 MG a CELLCEPT 250 MG představují naprostou většinu spotřeby léčivých přípravků z referenční skupiny 70/1 a to s tržním podílem okolo 80%. Na této skutečnosti nemění nic ani existence většího počtu registrovaných generických přípravků (14 LP), jejichž registrace a formální „papírová“ dostupnost na trhu by se měla výrazně projevit na poklesu zájmu o přípravek CELLCEPT. Dostupnost generických přípravků se však v tomto případě nijak neprojevuje i po jejich více než tříleté „přítomnosti“ na českém trhu a naopak přípravek CELLCEPT si F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 105 (celkem 256)
stále udržuje své zcela zásadní postavení v terapii. Je tedy zjevné, že přípravek CELLCEPT vykazuje zvláštní terapeutické vlastnosti, pro které je v praxi používán nesrovnatelně více než jeho generické náhrady. Za této situace tedy nelze zjednodušeně vycházet z domněnky, že při snížení úhrady lékaři a pacienti jednoduše budou moci využívat generické přípravky, které jsou sice formálně registrované, hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a teoreticky dostupné, avšak v terapeutické praxi používané minimálně. Z podkladů pro rozhodnutí navíc vyplývá, že Ústav při stanovení základní úhrady nalezl přípravky plně hrazené (MYGREF, MYCOPHENOLATE MOFETIL MYLAN), u těchto ale uvádí jejich tržní podíl v obchodovaných DDD na 0,7%, resp. 0% za referenční období. Nelze tedy předpokládat, že pacienti léčení v současnosti originálním lékem CELLCEPT budou mít možnost pokračovat v léčbě stejným lékem, aniž by byli vystaveni doplatkům. Ústav odhadl doplatek pro pacienty po revizi skupiny na 1 474,60 Kč u léčivého přípravku přípravku (dále též LP) CELLCEPT 250MG a 2 235,50 Kč u LP CELLCEPT 500MG, což u přípravků používaných po transplantacích životně důležitých orgánů nepovažujeme za zrovna vhodné. Za této situace se tedy účastník Roche domnívá, že by Ústav měl své stanovisko doplnit o podrobnější zjištění a vyhodnocení skutečné terapeutické zaměnitelnosti přípravku CELLCEPT s ostatními přípravky spadajícími do skupiny 70/1 s přihlédnutím ke klinické praxi v České republice a k doporučení výboru Evropské společnosti pro transplantace orgánů, případně k vyžádanému stanovisku odborné společnosti. Teprve na základě takového zjištění a vyhodnocení by se pak měl Ústav rozhodnout, jestli je možné zjednodušeně využít pro stanovení výše a podmínek úhrady jako referenční přípravek jím zvolený lék, v české klinické praxi minimálně používaný. Ústav si je vědom skutečnosti, že v případě imunosupresiv s úzkým terapeutickým indexem je nutné pacienta pečlivě monitorovat, aby bylo dosaženo takového dávkování, které zaručí požadovanou hladinu léčiva v krvi, jak při zahájení terapie, tak i při eventuálním převádění pacienta z originálního léčiva (ať už se jedná o mykofenolát či takrolimus) na léčbu generickým léčivým přípravkem (z důvodu nižší finanční zátěže pacienta). Uvedená skutečnost však nesvědčí o „terapeutické nezaměnitelnosti“ přípravků tak, jak je chápána v souladu s ustanovením § 39c odst. 1 (tj. přípravky s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím). Je zodpovědností ošetřujícího lékaře, aby při převodu pacienta z originálního přípravku na generikum měl na mysli účastníkem uváděné doporučení výboru Evropské společnosti pro transplantace orgánů a s ohledem na předpokládané rozdíly v bioekvivalenci pacienta v období změny terapie pečlivě sledovat až do bezpečného ustálení hladin imunosupresiva. Co se týče dostupnosti léčivých přípravků, pro účely řízení o stanovení/změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků je dostupnost definována ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) (tj. léčivý přípravek, jehož podíl na celkovém objemu prodeje v rámci léčivé látky činil v uplynulém kalendářním čtvrtletí nejméně 3%, nebo se jedná o první až třetí generikum). Ústav je v procesu stanovování výše úhrady léčivých přípravků vázán výše uvedeným ustanovením zákona. V hodnotící zprávě je rovněž uveden „Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv“, ke kterému si dovolujeme namítnout, že neodpovídá přechodným ustanovením zákona a nelze jednoduše přepočíst jádrovou úhradu na úhradu publikovanou v Seznamu přičtením příslušné obchodní přirážky a platného DPH. Toto platí např. pro LP MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG, kód SUKL 0029721, nebo MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG, kód SUKL 0029719, u kterých nelze výše jádrových úhrad po přičtení obchodní přirážky dle cenového pásma a DPH považovat za shodné s hodnotami úhrady uváděnými jako publikovanými v Seznamu cen a úhrad. K uvedenému přepočtu na výši jádrové úhrady i na výši publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv Ústav uvádí, že je popsán ve Stanovisku Ministerstva zdravotnictví MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 a dostupného na webových stránkách ministerstva (http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/stanoviska-a-metodicke-pokyny_1954_3.html)
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 106 (celkem 256)
Držitel rozhodnutí o registraci se v tomto případě domnívá, že by při aplikaci zákona nemělo být postupováno jen formálně mechanicky, ale že je nutné také zohlednit další aspekty věci významné pro stanovení výše a podmínek úhrady přípravku CELLCEPT a ostatních přípravků ve skupině 70/1 s ohledem na současnou léčbu pacientů tak, aby nedocházelo k výraznému omezení pacientů v přístupu k jediné vhodné léčbě a aby nebyli vystaveni rizikům zmiňovaným v souvislosti se změnou léku při navrhovaném snížení úhrady přípravku CELLCEPT. Stejně tak by Ústav měl ve svém rozhodnutí zajistit, aby se revize týkala skutečně všech přípravků, které spadají do skupiny 70/1. Bez zařazení všech přípravků totiž není možné vydat rozhodnutí o revizi, protože by pro revizi celé skupiny chyběly informace a podklady, které by mohly mít podstatný vliv na rozhodnutí, a rozhodnutí by tak spočívalo na neúplně zjištěném skutkovém stavu. Ke správnímu řízení vedenému pod spis. zn. SUKLS236485/2009 bylo v jeho průběhu připojeno několik individuálních správních řízení na žádost. Z důvodu velmi protrahovaného průběhu revizního řízení však bylo účastníkům, kteří původně žádali o stanovení výše a podmínek úhrady (a v některých případech rovněž maximální ceny), znemožněno získat úhradu a vstoupit tak do systému hrazených léčivých přípravků. Z tohoto důvodu pak příslušní držitelé registračního rozhodnutí podávali žádost o vyloučení z revizního správního řízení. V takovýchto případech (a vzhledem k trvajícím průtahům revizního správního řízení), Ústav dle ustanovení § 140 odst. 3 správního řádu k urychlení řízení příslušné léčivé přípravky usnesením vyloučil společného řízení a rozhodl o nich samostatně (jednalo se pouze o přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolát mofetil, kde na trh nevstupovala nová generika, tj. 1.-3. generikum). V dalších případech podávali účastníci připojených individuálních řízení zpětvzetí původní žádosti a žádali o zastavení řízení o stanovení výše a podmínek úhrady příslušného léčivého přípravku. V těchto případech Ústav postupoval v souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu a řízení v části těchto léčivých přípravků zastavil. Dne 9.5.2012 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, společnost Astron zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravků léčivých přípravků TACROLIMUS ASTRON 0,5 MG a TACROLIMUS ASTRON 1 MG, kódy SÚKL 0134737, 0134739, 0134740, 0134742, 0134744 a 0134746. Ústav na základě uvedeného zpětvzetí žádosti dne 24.5.2012 správní řízení vedené pod spis. zn. SUKLS236485/2009, souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu, v části uvedených léčivých přípravků zastavil. Dne 11.5.2012 podal účastník řízení, držitel rozhodnutí o registraci, společnost Teva zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady přípravků léčivých přípravků TACNI, kódy SÚKL 045057, 0145065 a 0145069. Ústav na základě uvedeného zpětvzetí žádosti dne 24.5.2012 správní řízení vedené pod spis. zn. SUKLS236485/2009, souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu, v části uvedených léčivých přípravků zastavil. Dne 14.5. 2012 vydal Ústav výzvu k součinnosti poskytování informací adresovanou účastníku Accord Healthcare Ltd., GB894350693, 5th Floor Charles House, Finchley Road 108/110, NW3 5JJ London - 5th Floor, Charles House, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, Zastoupenému: Ardez Pharma, s.r.o., V Borovičkách 278, 252 26 Kosoř, Česká republika (dále jen účastník Accord), ve které účastníka vyzývá k k součinnosti při opatřování podkladů pro vydání rozhodnutí spočívající v prohlášení, kterým se jako držitel registračního oprávnění výše specifikovaného léčivého přípravku písemně zaváže dodávat předmětné léčivé přípravky na český trh po dobu 12 měsíců ode dne účinnosti stanovené výše a podmínek úhrady tak, aby podíl objemu prodeje jím dodávaného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely na celkovém objemu prodeje v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, obsahujících tutéž léčivou látku, dosáhl v tomto období alespoň 3 % a to v souladu s ustanovením §39b odst.4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dne 16.5.2012 Ústav obdržel podání účastníka Accord ve formě prohlášení, ve kterém se jako držitel registračního oprávnění výše specifikovaného léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD zavazuje, že pokud bude léčivý přípravek vyhodnocen jako první nebo druhé generikum k výše specifikovanému léčivému přípravku PROGRAF, bude dodávat léčivé přípravky na český trh po dobu 12 měsíců ode dne F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 107 (celkem 256)
účinnosti účinnosti stanovené výše a podmínek úhrady tak, aby podíl objemu prodeje jím dodávaného léčivého přípravku na celkovém objemu prodeje v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků, obsahujících tutéž léčivou látku, dosáhl v tomto období alespoň 3 % a to v souladu s ustanovením §39b odst.4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dne 12.7.2012 Ústav obdržel zpětvzetí žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku ADVAGRAF 3 MG, kód SÚKL 0149149, doplněk názvu POR CPS PRO 30X3MG držitele registrace, společnosti Astellas. Dne 23.7.2012 Ústav usnesením zastavil správní řízení vedené pod spis. zn. SUKLS236485/2009 v souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu v části uvedeného léčivého přípravku. Dne 29.6.2012 Ústav obdržel podání účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Teva, ve kterém se účastník vyjadřuje k podkladům pro rozhodnutí. 1. Ve svém podání účastník upozorňuje na skutečnost, že ve spise nejsou založeny podklady cenové reference ze zahraničí, kterými by bylo možné prokázat (podložit) zjištěnou skutečnost ohledně cenových referencí – proto účastník žádá o doplnění podkladů pro rozhodnutí. 2. Ke skutečnosti, zda je naplněna zákonná podmínka plné úhrady alespoň jednoho léčivého přípravku v každé skupině přílohy 2 účastník uvádí, že Ústavem v hodnotící zprávě uvedený závěr, že „Léčivé látky mykofenolát mofetil a mykofenolát sodný jsou zařazeny do skupiny č. 183 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (imunosupresivní léčiva p.o.) ...“ je zcela neověřitelný, jelikož příloha 2 uvádí pouze názvy skupin, zatímco obsah jednotlivých skupin není zřejmý a Ústavem vložený dokument příloha2sk_183-1q2012-25052012.pdf nelze ověřit. Proto účastník žádá, aby Ústav doplnil podklady pro rozhodnutí, ze kterých by vyplývalo, na základě jakých kritérií stanovil, že posuzované přípravky jsou součástí skupiny 183 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a opakuje, že je povinností ÚSTAVu zajistit plnou úhradu nejméně nákladného léčivého přípravku v každé ze skupin přílohy 2 (přičemž tuto podmínku interpretuje tak, že plná úhrada by měla být zajištěna v rámci každé skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných přípravků). 3. Účastník rovněž upozorňuje na skutečnost, že v hodnotící zprávě zmiňované dohody o nejvyšších cenách léčivých přípravků není možné dohledat ve spise a žádá o jejich doplnění tak, aby bylo ověřitelné, že skutečně došlo k uzavření dohody, která by dle § 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění mohla být rozhodná pro zajištění základní úhrady a byl zřejmý i její obsah. Vyjádření Ústavu: Ad 1. cenové reference do spisu vloženy ve formě souboru FU... kde je zřejmé, jaké ceny byly Ústavem zjištěny a v jakých státech. Účastníci řízení, zejména držitelé registrace jednotlivých posuzovaných léčivých přípravků, kteří mají přístup k údajům o cenách, za které jsou v jednotlivých státech jejich léčivé přípravky obchodovány, mají možnost se k Ústavem vyhledaným cenám léčivých přípravků vyjadřovat v rámci lhůty stanovené k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí. Pokud se tomu tak stane a účastník upozorní na zjištěný rozpor, Ústav přikročí k přezkoumání rozporných údajů a dle zjištěného stavu upraví i výpočet stanovené úhrady. Ad 2. Ústav při svém rozhodování postupuje v souladu sníže uvedenou rozhodovací praxí nadřízeného orgánu. (MZDR72675/2011 k SUKLS175756/2010) To, jakým způsobem Ústav jednotlivé přípravky do skupin přílohy č. 2 zařadí, záleží na tom, jak je daná skupina označena a jakou chemickou charakteristikou se daný přípravek vyznačuje. Ústav v rámci svých odborných znalostí a na základě shromážděných odborných podkladů posuzuje, do jaké skupiny přílohy č. 2 se konkrétní přípravek hodí a zařadí jej tam. Zákonným důvodem, proč posuzované přípravky do některé ze skupin přílohy č. 2 zařadit, je dán ustanovením § 15 odst. 5 ZVZP. Zákon sám o sobě nemůže stanovit, jaký přípravek do jaké skupiny přílohy č. 2 patří. To určuje Ústav, který tuto informaci zveřejňuje v průběhu daného správního řízení a dává účastníkům řízení příležitost se k této skutečnosti vyjádřit. Účastníci mohou návrh Ústavu rozporovat, avšak včetně relevantních podkladů. Jak MZ uvedlo ve svém rozhodnutí MZDR6517/2012 (k SUKLS79654/2010), od 1.4.2012 došlo ke změně znění přílohy č. 2. V dalším průběhu tohoto řízení (SUKLS236485/2009) bude Ústav zařazovat posuzované přípravky do skupin přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění dle znění účinného ke dni rozhodnutí, protože se jedná o hmotněprávní ustanovení, které je uplatňováno vždy ve znění k okamžiku jeho aplikace. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 108 (celkem 256)
Ad 3. Na základě upozornění účastníka Ústav do spisu dne 29.6.2012 vložil podklady dokládající existenci dohod o nejvyšších cenách pro posuzované léčivé přípravky. Dne 13.7.2012 Ústav obdržel podání účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Astellas, ve kterém se účastník vyjadřuje k podkladům pro rozhodnutí. Po shrnutí a zdůvodnění své perspektivy se účastník konkrétně vyjadřuje k následujícím bodům: 1) Snížení úhrady podle ustanovení §39c odst.4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Bereme na vědomí vyjádření Ústavu k snížení úhrady přípravku Advagraf 60x 1mg podle §39c odst.4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ke společnému řízení o snížení maximální ceny vedeného pod spis. zn. SUKLS40813/2012 uvádíme následující - dne 20.6.2012 bylo vyvěšeno Sdělení o ukončení ujišťováni podkladů pro rozhodnutí. Společnost Astellas ve stanovené lhůtě nevznesla námitky proti návrhu maximálni ceny přípravku Advagraf 60x1mg, je tedy pravděpodobné, že v nejbližších dnech bude vydáno rozhodnutí a podmínka snížení výše úhrady, tj stanovení maximální ceny dle §39a odst.2písm.b), pozbude platnosti. 2) Stanovení další zvýšené úhrady přípravku Advagraf Vyjádření Ústavu k definici skupiny pacientů není přesné. Určitě jsme schopni definovat podskupiny pacientů, kteří by z léčby přípravkem Advagraf profitovali více než jiní, jde jen o to, že vybraná kriteria se těžko měří v rutinní klinické praxi (adherence, intraindividuální variabilita apod.) a hledání těchto kritérií by znamenalo další zátěž pro lékaře. Z vyjádření Ústavu se také může zdát, že přípravek Advagraf je volně zaměnitelný za jakoukoliv formu takrolimu s okamžitým uvolňováním. Nechtěná nebo nekontrolovaná záměna takrolimu 1 x denně a takrolimu 2 x denně může dokonce vést k závažnému poškození pacienta. 3) Zvýšení úhrady ve veřejném zájmu by mělo pomoci lékaři, aby při volbě optimální imunosuprese nebyl pod tlakem pacienta mít léčbu bez doplatku a rozhodoval se pouze na základě odborných kriterií. Pokud se rozhodne pro optimální imunosupresi, měl by zvážit užití takrolimu (na základě výsledků studie SYMPHONY), a pokud zvolí takrolimus, tak by měl zvážit volbu přípravku s prodlouženým uvolňováním (Advagraf) na základě jeho specifických vlastností. Ačkoliv takrolimus s okamžitým uvolňováním a takrolimus s prodlouženým uvolňováním obsahují stejnou účinnou látku, nejsou obě formy, vzhledem k odlišné farmakokinetice, běžně zaměnitelné. Neznáme proto v českém ani v evropském kontextu případ, kdy by byl pacient z přípravku Advagraf převeden na takrolimus s okamžitým uvolňováním (kromě specificky medicínských důvodů, případně z nedorozumění). Podobný postup by v rámci péče o pacienta mohl být hodnocen jako krok zpět. 4) Hodnocení jednotlivých prací: a) studie Denhaerynck 2005: zvolili jsme uvedenou kompilaci prací o non-adherenci, abychom ukázali význam non-adherence v transplantační medicíně. Domníváme se, že v současné době není pochyb o tom, že nedostatečná adherence významně souvisí s další prognózou štěpu. Proto byla prakticky ve všech studiích této kompilace vnímána non-adherence jako vážný problém, a to byl závěr, který jsme chtěli touto prací demonstrovat. b) Weng 2005: tato studie byla dle našeho názoru již několikrát Ústavem nesprávně interpretována. Považujeme studii Weng za silný důkaz toho, že zjednodušení dávkovacího režimu z 2 x denně na 1 x denně vede k výraznému zlepšení adherentního chování u transplantovaných pacientů. Studie nesledovala účinnost konkrétních přípravků, v designu studie je založen předpoklad, že adherence je ovlivněna více faktory (což je poznatek z běžné klinické praxe), překvapivým byl v závěru spíše nízký počet statisticky významných faktorů. Frekvence podávání imunosupresiv však byla rozhodně jedním z nejvýznamnějších. Nepřekvapí, že dalším důležitým faktorem byla edukace pacientů v centrech, tato nezávislá proměnná nic nemění na významu frekvence dávkování. c) Kuypers 2011: Jde o evropskou studii, která (s použitím podobné metodiky jako předtím studie Weng 2005) prokázala statisticky významné zvýšení adherence (o 10 %) po přechodu z Prografu na Advagraf. Ústav kriticky hodnotí absenci dat o účinnosti, na ty však studie nebyla vzhledem ke svému rozsahu zaměřena, a měla odpovědět pouze na otázku, zda přechod na Advagraf skutečně přinese objektivně měřitelné zlepšení adherence. Relevance této práce je v tom, že - vzhledem k dříve prokázané souvislosti mezi adherencí a frekvencí akutních rejekcí (viz např. studie Vlaminck 2004 a Morrisey 2005) - je možno uzavřít, že každé zlepšení adherence k imunosupresivnímu režimu vede ke snížení komplikací a tím ke zlepšení dlouhodobých výsledků po transplantaci. d) Vlaminck 2004 a Morrisey 2005: Velmi přesvědčivým způsobem (i když každá studie trochu jinak) ukazují vztah mezi zlepšenou adherencí a klinickými výsledky. Advagraf v době vzniku studií ještě nebyl v klinické praxi a nemohl být proto použit, přesto se domníváme, že obě práce mají velký význam i pro diskusi o Advagrafu. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 109 (celkem 256)
e) Beckebaum 2011, Burra 2011, Guirado 2011: Tyto studie byly první, které prokázaly do té doby předpokládané, ale nepotvrzené zlepšení adherence po přechodu pacientů z Prografu na Advagraf. Přes všechny výhrady k rozdílným způsobům měření a hodnocení adherence je mimo jakoukoliv pochybnost, že jde o závažný ukazatel, který, na rozdíl od některých jiných faktorů, majících vliv na prognózu, můžeme ovlivnit. To považujeme za významnou okolnost. U studie Beckebaum 2011 Ústav namítá, že šlo o studii v jednom centru, jejíž závěry jsou nepřenositelné na jiná centra. S touto námitkou nesouhlasíme. Centrum a jeho způsob práce s pacienty je jistě silným faktorem adherence, ale faktorem nezávislým od jiných možných vlivů, jako je právě frekvence podávané medikace. Studie předpokládá (právě proto, že šlo o jedno centrum), že ostatní faktory byly ve studii stejné pro všechny pacienty a jediná proměnná byla právě frekvence dávkování Prografu a poté Advagrafu. Studie trvala rok, což je v praxi pravděpodobně krátká doba k získání klinických výsledků o přežívání (analogicky jako např. u statinových studií, kde je sledována morbidita a mortalita, a kde také musí proběhnout delší časový odstup), nicméně jasně potvrdila významné zlepšení adherence po přechodu na Advagraf. Nerozumíme způsobu, jakým Ústav hodnotil studii Burra 2011. Jde o přehledový článek, v jehož závěru na str. 768 autorka uvádí zkušenosti z vlastního pracoviště, transplantačního centra Univerzitní nemocnice v Padově (podrobněji viz naše poslední vyjádření k hodnotící zprávě). Po přechodu z Prografu na Advagraf došlo ke statisticky významnému zlepšení adherence, což může mít velký vliv na další prognózu pacientů. Studie Guirado 2011 pak hodnotí adherenci jednodušším způsobem, ale zato na největším souboru pacientů, léčených Advagrafem v Evropě. Drtivá většina pacientů vyjádřila svou preferenci pro tento druh léčby, velká část uvedla zlepšení své adherence. Tyto tři studie spolu s prací Kuypers 2011 poskytují podklady pro tvrzení, že přechod z Prografu na Advagraf výrazně zlepšuje adherenci léčených pacientů k léčbě a tím vytváří předpoklady pro zlepšení prognózy pacienta. Tento obecně platný závěr lze formulovat bez ohledu na to, která metodika zjišťování a vyhodnocování adherence byla použita.. V této souvislosti nemůžeme rovněž souhlasit s názorem Ústavu, že přechod na takrolimus 1 x denně ve vztahu k adherenci vlastně nic neřeší, neboť pacient užívá i tak více imunosupresiv s režimem podávání 2 x denně. Rozdíl je v tom, že takrolimus představuje základní pilíř imunosuprese, ostatní léčba je ve vztahu k němu doplňková. Pokud se podaří zlepšit podávání základního imunosupresiva, je i jinak méně adherentní pacient již z významné části chráněn a nedostatky v užívání jiných imunosupresiv již nemají tak závažné následky, jako kdyby vynechal zároveň večerní dávku takrolimu. f) Krueger 2010: šlo o první práci (která byla mezitím potvrzena jiným pozorováním), ukazující, že hladiny takrolimu ve dnech bezprostředně po operaci jsou stabilnější a s menšími výkyvy mimo požadované rozmezí při užití Advagrafu ve srovnání s Prografem. V prvních dnech po transplantaci je štěp mimořádně citlivý a je dosti pravděpodobné, že mikrotraumata a další škodlivé vlivy se později projeví na jeho funkci. Takto je věc vnímána odborníky a vyrovnanější působení Advagrafu ve srovnání s Prografem je hodnoceno pozitivně. Práce se vůbec nezabývá klinickými daty (ta jsou obsažena ve studii Kraemer 2010). Uvedenou práci považujeme za zajímavou a relevantní v diskusi o přednostech Advagrafu. g) Kolonko 2011,Tinti 2010, Mecule 2010, Silva 2007: dle našeho názoru po nás Ústav žádá příliš přímočaré poskytnutí důkazu, realita v transplantační medicíně je však komplexnější. Za prvé se od sebe velmi liší výsledky jednotlivých transplantací, což je dáno mnoha výchozími faktory při transplantaci, které popisujeme v předchozím vyjádření a Ústav je uvádí i ve své hodnotící zprávě (jako je kvalita štěpu, věk a stav pacienta, imunologická kompatibilita dárce a příjemce, provedená operace, podaná imunosuprese a mnoho dalších). Proto se dají obtížně srovnávat výsledky jednotlivých center a jednotlivých studií mezi sebou. Za druhé existuje řada faktorů, působících na štěp po transplantaci. Štěp je v organismu příjemce poškozován procesy imunologicky podmíněnými, ale také procesy jiné etiologie, jako je ateroskleróza, hypertenze, diabetes apod. Ve svém důsledku vedou všechny tyto faktory k omezené životnosti štěpu, jehož funkce postupně klesá až pod účinnou mez. To je důvod, proč pacient, kterému je provedena transplantace v mladém věku, potřebuje za život zpravidla transplantací několik. Léčebným cílem (etickým, ale nakonec i ekonomickým) proto je zachovat funkci štěpu po co nejdelší dobu minimalizací všech faktorů, které ke zhoršení funkce přispívají. V imunologické oblasti je to především správná imunosuprese (volba správného přípravku a jeho správné užívání), v oblasti neimunologické pak prevence a léčba všech rizikových faktorů, především kardiovaskulárních komplikací. Všechny uvedené studie mají společného jmenovatele v tom, že ukazují přínos Advagrafu ve srovnání s Prografem v ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů. Přitom neexistuje žádná arbitrárně daná hodnota, která by se dala označit za marker klinické významnosti. I malé zlepšení, případně dlouhodobé udržení stávajícího stavu, může být v této souvislosti považováno za úspěch. Například ve studii Kolonko 2011 se jednalo o stabilizované pacienty po transplantaci ledvin, u kterých by bylo úspěchem udržení stávajících ledvinných funkcí po dlouhodobou dobu. Okolnost, že se funkce ledvin nejen udržely, ale ještě statisticky významně zvýšily, je nutno u těchto pacientů považovat za velký úspěch. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 110 (celkem 256)
Jsme si vědomi, že podobný úspěch nelze očekávat u všech léčených, svou roli hraje i časový faktor (doba od transplantace) a mnoho dalších. Smyslem bylo především ukázat, že s převodem na Advagraf mohou být spojena zlepšení pro pacienty, ať již v oblasti zlepšení funkce štěpu (ledvinné funkce) nebo v oblasti snižování kardiovaskulárního rizika (dyslipidemie, glykemie). Znovu opakujeme, že neexistuje žádný univerzální "cut-off point", nicméně je zřejmé, že všichni výše uvedení autoři považovali výsledky svých pozorování za klinicky významné. 5) Farmako-ekonomické analýzy (studie Sidhu 2010, naše analýza nákladové efektivity a přepracovaná analýza nákladové efektivity společností Value Outcomes) : Předložili jsme Ústavu tři farmako-ekonomické analýzy, které Ústav pokaždé odmítl pro údajnou neslučitelnost vstupních dat. S tímto odmítnutím nesouhlasíme. Modelování považujeme za standardní postup při tvorbě farmako-ekonomických analýz, především tam, kde jde o dlouhodobý časový horizont. Jde nám o dlouhodobou perspektivu pacienta, která právě má být Advagrafem pozitivně ovlivněna, nikoliv o krátkodobé výsledky srovnání s Prografem. Při projekci dlouhodobých výsledků byla použita úvaha, že zlepšená adherence vede ke snížení akutních rejekcí a toto snížení pak vede k poklesu rizika ztráty funkce štěpu. Advagraf je přípravek relativně nový a nejsou zatím k dispozici klinická data o dlouhodobé účinnosti v horizontu přesahujícím pět nebo deset let, to ovšem vůbec neznamená, že jeho vyšší účinnost právě v tomto parametru neexistuje. Jediným způsobem průkazu této účinnosti je farmako-ekonomické modelování. Také nesouhlasíme s námitkou Ústavu na nemožnost přenést data o adherenci k léčbě cyklosporinem na adherenci k léčbě takrolimem (při stejném režimu dávkování 2 x denně). I když se oba přípravky mezi sebou bezesporu liší, pokud bude otázka formulována jako adherence k léčbě nosným imunosupresivem, klíčovým pro profylaxi rejekce, lze tyto závěry přenést z jednoho přípravku na druhý. Nakonec, podobný přístup je vidět i ve studii Weng 2005, kdy bylo možno zvolit u konkrétního pacienta jedno imunosupresivum, jehož užívání bylo dále sledováno (byla tedy obecně monitorována adherence k doporučené léčbě, bez toho, že by volba přípravku hrála klíčovou roli). Dále Ústav nesprávně vyhodnotil podíl pacientů ve studii Weng 2005, užívajících léčbu jedenkrát denně, na 0,4 %, ačkoliv jsme již v minulém vyjádření uvedli, že podíl těchto pacientů činil plných 10% (tabulka č. 2 v uvedené studii). K analýze nákladové efektivity takrolimu provedené nezávislými odborníky ze společnosti Value Outcomes : Nesouhlasíme se způsobem, jakým Ústav odmítl tuto farmako- eonomickou analýzu, zpracovanou s využitím vlastní metodologie a vlastních způsobů provedení. Je zjevné, že v situaci, kdy souhrnná data z dlouhodobých sledování nejsou k dispozici, docházejí různí odborníci nezávisle na sobě k tomu, že je nutné užít i nepřímé metody tak, jak uvádíme výše. Domníváme se, že Ústav by neměl činit nevěrohodnými publikační výstupy, které prošly recenzním řízením, byť jsou prezentovány formou posterového sdělení. Práce Kuypers 2011 je beze zbytku relevantním zdrojem pro vstup do farmako-ekonomického modelu. Ústav zároveň ve své hodnotící zprávě naráží na "nesourodost" ve smyslu hodnocení compliance u studie Kuypers ve srovnání se studií Vlaminck 2004. K této poznámce bychom rádi upozornili na skutečnost, že ve studii Kuypers byl rozdíl v rámci definované compliance 15,5% (73,5% vs. 58,0%), ve prospěch takrolimu 1x denně a rozdíl v persistenci (tedy daleko tvrdší parametr s ohledem na pacientovu akceptaci terapie; pacient léčivo buď užívá, nebo neužívá) činil rozdíl 9,6% (81,6% vs. 71,9%) opět ve prospěch takrolimu 1x denně. Na základě klinických dat byl sestaven model, který, jako každý jiný, čerpá data z různých publikovaných (citovatelných) zdrojů. Míra nejistoty ve smyslu sourodosti použitých vstupů je následně diskutována v analýzách sensitivity. Jednocestná i probabilistická analýza sensitivity pak prokázaly značnou robustnost modelací. Výsledky PSA (Monte-Carlo simulace) pak ukázaly, že Advagraf (15% bonifikace v rámci basecase scénáře) je dominantní terapií s pravděpodobností 72,3% a s pravděpodobností 99,2% je pak nákladově efektivní ve srovnání s intervencí Prograf při WTP rovnajícímu se 1 HDP/ obyvatele v ČR. Závěr analýzy vyznívá v tom smyslu, že Advagraf (takrolimus 1 x denně) je náklady šetřící a zároveň dominantní terapií, a to i přes svou 15% cenovou bonifikaci oproti takrolimu 2x denně. Přikládáme ještě další farmakoekonomickou analýzu Abecassis 2008 (reference číslo 1), která na modelu pětiletého podávání zkoumala nákladovou efektivitu podávání takrolimu 1 x denně a takrolimu 2 x denně. Klinické a následně farmakoekonomické závěry vyznívají jednoznačně ve prospěch takrolimu 1 x denně. Nechceme již tato nová data podrobně komentovat (máme za to, že předchozí studie stačí), tuto studii uvádíme především proto, že spolu s ostatními zde zmíněnými analýzami dokazuje, že tři na sobě zcela nezávislé týmy odborníků na oblast farmako-ekonomiky postupovaly při zpracování tohoto zadání v podstatě velmi podobně. Všechny týmy se rozhodly pro tvorbu modelu, při jehož konstrukci postupovaly obdobně a také jejich závěry jsou si velmi podobné. Nesouhlasíme proto s tím, že Ústav tuto metodiku i přijaté závěry paušálně odmítá jako nevalidní. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 111 (celkem 256)
Doporučení Ústavu na provedení studie v České republice, sledující adherenci a výskyt pozdních komplikací u pacientů léčených takrolimem podávaným jednou nebo dvakrát denně, nemůžeme přijmout. Podobná studie by za prvé musela být nutně dlouhodobá (tedy nemohla by hrát jakoukoliv roli v probíhajícím správnímu řízení), za druhé by tím dlouhodobě znevýhodňovala jednu podskupinu pacientů (vzhledem k tomu, že Advagraf je považován za progresivnější formu takrolimu, nepovažujeme za vhodné vystavovat dlouhodobě pacienty takrolimu s okamžitým uvolňováním, když je pro ně k dispozici novější forma s přidanou hodnotou). Žádáme Ústav o nové posouzení požadavku na stanovení další zvýšené úhrady přípravku Advagraf dle §39c zákona č.48/1197 Sb. nebo zyýšení úhrady oproti základní úhradě-15% bonifikace. 6) Požadavek neaplikovat ustanovení § 17 vyhlášky č. 92/2008 Sb. - k této části nemáme připomínek 7) Úhrada takrolimu u transplantace plic Ze stanoviska Ústavu vyplývá, že přijal naše informace o tom, že takrolimus se u transplantací plic ve světovém měřítku standardně užívá a je dokonce lékem volby. K definitivnímu rozhodnutí Ústavu tak, dle jeho hodnotící zprávy, chybí pouze výsledky studie EAILTx. K tomu uvádíme, že tato studie byla již ukončena a její závěry byly představeny mimo jiné na kongresu Mezinárodní společnosti pro transplantaci srdce a plic v dubnu 2012 v Praze. Výsledky jsou již v písemné podobě dostupné a přikládáme je jako referenci číslo 2 k našemu vyjádření. Studie EAILTx byla prováděna celkem ve 14 centrech v šesti státech, z toho pěti evropských. 265 pacientů před první transplantací plic bylo randomizováno do dvou větví (s takrolimem a cyklosporinem) a sledováno po dobu tří let. Primárním sledovaným parametrem byla kumulativní četnost syndromu bronchiolitis obliterans (dále jen BOS), autory charakterizovaného jako hlavního projevu chronického selhávání štěpu a hlavní příčinu morbidity a mortality pacientů po transplantaci plic. Ze 125 pacientů, léčených cyklosporinem, jich bylo v průběhu studie 41 převedeno na takrolimus, což dle autorů mohlo ovlivnit výsledky studie (která by jinak dopadla ještě mnohem hůře pro cyklosporin). Analogicky bylo ve větvi s takrolimem pouze 5 pacientů převedeno na cyklosporin. Po celou dobu tří let byla kumulativní incidence BOS vyšší ve větvi s cyklosporinem než ve větvi s takrolimem. Po třech letech, ke kterým se vztahoval primární parametr studie, činila incidence BOS 21,3 % u cyklosporinu a 11,6 % u takrolimu, tento rozdíl byl statisticky signifikantní. Při poměru rizik cyklosporinu a takrolimu autoři uzavírají, že pacienti léčení cyklosporinem mají prakticky dvakrát vyšší riziko vzniku této obávané potransplantační komplikace. Věříme, že Ústav již nyní vyhoví našemu požadavku a na základě přinesených klinických důkazů, příkladů z jiných zemí, závěru nákladové analýzy a s přihlédnutím k reálným zájmům a potřebám pacientů změní indikační omezení pro takrolimus tak, aby zahrnovalo také pacienty po transplantaci plic. Podotýkáme, že tento požadavek je plně v souladu se stanoviskem České transplantační společnosti. 8) Nesouhlas s podmínkami úhrady Děkujeme Ústavu, že přijal naše výhrady k podmínkám úhrady a vypustil povinnost preskripce takrolimu společně s mykofenolátem. Bohužel však i v této verzi přetrvává věc, se kterou rozhodně nemůžeme souhlasit, totiž, že vypadla zmínka o použití takrolimu při léčbě rejekce štěpu. Je to jeho druhá registrovaná indikace (kromě profylaktického podávání k zábraně rejekce). Vzhledem k významu rejekce pro další prognózu nejenom štěpu, ale i života pacienta, je nezbytné, aby měl lékař v případě rejekce kompletní arsenál terapeutických prostředků pro své rozhodování o léčebném postupu. Stávající podmínky úhrady toto umožňují, neboť nespecifikují, zda se jedná o použití profylaktické nebo léčebné ("Takrolimus je indikován po transplantaci ledviny, srdce a jater"). S přihlédnutím k výše uvedenému v bodu 7) žádáme o podmínky úhrady formulované takto: "Takrolimus je indikován po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic". 9) Stanovení základní úhrady léčivé látky takrolimus Domníváme se, že Ústav chybně postupoval při stanovení základní úhrady dle §39c odst. 2 písm. a) Zákonač.48/1997 Sb., kdy vyhodnotil jako referenční přípravek TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG POR CPS DUR 60x0,5MG obchodovaný ve Španělsku. ... Určujícím okamžikem pro vyhodnocení pořadí generik je právní moc rozhodnutí o stanovení jejich výše a podmínek úhrady. První generika k léčivé látce takrolimus dvakrát denně mají již stanovenou maximální cenu a výši a podmínky úhrady a jsou zařazeny do Seznamu léčivých přípravků hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění, jedná se přípravky TACROLIMUS MYLAN a LECRON. Dalším, tedy třetím generikem v pořadí je přípravek TACROLIMUS SANDOZ. Rozhodnutí o stanovení výše a podmínek úhrady tohoto přípravku bylo vyvěšeno na úřední desce dne 11.6.2012. Toto rozhodnutí již tedy ke dni 1.7.2012 nabylo právní moci a přípravek bude uveden v Seznamu hrazených léčivých přípravků s F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 112 (celkem 256)
účinností od 1.8.2012. Prvním až třetím generikem jsou přípravky Tacrolimus Mylan, Lecron a Tacrolimus Sandoz. Žádáme Ústav o nové stanovení základní úhrady léčivé látky takrolimus na základě platné cenové reference. Vyjádření Ústavu: Ad 1) Ústav zjistil stav ke dni vydání rozhodnutí a na jeho základě konstatuje, žev řízení SUKLS40813/2012 dosud nebylo vydáno rozhodnutí. Ad 2) K zaměnitelnosti lékové formy s prodlouženým uvolňováním (Advagraf podávaným 1x denně) a standardní lékové formy (Prograf a generika) Ústav pouze považuje za vhodné uvést, že za vzájemně terapeuticky zaměnitelné přípravky se obecně považují přípravky s obdobnou účinností, bezpečností a obdobným klinickým užitím (uvedené podmínky musí být splněny kumulativně). Takto definovanou terapeutickou zaměnitelnost však nelze v žádném případě interpretovat ve smyslu volného střídání terapie vzájemně terapeuticky zaměnitelných přípravků či nulového rizika pro pacienta v případě záměny. Převod z terapie Prografem na Advagraf či naopak je v reálné praxi možný, což vyplývá i z podání účastníkaAstellas ze dne 2.1.2011,: „případný převod z jedné formy na druhou může provádět pouze lékař se zkušeností s imunosupresivní léčbou za pravidelného monitorování krevních hladin“. Ad 3) Kritéria pro zvýšení úhrady ve veřejném zájmu (v § 13 odst .1 písm. a) a b) nebo v § 13 odst. 2 písm. a) a b) vyhlášky č. 92/2008 Sb.) musí být splněna kumulativně, tj. (odst. 1 písm. a)): jde o připravky ověřené užíváním v praxi a nezbytné pro zdravotní péči (této podmínce je vyhověno) a zároveň (odst. 1 písm. b)): jde o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné nebo mohou být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími a zvýšení úhrady je nezbytné pro setrvání přípravku na trhu (této podmínce není vyhověno – přípravek Advagraf je nahraditelný přípravky Prograf a generiky s obsahem takrolimu, které nejsou vzhledem k faktu, že základní úhrada je stanovena pro celou skupinu přípravků, přípravky nákladnější). Ke zvýšení úhrady ve veřejném zájmu tedy nelze přikročit, jelikož nebylo vyhověno kritériím uvedeným § 13 odst .1 a odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ad 4) I přestože se k účastníkem uváděným studiím a publikacím Ústav již vyjádřil v reakci na předešlá podání účastníka Astellas, považuje za vhodné na tomto místě ještě jednou shrnout: Vzhledem k faktu, že účastník v průběhu řízení požadoval bonifikaci léčivého přípravku Advagraf (dle podání ze dne 2.1.2011 „jelikož podávaní imunosupresivní léčby v co nejjednodušším režimu, tedy 1x denně, prokazatelně vede k vyšší účinnosti léčby vzhledem k pozitivnímu vlivu na compliance pacientů.“), je nutné na předložené publikace nahlížet jako na důkazy, jejichž úkolem je prokázat významně vyšší součinnost pacientů (která by byla klinicky relevantní) a/nebo významně vyšší účinnost léčivého přípravku Advagraf. Jinými slovy, Ústav od předložených studií a publikací očekával jasný a průkazný důkaz, že použití léčivého přípravku Advagraf (podávaného v jedné denní dávce vede ve srovnání s léčivými připravky s obsahem takrolimu podávanými 2x denně (tj. Prograf a generické přípravky) vede k významně vyšší součinnosti pacientů a že uvedené prokázané zlepšení součinnosti se projeví rovněž klinicky (tj. povede k významným rozdílům v parametrech účinnosti obou lékových forem takrolimu). Teprve poté, co by byla splněna tato podmínka, je vhodné zabývat se účastníkem předloženou analýzou nákladové efektivity (která z některých z předložených publikací vychází). Předložené publikace však z různých důvodů nenaplnily požadavky Ústavu: nehodnotily součinnost pacientů v případě podávání takrolimu v jedné a dvou denních dávkách: Weng, 2005 – srovnává pouze podání imunosupresiv 2x denně a 3-4x denně, review Denhaerynck, 2005 obecně rozebírá faktory určující pro nonadherenci hodnotily zlepšení součinnosti pacientů při přechodu z konvenčního takrolimu 2xdenně na takrolimus podávaný 1xdenně bez hodnocení parametrů klinické účinnosti léčiv, což je dle názoru Ústavu nutné zejména s ohledem na skutečnost, že adherence byla v novějších studiích posuzována dle daleko přísnějších kritérií než tomu bylo ve studii Vlaminck, 2004 (která sledovala vztah mezi adherencí a akutními rejekcemi –což byl jeden ze vstupů účastníkem předložené analýzy nákladové efektivity- a dle které je pacient „non-compliant“ pokud připustí pravidelné vynechávání dávek v průběhu posledních 12 měsíců). Jednalo se konkrétně o studie Kuypers, 2011 (jelikož byl Ústavu předložen pouze abstrakt z konference, nejsou údaje z hlediska Ústavu dostatečně přezkoumatelné – z podání pouze vyplývá, že převod na Advagraf vedl k lepšímu dodržování dávkování pacienty F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 113 (celkem 256)
„superior execution“), Beckenbaum, 2011 (při vstupu do studie byla nejčastěji pozorovanou formou nonadherence nedodržení času podávání dávky), Burra, 2011 (po převedení na takrolimus podávaný 1x denně došlo ke snížení počtu pacientů, kteří brali léčivo později než měli, i procento pacientů kteří zapomněli alespoň jednou měsíčně dávku vzít) nevyplývají z nich zcela jasně závěry o vyšší adherenci ani účinnosti: Guirado (2011) měla za cíl stanovit účinnost takrolimu s prodlouženým uvolňováním ve smyslu přežití štěpu a pacienta u rozsáhlé kohorty pacientů po transplantaci ledviny převedených z konvenčního takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách (celá skupina byla převedena, nemohlo tedy být provedeno srovnání s kontrolní skupinou), průměrné hodnoty glomerulární filtrace se po konverzi významně nezměnily, proteinurie, krevní tlak, hodnoty lipidů, glykemie a jaterní testy zůstaly stabilní. K součinnosti je pouze uvedeno, že pacienti jasně preferovali takrolimus s prodlouženým uvolňováním, ve 34% (jak pacienti uváděli) z důvodu lepší adherence hodnotily parametry ledvinných funkcí, přičemž však není doložena klinická významnost uvedených zjištění pro patogenezi onemocnění (dle požadavku zakotveného v §8 odst. 1 písm. d) vyhlášky č. 92/2008 Sb.) – Tinti (2010) a Kolonko (2011) – jelikož chybí kontrolní skupina, nelze nijak ověřit, do jaké míry se může na lepší funkci ledviny projevit lepší součinnost pacientů způsobená prostým faktem, že je imunosupresivní léčbě pacienta věnována zvýšená pozornost, jeho míra součinnosti se tedy zvýší (medikaci tedy bere více pravidelně a lépe dodržuje intervaly podávání). hodnotily jiné laboratorní parametry (hladinu takrolimu v krvi, glykemii, lipidemii apod.) není však doloženo, jaký vliv mají popsané rozdíly na klinicky měřitelné parametry účinnosti a/nebo bezpečnosti posuzovaných přípravků. Sem patří studie Kruger (2010), která dokládá, že u pacientů léčených Advagrafem bylo ve vyšším procentu dosaženo žádaného rozmezí hladin takrolimu (klinická data studie jsou prezentována v publikaci Kraemer et al., 201018, což je non-inferioritní studie, která nezjistila žádné významné rozdíly v počtu epizod akutní rejekce, ledvinných funkcích, ani jiných sledovaných parametrech). Studie Mecule et al. (2010) dokládá významné snížení glykemie a hladin triglyceridů, rovněž však nezmiňuje klinickou relevanci zjištění, Silva et al. (2007) uvádí významné snížení lipidemie pro takrolimus s prodlouženým uvolňováním oproti cyklosporinu A (tj. kombinace Tac/MMF oproti CsA/MMF, hodnocení retardované formy oproti formě podávané 2x denně není provedeno).
Ad 5) Ústav trvá na svém předchozím vyjádření k předložené analýze nákladové efektivity farmakoekonomické analýze (i s ohledem na výše uvedené vyjádření se ke klinickým studiím), hlavní problém spatřuje v nesourodosti studií (studie Vlaminck, 2004, za které byla převzata data týkající se pravděpodobnosti akutní rejekce a studie poskytující údaje o adherenci: Butler, 2003). K účastníkem zmíněné práci Kuypers, 2011, Ústav poznamenává, že dle předloženého abstraktu byla perzistence „marginálně vyšší“ ve skupině léčené takrolimem 1xdenně, rozdíl však nedosáhl statistické významnosti (p=0,0824). Publikaci Abecassis, 2008, Ústav bere na vědomí, upozorňuje však, že výsledky farmakoekonomických hodnocení, pokud nejsou adaptovány na podmínky zdravotní péče v České republice, nejsou obecně považovány za přenositelné. Na základě takových analýz nelze rozhodnout, zda posuzovaný přípravek bude i v podmínkách ČR nákladově efektivní. Nákladová efektivita uvedeným důkazem nemůže být prokázána. Ad 6) bez komentáře Ad 7) Ústav konstatuje, že výsledky studie EAILTx (NCT01429844), které Ústav vyžadoval jakožto doložení údajů o bezpečnosti použití takrolimu v indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci plic, byly předloženy formou fulltextu publikace (Treede, 201231). Jedná se o nový důkaz v řízení, který nemohl být předložen dříve (tj. ve lhůtě k tomuto účelu vyhrazené). Jedná se o prospektivní randomizovanou otevřenou superioritní studii srovnávající imunosupresivní léčbu takrolimem a cyklosporinem po transplantaci plic (v obou ramenech byly přípravky podávány v kombinaci s mykofenolátem a prednisolonem). Stratifikace pacientů byla provedena s ohledem na výskyt cystické fibrózy. Primárním hodnoceným parametrem byla incidence syndromu bronchiolitis obliterans (BOS) ve 3 letech po transplantaci, sekundárními sledovanými parametry bylo přežití a incidence akutní rejekce, infekce a jiných nežádoucích událostí. Do studie bylo zahrnuto celkem 274 pacientů ze 14 center v 6 zemích, 265 pacientů bylo randomizováno a transplantováno, výsledná „intent-to-treat“ populace: 249 pacientů – 124 ve skupině s takrolimem, 125 ve skupině s cyklosporinem). Léčba „per protocol“ byla dodržena u 110 z 124 pacientů léčených takrolimem a pouze u 74 u 125 pacientů léčených cyklosporinem (p<0,01). Primární hodnocený parametr – incidence syndromu F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 114 (celkem 256)
bronchiolitis obliterans (BOS) – byl ve 3 letech po transplantaci nižší ve skupině s takrolimem (11,6%) než ve skupině s cyklosporinem (21,3%), p=0,037. Sekundární parametry: přežití v 1 a 3 letech po transplantaci – bez statisticky významných rozdílů, akutní rejekce – též bez statisticky významných rozdílů (tříletá kumulativní incidence akutní rejekce činila 67,4% pro takrolimus a 74,9% pro cyklosporin, hladiny statistické významnosti však nebylo dosaženo: p=0,118 hodnoceno Grayovým testem). V této souvislosti je nutné zdůraznit, že 50 pacientů z 125 (40%) bylo z důvodu známek refrakterní rejekce či akutní rejekce převedeno na jinou terapii (v 82% případů na takrolimus), zatímco pouze u 14 z 124 pacientů léčených takrolimem (11,3%) bylo nutné změnit přidělený imunosupresivní protokol – uvedená skutečnost tedy vnáší jisté nezanedbatelné zkreslení výsledků (v neprospěch takrolimu). Co se týče parametrů bezpečnosti – nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v nežádoucích účincích. Jak autoři publikace uzavírají, „de novo“ použitý léčebný protokol zahrnující takrolimus v kombinaci s mykofenolátem mofetilu významně snižuje riziko vývoje syndromu bronchiolitis obliterans u pacientů po transplantaci plic ve srovnání s protokolem zahrnujícím cyklosporin v kombinaci s mykofenolátem. V obou studovaných skupinách byly pozorovány vynikající hodnoty procenta přežití a navzdory vyšší imunosupresivní účinnosti takrolimu nebylo pozorováno zvýšené procento výskytu infekcí nebo jiných nežádoucích účinků spojených s tímto léčivem (až na trend ke zhoršení renálních funkcí). Studie sice neměla dostatečnou sílu na to, aby prokázala výhodu ve smyslu přežití 3 roky po transplantaci, ale je důvodné předpokládat, že nižší výskyt BOS (syndromu bronchiolitis obliterans jakožto ukazatele chronického renálního selhávání) se při dlouhodobějším sledování projeví v podobě lepšího přežití transplantnátu (a potažmo i lepšího přežití pacienta). Jelikož Ústav požadoval výsledky studie zejména z důvodu doložení dat o bezpečnosti podávání přípravků s obsahem takrolimu v indikaci transplantace plic a sekundární sledované parametry (nežádoucí účinky) nebyly u obou hodnocených léčivých látek vyhodnoceny jako statisticky významné, odpadají tímto obavy týkající se vhodnosti použití takrolimu po transplantaci plic z důvodu nedostatečně doložené bezpečnosti – bylo tedy vyhověno požadavku Ústavu o doložení studie dokládající bezpečnost takrolimu v požadované indikaci. V souladu s výsledky nově doložené studie Treede (2012) (publikované v srpnu 2012) Ústav aktualizoval účastníkem přepracovanou analýzu nákladové efektivity – po uvedeném přepočtu tak vychází (po započtení rozdílných pozorovaných incidencí akutní rejekce), že terapie takrolimem je cca o 3,5 tis. Kč nákladnější (vztaženo na 1 pacienta a rok) než terapie cyklosporinem, za tuto cenu však poskytuje signifikantní snížení pravděpodobnosti výskytu syndromu bronchiolitis obliterans (známky chronické rejekce transplantátu). Studie Treede, 2012, tedy dostatečným způsobem dokládá bezpečnost podávání takrolimu v indikaci transplantace plic a přínos takrolimu ve snížení kumulativní incidence výskytu syndromu bronchiolitis obliterans (u 11,6% pacientů léčených takrolimem, u 21,3% pacientů léčených cyklosporinem, p=0,037), který je považován za synonymum chronické rejekce a je hlavní příčinou smrti v pozdějším potransplantačním období (Hayes, 201132). Na základě výsledků uvedených ve studii Treede (2012)31 je v odstupu 3 let po transplantaci zabráněno jednomu výskytu syndromu bronchiolitis obliterans za cenu cca 106 tisíc Kč (viz kapitola podmínky úhrady). Terapeutický přínos takrolimu dokládá rovněž fakt, že ve studii Treede (2012)31 bylo nutné u 40% pacientů původně zařazených do ramene léčeného cyklosporinem změnit terapeutický režim (přičemž 82% z převedených pacientů bylo převedeno na takrolimus), u pacientů léčených takrolimem tato nutnost nastala jen v 11,4%. Hodnocené parametry bezpečnosti (výskyt infekcí a jiných nežádoucích událostí) nebyly v obou srovnávaných skupinách statisticky významně rozdílné. Za stávajícího stavu je tedy k dispozici již dostatek důkazů svědčících pro superioritní účinnost a obdobnou bezpečnost takrolimu (ve srovnání s cyklosporinem) v indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci plic. Vzhledem k poklesu úhrady takrolimu v důsledku vstupu generik a s přihlédnutím k popsanému snížení incidence BOS (jakožto známky chronického selhávání transplantátu) se i předpokládané navýšení výdajů ze zdravotního pojištění (nejvýše 800 tis. Kč pro všechny uvažované pacienty léčené po transplantaci plic takrolimem v pátém roce po zavedení takrolimu do praxe – viz kapitola podmínky úhrady) jeví jako přijatelné zvláště z perspektivy celkových úspor, které snížení úhrady takrolimu v ostatních indikacích přináší.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 115 (celkem 256)
Ad 8) Ústav zhodnotil upozornění účastníka na nepřiměřené zúžení indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem takrolimu. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Nedopatřením tak byla opomenuta situace, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce, což je v souladu s SPC přípravků: Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Uvedená indikace byla v tomto dokumentu začleněna do indikačního omezení (čímž dojde k upřesnění formulace podmínek úhrady v souladu s SPC). Vzhledem k tomu, že účastník doložil rovněž recentní rozsáhlou studii dokládající dle názoru Ústavu již dostatečným způsobem účinnost a bezpečnost podávání takrolimu po transplantaci plic, a dále s přihlédnutím k vyjádření odborné společnosti (např. ze dne 28.6.2010, ve kterém odborná společnost, mimo jiné, opakovaně konstatuje a zdůvodňuje svůj požadavek na začlenění indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic), i vzhledem na předpokládaný dlouhodobý přínos takrolimu v podobě snížení incidence syndromu bronchiolitis obliterans „za cenu“ relativně minimálního dopadu do rozpočtu (ve světle úspor vznikajících v důsledku vstupu generik na trh), stanovuje Ústav tímto rozhodnutím podmínky úhrady pro takrolimus následovně: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Podrobnější zdůvodnění viz část věnovaná stanovení podmínek úhrady a kapitola 7B. Ad 9) K určování pořadí generik Ústav uvádí, že rozhodující je ve společném řízení datum podání žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady, což plyne i ze Stanoviska MZČR k otázce stanovení maximální ceny a úhrady léčivým přípravkům, které jsou prvním nebo druhým generikem, a dopadu jejich úhrad na základní úhradu referenční skupiny ze dne 16. 7. 2010, č. j. MZDR39219/2010. Při kontrole postupu stanovení základní Úhrady však vyšlo najevo, že nebyly do spisu vloženy cenové reference pro 3. generikum (Tacrolimus Sandoz) a pro přípravek s uzavřenou dohodou o nejvyšší ceně (Tacrolimus Mylan). Další skutečností, kterou je nutné v souladu se stanoviskem ministerstva zdravotnictví (MZDR6517/2012 k SUKLS79654/2010) zohlednit je to, že od 1.4.2012 došlo ke změně znění přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav aplikuje aktuální znění přílohy 2 zákona ve znění účinném ke dni budoucího rozhodnutí, protože se jedná o hmotněprávní ustanovení, které je uplatňováno vždy ve znění k okamžiku jeho aplikace. Dne 16.7.2012 Ústav obdržel podání účastníka Roche, (vloženo do pisu dne 17.7.2012) ve kterém se účastník vyjadřuje k podkladům pro rozhodnutí. Po shrnutí a zdůvodnění své perspektivy se účastník konkrétně vyjadřuje k následujícím bodům takto: 1) Účastník Roche rozhodnutí o registraci v první řadě opakovaně namítá, že v nově zpracovaném hodnocení není nijak zohledněna jeho námitka ze dne 30.8.2010, kterou Ministerstvo zdravotnictví ve svém Rozhodnutí o odvolání shledalo jako důvodnou. Ústav je přitom v rámci řízení po zrušení předchozího rozhodnutí vázán názorem odvolacího orgánu a v rámci správního řízení by ho měl respektovat. Ústav sice uvádí, že společnost ROCHE „nevyužila možnosti znovu předložit a/nebo aktualizovat své požadavky, návrhy a doplnit důkazy“ a že se vyjádří k podáním v původním znění, nicméně následující vyjádření Ústavu k podání z 30.8.2010 je pouze formální a Ústavem uvedené „protidůkazy“ nejsou ke zdůvodnění nepřiznání úhrady pro požadované indikace dostačující a nelze je brát jako zjištění stavu věci, jež by měl Ústav dle § 52, Zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu před rozhodnutím ve věci učinit. Citace Ústavu, které mají dokazovat, že „dostupné důkazy pro použití terapeutických alternativ (mykofenolátu, leflunomidu či metotrexátu) nejsou dostatečně průkazné, aby tyto alternativy byly zařazeny do možných voleb indukční či udržovací terapie u pacientů, pro které jsou režimy standardně užívané nevhodné“, však toto nedokazují. Ústavem nově zmiňované publikace Ntatsaki 2011 a Hoffman 2010 nejsou nijak v rozporu s navrhovaným rozšířením indikačního omezení Českou nefrologickou společností a účastníkem dříve předložených důkazů. Konkrétně:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 116 (celkem 256)
V účastníkem předložené analýze nákladové efektivity bylo požadováno následující rozšíření indikačního omezení pro mykofenolát mofetil u pacientů s ANCAasociovanou vaskulitidou, resp. lupusovou nefritidou, a to u pacientů: - V indukční nebo udržovací léčbě, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva (cyklofosfamid nebo azathioprin) z důvodu intolerance nebo toxicity - u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou Citace Ústavu: „Ntatsaki: AZA is the immunosuppressant of choice for remission maintenance. Several trials have looked at alternatives including MTX, LEF, deoxyspergualin and MMF. The data at present do not support the routine use of these agents in place of AZA as the first-line remission maintenance agent. However, they have a role in patients intolerant to AZA; MTX should be considered in patients with normal renal function as an alternative to AZA. The recently reported IMPROVE trial found that mycophenolate was less effective than AZA [18]; this highlights the importance of good-quality RCTs to confirm or refute data from open studies.“ Účastník řízení je toho názoru, že tučně vyznačená část citace potvrzuje správnost indikačního omezení navrhovaného Českou nefrologickou společností, tj. léčba pacientů, kteří netolerují AZA – tedy po léčbě azathioprinem. MTX je zmíněn jako alternativa k AZA, ne jako alternativa k mykofenolát mofetilu. Další citace Ústavu: „Hoffman: Remission maintenance therapies (methotrexate, azathioprine) are as effective as prolonged cyclophosphamide and are much safer. Mycophenolate mofetil is associated with a higher relapse rate than azathioprine.)“ je opět irelevantní, neboť návrh indikačního omezení je po ukončení základní léčby zahrnující azathioprin, stejně tak jako citace následující: „Co se týče nežádoucích účinků, studie srovnávající azathioprin s MMF (mykofenolátem mofetilu) (Hiemstra,2010) nedokumentovala žádné statisticky významné rozdíly v nežádoucích účincích.“, ze stejného důvodu. Mají-li dle názoru Ústavu jím dohledané studie dostatečnou robustnost ke zpochybnění důkazů předložených Českou nefrologickou společností a držitelem rozhodnutí o registraci, pak si vzhledem k průtahům řízení, které nebyly zaviněny ani odbornou společností ani společností ROCHE, měl zajistit též aktualizaci dříve předložených důkazů dokládajících nákladovou efektivitu léčby mykofenolát mofetilem, a ne si alibisticky stěžovat na jejich „neaktualizaci“. Účastník řízení dodává, že důkazy předkládal na své náklady na podporu žádosti odborné společnosti a po jejích předchozích diskuzích s plátci zdravotní péče, nikoli jako svojí aktivitu. Je zřejmé, že i vzhledem k velikosti případně léčené populace a znatelnému poklesu úhrady, to pro držitele rozhodnutí o registraci nepředstavuje významný vliv na prodeje LP CELLCEPT, tudíž i ochota investic do klinických srovnání či dokazování nákladové efektivity je nižší. Naopak by mělo být veřejným zájmem státní instituce zajistit vhodnou hrazenou léčbu pacientům postiženým vzácným onemocněním, když už není tento zájem viditelný z činností zdravotních pojišťoven. 2) Držitel rozhodnutí o registraci rovněž opakovaně upozorňuje na nerovný přístup Ústavu k zaměnitelným léčivým přípravkům spočívající v nestejných výších úhrad ve stejném časovém období. Z hodnocení vyplývá, že v revizním řízení nejsou zahrnuty všechny léky s obsahem mykofenolát mofetilu a rozhodnutí by vedlo k tomu, že např. generické LP MYCOPHENOLATE MOFETIL STADA (kódy SÚKL 0158817, 0158819, 0158820, 0158822) by měly v případě rozhodnutí bez jejich předchozího zařazení do revizního řízení odlišnou, bezdůvodně vyšší úhradu o 52% proti originálnímu léku CELLCEPT. Nelze souhlasit argumentací Ústavu, že jejich stanovená výše úhrady „se upraví následně poté, co rozhodnutí v revizním řízení nabude právní moci a sice na základě žádosti plátců zdravotní péče o změnu výše a podmínek úhrady dotyčných léčivých přípravků“. Má-li revize provedená Ústavem dle §39l, Zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů zajistit „soulad výší úhrad všech v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely se základní úhradou, jednotnost a účelnost stanovených podmínek úhrady“ a má-li správní orgán dbát na to, aby při rozhodování skutkově shodných nebo podobných případů nevznikaly nedůvodné rozdíly (§2 odst.4, Zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu), pak není možné uzavřít revizní řízení rozhodnutím jen o snížení F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 117 (celkem 256)
úhrad pouze části vzájemně zaměnitelných léčivých přípravků. Vzhledem k běžnému nedodržování zákonných lhůt Ústavem není včasné provedení následné revize neposuzovaných zaměnitelných léčiv vůbec pravděpodobné, navíc s ohledem na to, že tato následná revize nebude zahájena, jak Ústav uvádí exoffo, ale až po podání žádosti zdravotní pojišťovnou. Stejně tak nelze pominout možný vliv vnějších referencí a dostupnosti do revizního řízení nezařazených vzájemně zaměnitelných léčiv na výsledek revize a hrozí, že rozhodnutí tak bude nepřezkoumatelné. 3) Držitel rozhodnutí o registraci upozorňoval i na skutečnost, že Ústav dostatečně nezvážil situaci u pacientů léčených v současnosti lékem CELLCEPT. Ani zde nelze souhlasit s tvrzením Ústavu: „Je zodpovědností ošetřujícího lékaře, aby při převodu pacienta z originálního přípravku na generikum měl na mysli účastníkem uváděné doporučení výboru Evropské společnosti pro transplantace orgánů a s ohledem na předpokládané rozdíly v bioekvivalenci pacienta v období změny terapie pečlivě sledovat až do bezpečného ustálení hladin imunosupresiva.“ Navrhované snížení úhrady pro originální produkt CELLCEPT povede k jeho nedostupnosti pro pacienty, kteří jsou tímto přípravkem léta léčeni a budou vystaveni dříve uvedeným rizikům. Lékař v dnešní ekonomické situaci může po pacientech po transplantaci stěží chtít, aby si dopláceli eventuální doplatek při setrvání na léčbě originálním lékem. Za této situace tedy nelze zjednodušeně vycházet z domněnky, že při snížení úhrady lékaři a pacienti jednoduše budou moci využívat generické přípravky, které jsou sice formálně registrované, hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a teoreticky dostupné, avšak v terapeutické praxi používané minimálně. Za této situace se tedy držitel rozhodnutí domnívá, že by Ústav měl své stanovisko doplnit o podrobnější zjištění a vyhodnocení skutečné terapeutické zaměnitelnosti přípravku CELLCEPT s ostatními přípravky spadajícími do skupiny 70/1 s přihlédnutím ke klinické praxi v České republice a k doporučení výboru Evropské společnosti pro transplantace orgánů, případně k vyžádanému stanovisku odborné společnosti. 4) Účastník řízení též upozorňoval na „Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv“, uvedený v hodnotící zprávě. To, že neodpovídá přechodným ustanovením zákona a nelze jednoduše přepočíst jádrovou úhradu na úhradu publikovanou v Seznamu přičtením příslušné obchodní přirážky a platného DPH Ústav nijak nevysvětlil a pouze odkázal na stanovisko Ministerstva zdravotnictví. Účastník má za to, že jeho námitka tímto vypořádána nebyla a Ústav by měl nesoulad dat publikovaných v Seznamu cen a úhrad se zákonem napravit. 5) Držitel rozhodnutí o registraci se v tomto případě domnívá, že by při aplikaci zákona nemělo být postupováno jen formálně mechanicky, ale že je nutné také zohlednit další aspekty věci významné pro stanovení výše a podmínek úhrady přípravku CELLCEPT a ostatních přípravků ve skupině 70/1 s ohledem na současnou léčbu pacientů tak, aby nedocházelo k výraznému omezení pacientů v přístupu k jediné vhodné léčbě a aby nebyli vystaveni rizikům zmiňovaným v souvislosti se změnou léku při navrhovaném snížení úhrady LP CELLCEPT. Stejně tak by Ústav měl ve svém rozhodnutí zajistit, aby se revize týkala skutečně všech přípravků, které spadají do skupiny 70/1. Bez zařazení všech přípravků totiž není možné vydat rozhodnutí o revizi, protože by pro revizi celé skupiny chyběly informace a podklady, které by mohly mít podstatný vliv na rozhodnutí, a rozhodnutí by tak spočívalo na neúplně zjištěném skutkovém stavu.
Vyjádření Ústavu: Ad 1) Účastník prohlašuje, že nebyla zohledněna jeho námitka ze dne 30.8.2010, kterou ministerstvo zdravotnictví shledalo jako důvodnou. K tomuto Ústav uvádí, že vyjádření ministerstva se konkrétně týká skutečnosti, že v důsledku opožděného vložení podání do spisu Ústav s vyjádřením odvolatele jednal, jako kdyby bylo podáno po lhůtě, a proto se s ním řádně nevypořádal. Ministerstvo se tedy vyjádřilo pouze ke skutečnosti, že podání účastníka nebylo po obsahové stránce vypořádáno, k obsahu podání žadatele se žádným způsobem nevyjádřilo. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 118 (celkem 256)
Vzhledem ke skutečnosti, že účastník řízení ve svém podání jednoznačným způsobem zrekapituloval a potvrdil, jaké rozšíření indikačního omezení požaduje, Ústav považoval za vhodné se dále zabývat shromažďováním důkazů, které by osvětlily úlohu terapie mykofenolátem mofetilem (1) u pacientů s ANCA asociovanou vaskulitidou a (2) u pacientů s lupusovou nefritidou. Vzhledem k tomu, že Ústav vlastní činností získal nové důkazy umožňující posoudit vhodnost terapie mykofenolátem v obou navrhovaných indikacích (aby tak mohlo být sestaveno indikační omezení aplikovatelné obecně na celou cílovou skupinu pacientů /jak je definována v požadovaném indikačním omezení/ a ne jen na výjimečné případy), nepovažuje Ústav za přínosné vyjadřovat se k dříve vyhledaným studiím. Na tomto místě však shrnuje dosavadní známé skutečnosti: (1) ANCA asociovaná vaskulitida: a) Doporučené terapeutické postupy: BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis (Lapraik et al., 200733) doporučují následující alternativy: pro indukci remise: - režim s nízkodávkovaným perorálním cyklofosfamidem - pulzní režim s cyklofosfamidem - metotrexát (u pacientů s lokalizovaným onemocněním nebo systémovým onemocněním v časném stadiu) - cyklofosfamid+steroidy v kombinací s adjuvantní výměnou plazmy (u pacientů se závažným/život ohrožujícím onemocněním) - u pacientů nesnášejících cyklofosfamid je možné použít alternativní léčbu, jako metotrexát, azatioprin, leflunomid nebo mykofenolát mofetil. V publikaci je však uvedeno, že na podporu jejich užití však existuje (kromě metotrexátu) jen malé množství důkazů. pro udržovací terapii: U pacientů s primární systémovou vaskulitidou, kteří úspěšně dosáhli remise, by měl být cyklofosfamid vysazen a nahrazen buď azathioprinem nebo metotrexátem v kombinaci s perorálními steroidy. Potenciální alternativy terapie: zmíněny jsou infliximab (o terapii infliximabem lze uvažovat v případě refrakterního onemocnění), intravenózní imunoglobulin ve vysokých dávkách (u pacientů s refrakterním onemocněním nebo v případě kontraindikace konvenční terapie nebo za přítomnosti infekce nebo v těhotenství), apod. (mykofenolát není zmíněn). Z uvedeného doporučení, které pouze zmiňuje možnost použití mykofenolátu v indukční fázi léčby případě nesnášenlivosti standardní léčby (spolu s jinými alternativami – např. metotrexátem a leflunomidem) tedy v žádném případě nevyplývá, že by měl být preferovanou léčbou druhé volby v indukční fázi léčby), v samotném doporučení je konstatováno, že pro tyto alternativy (kromě metotrexátu) je k dispozici jen málo důkazů. V alternativách udržovací terapie pak není mykofenolát vůbec zmíněn. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. (Mukhtyar et al., 200934): pro indukci remise (str. 9-12 doporučení, řazeno sestupně dle váhy doporučení): - kombinace cyklofosfamidu (i.v. nebo p.o.) a glukokortikoidů - kombinace metotrexátu (p.o. nebo parent.) a glukokortikoidů jako méně toxická alternativa k cyklofosfamidu pro indukci remise u ANCA vaskulitid bez ohrožení orgánu či života - vysoké dávky kortikoidů jakožto součást indukční terapie - u vybraných pacientů s rychle progredujícím závažným postižením ledvin výměnu plazmy za účelem zlepšení přežití ledviny pro udržovací terapii (str.12): - kombinace nízkých dávek kortikoidů a azathioprin, leflunomid nebo metotrexát Mykofenolát je zmíněn pouze v bodě 11.-Alternativy imudomodulační terapie by měly být zváženy u pacientů, u kterých není dosaženo remise či relapsu při maximálních dávkách standardní terapie... F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 119 (celkem 256)
(v tabulkovém výčtu možností je pak uveden spolu s intravenózním imunoglobulinem, 15deoxyspergualinem, anti-thymocytárním globulinem, infliximabem, rituximabem). Ani z tohoto novějšího doporučení tedy nevyplývá, že by měl být mykofenolát považován za lék druhé volby po cyklofosfamidu či azathioprinu. Shrnutí Ústavu: Dohledané doporučené postupy neuvádějí mykofenolát jako doporučovanou terapii druhé linie v případě selhání, netolerance či toxicity (vzhledem k malému množství důkazů), za terapii druhé linie lze dle uvedených doporučení považovat metotrexát. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem Ústav konstatuje, že z dostupných pramenů vyplývá, že použití mykofenolátu ve druhé linii (indukční či udržovací) terapie ANCA vaskulitidy není dostatečně podpořeno klinickými důkazy, a proto nelze na požadované rozšíření indikačního omezení nahlížet jako na dostatečně zdůvodněné (a to již bez ohledu na to, zda je či není předložena vyhovující analýza nákladové efektivity). Ústav k tomu dále poznamenává, že co se týče účastníkem požadované indikace „u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou“ – k tomuto je nutné zmínit, že např. dle publikace Tesař a Hrušková (2011)35 je zmíněno pro azathioprin, že by měl být vyhrazen pro mladé pacientky, které si silně přejí otěhotnět ... – z uvedeného je patrné, že použití azathioprinu přichází v úvahu i u mladých žen v reproduktivním věku, které uvažují o budoucím těhotenství (tj. v případě tolerance azathioprinu není důvod jej v takovýchto případech nahrazovat jinou terapií). b) Další dohledané recentní souborné publikace: Erwig a Savage, 201036 Pro indukční terapii k dosažení remise publikace uvádí jako standardní režim (při kterém je dosaženo remise až u 90% pacientů) režim s cyklofosfamidem, u pacientů se závažným onemocněním je zmíněna i výměna krevní plazmy. Jako náhrada cyklofosfamidu u méně závažných onemocnění je uváděn metotrexát. K mykofenolátu mofetilu je uvedeno, že jedna malá randomizovaná studie ukázala obdobnou častost remisí u mykofenolátu a cyklofosfamidu a že v současnosti probíhá rozsáhlé multicentrické hodnocení (MYCYC). Podobně jak dříve vyhledané publikace, i toto review konstatuje malé množství dostupných důkazů podporujících použití mykofenolátu v terapii ANCA-pozitivní vaskulitidy. Výsledky zmíněného klinického hodnocení MYCYC(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00414128)37 dosud nejsou k dispozici, takže nedostatečná podloženost klinickými důkazy stále trvá. (2) Lupusová nefritida a) Doporučené terapeutické postupy: EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. (Bertsias, 2008)38 pro terapii lupusové nefritidy uvádí: Léčba lupusové nefritidy se skládá z období intenzivní imunosupresivní terapie (indukční terapie), po které následuje delší období méně intenzivní udržovací terapie. Dle recentního Cochrane Review snižuje kombinace cyklofosfamid+steroidy riziko dvojnásobného nárůstu sérové hladiny kreatininu (ve srovnání se samotnými steroidy), ale nemá vliv na celkovou úmrtnost. Azathioprin+steroidy snižují riziko úmrtnosti ze všech příčin (ve srovnání se samotnými steroidy), ale nemají vliv na renální parametry. Použití cyklofosfamidu se jeví jako superiorní režim ve srovnání s azathioprinem a/nebo kortikosteroidy, pulsní vysokodávkovaná intermitentní terapie cyklofosfamidem vykazuje lepší poměr účinnost/toxicita než perorální terapie. ... Účinnost mykofenolátu jakožto indukční terapie byla předmětem 4 randomizovaných klinických studií, jejichž závěrem bylo, že mykofenolát byl ve srovnání s cyklofosfamidem spojen s redukcí rizika selhání terapie (RR=0,7) a kompozitního parametru úmrtí nebo renální choroby ve finální fázi („endstage renal disease“, ESRD) (RR=0,4). Uplatnění mykofenolátu jakožto udržovací terapie hodnotila jediná randomizovaná kontrolovaná studie s 56 pacienty – procento přežití bez výskytu sledované události, kompozitního sledovaného parametru úmrtí nebo ESRD, bylo vyšší ve skupinách léčených mykofenolátem a azathioprinem nežli ve skupině léčené cyklofosfamidem. Ve skupině léčené cyklofosfamidem byla pozorována vyšší incidence trvalé amenorhey. Výbor doporučuje použití mykofenolátu u pacientů u vybraných pacientů, které je nutné pečlivě sledovat. V udržovací terapii je možné mykofenolát použít u pacientů netolerujících azathioprin nebo u kterých došlo během léčby ke vzplanutí onemocnění. Dle názoru F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 120 (celkem 256)
výboru by však v současné době neměla být kombinační léčba intravenózním cyklofosfamidem být u závažných forem nefritidy nahrazována intravenózním mykofenolátem. Z uvedeného doporučení vyplývá, že použití mykofenolátu bylo již ke dni vydání doporučení (2008) v indukční fázi léčby možnou alternativou, k jasnější formulaci postavení mykofenolátu v léčbě však dosud nebyl dostatek důkazů. Proto Ústav považuje za relevantnější níže uvedené recentní doporučené postupy American College of Rheumatology (z května 2012). American College of Rheumatology. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. (Hahn et al., 2012)39 doporučují následující alternativy: pro indukční terapii je doporučen mykofenolát mofetil (p.o., v denní dávce 2-3 g), nebo cyklofosfamid (i.v.) spolu s glukokortikoidy. V doporučení je konstatováno, že na základě recentních studií vysoké kvality, metaanalýzy a expertního posudku jsou mykofenolát a cyklofosfamid považovány za rovnocenné alternativy. Dlouhodobé studie s mykofenolátem sice nejsou tak početné jako studie s cyklofosfamidem, nicméně ukazují dobré výsledky indukční terapie s mykofenolátem v dávce 3 g (po dobu 6 měsíců), po které následuje udržovací terapie nižšími dávkami mykofenolátu (po dobu 3 let – citována publikace Dooley, 201140). K azathioprinu jakožto terapeutické alternativě je uvedeno, že není doporučován jako jedna z možností první volby v indukční fázi terapie. pro udržovací terapii je doporučen azathioprin nebo mykofenolát mofetil (opět zejména s odkazem na publikaci Dooley, 201140, která prokázala superioritu mykofenolátu ve 3-letém sledování ve sledovaném parametru „čas do selhání léčby“ – kompozitním parametru zahrnujícím úmrtí, finální stádium postižení ledvin, dvounásobný nárůst sérové hladiny kreatininu a vzplanutí renálního postižení, jakož i v každém jednotlivém do kompozitního skóre zahrnutém parametru). Jak je uvedeno v doporučení, rovnocennost mykofenolátu a azathioprinu potvrdila i evropská randomizovaná studie (se 105 pacienty a dobou sledování 4 roky – Houssiau et al., 201041). Z nejaktuálnějšího dostupného doporučení tedy vyplývá, že v indikaci lupusové nefritidy je možné mykofenolát mofetil považovat za terapii ekvivalentní cyklofosfamidu v indukční fázi a azathioprinu v udržovací fázi (což dokazují i studie, na něž se doporučení odkazuje). Požadavek účastníka, aby do indikačního omezení byla zařazena léčba pacientů s lupusovou nefritidou, v indukční nebo udržovací léčba pacientů s lupusovou nefritidou, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva z důvodu intolerance nebo toxicity nebo u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou je tedy v souladu s recentním doporučením (kde je mykofenolát brán dokonce za jednu z alternativ první volby). Další podmínkou, která však musí být splněna, je prokázání nákladové efektivity podávání mykofenolátu v požadované indikaci. Analýza nákladové efektivity předložená účastníkem řízení vychází z farmakoekonomické studie autorů Wilson et al. (2007) adaptované na poměry české zdravotní péče. Uvedená studie byla založena na údajích převzatých ze starších pramenů (dle citací do r. 2005). Vzhledem k faktu, že právě studie novější vedly k tomu, že v aktualizovaných terapeutických postupech American College of Rheumatology z května 2012, je mykofenolát mofetil považován za platnou alternativu (první volby) v indukční i udržovací léčbě lupusové nefritidy, se Ústav domnívá, že výsledky těchto nových studií (pro podmínky České republiky výsledky studie evropské – Houssiau, 201040) lze považovat za relevantní východisko pro vypracování analýzy nákladové efektivity (zahrnující rovněž analýzu senzitivity a dopadu na rozpočet). Pokud není vyhověno této podmínce, na základě starších studií nelze mít za prokázané, že terapie mykofenolátem v indukční nebo udržovací léčba pacientů s lupusovou nefritidou je v podmínkách ČR nákladově efektivní. Starší studie nehodnotí posuzovanou intervenci za klinického užití dle současných doporučení. Dále by bylo třeba v souladu s novými doporučeními připravit aktuální dopad na rozpočet zdravotního pojištění v požadované
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 121 (celkem 256)
indikaci. Ústav připomíná, že podklady pro rozšíření podmínek úhrady lze předložit i v jiném než revizním správním řízení.
Ad 2) K rozdílům v navrhované výši úhrady léčivých přípravků zahrnutých do revizního řízení SUKLS236485/2009 a ve výších úhrady stanovené generickým léčivým přípravkům v rámci individuálních správních řízení Ústav uvádí, že v případech, kdy je generickým přípravkům stanovena úhrada v individuálním správním řízení v souladu s ustanovením §39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění (podle základní úhrady fixované v posledním rozhodnutém správním řízení o stanovení nebo změně výše a podmínek úhrady, které nabylo právní moci před 1.1.2010) nebo na základě ustanovení § 39g odst. 3 v návaznosti na § 39b odst. 5 zákona o zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů (v řízení týkajícím se podobných přípravků), nemusí být výše stanovené úhrady obdobná výši úhrady stanovené v revizním správním řízení. Postup Ústavu je však ve všech uvedených případech v souladu se zákonem. Po dokončení revizního řízení budou v navazujících individuálních správních řízeních výše a podmínky úhrady sjednoceny na výši a podmínky odpovídající výsledkům revizního správního řízení. Ad 3) V souladu s ustanovením § 25 odst. 4 zákona č. 378/2007o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů se generikem rozumí léčivý přípravek, který má shodné kvalitativní a kvantitativní složení, pokud jde o léčivé látky, a shodnou lékovou formu s originálním léčivým přípravkem a u kterého byla, s výjimkou případů, kdy lze doložit, že generikum splňuje příslušná kritéria stanovená příslušnými pokyny Evropská komise a správní rady Evropské lékové agentury, prokázána bioekvivalence s originálním léčivým přípravkem příslušnými studiemi biologické dostupnosti. Překážkou zařazení předmětných léčivých přípravků do jedné společné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků tak bez dalšího nemůže být situace, kdy vedle sebe stojí originální léčivý přípravek a řada generických léčivých přípravků. Dále, obecně se za vzájemně terapeuticky zaměnitelné přípravky považují přípravky s obdobnou účinností, bezpečností a obdobným klinickým užitím (uvedené podmínky musí být splněny kumulativně). Takto definovanou terapeutickou zaměnitelnost však nelze v žádném případě interpretovat ve smyslu volného střídání terapie vzájemně terapeuticky zaměnitelných přípravků či originálním přípravkem a generikem - v případě převodu pacienta na terapii jiným přípravkem pacienta u takto závažných indikací (kterou imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů bezpochyby je) je nutné pacienta vždy pečlivě sledovat. Ad 4) K námitce na přepočet stanovené úhrady na jádrovou úhradu a úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhradu Ústav uvádí, že ve správních řízeních zahájených před 1.12.2011, není o tzv. jádrové úhradě vůbec rozhodováno a její uvedení má pouze informativní charakter. Dále, vzhledem ke skutečnosti, že je potřebné v rámci tohoto řízení zohlednit aktuální znění přílohy 2, provedl Ústav nové stanovení základní úhrady léčivých přípravků a tedy i nový přepočet výše základní úhrady. V případě zjištění konkrétních nesrovnalostí pak má účastník řízení možnost na tyto upozornit ve lhůtě stanovené k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí. Ad 5) Jelikož Ústav provedl aktualizaci přípravků zařazených do cenové reference (tak, aby byly zařazeny všechny přípravky splňující podmínku dostupnosti, včetně těch s uzavřenou dohodou o nejvyšší ceně a 1.-3. generika) pro všechny posuzované skupiny léčivých přípravků vzájemně terapeuticky zaměnitelných (tj. byly zařazeny i přípravky neposuzované v řízení SUKLS236485/2009, ale splňující podmínku dostupnosti). V takovémto případě má Ústav za to, že samotné nezařazení léčivých přípravků do revizního správního řízení nezakládá nezákonnost napadeného rozhodnutí ani ani správního řízení samotného.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 122 (celkem 256)
Dne 10.9.2012 Ústav vydal finální hodnotící zprávu a sdělení o ukončení shromažďování podkladů pro rozhodnutí. Vzhledem ke skutečnosti, že Ústav zjistil nesprávnost v uvedené hodnotící zprávě, byla vypracována a dne 11.9.2012 vydána nová hodnotící zpráva, ve které byla uvedena správná informace. Dne 11.9.2012 ukončil Ústav v souladu s ustanovením § 36 odst. 3 správního řádu shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS236485/2009, č.j. 205400/2012 ze dne 11.9.2012. Zároveň jim pro tento účel usnesením sp.zn. SUKLS236485/2009, č.j. 205400/2012 určil lhůtu v délce 10 dnů podle ustanovení § 39 odst. 1 správního řádu. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení: Dne 21. 9.2012 Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení, společnosti Astellas. Účastník nesouhlasí se způsobem, s jakým se Ústav vypořádal s jeho námitkami, uvedenými v bodech 2), 3), 4) a 5) vyjádření ze 13. července 2012 i v předchozích vyjádřeních. Na s v ý c h argumentech trvá v plném rozsahu. Vzhledem k tomu, že Ústav nepřijal v uvedených bodech prakticky žádné naše důkazy, nepovažuje za nutné všechny důvody znovu opakovat a odkazuje v plném rozsahu na výše zmíněná předchozí vyjádření, která doplňuje o několik poznámek. Dále nesouhlasí se způsobem, jakým Ústav stanovil indikační omezení pro Advagraf a Prograf, požadované v bodu 8) našeho vyjádření ze 13. července 2012. K tomuto Ústav uvádí, že držitel registrace ani žádný jiný z účastníků v průběhu řízení nepředložil žádné důkazy, na základě kterého by Ústav mohl změnit své stanovisko k uvedeným námitkám, trvá tedy na svých předchozích vyjádřeních. Ústav si ve své poslední hodnotící zprávě v plné míře neuvědomil možný dopad razantního snížení úhrad imunosupresivní medikace na život transplantovaných pacientů. To se týká především přípravku Advagraf, kterým je v současné době léčeno v České republice okolo 75 % osob užívajících takrolimus (asi 3.000 léčených). Při narušení stávajícího stavu úhrad imunosuprese a nemožnosti výrobce situaci kompenzovat zásadním snížením ceny přípravku nebude převážná většina pacientů schopna doplatek hradit a budou tak po lékařích požadovat změnu imunosupresivního režimu. Jsme přesvědčeni, že je jednoznačným celospolečenským zájmem udržet pacienta po transplantaci plně aktivního s dobře fungujícím štěpem, a to mimo jiné právě zajištěním optimální imunosuprese a snížením rizika možných dlouhodobých komplikací, což nejlépe zaručuje přípravek Advagraf, který je v našich podmínkách zlatým standardem imunosupresivní léčby. Typický pacient, který se před transplantací ocitl v nesmírně těžké osobní situaci v důsledku selhání vitálně důležitého orgánu, si po transplantaci velmi hledí funkce nového štěpu a s velkou úzkostí vnímá veškeré možné změny, které v již dobře nastavené a stabilizované imunosupresivní léčbě mohou nastat. Tuto svou léčbu považuje za most k normálnímu životu a každé její případné zhoršení u něj může kromě jiného vyvolat těžký stres s výrazným dopadem na kvalitu života. Sám Ústav ve své poslední hodnotící zprávě přiznává, že záměna imunosuprese může být pro pacienta riziková (tedy není to stav s "nulovým rizikem") a staví se proti "volnému střídání terapie". To je však přesně to, co po snížení úhrady přípravku Advagraf téměř jistě nastane. Jedním z typických případů možných výkyvů hladin je právě změna imunosupresiva z jiných než medicínských hledisek, případně lékařem F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 123 (celkem 256)
zcela nekontrolovaná změna imunosuprese (např. v lékárně na žádost pacienta). V posledním případě jde o dost rizikovou situaci, která by správně neměla vůbec nastat. K tomu například vydal výbor Evropské společnosti pro transplantaci solidních orgánů (ESOT) stanovisko, ve kterém varuje před nekontrolovanou záměnou imunosupresiv s úzkým terapeutickým indexem. Tuto informaci uveřejnil na základě rozhodnutí oddělení pro farmakovigilanci na svých webových stránkách také Ústav. Jsme přesvědčeni, že je tedy jednoznačně v celospolečenském zájmu těmto jevům předcházet dlouhodobou stabilizací úhrad imunosupresiv tak, aby pacient nebyl z finančních důvodů nucen žádat o změnu léčby. Domníváme se, že tvrzení Ústavu o tom, že pacient bude mít po poklesu úhrady přípravku Advagraf plnocennou náhradu ve formě takrolimu s okamžitým uvolňováním je mylné a odborně nesprávné. Obě formy takrolimu byly registrovány samostatnými procesy s vlastní klinickou dokumentací. Advagraf se od všech forem takrolimu s okamžitým uvolňováním liší zcela odlišnou farmakokinetikou, která má svou významnou klinickou relevanci. Její podstatou je pokles intraindividuální variability hladin takrolimu, který vede k vyrovnanějšímu působení účinné látky - tyto efekty jsme popsali v předchozích vyjádřeních a trváme na nich v plném rozsahu. Názor Ústavu na zaměnitelnosti obou forem takrolirnu (s okamžitým versus prodlouženým uvolňováním) z důvodů jiných než striktně medicínských nemá žádnou oporu v realitě klinické praxe - viz výše stanovisko ESOT, ke kterému se připojila i Česká transplantační společnost. Představa rutinní zaměnitelnosti obou forem ignoruje současnou snahu transplantačních lékařů o pozitivním ovlivnění dlouhodobých výsledků po transplantaci (tak jak jsme to podrobně uváděli v úvodní části našeho vyjádření k minulé hodnotící zprávě, na které odkazujeme). Právě stávající neuspokojivý stav v oblasti dlouhodobého úspěšného přežívání štěpu je největším problémem a výzvou současné transplantační medicíny. Takrolirnus s prodlouženým uvolňováním (Advagraf) představuje významný krok vpřed při řešení tohoto problému, proto snížení jeho dostupnosti při poklesu úhrad bude pro pacienty znamenat podstatnou změnu k horšímu. S tímto argumentem se, dle našeho názoru, Ústav vůbec nevyrovnal. S vědomím složitosti a hlavně závažnosti celé problematiky jsme Ústav v minulosti žádali o zapojení odborné společnosti, případně jakéhokoliv odborníka, aktivního v oblasti imunosupresivní léčby, do této diskuse. Domníváme se, že kterýkoliv, byť náhodně zvolený, odborník v uvedené oblasti s velkou pravděpodobností potvrdí náš názor o jasně negativním efektu změny imunosuprese pouze pod tlakem finančních hledisek. Na tento náš podnět Ústav nereagoval. Vzhledem k tomu, že přípravek Advagraf není v plné míře nahraditelný některou z forem takrolimu s okamžitým uvolňováním, a že jiná forma takrolirnu s prodlouženým uvolňováním na trhu není, máme za to, že jsou naplněna v plném rozsahu kriteria pro zvýšení úhrady přípravku Advagraf ve veřejném zájmu, tak jak je stanoví vyhláška č. 92/2008 Sb. Celá věc má samozřejmě kromě zásadního etického hlediska i výrazný rozměr ekonomický. Zhoršení funkce štěpu či přímo jeho ztráta v důsledku rozkolísání nastavené imunosuprese může vést u pacientů po transplantaci ledviny k návratu na ekonomicky mnohem nevýhodnější dialyzační léčení, u pacientů po transplantaci jiných solidních orgánů pak vzniká bezprostřední ohrožení na životě včetně extrémní psychické zátěže s tím spojené. Máme za to, že všechny tyto faktory, ve velké míře vyplývající ze specifik imunosupresivní terapie, Ústav nevzal do úvahy, ačkoliv jsme na ně již ve svých předchozích vyjádřeních upozorňovali.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 124 (celkem 256)
K tomuto Ústav uvádí: Revizní řízení týkající se skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných přípravků se týká léčivých přípravků s obdobnou účinností, bezpečností a klinickým využitím. Těmto přípravkům je pak v revizním řízení stanovena výše základní úhrady za ODTD. Přípravek Advagraf s obsahem takrolimu určený k perorálnímu podávání jednou denně je přípravkem s obdobnou účinností a bezpečností jako léčivé přípravky podávané ve dvou denních dávkách (o čemž svědčí i studie o bezpečném převodu pacientů z přípravku Prograf na Advagraf), jisté přímé srovnání poskytuje např. noninferioritní studie Kramer et al., 201018. Dostupné údaje (SPC přípravků, terapeutické postupy) rovněž svědčí o tom, že klinické využití přípravků s obsahem takrolimu (podávené jednou a dvakrát denně) je obdobné. Proto uvedené přípravky lze s ohledem na jejich klinickou účinnost, bezpečnost a klinické využití vyhodnotit jako vzájemně terapeuticky zaměnitelné. Takto definovaná zaměnitelnost ovšem neznamená možnost volného a lékařem neřízeného volného přechodu mezi jednotlivými lékovými formami, ani mezi jednotlivými generiky v rámci téže lékové formy. Za předpokladu, že imunosupresivní terapii řídí řádně kvalifikovaní lékaři a že distribuce léčivých přípravků vydávaných na předpis je skutečně svěřena pouze vyškoleným farmaceutům, není myslitelné, aby v reálné praxi docházelo k záměně retardované formy za neretardovanou. Za stávajícího stavu není dostatek důkazů pro to, aby Ústav mohl vyhodnotit Advagraf jako léčbu jasně superioritní ve srovnání s přípravky s obsahem takrolimu podávanými ve dvou denních dávkách. Údaje hovořící o zlepšené adherenci se však dosud nepodařilo podpořit relevantními klinickými výstupy (Kramer et al., 201018), observační studie popisující zlepšenou adherenci pacientů při přechodu z Prografu na Advagraf mohou být částečně zkresleny tím, že je v tomto přechodovém období pacientovi věnována zvýšená pozornost (a postoj lékařů v centru rovněž vede ke zlepšení adherence (např. Weng, 2005). Jelikož byl tedy přípravek Advagraf Ústavem vyhodnocen jako v zásadě terapeuticky zaměnitelný s ostatními léčivými přípravky s obsahem takrolimu a tedy jako těmito přípravky nahraditelný, nejsou splněny podmínky § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb. pro zvýšení úhrady ve veřejném zájmu. Nesouhlasíme se způsobem, jakým Ústav hodnotí některé námi předložené studie, ze kterých ve své hodnotící zprávě cituje pouze méně podstatné údaje, zatímco hlavní závěry vynechává. Na podporu tohoto tvrzení uvádíme několik příkladů: Prvními dvěma příklady je interpretace studií Beckebaum 2011 a Burra 2011, kde Ústav ve své hodnotící zprávě uvádí pouze pacienty, kteří brali dávky v jiném čase, než měli (i když i to je v imunosupresivní léčbě důležit ý moment), ale zcela pominul ty zásadní výstupy, kterými jsou pokles počtu pacientů, kteří vynechali jednu nebo více dávek ze 20 % na 8 % (Beckebaum 2011, p < 0,005) a podobný ukazatel také ve druhé studii, kde došlo k poklesu ze 47 % na 16 % (Burra 2011, p < 0,0003). Přitom jsme tento údaj ze studie Burra 2011 citovali již ve svém stanovisku k hodnotící zprávě ze 13. dubna 2012. Dalším příkladem je tvrzení Ústavu, že studie Weng 2005 srovnává pouze užívání imunosupresivní medikace 2 x denně a vícekrát denně, ačkoliv jsme ve svém vyjádření ze 13. dubna 2012 uvedli, že více než 10 % pacientů ve studii užívalo medikaci 1 x denně a tato skupina byla také hodnocena spolu s ostatními. Toto bylo Ústavem zřejmě přehlédnuto. Nepřijetí studie Weng 2005 jako argumentu ze strany Ústavu jsme opakovaně odmítali v našich předchozích vyjádřeních, na kterých trváme. Považujeme tuto studii za špičkovou z hled iska šíře záběru a metodiky provedení. Nerozumíme argumentaci Ústavu, který tuto studii vytrvale odmítá jako údajně specifickou pro poměry v USA, i když mnoho závěrů je zce la o becně platných, včetně závěru o adherenci ve vztahu k frekvenci dávkování. Při interpretaci studie Weng 2005 ne budeme již naše argumenty opakovat a odkazujeme v plném rozsahu na naše předchozí stanoviska k minulým hodnotícím zprávám. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 125 (celkem 256)
Jako čtvrtý příklad nesprávné interpretace klinické práce v hodnotící zprávě Ústavu uvádíme belgickou studii Kuypers 2011, provedené podobnou metodikou jako ve studii Weng 2005 (lékovka s čidlem, monitorujícím frekvenci otevírání). Práce nebyla dosud publikována (očekává se koncem roku 2012), nicméně máme za to, že abstrakt a poster přijatý na prestižním kongresu ESOT v roce 2011 poskytuje všechna potřebná data k vyhodnocení st udie. Závěr autorů je jednoznačný "Patient adherence to the modified- release QD tacrolimus regimen was significantly superior to the BID regimen". Tento závěr Ústav v hodnotící zprávě vůbec necituje, ale naopak uvádí zcela vedlejší (a v tomto kontextu irelevantní) závěr o tom, že "persistence with the regimen was marginally higher in the QD than in the BID group". S touto interpretací studie nesouhlasíme. Perzistence je ukazatel, který není možno v žádném případě vztáhnout na hodnocení adherence - vypovídá o tom, kolik pacientů bylo převedeno na jiný imunosupresivní režim, ovšem z nejrůznějších důvodů, které nesouvisí s adherencí, jako jsou např. nežádoucí vedlejší účinky, výskyt akutních rejekcí, vznik malignit apod. I zde bylo v rameni s Advagrafem více perzistentních pacientů, což může svědčit o větší afinitě k této léčbě, tuto okolnost však nechceme zatím hodnotit. Údaj o perzistenci, uvedený Ustavem, tak nemá žádnou vypovídací hodnotu ve vztahu k adherenci. Máme za to, že celkový závěr autorů je zcela jednoznačný, tak jak bylo uvedeno výše, přípravek Advagraf prokázal při použití objektivní metodiky u pacientů signifikantně vyšší adherenci k léčbě, než tomu bylo s přípravkem Prograf. Považujeme tuto metodicky bezvadně provedenou studii za mající významnou vypovídací hodnotu pro průkaz adherence pacientů léčených přípravkem Advagraf. Pátým příkladem je Ústavem vyslovená kritika studie Guirado 2011, především pro absenci kontrolní skupiny. Pomíjí se přitom, že šlo o prospektivní, nerandomizované sledování, které mělo ukázat, zda převod z Prografu na Advagraf v rutinní klinické praxi bude účinný, bezpečný a zda bude pacienty pozitivně přijímán. Odpověď na všechny tyto tři otázky byla jednoznačně kladná. Význam a hodnota této práce je především v množství sledovaných pacientů (1.832 pacientů v 21 transplantačních centrech po celém Španělsku) a dále v tom, že odráží chování lékařů v situaci, která je velmi blízká rutinní klinické praxi. Tyto přednosti představovaly zároveň určité limitace ve srovnání s klasickými randomizovanými klinickými studiemi a byly také důvodem, proč ve studii nebyla ustanovena kontrolní skupina. Její nepřítomnost však nic nemění na velké vypovídací síle této studie (největší soubor pacientů, převedených na Advagraf na světě). Ústav ve své hodnotící zprávě sice uvádí, že 34 % léčených preferovalo Advagraf pro lepší adherenci, př itom ale neuvádí, že dalších 66 % preferovalo Advagraf pro zjednodušené dávkování, v součtu tedy téměř 100 % pacient ů dalo přednost Advagrafu před Prografem - slovy autorů "almost all patients (99,4 %) preferred the once-daily formulation". Z ústního sdělení víme, že pacienti po ukončení studie požadovali další léčbu Advagrafem a odmítali návrat k Prografu (z publikované práce to explicitně nevyplývá). Zcela kategoricky nesouhlasíme s hodnocením klinických studií Kolonko 2011 a Tinti 2010 Ústavem. V obou těchto studiích došlo po převedení z Prografu na Advagraf ke zlepšení renálních funkcí, které bylo jednoznačně statisticky významné a které oba autoři o bou studií uváděli také jako klinicky významné. Nerozumíme stanovisku Ústavu, že "nebyla doložena klinická významnost uvedených zjištění pro patogenezi onemocnění". Dle našeho názoru je zcela zřejmé, že u pacienta po transplantaci ledviny je klíčovým momentem pro veškerou další prognózu právě dobrá funkce transplantovaného štěpu. Ta zásadně ovlivňuje pacientovu budoucí perspektivu po transplantaci a to včetně délky přežívání (pacienti, kteří ztratí štěp, žijí kratší dobu, byť byli převedeni na dialyzační léčení). V našem minulém vyjádření k hodnotící zprávě jsme uvedli několik faktorů, které hrají v této souvislosti velmi významnou roli, především okolnost, že štěp je v organismu trvale poškozován procesy imunologické i neimunologické povahy. Ty ve svém důsledku mohou vést (a F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 126 (celkem 256)
zpravidla také po čase vedou) až k selhání štěpu. Celá léčebná strategie je proto zaměřena na maximální zpomalení tohoto procesu. Při tom je monitorování funkce transplantované ledviny zcela zásadní a za velký úspěch se považuje již situace, kdy funkce štěpu zůstává po nějakou dobu po transplantaci stabilizována, resp. její pozvolné klesání je co nejpomalejší. Okolnost, že v obou uvedených studiích se funkce štěpu po převodu na Advagraf nejenom udržela, ale ještě signifikantně zvýšila, považujeme jednoznačně za zřetele hodnou a vůbec nerozumíme námitce Ústavu, že v obou studiích nevidí žádný přínos. Jak jsme ji uvedli v minulých vyjádřeních, dle našich informací neexistuje žádná arbitrární hodnota klinické signifikance změn funkce ledvinného štěpu. Pokud Ústav tuto hodnotu zná, ve svých vyjádřeních ji neuvedl. Nemůžeme ani souhlasit s další výhradou, totiž že v obou skupinách chybí kontrolní skupina pacientů. Kontrolou jsou v obou případech data těch samých pacientů z období před převodem z takrolimu s okamžitým uvolňováním na Advagraf Použitím historických dat stejné kohorty pacientů odpadají možné námitky na heterogenitu srovnávaných souborů. Jedná se o ty samé pacienty před konverzí a po ní). O použití podobného přístupu je na odborných fórech velmi často referováno a tato metodika je považována za plně přijatelnou a srovnatelnou s použitím jiné skupiny pacientů jako kontrolní. Podobně nesouhlasíme se způsobem, s jakým Ústav bagatelizuje závěry některýc h studií, ukazujících příznivý vliv Advagrafu na snížení kardiovaskulárního rizika (např. studii Mecule 2011 nebo studii Silva 2007). Charakteristiky studií jsme podali ve svých minulých stanoviscích k hodnotícím zprávám ze dne 13. dubna a 13. července 2012. Máme za to, že v situaci, kdy hlavní příčinou ztráty štěpu u transplantovaných pacientů je úmrtí pacienta s funkčním štěpem na kardiovaskulární komplikaci, je nutno učinit vše ke snížení pacientova kardiovaskulárního rizika. Z tohoto pohledu, podobně jak bylo uvedeno výše, neexistuje žádná arbitrární hodnota, každé ovlivnění rizikových faktorů má svůj význam. K těmto i dalším studiím z klinické praxe by proto mělo být přihlédnuto, neboť přinášejí důkaz o výhodách Advagrafu ve srovnání s jinými imunosupresivy. K publikacím opětovně zmíněných účastníkem Ústav uvádí: Publikace Burra, 2011 je přehledným článkem, kde je mimo jiné (viz str. 768 vlevo) odkazováno na publikaci pojednávající o převedení 68 pacientů z takrolimu 2x denně na Advagraf (s uvedením statisticky významného poklesu procenta pacientů, kteří zapomněli alespoň jednou měsíčně vzít dávku léčiva, p < 0,0003), další závěry (např. persistence pacientů k novému režimu, klinické důsledky, je pouze zmíněno, že koncentrace léčiva nebyly statisticky významně odlišné). Review primárně poskytuje přehled faktorů způsobujících rozdíly v uváděných hodnotách nonadherence v důsledku různých definic termínu „nonadherence“ i různých metod užívaných k měření adherence, uvádí rizikové faktory nonadherence. Není tedy primárně zaměřeno na zhodnocení rozdílu v adherenci a jejích klinických důsledků u pacientů léčených různými formami takrolimu. Publikace Beckebaum, 2011 skutečně popisuje statisticky významný rozdíl v adherenci pacientů po převedení na takrolimus dávkovaný v jedné denní dávce. Primárním sledovaným parametrem studie byla četnost výskytu akutní rejekce, dalšími sekundárními sledovanými parametry (kromě adherence a preference pacienta) byly přežití pacienta a štěpu, renální funkce, jaterní enzymy, nežádoucí události. V časovém okamžiku 12 měsíců po převedení nebyly popsány žádné statisticky významné rozdíly v přežití pacienta a štěpu, nebyly popsány statistické rozdíly v biochemických parametrech (ALT, AST, bilirubin), studie neuvádí žádné rozdíly mezi renálními parametry u pacientů převedených a nepřevedených na Advagraf, pouze konstatuje, že hodnoty sérového kreatininu, urey a glomerulární filtrace zůstaly v období 12 měsíců po konverzi stabilní. Uvedená studie tedy dle názoru Ústavu dokládá, že převedením F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 127 (celkem 256)
pacientů na Advagraf je zachována účinnost a bezpečnost imunosupresivní terapie a navíc přináší zlepšení adherence, ovšem klinické zhodnocení důsledků pozorované změny adherence nepřineslo v časovém horizontu studie žádné důkazy o superioritě takrolimu podávaného v jedné denní dávce. Ke studii Weng (2005) Ústav uvádí, že skutečně nehodnotila 1x a 2x denně podávaný tacrolimus, k dávkování se vyjadřuje obecně (viz str. 1844, odst. vlevo): „In patients of all races, prescription of immunosuppresive medications as once- or twice- daily drugs, when feasible, may increase adherence“ (U pacientů bez ohledu na rasu může předepisování imunosupresivní medikace podávané jednou či dvakrát denně zvýšit adherenci.) V tabulce na str. 1845 publikace je pak vliv frekvence dávkování původního imunosupresiva jednou ve vztahu k „základnímu“ dávkování 2x denně přičemž udávaný poměr šancí je 1,66; 95% interval pravdivosti je 0,77-3,58 - jelikož interval přesahuje hodnotu 1,00, nejedná se o statisticky významné zjištění (i pokud odhlédneme od faktu že 1 a 2x denně podávaný takrolimus nebyl hodnocen). K abstraktu Kuypers Ústav rovněž odkazuje na svá předchozí vyjádření, pouze shrnuje, že (1) abstrakty (obecně) jsou jako důkaz ve správním řízení velmi obtížně zhodnotitelné (neboť neuvádějí údaje dostatečně podrobně) a proto nejsou přijímány jako validní důkazy, (2) adherence k léčbě je samozřejmě významným faktorem u farmakoterapie onemocnění obecně (v opačném případě by byl zpochybněn samotný smysl farmakoterapie), při posuzování významu různé míry adherence je však rovněž nutné posoudit, jak se zlepšení adherence projeví klinicky (tj. jiné důsledky bude mít, pokud dosáhne jisté stejné vyšší míry adherence pacient, který dříve vynechával dávky pravidelně než pacient, který se pouze občas nevešel do časového okénka definujícího správnou „timing adherence“). Dále, (3) při převodu z jednoho dávkovacího schématu na jiný je pacientovi věnována zvýšená pozornost, což může vést k tomu, že si tento lépe uvědomí stěžejní význam co nejlepšího dodržování léčebného schématu a tudíž se jeho adherence k léčbě zlepší. (4) Ve svém podání z data 13.7.2012 účastník výslovně upozorňoval na skutečnost, že „rozdíl v persistenci (tedy daleko tvrdší parametr s ohledem na pacientovu akceptaci terapie; pacient léčivo buď užívá nebo neužívá) činí rozdíl 9,6%...“ - s uvedeným tvrzením (tedy že je persistence v terapii tvrdším parametrem než rozdíl v adherenci pozorovaný po změně terapie) Ústav v souhlasil, a proto upozornil, že popsaný rozdíl v persistenci nedosáhl statistické významnosti. V souvislosti s tvrzením účastníka (v tomto podání), že persistence „vypovídá o tom, kolik pacientů bylo převedeno na jiný imunosupresivní režim, ovšem z nejrůznějších důvodů, které nesouvisí s adherencí, jako jsou např. nežádoucí vedlejší účinky, výskyt akutních rejekcí, vznik malignit apod.“ Ústav nesouhlasí. Pokud by však hypoteticky připustil její pravdivost, nevýznamný rozdíl by naznačoval, že veškeré účastníkem zmiňované „vlivy“ ve svém celku jsou u obou posuzovaných terapií obdobné (což by rovněž nemohlo doložit proklamovanou superioritu Advagrafu). Ke studii Guirado, 2011 se Ústav rovněž již vyjadřoval v průběhu řízení, zde pouze považuje za vhodné uvést, že studie prokázala, že převod z takrolimu dávkovaného dvakrát denně na takrolimus s prodlouženým uvolňováním dávkovaný jednou denně s sebou nepřináší rizika ve smyslu horší účinnosti či bezpečnosti a že pacienti preferují podávání Advagrafu (v jedné denní dávce). Bez dalšího, na základě preference pacientů však není možné přikročit k navýšení úhrady léčivého přípravku. Ke studiím Kolonko (2011) a Tinti (2010): Ústav souhlasí s tvrzením účastníka, že v případech, kdy je hodnocen vliv nějakého faktoru či zákroku pacienta, je běžným a vyhovujícím postupem, že pacient před a po úkonu či zákroku je sám sobě nejlepší kontrolou. V případě imunosupresivní terapie však některé studie (např. účastníkem předložená studie Weng, 2005) prokázaly, že compliance pacienta s léčbou souvisí s přístupem transplantačního centra (a implicitně s motivací pacienta k dodržování léčby tímto centrem) - s vlivem centra tak přistupuje ještě (alespoň) jeden možný zkreslující F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 128 (celkem 256)
faktor, který se uplatní právě při převádění pacienta z jedné léčby na druhou: pacientovi je věnována zvýšená pozornost, což přispívá k jeho „compliance“ či adherenci k léčbě. Z toho vyplývá, že v takové situaci není možné dost dobře odlišit vliv zvýšené pozornosti, kterou pacient při převodu terapie svému onemocnění věnuje od vlastního přínosu změny terapie. Co se týče signifikantního rozdílu či zvýšení – statisticky významné změny ještě nutně nemusí být významné klinicky (situaci je možné např. ilustrovat případem, kdy nově vstupující antihypertenzivum vede ke statisticky významnému snížení tlaku cca o 2 mmHg, což je hodnota nedosahující klinické významnosti). V tomto konkrétním případě by bylo ideální podpořit uvedenou interpretaci daty sledujícími souvislost mezi renálními parametry a např. pravděpodobností výskytu akutní či chronické rejekce štěpu. Ke studiím (Mecule a Silva) se Ústav rovněž opakovaně vyjadřoval v průběhu řízení – studie Mecule popisující snížení hladin glykemie a triglyceridů není doplněna ničím, což by pro vypovídalo o klinické relevantnosti pozorovaného snížení. (Bezpečnost obou přípravků hodnocená např. ve studii Beckebaum nebyla statisticky významně rozdílná). Studie Silva popisuje snížení lipidemie při léčbě takrolimu ve srovnání s léčbou cyklosporinem A (nesrovnává přípravky Prograf a Advagraf). Uvedené studie tedy vůbec neřeší otázku, v jakém procentu léčených pacientů se při použití Prografu či Advagrafu na selhání terapie podílí kardiovaskulární komplikace či úmrtí na ně. Nesouhlasíme se způsobem, s jakým se Ústav vyrovnal s námi předloženými farmakoekonomickými analýzami. Předložili jsme postupně celkem čtyři farmako-ekonomické analýzy. Za základ pro diskusi považujeme "Závěrečnou zprávu analýzy nákladové efektivity takrolimu dávkovaného jednou denně v porovnání s dávkovacím schématem dvakrát denně u pacientů po transplantaci ledviny v podmínkách České republiky". Analýza byla zpracována skupinou nezávislých odborníků ze společnosti Value Outcomes. Kromě toho jsme předložili poster Sidhu 2010, prezentovaný na světovém kongresu odborníků pro farmakoekonomiku a dále jeho aplikaci na poměry v České republice. Poslední analýzou byla pak zaslaná farmako-ekonomická analýza Abecassis 2008. Považujeme za zásadní, že odborníci, uvedení jako první, druhá a čtvrtá položka tohoto výčtu, přistupovali k problematice velmi podobně, byť zcela nezávisle na sobě. Je zřejmé, že vstupní údaje pro modelování nebyly zcela homogenní, na což Ústav poukazuje, ale dle názoru odborníků (i dle názoru našeho) umožňovaly vytvoření pravděpodobného modelu dlouhodobého užívání Advagrafu ve srovnání s Prografem. Model kalkuluje pouze se zvýšenou adherencí pacientů a jejím přínosem pro léčbu, z našeho pohledu jsou tak opomenuty další výhody Advagrafu, které mají také svou klinickou relevanci. Model je proto trochu podhodnocen, ale jsme přesvědčeni, že i tak velmi dobře odráží realitu klinické praxe. O uvedených farmakoekonomických modelech jsme uvedli řadu podrobností v našem návrhu z 2. ledna 2012 a našich vyjádřeních ze 13. dubna 2012 a 13. července 2012. Na těchto vyjádřeních trváme v plném rozsahu a kritiku Ústavu nemůžeme přijmout. Žádáme proto Ústav, aby přijal základní závěry z výše uvedené analýzy společnosti Value Outcomes, která ukazuje, že takrolimus s prodlouženým uvolňováním představuje v patnáctiletém časovém horizontu dominantní terapii ve srovnání s léčbou takrolimem s okamžitým uvolňováním. K účastníkem předloženým analýzám nákladové efektivity se Ústav rovněž opakovaně vyjadřoval v průběhu řízení, a jelikož účastník řízení neuvedl žádné nové důkazy či skutečnosti, které by mohly vést ke změně stanoviska Ústavu, na svých předchozích vyjádřeních trvá.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 129 (celkem 256)
Jak poster Sidhu 2010, tak i analýza Value Outcomes vycházejí mimo jiné (1) ze studie Vlaminck (2004) hodnotící „compliance“ pacientů (pacienti byli vyhodnoceni jako „non-compliant“ pokud připustili, že v průběhu posledních 12 měsíců pravidelně vynechávali imunosupresivní medikaci) a (2) Morrisey, 2005 sledující vliv „compliance“ na výskyt pozdní akutní rejekce - Hodnocení compliance v této studii není zcela přesně specifikováno: „Compliance was determined by patient interview and scored as compliant or not“, proto není možné se vyjádřit, zda hledisko rozdělení pacientů na „compliers“ a „noncompliers“ odpovídalo hledisku pozorovanému ve studii Vlaminck. Analýza Abecassis byla rovněž předložena pouze ve formě abstraktu – tako důkazy nejenže neprošly kontrolou vědeckými odborníky, ale jsou i příliš stručné a pro Ústav většinou s neověřitelnými závěry rovněž nepřezkoumatelné. Dále, farmakoekonomická hodnocení z jiných zemí (Abecassis, Sidhu) jsou považována za nepřenositelná na podmínky v České republice. Vzhledem k uvedenému nelze žádnou z účastníkem předložených alternativ analýzy nákladové efektivity přijmout. (V ostatním Ústav odkazuje na svá předešlá vyjádření.)
Účastník nesouhlasí se stanovením indikačního omezení tak, jak je stanovil Ústav ve své poslední hodnotící zprávě. Při profylaxi jsou taxativně vyjmenovány orgány, jichž se použití takrolimu týká (ledviny, srdce, játra a nově i plíce). Myslíme si však, že u léčby rejekcí by toto nemělo být, neboť smyslem je v případě potřeby použít takrolimus při léčbě rejekce jakéhokoliv solidního orgánu. Taxativním vymezením dojde k vynechání jiných solidních orgánlů, kde je v případě nouze možno takrolimus použít (pankreas nebo tenké střevo). V praxi půjde tímto rozšířením o velmi malý počet pacientů, domníváme se nicméně (v souladu s SPC), že by měl mít transplantační lékař při léčbě rejekce k dispozici všechny dostupné prostředky vzhledem k tomu, že léčba rejekce nereagující na léčbu jinými imunosupresivy představuje nepochybně léčbu z vitální indikace. K požadovanému odstranění taxativního výčtu transplantovaných orgánů v indikaci léčby rejekce Ústav uvádí, že doposud platné indikační omezení znělo: “P: Léčbu tacrolimem předepisuje lékař pracující v transplantačních centrech v indikaci transplantace ledvin, srdce a jater.” a jak sám účastník řízení uvádí, jednalo by se o rozšíření počtu pacientů, které však není podloženo relevantními důkazy (účastník na podporu svého požadavku nepřiložil ani relevantní odborné publikace, ani analýzu nákladové efektivity) – proto není možné požadavku na odstranění taxativního výčtu vyhovět. Účastník rovněž uvádí, že by se jednalo o velmi malý počet pacientů – v takovém případě je však schůdné řešit příslušné případy individuálně. Za zásadní vadu řízení, tak jak jeho obsah plyne z hodnotící zprávy, dále považujeme skutečnost, že revize úhrad vedená podle § 391 zákona č. 4811997 Sb., ve znění platném k 1.1.2010, je selektivní, jelikož do řízení nebyly zařazeny všechny léčivé přípravky s účinnou látkou takrolimus, a to přípravky Lecron, Tacni, Tacrolimus Astron, Tacrolimus My1an, Tacro limus Sandoz, v některých případech je předmětem řízení přípravek jen v určité síle a určité velikosti balení, jiná síla či velikost balení byla z řízení vyloučena (Tacrolimus Accord). Dále nebyl do revizního řízení zařazen také přípravek Advagraf 3mg. Uvedený postup je d l e ú č a s t n í k a nezákonný. Základním cílem řízení vedeného za použití § 391 záko na č. 4811997 Sb. z moci úřední, je změna dosud platné úhrady léčivých přípravků obsahujících léčivou látku takrolimus. Zák ladním parametrem pro takovou změnu je stanovení základní úhrady pro celou skupinu léčiv, tak aby byl zajištěn soulad výše a podmínek úhrady všech v zásadě terapeuticky zaměnite lných léčivýc h přípravků. Jak vyplývá z § 39c odst. 1 a zcela zřetelně i z ustanovení § 39c odst. 4 a § F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 130 (celkem 256)
391 odst. 3 zákona č. 4811997 Sb., musí se revize týkat všech léčivých přípravků spadajících do dané skupiny. Selekce činí postup správního orgánu nezákonným a ve svých důsledcích, pokud jde o správní rozhodnutí, nesprávným, neboť je v rozporu s principy zakotvenými zákonem č. 4811997 Sb. Stávající postup, který zvolil Ústav, povede k rozdílné výši úhrad jednot livých léčivých přípravků obsahujících účinnou látku takrolimus (tab. 1), přičemž důsledkem zvoleného postupu bude stav, kdy úhrady některých generických přípravků z dané skupiny, které nejsou zařazeny v revizním řízení, budou o cca 56 % vyšší než úhrada jiných generických přípravků a originálního léčivého přípravku. Rozhodnutí bude nezákonné, mimo jiné pro konflikt s ustanovením § 2 odst. 4 správního řádu, neboť výsledek, který je důsledkem selektivního rozhodování, není v souladu s veřejným zájmem. Pokud jde o shora uvedený výsledek postupu vedoucího ke stanovení výše úhrady přípravků s účinnou látkou takrolimus, je důvodem zcela evidentní disproporce nejen selekce přípravků, které jsou předmětem řízení, ale i skutečnost, že u generických přípravků, stojících mimo řízení nebyla při stanovení jejich úhrady aplikována ustanovení § 39b odst. 6 zákona č.298/2011 Sb. Výsledkem takového postupu je zcela neodůvodněný výsledek, kdy prvému a následujícím generickým přípravkům bude ponechána úhrada odpovídající úhradě originálního přípravku před vstupem generických přípravků na trh a před provedenou revizí dle § 39 zákona č. 48/1997 Sb. Dvě třetiny přípravků dané skupiny nejsou dotčeny revizí úhrad a výše jejich dosavadní úhrady je zachována. K „selektivnosti“ řízení zmiňované účastníkem Ústav uvádí, že ke správnímu řízení vedenému pod spis. zn. SUKLS236485/2009 bylo v jeho průběhu připojeno několik individuálních správních řízení na žádost. Z důvodu velmi zdlouhavého průběhu revizního řízení tak bylo účastníkům, kteří původně žádali o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady, znemožněno získat úhradu a vstoupit tak do systému hrazených léčivých přípravků. Z tohoto důvodu pak příslušní držitelé registračního rozhodnutí podávali zpětvzetí své žádosti, následkem čehož pak Ústav v souladu s ustanovením § 66 odst. 2 správního řádu správní řízení SUKLS236485/2009 v části předmětných léčivých přípravků zastavil. Držitelé registračních rozhodnutí některých z těchto léčivých přípravků následně podali žádost o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady podobných léčivých přípravků. V jiných případech došlo k situaci, že pro léčivé přípravky byly podány žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady již po účinnosti novely zákona o veřejném zdravotním pojištění (ve znění pozdějších předpisu včetně zákona č. 298/2011 Sb.) a o jejich úhradě bylo rozhodnuto postupem podle ustanovení § 39g odst. 9 předmětného zákona. Jelikož správní řízení z moci úřední vedené pod spis. zn. SUKLS bylo zahájeno před účinností novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, řídí se Ústav procesně právními ustanoveními zákona ve znění před zmíněnou novelou. Poté, co rozhodnutí v řízení SUKLS236485/2009 nabude právní moci, Ústav ze zákona (v souladu s § 39i odst. 2 novelizovaného zákona o veřejném zdravotním pojištění) neprodleně zahájí řízení z moci úřední o změně stanovené výše a podmínek úhrady léčivého přípravku, která neodpovídá základní úhradě stanovené podle § 39c odst. 7, nebo má podmínky úhrady neodpovídající podmínkám úhrady stanoveným v hloubkové nebo zkrácené revizi.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 131 (celkem 256)
Stanovení základní úhrady léčivé látky takrolimus Účastník se domnívá, že postup Ústavu při stanovení základní úhrady léčivé látky takrolimus je chybný a nezákonný i z hlediska použití § 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. Z hodnotící zprávy plyne, že referenčním přípravkem je TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG POR CPS DUR 30X0,5MG. Tento postup je dle účastníka nezákonný (a) z důvodů shora uvedených, neboť zvolený referenční přípravek sám, tedy Tacrolimus Sandoz, není předmětem řízení, a to v rozporu s § 391 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. a (b) Tacrolimus Sandoz, jak plyne z podkladů ze správního spisu, není v České republice vůbec obchodován (není na trhu přítomen). Ustanovení § 39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. vyžaduje, aby prvé až třetí generikum, které má být použito jako referenční přípravek, bylo uváděno na trh. Musí tedy být i třeba v marginálním rozsahu obchodováno. Zákon stanoví pro prvé až třetí generikum výjimku v tom směru, že u této skupiny se nevyžaduje alespoň tříprocentní podíl účinné látky na daném trhu, nicméně Zákon zcela zřetelně užívá slovního spojení ,.první až třetí generikum po léčivé látce, které je uváděno na trh v České republice". Zvolený referenční přípravek zcela nepochybně není uváděn na trh v České republice. Z těchto důvodů nesplňuje zákonem stanovený požadavek pro to, aby byl považován za referenční přípravek, zákonem předepsaný "měkčí parametr" souvisí pouze s podílem na trhu účinné látky. Žádáme Ústav o zařazení všech přípravků s účinnou látkou takrolimus do revizního řízení a stanovení základní úhrady léčivé látky takrolimus na základě platné cenové reference. K údajné nesprávnosti stanovení základní úhrady léčivé látky Ústav uvádí, že zvolený referenční přípravek Tacrolimus Sandoz sice není předmětem řízení, ale byl zařazen do vnější cenové reference (viz soubor FU-SUKLS2364852009_L04AD02_takrolimus_Spotř2q2012-aktualiace k 22-8-2012.pdf, vloženo do spisu dne 10.9.2012), jelikož byl s ohledem na datum podání žádosti o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady (dne 15.12.2012) vyhodnocen jako třetí generikum k léčivé látce takrolimus, a jako takový se považuje za automaticky dostupný v souladu s ustanovením §39c odst.2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dále, jak je možné ověřit na webových stránkách SÚKL (http://www.sukl.cz/modules/marketreport/search.php), držitel registrace léčivých přípravků Tacrolimus Sandoz Ústavu oznámil pouze zahájení uvádění přípravků na trh (přerušení ani ukončení oznámeno nebylo), není tedy důvod zpochybňovat záměr držitele příslušného registračního rozhodnutí uvádět léčivé přípravky Tacrolimus Sandoz na trh. Dle uvedeného hlášení má Ústav zato, že předmětný přípravek je na trh uváděn v souladu s účastníkem citovaným ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Účastník žádným důkazem nedokládá, že by tomu tak nebylo. Dne 26. 9.2012 Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení, společnosti Teva. Účastník ve svém vyjádření odkazuje na svá předchozí vyjádření, která jsou založena do spisu a opakuje, že v předchozí fázi řízení žádal o založení přezkoumatelných podkladů ohledně cenové reference do předmětného spisu, neboť považuje za nedostatečné, že Ústav čerpá z jemu dostupných databází a cenové reference uvádí pouze formou přepisu v dokumentu FU-SUKLS236485-2009_L04M06_mykofenolát_Spotř2q2012aktualizace k22-8-2012.pdf, aniž by bylo dle účastníka ověřitelné, že tyto údaje jsou skutečně správné a zobrazují skutečné ceny přípravků v zemích Evropské unie. Vyjádření Ústavu že: „cenové reference do spisu vloženy ve formě souboru FU... kde je zřejmé, jaké ceny byly Ústavem zjištěny a v jakých státech. Účastníci řízení, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 132 (celkem 256)
zejména držitelé registrace jednotlivých posuzovaných léčivých přípravků, kteří mají přístup k údajům o cenách, za které jsou v jednotlivých státech jejich léčivé přípravky obchodovány, mají možnost se k Ústavem vyhledaným cenám léčivých přípravků vyjadřovat v rámci lhůty stanovené k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí. Pokud se tonu tak stane a účastník upozorní na zjištěný rozpor, Ústav přikročí k přezkoumání rozporných údajů a dle zjištěného stavu upraví i výpočet stanovené úhrady.“ je dle názoru účastníka nedostatečné. Účastník zásadně nesouhlasí s tím, že takto vedená spisová dokumentace je dostačující a přezkoumatelná a nadále trvá na svém požadavku, aby Ústav vložil relevantní důkazy o cenové referenci do spisu. Ústavem založený dokument je přepisem vnitřní databází Ústavu, která může trpět (a často také trpí) vadami a nesrovnalostmi. Není naprosto žádného důvodu, kterým by bylo odůvodněno, že Ústav do spisu nezakládá přímé zdroje cenové reference (printscreeny původních databází), ale pouze svou interní tabulku obsahující přepis zjištěných skutečností. Tento postup je naopak v rozporu s transparentností a přezkoumatelností postupu Ústavu, neboť pro účastníky je výrazně ztížena kontrola správnosti cenových zjištění Ústavu. Účastník nerozporuje skutečnost, že cenová zjištění Ústavu podléhají presumpci správnosti, avšak tato skutečnost nikterak nezbavuje Ústav povinnosti založit do spisu důkazy svých cenových zjištění, které by bylo možné přezkoumat a ověřit. Nejde tak o spekulaci o náhodné chybě Ústavu (té se mimochodem Ústav skutečně dopustit může), ale jde o to, aby účastníci měli zajištěnu možnost ochrany svých práv a zájmů. Správní řízení je služba veřejnosti a takto by měl Ústav také přistupovat k realizaci svých procesních povinností. Účastník tak požaduje doplnění podkladové dokumentace tak, aby bylo ověřitelné, že cenové podklady uvedené v interní databázi Ústavu obsahují skutečně zjištěné údaje o cenové referenci Přípravků. Ústav trvá na svém vyjádření citovaném žadatelem a k tomu dodává: Při hodnocení podkladů pro vydání rozhodnutí správní úřad postupuje vždy v rámci správního uvážení ovládán základními zásadami správního řízení. Ustanovení § 50 odst. 4 správního řádu říká, že pokud zákon nestanoví, že některý podklad je pro správní orgán závazný, hodnotí správní orgán podklady, zejména důkazy, podle své úvahy; přitom pečlivě přihlíží ke všemu, co vyšlo v řízení najevo, včetně toho, co uvedli účastníci. Dle ustanovení § 50 odst. 1 správního řádu jsou podkladem pro rozhodnutí návrhy účastníků, důkazy, skutečnosti známé správnímu orgánu z úřední činnosti, podklady od jiných správních orgánů nebo orgánů veřejné moci, jakož i skutečnosti obecně známé. V rámci sběru podkladů pro vydání rozhodnutí zjišťuje Ústav v zahraničních databázích ceny konkrétních léčivých přípravků v zemích EU. Tato zjištění Ústav popsal do metodiky SP-CAU-002-11 (Seznam referenčních zdrojů cen léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely), která mimo jiné popisuje úroveň nalezené ceny. Předmětná metodika je obecně platná pro všechna správní řízení a je průběžně aktualizována v případě, že v zahraniční dojde ke změnám. Dále je v metodice SPCAU- 010 popsán přesný přepočet nalezené ceny na cenu referenční. Tyto Metodiky jsou jednak přístupny na webových stránkách Ústavu a současně jsou založeny ve spise jako podklad pro rozhodování. Do spisu je vkládán Úřední záznam o zjištění cen léčivých přípravků/potravin pro zvláštní lékařské účely a výběru referenčního přípravku, který obsahuje všechny základní údaje o výsledku zkoumání zahraničních cen předmětných léčivých přípravků, zejména datum vyhotovení úředního záznamu, datum pořízení údajů o zahraničních cenách, přepočet ceny dle příslušného měnového kursu, výpočet ceny výrobce za ODTD a ceny pro konečného spotřebitele a dále výběr referenčního přípravku a vyhodnocení možnosti postupu dle ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Údaje zjištěné při zkoumání zahraničních cen jsou srozumitelně a přehledně uvedeny ve zmíněném úředním záznamu a jsou základem pro následné hodnocení, které je rovněž popsáno jednak v protokolu o F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 133 (celkem 256)
stanovení základní úhrady a dále pak v samotné hodnotící zprávě. Ústav je přesvědčen, že veškerá zjištění prováděná v tomto správním řízení jsou dostatečně věrohodným a relevantním podkladem pro jejich další hodnocení a následné vydání rozhodnutí. Ústav dále uvádí, že podklady, jejichž přezkoumatelnost odvolatel namítá, jsou dostupné v příslušných databázích národních agentur, ke kterým má odvolatel stejný přístup jako Ústav. Bylo by tedy v rámci dokazování nadbytečné vyžadovat od těchto subjektů další dokumenty se stejnými údaji, jako v úředním záznamu. Ústav tedy předpokládá od držitele léčivého přípravku, kterého se řízení týká, natolik rozsáhlé odborné znalosti a dostatečnou informovanost o posuzovaných léčivých přípravcích, že nepovažuje další dokazování za nutné. Na základě těchto skutečností, důkazů, vyjádření účastníků a příslušné metodiky vydal Ústav finální hodnotící zprávu, jež shrnuje veškerá zjištění potřebná pro vydání rozhodnutí. Ústav k tomu dále uvádí, že je povinen zkoumat skutkový a právní stav k datu vydání rozhodnutí. Je zřejmé, že pokud by měl zjišťovat ceny léčivých přípravků výhradně formou oficiálních žádostí adresovaných příslušným národním agenturám a následně čekat na jejich odpovědi a veškeré takto získané informace nechat překládat do českého jazyka, byl by takový postup zcela v rozporu s principem hospodárnosti řízení, rovněž by vedl k porušení zásady rychlosti řízení. Nelze očekávat, že při množství správních řízení, které Ústav v obdobných věcech vede, by byl schopen rozhodovat v zákonných lhůtách stanovených zákonem o všeobecném zdravotním pojištění, neboť pouze požadovaná procedura zjišťování informací by trvala v řádově minimálně několik týdnů a až po ní by mohla následovat fáze vyhodnocování podkladů. Takový postup by vedl k dalšímu značnému prodloužení správních řízení a k nehospodárnosti řízení. Navíc Ústav konstatuje, že účastník nedokladuje na žádné konkrétní pochybení Ústavu. V této souvislosti Ústav podotýká, že dle ustanovení §39g odst.8 zákona o veřejném zdravotním pojištění se Ústavem shromážděné cenové reference léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a údaje o jejich dostupnosti a přítomnosti považují za správné, pokud účastníkem řízení není prokázán opak. Toto ustanovení platí dle přechodných ustanovení č.II zákona č. 298/2011 Sb. i pro řízení zahájená před 1.12.2012. V tomto případě účastník neprokázal, že Ústavem shromážděné reference jsou nesprávné a Ústav proto trvá na svých zjištěních. Navýšení úhrady ve veřejném zájmu dle§ 13 vyhlášky č.92/2008 Sb. Ústav dle Účastníka pochybil rovněž ve svém postupu při posouzení možnosti zvýšení úhrady dle § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. s ohledem na skutečnost, že základní úhrada již byla navýšena postupem dle §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Účastník uvádí, že vyhláška č. 92/2008 Sb. v žádném svém ustanovení nevylučuje možnost navýšit úhradu ve veřejném zájmu podle obou odstavců § 13 dané vyhlášky. Skutečnost, že došlo k navýšení úhrady dle § 13 odst. 2, ještě sama o sobě neznamená, že již není možné postupovat podle§ 13 odst. 1 vyhlášky. Dle názoru Účastníka je nutné zkoumat podmínky předmětného případu a v případě, kdy by navýšení úhrady postupem dle § 13 odst. 2 nebylo dostatečné, je možné navýšit úhradu rovněž postupem dle § 13 odst. 1. Účastník uvádí, že je povinností Ústavu zjišťovat skutkový stav a zajišťovat si odborné podklady, na základě kterých bude možné dostatečně posoudit možnost navýšení úhrady, tedy zejména posoudit nezbytnost a nenahraditelnost přípravků v terapii a s ohledem na to upravit základní úhradu posuzovaných Přípravků. Účastník se domnívá, že bylo povinností Ústavu posoudit navýšení úhrady na základě vlastní činnosti, popř. si následně vyžádat takové podklady od odborných společností, které by byly dostatečné pro zhodnocení možnosti navýšení úhrady dle § 13 odst. 1 vyhlášky. Účastník je přesvědčen, že podmínky pro zvýšení úhrady dle § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyly Ústavem posouzeny. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 134 (celkem 256)
Ústav při posouzení navyšování úhrady dle § 13 odst. 2 vyhlášky zkoumá, zda jde o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné nebo mohou být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími. Shodný požadavek uvádí i § 13 odst. 1 vyhlášky. Jelikož Ústav navýšil úhradu dle § 13 odst. 2 vyhlášky, je evidentní, že podmínka nenahraditelnosti přípravků je splněna. Jelikož jsou přípravky na trhu již několik let, Účastník se domnívá, že další podmínka navýšení úhrady dle § 13 odst. 1 ohledně skutečnosti, zda přípravky, které byly ověřeny užíváním v praxi, jsou nezbytné pro zdravotní péči, je naplněna. Dle Účastníka tak Ústavu zbývá posoudit zbývající podmínku ustanovení § 13 odst. 1, tj. zda zvýšení úhrady je nezbytné pro setrvání přípravku na trhu. Ústav se však posouzením této skutečnosti vůbec nezabýval a namísto toho pouze uzavřel, že navýšení již v tomto případě není možné. Účastník tak žádá Ústav, aby znovu zvážil zvýšení úhrady dle§ 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. a aby se vypořádal s tím, zda jednotlivé podmínky pro tento postup byly v předmětném případě splněny či nikoli.
K podání účastníka Ústav uvádí, že z kapitoly zabývající se posouzením terapeutické zaměnitelnosti léčivých přípravků posuzovaných v rámci tohoto řízení pouze vyplývá, že kyselina mykofenolová není nahraditelná ostatními posuzovanými léčivými látkami. Zároveň však všechny hodnocené přípravky s obsahem mykofenolátu jsou Ústavem vyhodnoceny jako vzájemně terapeuticky zaměnitelné v referenční indikaci (profylaxe akutní rejekce alogenního transplantátu ledvin). Pro posouzení zvýšení úhrady ve veřejném zájmu dle uvedeného ustanovení je rozhodné posouzení nahraditelnosti konkrétního léčivého přípravku v terapii. Vzhledem k uvedenému a jelikož nebyl Ústavu v průběhu řízení předložen žádný důkaz o tom, že některý z léčivých přípravků s obsahem mykofenolátu je v terapeutické praxi nenahraditelný jinými léčivými přípravky s obsahem mykofenolátu a veškeré dostupné podklady svědčily o opaku – tj. o terapeutické zaměnitelnosti léčivých přípravků s obsahem mykofenolátu - nebyla žádnému z léčivých přípravků s obsahem mykofenolátu zvýšena úhrada ve veřejném zájmu s ohledem na ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Z výše uvedených důvodů vyplývá, že pro léčivé přípravky s obsahem mykofenolátu nejsou splněny podmínky uvedené v ustanovení § 13 odst. 1, jelikož libovolný z přípravků s obsahem léčivé látky kyselina mykofenolová (mykofenolát) je nahraditelný ostatními léčivými přípravky s obsahem téže léčivé látky (kyselina mykofenolová – ve formě mykofenolátu mofetilu nebo mykofenolátu sodného). Ústav dále podotýká, že k aplikaci ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. je nezbytné kumulativní splnění podmínek nenahraditelnosti pro zdravotní péči a nezbytnosti zvýšení úhrady pro setrvání na trhu. Pokud by byly obě kumulativní podmínky splněny, je dále dle ustanovení § 13 odst. 1 na správním uvážení Ústavu, zda a jak úhradu zvýší, přičemž musí být odůvodněně prokázána existence veřejného zájmu ve smyslu ustanovení § 17 odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle názoru odvolacího orgánu je posouzení otázky setrvání přípravku na trhu podle ustanovení § 13 odst. 1 písm. b) vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady na zvážení účastníků řízení. Tuto skutečnost je nezbytné Ústavu sdělit již v prvoinstančním řízení; odvolací orgán z povahy tohoto kritéria vyvozuje, že Ústav k posuzování možnosti zvýšení úhrady podle tohoto ustanovení přistoupí pouze tehdy, prokáže-li se v prvoinstančním řízení v zákonem stanovené lhůtě (tedy podle ustanovení § 39g odst. 5 zákona o F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 135 (celkem 256)
veřejném zdravotním pojištění 30 dní od zahájení řízení), že pro setrvání přípravku na trhu je nezbytné zvýšení úhrady právě podle ustanovení § 13 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Samotné tvrzení však k naplnění tohoto kritéria nestačí; odvolací orgán tedy akcentuje povinnost doložit tvrzenou skutečnost důkazy, např. vhodně zvolenou a prokazatelnou kalkulací včetně odůvodnění, jaké objektivní příčiny vedou držitele registrace k názoru, že není schopen při dodávání přípravku na trh v České republice zohlednit ceny téhož přípravku v ostatních členských státech Evropské unie, jak je dále uvedeno níže. K uvedenému je třeba závěrem poznamenat, že účastník žádným způsobem nedoložil, že zvýšení úhrady je nezbytné pro setrvání předmětného přípravku na trhu v ČR. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1 SPC přípravků, které jsou předmětem tohoto řízení (SUKLS236485/2009) 2 Kalble T, Alcaraz A, Budde K, Humke U, Karam G, Lucan M, Nicita G, Susal C, GUIDELINES ON Renal transplantation http://www.uroweb.org/gls/pdf/23_Renal_Transplant%202009.pdf 3 Knechtle, Guidance for Liver Transplant Immunosuppression, 2011 4 Lenka Špinarová, Transplantace srdce. Cor Vasa 2008;50(3):133–138. 5 Bhorade SM a Stern E, Immunosuppression for Lung Transplantation, Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 47– 53, 2009) 6 Pillai A, Levitsky J, Overview of immunosuppression in liver transplantation, WJ Gastroenterol, 2009, Sep 14; 15(34):4225-4233). 7 Rostaing L, Kamar N. mTOR inhibitor/proliferation signal inhibitors: entering or leaving the field? JNEPHROL 2010 ; 23 (02): 133-142 8 Dalal P, Shah G, Chhabra D, Gallon L. Role of tacrolimus combination therapy with mycophenolate mofetil in the prevention of organ rejection in kidney transplant patients. review. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2010:3 107–115 9 Srinivas TR, Schold JD, Guerra G, Eagan A, Bucci CM, Meier-Kriesche HU. Mycophenolate Mofetil/Sirolimus Compared to Other Common Immunosuppressive Regimens in Kidney Transplantation. American Journal of Transplantation 2007; 7: 586–594 10 Sharif A, Shabir S, Chand S, Cockwell P, Ball S, Borrows R. Meta-analysis of calcineurin-inhibitorsparing regimens in kidney transplantation. J Am Soc Nephrol. 2011 Nov;22(11):2107-18. Epub 2011 Sep 23 11 NICE guidelines: Immunosuppresive therapy for renal transplantation in adults (review date August 2007) 12 Tenderich G, Fuchs U, Zittermann A, Muckelbauer R, Berthold HK, Koerfer R. Comparison of sirolimus and everolimus in their effects on blood lipid profiles and haematological parameters in heart transplant recipients. Clin Transplant 2007: 21: 536–543. Blackwell Munksgaard, 2007 13 ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. Task Force 2: Immunosuppression and Rejection (Nov. 8, 2010) 14 Asrani SK, Leise MD, West CP, Murad MH, Pedersen RA, Erwin PJ, Tian J, Wiesner RH, Kim WR. Use of sirolimus in liver transplant recipients with renal insufficiency: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2010 Oct;52(4):1360-70 15 Hachem 2007: Hachem RR, Yusen, RD, Chakinala MM, Meyers BF, Lynch JP, Aloush AA, Patterson GA, Trulock EP: A randomized controlled trial of tacrolimus versus cyclosporine efter lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2007;26:1012–18 16 Sarahrudi K, Estenne M, Corris P, Niedermayer J, Knoop C, Glanville A, CHaparro C, Verleden G, Gerbase m. et al. International experience with conversion from cyclosporine to tacrolimus for acute and chronic lung allograft rejection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, April 2004 17 Ekberg H, Bernasconi C, Tedesco-Silva H, Vítko S, Hugo C, Demirbas A, Acevedo RR, Grinyó J, Frei U, Vanrenterghem Y, Daloze P, Halloran P. Calcineurin inhibitor minimization in the Symphony study:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 136 (celkem 256)
observational results 3 years after transplantation. Am J Transplant. 2009 Aug;9(8):1876-85. Epub 2009 Jun 26.) 18 Kramer BK, Charpentier B, Backman, Tedesco Silva H, Mondragon-Ramirez G, Cassuto-Viguier E, Mourad G, Sola R, Rigotti P, Ortuno Mirete J, Tacrolimus Once Daily (ADVAGRAF) Versus Twice Daily (PROGRAF) in De Novo Renal Transplantation: A Randomized Phase III Study, Am J Transpl 2010; 10: 2632–2643 19 Knoll GA, Bell RC: Tacrolimus versus cyclosporin for immunosuppression in renal transplantation: metaanalysis of randomised trials, BMJ 1999;318:1104-7 20 Samonakis DN, mela M, Quaglia A, Triantos CK, Thalheimer U, Leandro G, Pesci A, Raimondo ML, Dhillon AP, Rolles K, Davidson BR, Patch DW, Burroughs AK, Rejection rates in a randomised trial of tacrolimus monotherapy versus triple therapy in liver transplant recipients with hepatitis C virus cirrhosis 21 Margreiter R, Klempnauer J, Neuhaus P, Muehlbacher F, Boesmueller C, Calne CY, Alemtuzumab (Campath-1H) and Tacrolimus Monotherapy After Renal Transplantation: Results of a Prospective Randomized Trial,Am J Transpl 8:1480-1485, 2008 22 Kobashigawa, Strategies in Immunosuppression After Heart Transplantation Is Less Better?, Circ Heart Fail, 2011;4:111-113 23 Ntatsaki E, Mooney J, Watts RA, ANCA vasculitis: time for a change in treatment paradigm? Not yet Rheumatology 2011 24 Hoffman GS, Therapeutic Interventions for Systemic Vasculitis, JAMA, December 1, 2010—Vol 304, No. 21 25 Hiemstra T, Walsh M, Mahr A, Savage C, de Groot K, Harper L, Hauser T, Neumann I, Tesat V, Wissing KM, Pagnoux C, Schmitt W, Jayne DRW for the European Vasculitis Study Group (EUVAS), Mycophenolate Mofetil vs Azathioprine for Remission Maintenance in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis 26 Tam LS, Li EK, Wonk CK, Lam CWK, Li WC, Szeto CC, Safety and efficacy of leflunomide in the treatment of lupus nephritis refractory or intolerant to traditional immunosuppressive therapy: an open label trial, Ann Rheum Dis 2006;65:417–418 27 Clark WF, Sontrop JM, What Have We Learned about Optimal Induction Therapy for Lupus Nephritis (III through V) from Randomized, Controlled Trials? Clin J Am Soc Nephrol 3: 895-898, 2008 28 Appel GB, Contreras G, Dooley MA, Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D, Li LS, Mysler E, SánchezGuerrero J, Solomons N, Wofsy D, Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide for Induction Treatment of Lupus Nephritis, J Am Soc Nephrol 20: 1103–1112, 2009 29 Wang HY, Cui TG, Hou FF, Ni ZH, Chen XM, Lu FM, Xu FF, Yu XQ, Zhang FS, Zhao XZ, Zhao MH, Wang GB, Qian JQ, Cai GY, Zhu TY, Wang YH, Jiang ZP, Li YN, Mei CL, Zou WZ; China Leflunomide Lupus Nephritis Study Group, Induction treatment of proliferative lupus nephritis with leflunomide combined with prednisone: a prospective multi-centre observational study. Lupus. 2008 Jul;17(7):638-44 30 Mok CC, Therapeutic Options for Resistant Lupus Nephritis, Semin Arthritis Rheum. 2006 Oct;36(2):7181. Epub 2006 Jul 12. 31 Treede H, Glanville AR, Klepetko W, Aboyoun C, Vettorazzi E, Lama R, Bravo C, Knoop C, Aubert JD, Reichenspurner H; European and Australian Investigators in Lung Transplantation. Tacrolimus and cyclosporine have differential effects on the risk of development of bronchiolitis obliterans syndrome: results of a prospective, randomized international trial in lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012 Aug;31(8):797-804. Epub 2012 May 2. 32 Hayes D Jr, A review of bronchiolitis obliterans syndrome and therapeutic strategies. J Cardiothorac Surg. 2011 Jul 18;6:92. 33 Lapraik C, Watts R, Bacon P, Carruthers D, Chakravarty K, D'Cruz D, Guillevin L, Harper L, Jayne D, Luqmani R, Mooney J, Scott D; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2007 Oct;46(10):1615-6. Epub 2007 Sep 5 34 Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W, Hauser T, Hellmich B, Jayne D, Kallenberg CG, Merkel PA, Raspe H, Salvarani C, Scott DG, Stegeman C, Watts R, Westman K, Witter J, Yazici H, Luqmani R; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):310-7. 35 Tesar V, Hruskova Z. Treatment of proliferative lupus nephritis: a slowly changing landscape. Nat. Rev. Nephrol. 7, 96–109 (2011)
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 137 (celkem 256)
36 Erwig LP, Savage CO. ANCA-associated vasculitides: advances in pathophysiology and treatment. Neth J Med. 2010 Feb;68(2):62-7 37 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00414128 38 Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C, Font J, Gilboe IM, Houssiau F, Huizinga T, Isenberg D, Kallenberg CG, Khamashta M, Piette JC, Schneider M, Smolen J, Sturfelt G, Tincani A, van Vollenhoven R, Gordon C, Boumpas DT; Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 Feb;67(2):195-205 39 Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, Karpouzas GA, Merrill JT, Wallace DJ, Yazdany J, Ramsey-Goldman R, Singh K, Khalighi M, Choi SI, Gogia M, Kafaja S, Kamgar M, Lau C, Martin WJ, Parikh S, Peng J, Rastogi A, Chen W, Grossman JM; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jun;64(6):797-808. 40 Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, Eitner F, Appel GB, Contreras G, Lisk L, Solomons N; ALMS Group. Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1886-95. 41 Houssiau FA, D'Cruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Petrovic R, Fiehn C, de Ramon Garrido E, Gilboe IM, Tektonidou M, Blockmans D, Ravelingien I, le Guern V, Depresseux G, Guillevin L, Cervera R; MAINTAIN Nephritis Trial Group. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis. 2010 Dec;69(12):2083-9.
Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci posuzované skupiny, terapeutická zaměnitelnost Do referenční skupiny 70/1 (imunosupresiva – specifická p.o. i parent. [kromě leflunomidu a azathioprinu]) byly v době zahájení řízení dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů, zařazeny následující léčivé látky: sirolimus, everolimus (mTOR inhibitory), mykofenolová kyselina a takrolimus. Standardní kombinací imunosupresivní terapie po orgánové transplantaci2,3,4,5 (ledvin, jater, srdce, plic) za účelem profylaxe rejekce je kombinační terapie zahrnující: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) mykofenolát (mykofenolová kyselina) steroid Jelikož se jedná o kombinační terapeutický režim, není v rámci uvedeného režimu možné považovat léčivé látky náležející do různých složek režimu za terapeuticky zaměnitelné. Z uvedeného důvodu, tedy z důvodu odlišného klinického užití, je nutné posuzovat zvlášť inhibitory kalcineurinu (takrolimus) a mykofenolovou kyselinu (ve formě mykofenolátu mofetilu nebo mykofenolátu sodného). mTOR inhibitory do uvedeného klasického schématu imunosupresivní terapie po alogenní transplantaci nepatří, jejich nefroprotektivních vlastností je možné využít v případech kalcineurinové nefrotoxicity11,2 při využití jejich nefroprotektivního působení (použití m-TOR inhibitorů v časném potransplantačním období se nedoporučuje, ale jsou označovány za validní alternativu kalcineurinových inhibitorů v případě závažných nežádoucích účinků kalcineurinových inhibitorů, jako je nefrotoxicita). Proto Ústav neposoudil mTOR inhibitory jako zaměnitelné s inhibitory kalcineurinu, neboť mají jiné klinické užití (imunosupresivní terapie je zahájena inhibitorem kalcineurinu, poté je pacient převeden na mTOR).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 138 (celkem 256)
a) Mykofenolová kyselina (L04AA06) patří do skupiny tzv. imunosupresivních antimetabolitů. Je registrována pro podání ve dvou technologických formách – jako mykofenolát sodný nebo mykofenolát mofetilu (ester s 2-morfolinoethanolem). Obě tyto formy jsou bezprostředně po podání metabolizovány při svém prvním průchodu játry na aktivní metabolit, kyselinu mykofenolovou. Kyselina mykofenolová je selektivním nekompetitivním inhibitorem inosinmonofosfát dehydrogenázy (IMPDH), klíčového enzymu syntézy guanosinových nukleotidů. Proliferující lymfocyty nemají na rozdíl od ostatních buněk jinou možnost syntézy tohoto nukleotidu a potažmo replikace DNA, proto je jejich proliferace touto látkou selektivně inhibována. Důsledkem inhibice enzymu inosinmonofosfát dehydrogenázy je rovněž inhibice glykosylace proteinů adhezivních molekul s následným omezením kumulace lymfocytů a monocytů v místě zánětu či ve tkáni postižené rejekcí. Prokázán byl i antiproliferativní efekt mykofenolát mofetilu na fibroblasty, endoteliální buňky a buňky hladkého svalstva. Mykofenolát mofetil je v transplantologii standardně používán k profylaxi a terapii rejekce transplantovaných tkání. Hlavní výhodou použití mykofenolové kyseliny je, že nepůsobí nefrotoxicky. U pacientů s preexistujícím onemocněním ledvin byla se slibnými výsledky používána v rámci protokolu šetřícího renální funkce spolu s nízkodávkovanými inhibitory kalcineurinu. V ideálním případě by měla být léčba mykofenolovou kyselinou zahájena už při prvním projevu poruchy renální funkce, nové údaje však naznačují, že léčba mykofenolovou kyselinou může být přínosem i ve smyslu zlepšení dlouhotrvajícího onemocnění ledvin, a to díky tomu, že s podáváním kyseliny mykofenolové se pojí snížené hodnoty TGF-. Formou monoterapie je mykofenolová kyselina podávána zřídka, jelikož ve srovnání s inhibitory kalcineurinu bylo při jejím podávání popsáno vyšší procento rejekce, ale u pacientů léčených inhibitory kalcineurinu nebo mTOR inhibitory se známkami akutní rejekce se mykofenolová kyselina často přidává k doplnění schématu imunosupresivní léčby. Hlavní nežádoucí účinky mykofenolové kyseliny jsou gastrointestinální povahy a povahy suprese kostní dřeně. Terapeutické indikace dle SPC originálního přípravku jsou následující: 1) Mykofenolát mofetil (CELLCEPT a generické přípravky): je v kombinaci s cyklosporinem a kortikosteroidy indikován k profylaxi akutní rejekce transplantátu u pacientů, kteří dostali alogenní ledvinný, srdeční nebo jaterní transplantát. 2) Sodná sůl mykofenolátu (dle SPC přípravku Myfortic): Myfortic je u dospělých pacientů indikován v kombinaci s cyklosporinem a kortikosteroidy k profylaxi akutní rejekce alogenního transplantátu ledvin. Vzhledem k indikacím uvedeným v SPC je pro stanovení ODTD a úhrady zvolena referenční indikace profylaxe akutní rejekce alogenního transplantátu ledvin. Terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, nalezena nebyla. Vzhledem k uvedenému (tj. zejména k faktu, že kyselina mykofenolová je jednou ze základních součástí standardního kombinačního imunosupresivního terapeutického režimu /mykofenolová kyselina + inhibitor kalcineurinu + steroid/ a proto není možné ji považovat za terapeuticky zaměnitelnou s léčivými látkami náležejícími do ostatních složek režimu, a k faktu, že je v případě závažných nežádoucích účinků kalcineurinových inhibitorů možné tyto nahradit mTOR inhibitory, které jsou následně podávány rocněž v kombinaci s kyselinou mykofenolovou) nelze léčivé přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolová kyselina (ve formě mykofenolátu mofetilu nebo mykofenolátu sodného) považovat za terapeuticky zaměnitelné s ostatními posuzovanými léčivými přípravky. Proto Ústav léčivé přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolová kyselina (ve formě mykofenolátu mofetilu nebo mykofenolátu sodného) do žádné referenční skupiny nezařadil. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 139 (celkem 256)
b) Takrolimus (L04AD02) je zařazen (spolu s cyklosporinem) do skupiny inhibitorů kalcineurinu. Je to makrolid produkovaný houbou Streptomyces tsukubaensis. V cytoplazmě buněk obsazuje specifický receptor, v tomto případě na tzv. FK binding protein (FKBP-12, makrofilin). Komplex takrolimus-FKBP-12 se váže na kalcineurin a inhibicí této kinázy brání aktivaci transkripčních faktorů. V důsledku toho nedochází v T buňce k produkci cytokinů, jako např. IL-2, IL-4, interferonu γ a destičkového růstového faktoru. Se širším působením takrolimu na molekulární úrovni souvisí i jeho až 100 násobně vyšší účinnost v porovnání s cyklosporinem, který mám velmi podobný mechanizmus účinku. Z hlediska ochrany ledvinových funkcí není takrolimus příznivější alternativou cyklosporinu, neboť je stejně nefrotoxický. Na rozdíl od cyklosporinu ale nezpůsobuje hirsutizmus a gingivální hyperplazii. Z toho vyplývá i jedna z výhod jeho podávání zvláště u žen. Takrolimus a mykofenolát mofetil se běžně používají v kombinaci jako udržovací imunosupresivní léčba u příjemců transplantátu ledviny. V případě užití této kombinace je třeba k dosažení adekvátní imunospuprese (ve srovnání s kombinací Mykofenolát-cyklosporin A) použít nižší dávky mykofenolátu (Dalal, 2010)8. Kombinace udržovací imunospupresivní terapie takrolimus – mykofenolát umožňuje časnější stažení steroidů z kombinace (což vede u pacientů k nižší incidenci hyperlipidemie a post-transplantačního diabetu)8. Podle metaanalýzy z roku 2004, která srovnávala terapii takrolimem a cyklosporinem A, byl u pacientů léčených takrolimem pozorován menší počet akutních rejekcí a měnší počet rejekcí rezistentních na terapii steroidy, ale větší výskyt diabetu vyžadujících terapii insulinem. Incidence infekcí a malignit byla u obou použitých léčiv obdobná. Srovnání kombinací takrolimus-mykofenolát mofetil a sirolimus-mykofenolát mofetil (Srinivas, 2007)9 ukázalo lepší výsledky pro přežití transplantátu pro použití kombinace s takrolimem. Terapeutické indikace dle SPC originálního přípravku jsou následující: A) PROGRAF (tvrdé tobolky): Profylaxe rejekce transplantátu u příjemců jaterního, ledvinového nebo srdečního alotransplantátu. Léčba v případě odlučování alotransplantátu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky. B) ADVAGRAF (tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním): Profylaxe rejekce transplantátu u příjemců ledvinového nebo jaterního alotransplantátu. Léčba v případě odlučování aloimplantátu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů Vzhledem k indikacím uvedeným v SPC je pro stanovení ODTD a úhrady zvolena referenční indikace profylaxe akutní rejekce alogenního transplantátu ledvin. Terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, nalezena nebyla. Vzhledem k uvedenému (tj. zejména k faktu, že léčivá látka takrolimus je jednou ze základních součástí standardního kombinačního imunosupresivního terapeutického režimu /mykofenolová kyselina + inhibitor kalcineurinu [takrolimus nebo cyklosporin A] + steroid/, a proto není možné ji považovat za terapeuticky zaměnitelnou s léčivými látkami náležejícími do ostatních složek režimu, a k faktu, že dle doporučených postupů2,11 mají inhibitory kalcineurinu (takrolimus) jiné klinické užití než mTOR inhibitory /imunosupresivní terapie je zahájena inhibitorem kalcineurinu, poté je v případě závažných nežádoucích účinků pacient převeden na mTOR inhibitor/) nelze léčivé přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus považovat za terapeuticky zaměnitelné s ostatními posuzovanými léčivými přípravky.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 140 (celkem 256)
Proto Ústav léčivé přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus do žádné referenční skupiny nezařadil. c) Everolimus (L04AA18) a sirolimus (L04AA10) jsou zařazeny do skupiny tzv. mTOR („mammalian target of rapamycin“) inhibitorů. Kináza mTOR je vysoce konzervovanou serin/threonin kinázou, která řídí růst buňky, a její blokáda mTOR inhibitorem má antiproliferativní účinky. Výsledky studií (review: Rostaing, 2010)7, které hodnotí imunosupresivní režimy bez použití kalcineurin inhibitorů (takrolimu) – tj. používají imunosupresivní léčbu na bázi sirolimu, u pacientů s transplantací ledviny, udávají horší výsledky (ve srovnání s pacienty léčenými inhibitory kalcineurinu). Na druhé straně je použití mTOR inhibitorů (sirolimu) dle uvedené publikace bezpečné a účinné v kontextu protokolů minimalizace až vynechání kalcineurin inhibitorů, pokud jsou mTOR inhibitory použity 3 měsíce po transplantaci. (Studie popisují lepší funkci transplantátu po konverzi imunosupresivní terapie z inhibitorů kalcineurinu na mTOR inhibitor sirolimus)7. U pacientů s transplantovanou ledvinou, kterým byl podán mTOR inhibitor (sirolimus), bylo rovněž popsáno snížení incidence po transplantaci de novo se objevivších malignit. Post-transplantační Kaposiho sarkom a nemelanomové malignity kůže často regredují po převedení pacienta na mTOR inhibitor. Rovněž v doposud nejrecentněji publikované metaanalýze imunosupresivních režimů s omezením podávání inhibitorů kalcineurinu po transplantaci ledviny (Sharif et al., 2011)10 bylo provedeno srovnání imunosupresivní terapie s použitím kombinac mTOR inhibitor (mTORI) + mykofenolát s režimy na bázi kalcineurinového inhibitoru (CNI). Do srovnání bylo zahrnuto 16 klinických studií s celkovým počtem 2688 pacientů, závěr analýzy byl následující: kombinace mTOR+mykofenolát byla spojena se statisticky významným zvýšením celkového počtu selhání transplantátu (p=0,01) i tzv. „death-censored graft failure“ – pouze takového selhání transplantátu, které nemělo za následek smrt pacienta (p=0,009) oproti imunosupresi na základě CNI. Jak uvádějí autoři zmíněné metaanalýzy v diskuzi, terapie kombinací mTORI + mykofenolát zároveň přinášela jisté zlepšení funkce transplantátu (p=0,05), ale v těchto subanalýzách byla pozorována reziduální heterogenita. Subanalýzou zaměřenou na akutní rejekci transplantátu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly při použití CNI-šetřících režimů oproti režimům na bázi CNI (mTORI+mykofenolát vs. CNI režimy: p=0,16). Dále, u kombinace mTORI+mykofenolát byl zjištěn významně vyšší počet vysazení než u režimů na bázi CNI (p=0,009). Problematické je zjištěné významné zvýšením celkového počtu selhání transplantátu i tzv. „deathcensored graft failure“ a to i přes popsanou lepší funkci transplantátu u pacientů přežívajících s funkčním implantátem. Přitom nebylo zjištěno zvýšení počtu akutních rejekcí nebo ztráty transplantátu z důvodu akutní rejekce, což dle autorů publikace svědčí o tom, že pouhé zvýšení dávky imunosupresív nemusí nutně vést ke zlepšení výsledků. Takto je efekt v podobě zlepšené funkce ledvin znehodnocen zvýšením incidence selhání transplantátu a vhodnost použití kombinace s mTORI bezprostředně po transplantaci je zpochybněna. Autoři uvádějí, že dříve publikované metaanalýzy rovněž nepopsali žádný významný rozdíl u akutních rejekcí, nicméně nepopsaly ani rozdíly v celkových počtech selhání transplantátu – tuto skutečnost autoři přičítají výrazně vyšší mohutnosti vstupních empirických dat (n=2688 oproti n=750 v citované poslední metaanalýze z r. 2006). L04AA10 Sirolimus je makrolid produkovaný houbou Streptomyces hygroscopicus. Sirolimus působí v pozdější fázi imunitního procesu než kalcineurinové inhibnitory, blokuje proliferaci lymfocytů indukovanou IL-2. Dochází ke zpomalení až zastavení přechodu buněk z G1 do S fáze buněčného
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 141 (celkem 256)
cyklu. Protože sirolimus a cyklosporin působí v různé fázi aktivace T buněk, jsou jejich účinky synergické a v kombinaci je tedy možno použít významně menších dávek obou léčiv. Terapeutické indikace dle SPC originálního přípravku jsou následující: Rapamune je indikován k profylaxi orgánové rejekce u dospělých pacientů po transplantaci ledviny s nízkým až středním imunologickým rizikem. V prvních 2–3 měsících po transplantaci se Rapamune doporučuje podávat v kombinaci s mikroemulzí cyklosporinu a kortikosteroidy. V udržovací terapii Rapamunem s kortikosteroidy je možno pokračovat pouze tehdy, jestliže může být mikroemulze cyklosporinu postupně vysazena. L04AA18 Everolimus je podobně jako sirolimus inhibitorem mTOR, jenž byl vyvinut s cílem zlepšit (stabilizovat) farmakokinetické vlastnosti molekuly sirolimu, především ve vztahu k metabolické biotransformaci (hydrolýze postranního řetězce). Mechanizmus účinku zůstává stejný, úpravy molekuly vedly k zvýšení biologické dostupnosti po p. o. podání. Terapeutické indikace dle SPC originálního přípravku jsou následující: Certican je indikován k profylaxi odmítnutí transplantovaného orgánu u dospělých pacientů s malým nebo středním imunologickým rizikem přijímajících alogenní transplantát ledvin nebo srdce. Certican by měl být užíván v kombinaci s cyklosporinem pro mikroemulzi a kortikosteroidy. Vzhledem k indikacím uvedeným v SPC je pro stanovení ODTD a úhrady zvolena referenční indikace profylaxe rejekce alogenního transplantátu ledvin po uplynutí časného potransplantačního období. Ústav zařadil léčivé přípravky s obsahem léčivých látek everolimus a sirolimus (mTOR inhibitory) do referenční skupiny č. 70/1, neboť se jedná o vzájemně terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky. Stanovení ODTD Obvyklé denní terapeutické dávky (ODTD) léčivých látek zařazených do referenční skupiny č. 70/1 imunosupresiva specifická kromě leflunomidu a azathioprinu vycházejí z doporučených denních dávek (DDD) stanovených Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Ústav dále při stanovení ODTD posuzoval doporučené dávkování uvedené v platných SPC registrovaných přípravků v ČR a vycházel i z podkladů dodaných odbornými společnostmi. Imunosupresiva jsou používaná ve všech oblastech transplantační medicíny a jejich dávkování je vždy závislé na zvoleném imunosupresivním režimu. V profylaxi rejekce transplantátu rozlišujeme dvě základní období a to časné potransplantační (do 3 měsíců) a potransplantační (více než 3 měsíce), kdy se koriguje nasazená imunosupresivní léčba dle zvoleného protokolu. Dávkování je upravováno mimo kyseliny mykofenolové a everolimu na základě monitorování krevních hladin na tzv. cílovou hladinu. Vzhledem k faktu, že kyselina mykofenolová a takrolimus (inhibitor kalcineurinu) jsou spolu s kortikoidy základními složkami kombinační imunosupresivní terapie po transplantaci ledviny a indikace profylaxe alogenního transplantátu ledvin je dle SPC přípravků s obsahem takrolimu a kyseliny mykofenolové těmto přípravkům společná, byla jako referenční indikace léčivých přípravků s obsahem kyseliny mykofenolové (ve formě mykofenolátu mofetilu i mykofenolátu sodného) a léčivých přípravků s obsahem takrolimu zvolena referenční indikace profylaxe akutní rejekce alogenního transplantátu ledvin.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 142 (celkem 256)
a) Kyselina mykofenolová Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolát mofetil byla stanovena v souladu s § 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen „vyhláška č. 92/2008 Sb.“), Ústav vycházel z definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací pro kys. mykofenolovou ve formě mykofenolátu mofetilu , která byla stanovena ve výši 2 g (tj 2000 mg) denně. Mykofenolát mofetil má stejné dávkování pro enterální i parenterální podání. Ústav tedy stanovuje obvyklou denní terapeutickou dávkou na základě DDD stanovené WHO: ODTD = 2000 mg. Jelikož kyselina mykofenolová je podávána i ve formě sodné soli (pouze enterálně) a Světová zdravotnická organizace nestanovila definovanou denní dávku pro kyselinu mykofenolovou ve formě mykofenolátu sodného, byla ODTD pro přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolát sodný stanovena v souladu s § 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb na základě doporučeného dávkování dle platného SPC pro profylaxi akutní rejekce ledvinného transplantátu mykofenolátu sodného, což je je 1 440,00 mg/den ve dvou dílčích dávkách p.o. Ústav tedy stanovuje obvyklou denní terapeutickou dávkou na základě doporučeného dávkování uvedeného v SPC ODTD = 1440mg. Uvedený rozdíl v dávkování je podložen rovněž skutečností, že dle platných SPC pro profylaxi akutní rejekce ledvinného transplantátu u mykofenolát mofetilu je dávkování 2 000,00 mg/den ve 2 dílčích dávkách p.o. nebo i.v. a faktem, že ester a sůl mykofenolové kyseliny mají rozdílnou molekulární hmotnost danou rozdílnou hmotností substituentů (mofetil je molekula s výrazně vyšší hmotností než je molekula sodíku), přičemž vlastní farmakologický účinek je vázán na kyselinu mykofenolovou. Ústav tedy stanovuje obvyklou denní terapeutickou dávkou na základě doporučeného dávkování uvedeného v SPC ODTD = 1440 mg. ATC kód
Název léčivé látky
DDD dle WHO
L04AA06 L04AA06
Mykofenolát mofetil Mykofenolát sodný
2 g (= 2000 mg) -
ODTD stanovená základě SPC 2000 mg 1440 mg
na
b) Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus byla stanovena v souladu s § 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav vycházel z definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací pro tacrolimus (jakožto inhibitor kalcineurinu), která byla stanovena ve výši 5 mg denně. Doporučené iniciální dávkování takrolimu dle platných SPC pro p.o. formu profylaxe rejekce transplantátu, která je určena zejména pro udržovací imunosupresivní léčbu dospělých pacientů se pohybuje v rozmezí je 0,20–0,30mg/kg/den podávané v 1 dávce u tablet s prodlouženým uvolňováním nebo ve 2 dílčích dávkách. SPC přípravků uvádí, že dávkování, které je uvedeno, je myšleno pouze jako návod. Dávkování léčivých přípravků musí být založeno primárně na individuálním klinickém zhodnocení rejekce a tolerability každého pacienta doplněném o sledování krevních hodnot. V časném potransplantačním období se plazmatická hladina udržuje na hodnotě 15ng/ml. V potransplantačním období dávka obvykle snižuje tak aby bylo dosaženo plazmatické hladiny 10ng/ml. Na základě doporučení České transplantační společnosti, které je shodné s DDD dle WHO Ústav stanovuje obvyklou denní terapeutickou dávku ve výši odpovídající dávkování v běžné klinické praxi: ODTD = 5mg. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 143 (celkem 256)
c) Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro přípravky s obsahem léčivé látky sirolimus byla stanovena v souladu s § 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav vycházel z definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací pro sirolimus, která byla stanovena ve výši 3 mg denně. Dávkování sirolimu dle platného SPC pro profylaxi rejekce po transplantaci ledviny s malým nebo středním imunologickým rizikem má být zahájeno nárazově 6,00 mg a následovně 2,00 mg/den; maximální denní dávka by neměla překročit 40,00 mg. Sirolimus se doporučuje podávat v kombinaci s kortikosteroidy a cyklosporinem. Během 4 – 8 týdnů je cyklosporin postupně vysazen a dávkování sirolimu má být upraveno na základě monitorování terapeutické koncentrace léčiva, klinického stavu pacienta, histologie a laboratorních parametrů. Pokud není možné cyklosporin vysadit lze sirolimus v kombinaci s ním podávat maximálně 3 měsíce. Průměrná denní dávka sirolimu během udržovací terapie (3. – 12. měsíc) byla 8,20 mg (14,00 – 24,00 ng/ml) a je přibližně 4x vyšší než počáteční udržovací dávka v důsledku absence farmakokinetické interakce s cyklosporinem a zvýšených požadavků na imunosupresi v důvodu absence cyklosporinu. Dle odborné společnosti je použití cyklosporinu spojeno s vysokým výskytem nežádoucích účinků a kombinace s cyklosporinem se již několik let nepoužívá. ČTS ve svém doporučení uvádí iniciační dávku 4mg 1xdenně a následně dle aktuálních hladin. V časném potransplantačním období se tato hladina pohybuje v rozmezí 4,00-12,00ng/ml. Obvyklou denní terapeutickou dávku doporučuje 2mg. V multicentrické studii na 719 pacientech byla hodnocena účinnost imunosuprese založená na sirolimu v dávce 2,00 mg/den a 5,00 mg/den. Byla porovnávána účinnost kombinace sirolimus + azathioprin + kortikosteroidy oproti kombinaci sirolimus + cyklosporin + kortikosteroidy. Přežití pacientů, štěpů a incidence akutních rejekcí byly po 24 měsících srovnatelné. Dosud největší multicentrická studie u pacientů po transplantaci ledvin hodnotí bezpečnost a účinnost sirolimu. Po 3 měsících po transplantaci byli pacienti randomizováni do dvou skupin: cyklosporin + sirolimus (fixní dávka 2,00 mg/den) + kortikosteroidy oproti sirolimus (zvýšení dávky na cílovou hladinu 16,00 – 24,00 ng/ml) + kortikosteroidy, kde byl cyklosporin postupně vysazen během 4 – 6 týdnů. Odborné zdroje doporučují iniciální dávku 6,00 mg a následně 2,00 mg/den; v 1 denní dávce. V časném potransplantačním období je udržována hladina 4,00 – 12,00 ng/ml a je zvyšována za současného vysazování cyklosporinu na 12,00 – 20,00 ng/ml. Průměrná dávka sirolimu po vysazení NICE (National Institute for Clinical Excellence) uvádí 4,00 mg/den. Ústav zhodnotil dávkovací režimy v několika klinických studiích, přihlédl ke klinické praxi a konstatuje, že vzhledem individualizaci dávkování nelze jednoznačně určit dávkovací režim, který by prokazoval dávkování uvedené v SPC. Dále, ustanovení § 18 dle vyhlášky č. 92/2008 Sb. uvádí: “je-li doporučené běžné dávkování přípravku uvedené v souhrnu údajů o přípravku vyšší než dávkování v odstavci 1 (dle DDD stanovené WHO), použije se pro stanovení výše úhrady toto dávkování“, a „pokud je obvyklé dávkování v běžné klinické praxi vyšší než dávkování uvedené v odstavcích 1 a 2, použije se pro stanovení úhrady toto dávkování“. V přípravě léčivé látky sirolimus není dávkování na základě definované denní dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací nižší než dávkování dle SPC či klinické praxe, proto se dávkování dle SPC a klinické praxe ve stanovení ODTD neuplatní. Ústav stanovuje obvyklou terapeutickou dávku na základě DDD stanovené Světovou zdravotnickou organizací: ODTD = 3mg. d) Obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) pro přípravky s obsahem léčivé látky everolimus byla stanovena v souladu s § 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav vycházel z definované denní
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 144 (celkem 256)
dávky doporučené Světovou zdravotnickou organizací pro everolimus, která byla stanovena ve výši 1,5 mg denně. Obvyklá denní dávka everolimu dle platného SPC pro profylaxi rejekce po transplantaci ledvin nebo srdce s malým nebo středním imunologickým rizikem je rovněž 1,50 mg; ve 2 dílčích p.o. dávkách. Ústav stanovuje obvyklou terapeutickou dávku na základě DDD stanovené Světovou zdravotnickou organizací: ODTD=1,50mg.
Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Číslo skupiny přílohy 2 125 125 126 126
- (skupina neexistuje) Imunosupresivní léčiva - inhibitory m-TOR, perorální podání Imunosupresivní léčiva - inhibitory m-TOR, perorální podání Imunosupresivní léčiva - inhibitory kalcineurinu, perorální podání Imunosupresivní léčiva - inhibitory kalcineurinu, perorální podání
L04AA06 kyselina mykofenolová L04AA10 sirolimus L04AA18
everolimus
L04AD01
cyklosporin
L04AD02
takrolimus
Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora cca 72,2 milionů Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. Vzhledem k tomu, že na základě nových skutečností došel Ústav k názoru, že použití takrolimu v imunosupresivní terapii po transplantaci plic je v současné době dostatečně podloženo klinickými studiemi vyhovujícím způsobem dokládajícími bezpečnost a účinnost použití takrolimu v této indikaci, a začlenil indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci plic do podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem takrolimu, je vhodné uvést i předpokládaný orientační dopad na rozpočet tohoto rozšíření indikačního omezení. Pokud vycházíme z předpokladu zachování průměrného počtu transplantací (tj. okolo 20 pacientů ročně) a maximalistického předpokladu, že takrolimem budou léčeni všichni „de novo transplantovaní pacienti“ (případy pacientů u kterých bylo vzhledem k selhání terapie cyklosporinem nutné změnit imunosupresivní léčbu byli do této doby řešeni individuálně a není důvod předpokládat, že by se jejich počet měl výrazně změnit), pak uvedené rozšíření indikačního omezení s sebou přinese navýšení nákladů nejvýše 800 tis.Kč (viz kapitola 7 B)). Výsledný ponížený dopad do rozpočtu bude však nadále představovat úsporu přesahující 71 mil. Kč ročně. Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivé látky kyselina mykofenolová odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora cca 246,5 milionů Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za 1-4q2009 a porovnání s úhradou platnou k 1.3.2009. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 145 (celkem 256)
Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem léčivých látek ze skupiny mTOR inhibitorů odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: navýšení o cca 3,3 miliony Kč ročně. V souvislosti s tímto Ústav považuje za vhodné uvést, že uvedené navýšení vychází již ze základní úhrady vypočtené na základě vnějších cenových referencí referenčního léčivého přípravku (CERTICAN 0,75 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.75MG obchodovaný ve Francii) a že výše úhrady nebyla dále upravována s ohledem na ustanovení §13 odst. 2 ani s ohledem na ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky š. 92/2008 Sb.. Spolu se stanovením úhrady předmětných léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů Ústav zároveň provedl opětovné posouzení podmínek úhrady, které v souladu s dostupnými studiemi a terapeutickými postupy blíže specifikoval (s ohledem na zjištěnou skutečnost, že mTOR inhibitory obecně nejsou doporučovány jako základní složka kombinační imunosupresivní terapie po transplantacích, ale jejich použití je opodstatněno v případech intolerance kalcineurinových inhibitorů /která se projevuje např. nefrotoxicitou/ či v případech, kde lze s výhodou využít jejich protinádorového působení). Uvedeným upřesněním indikačního omezení, které má za cíl ukotvit racionální preskripci předmětných léčivých přípravků, je úhrada předmětných léčivých přípravků vázána na specifikovaný stav pacienta (viz Podmínky úhrady), a proto Ústav nepředpokládá, že by zvýšení úhrady mohlo vést k nedůvodně vyšší preskripci předmětných přípravků. Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v dubnu 2009, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu hrazených přípravků k 1. 3. 2009. Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. Ústav při posouzení dopadu změny úhrady na prostředky veřejného zdravotního pojištění zohledňuje situaci, kdy je orientační cena pro konečného spotřebitele (ORC) nižší než úhrada. Pro situaci, kdy je přípravek reálně obchodován za cenu nižší než je jeho úhrada, počítá Ústav s tím, že pojišťovna takový přípravek reálně uhradí pouze do výše jeho reálné ceny pro konečného spotřebitele. Úprava úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Dne 2.1.2011 Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Astellas. Účastník řízení podal návrh na oddělené posouzení přípravků Prograf (takrolimus s okamžitým uvolňováním) a Advagraf (takrolimus s prodlouženým uvolňováním), podrobněji viz podání účastníka výše v tomto rozhodnutí. K uvedenému Ústav uvádí, že stanovení základní úhrady v rámci referenčních skupin léčivých přípravků a léčivých přípravků do referenční skupiny nezařazených se řídí ustanoveními § 39 c zákona o veřejném zdravotním pojištění V ustanovení § 39 b odst. 6 je uvedeno, že „Ústav stanoví léčivému přípravku ... vedle výše a podmínek úhrady odpovídající základní úhradě referenční skupiny i jednu další zvýšenou úhradu tam, kde je tato zvýšená úhrada vhodná na základě hodnocení léčivé látky, léčivého přípravku ... nebo lékové formy pro určitou skupinu pacientů. Pro stanovení zvýšené úhrady se užijí ustanovení pro stanovení úhrad léčivých přípravků ... obdobně.“ Účastník řízení nespecifikoval žádnou určitou skupinu pacientů, pro kterou by mohl prokázat, že je stanovení další zvýšené přípravku Advagraf vhodné a nákladově efektivní. Dle názoru Ústavu zákon umožňuje pouze bonifikaci léčivého přípravku z důvodu vyšší míry součinnosti, v souladu s § 8 odst. 4 vyhlášky č. 92/2008 Sb. („Úhradu lze zvýšit z důvodů ... vyšší míry součinnosti osoby, které je podáván příslušný přípravek, nejvýše o 5%. ...“).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 146 (celkem 256)
Dále, společnost Astellas ve svém odvolání proti rozhodnutí Ústavu ze dne 30.12.2010 vznesla námitku proti hodnocení přípravku Advagraf spolu s přípravkem Prograf, ale odvolací orgán, Ministerstvo Zdravotnictví, se k uvedené námitce ve svém rozhodnutí č.j. MZDR21927/2011, sp.zn. FAR: L55/2011, k č.j. SUKLS236485/2009 vyjádřilo takto: „Námitku odvolatele Astellas, že pokud jde o hodnocení přípravků ADVAGRAF, považuje odvolatel za prokázané, že zjednodušené dávkování u dlouhodobé (v tomto případě celoživotní) léčby vede k prokazatelně lepší lékové compliance, která má svůj klinický korelát v lepších výsledcích pacientů, shledal odvolací orgán jako nedůvodnou.“ Účastník, společnost Astellas, ve svém podání rovněž navrhuje pro případ, že SUKL nepřistoupí na požadavek uvedený výše, 10 % bonifikaci úhrady přípravku Advagraf (takrolimus s prodlouženým uvolňováním) ve srovnání s přípravkem Prograf (takrolimus s okamžitým uvolňováním) vzhledem k možnosti podávání pouze 1 x denně, jelikož podávaní imunosupresivní léčby v co nejjednodušším režimu, tedy 1x denně, prokazatelně vede k vyšší účinnosti léčby vzhledem k pozitivnímu vlivu na compliance pacientů. Ve svém podání ze dne 16.4.2012 (které Ústav obdržel jakožto vyjádření účastníka, držitele registrace společnosti Astellas, k hodnotící zprávě – viz výše, viz rovněž vyjádření ústavu k předmětnému vyjádření) účastník mimo jiné navrhuje rovněž zvýšení úhrady oproti základní úhradě cestou 15% bonifikace (10% pro vyšší účinnost a 5 % pro součinnost). Své vyjádření opírá o výsledky četných studií (které přikládá či již v průběhu řízení přiložil) v plném znění (k podání účastníka se Ústav podrobněji vyjádřil výše, v rámci části věnované průběhu řízení). Při opětovném posouzení skutečnosti, že účastník požaduje bonifikaci za účinnost (10%) a zároveň i bonifikaci za lepší compliance/adherenci/míru součinnosti pacientů (5%), je vhodné, aby se Ústav se vyjádřil jak k tomu, zda uvedené studie dokládají vyšší účinnost, aby byly splněny podmínky pro bonifikaci z důvodu vyšší účinnosti, tak i k tomu, zda jsou splněny podmínky pro bonifikaci přípravku z důvodu vyšší míry součinnosti pacientů léčených Advagrafem. K posouzení rozdílné míry součinnosti Ústav uvádí: K uvedeným účastníkem předloženým studiím studiím (Beckebaum 2011, Burra 2011, Guirado 2011) Ústav uvádí, že ve svém vyjádření k podání účastníka na uvedené studie nahlížel z pohledu prokázání vyšší účinnosti léčivého přípravku Advagraf (takrolimu s prodlouženým uvolňováním). Při opětovném posouzení skutečnosti, že účastník požaduje bonifikaci za účinnost (10%) a zároveň i bonifikaci za lepší compliance/adherenci/míru součinnosti pacientů (5%), je vhodné, aby se Ústav se vyjádřil jak k tomu, zda uvedené studie dokládají vyšší účinnost, aby byly splněny podmínky pro bonifikaci z důvodu vyšší účinnosti, tak i k tomu, zda jsou splněny podmínky pro bonifikaci přípravku z důvodu vyšší míry součinnosti pacientů léčených Advagrafem. - Studie Beckebaum (2011) – jedná se o prospektivní neintervenční observační studii provedenou v jednom centru (tj. vzhledem k popisované závislosti adherence na konkrétním centru /Denhaerynck, 2005/ tento faktor svědčí proti přenositelnosti na evropské poměry obecně). Cílem studie bylo určit účinnost, bezpečnost a adherenci u 125 stabilních pacientů po transplantaci jater, kteří byli převedeni z takrolimu podávaného 2x denně na takrolimus podávaný jednou denně. 12 měsíců po konverzi nebyly popsány žádné významné rozdíly v klinicky relevantních sledovaných primárních (biopsií potvrzená akutní rejekce) ani sekundárních (přežití pacienta, přežití štěpu, parametry renální funkce, jaterní enzymy nežádoucí účinky) parametrech, bylo pozorováno pouze statisticky významné zlepšení adherence k léčbě takrolimem (dle výpovědi pacienta, ke zhodnocení adherence byla užívána metoda BAASIS /Basel Assessment of Adherence Scale to Immunosuppressives/ sestávající se z validovaného dotazníku o 4 položkách a vizuální analogové stupnice), číselně je ve studii uvedeno snížení nonadherence ze 66,4% při vstupu do studie na 30,9% po konverzi (p<0.0001). Nejvíce se zlepšila tzv. „timing nonadherence“ (ze 63,6% na 27,3%, p<0,0001), tzv. „taking nonadherence“ poklesla z 20% na 8,2% (p<0,005), výskyt tzv. „drug holidays“, kdy pacient po delší dobu léky neužívá, byl velmi nízký a statisticky významně se nezměnil. Je však překvapivé, že popisované statisticky vysoce významné zvýšení adherence se nijak neprojevilo v hodnocených parametrech účinnosti imunosupresivní terapie (proto jsou zcela relevantní pochybnosti Ústavu, zda pozorované vysoké rozdíly zejména v tzv. „timing nonadherence“ mají rovněž svůj klinický dopad). F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 147 (celkem 256)
I přes to, že studie dokládá zlepšení adherence pacientů léčených takrolimem, není dostatečným důkazem, na základě kterého by bylo možné posoudit nákladovou efektivitu přípravků s obsahem takrolimu s prodlouženým uvolňováním s ohledem na účastníkem navrhovanou bonifikaci (jelikož pozorované zlepšení v adherenci nebylo provázeno zlepšením primárních ani sekundárních sledovaných paremetrů účinnosti či bezpečnosti). Dále, vzhledem ke skutečnosti, že takrolimus je dle standardního schématu imunosupresivní léčby (což je ve většině případů) podáván spolu s mykofenolátem (který je užíván rovněž ve dvou denních dávkách /kombinaci s jednou denně podávanými mTOR inhibitory Ústavem navrhované podmínky úhrady mTOR inhibitorů neumožňují/), ani usnadnění dávkovacího schématu takrolimu tak pacientovi nezjednodušuje podávání terapie (jelikož je třeba dodržet podání odpolední dávky mykofenolátu) – není tedy splněna podmínka § 8 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 92/2008 Sb. - Publikace Burra (2011) – je review pojednávající pouze o adherenci pacientů k imunosupresivní léčbě po transplantaci jater, k účinnosti či bezpečnosti se nevyjadřuje. Zmiňuje rozdílné uváděné hodnoty nonadherence v důsledku různých definic termínu „nonadherence“ i různých metod užívaných k měření adherence, uvádí rizikové faktory nonadherence. Jelikož uvedené review se nevyjadřuje přímo k rozdílu v adherenci mezi pacienty léčenými konkrétně takrolimem podávaným v jednou či dvou denních dávkách, nelze ji použít jako východisko pro bonifikaci s ohledem na účinnost, bezpečnost či míru součinnosti. - Observační studie Guirado (2011) měla za cíl popsat účinnost takrolimu s prodlouženým uvolňováním ve smyslu přežití štěpu a pacienta u rozsáhlé kohorty pacientů po transplantaci ledviny převedených z konvenčního takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách. Jelikož nebyl porovnáván rozdíl v přežití štěpu/pacientů u pacientů léčených konvenčním takrolimem a takrolimem s prodlouženým uvolňováním, nelze z této studie usoudit na rozdílnou účinnost obou lékových forem. (K renálním finkcím studie uvádí, že průměrné hodnoty glomerulární filtrace se po konverzi významně nezměnily, proteinurie, krevní tlak, hodnoty lipidů, glykemie a jaterní testy zůstaly stabilní.) Pacienti jasně preferovali takrolimus s prodlouženým uvolňováním, 34% z důvodu lepší adherence. Údaje o adherenci pacientů k léčbě takrolimem před konverzi a po ní však ve studii uváděny ani hodnoceny nejsou. Závěr: z uvedených publikací pouze observační studie Beckebaum (2011) dokládá statisticky významné zlepšení adherence pacientů k léčbě po převodu z léčby konvenční lékovou formou takrolimu na léčbu takrolimim s prodloužením uvolňováním. Jelikož pozorované zlepšení v adherenci však nebylo provázeno zlepšením primárních ani sekundárních sledovaných paremetrů účinnosti či bezpečnosti a vzhledem ke skutečnosti, že takrolimus je dle standartního schématu imunosupresivní léčby podáván spolu s mykofenolátem (užívaným rovněž ve dvou denních dávkách) nepřináší usnadnění dávkovacího schématu pouze pro takrolimus pacientovi jednoznačné zjednodušení dávkovacího schématu (jelikož neodpadá nutnost podání odpolední dávky mykofenolátu) – není tedy splněna podmínka § 8 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 92/2008 Sb. Co se týče klinické závažnosti tzv. „timing adherence“, Ústav upozornil na rozdílné způsoby hodnocení adherence v různých dostupných studiích a na skutečnost, že pozorované rozdíly v účinnosti léčby (vyplývající právě z adherence) je velmi obtížné (a pro Ústav nepřijatelné) „přenést“ či sloučit s výsledky jiných studií, kde může být jiné kritérium pro rozdělení pacientů na adherentní a neadherentní. (Ve svém komentáři ke studi Burra a publikaci Giurado Ústav poukázal na skutečnost, že vysoké procento uváděné nonadherence (66,4%) je zřejmě způsobeno tím, že v uvedené studii byla nonadherence hodnocena jinak než ve dřívějších studiích (např. ve Vlaminck, 2004, kde byli pacienti hodnoceni jako „non-compliers“ na základě rozhovoru - pokud připustili, že v průběhu posledních 12 měsíců pravidelně vynechávali imunosupresivní medikaci – čehož důsledky byly v uvedené studii hodnoceny, nebo ve studii Weng, kde byli pacienti seskupeni do 4 kategorií na základě vypočtené průměrné denní adherence). Uvedené studie tedy nejsou slučitelné ani z hlediska vyhodnocení pacientů jakožto adherentních/compliers a nonadherentních/noncompliers (nehledě na ostatní podmínky studií).)
K posouzení rozdílné účinnosti Ústav uvádí: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 148 (celkem 256)
Co se týče účastníkem navrhované bonifikace (10%) pro vyšší účinnost, Ústavu nebyly předloženy ani nebyly jinak k dispozici žádné studie, které by prokázaly klinicky (ani statisticky) významně vyšší účinnost (či bezpečnost) tak, jak jsou definovány v ustanovení §8 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Celkem recentní studie autorů Kramer et al., 201018 nezjistila mezi oběma lékovými formami významné rozdíly v počtu epizod akutní rejekce, v ledvinných funkcích, ani jiných sledovaných parametrech. Rovněž ve výše uvedené studii (Beckebaum, 2011) i přes pozorované významné rozdíly v součinnosti pacientů nebyly popsány žádné významné rozdíly v hodnocených parametrech účinnosti imunosupresivní terapie. Významné rozdíly v účinnosti léčivých přípravků (dle §8 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) ani rozdíly v součinnosti (jak jsou požadovány dle §8 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 92/2008 Sb.) tedy nebyly prokázány. Jinými slovy, Ústav od předložených studií a publikací očekával jasný důkaz, že použití léčivého přípravku Advagraf (podávaného v jedné denní dávce vede ve srovnání s léčivými připravky s obsahem takrolimu podávanými 2x denně (tj. Prograf a generické přípravky) vede k významně vyšší součinnosti pacientů a že uvedené prokázané zlepšení součinnosti se projeví rovněž klinicky (tj. povede k významným rozdílům v parametrech účinnosti obou lékových forem takrolimu). Teprve poté, co by byla splněna tato podmínka, je vhodné zabývat se účastníkem předloženou analýzou nákladové efektivity (která z některých z předložených publikací vychází). Předložené publikace však z různých důvodů nenaplnily požadavky Ústavu: nehodnotily součinnost pacientů v případě podávání takrolimu v jedné a dvou denních dávkách: Weng, 2005 – srovnává pouze podání imunosupresiv 2x denně a 3-4x denně, review Denhaerynck, 2005 obecně rozebírá faktory určující pro nonadherenci hodnotily zlepšení součinnosti pacientů při přechodu z konvenčního takrolimu 2xdenně na takrolimus podávaný 1xdenně bez hodnocení parametrů klinické účinnosti léčiv, což je dle názoru Ústavu nutné zejména s ohledem na skutečnost, že adherence byla v novějších studiích posuzována dle daleko přísnějších kritérií než tomu bylo ve studii Vlaminck, 2004 (která sledovala vztah mezi adherencí a akutními rejekcemi –což byl jeden ze vstupů účastníkem předložené analýzy nákladové efektivity- a dle které je pacient „non-compliant“ pokud připustí pravidelné vynechávání dávek v průběhu posledních 12 měsíců). Jednalo se konkrétně o studie Kuypers, 2011 (jelikož byl Ústavu předložen pouze abstrakt z konference, nejsou údaje z hlediska Ústavu dostatečně přezkoumatelné – z podání pouze vyplývá, že převod na Advagraf vedl k lepšímu dodržování dávkování pacienty „superior execution“), Beckenbaum, 2011 (při vstupu do studie byla nejčastěji pozorovanou formou nonadherence nedodržení času podávání dávky), Burra, 2011 (po převedení na takrolimus podávaný 1x denně došlo ke snížení počtu pacientů, kteří brali léčivo později než měli, i procento pacientů kteří zapomněli alespoň jednou měsíčně dávku vzít) zcela jasně z nich nevyplývají závěry o vyšší adherenci ani účinnosti: Guirado (2011) měla za cíl stanovit účinnost takrolimu s prodlouženým uvolňováním ve smyslu přežití štěpu a pacienta u rozsáhlé kohorty pacientů po transplantaci ledviny převedených z konvenčního takrolimu podávaného ve dvou denních dávkách (celá skupina byla převedena, nemohlo tedy být provedeno srovnání s kontrolní skupinou), průměrné hodnoty glomerulární filtrace se po konverzi významně nezměnily, proteinurie, krevní tlak, hodnoty lipidů, glykemie a jaterní testy zůstaly stabilní. K součinnosti je pouze uvedeno, že pacienti jasně preferovali takrolimus s prodlouženým uvolňováním, ve 34% (jak pacienti uváděli) z důvodu lepší adherence hodnotily parametry ledvinných funkcí, přičemž však není doložena klinická významnost uvedených zjištění pro patogenezi onemocnění (dle požadavku zakotveného v §8 odst. 1 písm. d) vyhlášky č. 92/2008 Sb.) – Tinti (2010) a Kolonko (2011) – jelikož chybí kontrolní skupina, nelze nijak ověřit, do jaké míry se může na lepší funkci ledviny projevit lepší součinnost pacientů způsobená prostým faktem, že je imunosupresivní léčbě pacienta věnována zvýšená pozornost, jeho míra součinnosti se tedy zvýší (medikaci tedy bere více pravidelně a lépe dodržuje intervaly podávání). hodnotily jiné laboratorní parametry (hladinu takrolimu v krvi, glykemii, lipidemii apod.) není však doloženo, jaký vliv mají popsané rozdíly na klinicky měřitelné parametry účinnosti a/nebo bezpečnosti posuzovaných přípravků. Sem patří studie Kruger (2010), která dokládá, že u pacientů léčených Advagrafem bylo ve vyšším procentu dosaženo žádaného rozmezí hladin takrolimu (klinická data studie jsou prezentována v publikaci Kraemer et al., 201018, což je non-inferioritní studie, která nezjistila žádné významné rozdíly v počtu epizod akutní rejekce, ledvinných funkcích, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 149 (celkem 256)
ani jiných sledovaných parametrech). Studie Mecule et al. (2010) dokládá významné snížení glykemie a hladin triglyceridů, rovněž však nezmiňuje klinickou relevanci zjištění, Silva et al. (2007) uvádí významné snížení lipidemie pro takrolimus s prodlouženým uvolňováním oproti cyklosporinu A (tj. kombinace Tac/MMF oproti CsA/MMF, hodnocení retardované formy oproti formě podávané 2x denně není provedeno). Dále, k účastníkem předložené analýze nákladové efektivity Ústav opakovaně uvádí, že hlavní problém spatřuje v nesourodosti studií, ze kterých analýza vychází (studie Vlaminck, 2004, za které byla převzata data týkající se pravděpodobnosti akutní rejekce a studie poskytující údaje o adherenci: Butler, 2003). K možnosti stanovení další zvýšené úhrady pro specifickou indikaci a/nebo skupinu pacientů Ústav opakuje, že na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu.
Posouzení žádosti o rozšíření hrazených indikací i) Dne 16.4.2012 držitel registrace, společnost Astellas, v rámci vyjádření se k hodnotící zprávě své podání aktualizoval formou přepracované analýzy nákladové efektivity. Jelikož však k uvedenému datu stále nebyla formou klinické studie doložena bezpečnost takrolimu v uvedené požadované off-label indikaci (jednalo se o studii „Tacrolimus Versus Cyclosporine for Immunosuppression After Lung Transplantation (EAILTX)” (dle http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01429844). Ve svém vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí ze dne 13.7.2012 pak účastník řízení, společnost Astellas, doplnil ÚSTAVem požadované výsledky hodnocení EAILTx. Ústav konstatuje, že výsledky studie EAILTx (NCT01429844), které Ústav vyžadoval jakožto doložení údajů o bezpečnosti použití takrolimu v indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci plic, byly předloženy formou fulltextu publikace (Treede, 201231). Jedná se o nový důkaz v řízení, který nemohl být předložen dříve (tj. ve lhůtě k tomuto účelu vyhrazené), jelikož neexistoval. Jedná se o prospektivní randomizovanou otevřenou superioritní studii srovnávající imunosupresivní léčbu takrolimem a cyklosporinem po transplantaci plic (v obou ramenech byly přípravky podávány v kombinaci s mykofenolátem a prednisolonem). Stratifikace pacientů byla provedena s ohledem na výskyt cystické fibrózy. Primárním hodnoceným parametrem byla incidence syndromu bronchiolitis obliterans (BOS) ve 3 letech po transplantaci, sekundárními sledovanými parametry bylo přežití a incidence akutní rejekce, infekce a jiných nežádoucích událostí. Do studie bylo zahrnuto celkem 274 pacientů ze 14 center v 6 zemích, 265 pacientů bylo randomizováno a transplantováno, výsledná „intent-to-treat“ populace: 249 pacientů – 124 ve skupině s takrolimem, 125 ve skupině s cyklosporinem). Léčba „per protocol“ byla dodržena u 110 z 124 pacientů léčených takrolimem a pouze u 74 u 125 pacientů léčených cyklosporinem (p<0,01). Primární hodnocený parametr – incidence syndromu bronchiolitis obliterans (BOS) – byl ve 3 letech po transplantaci nižší ve skupině s takrolimem (11,6%) než ve skupině s cyklosporinem (21,3%), p=0,037. Sekundární parametry: přežití v 1 a 3 letech po transplantaci – bez statisticky významných rozdílů, akutní rejekce – též bez statisticky významných rozdílů (tříletá kumulativní incidence akutní rejekce činila 67,4% pro takrolimus a 74,9% pro cyklosporin, hladiny statistické významnosti však nebylo dosaženo: p=0,118 hodnoceno Grayovým testem). V této souvislosti je nutné zdůraznit, že 50 pacientů z 125 (40%) bylo z důvodu známek refrakterní rejekce či akutní rejekce převedeno na jinou terapii (v 82% případů na takrolimus), zatímco pouze u 14 z 124 pacientů léčených takrolimem (11,3%) bylo nutné změnit přidělený imunosupresivní protokol – uvedená skutečnost tedy vnáší jisté nezanedbatelné zkreslení výsledků (v neprospěch takrolimu). Co se týče parametrů bezpečnosti – nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly v nežádoucích účincích. Jak autoři publikace uzavírají, „de novo“ použitý léčebný protokol zahrnující takrolimus v kombinaci s mykofenolátem mofetilu významně snižuje riziko vývoje syndromu bronchiolitis obliterans u pacientů po transplantaci plic ve srovnání s protokolem zahrnujícím cyklosporin v kombinaci s mykofenolátem. V obou studovaných skupinách byly pozorovány vynikající hodnoty procenta přežití a navzdory vyšší imunosupresivní účinnosti takrolimu nebylo pozorováno zvýšené procento výskytu infekcí nebo jiných nežádoucích účinků spojených s tímto léčivem (až na trend ke zhoršení renálních funkcí). Studie sice neměla dostatečnou sílu na to, aby prokázala výhodu ve smyslu přežití 3 roky po transplantaci, ale je důvodné F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 150 (celkem 256)
předpokládat, že nižší výskyt BOS (syndromu bronchiolitis obliterans jakožto ukazatele chronického renálního selhávání) se při dlouhodobějším sledování projeví v podobě lepšího přežití transplantnátu (a tím i lepšího přežití pacienta). Jelikož Ústav požadoval výsledky studie zejména z důvodu doložení dat o bezpečnosti podávání přípravků s obsahem takrolimu v indikaci transplantace plic a sekundární sledované parametry (nežádoucí účinky) nebyly u obou hodnocených léčivých látek vyhodnoceny jako statisticky významné, odpadá tímto nejistota týkající se vhodnosti použití takrolimu po transplantaci plic z důvodu nedostatečně doložené bezpečnosti – bylo tedy vyhověno požadavku Ústavu o doložení studie dokládající bezpečnost takrolimu v požadované indikaci. Opět je vhodné připomenout, že studie Treede (2012) byla dostatečně robustní na to, aby prokázala rozdíly v incidenci syndromu bronchiolitis obliterans (primárního sledovaného parametru), ale už ne na to, aby prokázala statisticky významný rozdíl v přežití 3 roky po transplantaci - základní příčinou uvedené nedostatečné výsledné robustnosti studie (ve vztahu k parametru přežití) spatřují autoři ve faktu, že veliký počet pacientů byl převeden na jiný imunosupresivní protokol, než do jakého byli původně zařazeni: jednalo se o celých 40% pacientů zařazených do ramene s cyklosporinem: z toho 41 pacientů (82%) bylo převedeno na takrolimus a 9 na jiné režimy – hlavními důvody pro nemožnost dodržení léčby cyklosporinem per protocol bylo selhání léčby projevující se jako syndrom bronchiolitis obliterans – u 17 pacientů, refrakterní nebo rekurentní akutní rejekce – u 14 pacientů. Ve skupině léčené takrolimem (kde bylo pouze 11,4% pacientů převedeno na jiný režim) bylo 5 pacientů převedeno na cyklosporin, 9 na jiné režimy a u 11 ze 14 pacientů byl hlavním důvodem změny léčby jiný faktor než BOS či akutní rejekce. Fakt, že cca 8x více pacientů bylo převedeno z cyklosporinu na takrolimus nežli z takrolimu na cyklosporin takto rovněž vypovídá o účinnosti takrolimu jakožto imunosupresivní terapie, v důsledku převedení jsou však zkresleny údaje o celkovém přežití ve 3 letech po transplantaci. V každém případě je však dle názoru Ústavu vhodné aktualizovat analýzu nákladové efektivity tak, aby byla postavena na datech této dosud nejrozsáhlejší dostupné studie Treede (2012): 3-letá kumul. incidence akut. rejekce
Náklady na léčbu komplika ce akutní rejekce (Kč)
Takrolimus
67,4 %
177 744,-
Cyklosporin
74,9 %
177 744,-
F-CAU-013-12/11.09.2012
Náklady terapie vyskytujících se komplikací na 1 pacienta a 3 roky (incidence*ce na léčby 1 rejekce) 0,674*177 744 = 119799 Kč 0,749*177 744 = 133130 Kč
Cena léčiva / ODTD
Náklady 3leté terapie léčivem (Kč) Cena za ODTD * 365dní * 3 roky
Celkem náklady na 3-letou léčbu 1 pacienta se započtením nákladů na léčbu akutní rejekce
kumulativní incidence bronchiolitis obliterans (BOS) – ve 3 letech po transplantaci
153,1333 (dle aktuálně vypočtené výše úhrady) 131,5767 (dle aktualizovan ého výpočtu průměrné výše úhrady za ODTD přípravku v SCAU)+
167 681,(tj. cca 56 tis. Kč ročně) 144 076,tj. cca 48 tis. Kč ročně)
167681+119799 = 287480 Kč
11,6%
144076+133130 = 277206 Kč
21,3%
Strana 151 (celkem 256)
Rozdíl
7,5% (0,075)
13 331 Kč
21,5563 Kč (takrolimus je nákladnější)
23605 Kč / 3 roky (Pokud neuvažujeme rozdíly v účinnosti, terapie takrolimem, přináší navýšení nákladů o cca 23,6 tis. Kč/3 roky, tj. do 8 tis. Kč na 1 pacienta ročně)
10274 Kč / 3 roky (po započtení 3leté kumulativní incidence akutní rejekce terapie takrolimem přináší navýšení nákladů o cca 10,3 tis. Kč/3 roky, tj. do 3,5 tis. Kč na 1 pacienta ročně)
(287480277206):(0,11 6-0,213)= 105 918 Kč v období 3 let Na zabránění jednoho výskytu BOS v časovém intervalu 3 let jsou zapotřebí náklady ve výši cca 106 tis. Kč na pacienta a tříleté období
* dle vyjádření účastníka řízení ze dne 16,4,2012 („ad 7)“) ve výši 177 744 Kč /odvíjí se z průměrných nákladů na lůžko JIP ve výši 12 696 Kč denně při minimální hospitalizaci 14 dní /
Ústav dále považoval za nutné aktualizovat údaje o ceně za ODTD u cyklosporinu (L04AD01) dle tabulky sestavené na základě aktuálního Seznamu cen a úhrad (oprava ke 4.9.2012, do tabulky zahrnuty pouze LP o síle, jejíž výše úhrady byla vypočtena aritmeticky z pravomocně stanovené ODTD v revizním řízení SUKLS98392/2009) takto dopočtená výše úhrady tedy reflektuje změny DPH a stávající stav: Kód SÚKL 0162030 0145443 0010185 0015642
Název léčivého přípravku CICLOSPORIN MYLAN 100 MG CYCLAID 100 MG EQUORAL 100 MG SANDIMMUN NEORAL 100 MG
Doplněk názvu POR CPS MOL 50X100MG POR CPS MOL 50X100MG POR CPS MOL 50X100MG POR CPS MOL 50X100MG
Úhrada za Výše balení ODTD 2192,95 300,00 2192,95 300,00 2192,95 300,00 2192,95 300,00
ODTD v Jedn. balení MG 16,6667 MG 16,6667 MG 16,6667 MG 16,6667
Výše úhrady za ODTD (Kč) 131,5767 131,5767 131,5767 131,5767
Na tomto místě Ústav považuje za vhodné opětovně zdůraznit, že hlavní přínos takrolimu (jak dokládá právě recentní studie Treede, 2012) je ve zdokumentovaném a statisticky významném snížení výskytu syndromu bronchiolitis obliterans, který je projevem chronické rejekce plicního transplantátu a je hlavní příčinou smrti v období po uplynutí 1 roku po transplantaci (viz review – Hayes, 201132). (Pouze orientačně: po aktualizaci předešlé analýzy nákladové efektivity vycházející z výsledků studie Hachem, 2007, získáme následující údaje: Pozorovaná Pravděpodobnost cena léčby celkem za rok u 1 Celkem náklady na frekvence akutní rejekce za rok komplikací pacienta náklady na léčbu pacienta se kumulativního (Procento pacientů s – započtením akutní léčbu sledovaného rejekcí za rok = rejekce imunosupresivem (dle nákladů na léčbu parametru podíl pac. aktuální úhrady za komplikace – akutní rejekce s rejekcí/všech pac ODTD) akutní rejekce dělený průměrem doby sledování, což bylo 2,17+/-0,82 let) cyklosporin U 29 pacientů (29/46)/2,17= z celk. počtu 46 0,290523 za dobu sledování (2,17 (29,0523 %) let)
F-CAU-013-12/11.09.2012
177 744 Kč
365*131,5767 (úhrada za ODTD) Tj. 48 025 Kč
Strana 152 (celkem 256)
48 025 + 177744 *0,290523 = 99 663 Kč
takrolimus U 18 pacientů (18/44)/2,17*100= z celk. počtu 44 0,188521 za dobu sledování (2,17 (18,8521 %) let) rozdíl
0,102002 (10,2%)
Úvaha pro analýzu citlivosti
Rozdíl v incidenci akutních rejekcí v rozmezí +/- 30% (tj. pokud bereme výchozí hodnotu 0,188521 za 100%, pak je nutno uvažovat interval 0,245077 – 0,131965)
177 744 Kč
365*153,1333 (úhrada za ODTD) Tj. 55 894 Kč
55 894 +177744 *0,188521 = 89 402 Kč
Cca 7869 Kč nákladů Terapie takrolimem navíc na takrolimus (po započtení nákladů na léčbu akutní rejekce) přináší úsporu 10261 Kč ročně. Pro rozdíl v incidenci AR rovný 0,07 (tj. takrolimus zabrání o 3 méně rejekcím): a) 55 894 +177744 *0,245077 = 99 455 Kč b) 55 894 +177744 *0,131965 = 79 350 Kč
Uvedenou tabulku Ústav pokládá pouze za orientační, pro vyhodnocení nákladové efektivity je dle názoru Ústavu vycházet z výsledků recentní studie EAILTx).
K předpokládanému dopadu na rozpočet: Předpokládaný počet transplantací plic za rok: 20 (dle podání účastníka řízení ze dne 16.4.2012). Za stávajícího rozdílu výše úhrad za ODTD pro léčivou látku takrolimus a cyklosporin je tak odhadován dopad na rozpočet: navýšení nejvýše do 3,5 tis. Kč na 1 pacienta ročně – tj pro 20 „de novo“ transplantovaných pacientů, pokud by u všech byla zahájena léčba takrolimem by to znamenalo navýšení výdajů o 70 tis. Kč za 1. rok (až po 350 tis. Kč za pátý rok). Pokud bychom uvažovali, že v incidenci akutní rejekce jsou terapie cyklosporinem a takrolimem ekvivalentní (a tudíž pokud bychom nezahrnovali náklady na léčbu akutní rejekce do celkových nákladů na terapii), pak by pesimističtější scénář odhadu dopadu na rozpočet pro první rok a 20 „de novo“ léčených pacientů znamenal navýšení o 160 tis. Kč (20 pac. * 8 tis. Kč) až po 800 tis. Kč za pátý rok (a celkem 100 léčených pacientů). Shrnutí: Studie Treede, 2012, dostatečným způsobem dokládá bezpečnost podávání takrolimu v indikaci transplantace plic a přínos takrolimu ve snížení kumulativní incidence výskytu syndromu bronchiolitis obliterans (u 11,6% pacientů léčených takrolimem, u 21,3% pacientů léčených cyklosporinem, p=0,037), který je považován za synonymum chronické rejekce a je hlavní příčinou smrti v pozdějším potransplantačním období (Hayes, 201132). Na základě výsledků uvedených ve studii Treede (2012)31 je v odstupu 3 let po transplantaci zabráněno jednomu výskytu syndromu bronchiolitis obliterans za cenu cca 106 tisíc Kč. Terapeutický přínos takrolimu dokládá rovněž fakt, že ve studii Treede (2012)31 bylo nutné u 40% pacientů původně zařazených do ramene léčeného cyklosporinem změnit terapeutický režim (přičemž 82% z převedených pacientů bylo převedeno na takrolimus), u pacientů léčených takrolimem tato nutnost nastala jen v 11,4%. Hodnocené parametry bezpečnosti (výskyt infekcí a jiných nežádoucích událostí) nebyly v obou srovnávaných skupinách statisticky významně rozdílné. Za stávajícího stavu je tedy k dispozici již dostatek důkazů svědčících pro superioritní účinnost a obdobnou bezpečnost takrolimu (ve srovnání s cyklosporinem) v indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci plic. Vzhledem k poklesu úhrady takrolimu v důsledku vstupu generik a s přihlédnutím k popsanému snížení incidence BOS (jakožto známky chronického selhávání transplantátu) se i F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 153 (celkem 256)
předpokládané navýšení výdajů ze zdravotního pojištění (nejvýše 800 tis. Kč pro všechny uvažované pacienty léčené po transplantaci plic takrolimem v pátém roce po zavedení takrolimu do praxe) jeví jako přijatelné zvláště z perspektivy celkových úspor, které snížení úhrady takrolimu v ostatních indikacích přináší.
ii) Účastník Roche v průběhu řízení požadoval rozšíření indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem mykofenolátu mofetilu (viz např. podání z data 30.8.2010 a nově vyjádření k podkladům pro rozhodnutí ze dne 17.7.2012) tak aby umožňovalo hrazení těchto přípravků v následujících indikacích: - V indukční nebo udržovací léčbě, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva (cyklofosfamid nebo azathioprin) z důvodu intolerance nebo toxicity - u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou Vzhledem ke skutečnosti, že účastník Roche ve svém recentním podání (ze dne 17.7.2012) jednoznačným způsobem zrekapituloval a potvrdil, jaké rozšíření indikačního omezení požaduje, Ústav považoval za vhodné se dále zabývat shromažďováním důkazů, které by osvětlily úlohu terapie mykofenolátem mofetilem (1) u pacientů s ANCA asociovanou vaskulitidou a (2) u pacientů s lupusovou nefritidou. Na tomto místě je však rovněž vhodné zopakovat, že účastník řízení neaktualizoval původní analýzu nákladové efektivity vycházející ze studie Wilson et al. (2007), což je analýza nákladové efektivity využívající dostupných publikací a metaanalýz v první linii indukční terapie u aktivní lupusové nefritidy (samotná analýza nákladové efektivity se opírá o metaanalýzu klinických studií provedených s menšími počty pacientů a vzhledem k tomu, že vsoučasné době jsou k dispozici – alespoň v indikaci lupusové nefritidy – údaje novější, je předložená analýza nákladové efektivity již neaktuální). Vzhledem k tomu, že Ústav vlastní činností získal nové důkazy umožňující posoudit vhodnost terapie mykofenolátem v obou navrhovaných indikacích (aby tak mohlo být sestaveno indikační omezení aplikovatelné obecně na celou cílovou skupinu pacientů /jak je definována v požadovaném indikačním omezení/ a ne jen na výjimečné případy), považuje Ústav za vhodné na tomto místě shrnout dosavadní známé skutečnosti dohledané vlastní činností (spíše než se vyjadřovat k dříve předloženým publikacím staršího data), neboť k těm se již vyjádřil výše, při vyhodnocování jednotlivých námitek účastníků řízení: ANCA asociovaná vaskulitida: Doporučené terapeutické postupy: BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis (Lapraik et al., 200733): Z uvedeného doporučení, které pouze zmiňuje možnost použití mykofenolátu v indukční fázi léčby případě nesnášenlivosti standardní léčby (spolu s jinými alternativami – např. metotrexátem a leflunomidem) tedy v žádném případě nevyplývá, že by měl být preferovanou léčbou druhé volby v indukční fázi léčby), v samotném doporučení je konstatováno, že pro tyto alternativy (kromě metotrexátu) je k dispozici jen málo důkazů. V alternativách udržovací terapie pak není mykofenolát vůbec zmíněn. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. (Mukhtyar et al., 200934): pro indukci remise: mykofenolát není zmíněn pro udržovací terapii (str.12): Mykofenolát je zmíněn pouze v bodě 11.- Alternativy imudomodulační terapie by měly být zváženy u pacientů, u kterých není dosaženo remise či relapsu při maximálních dávkách standardní terapie... (v tabulkovém výčtu možností je pak uveden spolu s intravenózním imunoglobulinem, 15-deoxyspergualinem, anti-thymocytárním globulinem, infliximabem, rituximabem). Ani z tohoto novějšího doporučení tedy nevyplývá, že by měl být mykofenolát považován za lék druhé volby po cyklofosfamidu či azathioprinu. Shrnutí Ústavu: Dohledané doporučené postupy neuvádějí mykofenolát jako doporučovanou terapii druhé linie v případě selhání, netolerance či toxicity terapie první linie (vzhledem k malému množství důkazů), za terapii druhé linie lze dle uvedených doporučení považovat metotrexát. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem Ústav konstatuje, že z dostupných pramenů vyplývá, že použití mykofenolátu ve druhé linii (indukční či udržovací) terapie ANCA vaskulitidy není dostatečně podpořeno F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 154 (celkem 256)
klinickými důkazy, a proto nelze na požadované rozšíření indikačního omezení nahlížet jako na dostatečně zdůvodněné (a to již bez ohledu na to, zda je či není předložena vyhovující analýza nákladové efektivity). Ústav k tomu dále poznamenává, že co se týče účastníkem požadované indikace „u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou“ – k tomuto je nutné zmínit, že např. dle publikace Tesař a Hrušková (2011)35 je zmíněno pro azathioprin, že by měl být vyhrazen pro mladé pacientky, které si silně přejí otěhotnět ... – z uvedeného je patrné, že použití azathioprinu přichází v úvahu i u mladých žen v reproduktivním věku, které uvažují o budoucím těhotenství (tj. v případě tolerance azathioprinu není důvod jej v takovýchto případech nahrazovat jinou terapií). Další dohledané recentní souborné publikace: Erwig a Savage, 201036 Pro indukční terapii k dosažení remise publikace uvádí jako standardní režim (při kterém je dosaženo remise až u 90% pacientů) režim s cyklofosfamidem, u pacientů se závažným onemocněním je zmíněna i výměna krevní plazmy. Jako náhrada cyklofosfamidu u méně závažných onemocnění je uváděn metotrexát. K mykofenolátu mofetilu je uvedeno, že jedna malá randomizovaná studie ukázala obdobnou častost remisí u mykofenolátu a cyklofosfamidu a že v současnosti probíhá rozsáhlé multicentrické hodnocení (MYCYC). Podobně jak dříve vyhledané publikace, i toto review konstatuje malé množství dostupných důkazů podporujících použití mykofenolátu v terapii ANCA-pozitivní vaskulitidy. Výsledky zmíněného klinického hodnocení MYCYC (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00414128)37 dosud nejsou k dispozici, takže nedostatečná podloženost klinickými důkazy stále trvá. Lupusová nefritida a) Doporučené terapeutické postupy: EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. (Bertsias, 2008)38 pro terapii lupusové nefritidy uvádí: Léčba lupusové nefritidy se skládá z období intenzivní imunosupresivní terapie (indukční terapie), po které následuje delší období méně intenzivní udržovací terapie. Dle recentního Cochrane Review snižuje kombinace cyklofosfamid+steroidy riziko dvojnásobného nárůstu sérové hladiny kreatininu (ve srovnání se samotnými steroidy), ale nemá vliv na celkovou úmrtnost. Azathioprin+steroidy snižují riziko úmrtnosti ze všech příčin (ve srovnání se samotnými steroidy), ale nemají vliv na renální parametry. Použití cyklofosfamidu se jeví jako superiorní režim ve srovnání s azathioprinem a/nebo kortikosteroidy, pulsní vysokodávkovaná intermitentní terapie cyklofosfamidem vykazuje lepší poměr účinnost/toxicita než perorální terapie. ... Účinnost mykofenolátu jakožto indukční terapie byla předmětem 4 randomizovaných klinických studií, jejichž závěrem bylo, že mykofenolát byl ve srovnání s cyklofosfamidem spojen s redukcí rizika selhání terapie (RR=0,7) a kompozitního parametru úmrtí nebo renální choroby ve finální fázi („endstage renal disease“, ESRD) (RR=0,4). Uplatnění mykofenolátu jakožto udržovací terapie hodnotila jediná randomizovaná kontrolovaná studie s 56 pacienty – procento přežití bez výskytu sledované události, kompozitního sledovaného parametru úmrtí nebo ESRD, bylo vyšší ve skupinách léčených mykofenolátem a azathioprinem nežli ve skupině léčené cyklofosfamidem. Ve skupině léčené cyklofosfamidem byla pozorována vyšší incidence trvalé amenorhey. Výbor doporučuje použití mykofenolátu u pacientů u vybraných pacientů, které je nutné pečlivě sledovat. V udržovací terapii je možné mykofenolát použít u pacientů netolerujících azathioprin nebo u kterých došlo během léčby ke vzplanutí onemocnění. Dle názoru výboru by však v současné době neměla být kombinační léčba intravenózním cyklofosfamidem být u závažných forem nefritidy nahrazována intravenózním mykofenolátem. Z uvedeného doporučení vyplývá, že použití mykofenolátu bylo již ke dni vydání doporučení (2008) je v indukční fázi léčby možnou alternativou, k jasnější formulaci postavení mykofenolátu v léčbě však dosud nebyl dostatek důkazů. Proto Ústav považuje za relevantnější níže uvedené recentní doporučené postupy American College of Rheumatology (z května 2012). American College of Rheumatology. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. (Hahn et al., 2012)39 doporučují následující alternativy: pro indukční terapii je doporučen mykofenolát mofetil (p.o., v denní dávce 2-3 g), nebo cyklofosfamid (i.v.) spolu s glukokortikoidy. V doporučení je konstatováno, že na základě recentních F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 155 (celkem 256)
studií vysoké kvality, metaanalýzy a expertního posudku jsou mykofenolát a cyklofosfamid považovány za rovnocenné alternativy. Dlouhodobé studie s mykofenolátem sice nejsou tak početné jako studie s cyklofosfamidem, nicméně ukazují dobré výsledky indukční terapie s mykofenolátem v dávce 3 g (po dobu 6 měsíců), po které následuje udržovací terapie nižšími dávkami mykofenolátu (po dobu 3 let – citována publikace Dooley, 201140). K azathioprinu jakožto terapeutické alternativě je uvedeno, že není doporučován jako jedna z možností první volby v indukční fázi terapie. pro udržovací terapii je doporučen azathioprin nebo mykofenolát mofetil (opět zejména s odkazem na publikaci Dooley, 201140, která prokázala superioritu mykofenolátu ve 3-letém sledování ve sledovaném parametru „čas do selhání léčby“ – kompozitním parametru zahrnujícím úmrtí, finální stádium postižení ledvin, dvounásobný nárůst sérové hladiny kreatininu a vzplanutí renálního postižení, jakož i v každém jednotlivém do kompozitního skóre zahrnutém parametru). Jak je uvedeno v doporučení, rovnocennost mykofenolátu a azathioprinu potvrdila i evropská randomizovaná studie (se 105 pacienty a dobou sledování 4 roky – Houssiau et al., 201041). Z nejaktuálnějšího dostupného doporučení vyplývá, že v indikaci lupusové nefritidy je možné mykofenolát mofetil považovat za terapii ekvivalentní cyklofosfamidu v indukční fázi a azathioprinu v udržovací fázi (což dokazují i studie, na něž se doporučení odkazuje). Požadavek účastníka, aby do indikačního omezení byla zařazena léčba pacientů s lupusovou nefritidou, v indukční nebo udržovací léčba pacientů s lupusovou nefritidou, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva z důvodu intolerance nebo toxicity nebo u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou je tedy v souladu s recentním doporučením (kde je mykofenolát brán dokonce za jednu z alternativ první volby). Další podmínkou, která však musí být splněna je prokázání nákladové efektivity podávání mykofenolátu v požadované indikaci. Analýza nákladové efektivity předložená účastníkem řízení však vychází ze farmakoekonomické studie autorů Wilson et al. (2007) adaptované na poměry české zdravotní péče. Uvedená studie byla založena na údajích převzatých ze starších pramenů (dle citací do r. 2005). Vzhledem k faktu, že právě studie novější vedly k tomu, že v aktualizovaných terapeutických postupech American College of Rheumatology z května 2012, je mykofenolát mofetil považován za platnou alternativu (první volby) v indukční i udržovací léčbě lupusové nefritidy. Ústav se domnívá, že výsledky těchto nových studií (pro podmínky České republiky výsledky studie evropské – Houssiau, 201040) lze považovat za relevantní východisko pro vypracování analýzy nákladové efektivity (zahrnující rovněž analýzu senzitivity a dopadu na rozpočet). Pokud není vyhověno této podmínce, na základě starších studií nelze mít za prokázané, že terapie mykofenolátem v indukční nebo udržovací léčba pacientů s lupusovou nefritidou je v podmínkách ČR nákladově efektivní. Starší studie nehodnotí posuzovanou intervenci za klinického užití dle současných doporučení. Dále by bylo třeba v souladu s novými doporučeními připravit aktuální dopad na rozpočet zdravotního pojištění v požadované indikaci. Ústav připomíná, že podklady pro rozšíření podmínek úhrady lze předložit i v jiném než revizním správním řízení.
Posouzení podmínek úhrady: Stávající podmínky úhrady: a) takrolimus L04AD02 P: Léčbu tacrolimem předepisuje lékař pracující v transplantačních centrech v indikaci transplantace ledvin, srdce a jater.
b) mTOR inhibitory L04AA10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 156 (celkem 256)
P: Sirolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj nebo v případě nefrotoxicity kalcineurinových inhibitorů jako jejich náhrada. L04AA18 P: Everolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin a srdce. c) kyselina mykofenolová (mykofenolát) L04AA06 L/J10 (pouze přípravky Mycophenolate Mofetil Teva a Myfenax) P: (pouze přípravky Myfortic a Cellcept) Natrium mycophenolas předepisuje lékař pracující v transplantačních centrech v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin. Podává se v kombinaci s cyklosporinem a kortikosteroidy. Mycophenolat mophetil předepisuje lékař pracující v transplantačních centrech v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Podává se v kombinaci s cyklosporinem a kortikosteroidy. Podmínky úhrady I)
K podmínkám úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus (L04AD02) Ústav obdržel následující podání:
Dne 2.1.2011 Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení, držitele registrace, společnosti Astellas. V bodě (5) svého podání účastník navrhuje stanovení úhrady léčivým přípravkům s obsahem takrolimu v indikaci transplantace plic. Uvádí, že dle ustanovení §39 b odstavec 3 zákona o zdravotním pojištění je možno stanovit úhradu u registrovaného léčivého přípravku v neregistrované indikaci, jestliže je jeho použití dostatečně odůvodněno současným vědeckým poznamm a je-li jeho použití jedinou možností léčby. Ke svému požadavku účastník přikládá fulltexty publikací a analýzu nákladové efektivity. (K uvedenému podání se Ústav vyjádřil výše, v sekci věnované průběhu řízení.) Dne 16.4.2012 držitel registrace, společnost Astellas, v rámci vyjádření se k hodnotící zprávě své podání aktualizoval formou přepracované analýzy nákladové efektivity. Jelikož však k uvedenému datu stále nebyla formou klinické studie doložena bezpečnost takrolimu v uvedené požadované off-label indikaci (jednalo se o studii „Tacrolimus Versus Cyclosporine for Immunosuppression After Lung Transplantation (EAILTX)” (dle http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01429844). Ve svém vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí ze dne 13.7.2012 pak účastník řízení, společnost Astellas, doplnil Ústavem požadované výsledky hodnocení EAILTx (Treede, 201231). Studie Treede, 2012, dostatečným způsobem dokládá bezpečnost podávání takrolimu v indikaci transplantace plic a přínos takrolimu ve snížení kumulativní incidence výskytu syndromu bronchiolitis obliterans (u 11,6% pacientů léčených takrolimem, u 21,3% pacientů léčených cyklosporinem, p=0,037), který je považován za synonymum chronické rejekce a je hlavní příčinou smrti v pozdějším potransplantačním období (Hayes, 201132). Na základě výsledků uvedených ve studii Treede (2012)31 je v odstupu 3 let po transplantaci zabráněno jednomu výskytu syndromu bronchiolitis obliterans za cenu cca 106 tisíc Kč. Terapeutický přínos takrolimu dokládá rovněž fakt, že ve studii Treede (2012)31 bylo nutné u 40% pacientů původně zařazených do ramene léčeného cyklosporinem změnit terapeutický režim (přičemž 82% z převedených pacientů bylo převedeno na takrolimus), u pacientů léčených takrolimem tato nutnost nastala jen v 11,4%.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 157 (celkem 256)
Hodnocené parametry bezpečnosti (výskyt infekcí a jiných nežádoucích událostí) nebyly v obou srovnávaných skupinách statisticky významně rozdílné. Za stávajícího stavu je tedy k dispozici již dostatek důkazů svědčících pro superioritní účinnost a obdobnou bezpečnost takrolimu (ve srovnání s cyklosporinem) v indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci plic. Vzhledem k poklesu úhrady takrolimu v důsledku vstupu generik a s přihlédnutím k popsanému snížení incidence BOS (jakožto známky chronického selhávání transplantátu) se i předpokládané navýšení výdajů ze zdravotního pojištění (nejvýše 800 tis. Kč pro všechny uvažované pacienty léčené po transplantaci plic takrolimem v pátém roce po zavedení takrolimu do praxe) jeví jako přijatelné zvláště z perspektivy celkových úspor, které snížení úhrady takrolimu v ostatních indikacích přináší.
Požadavek držitele registrace, společnosti Astellas, podpořila i Česká transplantační společnost, která ve svém vyjádření ze dne 28.6.2010 předložila odůvodnění svého požadavku na rozšíření indikačního omezení takrolimu tak, aby zahrnoval také použití u pacientů po transplantaci plic a transplantaci pankreatu. Jako důvod svého požadavku uvádí odborná společnost skutečnost, že „u vybraných pacientů představuje léčba takrolimem zásadní přínos a naplňuje tak ustanovení § 39b odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění Pro tyto pacienty je v současné době jedinou oficiální možností léčba cyklosporinem, která některým z nich nevyhovuje, ať již pro nedostatečný imunosupresivní účinek či nesnášenlivost či jiný závažný vedlejší účinek. Pro tyto pacienty neexistuje ve světle stávajících limitací žádná terapeutická alternativa, ačkoli takrolimus by takovouto alternativou mohl velmi dobře být. Přitom je dnes léčba pacientů po transplantaci plic nebo pankreatu takrolimem běžným standardem v převážné řadě zemí Evropské unie, stejně jako v USA a jiných vyspělých státech.“ Ve svém podání odborná společnost odkazuje na řadu odborných publikací poskytující více či méně dostatečné doklady o účinnosti takrolimu v indikaci transplantace plic. Předložené důkazy však byly v dosavadním průběhu řízení vyhodnoceny Ústavem jako nedostatečné pro doložení účinnosti a zejména bezpečnosti takrolimu v indikaci transplantace plic. Dostatečně průkazné důkazy o účinnosti a bezpečnosti přinesla až recentní studie (Treede, 201231) prezentující výsledky výše zmíněného klinického hodnocení EAILTX, kterou předložil účastník řízení, držitel registrace společnost Astellas, jakožto nový důkaz ve svém podání ze dne 13.7.2012. Na základě uvedené studie Ústav aktualizoval analýzu nákladové efektivity a dopadu na rozpočet (viz výše) a došel k závěru, že léčba takrolimem (i za předpokladu zanedbání rozdílu v epizodách akutních rejekcí u pacientů léčených takrolimem a cyklosporinem) přináší nespornou výhodu významného snížení markeru chronického selhávání plicního transplantátu – tj. syndromu bronchiolitis obliterans za cenu přijatelného navýšení dopadu na rozpočet zdravotního pojištění. Pro úplnost, pro indikaci transplantace slinivky břišní dosud nebyla uspokojivě doložena účinnost a bezpečnost (jakožto podmínka pro vypracování na důkazech založené analýzy nákladové efektivity), tato indikace tedy není do indikačního omezení začleněna. Jediné terapeutické postupy zabývající se specificky imunosupresivní terapií po transplantaci plic (a nikoli po transplantaci orgánů obecně) (Bhorade, 20095) uvádějí takrolimus spolu s cyklosporinem jako alternativy udržovací imunosupresivní terapie. Shrnutí: Vzhledem k výše uvedenému, tj. k faktu, že: - byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic, na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, - zařazení požadované indikace do indikačních omezení takrolimu je podpořeno i stanoviskem české transplantační společnosti (což vypovídá o vhodnosti uplatnění takrolimu v naší klinické praxi) - za současné situace (vzhledem k malému počtu transplantovaných pacientů za rok) není odhad dopadu na rozpočet (nejvýše 800 tis.. Kč ročně za celou skupinu uvažovaných pacientů) ve světle úspor, které přináší vstup nových generik s obsahem takrolimu (přes 70 mil. Kč ročně) významný pro rozšíření indikačního omezení, zejména pokud vezmeme v úvahu i fakt, že terapie takrolimem statisticky významně snižuje výskyt syndromu bronchiolitis obliterans31 (což je projev chronického selhávání transplantátu32 a jehož důsledky, a tím i výsledný přínos takrolimu, se však projeví až v delším časovém horizontu) F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 158 (celkem 256)
proto Ústav navrhuje léčivým přípravkům s obsahem takrolimu následující indikační omezení: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Odůvodnění: Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, a proto Ústav zachovává uvedené indikační omezení měnit.
II) K podmínkám úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivých látek sirolimus (L04AA10), everolimus (L04AA18) Ústav obdržel následující podání: Dne 30.12.2011 Ústav obdržel podání účastníka řízení, držitele registrace léčivých přípravků RAPAMUNE, společnosti PFIZER, ve kterém účastník navrhl, aby léčivým přípravkům s obsahem sirolimu a everolimu byly stanoveny podmínky úhrady přezkoumatelným způsobem, navrhoval rovněž stanovení podmínek úhrady léčivým přípravkům s obsahem siroplimu v následujících off-label indikacích přípravku. - imunosupresivní terapie po transplantaci srdce, jater, slinivky včetně Langerhansových ostrůvků, a plic. Za účelem zajištění přezkoumatelnosti rozdílných stanovených podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů (sirolimu a everolimu) Ústav dohledal následující podklady: -imunosupresivní terapie po transplantaci obecně: a) Rostaing a Kamar: mTOR inhibitor/proliferation signal inhibitors: entering or leaving the field?7 F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 159 (celkem 256)
In de novo kidney transplant patients, the use of mTOR-Is as the cornerstone immunosuppression in not recommended. Conversely, early conversion from CNI-based immunosuppression to mTOR-based immunosuppression is associated with a low rate of acute rejection and with a significant improvement in kidney allograft function. SRL should not be used in combination with CNIs because of the increased risk for chronic nephrotoxicity, whereas it seems possible to use EVR with very low doses of CNIs. Moreover, mTOR-Is are the first class of immunosuppressants to be associated, in the long-term, with a significant decrease in posttransplant de novo malignancies. Because of their mechanisms of action, mTOR-Is can be recommended as a cornerstone immunosuppression for those KT patients who (i) have had a pretransplant malignancy or (ii) have developed de novo cancer posttransplant, e.g., Kaposi’s sarcoma or recurrent skin cancers. However, the use of mTOR-Is is associated with many side effects, some of which are manageable, whereas others, such as elevated proteinuria or pneumonitis, can lead to withdrawal of mTOR-Is. Dle uvedené publikace tedy nejsou mTOR inhibitory (sirolimus + everolimus) považovány za „základní kámen“ imunosupresivní terapie. Jejich použití je však spojeno v dlouhodobém horizontu s poklesem výskytu de novo vzniklých malignit, a proto může jejich podávání být vhodné a výhodné zejména u pacientů po transplantaci ledviny, u kterých byl zjištěn maligní nádor před transplantací nebo u kterých se malignita objevila de novo po transplantaci.
b) transplantace ledvin, metaanalýza studií: V doposud nejrecentněji publikované metaanalýze imunosupresivních režimů s omezením podávání inhibitorů kalcineurinu po transplantaci ledviny (Sharif et al., Meta-analysis of calcineurin-inhibitorsparing regimens in kidney transplantation.)10 bylo provedeno srovnání imunosupresivní terapie s použitím kombinac mTOR inhibitor (mTORI) + mykofenolát s režimy na bázi kalcineurinového inhibitoru (CNI). Do srovnání bylo zahrnuto 16 klinických studií s celkovým počtem 2688 pacientů, závěr analýzy byl následující: kombinace mTOR+mykofenolát byla spojena se statisticky významným zvýšením celkového počtu selhání transplantátu (p=0,01) i tzv. „death-censored graft failure“ – pouze takového selhání transplantátu, které nemělo za následek smrt pacienta (p=0,009) oproti imunosupresi na základě CNI. Jak uvádějí autoři zmíněné metaanalýzy v diskuzi, terapie kombinací mTORI + mykofenolát zároveň přinášela jisté zlepšení funkce transplantátu (p=0,05), ale v těchto subanalýzách byla pozorována reziduální heterogenita. Subanalýzou zaměřenou na akutní rejekci transplantátu nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly při použití CNI-šetřících režimů oproti režimům na bázi CNI (mTORI+mykofenolát vs. CNI režimy: p=0,16). Dále, u kombinace mTORI+mykofenolát byl zjištěn významně vyšší počet vysazení než u režimů na bázi CNI (p=0,009). Problematické je zjištěné významné zvýšení celkového počtu selhání transplantátu i tzv. „deathcensored graft failure“ a to i přes popsanou lepší funkci transplantátu u pacientů přežívajících s funkčním implantátem. Přitom nebylo zjištěno zvýšení počtu akutních rejekcí nebo ztráty transplantátu z důvodu akutní rejekce, což dle autorů publikace svědčí o tom, že pouhé zvýšení dávky imunosupresív nemusí nutně vést ke zlepšení výsledků. Takto je efekt v podobě zlepšené funkce ledvin znehodnocen zvýšením incidence selhání transplantátu a vhodnost použití kombinace s mTORI bezprostředně po transplantaci je zpochybněna. Autoři uvádějí, že dříve publikované metaanalýzy rovněž nepopsali žádný významný rozdíl u akutních rejekcí, nicméně nepopsaly ani rozdíly v celkových počtech selhání transplantátu – tuto skutečnost autoři přičítají výrazně vyšší mohutnosti vstupních empirických dat (n=2688 oproti n=750 v citované poslední metaanalýze z r. 2006)10. c) Doporučené postupy: Doporučené postupy NICE (pro transplantaci ledvin) str 511: Sirolimus se doporučuje u dospělých pacientů jako alternativní součást imunosupresivního terapeutického režimu pouze v případě prokázané intolerance kalcineurinových inhibitorů (včetně nefrotoxicity), které si vynucují úplné vysazení této terapie. (Sirolimus is recommended for adults as an option as part of an immunosuppressive regimen only in cases of proven intolerance to calcineurin inhibitors (including nephrotoxicity) necessitating complete withdrawal of these treatments.) (Everolimus v uvedeném doporučeném postupu není vůbec zmíněn) Guidelines on Renal Transplantation (European Association of Urology) 2: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 160 (celkem 256)
Iniciální kombinační (imunosupresivní) terapie mTOR inhibitory a kys. mykofenolovou není v porovnání se standardním režimem dostatečná k tomu, aby zabránila akutní rejekci. (Initial CNI-free combination therapy of m-TOR inhibitors with MPA and steroids is not sufficient to effectively prevent acute rejection compared to a standard regimen.) m-TOR inhibitory mohou být bezpečnou náhradou inhibitorů kalcineurinu, pokud jsou podány po uplynutí časného potransplantačního období. Jsou validní náhradou kalcineurinových inhibitorů v případech, kdy se objeví závažné nežádoucí účinky kalcineurinových inhibitorů, jako je např. nefrotoxicita. m-TOR inhibitors can safely replace CNIs beyond the early post-transplant period. They are a valid alternative to CNIs when there are severe CNI related side-effects, e.g. nephrotoxicity. Doporučené postupy nezohledňují protinádorové působení mTOR inhibitorů, o mTOR inhibitorech hovoří pouze jako o náhradě kalcineurinových inhibitorů v případech jejich závažných nežádoucích účinků. Stanovisko odborné společnosti – České transplantační společnosti (podání ze dne 12.4.2012) „na základě dlouhodobých klinických zkušeností, výsledků i literárních údajů odborná společnost navrhuje k preskripčnímu omezení u m-TOR inhibitorů (sirolimus, everolimus) za stávající text uvedený u sirolimu i everolimu následující doplnění textu na straně 110: …… nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.“
-imunosupresivní terapie po transplantaci srdce: Publikace: Dle Publikace Špinarová, Vítovec 20084: Sirolimus není doporučován de novo po transplantaci srdce, ale jsou na něj převáděni pacienti v pozdějším potransplantačním období. Důvodem převodu pacientů po srdečni transplantaci na léčbu sirolimem může být chronická ciclosporinova nefrotoxicita [11, 12], refrakterni rejekce [13], vaskulopatie štěpu [14], myopatie a ciklosporinová neurotoxicita. Review Rostaing a Kamar7: mTOR inhibitor/proliferation signal inhibitors: entering or leaving the field?: Everolimus (EVR) was then approved by the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, in 2004, for renal and heart transplant patients to prevent AR when taken with reduced CsA doses (5, 6). It was then marketed as Certican®. .... more recently, PSIs/mTOR-Is have been utilized in heart transplantation where EVR rather than azathioprine reduces graft vasculopathy in patients treated with CsA/prednisone (13). In the same setting, similar results have been reported using SRL instead of EVR (14). Ústav zjistil existenci jediného srovnání použití sirolimu a everolimu u pacientů po transplantaci srdce (Comparison of sirolimus and everolimus in their effects on blood lipid profiles and haematological parameters in heart transplant recipients, Tenderich et al, 2007)12. Jednalo se o retrospektivní analýzu pacientů převedených z důvodu renální insuficience na léčbu sirolimem (n=28) nebo everolimem (n=27). V závěru autoři uvádějí, že u pacientlů s renální insuficiencí je zavedení terapie everolimem v dávce 1,5 mg/den v kombinaci s redukovanou dávkou takrolimu účinné v prevenci rejekcí transplantátu srdce a má méně nežádoucích účinků na metabolizmus lipidů než obvykle předepisované dávky sirolimu, oba režimy nepřinášejí významné hematologické nežádoucí účinky. Ve srovnání se sirolimem se everolimus zdá být tou lepší alternativou pro prevenci vaskulopatie srdečního alotransplantátu. Doporučené postupy ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients13: Recent studies have evaluated the outcomes of CNI-free immunosuppressive strategies consisting of the combined use of a PSI with MMF. With this regimen target PSI trough concentrations have generally been higher than those required in the presence of a CNI. Although CNI-free immunosuppression may be associated with favorable renal function and allograft outcomes, its usefulness has been limited by high drug discontinuation rates due to adverse side effects of the PSI (proliferation signal inhibitors = mTOR inhibitors). At this time, the appropriate target levels of PSI drugs in a CNI-free regimen have not been fully established. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 161 (celkem 256)
Z výše uvedeného lze vyvodit závěr, že mTOR inhibitory (sirolimus a everolimus) nejsou používány jako standard imunosupresivní terapie, jejich použití je však opodstatněné za jistých specifických podmínek. Pro indikaci transplantace ledvin: Na základě výše uvedených pramenů dokládajících, že mTOR inhibitory nelze považovat za standard imunosupresivní terapie10, 11, že však mohou být bezpečnou náhradou (po uplynutí časného posttransplantačního období) inhibitorů kalcineurinu v případech nežádoucích účinků2, s ohledem na popsané protinádorové působení mTOR inhibitorů7 (mTOR-Is are the first class of immunosuppressants to be associated, in the long-term, with a significant decrease in posttransplant de novo malignancies. Because of their mechanisms of action, mTOR-Is can be recommended as a cornerstone immunosuppression for those KT patients who (i) have had a pretransplant malignancy or (ii) have developed de novo cancer posttransplant, e.g., Kaposi’s sarcoma or recurrent skin cancers.) a zejména s ohledem na uvedené vyjádření odborné společnosti, ve kterém jsou uváděny indikace, ve kterých je dle odborné společnosti možnost použití mTOR inhibitorů nutná a potřebná ( „u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění“) přikročil Ústav ke včlenění navrhovaných indikací do znění indikačního omezení. Navrhovanou indikaci „u pacientů s refrakterní rejekcí“ Ústav interpretuje tak, že vzhledem k nutnosti individuálního přístupu k imunosupresivní terapii není u pacientů, u kteých na standardní imunosupresivní terapii dochází k refrakterní rejekci transplantátu, účelné nadále pokračovat v této terapii a je vhodné přejít na jiný terapeutický režim. Ústav rovněž upozorňuje, že ani po zohlednění návrhu odborné společnosti nedochází k rozšíření podmínek úhrady oproti podmínkám stávajícím, kde znění indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem everolimu (Everolimus předepisují lékaři transplantačních center u transplantací ledvin a srdce.) umožňovalo použít tyto léčivé přípravky prakticky u všech pacientů po transplantaci ledvin a/nebo srdce. Pro indikaci transplantace srdce: Ve stávajících podmínkách úhrady je diagnóza transplantace srdce uvedena pouze v indikačním omezení léčivých přípravků s onsahem everolimu. Léčivé přípravky s obsahem everolimu mají indikaci transplantace srdce uvedenu ve svém SPC (Certican), SPC léčivých přípravků s obsahem sirolimu (Rapamune) tuto indikaci nezahrnují. V průběhu řízení o stanovení/změně výše a podmínky úhrady Ústav posuzuje, zda nedošlo k situaci, že léčivý přípravek nemá v dané indikaci alternativu, či zda je oproti ostatním léčivým přípravkům v uvedené indikaci nákladově efektivní. V tomto případě – v indikaci imunosupresivní terapie po transplantaci srdce – mají přípravky s obsahem sirolimu alternativu (v podobě léčivých přípravků s obsahem everolimu), přípravky s obsahem léčivých látek ze skupiny mTOR inhibitorů jsou posuzovány společně a je jim stanovena jedna výše základní úhrady. Jelikož výše účastníkem uvedená studie autorů Baur et al., 2011 i Ústavem uvedená studie autorů Tenderich et al., 2007, nezmiňují žádné výhody použití sirolimu oproti everolimu (naznačují možný přínos everolimu co se týče hladiny krevních lipidů – významnost zjištění je však sporná), nelze předpokládat, že off-label terapie sirolimem bude ve srovnání s terapií everolimem nákladově efektivní. Proto není důvod k rozšíření podmínek úhrady přípravkům s obsahem sirolimu v off-label indikaci transplantace srdce. Ve svém posouzení podmínek úhrady přípravků tedy Ústav vychází z výše uvedených skutečností a stávajících podmínek úhrady, které v souladu s výše uvedenými publikacemi (metaanalýzy, doporučené postupy) upřesňuje takto: Pro sirolimus: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Pro everolimus: L/J10 F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 162 (celkem 256)
P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu. Odůvodnění: Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravky s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům s obsahem sirolimu a everolimu stanoveno i v rozhodnutí SUKLS236485/2009 ze dne 30.12.2010, nebylo napadeno odvoláním, a odůvodňují ho i nadepsané shromážděné důkazy.
K ostatním účastníkem navrhovaným off-label indikacím se Ústav vyjadřuje výše v tomto rozhodnutí (v reakci na podání účastníka řízení, společnosti PFIZER, ze dne 3.1.2011) Ústav uvádí: - imunosupresivní terapie po transplantaci jater: Účastníkem předložené publikace svědčí o protinádorovém působení sirolimu (viz Monaco, 2009). Review Monaco, 2009, pro pacienty po transplantaci jater (v odstavci „Hepatocellular Cancer“) však rovněž připouští, nedostatek přímých důkazů, že mTOR inhibitory zabraňují rekurenci hepatocelulárního karcinomu po transplantaci jater, „mTORi-based IS is effective and well tolerated in orthotopic liver transplant patients with hepatocellular carcinoma (HCC) achieving excellent survival and disease-free intervals, particularly with extended criteria tumors, although the evidence that mTORi prevents HCC recurrence after orthotopic liver transplantation is only suggestive.“ Údaje o možném ovlivnění remise/regrese jiných solidních nádorů je dle publikace rovněž nedostatečná. „Documentation of regression/remission of other solidorgan dNPTM (colon, stomach, breast, etc.) after mTORi conversion is essentially absent with only anecdotal reports lacking follow-up data.“ Další účastníkem zmiňovaná studie (Kauffman, 2005 – je součástí podání) se zabývá imunosupresivní léčbou v indikaci transplantace ledvin (což Ústav zohlední v indikačním omezení pro tuto indikaci). Vzhledem k uvedenému, k absenci mTOR inhibitorů v postupech po transplantaci jater, k faktu, že mTOR inhibitory nejsou v této indikaci registrovány i k absenci nákladové efektivity nepovažuje Ústav za vhodné zařadit indikaci imunosupresivní léčby po transplantaci jater do indikačního omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu (mTOR inhibitorů). Dále, dosud nejsou dostupné dostatečně mohutné studie srovnávající léčbu mTOR inhibitory a klasickou kombinační léčbou s použitím kalcineurinových inhibitorů, ze kterých by bylo možné vyvodit jednoznačné závěry o rozdílech F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 163 (celkem 256)
v účinnosti nebo bezpečnosti. Účastník takovéto důkazy a ani analýzu nákladové efektivity a dopadu do rozpočtu rovněž nepředložil.
- imunosupresivní terapie po transplantaci pankeratu (Langerhansových ostrůvků): Účastníkem předložené studie jednoznačně nedokládají přínos terapie režimy na bázi sirolimu ve srovnání se standardními režimy v indikaci transplantace slinivky. Většina studií neposkytuje přímé srovnání terapií, studie Roelen et al, 2009 srovnání poskytuje, ale pouze z hlediska hodnot produkce C-peptidu (markeru produkce inzulinu) – která vychází statisticky významně v neprospěch sirolimu. Dále, hodnocených pacientů, kteří absolvovali pouze transplantaci slinivky či beta buněk je hodnoceno velice málo a v indikaci transplantace ledviny jsou v případě závažných nežádoucích účinků inhibitorů kalcineurinu již mTOR inhibitory hrazeny. Z předložených dokumentů je tedy jasné, že neposkytují dostatečná data pro vypracování nákladové efektivity. Nákladová efektivita také účastníkem vypracována nebyla. Vzhledem k výše uvedenému Ústav léčivým přípravkům s obsahem sirolimu úhradu v indikace transplantace slinivky včetně Langerhansových ostrůvků nepřiznává. - imunosupresivní terapie po transplantaci plic: Účastníkem předložené studie sice naznačují přínos léčby mTOR inhibitory u pacientů po transplantaci plic, u kterých je vzhledem ke zhoršené funkci ledvin vhodné minimalizovat dávku současně podávaných kalcineurinových inhibitorů, ale tento přínos pozorovaný v uvedených studiích však do jisté míry zpochybňuje metaanalýza proveedná pro indikaci transplantace jater z r. 2010: (Asrani SK, Leise MD, West CP, Murad MH, Pedersen RA, Erwin PJ, Tian J, Wiesner RH, Kim WR. Use of sirolimus in liver transplant recipients with renal insufficiency: a systematic review and metaanalysis. Hepatology. 2010 Oct;52(4):1360-70)14, „Conversion to sirolimus from CNIs is associated with a nonsignificant improvement in renal function in LT recipients with renal insufficiency, although the results are limited by heterogeneity, a risk of bias, and a lack of standardized reporting.“ Pro indikaci transplantace plic podobná metaanalýza klinických studií nalezena nebyla. Pro posouzení vhodnosti stanovení podmínek úhrady léčivým přípravkům s obsahem sirolimu (mTOR) inhibitorů v „off-label“ indikaci imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic s prokazatelnou nefrotoxicitou inhibitorů kalcineurinu je dále nutno posoudit a srovnat profil nežádoucích účinků terapie (jako např. dyslipidemie, hypertenze, myelosuprese, trombotická mikroangiopatie i v literatuře popisované stavy postihující plíce: např. intersticiální pneumonitis, lymfocytární alveolitis, apod. „Multiple different pulmonary pathologies have been associated with sirolimus, ranging from interstitial pneumonitis to organizing pneumonia, lymphocytic alveolitis, alveolar hemorrhage, and pulmonary vasculitis“ – viz publikace Bhorade, Immunosuppression for Lung Transplantation)5. Další skutečností je, že účastník ani v této indikaci nedodal analýzu nákladové efektivity. Proto Ústav nepovažuje stanovení úhrady léčivým přípravkům s obsahem sirolimu (mTOR inhibitorů) v indikaci imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic s prokazatelnou nefrotoxicitou inhibitorů kalcineurinu za dostatečně podložené klinickými ani farmakoekonomickými důkazy.
III) K podmínkám úhrady léčivých přípravků s obsahem kyseliny mykofenolové (L04AA06) Ústav obdržel následující podání: Účastník řízení, společnost ROCHE, v průběhu řízení popžadoval rozšíření indikačního omezení pro léčivé přípravky s obsahem mykofenolátu mofetilu (viz např. podání z data 30.8.2010 a nově vyjádření k podkladům pro rozhodnutí ze dne 17.7.2012) tak aby umožňovalo hrazení těchto přípravků v následujících indikacích: - V indukční nebo udržovací léčbě, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva (cyklofosfamid nebo azathioprin) z důvodu intolerance nebo toxicity - u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 164 (celkem 256)
Vzhledem ke skutečnosti, že účastník řízení ve svém recentním podání (ze dne 17.7.2012) jednoznačným způsobem zrekapituloval a potvrdil, jaké rozšíření indikačního omezení požaduje, Ústav považoval za vhodné se dále zabývat shromažďováním důkazů, které by osvětlily úlohu terapie mykofenolátem mofetilem (1) u pacientů s ANCA asociovanou vaskulitidou a (2) u pacientů s lupusovou nefritidou. ANCA vaskulitida: Dohledané doporučené postupy (Lapraik et al., 200733 a Mukhtyar et al., 200934) neuvádějí mykofenolát jako doporučovanou terapii druhé linie v případě selhání, netolerance či toxicity terapie první linie (vzhledem k malému množství důkazů), za terapii druhé linie lze dle uvedených doporučení považovat metotrexát. Proto Ústav shrnuje, že z dostupných pramenů vyplývá, že použití mykofenolátu ve druhé linii (indukční či udržovací) terapie ANCA vaskulitidy není dostatečně podpořeno klinickými důkazy, a proto nelze na požadované rozšíření indikačního omezení nahlížet jako na dostatečně zdůvodněné (a to bez ohledu na to, zda je či není předložena vyhovující analýza nákladové efektivity). Ústav k tomu dále poznamenává, že co se týče účastníkem požadované indikace „u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou“ – k tomuto je nutné zmínit, že např. dle publikace Tesař a Hrušková (2011)35 je zmíněno pro azathioprin, že by měl být vyhrazen pro mladé pacientky, které si silně přejí otěhotnět ... – z uvedeného je patrné, že použití azathioprinu přichází v úvahu i u mladých žen v reproduktivním věku, které uvažují o budoucím těhotenství (tj. v případě tolerance azathioprinu není důvod jej v takovýchto případech nahrazovat jinou terapií). Ani recentnější souborná publikace (Erwig a Savage, 201036) nepodporuje použití mykofenolátu jakožto vhodného režimu v případě, kdy nelze použít cyklofosfamid. Pro indukční terapii k dosažení remise publikace uvádí jako standardní režim (při kterém je dosaženo remise až u 90% pacientů) režim s cyklofosfamidem, u pacientů se závažným onemocněním je zmíněna i výměna krevní plazmy. Jako náhrada cyklofosfamidu u méně závažných onemocnění je uváděn metotrexát. K mykofenolátu mofetilu je pouze uvedeno, že jedna malá randomizovaná studie ukázala obdobnou častost remisí u mykofenolátu a cyklofosfamidu a že v současnosti probíhá rozsáhlé multicentrické hodnocení (MYCYC). I toto review tedy konstatuje malé množství dostupných důkazů podporujících použití mykofenolátu v terapii ANCA-pozitivní vaskulitidy. Výsledky zmíněného klinického hodnocení MYCYC (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00414128)37 dosud nejsou k dispozici, takže nedostatečná podloženost klinickými důkazy stále trvá. Lupusová nefritida Doporučené terapeutické postupy: - EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. (Bertsias, 2008)38 pro terapii lupusové nefritidy uvádí použití mykofenolátu jako možnou alternativu v indukční fázi léčby. - American College of Rheumatology. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. (Hahn et al., 2012)39 uvádí mykofenolát jako platnou alternativu pro indukční i udržovací terapii. Z tohoto nejaktuálnějšího dostupného doporučení tedy vyplývá, že v indikaci lupusové nefritidy je možné mykofenolát mofetil považovat za terapii ekvivalentní cyklofosfamidu v indukční fázi a azathioprinu v udržovací fázi (což dokazují i studie, na něž se doporučení odkazuje). Požadavek účastníka, aby do indikačního omezení byla zařazena léčba pacientů s lupusovou nefritidou, v indukční nebo udržovací léčba pacientů s lupusovou nefritidou, kdy bylo třeba ukončit základní léčiva z důvodu intolerance nebo toxicity nebo u žen ve fertilním věku s předpokládanou graviditou je tedy v souladu s recentním doporučením (kde je mykofenolát brán dokonce za jednu z alternativ první volby). Další podmínkou, která však musí být splněna je prokázání nákladové efektivity podávání mykofenolátu v požadované indikaci. Původní analýza nákladové efektivity předložená účastníkem řízení vychází ze farmakoekonomické studie autorů Wilson et al. (2007) adaptované na poměry české zdravotní péče. Uvedená studie byla založena na údajích převzatých ze starších pramenů (dle citací do r. 2005). Vzhledem k faktu, že právě studie novější vedly k tomu, že v aktualizovaných terapeutických postupech American College of Rheumatology z května 2012, je mykofenolát mofetil považován za platnou alternativu (první volby) v indukční i udržovací léčbě lupusové nefritidy. Ústav se domnívá, že výsledky těchto nových studií (pro podmínky České republiky výsledky studie evropské – Houssiau, 201040) lze považovat za relevantní a vhodné východisko pro vypracování analýzy nákladové efektivity (zahrnující rovněž analýzu senzitivity a dopadu na rozpočet). Pokud není vyhověno této podmínce, na základě starších studií nelze mít za prokázané, že terapie mykofenolátem v indukční nebo udržovací léčbě pacientů s lupusovou nefritidou je v podmínkách ČR F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 165 (celkem 256)
nákladově efektivní. Starší studie nehodnotí posuzovanou intervenci za klinického užití dle současných doporučení. Dále by bylo třeba v souladu s novými doporučeními připravit aktuální dopad na rozpočet zdravotního pojištění v požadované indikaci. Ústav připomíná, že podklady pro rozšíření podmínek úhrady lze předložit i v jiném než revizním správním řízení. Vzhledem k výše uvedenému tedy Ústav navrhuje zachovat níže uvedené aktuální platné znění podmínek úhrady: Léčivé přípravky obsahující léčivou látku mykofenolát mofetil: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Léčivé přípravky obsahující léčivou látku mykofenolát sodný: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin. Odůvodnění: Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává znění podmínek úhrady tak, jak bylo uvedeno v rozhodnutí SUKLS236485/2009 ze dne 30.12.2010. Shrnutí navrhovaných podmínek úhrady: Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti těchto léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. a) téhož zákona, a proto jim Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
Při stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků Ústav aplikoval ustanovení § 24 odst. 1, § 24 odst. 2, § 25 odst. 1 a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb.
Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky sirolimus v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti těchto léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. a) téhož zákona, a proto jim Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/J10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 166 (celkem 256)
P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky everolimus v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti těchto léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. a) téhož zákona, a proto jim Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/J10 P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu. Při stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků Ústav aplikoval ustanovení § 24 odst. 1, § 24 odst. 2, § 25 odst. 1 a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky mykofenolát mofetil v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti těchto léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. a) téhož zákona, a proto jim Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Při stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků Ústav aplikoval ustanovení § 24 odst. 1, § 24 odst. 2, § 25 odst. 1 a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb.
Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky mykofenolát sodný v souladu s ustanovením § 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti těchto léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení § 39b odst. 5 písm. a) téhož zákona, a proto jim Ústav navrhuje stanovit tyto podmínky úhrady: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin. Při stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků Ústav aplikoval ustanovení § 24 odst. 1, § 24 odst. 2, § 25 odst. 1 a § 25 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb.
K výroku 1.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 167 (celkem 256)
Ústav stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst. odst.2 písm. a), v návaznosti na §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus základní úhradu ve výši 153,1333 Kč za ODTD. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky takrolimus jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Referenční přípravek TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG byl Ústavem vyhodnocen jako 3. generikum v rámci léčivých přípravků s obsahem léčivé látky takrolimus v pořadí podle okamžiku podání žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady. Přípravek tedy i nadále splňuje zákonnou podmínku dostupnosti § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Cenové reference referenčního léčivého přípravku se nezměnily. Ústav založil aktualizovaná data před vydáním rozhodnutí do spisu dne 27.9.2012 tak, aby bylo patrno, že nedošlo ke změně referenčního přípravku a postupu stanovení základní úhrady. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o seznamu referenčních skupin“), stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky tacrolimus (ATC kód L04AD02) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (2. čtvrtletí 2012) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 168 (celkem 256)
Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG obchodovaný ve Španělsku. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2012/FAR) ze dne 12.12.2011, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 459,40 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 153,1333 Kč/ODTD. Léčivá látka
ODTD
LP
Síla
Velikost balení
Cena pro konečného spotřebitele*
Počet ODTD/balení
tacrolimus
5,00 mg
TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG
0,5 mg
30 cps.
459,40 Kč
3,0000
* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou
Základní úhrada za jednotku lékové formy – tacrolimus (ODTD 5 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 5,00 mg (ODTD) 153,1333 Kč (459,40 Kč/3,0000) 2,50 mg (výchozí pro ODTD) 76,5667 Kč (153,1333 Kč/2) fiktivní síla 1,00 mg 30,6267 Kč (76,5667 Kč/2,5*1) 0,50 mg 22,9706 Kč (30,6267 Kč*0,750) koeficient dle vyhlášky = (0,5/1)0,415 Základní úhrada za jednotku lékové formy – tacrolimus s prodlouženým uvolňováním (ODTD 5 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 5,00 mg (ODTD) 153,1333 Kč 0,50 mg 58,8938 Kč (153,1333 Kč*0,385) koeficient dle vyhlášky = (0,5/5)0,415 1,00 mg 78,5230 Kč (153,1333 Kč*0,513) koeficient dle vyhlášky = (1/5)0,415 Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Jedná se o přípravek ADVAGRAF 1 MG POR CPS PRO 60X1MG. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Španělsku je o 39,02 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 169 (celkem 256)
Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. byla splněna. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU je zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Proto Ústav úhradu neupravil s ohledem na ustanovení §13 odst. 2 ani s ohledem na ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky š. 92/2008 Sb. Základní úhrada: 153,1333 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku TACROLIMUS SANDOZ 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG (cena pro konečného spotřebitele 459,40 Kč) obchodovaného ve Španělsku. Od ceny pro konečného spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (10/2009 – 12/2009). K takto získané ceně byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 3) a 14 % DPH. Léčivé přípravky GECROL jsou prvním generikem k léčivému přípravku PROGRAF. Držitel rozhodnutí o registraci přípravku GECROL se zavázal obchodovat tento přípravek po dobu 1 roku od stanovení výše a podmínek úhrady. Léčivé přípravky TACROLIMUS ACCORD jsou druhým generikem k přípravku PROGRAF. Držitel rozhodnutí o registraci přípravku TACROLIMUS ACCORD se zavázal obchodovat tento přípravek po dobu 1 roku od stanovení výše a podmínek úhrady v množství přesahujícím 3% v rámci téže léčivé látky. Při stanovení úhrady prvního generika, které zároveň podalo závazek obchodovat přípravek po dobu 1 roku v objemu nad 3% v rámci léčivé látky, bude základní úhrada snížena nejméně o 25% podle ustanovení § 39b odstavce 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav zjistil základní úhradu skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem takrolimu před vstupem prvního generika a tuto porovnal se základní úhradou stanovenou výše. Vstupem druhého generika bude základní úhrada skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem takrolimu snížena o 12,5% , respektive o 32,5 % proti základní úhradě stanovené dle předchozí legislativy. Základní úhrada referenční skupiny č. 70/1 (kam byly dříve vzájemně terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky s obsahem takrolimu zařazeny) nebyla stanovena podle §39c zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale podle předchozí legislativy. Ústav tedy nejprve zjistil základní úhradu referenční skupiny následujícím postupem: Úhrada za balení originálních přípravků zařazených do předmětné referenční skupiny byla podle předchozích právních předpisů stanovena tak, že není zajištěna shodná výše úhrady za ekvivalent přípravku (ODTD). Ústavu není znám přesný mechanismus stanovení výše úhrady ani důvody, které vedly ke stanovení rozdílné výše úhrady za zvolený ekvivalent. Současně platná legislativa, konkrétně ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ukládá Ústavu stanovit základní úhradu za ODTD ve shodné výši pro celou referenční skupinu či skupinu vzájemně terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Proto Ústav odvodil postup pro zjištění jednotné výše základní úhrady podle úhrad stanovených dle předchozí legislativy tak, aby byl zároveň zajištěn rovný přístup ke všem přípravkům dané referenční skupiny a nedocházelo k nedůvodným rozdílům.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 170 (celkem 256)
Ústav zjistil výši úhrady všech přípravků zařazených do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků stanovenou podle předchozích právních předpisů. Jedná se o tyto přípravky:
ATC
kód
název
doplněk názvu
Úhrada za Úhrada dle ODTD (dle předchozí předchozí legislativy legislativy)
L04AD02 L04AD02 L04AD02 L04AD02 L04AD02 L04AD02
0057628 0059693 0029707 0057629 0029703 0029710
PROGRAF 1 MG PROGRAF 0,5 MG ADVAGRAF 1 MG PROGRAF 5 MG ADVAGRAF 0,5 MG ADVAGRAF 5 MG
POR CPS DUR 60X1MG POR CPS DUR 30X0.5MG POR CPS PRO 60X1MG POR CPS DUR 30X5MG POR CPS PRO 30X0.5MG POR CPS PRO 30X5MG
3528,60 1187,04 3528,60 8821,51 1187,04 8821,50
Průměr úhrady za ODTD:
294,0502 395,6810 294,0502 294,0502 395,6810 294,0502 327,9271 Kč
Výši úhrady za balení jednotlivých přípravků přepočetl na ekvivalent stanovený v tomto revizním správním řízení (ODTD). Následně byl z těchto jednotlivých úhrad za ODTD vypočten aritmetický průměr (jako podíl součtu úhrad všech balení přípravků a počtu přípravků zařazených do srovnání). Z porovnání byly vyřazeny přípravky, které se prokazatelně neobchodují na českém trhu (jak je uvedeno v dokumentu „ZÚ dle předchozí legislativy“). Průměrná základní úhrada dle předchozí legislativy: 327,9271 Kč za ODTD Ústav dále tuto úhradu porovnal se základní úhradou stanovenou podle zákona o veřejném zdravotním pojištění v tomto správním řízení: ZU dle předchozí legislativy: snížení o 32,5%: ZU dle stávající legislativy:
327,9271 Kč za ODTD 221,3508 Kč (327,9271 *0,675) 153,1333 Kč za ODTD
Základní úhrada stanovená v tomto revizním správním řízení je nižší než základní úhrada originálních léčivých přípravků stanovená dle předchozí legislativy snížená o 32,5%. Základní úhrada skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem takrolimu proto není dále upravena podle ustanovení § 39b odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivá látka tacrolimus je zařazena do skupiny číslo 126 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (imunosupresivní léčiva - inhibitory kalcineurinu, perorální podání). Nejméně nákladný přípravek není v zásadě terapeuticky zaměnitelný s posuzovanou skupinou v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Jedná se o EQUORAL 25 MG, doplněk názvu POR CPS MOL 50X25MG. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky tacrolimus L04AD02. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 171 (celkem 256)
Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku s obsahem léčivé látky tacrolimus L04AD02 je vyšší než cena referenčního přípravku. Maximální cena (MAXCV) byla níže uvedeným léčivým přípravkům stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada (UHR) za balení posuzovaného přípravku se tedy podle ustanovení § 39c odst. 4 téhož zákona stanovuje ve výši 70 % jejich maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS). Kód SÚKL
Název přípravku
Doplněk názvu
0028750 ADVAGRAF 1 POR CPS (0029707) MG PRO 60X1MG 0134708 TACROLIMUS POR CPS ACCORD 0,5 DUR MG 50X0.5MG 0134713 TACROLIMUS POR CPS ACCORD 1 DUR MG 50X1MG
MAXCV
CKS
UHR dle §39c UHR dle odst. 4 (70% §39c odst. 2 CKS) 2900,093 Kč 4711,38 Kč
3049,30 Kč
4142,99 Kč
897,75 Kč
1288,54 Kč
901,98 Kč
1148,53 Kč
1535,64 Kč
2142,86 Kč
1500,00 Kč
1531,34 Kč
Vzhledem ke skutečnosti, že v současné době probíhá s léčivým přípravkem Advagraf (kód SÚKL 0028750) správní řízení o snížení maximální ceny (vedené pod spis. zn. SUKLS40813/2012, dne 27.8.2012 bylo vydáno Sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí), Ústav paralelně sleduje průběh řízení SUKLS40813/2012, aby bylo zajištěno, že ke dni vydání rozhodnutí ve věci SUKLS236485/2009 bude úhrada léčivého přípravku Advagraf 60xl mg (kód SÚKL 0029707) v souladu s jeho aktuální pravomocně stanovenou maximální cenou (tj. se skutečností, zda bude k tomuto datu pravomocná výše maximální ceny stanovená dle ustanovení § 39a odst. 2 písm. a) či c) zákona o veřejném zdravotním pojištění nebo dle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) uvedeného zákona). Jelikož k datu vydání rozhodnutí ve správním řízení SUKLS236485/2009, tj.ke dni 27.9.2012, dosud nebylo vydáno rozhodnutí ve správním řízení SUKLS40813/2012, proto se stanovení úhrady výše uvedeného léčivého přípravku odvíjí od jeho v platné maximální ceny pravomocně stanovené dle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění (ve správním řízení vedeném pod spis. zn. SUKLS49765/2008). Vzhledem k uvedenému je úhrada (UHR) za balení posuzovaného přípravku stanovena ve výši 70 % jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS), jelikož úhrada stanovená výše uvedeným postupem je vyšší než 70 % jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS), tj. ve výši 2900,09 Kč.
Úhrada (UHR) za balení níže uvedených posuzovaných léčivých přípravků stanovená výše uvedeným postupem je nižší než 70 % jeho maximální ceny pro konečného spotřebitele (CKS) a proto se úhrada podle ustanovení § 39c odst. 4 dále nesnižuje: Kód SÚKL
Název přípravku
Doplněk názvu
MAXCV
CKS
0057628
PROGRAF 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
2730,02 Kč
3728,05 Kč
Úhrada předmětných léčivých přípravků je Ústavem stanovena takto:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 172 (celkem 256)
UHR dle §39c odst. 4 (70% CKS) 2609,64 Kč
UHR dle §39c odst. 2 1837,60 Kč
Výše úhrady / balení návrh žadatele (Kč)
Výše úhrady / balení Stanovení Ústavu (Kč)
Kód LP
Název LP
Doplněk
0029703
ADVAGRAF 0,5 MG
POR CPS PRO 30X0.5MG
N.A.
1766,81 Kč
0029707
ADVAGRAF 1 MG
POR CPS PRO 60X1MG
N.A.
2900,09 Kč
0029710
ADVAGRAF 5 MG
POR CPS PRO 30X5MG
N.A.
4594,00 Kč
0059693
PROGRAF 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
N.A.
689,12 Kč
0057628
PROGRAF 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
N.A.
1837,60 Kč
0057629
PROGRAF 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
N.A.
4594,00 Kč
176584
GECROL 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
829,20 Kč
689,12 Kč
145041
GECROL 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
829,20 Kč
689,12 Kč
176591
GECROL 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
2211,00 Kč
1837,60 Kč
145048
GECROL 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
2211,00 Kč
1837,60 Kč
176594
GECROL 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
5527,80 Kč
4594,00 Kč
145051
GECROL 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
5527,80 Kč
4594,00 Kč
134708
TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
POR CPS DUR 50X0,5MG
1842,50 Kč
901,98 Kč
134709
TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
POR CPS DUR 60X0,5MG
2207,90 Kč
1378,24 Kč
134710
TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
POR CPS DUR 100X0,5MG
3685,00 Kč
2297,06 Kč
134712
TACROLIMUS ACCORD 1 MG
POR CPS DUR 30X1MG
2211,00 Kč
918,80 Kč
134713
TACROLIMUS ACCORD 1 MG
POR CPS DUR 50X1MG
3685,00 Kč
1500,00 Kč
134716
TACROLIMUS ACCORD 1 MG
POR CPS DUR 100X1MG
7370,00 Kč
3062,67 Kč
Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 176584 (a 145041), je nižší než návrh žadatele (829,20 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (689,12 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 176591 (a 145048), je nižší než návrh žadatele (2211,00 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (1837,60 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 176594 (a 145051), je nižší než návrh žadatele (5527,80 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (4594,00 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 50X0,5MG, kód SUKL 134708 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (901,98 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X0,5MG, kód SUKL 134709 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (1378,24 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 100X0,5MG, kód SUKL 134710 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (2297,06 Kč)
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 173 (celkem 256)
Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X1MG, kód SUKL 134712 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (918,80 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 50X1MG, kód SUKL 134713 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (1500,00 Kč) Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 100X1MG, kód SUKL 134716 je nižší než návrh žadatele () a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (3062,67 Kč)
Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 99,4943 Kč za ODTD Kód LP
Název LP
Doplněk
Výše jádrové úhrady/balení (Kč)*
Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad ** (Kč)
0029703
ADVAGRAF 0,5 MG
POR CPS PRO 30X0.5MG
1 160,7769
1 766,81
0029707
ADVAGRAF 1 MG
POR CPS PRO 60X1MG
1 894,6907
2 900,09
0029710
ADVAGRAF 5 MG
POR CPS PRO 30X5MG
2 984,8305
4 594,00
0059693
PROGRAF 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
449,9934
689,12
0057628
PROGRAF 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
1 193,9322
1 837,60
0057629
PROGRAF 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
2 984,8305
4 594,00
176584
GECROL 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
449,9934
689,12
145041
GECROL 0,5 MG
POR CPS DUR 30X0.5MG
449,9934
689,12
176591
GECROL 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
1 193,9322
1 837,60
145048
GECROL 1 MG
POR CPS DUR 60X1MG
1 193,9322
1 837,60
176594
GECROL 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
2 984,8305
4 594,00
145051
GECROL 5 MG
POR CPS DUR 30X5MG
2 984,8305
4 594,00
POR CPS DUR 50X0,5MG
587,3763
901,98
POR CPS DUR 60X0,5MG
899,9868
1 378,24
1 499,9736
2 297,06
POR CPS DUR 30X1MG
596,9661
918,80
POR CPS DUR 50X1MG
974,2778
1 500,00
POR CPS DUR 100X1MG
1 989,8892
134708 134709 134710 134712 134713 134716
TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG TACROLIMUS ACCORD 1 MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
POR CPS DUR 100X0,5MG
Strana 174 (celkem 256)
3 062,67
* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011
K výroku 2. Ústav stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. základní úhradu ve výši 305,7277 Kč za ODTD. Léčivé přípravky s obsahem léčivých látkek everolimus a sirolimus jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Referenční přípravek CERTICAN 0,75 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.75MG měl za 2. čtvrtletí 2012 spotřebu 14520 DDD z celkového počtu 18810 DDD v rámci téže léčivé látky, což činí 77,2 %. Vzhledem k tomu, že se jedná o podíl v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by srovnání bylo provedeno na základě obvyklých denních terapeutických dávek. Přípravek tedy i nadále splňuje zákonnou podmínku dostupnosti. Ústav založil aktualizovaná data před vydáním rozhodnutí do spisu dne 27.9.2012 tak, aby bylo patrno, že jejich změna nevede ke změně referenčního přípravku a tedy postupu stanovení základní úhrady (v případě posuzované skupiny vzájemně terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů došlo pouze ke změně ceny referenčního léčivého přípravku na Slovensku, následkem čehož se snížila výše odchylky od průměru 2.-4. nejnižší ceny léčivého přípravku, což nemá vliv na výpočet základní úhrady léčivých přípravků s obsahem mTOR inhibitorů). Ústav dále dodává, že tato skutečnost tak není změnou podkladů či novým důkazem pro rozhodnutí, ale pouze změnou vstupních veličin, které nevyžaduje v souladu s rozhodovací zvyklostí Ministerstva zdravotnictví (Rozhodnutí č.j. MZDR3135/2010) určení nové lhůty k vyjádření se k podkladům. Ústav konstatuje, že cena referenčního přípravku CERTICAN 0,75 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.75MG obchodovaného ve Francii se nezměnila. Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Do cenového srovnání v rámci této referenční skupiny byly zařazeny všechny léčivé přípravky /potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen „přípravky“) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (2. čtvrtletí 2012) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 175 (celkem 256)
v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je CERTICAN 0,75 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.75MG obchodovaný ve Francii. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2012/FAR) ze dne 12.12.2011, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 9171,83 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 305,7277 Kč/ODTD. Léčivá látka
ODTD
LP
Síla
Velikost balení
everolimus
1,50 mg
CERTICAN 0,75 MG POR TBL NOB 60X0.75MG
0,75 mg
60 tbl.
Cena pro konečného spotřebitele* 9171,83 Kč
Počet ODTD/balení 30,0000
* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – everolimus (ODTD 1,50 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 1,50 mg (ODTD) 305,7277 Kč (9171,83 Kč/30,0000) 0,75 mg (výchozí pro ODTD) 152,8639 Kč (305,7277 Kč/2) 0,25 mg 96,8946 Kč (152,8639 Kč*0,634) (0,25/0,75)0,415
koeficient
dle
vyhlášky
=
Základní úhrada za jednotku lékové formy – sirolimus (ODTD 3,00 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 3,00 mg (ODTD) fiktivní síla 305,7277 Kč 2,00 mg 203,8185 Kč (305,7277 Kč/3*2) 1,00 mg 152,8678 Kč (203,8185 Kč*0,750) koeficient dle vyhlášky = (1/2)0,415 Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU bude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné referenční skupiny. Jedná se například o přípravek CERTICAN 0,25 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.25MG. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) nejsou splněny.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 176 (celkem 256)
Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Francii je o 7,76 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU je zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Proto Ústav úhradu neupravil s ohledem na ustanovení §13 odst. 2 ani s ohledem na ustanovení §13 odst. 1 vyhlášky š. 92/2008 Sb.. Podmínka pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení §13 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 92/2008 Sb. nebyla splněna a Ústav nenavyšuje základní úhradu předmětné skupiny. Základní úhrada: 305,7277 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z ceny pro konečného spotřebitele přípravku CERTICAN 0,75 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.75MG (cena pro konečného spotřebitele 9171,83 Kč) obchodovaného ve Francii. K maximální ceně výrobce byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 7) a 14 % DPH. Léčivé látky sirolimus a everolimus jsou zařazeny do skupiny číslo 125 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (Imunosupresivní léčiva - inhibitory m-TOR, perorální podání). Při stanovení úhrady podle výše uvedeného postupu je zajištěn aspoň jeden plně hrazený přípravek náležející do této skupiny. Jedná se například o CERTICAN 0,25 MG TABLETY POR TBL NOB 60X0.25MG. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků ve veřejném zájmu.
Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Jádrová základní úhrada: 235,4549 Kč za ODTD Kód LP
Název LP
Doplněk
0027241
RAPAMUNE 1 MG
POR TBL OBD 30X1MG
3 619,6541 Kč
4 586,03 Kč
0027242
RAPAMUNE 1 MG
POR TBL OBD 100X1MG
12 065,5247 Kč
15 286,78 Kč
0027235
RAPAMUNE 1 MG/ML
POR SOL 1X60ML
4 709,0947 Kč
6 114,55 Kč
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 177 (celkem 256)
Výše jádrové úhrady/balení (Kč)*
Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad **
0027243
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 30X2MG
4 709,1029 Kč
6 114,56 Kč
0027244
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 100X2MG
15 696,9960 Kč
20 381,85 Kč
0017004
CERTICAN 0,25 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.25MG
4 635,5842 Kč
5 813,68 Kč
0016984
CERTICAN 0,75 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.75MG
7 063,6461 Kč
9 171,83 Kč
* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011
K výroku 3. Ústav stanovil na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39c odst.2 písm. a), v návaznosti na ustanovení §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění, v návaznosti na ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky kyseliny mykofenolové základní úhradu ve výši 105,8320 Kč za ODTD. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky kyseliny mykofenolové jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Ústav před vydáním rozhodnutí ověřuje, zda hodnoty vstupních veličin jako jsou např. spotřeby léčivých přípravků v České republice a z nich vypočtená dostupnost či cenové reference ze zemí Evropské unie nevedou ke změně referenčního přípravku jako takového. Referenční přípravek MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG měl za 2. čtvrtletí 2012 spotřebu 9375 DDD, což činí 4,1 % v rámci téže léčivé látky. Vzhledem k tomu, že se jedná o podíl v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný, jako by srovnání bylo provedeno na základě obvyklých denních terapeutických dávek. Přípravek tedy i nadále splňuje zákonnou podmínku dostupnosti. Ústav založil aktualizovaná data před vydáním rozhodnutí do spisu dne 27.9.2012 tak, aby bylo patrno, že jejich změna nevede ke změně referenčního přípravku a tedy postupu stanovení základní úhrady. Ústav konstatuje, že cena referenčního přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG obchodovaného ve Velké Británii, ani ceny referenčního přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG obchodovaného v Polsku, na Slovensku a v Portugalsku, se nezměnily. Základní úhrada léčivé látky byla stanovena v souladu s ustanovením § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že přípravky s obsahem předmětné léčivé látky nelze zařadit do žádné z referenčních skupin dle vyhlášky číslo 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o seznamu referenčních skupin“), stanovil Ústav základní úhradu léčivé látce v těchto přípravcích obsažené. Při stanovení základní úhrady léčivé látky postupoval Ústav v souladu s ustanovením § 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 178 (celkem 256)
Do cenového srovnání v rámci této léčivé látky byly zařazeny všechny přípravky s obsahem léčivé látky mykofenolová kyselina (ATC kód L04AA06) dostupné v ČR ve smyslu ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění dále upřesněného v ustanovení § 3 odstavci 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tedy takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v ČR dosáhl v uplynulém ukončeném kalendářním čtvrtletí (2. čtvrtletí 2012) alespoň 3 % denních terapeutických dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o spotřebách přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení § 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen „DDD“). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako by byl při použití přepočtu přes obvyklé denní terapeutické dávky. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž ATC skupinu stanoveny různé ODTD např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Do cenového srovnání v rámci České republiky byly dále zařazeny i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen „DNC“) nebo cenou přijatou v cenové soutěži bez ohledu na jejich tržní podíl a dále první až třetí generikum k léčivé látce rovněž bez ohledu na tržní podíl. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení v souladu s ustanovením §3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Průměrný kurz je spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části „stanovení ODTD“. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na obvyklou denní terapeutickou dávku (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) – referenční přípravek. Referenčním přípravkem je MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG obchodovaný ve Velké Británii. K výrobní ceně tohoto přípravku (Kč) byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle Cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví (1/2012/FAR) ze dne 12.12.2011, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „cenový předpis“) a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele byla zaokrouhlena na 2 desetinná místa matematicky a je rovna 570,82 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/ODTD v EU je 45,6656 Kč/ODTD. Léčivá látka
ODTD
LP
Síla
Velikost balení
Cena pro konečného spotřebitele*
Počet ODTD/balení
mykofenolát mofetil
2000 mg
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG
500 mg
50 tbl.
570,82 Kč
12,5000
* cena pro konečného spotřebitele v ČR upravená o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byla zjištěna a Českou republikou Základní úhrada za jednotku lékové formy – mykofenolát mofetil (ODTD 2000 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 2000,00 mg (ODTD) 45,6656 Kč (570,82 Kč/12,5000) 1000,00 mg (výchozí pro ODTD) 22,8328 Kč (45,6656 Kč/2) fiktivní síla 500,00 mg 11,4164 Kč (22,8328 Kč/1000*500) 250,00 mg 8,5625 Kč (11,4164 Kč *0,750) koeficient dle vyhlášky = (250/500)0,415 Základní úhrada za jednotku lékové formy – mykofenolát sodný (ODTD 1440 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 1440,00 mg (ODTD) 45,6656 Kč 720,00 mg (výchozí pro ODTD) 22,8328 Kč (45,6656 Kč/2) fiktivní síla 360,00 mg 11,4164 Kč (22,8328 Kč/720*360) F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 179 (celkem 256)
180,00 mg (180/360)0,415
8,5625 Kč (11,4164 Kč*0,750) koeficient dle vyhlášky =
Při stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU nebude zajištěna plná úhrada alespoň jednoho přípravku náležejícího do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků. Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu s ohledem především na zajištění kvality a dostupnosti poskytování přípravků a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem (ustanovení § 13 vyhlášky č. 92/2008 Sb.) jsou splněny. Přípravky s obsahem léčivé látky náležejících do předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků Ústav posoudil jako terapeuticky nezaměnitelné s jiným přípravky, které do předmětné skupiny nenáleží. Přípravky předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků jsou nahraditelné pouze vzájemně v rámci této skupiny. Jde tedy o přípravky, které jsou v terapii nenahraditelné jinou terapií, nebo by mohly být nahrazeny pouze přípravky nákladnějšími, a jsou proto naplněny podmínky pro možnost zvýšení jejich úhrady Ústavem ve smyslu ustanovení § 13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu na ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé až čtvrté nejnižší ceny téhož léčivého přípravku (referenčního přípravku). Při přepočtu byla zohledněna odlišná velikost balení (ustanovení § 3 odst. 5 téže vyhlášky). Nejnižší cena výrobce zjištěná ve Velké Británii je o 59,13 % nižší od průměru tří nejnižších cen výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Obě podmínky ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. jsou splněny. Vzhledem k výše uvedenému navyšuje Ústav základní úhradu předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Ústav stanovil úhradu předmětné skupiny na základě ceny referenčního přípravku vypočtené jako průměr tří dalších cen tohoto přípravku (do průměru je zahrnuta druhá, třetí a čtvrtá nejnižší cena téhož přípravku). Tři další ceny referenčního přípravku byly zjištěny v Polsku, Slovensku a Portugalsku. Cena referenčního přípravku z průměru je 1322,90 Kč. Základní úhrada vypočtená z této ceny je 105,8320 Kč/ODTD. Ústav zjistil, jaká je nejnižší cena za ODTD dostupných přípravků v ČR náležejících do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou za ODTD v ČR je MYCOPHENOLATE MOFETIL STADA 500 MG POTAHOVANÁ TABLETA POR TBL FLM 50X500MG, jeho cena za ODTD je ve výši 110,2816 Kč. Stejnou cenu za ODTD má i přípravek MYCOPHENOLATE MOFETIL STADA 500 MG POTAHOVANÁ TABLETA POR CPS FLM 50X500MG. Úhrada za ODTD na základě průměru je nižší, než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR v posuzované skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem dané léčivé látky. Ústav upravil úhradu podle ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. do výše ceny referenčního přípravku vypočtené jako průměr tří dalších cen. Jelikož Ústav navýšil úhradu s ohledem na veřejný zájem podle ustanovení §13 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., další navýšení úhrady podle ustanovení §13 odst. 1 téže vyhlášky již není aplikováno. Léčivá látka
ODTD
LP
Síla
Velikost balení
Cena pro konečného spotřebitele*
Počet ODTD/balení
mykofenolát mofetil
2000 mg
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG
500 mg
50 tbl.
1322,90 Kč
12,5000
* cena z průměru tří dalších cen pro konečného spotřebitele referenčního přípravku upravených o rozdíly ve výši daní a obchodních přirážek mezi státem, kde byly ceny zjištěny a Českou republikou F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 180 (celkem 256)
Základní úhrada za jednotku lékové formy – mykofenolát mofetil (ODTD 2000 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 2000,00 mg (ODTD) 105,8320 Kč (1322,90 Kč/12,5000) 1000,00 mg (výchozí pro ODTD) 52,9160 Kč (105,8320 Kč/2) 500,00 mg 26,4580 Kč (52,9160 Kč/1000*500) 250,00 mg 19,8440 Kč (26,4580 Kč *0,750) koeficient dle vyhlášky = (250/500)0,415 Základní úhrada za jednotku lékové formy – mykofenolát sodný (ODTD 1440 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 1440,00 mg (ODTD) 105,8320 Kč 720,00 mg (výchozí pro ODTD) 52,9160 Kč (105,8320 Kč/2) 360,00 mg 26,4580 Kč (52,9160 Kč/720*360) 180,00 mg 19,8440 Kč (26,4580 Kč*0,750) koeficient dle vyhlášky = (180/360)0,415
Základní úhrada: 105,8320 Kč za ODTD Základní úhrada vychází z průměru tří dalších cen pro konečného spotřebitele referenčního přípravku MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG POR TBL FLM 50X500MG (průměr tří dalších cen pro konečného spotřebitele 1322,90 Kč). Tři další ceny referenčního přípravku v přepočtu na ODTD byly zjištěny v Polsku, Slovensku a Portugalsku. Od ceny výrobce (PLN) nalezené v Polsku byla odečtena DPH 8 %. Na Slovensku byla nalezena cena výrobce (EUR). Od ceny pro konečného spotřebitele (EUR) nalezené v Portugalsku byla odečtena DPH ve výši 6 % a daň ve výši 0,4% (Infarmed), degresivní marže lékárny a degresivní marže distributora. Výsledné ceny výrobce byly přepočteny na Kč průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (10/2009 – 12/2009). Takto získané ceny výrobce v Kč byly vyděleny počtem ODTD v balení a následně byl stanoven průměr cen za ODTD. Průměr cen za ODTD byl vynásoben počtem ODTD v balení referenčního přípravku a tak byla získána cena výrobce referenčního přípravku stanovená na základě průměru. K této ceně byla napočtena maximální obchodní přirážka platná v ČR dle cenového předpisu (pásmo 5) a 14 % DPH. Léčivá látka mykofenolová kyselina není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení §39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada byla stanovena podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku s obsahem léčivé látky mykofenolová kyselina. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení § 39c odstavce 2 písm. d) téhož zákona, protože dohodnutá nejvyšší cena je vyšší než cena referenčního přípravku.
Informativní přepočet na tzv. jádrovou úhradu ve smyslu zákona č. 298/2011 Sb. o změně zákona o veřejném zdravotním pojištění a na úhradu publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 181 (celkem 256)
Jádrová základní úhrada: 77,4780 Kč za ODTD Kód LP
Název LP
Doplněk
0029718
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181 Kč
1 984,40
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
4 219,2544
5 953,20
0029720
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
2 768,5965
3 968,70
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181
1 984,40
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
4 219,2544
5 953,20
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0123269
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0027436
CELLCEPT 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181
1 984,40
0027437
CELLCEPT 500 MG
POR TBL NOB 50X500MG
922,8655
1 322,90
0141425
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0141426
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
2 768,5965
3 968,70
0123267
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
2 768,5965
3 968,70
0123270
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
2 768,5965
3 968,70
0134154
MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181
1 984,40
0134155
MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
POR CPS DUR 300X250MG
4 219,2544
5 953,20
0192277
MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0151143
MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0124070
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181
1 984,40
0124068
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
1 406,4181
1 984,40
0124073
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0124071
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0124074
MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
POR TBL FLM 100X500MG
1 845,7310
2 645,80
0029716
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
922,8655
1 322,90
0029717
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
2 768,5965
3 968,70
0018964
MYFORTIC 180 MG
POR TBL ENT 120X180MG
1 687,7018
2 381,28
0018698
MYFORTIC 360 MG
POR TBL ENT 120X360MG
2 214,8772
3 174,96
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 182 (celkem 256)
Výše jádrové úhrady/balení (Kč)*
Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad ** (Kč)
* Informativní přepočet na výši tzv. jádrové úhrady za balení u přípravků, na které je vedeno toto správní řízení je proveden dle vzorce: „JUHR LP = [UHR LP / DPH - NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP)] / sazba“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011 ** Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce „UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH“ ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č.j. MZDR73123/2011 vydaného dne 9.11.2011
K výroku 4. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0029703
Název LP ADVAGRAF 0,5 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1766,81 Kč. Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 183 (celkem 256)
Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 5. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029707
ADVAGRAF 1 MG
POR CPS PRO 60X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 ve spojení s § 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2900,09 Kč F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 184 (celkem 256)
Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Jelikož maximální cena (MAXCV) byla výše uvedenému léčivému přípravku stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění (ve správním řízení vedeném pod spis. zn. SUKLS49765/2008, které nabylo právní moci dne 22.10.2008) a k datu vydání tohoto rozhodnutí nebylo vydáno rozhodnutí ve správním řízení o snížení maximální ceny uvedeného léčivého přípravku vedené pod spis. zn. SUKLS40813/2012, byla výše úhrady za balení léčivého přípravku stanovená jako
součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení porovnána s výší úhrady stanovené dle ustanovení §39c odst. 4 poslední věta (ve výši 70% ceny pro konečného spotřebitele), která je v případě výše uvedeného léčivého přípravku rozhodná (2900,093 Kč). Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 185 (celkem 256)
K výroku 6. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0029710
Název LP ADVAGRAF 5 MG
Doplněk POR CPS PRO 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 186 (celkem 256)
Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 7. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek
Kód LP 0059693
Název LP PROGRAF 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 689,12 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 187 (celkem 256)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 8. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0057628
Název LP PROGRAF 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 188 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1837,60 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 189 (celkem 256)
nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, a Ústav nevidí důvod navrhované indikační omezení měnit.
K výroku 9. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0057629
Název LP PROGRAF 5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 190 (celkem 256)
Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 10. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176584
Název LP GECROL 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 191 (celkem 256)
zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 689,12 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 176584, je nižší než návrh žadatele (829,20 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (689,12 Kč). Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 192 (celkem 256)
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 145041 a GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 176584. uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. K výroku 11. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176591
Název LP GECROL 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1837,60 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 176591, je nižší než návrh žadatele (2211,00 Kč) a pro výši F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 193 (celkem 256)
úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu (1837,60 Kč). Výsledná úhrada byla
zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 145048 a GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 176591. uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 194 (celkem 256)
zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 12. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 176594
Název LP GECROL 5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4594,00 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 176594, je nižší než návrh žadatele (5527,80 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu (4594,00).
Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 195 (celkem 256)
a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 145051 a GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 176594 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 196 (celkem 256)
nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 13. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134708
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 ve spojení s §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 901,98 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Jelikož maximální cena byla výše uvedenému léčivému přípravku stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, byla výše úhrady za balení léčivého přípravku stanovená jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení porovnána s výší úhrady stanovené dle ustanovení §39c odst. 4 poslední věta (ve výši 70% ceny pro konečného spotřebitele), která je v případě výše uvedeného léčivého přípravku rozhodná (901,98 Kč). Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 50X0,5MG, kód SUKL 134708 je nižší než návrh žadatele (1842,50 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (901,98 Kč).
Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 197 (celkem 256)
L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 14. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134709
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 198 (celkem 256)
obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1378,24 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X0,5MG, kód SUKL 134709 je nižší než návrh žadatele (2207,90 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (1378,24 Kč). Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009)
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 199 (celkem 256)
Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 15. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134710
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X0,5MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2297,06 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 100X0,5MG, kód SUKL 134710 je nižší než návrh žadatele (3685,00 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu. (2297,06 Kč). Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako
součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 200 (celkem 256)
Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 16. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek
Kód LP 134712
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 201 (celkem 256)
změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 918,80 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X1MG, kód SUKL 134712 je nižší než návrh žadatele (2211,00 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu (918,80 Kč). Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 202 (celkem 256)
K výroku 17. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134713
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 ve spojení s §39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1500,00 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Jelikož maximální cena byla výše uvedenému léčivému přípravku stanovena podle ustanovení § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, byla výše úhrady za balení léčivého přípravku stanovená jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení porovnána s výší úhrady stanovené dle ustanovení §39c odst. 4 poslední věta (ve výši 70% ceny pro konečného spotřebitele), která je v případě výše uvedeného léčivého přípravku rozhodná (1500,00 Kč). Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1
MG, doplněk názvu POR CPS DUR 50X1MG, kód SUKL 134713 je nižší než návrh žadatele (3685,00 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu (1500,00 Kč). Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 203 (celkem 256)
P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 18. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 134716
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X1MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 204 (celkem 256)
Ústav stanovuje výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39g odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3062,67 Kč Jak je uvedeno ve výroku 1. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Ústavem stanovená výše úhrady léčivého přípravku TACROLIMUS ACCORD 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 100X1MG, kód SUKL 134716 je nižší než návrh žadatele (7370,00 Kč) a pro výši úhrady tohoto přípravku je rozhodné stanovisko Ústavu (3062,67 Kč). Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) a c), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanovuje takto: L/J10 P: Takrolimus je hrazen při profylaxi rejekce po transplantaci ledviny, srdce, jater a plic a v léčbě odlučování transplantátu (ledviny, srdce, jater a plic) nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Při sestavování indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných zahraničních doporučení a publikací. Z uvedených pramenů (transplantace ledvin: Kalble, 20092: soudobá standardní imunosupresivní terapie se skládá z kombinace Kalcineurinového inhibitoru + mykofenolát + steroidy; Pillai a Levitsky, 20096: takrolimus-mykofenolát je preferovanou udržovací kombinací imunosupresivní léčby po transplantaci ledvin u dospělých; Dalal a kol.8, 2010: kombinace takrolimus-mykofenolát je preferovanou kombinací imunosupresivní terapie u dospělých příjemců transplantátu ledvin; transplantace jater: Knechtle, 20113: převládající imunosupresivní režim je takrolimus + mykofenolát+krátkodobě steroidy, transplantace plic: Bhorade5, 2009) vyplývá, že kombinační terapie inhibitorem kalcineurinu (takrolimus) a kyselinou mykofenolovou je základním schématem udržovací imunosupresivní terapie. V případech intolerance mykofenolové kyseliny je však možné rovněž použití monoterapii takrolimem20,21,22. V procesu formulace indikačního omezení Ústav vycházel z dostupných terapeutických postupů a publikací zabývajících se tématem imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů – po většinu času léčby se tedy jedná o profylaktické podávání k prevenci rejekce. Takrolimus je dle platného znění SPC však indikován i v situacích, kdy je nutné použít takrolimus v léčbě rejekce („Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů.“) Při specifikaci indikačního omezení je tedy nutné neopomíjet ani tuto indikaci léčivých přípravků, kterou stávající všeobecně formulované podmínky úhrady zahrnovaly (jedná se pouze o upřesnění podmínek úhrady). Do indikačního omezení byla rovněž doplněna „off label“ indikace imunosupresivní terapie po transplantaci plic a to vzhledem k faktu, že byly doplněny dostatečně průkazné studie dokládající účinnost a bezpečnost takrolimu po transplantaci plic (Treede31, 2012), na základě které mohla být rovněž přepracována analýza nákladové efektivity, a že uvedené rozšíření je v souladu se stanoviskem české transplantační společnosti (viz např. vyjádření ze dne 28.6.2010) i terapeutickými postupy (Bhorade5, 2009) Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem takrolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 205 (celkem 256)
K výroku 19. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027241
Název LP RAPAMUNE 1 MG
Doplněk POR TBL OBD 30X1MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 4586,03 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 206 (celkem 256)
K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 20. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027242
Název LP RAPAMUNE 1 MG
Doplněk POR TBL OBD 100X1MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 15 286,78 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 207 (celkem 256)
léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 21. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027235
Název LP RAPAMUNE 1 MG/ML
Doplněk POR SOL 1X60ML
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 208 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6114,55 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 209 (celkem 256)
Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 22. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0027243
RAPAMUNE 2 MG
POR TBL OBD 30X2MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 6114,56 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 210 (celkem 256)
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 23. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0027244
Název LP RAPAMUNE 2 MG
Doplněk POR TBL OBD 100X2MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 20 381,85 Kč F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 211 (celkem 256)
Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: sirolimus je hrazen pacientům po transplantaci ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 24. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP 0017004
Název LP CERTICAN 0,25 MG TABLETY
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR TBL NOB 60X0.25MG
Strana 212 (celkem 256)
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5813,68 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 213 (celkem 256)
transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 25. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0016984
CERTICAN 0,75 MG TABLETY
POR TBL NOB 60X0.75MG
do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) odpovídá skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím - referenční skupina č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o., tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do referenční skupiny č. 70/1, imunosupresiva – mTOR inhibitory, p.o. zařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením §39c odst. 2 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 9171,83 Kč Jak je uvedeno ve výroku 2. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 214 (celkem 256)
L/J10 P: everolimus je hrazen pacientům po transplantací ledvin jako profylaxe rejekce, pokud prokazatelně netolerují léčbu inhibitory kalcineurinu (včetně případů kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity) nebo u pacientů s refrakterní rejekcí anebo v případě výskytu maligního onemocnění a u pacientů po transplantaci srdce jako profylaxe rejekce, pokud je z důvodu kalcineurinovými inhibitory vyvolané nefrotoxicity nutné snížení dávky kalcineurinových inhibitorů, u pacientů s refrakterní rejekcí štěpu a/nebo s vaskulopatií štěpu. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s SPC předmětných léčivých přípravků, platnými terapeutickými postupy a vědeckými publikacemi (jak je uvedeno výše). K vynechání formulace „jako profylaktickou imunosupresi s prednisonem a redukovanou dávkou cyklosporinu nebo bez něj“ Ústav uvádí, že v doporučených postupech je jednoznačně uváděna jako základní imunosupresivní kombinace kombinace: inhibitor kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus) + mykofenolová kyselina + steroidy2,3,13. Dále, vzhledem k faktu, že je před původně používaným cyklosporinem (ze skupiny klacineurinových inhibitorů) se v současnosti začíná upřednostňovat podávání takrolimu3 (nebo je doporučena volba kalcineurinového inhibitoru dle konkrétní situace a profilu nežádoucích účinků11), nepovažuje Ústav za opodstatněné tuto formulaci zachovat. Naopak, z výše uvedených publikací vyplývá, že použití mTOR inhibitorů je opodstatněné v situacích, kdy je zapotřebí vyhnout se nežádoucím účinkům kalcineurinového inhibitoru11,2 – v tomto smyslu bylo tedy specifikováno i indikační omezení. Zároveň je v literatuře doporučováno použití mTOR inhibitorů u pacientů po transplantaci ledviny, s výskytem malignity před transplantací i de novo po transplantaci (Rostaing a Kamar7), uvedenou skutečnost podporuje rovněž vyjádření odborné společnosti (ze dne 12.4.2012), uvedená skutečnost byla tedy v indikačním omezení rovněž zohledněna. Pro upřesnění – původní indikační omezení léčivých přípravků s obsahem sirolimu i everolimu bylo formulováno velmi obecně, navrhované indikační omezení má za cíl specifikovat případy, ve kterých je hrazení těchto léčivých přípravků hrazeno ze zdravotního pojištění, k nárůstu počtu pacientů léčených mTOR inhibitory v důsledku upřesnění indikačního omezení nedojde. Indikační omezení L/J10, které racionálně omezuje indikaci přípravků s obsahem sirolimu a everolimu na lékaře transplantačních center, bylo léčivým přípravkům opakovaně navrhováno v průběhu tohoto řízení, nebylo napadeno odvoláním, proto Ústav ponechal stávající indikační omezení.
K výroku 26. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029718
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 215 (celkem 256)
stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 27. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029719
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 216 (celkem 256)
zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 28. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029720
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 217 (celkem 256)
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 29. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 218 (celkem 256)
Kód LP
Název LP
Doplněk
0029721
MYCOPHENOLATE MOFETIL TEVA 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 219 (celkem 256)
K výroku 30. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029714
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 220 (celkem 256)
K výroku 31. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029715
MYFENAX 250 MG
POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 221 (celkem 256)
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 32. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0123265
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 222 (celkem 256)
P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K totožnosti léčivých přípravků MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0123269 a MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0123265 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 33. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0027436
CELLCEPT 250 MG
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 223 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 34. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 224 (celkem 256)
Kód LP
Název LP
Doplněk
0027437
CELLCEPT 500 MG
POR TBL NOB 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 35.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 225 (celkem 256)
Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0141425
MOFIMUTRAL 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 226 (celkem 256)
K výroku 36. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0141426
Název LP MOFIMUTRAL 500 MG
Doplněk POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 227 (celkem 256)
Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 37. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0123267
MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 228 (celkem 256)
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K totožnosti léčivých přípravků MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 150X500MG, kód SUKL 0123270 a MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ 500 MG, doplněk názvu POR TBL FLM 150X500MG, kód SUKL 0123267 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 38. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0134154
MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 229 (celkem 256)
stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 39. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0134155
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD 250 MG TVRDÉ TOBOLKY
Doplněk POR CPS DUR 300X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 230 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 5953,20 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 40. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP F-CAU-013-12/11.09.2012
Název LP Strana 231 (celkem 256)
Doplněk
0192277
MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K totožnosti léčivých přípravků MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0151143 a MYCOPHENOLATE MOFETIL MEDICO UNO 500 MG POTAHOVANÉ TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0192277 F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 232 (celkem 256)
uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 41. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124070
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY
Doplněk POR CPS DUR 100X250MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1984,40 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 233 (celkem 256)
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K totožnosti léčivých přípravků MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY, doplněk názvu POR CPS DUR 100X250MG, kód SUKL 0124068 a MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 250 MG TOBOLKY, doplněk názvu POR CPS DUR 100X250MG, kód SUKL 0124070 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 42.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 234 (celkem 256)
Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124073
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
Doplněk POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 235 (celkem 256)
K totožnosti léčivých přípravků MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0124071 a MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY, doplněk názvu POR TBL FLM 50X500MG, kód SUKL 0124073 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 43. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0124074
Název LP MYCOPHENOLATE MOFETIL APOTEX 500 MG TABLETY
Doplněk POR TBL FLM 100X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2645,80 Kč F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 236 (celkem 256)
Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 44. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek
Kód LP
Název LP
Doplněk
0029716
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 50X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 237 (celkem 256)
Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 1322,90 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce.
Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 45. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0029717
MYFENAX 500 MG
POR TBL FLM 150X500MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 238 (celkem 256)
stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3968,70 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát mofetil je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin, jater nebo transplantace srdce. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 46. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP
Název LP
Doplněk
0018964
MYFORTIC 180 MG
POR TBL ENT 120X180MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 239 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2381,28 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 47. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. e) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a dle ustanovení §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek Kód LP 0018698
Název LP MYFORTIC 360 MG
Doplněk POR TBL ENT 120X360MG
do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 240 (celkem 256)
Ústav v probíhajícím správním řízení posoudil terapeutickou zaměnitelnost, bezpečnost a klinické využití posuzovaného léčivého přípravku v souladu s ustanovením §39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Konstatuje, že přípravek svými vlastnostmi (viz část terapeutická zaměnitelnost) neodpovídá žádné skupině léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím, tak jak je stanovena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 384/2007 Sb., a proto uvedený přípravek do žádné referenční skupiny nezařazuje. Ústav mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony, a v souladu s ustanovením § 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 3174,96 Kč Jak je uvedeno ve výroku 3. tohoto rozhodnutí, a to na základě skutečností uvedených v odůvodnění tohoto výroku, byla změněna výše úhrady za jednotku lékové formy. Výše úhrady za balení léčivého přípravku byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počtu jednotek lékové formy v balení. Výsledná úhrada byla zaokrouhlena na dvě desetinná místa,
a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením § 39b odst. 5 písm. a), zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovením §24 odst. 1 a 2, §25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že je stanovuje takto: L/J10 P: Mykofenolát sodný je hrazen jako součást kombinované imunosupresivní terapie v indikaci profylaxe rejekce štěpu hostitelem pouze u dospělých pacientů, u kterých byla provedena alogenní transplantace ledvin. Ústav stanovil podmínky úhrady v souladu s navrženými změnami uvedenými ve stanovisku České transplantační společnosti. Preskripční omezení jednotlivých léčivých látek je specifikováno symbolem J10. Tímto je zaručeno podání předmětných léčivých přípravků pouze v transplantačních centrech a Ústav proto pokládá za zbytné uvádění odbornosti lékaře v indikačním omezení. Ústavu nebyla doručena nová podání účastníků řízení či nové návrhy odborných společností, které by byly dostatečným odůvodněním změny uvedených podmínek úhrady. Proto Ústav zachovává stávající znění podmínek úhrady.
K výroku 48. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 7 písm. d) a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) v návaznosti na § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 176584
Název LP GECROL 0,5 MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Doplněk POR CPS DUR 30X0.5MG Strana 241 (celkem 256)
maximální cenu tak, že činí 598,50 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v České republice obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0176584
Název LP GECROL 0,5 MG POR CPS DUR 30X0,5MG
Maximální cena 798,00 Kč
návrh účastníka 610,00 Kč
Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Kód SÚKL Název LP Maximální cena 0059693 PROGRAF 0,5 MG 798,00 Kč POR CPS DUR 30X0,5MG Obchodovaný v České republice. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek byl nalezen v ČR (jedná se o PROGRAF 0,5 MG – POR CPS DUR 30X0,5MG 0059693), je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku v ČR. Posuzovaný přípravek je prvním generikem k léčivému přípravku, který je regulován maximální cenou výrobce, tj. k léčivému přípravku Kód SÚKL 0059693
Název LP Maximální cena PROGRAF 0,5 MG 798,00 Kč POR CPS DUR 30X0,5MG
Maximální cena snížená o 25 % 598,50 Kč
Ústav při stanovení maximální ceny vychází z ceny v České republice, která není ovlivněna přechodným snížením na základě zákona č. 76/2011 Sb. Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je vyšší než 75 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy je dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 598,50 Kč.
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 145041 a GECROL 0,5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X0.5MG, kód SUKL 176584. uvádíme následující:
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 242 (celkem 256)
Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 49. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a dle ustanovení § 39g odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 ve spojení s ustanovením §39a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku:
Kód LP 176591
Název LP GECROL 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X1MG
maximální cenu tak, že činí 1850,00 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v České republice obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0176591
Název LP GECROL 1 MG POR CPS DUR 60X1MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Maximální cena 2730,02 Kč
Strana 243 (celkem 256)
návrh účastníka 1850,00 Kč
Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Kód SÚKL Název LP Maximální cena 0057628 PROGRAF 1 MG 2730,02 Kč POR CPS DUR 60X1MG Obchodovaný v České republice. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek byl nalezen v ČR (jedná se o PROGRAF 1 MG – POR CPS DUR 60X1MG – 0057628), je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku v ČR. Posuzovaný přípravek je prvním generikem k léčivému přípravku, který je regulován maximální cenou výrobce, tj. k léčivému přípravku Kód SÚKL 0057628
Název LP Maximální cena PROGRAF 1 MG 2730,02 Kč POR CPS DUR 60X1MG
Maximální cena snížená o 25% 2047,52 Kč
Ústav při stanovení maximální ceny vychází z ceny v České republice, která není ovlivněna přechodným snížením na základě zákona č. 76/2011 Sb. Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je vyšší než 75 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy je dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 2047,52 Kč. Ústavem stanovená výše maximální ceny je vyšší než návrh žadatele, pro výši maximální ceny bude tedy rozhodný návrh žadatele.
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 145048 a GECROL 1 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 60X1MG, kód SUKL 176591. uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 244 (celkem 256)
K výroku 50. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) a dle ustanovení § 39g odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 ve spojení s ustanovením §39a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 176594
Název LP GECROL 5 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X5MG
maximální cenu tak, že činí 4560,00 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v České republice obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0176594
Název LP GECROL 5 MG POR CPS DUR 30X5MG
Maximální cena 6750,32 Kč
návrh účastníka 4560,00 Kč
Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Kód SÚKL Název LP Maximální cena 0057629 PROGRAF 5 MG 6750,32 Kč POR CPS DUR 30X5MG Obchodovaný v České republice. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek byl nalezen v ČR (jedná se o PROGRAF 5 MG – POR CPS DUR 30X5MG 0057629), je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku v ČR. Posuzovaný přípravek je prvním generikem k léčivému přípravku, který je regulován maximální cenou výrobce, tj. k léčivému přípravku
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 245 (celkem 256)
Kód SÚKL 0057629
Název LP Maximální cena Maximální cena snížená o 25% PROGRAF 5 MG 6750,32 Kč 5062,74 Kč POR CPS DUR 30X5MG Ústav při stanovení maximální ceny vychází z ceny v České republice, která není ovlivněna přechodným snížením na základě zákona č. 76/2011 Sb. Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je vyšší než 75 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy je dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 5062,74 Kč. Ústavem stanovená výše maximální ceny je vyšší než návrh žadatele, pro výši maximální ceny bude tedy rozhodný návrh žadatele.
K totožnosti léčivých přípravků GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 145051 a GECROL 5 MG, doplněk názvu POR CPS DUR 30X5MG, kód SUKL 176594 uvádíme následující: Jestliže změny v registraci výše uvedených léčivých přípravků nastaly do 1.12.2011, považuje Ústav uvedené léčivé přípravky v souladu s rozhodovací činností Ministerstva zdravotnictví pro rozhodování dle zákona o veřejném zdravotním pojištění za totožné, neboť jde o přípravky se stejnou silou, velikostí balení, cestou podání a lékovou formou. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku. Tento princip je vyjádřen ve výsledcích rozhodovací činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR jako odvolacího orgánu (např. v rozhodnutí čj. MZDR39955/2008, sp. zn. SUKLS40298/2008 ). V případě, že změna rozhodnutí o registraci nebo převod registrace léčivého přípravku nabyly právní moci po 1.12.2011, nemá dle ustanovení § 39b odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění taková změna nebo převod vliv na stanovenou maximální cenu nebo výši a podmínky úhrady registrovaného léčivého přípravku, pokud se změnou registrace nebo převodem registrace nedošlo i ke změně, která může mít přímý vliv na maximální cenu nebo výši nebo podmínky úhrady. U uvedených kódů tak zůstává z hlediska zásad pro stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku zachována totožnost léčivého přípravku.
K výroku 51. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v návaznosti na ustanovení § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134708
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X0,5MG
maximální cenu tak, že činí 897,75 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 246 (celkem 256)
Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) téhož zákona ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Maximální cena byla stanovena jako průměr tří nejnižších výrobních cen posuzovaného léčivého přípravku v členských státech Evropské unie – Rumunsko, Finsko, Švédsko. Do cenového srovnání byly vybírány přípravky, na které je vedeno správní řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009, s ohledem na držitele registračního rozhodnutí, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž velikosti balení se neliší o více než 10 % od posuzovaného přípravku. Ceny posuzovaného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU (pravidlo č. 2 Metodiky stanovení maximální ceny posuzovaného léčivého přípravku/potraviny pro zvláštní lékařské účely) Cena výrobce zjištěná v Rumunsku (RON) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Od velkoobchodní ceny nalezené ve Finsku byla odečtena marže distributora 4,00 %. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Od velkoobchodní ceny nalezené ve Švédsku byla odečtena marže distributora 2,70 %. Výsledná cena výrobce (SEK) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy a následně byla spočítána průměrná cena za jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Přepočty i informační zdroje jsou součástí spisu SUKLS236485/2009. Kód SÚKL 0134708
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG POR CPS DUR 50X0.5MG
Maximální cena 1082,60 Kč
návrh žadatele 1663,30 Kč
Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf + Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0059693
Název LP PROGRAF 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG
Přepočet na balení 50x0,5MG
Maximální cena 798,00 Kč
Maximální cena snížená o 32,5% 538,65 Kč
1330,00 Kč (798/30*50)
897,75 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je vyšší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy je dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 897,75 Kč.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 247 (celkem 256)
K výroku 52. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134709
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 60X0,5MG
maximální cenu tak, že činí 566,96 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v členském státu Evropské unie obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0134709
Název LP Maximální cena návrh účastníka TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG 566,96 Kč 1996 Kč POR CPS DUR 60X0.5MG Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Název LP Maximální cena TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG 566,96 Kč POR CPS DUR 60X0.5MG Obchodovaný ve Španělsku. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek nebyl nalezen v ČR, je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku (jedná se o přípravek TACROLIMUS ACCORD 60x0,5 MG) zjištěná ve Španělsku, jelikož jde o nejnižší cenu v rámci EU. Ceny nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU. Nejnižší výrobní cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla nalezena ve Španělsku. Jedná se o léčivý přípravek (TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, Accord). Od cen zjištěných v zahraničí, které nebyly na úrovni ceny výrobce, byly odečteny národní daně a obchodní přirážky (přepočty i informační zdroje cen v členských státech EU jsou součástí spisu). Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK v souladu s ustanovením § 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 248 (celkem 256)
národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy. Následně byla vybrána nejnižší cena přepočtená na jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla přepočtena následovně: Od ceny pro koncového spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením § 3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf + Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0059693
Název LP PROGRAF 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG
Přepočet na balení 60x0,5MG
Maximální cena 798,00 Kč
Maximální cena snížená o 32,5% 538,65 Kč
1596,00 Kč (798/30*60)
1077,30 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je nižší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy není dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 566,96 Kč.
K výroku 53. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony av souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134710
Název LP TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X0,5MG
maximální cenu tak, že činí 1627,44 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v členském státu Evropské unie obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 249 (celkem 256)
přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0134710
Název LP Maximální cena návrh účastníka TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG 1627,44 Kč 3326,70 Kč POR CPS DUR 100X0.5MG Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Název LP Maximální cena PROGRAFT 1627,44 Kč POR CPS DUR 100X0.5MG Obchodovaný v Belgii. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek nebyl nalezen v ČR, je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku (jedná se o přípravek PROGRAFT, Astellas) zjištěná v Belgii, jelikož jde o nejnižší cenu v rámci EU. Ceny nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU. Nejnižší výrobní cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla nalezena v Belgii. Jedná se o léčivý přípravek (PROGRAFT, Astellas). Od cen zjištěných v zahraničí, které nebyly na úrovni ceny výrobce, byly odečteny národní daně a obchodní přirážky (přepočty i informační zdroje cen v členských státech EU jsou součástí spisu). Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy. Následně byla vybrána nejnižší cena přepočtená na jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla přepočtena následovně: Cena výrobce zjištěná v Belgii (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf + Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0059693
Název LP PROGRAF 0,5 MG POR CPS DUR 30X0.5MG
Přepočet na balení 100x0,5MG
F-CAU-013-12/11.09.2012
Maximální cena 798,00 Kč
Maximální cena snížená o 32,5% 538,65 Kč
2660,00 Kč (798/30*100)
Strana 250 (celkem 256)
1795,50 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je nižší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy není dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 1 627,44 Kč.
K výroku 54. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134712
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 30X1MG
maximální cenu tak, že činí 566,96 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v členském státu Evropské unie obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0134712
Název LP Maximální cena návrh účastníka TACROLIMUS ACCORD 1 MG 566,96 Kč 1365,01 Kč POR CPS DUR 30X1MG Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Název LP Maximální cena TACROLIMUS ACCORD 1 MG 566,96 Kč POR CPS DUR 30X1MG Obchodovaný ve Španělsku. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10 % jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek nebyl nalezen v ČR, je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku (jedná se o přípravek TACROLIMUS ACCORD 1 MG) zjištěná ve Španělsku, jelikož jde o nejnižší cenu v rámci EU.
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 251 (celkem 256)
Ceny nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU. Nejnižší výrobní cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla nalezena ve Španělsku. Jedná se o léčivý přípravek (TACROLIMUS ACCORD 0,5 MG, Accord). Od cen zjištěných v zahraničí, které nebyly na úrovni ceny výrobce, byly odečteny národní daně a obchodní přirážky (přepočty i informační zdroje cen v členských státech EU jsou součástí spisu). Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy. Následně byla vybrána nejnižší cena přepočtená na jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla přepočtena následovně: Od ceny pro koncového spotřebitele (EUR) nalezené ve Španělsku byla odečtena DPH ve výši 4,00 %, degresivní obchodní přirážka lékárny a degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf + Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0057628
Název LP Maximální cena PROGRAF 1 MG 2730,02 Kč POR CPS DUR 60X1MG
Přepočet na balení 30x1MG
Maximální cena snížená o 32,5% 1842,76 Kč
1635,01 Kč (2730,02/60*30)
921,38 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je nižší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy není dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 566,96 Kč.
K výroku 55. Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. b), v návaznosti na § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134713
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 50X1MG
maximální cenu tak, že činí 1535,64 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b).
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 252 (celkem 256)
Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) téhož zákona ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Maximální cena byla stanovena jako průměr tří nejnižších výrobních cen posuzovaného léčivého přípravku v členských státech Evropské unie – Rumunsko, Finsko, Švédsko. Do cenového srovnání byly vybírány přípravky, na které je vedeno správní řízení pod sp. zn. SUKLS236485/2009, s ohledem na držitele registračního rozhodnutí, které obsahují stejnou léčivou látku v téže lékové formě a síle a jejichž velikosti balení se neliší o více než 10 % od posuzovaného přípravku. Ceny posuzovaného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU (pravidlo č. 2 Metodiky stanovení maximální ceny posuzovaného léčivého přípravku/potraviny pro zvláštní lékařské účely) Cena výrobce zjištěná v Rumunsku (RON) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Od velkoobchodní ceny nalezené ve Finsku byla odečtena marže distributora 4,00 %. Výsledná cena výrobce (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Od velkoobchodní ceny nalezené ve Švédsku byla odečtena marže distributora 2,70 %. Výsledná cena výrobce (SEK) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10-11/10). Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy a následně byla spočítána průměrná cena za jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Přepočty i informační zdroje jsou součástí spisu SUKLS236485/2009. Kód SÚKL 0134713
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG POR CPS DUR 50X1MG
Maximální cena 1.824,36 Kč
návrh žadatele 2275,02 Kč
Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf +Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0057628
Název LP Maximální cena PROGRAF 1 MG 2730,02 Kč POR CPS DUR 60X1MG
Přepočet na balení 50x1MG
Maximální cena snížená o 32,5% 1842,76 Kč
2275,02 Kč (2730/60*50)
1535,64 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je vyšší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy je dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 1535,64 Kč.
K výroku 56. F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 253 (celkem 256)
Ústav na základě ustanovení § 15 odst. 9 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony a v souladu s ustanovením §39 a odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovil léčivému přípravku: Kód LP 134716
Název LP TACROLIMUS ACCORD 1 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X1MG
maximální cenu tak, že činí 2699,28 Kč. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění byla pro níže uvedený přípravek stanovena maximální cena výrobce v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c). Maximální cena byla stanovena na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku dostupného v členském státu Evropské unie obsahujícího stejnou léčivou látku o stejné síle a velikosti balení jako posuzovaný léčivý přípravek. Při stanovení maximální ceny zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. ceny posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše stanovených vyhláškou č. 92/2008 Sb. Jelikož nebylo nalezeno dostatečné množství cen (aspoň 3) posuzovaného přípravku v zemích referenčního koše, zjišťoval Ústav v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ceny posuzovaného přípravku v ostatních zemích EU mimo ČR. Jelikož ceny v zahraničních databázích v členských státech Evropské unie nebyly zjištěny v dostatečném počtu (aspoň 3), byla následně maximální cena stanovena v souladu s ustanovením § 39a odst. 2 písm. c) tohoto zákona na základě maximální ceny výrobce nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku. Kód SÚKL 0134716
Název LP Maximální cena návrh účastníka TACROLIMUS ACCORD 1 MG 2699,28 Kč 4550,00 Kč POR CPS DUR 100X1MG Nejbližším terapeuticky porovnatelným přípravkem je přípravek Název LP Maximální cena PROGRAFT 1 MG 2699,28 Kč POR CPS DUR 100X1MG Obchodovaný v Belgii. Ústav nejprve hledal nejbližší terapeuticky porovnatelný přípravek obsahující stejnou léčivou látku ve stejné síle a velikosti balení (s odchylkou ± 10% jednotky lékové formy) a jeho cenu v ČR a ostatních zemích EU. Jelikož takový přípravek nebyl nalezen v ČR, je pro stanovení maximální ceny posuzovaného přípravku rozhodující cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku (jedná se o přípravek PROGRAFT 1 MG, Astellas) zjištěný v Belgii, jelikož jde o nejnižší cenu v rámci EU. Ceny nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byly zjišťovány ve všech členských státech EU. Nejnižší výrobní cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla nalezena v Belgii. Jedná se o léčivý přípravek (PROGRAFT, Astellas). Od cen zjištěných v zahraničí, které nebyly na úrovni ceny výrobce, byly odečteny národní daně a obchodní přirážky (přepočty i informační zdroje cen v členských státech EU jsou součástí spisu). Takto získané ceny výrobce v národní měně (zaokrouhlené na 2 desetinná místa matematicky) byly přepočítány na CZK v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 254 (celkem 256)
Průměrný kurz byl spočítán jako průměr jednotlivých denních kurzů zaokrouhlený na 3 desetinná místa matematicky. Ceny výrobce v Kč byly přepočítány na cenu za jednotku lékové formy. Následně byla vybrána nejnižší cena přepočtená na jednotku lékové formy. Tato cena byla vynásobena počtem jednotek lékové formy posuzovaného přípravku a je výslednou maximální cenou. Cena nejbližšího terapeuticky porovnatelného přípravku byla přepočtena následovně: Cena výrobce zjištěná v Belgii (EUR) byla přepočtena na Kč v souladu s ustanovením §3 odst. 3 vyhlášky č. 92/2008 Sb. průměrným kurzem zveřejněným Českou národní bankou za poslední tři kalendářní měsíce předcházející měsíci, ve kterém bylo zahájeno správní řízení (09/10 - 11/10). Posuzovaný přípravek je druhým generikem k léčivým přípravkům (Prograf + Gecrol), které jsou regulovány maximální cenou. Kód SÚKL 0057628
Název LP Maximální cena PROGRAF 1 MG 2730,02 Kč POR CPS DUR 60X1MG
Přepočet na balení 100x1MG
Maximální cena snížená o 32,5% 1842,76 Kč
4550,03 Kč (2730,02/60*100) 3071,27 Kč
Maximální cena posuzovaného přípravku stanovená dle výše uvedeného postupu je nižší než 67,5 % maximální ceny původního přípravku, maximální cena tedy není dále upravena v souladu s ustanovením § 39a odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a je stanovena ve výši 2.699,28 Kč.
Vzhledem k těmto skutečnostem Ústav rozhodl, jak je uvedeno ve výroku rozhodnutí. Ústav dále v rámci předmětného správního řízení posuzoval, zda v tomto případě nejsou splněny podmínky pro vyloučení odkladného účinku podaných odvolání ve smyslu ustanovení § 85 odst. 2 správního řádu. Podmínkami stanovenými předmětným ustanovením pro vyloučení odkladného účinku podaného odvolání je naléhavý veřejný zájem, vážná újma účastníka, popř. žádost účastníka, pokud tím nevznikne újma jiným účastníkům a nebrání tomu veřejný zájem. V tomto případě se z důkazů obsažených ve správním spise nepodává, že by vyloučení odkladného účinku naléhavě vyžadoval veřejný zájem, nebo že by některému z účastníků hrozila vážná újma. Ústav při zvážení možnosti vyloučit odkladný účinek vycházel zejména z následujících skutečností. V případě vyloučení odkladného účinku by nastala předběžná vykonatelnost rozhodnutí Ústavu a subjekty práva by se jím, jakožto předběžně vykonatelným byli nuceni řídit. Tímto postupem by došlo k rychlejší realizaci úspor finančních prostředků vynakládaných z veřejného zdravotního pojištění. Předběžná vykonatelnost rozhodnutí způsobená vyloučením odkladného účinku odvolání však současně znamená, že toto rozhodnutí je stále možno napadnout řádným odvoláním a domáhat se zrušení a nového rozhodnutí. V případě zrušení rozhodnutí, které by obsahovalo výrok o vyloučení odkladného účinku, a bylo by tedy předběžně vykonatelné, v odvolacím řízení by se Ústav tímto postupem vystavoval značnému riziku žalob na náhradu škody způsobenou nesprávným úředním postupem od účastníků řízení, kteří se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili a v důsledku toho jim vznikla škoda. Ústav by tedy na jedné straně mohl napomoci k uspoření finančních prostředků vynakládaných z veřejného zdravotního pojištění, avšak na straně druhé by byly vynakládány prostředky ze státního rozpočtu na úhradu náhrady škody, přičemž tyto prostředky by mohly převýšit deklarovanou úsporu finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě tedy zájem na co nejrychlejší realizaci úspor ustupuje zájmu na ochraně oprávněných zájmů účastníků řízení, kteří by se předběžně vykonatelným rozhodnutím řídili, a kteří by v případě zrušení napadeného rozhodnutí byli poškozeni na svých právech nehledě F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 255 (celkem 256)
na značnou právní nejistotu subjektů práva, kteří se tímto rozhodnutím řídí, což není ve veřejném zájmu. Ústav současně bere v úvahu zájem pacientů, kdy v případě předběžné vykonatelnosti předmětného rozhodnutí by byli v značné nejistotě ohledně délky hrazené terapie. Kdy z pohledu jak pacientů tak potažmo i z důvodu efektivního nakládání s prostředky zdravotního pojištění není ve veřejném zájmu, aby byla zahájena terapie hrazená z veřejného zdravotního pojištění na základě vyloučení odkladného účinku odvolání a posléze na základě vydání případného zrušujícího rozhodnutí nadřízeného orgánu toto hrazení bylo dále pozastaveno. Je zřejmé, že přerušení nebo předčasné ukončení terapie by nemělo odpovídající efekt na zdravotní stav, nevedlo by k očekávanému výsledku farmakoterapie a v konečném důsledku by se jednalo o neúčelné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů, neboť prostředky vynaložené na částečnou terapii by nepřinesly očekávaný efekt. Poučení o odvolání Proti tomuto rozhodnutí je možno podat podle ustanovení § 76 a § 81 a násl. správního řádu, u Státního ústavu pro kontrolu léčiv odvolání, a to v souladu s ustanovením § 83 odst. 1 správního řádu ve lhůtě 15 dnů ode dne jeho doručení. O odvolání rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR.
Otisk úředního razítka
Mgr. Kateřina Podrazilová, Ph.D. vedoucí Oddělení stanovení výše a podmínek úhrady Praha Státního ústavu pro kontrolu léčiv
F-CAU-013-12/11.09.2012
Strana 256 (celkem 256)