Őssejtgyűjtés transzplantációs központunkban (nehézségeink, s a plerixafor szerepe) Kiss Attila, Szász Róbert, Szarvas Mariann, Kovács Gabriella1, Tudlik Zsuzsa1, Kovács Ferencné és Udvardy Miklós Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Transzplantációs Központ és Sejtterápia Laboratórium Kft1.
Őssejtgyűjtés transzplantációs központunkban
• •
Elindulás 1997-ben Fresenius AS 104-gyel. Tapasztalatszerzés Münchenben. 1997-2002 között döntően plasmapheresist végeztünk. 2002-2003. között kezdtük gyakorolni az őssejtgyűjtést a Fresenius AS104-es és a COMTEC – készülékkel.
•
Kezdeti időszak: A Sejtterápiás Laboratóriumban alapvető a GMP (good manufacturing practice). Ez a „helyes gyártási gyakorlat „ alapvető célunk volt. 2003. szept.- 2007. május: az első összefoglalás és előadás (Kovács Ferencné). Rutinszerű munka. A GMP gyakorlása. 2009-2014: a Sejtterápia Központban a Sejtterápia Laboratóriumban végzett magasabb szintű munka, még pontosabb dokumentáció, majd JACIE akkreditáció Centrum 502.
• • •
A Fresenius cég segítségével (Tatai János és mtsnője) 1997.11.27.-én Münchenben tanulmányoztuk a Fresenius AS 104-es készüléket.
A képen Tatai János, munkatársnője és Dr. Ujj György látható.
2014. szeptemberig 457 tx-re került sor
222 149
70
MM-ben 1 WM, NHL-ben 1 CLL is van
11
5
1
2003-2014 között végzett őssejt gyűjtések száma, s az egy betegre eső apheresisek aránya • • • • • • • • • • • • • • •
Időszak Gyűjtés szám Beteg Egy beteg/apheresis _________________________________________________________ 2003-2004. dec.31 ? 31 2005.jan.1.-dec.31 79 35 2,3 2006.jan.1.-dec.31 115 53 2,2 2007.jan.1.-dec.31 105 45 2,3 2008.jan.1.-dec.31 105 58 1,8 2009.jan.1.-dec.31 106 61 1,7 2010.jan.1.-dec.31 116 59 1,9 2011.jan.1.-dec.31 91 50 1,8 2012.jan.1.-dec.31 122 65 2,1 2013.jan.1.-dec.31 118 58 2,0 2014.jan.157 34 1,7 _________________________________________________ Összesen 1013 549 1,8
A 2003-2014 között végzett őssejt gyűjtések- a betegek száma, s az egy betegre eső apheresisek aránya
A 2003-2014 között végzett őssejt gyűjtéseknél az egy betegre eső apheresisek aránya
APSCT II. Transzplantációs szakmai nap
Tapasztalatok a mobilizációval és az őssejtgyűjtéssel kapcsolatban (2003-2007)
DE OEC II. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Dr. Batár Péter, Kovács Ferencné, Szarvas Mariann
Gyűjtött őssejt-mennyiség MM 30
28 nő; 26 ffi
27,5
átlag CD34+: 9,4± 6,6 20,1
20
23,6
23,0
21,2
15,7 13,0
13,8
12,7
11,5
10,8
10 5,6 5,5
5
22,6
19,2
15,0
3,4 3,2
7,8 8,1 7,7 6,6 6,5 5,9
6,8
3,7 3,0
10,4
10,4 9,4
9,1 6,8
6,2
13,2
8,6
9,1
8,4 8,4 6,9 6,6 6,0
6,9 5,6
5,6
4,1 3,5 3,0
2,0 0,7
12,4
10,2
4,2 1,9
13,1
1,2
0,8
0,7
51 52 53 54
49 50
41 42 43 44 45 46 47 48
31 37 38 39 40
31 32 33 34 35 36
30
21 24 25 26 27 26 28 29
19 20 21 22 23
14 15 16 17 13 18
7 8 9 10 11 12 13
0 1 2 3 4 5 6
CD34+ (×10 6/tskg)
25
15
26,1
átlagéletkor: 55,6 ± 6,6
Mobilizálás CD34+ sejt koncentráció (1/ml)
110/ml 50/ml
∑: 24,0×106/tskg
G-CSF→ 26,5/ml
∑: 6,2×106/tskg 14/ml 4,5/ml 4,9/ml
G-CSF→
•
A gyűjtés: • Fresenius AS 104 és Fresenius Com.Tec
• 4-6 óra/ alkalom • min. 2,5× a teljes vérmennyiség • végtermék: 3-500 ml térfogatú őssejt-szuszpenzió • max. 24 órás szobahőmérsékleten való tárolást követően a Sejtterápiás Laboratóriumban -196 ºC-ra fagyasztják és folyékony N2-ben tárolják.
• beteg neme • magasság • testsúly • hematokrit • fvs szám • CD34+ sejtkoncentráció
• ciklustérfogat • visszaadandó plazmamennyiség • gyűjtött sejtréteg mennyiség
• ciklusszám
Összefoglalás (2003-2007) •
125 beteg 305 leukaferezis
•
Átlagosan (5,28 ± 5,6)×108/tskg MNC-t tartalmaztak a
sejtszuszpenziók, melyekből átlag (9,74 ± 8,8)×106/tskg volt a CD34+ őssejtek száma •
leggyakrabban 2 alkalom, de akár 5-7 leukaferezis is lehet
•
8 esetben mobilizációs kezelés ismétlés;
•
1 beteg a mobilizációs kezelés ismétlése előtt elhunyt;
•
2 beteg esetében két sikertelen őssejt mobilizációt követően csontvelői vérből nyertünk őssejteket.
Nehézségeink, s a plerixafor szerepe 2003-2014 • A kezdeti időszakban tehát jó néhány esetben ismételni kellett a mobilizációt. • Ezen a nehézségen segített át bennünket a plerixaforral (Mozobillal) végezhető mobilizáció. Ezt a beavatkozást 2013.máj.-2014.szept. között 19 esetben sikerült alkalmaznunk, ami nagymértékben javította az eredményességet. Természetesen ez növelte az egy betegre jutó gyűjtés-számot.
A Mozobil hatás-mechanismusa • A Mozobil egy hatásos mobilizációs hatóanyag. • A CXCR4 kemokin receptor inhibitora. Blockolja az SDF-1α képződését. Mindkét anyag szerepet játszik a haemopoetikus őssejtek (HSCs) mozgásában és „homing”-jában. • A HSCs CXCR4 receptorai a csontvelői matrixhoz történő horgonyzásban játszanak szerepet.
• A Mozobil kezelés leukocytosishoz és a keringő HSCs számának megnövekedéséhez vezet.
Mozobil (plerixafor) kezelésben részesülő betegek adatai (2013. május-2014.szeptember) A betegek száma
19
Nemi megoszlás
Nő: 13; Ffi: 6
Életkori szélső érték (év)
26-68
Átlagéletkor (év)
57,9±9,4
A felhasznált Mozobil ampullák száma: 37
Beteg/Mozobil
2
2013.május-2014.szeptember között 19 beteg Mozobil őssejt-mobilizációjára került sor Betegség
Myeloma mtpx
Waldenstrőm M.Hodgkin macroglobuli naemia
NHL
Ffi; Nő
F:2; N:7
F: 1
F:1; N:1
F:2; N:5
Összesen
9
1
2
7
2013.május-2014.szeptember között 19 beteg Mozobil őssejt-mobilizációjára került sor Betegség
Myeloma mtpx
Waldenstrőm M.Hodgkin macroglobulinaemia
Ffi; Nő
F:2; N:7
F:1
F:1; N:1
F:2; N:5
Összesen
9
1
2
7
Mobilizációs terápia (mindig GCSF-el)
CP Etoposid VTD-PACE PAD Vinorelbin
CP
Etoposid DHAP
R-IGEV R-DHAP CHOP
NHL
R+MTX+Ara-C
A plerixafor terápia klinikai értékelése Sikeres, APSCT követte , jó ST
6 (31,6%)
(Jelenlegi) túlélés (hó): 10,2±3,06
Meghalt : 0
Sikeres, APSCT követte, eredményes a relapsus kezelése
2 (10,5%)
8
0
Sikeres, APSCT követte, relapsus, csak palliatív terápia
1 (5,2%)
11 (2. APSCT volt)
1
Sikeres,APSCT követte, rövid túlélés a relapsus után
4 (21%)
3,5±2,4
4
Sikeres, APSCT követte, még aplasiában
2(10,5%)
Sikeres, APSCT még nem követte
1 (5,2%)
Sikeres, APSCT-t nem vállalta
1 (5,2%)
Sikeres, agresszív relapsusban meghalt
1 (5,2%)
2
1
Sikertelen mobil.
1 (5,2%)
2 hó (2. APSCT lett volna)
A plerixafor kezeltek mobilizált sejtszáma, az engraftment-idők, s a vvs- és thr-szükséglet Mobilisált CD34+ sejtszám x10’6/tskg
N = 18
5,31±2,36
APSCT során beadott CD34+ sejtszám x10’6/tskg
N = 15
4,51 ± 1,49
ANC engraftment (nap)
N = 14
8,64 ± 4,12
Thr engraftment (nap)
N = 14
15,9 ± 7,1
APSCT során adott vvs N = 12
7,5 ± 6,1 E
APSCT során adott thr
37,1 ± 35,2 E
N = 14
Mozobil őssejt mobilizáció myeloma multiplexes betegben: 2x1 amp a:24 mg adása után 7,6x10’6/tskg CD34+ sejtet nyertünk.
Mozobil őssejt mobilizálás NHL (F GIIIA) betegben: 2x1 amp. a:24 mg adása után 7,1x10’6/tskg CD34+ sejtet nyertünk M2
Fertőzött készítmények kérdése Összesen gyártott készítmények száma 2009 és 2014 között
Gyakoriság: 0-5,2%
A „nem sterilitás” okai A kivizsgálás elemei - Az utolsó leukaferezist követően a CVC végének tenyésztése, pozitivitás esetén antibiotikum rezisztencia vizsgálata - A CVC-ből vett vér aerob és anaerob hemokultúra vizsgálata - A feldolgozás során folyamatos környezeti monitorozás (részecskeszám mérés és levegő, valamint felületi higiénés minták vétele) - A leukaferetizált vér és a késztermék Ph. Eur. szerinti sterilitás vizsgálata (14 napos) - Pozitív sterilitás vizsgálati eredmény esetén baktérium azonosítás, összes élő csíraszám (CFU) meghatározás - A feldolgozás teljes körű kivizsgálása, beleértve a felhasznált anyagok és eszközök sterilitás vizsgálatát A kivizsgálások eredményei - A 26 esetből 4 eset kivételével: - a kanül pozitív és / vagy - a hemokultúra eredménye pozitív és / vagy - a leukaferetizált vér pozitív - 4 esetben mintavételi hiba valószínűsíthető
Tipikusan azonosított baktériumok, telepszámok 26 esetből 25 esetben Gram+ coccus, 1 esetben Cellulomonas spp. Gram+ coccusok: - Staphylococcus epidermidis - Staphylococcus aureus - Staphylococcus intermedius Telepszám (aerob összcsíraszám és összes élesztő/penész: 0 telep / ml … 980 telep / ml
Transzplantáció nem steril készítményekkel Azonosítási adatok
N.I. (4 termék)
N.G. (1 termék)
S.I. (4 termék)
Azonosított baktérium
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus sp.
Staphylococcus epidermidis
Telepszám
Antibiotikum profilaxis
Mellékhatás
Levofloxacin, Vancomycin, Meropenem
Ø Szövődménymentes lefolyás
Levofloxacin, 17 telep / 0,5 ml Amoxicillinclavulansav, Vancomycin
Ø Szövődménymentes lefolyás
1 – 3 telep / ml
2 - 10 telep / ml
Amoxicillinclavulansav, Vancomycin
Ø Szövődménymentes lefolyás
Köszönetnyilvánítás
• A Debreceni Egyetem Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet Áramlási Cytometriás részleg munkatársainak • Az osztályos nővéreknek a centrális kanülök gondozásáért • A Sejtterápiás Laboratórium munkatársainak
És Önöknek a megtisztelő figyelmet!
ŐSSEJT MOBILIZÁCIÓS PROTOKOL PLERIXAFORRAL
ŐSŐSSEJT MOBILIZÁCIÓ TERÁPIÁS SÉMÁJA PLERIXAFORRAL
ÉRVEK PLERIXAFOR MELLETT
! ! !
Gyűjtött őssejt-mennyiség
35
NHL
30,3
20 nő; 21 ffi
30
átlagéletkor: 46,2 ± 12,5
6
CD34+ (×10 /tskg)
25
átlag CD34+: 8,3 ± 6,2
24,0
20
18,9 17,5
16,4
14,3
15 10,0
10
5
11,9 11,1 8,9
8,9
4,8
3,8
3,1
2,8
8,7
8,5
4,0
4,4
2,4
2,8
†
8,2
3,4
3,7
13,3 12,7
11,411,111,0 9,2
7,6 5,7 4,7 3,3
6,7
4,4 3,3
4,95,0 3,4
3,3 2,3
0,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 13 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 31 35 36 37 38 39 40 41
Gyűjtött őssejt-mennyiség
35
MH
64,1
9 nő; 16 ffi
30
átlagéletkor: 38,9 ± 12,0 átlag CD34+: 12,6 ± 14,9
25
6
CD34+ (×10 /tskg)
55,7
20
15
10 16,5 15,8
5
0
13,3
12,2
9,7
7,7 8,2
7,3 4,3 3,5
1,7 1
2
3
4
5
6
7
10,2 5,5
8
9
10
11
12
5,6 5,7
3,7
2,8 13
14
12,3
11,7
7,4
15
16
17,4
17
18
7,3
19
6,0
20
21
22
23
24
25
Betegeink diagnózisok szerinti megoszlása •
2003.-2007: összesen 305 leukaferezissel 125 beteg (60 nő, 65 ffi)
