SERI NO. PEMERINTAHAN KABUPATEN SLEMAN DINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, KOPERASI DAN PENANAMAN MODAL Badan Hukum/ Badan Usaha
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
3)
Kepada Yth. : Sdr. Kepala Dinas Perdagangan, Perindustrian, Koperasi dan Penanaman Modal Kabupaten Sleman Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Sleman di SLEMAN Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaiman dimaksud Undang-undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan : a. Pendaftaran
1)
b. Pembaharuan ke
: Baru
1
Ulang
2
:
BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1. Propinsi
:
3)
3. Kecamatan
:
3)
2. Kabupaten / Kotamadya 2)
:
3)
4. Kelurahan/ Desa 2)
:
3)
5. Nama Perusahaan / Koperasi
:
6. Alamat Perusahaan / Koperasi 2) Alamat Lengkap
:
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
1) Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai
Kode Pos Nomor Telp / Fax / Telex
: :
…………../……………/………….
2 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Hukum / Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) KOPPERASI PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
1 2 3
PERSEKUTUAN FIRMA (FA) PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL)
4 5 6
2. Nama Kelompok Perusahaan / Group (apabila) : 3. a. Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal Kantor Pusat
3)
1 2
Kantor Cabang 3 ----------> langsung ke rincian 3.c Kantor Pembantu 4 ----------> langsung ke rincian 3.c Perwalian 5 ----------> langsung ke rincian 3.c b. Jika rincian 3.a, Berkode 1 atau 2 (Kantor Tunggal atau Kantor Pusat), apakah merupakan anak perusahaan? 1) Ya 1 Tidak 2 c. Jika rincian 3.a, Bukan Kantor Tunggal atau Kantor Pusat, Tulis nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi Perusahaan ini : 1) Nama Perusahaan : …………………………………………………..…………………………………………… 2) Alamat Perusahaan : …………………………………………………..…………………………………………… No. Telp/ Fax /telex : ………………………………/…………………………………/.………………...………… Kabupaten / Kotamadya 2) : …………………………………………………..…………………………………………… Propimsi : …………………………………………………..……………………………………………
3) 3)
4. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : …………………..………………………………………………………………………………………… 5. a. Nasabah Utama Bank :
3)
1. ……………………………………………
3)
2. …………………………………………………
3)
2. ……………………………………………
3)
:
7. Bentuk Penanaman Modal PMA
1
3)
1. …………………………………………………
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : 6. NPWP
3)
1) PMDN
2
1) Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia
Non Fasilitas
3 2) Coret yang tidak sesuai
3) Diisi oleh KPP
3 BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN (LANJUTAN) Tanggal
Bulan
Tahun 10. a. Merek Dagang (apabila ada) : ………………………………………
8. a. Tanggal Pendirian b. Tanggal mulai Kegiatan
Nomor : …...…………………………………………………………
c. Jangka waktu berdirinya perusahaan
: …………….
9. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada) Jaringan Internasional Jaringan Nasional Waralaba Internasional
1 2 3
b. Pemegang Hak Peten (apabila ada) : ……………………………….
tahun
Nomor : …...…………………………………………………………
1) :
Waralaba Nasional KSO Mandiri
4 5 6
c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : ………………………………. Nomor : …...…………………………………………………………
BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTE PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 3) 1. Akte Pendirian Nomor : ….……………………………………………………………… Tanggal
Bulan
2. Pengesahaan Menteri Kehakiman/ Menteri Koperasi/ Pejabat berwenang 2) Nomor : ……………………………………………………………… Tanggal Bulan Tahun
Tahun 3. Persetujuan Menteri Kehakiman Atas Akte Perubahan Anggaran Dasar
Nama Notaris Alamat
: ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………..
Telepon
…………………………………………………………………. : (……..) …………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………… Tanggal Bulan Tahun
4. Persetujuan Menteri Kehakiman Atas Akte Perubahan Anggaran Dasar Nomor : ……………………………………………………………… Tanggal Bulan Tahun
2) Coret yang tidak sesuai 3) Diisi oleh KPP
4 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN (LANJUTAN) B. IJIN-IJIN YANG DIMILIKI 4) Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkan Oleh
Tanggal Dikeluarkan
(1)
(2)
(3)
(4)
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3) ………………………………..
3) ………………………………..
……………………
……………………
Masa Laku (5)
Tanggal
Bulan
Tahun
Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
Tahun
3)
3)
C. LEGALITAS LAINNYA 4) Jenis Ijin
Nomor
Dikeluarkan Oleh
(1)
(2)
(3)
1. …………….…………………………..
2. …………….…………………………..
………………………………..
………………………………..
Tanggal
Bulan
Tahun
Masa Laku (5) Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
Tahun
Tanggal Dikeluarkan (4)
………………...………………
………………...………………
3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
5 BLOK IV. A : DATA PEMIMPIN PERUSAHAAN 5) =
JUMLAH PEMIMPIN PERUSAHAAN (PADA KOLOM 2) :
No (1)
kedudukan dalam perusahaan (2)
=
,
Tempat/Tanggal Lahir Alamat Tetap
Nama Lengkap (3)
Kab/Kodya
Tanggal
(4)
(5)
(6)
=
, Kode Pos
=
,
Area
Telepon
Kode Kewarganegaraan
(8)
(9)
(10)
Nomor Telepon
(7)
Tanggal Mulai Menduduki Jabatan (11)
5) pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan
Keterangan 2 : 1 Perseroan Terbatas (PT) : - Dirut/ Dir Cabang/ P Jawab - Direktur - Komisaris
11 12 13
2 Koperasi : - Pengurus/ P Jawab - Pengawas
21 22
3 Persekutuan Komanditer (CV) : - Penanggung Jawab - Sekutu Aktif - Sekutu Pasif - Sekutu Aktif Baru - Sekutu Pasif Baru
31 32 33 34 35
4 Persekutuan Firma (Fa) : - Dirut/ P Jawab - Sekutu
41 42
5 Perusahaan Perseorangan (PO) : - Pemilik/ P Jawab 51 6 Bentuk Perusahaan Lain (BPL) : - Dirut/ Dir Cabang/ P Jawab 61 - Direktur 62 - Komisaris 63
Keterangan Kolom (10) : Indonesia Malaysia Singapura Thailand Cina Taiwan Korea Selatan Jepang
01 02 03 04 05 06 07 08
India Arab Saudi Amerika Serikat Kanada Rusia Inggris Belanda Jerman
09 10 11 12 13 14 15 16
Perancis Italia Belgia Australia Selandia Baru Lainnya
17 18 19 20 21 98
6 BLOK IV.A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) Bila Sebagai Pemegang Saham (Khusus Komisaris / Direktur) Jumlah Saham Jumlah modal yang disetor yang dimiliki (dalan rupiah) (lembar) (12) (13)
Keterangan Kolom (14) : Komisaris Direktur Pemilik Lainnya Tidak mempunyai kedudukan
*) Lampirkan dokumen
1 2 3 4 5 ----> langsung ke Blok IV.B
Nomor Telepon
Kedudukan dalam perusahaan lain
Nama Perusahaan
(14)
(15)
Alamat Perusahaan
Kode Pos
(17)
(16)
Area
Telepon
(18)
(19)
DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/ PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS KOPERASI/ PEMILIK JENIS BUKTI DIRI *) KTP
1
KTP
2
Nomor
Tanggal
Tanda Tangan
7 BLOK IV.B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5) (KHUSUS PT/CV) JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur / Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif) Nomor Telepon
No
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Kode Pos
Area
Telepon
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Kode Kewarganegaraan (7)
Jumlah saham yang dimiliki (lembar) (8)
5) Pemegang saham lain yang belum tertulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
Khusus untuk petugas komputer
Keterangan Kolom 7) : Indonesia
01
Korea Selatan
07
Rusia
13
Belgia
19
Malaysia
02
Jepang
08
Inggris
14
Australia
20
Singapura
03
India
09
Belanda
15
Selandia Baru
21
Thailand
04
Arab Saudi
10
Jerman
16
Lainnya
98
Cina
05
Amerika Serikat
11
Perancis
17
Taiwan
06
Kanada
12
Italia
18
Kode pemegang saham → 01
Jumlah modal yang disetor (dalam rupiah) (9)
8 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. Jenis Kegiatan Usaha
:
1.
Kegiatan Usaha Pokok
:
2.
Kegiatan Usaha Lain 4)
:
KLUI 3)
a. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… b. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… c. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… d. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… e. ………...…………….…………………………………………………...……………………………………
3.
Komoditi/ Produk Utama
:
4.
Komoditi/ Produk Lain 4)
:
Kode Komoditi 3)
a. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… b. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… c. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… d. ………...…………….…………………………………………………...…………………………………… e. ………...…………….…………………………………………………...……………………………………
B. Omset Penjualan perusahaan ini per tahun (dalam rupiah) : Rp. …………………………………. (Apabila sudah berkegiatan) (Terbilang : __________________________________________________________________________________)
3) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
9 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) C. Modal dan Saham (dalam rupiah) KHUSUS PT/ CV/ FA/ BPL Perseroan Terbatas (PT) (2)
Persekutuan Komanditer (CV) (3)
1. Modal Dasar
…………………………
…………………………….
……………………………
2. Modal Ditempatkan
…………………………
…………………………….
……………………………
3. Modal disetor
…………………………
…………………………….
……………………………
4. Banyaknya Saham (lembar)
…………………………
…………………………….
5. Nilai Nominal per Saham
…………………………
…………………………….
6. Modal Disetor Sekutu Aktif
…………………………
…………………………….
Jenis Modal dan Saham (1)
7. Modal Disetor Sekutu Pasif
Persekutuan Firma (FA) (4)
Perusahaan Perseorangan (PO) (5)
Bantuk Perusahaan Lain (BPL) (6)
…………………………….
8. Modal Persekutuan
……………………….. …………………………….
9. Modal Perusahaan KHUSUS KOPERASI Jenis Modal (1)
Nilai (2)
1. Modal Sendiri
Jenis Modal (1)
Nilai (2)
2. Modal Pinjaman
a. Simpanan Pokok
……………………………………………….
a. Anggota
……………………………………………..
b. Simpanan Wajib
……………………………………………….
b. Koperasi Lain
……………………………………………..
c. Dana Cadangan
……………………………………………….
c. Bank
……………………………………………..
d. Hibah
……………………………………………….
d. Lainnya
……………………………………………..
1 BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) D. Total Aset (dalam rupiah)
: Rp. …………………………….
BLOK VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN KHUSUS PT 4. Jenis Perusahaan 1)
(Perusahaan baru/ koperasi baru tidak wajib mengisi) E. Jumlah Karyawan pad perusahaan ini
Swasta
1
1. WNI
:
orang
Swasta Terbuka/ Go Public
2
2. WNA
:
orang
Pesero
3
Jumlah
:
orang
Swasta Terbuka/ Go Public
4
Perusda
5
Swasta Terbuka/ Go Public
6
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha
6)
(Hanya diisi untuk sektor Pertanian, Pertambangan dan Penggalian, Industri Pengolahan dan Perdagangan
→
Isi lembar khusus PT Terbuka
→
Isi lembar khusus PT Terbuka
→
Isi lembar khusus PT Terbuka
KHUSUS KOPERASI 1. Kategori Koperasi
1) 1
Non
2
1
Sekunder
2
Kredit
1
Serba Usaha
4
Menggunakan mesin mengisi :
Konsumsi
2
Lainnya
5
A. Kapasitas terpasang
: …………………… Satuan : ………………
Produksi
3
B. Kapasitas produksi per tahun
: …………………… Satuan : ………………
Produsen
Sub Distributor
Eksportir
Agen
Importir
Pengecer
KUD 2. Bentuk Koperasi
1)
Primer 3. Jenis Koperasi
Distributor Wholesaler/ Grosir 1. Jika rincian F adalah Produsen, untuk perusahaan yang
1)
4. Jumlah Anggota : ………………… orang/ Koperasi KHUSUS BENTUK PERUSAHAAN LAIN
C. Kandungan komponen produksi : Lokal : ……………….. %
Impor : ………………..%
2. Jika rincian F adalah Pengecer, sebutkan jenis usaha 1) :
5. Jenis Perusahaan
1)
Perum
1
Swalayan/ Supermarket
1
Toko/ Kios
3
Perusahaan Daerah
2
Toserba/ Departemen Store
2
Lainnya
4
Lainnya
3
(…………………)
0
1 BLOK VII : KATEGORI PERUSAHAAN (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pengisian formulir pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat / Induk, Agar disebutkan setiap Kantor Cabang / Kantor Pembantu / Perwakilan 4) No.
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
(1)
(2)
(3)
Kab/ (4)
Propinsi Kode (5)
(6)
Kode (7)
Kode Pos (8)
Nomor Telepon Area (9)
Telepon (10)
Kode status Perusahaan (11)
Jenis Kegiatan Perusahaan
KLUI 3)
(12)
(13)
Keterangan Kolom 1) : Kantor Cabang
01
Perwakilan
03
Kantor Pembantu
02
Anak Perusahaan
04
4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan
BLOK VIII : PENGESAHAN Dengan formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. …………………………………. …………………. Cap / Stempel Perusahaan Tanda Tangan Dirut / Penanggung Jawab 2)
Tembusan : 1. Dirjen PDN / KKPP Tingkat Pusat 2. Kakanwil Depperindag …………………………………./ KKPP Dati I 3. Perusahaan yang bersangkutan 2) Coret yang tidak sesuai
Materai Nama Jabatan
: ……………………………………………. : …………………………………………….
1
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, KOPERASI DAN PENANAMAN MODAL Jl. Parasamya, Tridadi, Sleman Yogyakarta Tlp/Fax : 865559
LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN TDP BENTUK PERUSAHAAN
:
SERI NOMOR
:
NAMA PERUSAHAAN
:
NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
:
BERLAKU S/D TANGGAL
:
I. KETERANGAN PENDAFTARAN A. PENYERAHAN PERTAMA / ULANGAN Nomor Agenda : Tanggal : Paraf Petugas :
D. DICATAT DALAM BUKU INDUK PERUSAHAAN Nomor : Tanggal : Nama : Nama Pencatat :
B. PENGAWASAN PENELITIAN FORMULIR Tanggal : Nama : Paraf Petugas :
Paraf Petugas
:
E. BIAYA ADMINISTRASI WDP Nomor Resi : Jumlah :
C. PENGESAHAN / PENOLAKAN Tanggal :
II. PENGENALAN TEMPAT 1. PROPINSI
:
D.I YOGYAKARTA
2. KABUPATEN
:
SLEMAN
3. KECAMATAN
:
4. BENTUK PERUSAHAAN
:
5. SEKTOR
:
6. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN
:
III. ALASAN PENOLAKAN IV. LAIN-LAIN Sleman, .................................................. Kepala Dinas, Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Dra. Hj. NOGATI SRI KARYATI, MS NIP 195407121980032005
