Sebészeti Műtéttani Intézet „B” Modul – Gyakorlati orvosi alapismeretek B1-2 MODUL – feszülés alatti csomózás csomózás a mélyben több rétegű sebzárás B3-4 MODUL
–
„Kisműtétek” - helyi érzéstelenítésben Lumenes szervek anasztomózisa Húgyhólyag katéterezés
B5-6 MODUL – Bőrmetszés, vérzéscsillapítás, réteges sebzárás Vena jugularis kanülálása Tracheostomia
A gyakorlat célja a következő alapvető műtéti technikák és beavatkozások elsajátítása és gyakorlása in vivo (altatott sertésen) aszeptikus műtői körülmények között: − Bőrmetszés a hasfalon − A subcutan szövetek éles és tompa szétválasztása − Vérzéscsillapítás (kompresszió törlővel, érlekötés, diatermia) − Sebzárás két rétegben − Vénapreparálás, vénás kanül behelyezése és eltávolítása − Tracheostomia, tracheakanül behelyezése Az aszepszis biztosítása céljából elvégzendő feladatok: − A műtéti személyzet bemosakodása és beöltözése − A műtéti terület, lemosása, fertőtlenítése és izolálása − Az aszepszis műtői szabályainak betartása
1
A bemosakodás, beöltözés lépései 1. Sapka, maszk és lábzsák felvétele, belépés a bemosakodó helyiségbe 2. Körömtoilette 3. Melegvizes, szappanos kéz- és alkarmosás, öblítés (2 perc) 4. Körömtisztítás beszappanozott steril kefével, öblítés (1 perc) 5. Kézfertőtlenítés (5 x 1 perc) 6. Beöltözés steril műtősköpenybe, steril gumikesztyű felvétele segédlettel
A műtéti terület lemosása, izolálása 1. A műtéti terület lemosása, zsírtalanítása kétszer benzines törlővel 2. Fertőtlenítés povidon-jodiddal (Betaisodona) átitatott törlőkkel kétszer 3. Izolálás steril textíliákkal, rögzítés lepedőcsipeszekkel
2
Bőrmetszés, a subcutan szövetek szétválasztása, vérzéscsillapítás, a műtéti seb zárása A hasfalon végzünk median metszést. A bőrmetszés lépései: 1. Két steril sebkendő helyezése a műtéti területre 2. A bőr megfeszítése a tervezett metszés két oldalán 3. Hasas szikével kb. 10-15 cm-es metszés ejtése 4. A subcutan szövetek szétválasztása szikével, illetve diatermiával. A tompa szövetszétválasztás gyakorlása 5. Vérzéscsillapítás 6. A subcutan szövetek egyesítése egyszerű csomós öltésekkel 7. A bőr egyesítése intracutan varrattal vagy Donatiöltésekkel
Tompa szövetszétválasztás A bőr megnyitása után a mélyebb rétegekben alkalmazzuk a vérzések elkerülése céljából: − Subcutan szövetek, fasciák, izmok szétválasztására − Erek, vezetékek, idegek kipreparálására Kivitelezése: − A Mayo-olló hegyét összezárva a szövetek közé helyezzük. − Az ollót szétnyitva a penge tompa külső szélével végezzük a szétválasztást. − A fenti lépéseket addig ismételjük, amíg szükséges.
3
Műtéti vérzéscsillapítás 1. 1. Kompresszió: száraz vagy forró fiziológiás sóoldattal átitatott törlőt nyomunk a vérzés helyére 1-5 percig. A törlő mozdulatokat el kell kerülni → a véralvadékot eltávolíthatja az erekből. Szivárgó kapilláris vérzések csillapítására általában elegendő. 2. Érlekötés: Átvágott vérző erek esetén, ha vérzés kompresszióval nem szüntethető meg. Lépései: - A vér felitatása törlővel - A vérző ér megfogása érfogóval - Lekötés az érfogó alatt. Az első fél csomó megkötése után az érfogó eltávolítása, majd a második fél csomó megkötése
Műtéti vérzéscsillapítás 2. 2. Preventív vérzéscsillapítás: Az átvágandó érszakasz lezárása két érfogóval, átvágás közöttük, majd a két ércsonk lekötése
3. Aláöltés: 8-as alakban a vérző ér alá öltünk, és a fonalat megcsomózzuk. Akkor használjuk, ha érfogó nem alkalmazható, pl. hártyaszerű vagy fasciarétegben lévő, illetve mélybe visszahúzódott artéria ellátása esetén.
4
Műtéti vérzéscsillapítás 3. 4. Diatermia: A nagy frekvenciájú váltóáram hőfejlesztő képességén alapul. a) Koaguláció (szakaszos áram): kis erek, felületes vérzések csillapítására használható. A vérző ércsonkot tartalmazó szövetet megfogjuk érfogóval vagy csipesszel, és elektrokoagulációt alkalmazunk. b) Vágás diatermiás késsel (folyamatos áram): A vágás nyomán alig van vérzés, a nagy hő miatt nincs fertőzésveszély. A bőrön égési sebeket okoz, ezért nem alkalmazható.
Műtéti vérzéscsillapítás 4. 1. Monopoláris diatermia: Az áramkör a diatermiás eszköz (aktív elektróda) és a beteg testére helyezett neutrális elektróda között, a beteg testén keresztül zárul. Vérzéscsillapításra és vágásra is alkalmas.
2. Bipoláris diatermia: Az áram a diatermiás csipesz két szára között folyik. Vágásra nem alkalmas, csak vérzéscsillapításra.
5
Bőrmetszés (video)
Vérzéscsillapítás (video)
6
Subcutan szövetek szétválasztása (video)
Venasectio. A vena jugularis kanülálása Venasectiora, vagyis perifériás véna sebészi úton való feltárására akkor van szükség, ha valamilyen okból perifériás vénát nem találunk, és a percutan vena cava katheter bevezetése ellenjavallt. A vénás kanül indikációi: 1. Volumenpótlás (infúzió, transzfúzió) 3. Parenteralis táplálás 4. Gyógyszeradagolás 6. Sorozatos vérmintavétel A vénás kanül szövődményei lehetnek: 1. Thrombosis 2. Thrombophlebitis 3. Katéter-embolus 4. Sepsis
7
A vénás kanül behelyezhető: 1. könyökhajlat vénáiba (v. mediana cubiti, v. basilica, esetleg v.cephalica) 2. A nyak vénáiba (v. jugularis externa) 3. A láb, lábszár felületes vénáiba (ezek igen könnyen thrombotizálhatnak) 4. Végső esetben a v. saphena magná-ba
Venasectio, venakanülálás (video)
8
A vénás kanül eltávolítása (video)
Tracheostomia A tracheostomiát évszázadok óta alkalmazzák a fulladással fenyegető felső légúti elzáródások megszüntetésére. Az utóbbi évtizedekben a mechanikus légzési elégtelenség mellett a dinamikus légzési elégtelenség kezelésére is gyakran használják. Mechanikus légzési elégtelenséget kiváltó állapotok: obstrukció: pl. kétoldali n. recurrens bénulás vagy súlyos gégesérülés obturáció: idegentest, vér, váladék, krupp vagy daganat konstrikció: oedema, gyulladás vagy heges szűkület kompresszió: pl. golyva, lymphoma vagy más rosszindulatú daganat
9
Dinamikus légzési elégtelenséget kiváltó állapotok A központi idegrendszer betegségei: pl. sérülések, daganatok, gyulladásos kórképek A központi idegrendszer működését befolyásoló gyógyszerek és mérgek A légzési mechanizmust befolyásoló kóros állapotok: a mellkasfal, a légzőizomzat, a tüdő és ezek beidegzésének sérülései és betegségei A megváltozott cardiopulmonalis viszonyok: a csökkent oxigenizáció a tüdőperfúzió, valamint a tüdőventiláció csökkenése, illetve a diffúzió zavara következtében.
Endotrachealis intubáció Az endotrachealis intubáció a legtöbb esetben megoldja a légzési elégtelenséget, és nincs szükség tracheostomiára. Conicotomia Sürgősségi esetekben, ha az intubáció személyi és technikai feltételei hiányoznak, conicotomiát végzünk. A bőrmetszést követően a közvetlenül a bőr alatt fekvő ligamentum crycotheroidumot (lig. conicumot) a pajzsporc és a gyűrűporc közt harántul átvágjuk, majd intubáljuk a tracheát.
10
Tracheostomia Tracheostomiára akkor kerül sor, ha a légút nyitvatartása másképp nem lehetséges, illetve ha az endotrachealis intubációt (1 hét után) vagy a conicostomát (48 óra után) meg kell szüntetni, de a légutat továbbra is nyitva kell tartani. Az intubáció és a tracheostomia kedvező hatásai a következők: - a felső légút szabadon nyitva van - csökken a mechanikus légzési holttér - csökken a légzési ellenállás - megszűnik az aspiráció veszélye - a mélyebb légutak szívással könnyen kitisztíthatók - lehetőséget teremt a tartós gépi lélegeztetésre
A tracheostomia technikája (video)
11
