Screening naar problematisch alcoholgebruik: waarom (niet)?

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2009 - 2010

Screening naar problematisch alcoholgebruik: waarom (niet)?

Ellen VAN LEEUWEN

Promotor: Prof. Dr. Thierry Christiaens Co-promotor: Dr. Veerle Piessens Praktijkopleider: Dr. Bruno Art

Scriptie voorgedragen in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE HUISARTSGENEESKUNDE

SCREENING NAAR PROBLEMATISCH ALCOHOLGEBRUIK: WAAROM (NIET)? Haio: Ellen VAN LEEUWEN Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Thierry Christiaens Co-promotor: Dr. Veerle Piessens Praktijkopleider: Dr. Bruno Art

Context: Problematisch alcoholgebruik is een belangrijk gezondheidsprobleem. Richtlijnen raden algemene screening en kortinterventie door de huisarts aan. Het doel van deze screening is om problematisch alcoholgebruik vroegtijdig op te sporen en de schadelijke gevolgen van het alcoholgebruik te voorkomen.

Onderzoeksvraag: 1. Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care? 2. Hoe staan huisartsen tegenover de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten? Hoe staan huisartsen tegenover screenen en aanbieden van kortinterventie?

Methode: 1. Literatuuronderzoek naar richtlijnen over screening naar problematisch alcoholgebruik. 2. Focusgroepen werden georganiseerd met huisartsen. In deze focusgroepen werd de kennis, visie en attitude van de huisarts ten opzichte van de alcoholproblematiek bij hun patiënten en screening naar problematisch alcoholgebruik bevraagd.

Resultaten: Richtlijnen voor screening moeten gebaseerd zijn op stevige evidence met morbiditeit en mortaliteit als uitkomstmaten. De gouden standaard, een randomised controlled trial met screening en kortinterventie in de interventiegroep en usual care in de controlegroep, is niet voorhanden. De resultaten van reviews zijn niet extrapoleerbaar naar de dagelijkse praktijk. Een meta-analyse schatte het uiteindelijke screeningeffect heel laag en een pragmatische screeningtrial toonde geen effect.

De resultaten van de uitgevoerde focusgroepen tonen aan dat er geen draagvlak aanwezig is bij deze huisartsen voor screening en kortinterventie. Drempels op drie niveaus (persoonlijke, structurele en sociale) beïnvloeden de attitude van de huisarts t.o.v. screening.

i

De ondervraagde huisartsen verkiezen case-finding, dit is het alcoholgebruik te bespreken a.d.h.v. signalen of klinische symptomen die zouden kunnen wijzen op overmatig alcoholgebruik. Drempels op drie niveaus (maatschappelijke, sociale, artsgebonden) verhinderen een optimale aanpak van alcoholproblemen in de huisartspraktijk. De grote maatschappelijke aanvaardbaarheid van alcohol speelt hierbij een belangrijke belemmerende rol.

Conclusies: Er is onvoldoende evidence aanwezig om een algemene alcoholscreening in de huisartspraktijk aan te bevelen. De resultaten van de uitgevoerde focusgroepen tonen aan dat er bij deze huisartsen geen draagvlak aanwezig is voor screening en kortinterventie. Deze huisartsen vinden de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten moeilijk.

Het lijkt dan ook aangewezen dat de huisarts eerst meer competentie en zelfvertrouwen ontwikkelt in het aanbieden van behandeling in de eerste lijn en zich eerst op deze (iets kleinere) groep toelegt en optimale behandeling aanbiedt, vooraleer de 70% van de probleemdrinkers die nog geen problemen stellen, screening en interventie aan te bieden.

ii

Inhoudstabel Inleiding .............................................................................................................................. 1

1.

1.1.

Alcohol is de meest ingeburgerde drug bij de Belgische bevolking....................................... 1

1.2.

Gevolgen van alcoholgebruik. ................................................................................................ 1

1.3.

Het alcoholbeleid in de praktijk ............................................................................................. 2

2.

Waarom gekozen voor dit onderwerp? ................................................................................. 2

3.

Doelstelling ......................................................................................................................... 3

4.

Vraagstelling ....................................................................................................................... 3

5.

Methoden ........................................................................................................................... 4 5.1.

Literatuuroverzicht ................................................................................................................ 4

5.2.

Focusgroep gesprekken met huisartsen ................................................................................ 4

Resultaten .......................................................................................................................... 6

6.

6.1.

Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care? .......... 6

6.2.

Attitude, kennis en visie van huisartsen t.o.v. alcoholproblematiek bij hun patiënten en t.o.v. screening naar alcoholgebruik. ................................................................................... 16

Discussie ........................................................................................................................... 38

7.

7.1.

Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care? ........ 38

7.2.

Hoe staan huisartsen tegenover de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten en tegenover screenen en aanbieden van kortinterventie? .................................................... 42

8.

Besluit .............................................................................................................................. 50

9.

Dankwoord ....................................................................................................................... 52

10.

Referentielijst.................................................................................................................... 53

11.

Bijlages ............................................................................................................................. 58 11.1.

Definitie problematisch alcoholgebruik .............................................................................. 58

11.2.

AUDIT-test ........................................................................................................................... 59

iii

1. Inleiding 1.1.

Alcohol is de meest ingeburgerde drug bij de Belgische bevolking

Alcohol is de meest sociaal aanvaarde drug in onze samenleving. De meerderheid van de bevolking gebruikt alcohol uit positieve overwegingen, zonder zichzelf of anderen daarbij schade te berokkenen, kortom op een niet-problematische manier. Alcoholgebruik heeft een moeilijk voorspelbaar beloop. Niet elk alcoholgebruik leidt tot overmatig en schadelijk gebruik en misbruik leidt niet steeds tot chronische afhankelijkheid. Slechts bij een minderheid geeft alcoholgebruik problemen en leidt dit tot fysische, psychische en/of sociale problemen. In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor problematisch alcoholgebruik. (Zie bijlage 1) Het gaat hierbij om een glijdende schaal van veilig gebruik over overmatig alcoholgebruik en schadelijk alcoholgebruik naar alcoholmisbruik en - afhankelijkheid. Internationale richtlijnen voor veilig alcoholgebruik zijn 14 eenheden per week voor vrouwen en 21 eenheden per week voor mannen.1-2 Het percentage Vlaamse mannen, ouder dan 16 jaar, dat meer dan 21 eenheden per week drinkt, is 13%.3 Het percentage vrouwen, ouder dan 16 jaar, dat meer dan 14 eenheden drinkt per week, is 5.5%.3 Eén op vijf volwassenen drinkt één maal per maand méér dan 6 eenheden per dag.3

1.2.

Gevolgen van alcoholgebruik.

Alcohol is een toxische stof. Overmatig en schadelijk alcoholgebruik kan leiden tot fysische, psychische en/of sociale problemen. In het algemeen geldt dat hoe hoger de totale consumptie, hoe groter het risico op schade. En hoe méér alcohol per keer gedronken wordt, des te ernstiger de schade.4-6 Dit maakt overmatig en schadelijk alcoholgebruik een belangrijke risicofactor voor gezondheidsproblemen. Problematisch alcoholgebruik kan niet alleen de gebruiker schaden, maar ook de omgeving van de probleemdrinker. Overmatig en schadelijk alcoholgebruik is de derde grootste risicofactor voor ziekte en vroegtijdige dood na roken en verhoogde bloeddruk. Het is voor onze regio een belangrijkere risicofactor dan een verhoogd cholesterolgehalte en overgewicht.4

1

Figuur 1 Problematisch alcoholgebruik is de derde grootste risicofactor. Een ‘disability-adjusted life year’ (DALY) is een gezond levensjaar dat door 4 ziekte verloren gaat.

1.3.

Het alcoholbeleid in de praktijk

In mijn opleidingspraktijk gezondheidscentrum Nieuw Gent wordt het alcoholgebruik (in theorie steeds) bevraagd bij een eerste consultatie. Het wordt ook besproken bij signalen die kunnen wijzen op langdurig riskant of problematisch alcoholgebruik zoals afwijkende levertest, regelmatige vage klachten, verhoogde bloeddruk… Er gebeurt dus in principe een systematische bevraging tijdens de eerste consultatie en verder wordt via case-finding alcoholgebruik besproken. Er is echter weinig registratie van problematisch alcoholgebruik in het EMD Pricare. Dit kan leiden tot laattijdige diagnose van alcoholmisbruik en/of afhankelijkheid. Het alcoholgebruik heeft dan vaak al gezondheidsschade veroorzaakt voor de patiënt en vaak ook voor de omgeving. Er is ook geen instrument beschikbaar voor interventie. (bijv. folder)

2. Waarom gekozen voor dit onderwerp? In

mijn

opleidingspraktijk

word

ik

regelmatig

geconfronteerd

met

chronische

alcoholgebruikers en de gevolgen voor hun gezondheid. Bij een literatuuropzoeking voor het begeleiden van een patiënt die gemotiveerd was om te stoppen, werd mijn interesse gewekt door de term kortinterventie en het effect hiervan. Eén op acht problematische alcoholdrinkers zou zijn alcoholgebruik doen dalen door een kortinterventie. Voortzoekend stuitte ik op een overzichtsartikel over screening naar alcoholmisbruik. Er bestaan meerdere aanbevelingen over screenen naar alcoholgebruik. Mijn interesse werd nog meer gewekt, ik 2

veranderde mijn thesisonderwerp en wou meer weten over de screening naar alcoholgebruik bij problematisch alcoholmisbruik. In al mijn enthousiasme had ik al een klein screeningproject voor ogen. Na een uitgebreide literatuurzoektocht besloot ik het toch over een andere boeg te gooien.

3. Doelstelling Screenen naar alcoholgebruik: waarom (niet)? Wanneer mensen met een alcoholprobleem bij de huisarts (of andere hulpverlener) terecht komen, is het probleem vaak al vele jaren aanwezig. Het alcoholgebruik heeft dan (dikwijls) al (gezondheids)schade veroorzaakt voor de patiënt en de omgeving. Men zou kunnen stellen dat indien men problematisch alcoholgebruik vroegtijdig kan opsporen en aanpakken, progressie en bijhorende schade kan voorkomen worden. De huisarts moet echter de probleemdrinkers onder de patiënten kennen. Een algemene screening zou dit kunnen oplossen. Richtlijnen raden algemene screening en kortinterventie door huisartsen aan. Ik wil via mijn ManaMa-project de evidentie van screening en kortinterventie onderzoeken in de literatuur. Het lijkt mij ook interessant om te onderzoeken wat huisartsen zelf denken over het alcoholprobleem en over screening en kortinterventie. In focusgroepen zal ik de kennis, visie en attitude van de huisarts ten opzichte van de alcoholproblematiek bij hun patiënten en ten opzichte van screening naar problematisch alcoholgebruik nagaan. Toch lijkt mij het alcoholprobleem zeer complex en niet simpel op te lossen. Wat is de taak van de huisarts hier? Het lijkt mij een illusie om in onze huidige maatschappij, met wijdverspreid sociaal gebruik, alle problemen veroorzaakt door alcoholgebruik te voorkomen.

4. Vraagstelling 4.1.

Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care?

4.2.

Hoe staan huisartsen tegenover de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten?

4.3.

Hoe staan huisartsen tegenover screenen en aanbieden van kortinterventie? 3

5. Methoden 5.1.

Literatuuroverzicht

Ik startte mijn literatuurzoektocht naar bestaande richtlijnen over screenen naar alcoholgebruik. De Vlaamse huisartsenvereniging Domus Medica heeft nog geen richtlijn rond het beleid bij alcoholproblemen. Deze wordt wel verwacht en er wordt een project rond vroegdiagnostiek voorbereid. De Nederlandse huisartsenvereniging NHG heeft een richtlijn gepubliceerd rond problematisch alcoholgebruik.6 Buitenlandse richtlijnen werden opgespoord via de Belgische CEBAM Digital Library for Health (www.cebam.be). Ik gebruikte volgende links: EvidenceBased Medicine Guidelines (http://ebmg.wiley.com), National Library of Guidelines (www.library.nhs.uk), National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), Clinical Knowledge Summaries (NHS, voormalige Prodigy) (www.cks.nhs.uk/alcoholproblem _drinking) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (http://www.who.int/substance _abuse/activities/sbi/en) met volgende zoektermen: alcohol screening, problem drinking, hazardous and harmful drinking, primary care, brief intervention. Vervolgens vond ik via The Cochrane Library een review over kortinterventie.7 Minerva gaf één interessante bespreking van een review 8 Het exploreren van referenties bracht me nog een aantal interessante artikels. Verder kreeg ik ook nog enkele bruikbare referenties van mijn co-promotor.

5.2.

Focusgroep gesprekken met huisartsen

Een 4-tal focusgroepen worden bevraagd. In deze focusgroep wordt de kennis, visie en attitude van de huisarts ten opzichte van de alcoholproblematiek bij hun patiënten en screening naar problematisch alcoholgebruik bevraagd. Ikzelf doe mijn haio-opleiding in de praktijk gezondheidscentrum Nieuw Gent. Het lijkt mij relevant om huisartsen te bevragen die een zekere link hebben met mij of mijn opleidingspraktijk. De eerste groep bestaat uit de LOK-groep waarvan de artsen in mijn praktijk lid zijn. De tweede groep bestaat uit de LOK-groep waarvan de meeste artsen van de wijk Nieuw Gent lid zijn. De derde groep is mijn seminariegroep, bestaande uit haio’s die samen met mij de huisartsenopleiding volgen. De vierde huisartsengroep is het Circuit, een tweewekelijkse 4

bijscholingsgroep voor een 20-tal Gentse huisartsen, waaronder de huisartsen van mijn praktijk. De focusgroepen waren semi-gestructureerd. Er werden open vragen gesteld rond een aantal topics. Bij de verwerking van de focusgroepen werd het gesprek volledig uitgetypt. De spreektaal van de interviews werden zo getrouw mogelijk uitgetypt. De focusgroepen werden anoniem verwerkt. Iedere persoon kreeg een nummer per groep. (bijv. 3/3; groep 3, deelnemer 3). Groep 0: LOK met huisartsen uit mijn praktijk, 13 huisartsen (niet in verwerking). Groep 1: seminariegroep, 12 huisartsen in opleiding en 1 opleider (staco). Groep 2: bijscholingsgroep ‘Circuit’, 16 huisartsen. Groep 3: LOK Nieuw Gent, 10 huisartsen. De analyse gebeurde door het turven van de antwoorden. Topics met een gemeenschappelijk karakter werden samengevoegd om tot een beperkt aantal relevante drempels en beïnvloedende factoren te komen. Ik koos er voor om geen dataverwerkingprogramma te gebruiken gezien het beperkte opzet van het project. De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité UZ Gent. (Projectnummer EC/2009/666) Na afname van de eerste focusgroep in de LOK-groep waren er een aantal problemen. Een opname met een dictafoon is niet optimaal, het was quasi onmogelijk om dit uit te typen. Gezien 10 van de 13 aanwezige huisartsen uit dezelfde praktijk kwam (meer dan de helft), gaf dit een vertekend beeld. Ik heb dan ook, in overleg, beslist om deze groep eruit te laten. Ik leerde hieruit dat het belangrijk is dat de samenstelling van focusgroepen voldoende heterogeen moet zijn. Voor de volgende focusgroepen gebruikte ik een videocamera die kwaliteitsvolle geluidsopnames gaf. Ik leerde ook, door na analyse van de eerste groepen, om meer door te vragen bij de gegeven antwoorden.

Focusgroepen hebben een aantal beperkingen. De deelnemers werden zelf gekozen, ik heb getracht diverse heterogene groepen te selecteren. Uiteraard is ook het aantal focusgroepen te beperkt om algemene besluiten te trekken. In de focusgroepen heb ik gepoogd iedereen aan het woord te laten, toch is het onvermijdelijk dat sommige deelnemers minder aan bod komen. Andere deelnemers laten zichzelf heel graag horen. 5

Nog een beperking van focusgroepen kan zijn dat sociaal wenselijk gedrag kan optreden waardoor deelnemers aarzelen om hun persoonlijke mening te zeggen, misschien zou in een individueel interview andere meningen gezegd worden. Het voordeel van focusgroepen is dat geëxploreerd kan worden naar gedachten en nieuwe ideeën. De groepsdynamiek kan de discussie verbeteren. Focusgroepen zijn daarom een goede methode voor deze vraagstelling binnen het kwalitatief onderzoek.

6. Resultaten 6.1.

Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care?

6.1.1. Wat houdt screening naar problematisch alcoholgebruik in? Vooraleer de evidence te bekijken, zal beschreven worden wat screening naar problematisch alcoholgebruik inhoudt.

Algemene screening wordt aanbevolen volgens verschillende richtlijnen1-2,9-12 en adviezen.7,13-15 Het doel van deze screening is om problematisch alcoholgebruik vroegtijdig op te sporen en de schadelijke gevolgen van het alcoholgebruik te voorkomen. Hoe vroeger men optreedt in het proces van problematisch alcoholgebruik, hoe groter de mogelijkheid tot gedragsverandering en de kans op herstel. De mogelijkheden van de patiënt om gedragskeuzes te maken, zijn nog groter dan wanneer er sprake is van misbruik en/of afhankelijkheid. Ook de relatie met de omgeving is nog niet ernstig verstoord, de omgeving kan nog een ondersteunende rol bieden.16

Huisartsen worden aangemoedigd om systematisch alle patiënten te screenen naar problematisch alcoholgebruik. De AUDIT screeninglijst is specifiek voor de eerste lijn ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).1-2 Deze bestaat uit 10 vragen en is in verschillende settings gevalideerd. (zie bijlage 2) Bij een positieve screening wordt een kortinterventie 6

gegeven. Kortinterventie maakt gebruik van de FRAMES ingrediënten (feedback, responsability, advice, menu, empathie, self-efficacy) en vindt plaats tijdens het tijdsbestek van een standaardconsult en duurt zo’n 5 à 15min. De huisarts geeft feedback over het alcoholgebruik, het afwegen van de voor- en nadelen van alcoholgebruik en ten slotte advies om het gebruik te verminderen of te stoppen. Het advies moet aangepast zijn aan het stadium van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt. Wanneer blijkt dat de patiënt een ernstiger alcoholprobleem heeft, wordt doorverwezen naar gespecialiseerde hulp.1-2

Niet alle richtlijnen moedigen algemene screening aan. Sommige richtlijnen raden huisartsen aan om via case-finding patiënten op te sporen met alcoholproblemen. Deze strategie komt overeen met de ‘usual care’, de strategie die nu in onze praktijk gevolgd wordt. Usual care houdt in dat alcoholgebruik bevraagd, beoordeeld en behandeld wordt op vraag van de patiënt of arts naar aanleiding van specifieke klachten of objectieve bevindingen.6,17-18

USPT9

Anderson11 WHO1-2,12 NHG6

2003

2006

2001,

SIGN18 Prodigy17

2005

2003

2007

2006 Algemene

X

X

X

0

0

0

X

X

X

X

X

X

screening Kort interventie 1-2,6,9,11-12,17-18

Tabel 1 Richtlijnen en hun aanbeveling tot screening en kortadvies.

6.1.2. Waarom zou case-finding onvoldoende zijn? Het detecteren van patiënten met een alcoholprobleem in de huisartspraktijk blijft moeilijk. De meeste mensen die overmatig of schadelijk alcoholgebruik hebben, zijn niet gekend door de huisartsen. Uit vroegere studies blijkt dat slechts 6 tot 36% van de patiënten met alcoholmisbruik of -afhankelijkheid juist worden geïdentificeerd. Deze cijfers worden steeds opnieuw geciteerd.6,11,19 Oorspronkelijke artikels zijn verschenen in de jaren ’90, de online versies zijn niet beschikbaar via de universiteitsbibliotheek. 7

Deze onderdiagnostiek wordt vooral veroorzaakt doordat problematisch alcoholgebruik weinig specifieke klachten en symptomen oplevert. Zowel de bij de huisarts bekende probleemgebruikers als diegenen die nog niet als zodanig herkend zijn, hebben nochtans meer gezondheidsproblemen en consulteren de huisarts vaker dan leeftijdsgenoten.6 Aertgeerts schat dat, op basis van een Vlaams cross-sectioneel diagnostisch onderzoek, de huisarts via case-finding 1 op 3 patiënten met een alcoholprobleem zou herkennen. In dit huisartsenonderzoek werden de DSM-IV criteria gebruikt om alcoholmisbruik of afhankelijkheid op te sporen. De totale prevalentie van acuut alcoholmisbruik en afhankelijkheid was in de studiegroep in de 12 maanden vóór de studie 8.9%. Op basis van de genoteerde/geregistreerde informatie van patiëntencontacten in het verleden, konden huisartsen 33,5% van deze patiënten met alcoholmisbruik of -afhankelijkheid tijdens het jaar vóór de studie, correct identificeren, hetzij 37% van de mannen en 24% van de vrouwen.19 Systematisch screenen van alcoholproblematiek zou dus, volgens de auteurs, veel betere resultaten geven dan case-finding. 8,19

6.1.3. Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care? In mijn literatuuroverzicht ga ik trachten een overzicht te brengen van de beschikbare evidence voor alcoholscreening. Om gezondheidswinst te kunnen boeken moet er na de screeningfase ook een interventiefase volgen. Om de waarde van screening te beoordelen, moet de screeningfase en de interventiefase als één geheel geëvalueerd worden. Het eerste deel bestaat uit de feitelijke screening, dit is de test, het tweede deel bestaat uit eventueel de behandeling van de opgespoorde risicofactor.20 Het is onvoldoende dat elk deel op zich effectief is. Waarop baseren de richtlijnen zich? Welke evidence is er voor algemene screening?

8

6.1.3.1. Screeningtrial

Het

ultieme

bewijs

dat

screening

naar

problematisch alcoholgebruik zou kunnen werken, kan geleverd worden door een screeningtrial. Hierbij zou in de interventiegroep screening en eventueel kotinterventie uitgevoerd worden, in de controlegroep ‘usual care’. Na een bepaalde periode evalueert men het effect op de harde uitkomsten.

Een

dergelijke

Randomised

Controlled Trial (RCT) over screening naar problematisch alcoholgebruik bestaat niet.

Figuur 2 Screeningtrial

6.1.3.2. Screeningeffect De Deense onderzoeksgroep rond Beich trachtte in een meta-analyse een screeningeffect te schatten bij screening naar problematisch alcoholgebruik.21 In de meta-analyse werden uiteindelijk 8 van de 19 studies opgenomen. Studies werden geïncludeerd op basis van 5 criteria: de studie moet focussen op overmatig en schadelijk alcoholgebruik,

patiënten

worden

gerekruteerd

door

screening

of

gelijkaardig,

kortinterventie bestaat letterlijk uit een korte interventie (d.w.z. minuten en geen uren) door de huisarts, de studie moet randomised control design hebben om zo de uitkomst van een kortinterventie te kunnen vergelijken met geen of weinig interventie, er moet vermelding zijn van tenminste één eindpunt, dat gerelateerd is met een significante verandering in alcoholconsumptie en vermelding van het aantal gescreenden en het uiteindelijk aantal studiedeelnemers. De 8 studies gebruikten een vragenlijst naar de levensstijl om te screenen. Deze vragenlijsten werden afgenomen op de consultatie door de huisarts. Daarna werden positief gescreenden

9

verder bevraagd en beoordeeld of ze in aanmerking kwamen voor kortinterventie. De uitkomstmaat was het verschil in alcoholgebruik voor en na de kortinterventie. Ondanks de heterogeniteit van deze studies kon een pooling gedaan worden. Het gepoolde Absolute Risico Reductie (ARR) (verschil in alcoholeenheden in follow-up (12m) en startpunt) is 10,5% (95%BI: 7,1%; 13,9%). Het gepoolde Number Needed to Treat (NNT) (1: ARR) is 10 (95%BI: 7; 14). Er moet dus aan 10 mensen een kortinterventie aangeboden worden om bij één persoon het alcoholgebruik tot binnen veilige grenzen terug te brengen. Deze NNT geeft het effect weer van kortinterventie (=het tweede deel van de screening nl de interventiefase) bij een selecte groep probleemdrinkers. Dit geeft nog geen info over het effect van screening.20 9% van de patiënten screende positief, verdere assessment identificeerde 2.5% van de gescreenden als geschikt voor de interventie. Dit lage aantal wordt verklaard door valspositieven en weerstand van de patiënt (weigering of ontkenning van het alcoholprobleem). Op basis van een prevalentie van 2.46% waaraan kortinterventie wordt gegeven, schat men het gepoolde screeningeffect 2,6 patiënten (95%BI: 1,7; 3,4) per 1000 gescreende patiënten. Dit betekent dat van de 1000 gescreende patiënten er 90 positief zullen screenen, waarna er 25 geschikt zullen zijn voor een korte interventie en na één jaar zullen nog 2 tot 3 personen hun drankgebruik verminderd hebben naar veilige grenzen. De auteurs vinden dit povere resultaten. Ze besluiten dat, zelfs indien kortinterventie effectief is, screening niet erg effectief is. Alcoholscreening en kortinterventie zijn tijden energie-opslorpende activiteiten waarbij maar 2 tot 3 patiënten op 1000 gescreenden voordeel hebben. Hierdoor kunnen huisartsen zo ontmoedigd worden dat zij ook geen zin Figuur 3 Screeningeffect

meer zouden hebben in case-finding.21 De figuur illustreert het gebrek aan een arm

die geen screening doet (= controlegroep). De cruciale vraag is immers hoeveel mensen er hun drankgebruik verminderd zouden hebben zonder screening.

10

6.1.3.3. Pragmatische trial In 1997 werd door de Deense onderzoeksgroep van Beich een pragmatische studie opgestart om de geschiktheid van screening met kortinterventie te onderzoeken volgens de richtlijn van de WHO.22-23 426 huisartsen werden aangeschreven, 39 huisartsen waren bereid om gedurende 8 weken screening en kortinterventie te implementeren. Er werden 7691 patiënten tussen de 18 en 64 jaar geschikt bevonden voor screening (exclusief zwangeren, vervolgconsulten, voorgeschiedenis van alcoholbehandeling, ernstige acute ziekte). 10% weigerde expliciet de vragenlijst in te vullen. 6897 patiënten vulden in de wachtzaal eerst de AUDIT in en staken deze in een gesloten enveloppe.

Patiënten

werden

nadien

gerandomiseerd, op basis van een kenteken op de enveloppe (vgl krabben van een loterij-lot), in een interventiegroep (dit is naar de arts met de lijst voor evaluatie en eventueel kortinterventie) en in een controlegroep (dit is de lijst in een brievenbus deponeren).

Figuur 4 Pragmatische trial

1087 (15.8%) scoorde als problematisch drinker (AUDIT>=8). Alcoholafhankelijkheid werd vermoed bij 181 patiënten (2.6%) en werden doorverwezen. De 906 patiënten (607 mannen) dronken gemiddeld respectievelijk 12.8E/w (E/w = standaardeenheden per week) in de interventiegroep en 12.9E/w in de controlegroep. Kortinterventie werd gegeven in de interventiegroep. 554 patiënten (61%) gaven antwoorden na 1 jaar. Na 1 jaar was het gemiddelde alcoholgebruik in elke groep gestegen met 0.7E/w.

11

Compliance was laag. Na de eerste consultatie in de interventiegroep kwam slechts 17.9% of 79 van de 442 terug op consultatie, nadat zij door de huisarts op een vervolgafspraak waren uitgenodigd. De auteurs vinden dit teleurstellende resultaten. Ze besluiten dat het effect nog mogelijks overschat kan zijn. De deelnemende huisartsen waren sterk gemotiveerd en kunnen zo positief de resultaten beïnvloeden.

6.1.3.4. Reviews 6.1.3.4.1. Alcoholverbruik De aanbevelingen die screening en kortinterventie aanraden, baseren zich op een vermindering in alcoholgebruik, vastgesteld in reviews specifiek voor de eerste lijn. Het effect van kortinterventie voor problematisch alcoholgebruik werd uitvoerig onderzocht in RCT’s. In de meeste onderzoeken, uitgevoerd de laatste 25 jaar, is er vooral bij mannen significant minder alcoholverbruik dan in de controlegroep na follow-up.

Vijf reviews specifiek voor de huisartspraktijk tonen aan dat het alcoholgebruik vermindert met gemiddeld 3 tot 9 eenheden per week.10,24-26 Deze studies onderzoeken enkel het effect van de interventie en niet het effect van screening gevolgd door interventie. Ook al zijn deze reviews specifiek voor de eerste lijn, toch zijn er nog grote verschillen met onze huisartswerking en zijn ze niet zomaar toepasbaar in de dagelijkse praktijk (zie verder bij discussie).

Een Cochrane review in 2007 verdiepte zich hierin en trachtte de effectiviteit van kortinterventie en het verschil tussen de meer onderzoeksgerichte ‘efficacy’ trials en de meer praktijkgerichte ‘effectiveness’ trials te bepalen.7 Er werden 29 onderzoeken weerhouden waarvan er 24 plaatsvonden in een huisartspraktijk en 5 op de spoedgevallendienst. Deze kregen elk een score van 0 (efficacy) tot 12 (effectiveness) op basis van soort praktijk, huisartsprofiel, therapeutische flexibiliteit, interventie-inhoud, interventiesteun en opvolging van de interventie. Het is interessant om de drie hoogst scorende onderzoeken op effectiveness nader te bekijken.27

12

Het onderzoek dat op effectiveness het hoogst scoort en dus het meest de praktijkomstandigheden benadert, is de studie van Lock et al.28 In deze studie werd de kortinterventie na de AUDIT-screening gegeven door de verpleging. Er werd maar 40% van de praktijken (93 praktijken) bereid gevonden om mee te werken aan de studie (o.a. 40% had geen tijd). Veertig praktijken hadden uiteindelijk gegevens van deelnemers die het volledige protocol doorliepen. Wegens de grote drop-out van verpleging, was er te weinig power om conclusies te trekken. Er was geen significant verschil tussen de controlegroep en de interventiegroep, beide groepen hadden hun alcoholverbruik verminderd na 1 jaar. (Bij aanvang: 23.0E/w in de interventiegroep, 26.5E/w de controlegroep, na 1 jaar: respectievelijk 16.1E/w en 19.6E/w)

Een tweede effectiveness studie, uitgevoerd bij mannen, score 11, rekruteerde huisartsen die verbonden waren met een gezondheidspromotienetwerk.29 Minder dan 1 op 4 huisartsen (74/328) includeerde patiënten. Minder dan de helft van de patiënten werd volledig opgevolgd. De auteurs merkten zelf dat enkel de meest gemotiveerde huisartsen data verzamelden voor de studie. Er was een significant verschil in alcoholreductie na 1 jaar. (Bij aanvang: 53,3E/w in de interventiegroep, 54,6E/w in de controlegroep; na 1 jaar: respectievelijk 25,3E/w en 36,9E/w.)

De studie van Ockene, score 11, werd uitgevoerd bij huisartsen in academische medische centra. Screening en eerste beoordeling werd uitgevoerd door onderzoeksassistenten, waarvan de helft telefonisch. De bekomen gegevens werden dan door de dokters gebruikt bij de kortinterventie.30 Er was een significant verschil in alcoholreductie na 6 maanden. (Bij aanvang: 18.9E/w in de interventiegroep, 16.6E/w in de controlegroep; na 6m was er een vermindering van respectievelijk 4.3E/w en 3.1E/w)

In de Cochrane analyse was bij aanvang het wekelijks alcoholgehalte bij de ruim 5800 patiënten 89g/w ( = gram alcohol per week) tot 456g/w, met een gemiddelde van 313g/w. Het uitgangspunt bij vrouwen was gemiddeld 219g/w t.o.v. 379g/w bij mannen. Na 1 jaar was er een vermindering in de interventiegroep met 38g/w t.o.v. de controlegroep (95%BI: 23g-54g). Opgesplitst naar mannen (8 studies, 2307 deelnemers) is de vermindering 13

na de kortdurende interventie 57g/w. (95%BI: -89g,-25g) Deze significante vermindering werd niet voor vrouwen bevestigd; voor vrouwen was er een vermindering van 10g/w. (95%BI: -48,+29) De auteurs verklaren dit door de lage statistische power bij vrouwen. (aantal= 499) De auteurs besloten dat 1 jaar na kortinterventie de alcoholconsumptie verminderd is bij mannen. Er was een klein (maar niet significant) verschil in effectiviteit tussen de meer efficacy en de meer effectiveness studies. De combinatie van deze resultaten maakt het aannemelijk volgens de auteurs dat kortinterventie toepasbaar is in de huisartspraktijk met vergelijkbare resultaten als in de onderzoekstrials (zie verder in discussie).

6.1.3.4.2. Effect op morbiditeit/mortaliteit In de reviews wordt zelden morbiditeit of mortaliteit als eindpunt gekozen, in tegenstelling tot het vaak onderzochte eindpunt alcoholverbruik. In feite is het logisch dat dit zelden onderzocht wordt in de reviews, gezien ook maar enkele studies deze eindpunten onderzochten. Ook voor deze reviews geldt dat de interventiefase onderzocht wordt en niet het effect van screening gevolgd door interventie.

De US Preventive Task geeft aan dat bestaande studies geen statistisch significant verschil kon aantonen op lange termijn voor morbiditeit.9 Over het effect op mortaliteit van interventies voor overmatig en schadelijk alcoholgebruik is weinig gekend. Er is één onderzoek waarbij voordelen gezien werden op mortaliteit, dit is echter een studie bij zware drinkers.31 Het is niet duidelijk of deze resultaten ook bij minder zware drinkers met een minder intensieve interventie zal optreden. Verder onderzoek is hiervoor nodig.

De Europese richtlijn baseert zich op de review van Moyer et al om het effect van kortinterventie op morbiditeit aan te tonen.11,32 De auteur poolde de resultaten van 54 onderzoeken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen patiënten die hulp zochten voor alcoholgerelateerde problemen (n=22) en een groep probleemdrinkers die voor andere dan alcoholproblemen consulteerde (n=34). Deze review is minder van toepassing op de eerste lijn gezien deze eerste groep meer kenmerken heeft van de tweede lijn. De tweede groep heeft meer kenmerken van de eerste lijn maar ook hier zijn data van ziekenhuizen, social 14

care en arbeidsgeneeskundige diensten gebruikt. De uitkomstmaat was alcohol consumptie en een samengestelde maat, dit is een berekende maat gebaseerd op 12 verschillende uitkomsten, met o.a. alcoholconsumptie (hoeveelheden-tijd), percentage onthouders (en deze periode uitgedrukt in tijd), percentage dat drinkt zonder problemen (en deze periode uitgedrukt in tijd), frequentie van intoxicatie, fysiologische marker zoals GGT, voorkomen van afhankelijkheidssymptomen, classificatie van de ernst en verbetering van drinken en sociale problemen gerelateerd aan alcohol. In de groep probleemdrinkers die voor andere dan alcoholproblemen consulteerde, was een klein significant effect op het alcoholverbruik en de samengestelde maat in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep na 1 jaar. De auteurs vonden een significante effect size van 0.24 op de samengestelde maat na 6 en 12 maanden follow-up, dit is equivalent met een verbetering van 13% in de interventiegroep t.o.v. de controlegroep. De geschatte NNT voor kortinterventie van de auteurs is 8, d.w.z. dat je aan 8 probleemdrinkers een interventie moet geven waarop dan 1 probleemdrinker minder zal drinken. In deze studie wordt de alcohol gerelateerde morbiditeit weergegeven door een significante verandering in een samengestelde maat. Eén studie was langer dan één jaar zodat weinig over lange termijn geconcludeerd kan worden. Er is eveneens weinig informatie over de kwaliteit van de gebruikte onderzoeken, het zijn niet steeds RCT’s die geanalyseerd worden. Deze studie toont aan dat er mogelijks een effect van kortinterventie is -in ideale omstandigheden- op alcohol gerelateerde morbiditeit. (zie verder bij discussie)

De Europese richtlijn baseert zich op de review van Cuijpers et al om het effect op mortaliteit aan te tonen.33 Cuijpers bestudeerde de mortaliteit na kortinterventie bij probleemdrinkers. Vier onderzoeken werden weerhouden, alleen zij gebruikten officiële sterftecijfers (d.m.v. overlijdensakte); de duur van het onderzoek was respectievelijk 2, 4, 10 en 1 jaar.34-37 Hoewel er weinig sterfgevallen zijn in deze studies (geconcludeerd door de auteur), zou kortinterventie de mortaliteit reduceren. Hij besluit dat kortinterventie een NNT van 282 heeft; aan 282 patiënten moet kortinterventie gegeven worden om 1 sterfgeval te vermijden per jaar. Volgens de auteur is het dan ook belangrijk om het implementatieproces niet te vertragen om zo vermijdbare sterfgevallen te voorkomen. Toch wordt in de studie voor te 15

vroege conclusies gewaarschuwd en is bevestiging van deze resultaten nodig (zie verdere discussie). In de studie worden vier studies gebruikt, één van deze vier vindt een statistisch significant effect. Uiteindelijk is het gepoold relatieve risico statistisch significant. (0.69; 95%BI: 0.50, 0.97) Er werd berekend dat men via het fail-safe analyseprincipe maar één studie met relatief risico 1 moet toevoegen om niet meer significant te zijn. (RR 0.63; 95%BI: 0.38; 1.02) Dit bevestigt dat deze resultaten voorzichtig moeten geïnterpreteerd worden. De studie van 10 jaar wekt interesse wegens de lange duur. De studie van Wutzke slaagde erin om na de kortinterventie een 10-jaar follow-up te voorzien.36 Deze studie gebeurde in kader van de WHO fase II in Australië. Na 9 maanden follow-up verminderde de interventiegroep zijn alcoholgebruik van 324g naar 208g, een daling van 116g of 36%. In de controlegroep verminderde het gemiddelde alcoholverbruik van 309g naar 263g, een daling van 46g of 15%. Na 10 jaar was er in de interventiegroep een vermindering van 324g naar 174g, een daling van 150g of 46%, in de controlegroep van 309g naar 158g, een daling van 151g of 49%. Er was geen significant verschil na 10 jaar in gemiddeld verbruik, gemiddelde reductie, mortaliteit en diagnoses van afhankelijkheid of schadelijk gebruik. Deze studie werd door de Cochrane studie ge-excludeerd wegens zwakke kwaliteit; de deelnemers werden niet uit de eerste lijn gerekruteerd, de uitkomsten konden niet afzonderlijk geanalyseerd worden.7 Momenteel is er te weinig evidence om effect van kortinterventie op mortaliteit te weerhouden, verder onderzoek zal nodig zijn.

6.2.

Attitude, kennis en visie van huisartsen t.o.v. alcoholproblematiek bij hun patiënten en t.o.v. screening naar alcoholgebruik.

Na de pragmatische studie (hierboven beschreven) werden focusgroepen georganiseerd bij de deelnemende Deense huisartsen.22,23 Deze huisartsen waren aan de start van het project gemotiveerd en enthousiast. Algemeen waren de huisartsen, na het project, niet positief. Zij zouden na deze studie zelf noch screenen in de toekomst, noch screening aanbevelen. Enkele bijzondere opmerkingen:

16

• Screening verstoort de agenda zowel van de patiënt als van de huisarts. Huisartsen kunnen niet patiëntgericht werken. Het stoort het normale verloop van de consultatie. • De identificatie van een grote groep jonge overmatige drinkers verraste veel huisartsen. Zij voelden niet de neiging om bij deze jonge drinkers de interventie uit te voeren. Zij verwachtten ook dat een groot deel van deze drinkers uit deze tijdelijk periode zullen groeien. • Deze dokters waren verrast over hoe moeilijk het was om te gaan met een positieve test van de patiënt en compliance bij de patiënt te verzekeren. • De extra werklast is te groot. Hierdoor neemt de tijd af voor andere praktijktaken.

Uit andere focusgroepen blijkt dat huisartsen het moeilijk vinden om alcoholproblemen aan te pakken en niet geneigd zijn alcoholgebruik te bespreken. Moeilijkheden en drempels werden onderzocht in kwalitatief onderzoek.38-40,44-45,48 Een aantal factoren bepalen of alcoholgebruik al dan niet besproken wordt op raadpleging: de gevoeligheid van het onderwerp, de reden voor consultatie, bewustzijn van alcoholprobleem, beschikbaarheid van interventie instrumenten, verwachtingen over de effectiviteit van de behandeling en tekort aan tijd.38

In Vlaanderen zijn er vroeger reeds focusgroepen gebeurd in het kader van een preventief project door het LOGO Vlaams Brabant. Dit werd uitgevoerd in het kader van het WHOproject. (1998-2001) Deze resultaten zijn nooit afzonderlijk gepubliceerd, wel in de publicatie van de WHO met een korte vermelding in het hoofdstuk over elk land.40 Enkele conclusies: • Huisartsen hebben vaak irrealistische

verwachtingen bij de aanpak van

alcoholproblemen. • Het vergt een grote werkbelasting en tijdsinvestering. • Deze huisartsen vragen zich af of ze het mandaat hebben om alcoholproblemen op te lossen. • De huisarts heeft onvoldoende kennis over doorverwijzing.

17

• Overmatig alcoholgebruik bestaat niet als een eenvoudige ‘ziekte ‘ op zich. Deze huisartsen vinden het moeilijk om preventief op te treden indien nog geen ziekte aanwezig is. • Screeningtesten voor identificatie worden zelden gebruikt. • De huisarts ziet zijn nauwe vertrouwensband met de patiënt en familie als een voordeel, tevens kan het ook een nadeel zijn. • Huisartsen, die bijscholing volgden, hadden vergelijkbare visies maar zij hadden ook nieuwe inzichten gekregen over de mogelijk instrumenten voor behandeling.

Diverse richtlijnen adviseren te screenen naar alcoholgebruik en kortinterventie aan te bieden. Huisartsen geven echter aan dat alcoholgebruik moeilijk te bespreken is. Wat denken huisartsen dan over screening? De resultaten van Beich tonen aan dat huisartsen niet enthousiast zijn om screening en kortinterventie aan te bieden.22,23 Hoe staan Vlaamse huisartsen tegenover screening en kortinterventie? In het kader van mijn ManaMa-thesis, werden daarom focusgroepen georganiseerd om de attitude, kennis en visie van huisartsen t.o.v. aanpak van het alcoholprobleem en t.o.v. screening en kortinterventie te weten te komen.

6.2.1 Hoe staan huisartsen tegenover de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten?

De aanpak van huisartsen wordt beïnvloed door o.a. kennis, attitude, vaardigheden en praktische aspecten. Er werd getracht via de focusgroepen een zo breed mogelijk beeld te hebben over deze aspecten. Dit werd bevraagd met een aantal algemene vragen naar alcoholgebruik o.a. ervaring met alcoholgebruikers, het huidige beleid van alcoholgebruik i.v.m. diagnostiek en behandeling, aantal patiënten...

Huisartsen vinden het moeilijk om te gaan met alcoholproblemen bij hun patiënten. Ze aarzelen om alcoholproblemen aan te pakken. Het beleid van de huisarts t.o.v. alcoholproblemen wordt beïnvloed door verschillende drempels en factoren. De drempels en factoren die naar voor kwamen uit de focusgroepen werden gegroepeerd in drie 18

categorieën: persoonlijke drempels, sociale drempels en maatschappelijke drempels. De verschillende drempels worden verder beschreven en ondersteund door een aantal citaten.

1. Maatschappelijke drempels 1.1. Alcoholgebruik is een sociaal aanvaarde drug. 1.2. Problematisch alcoholgebruik is een verborgen probleem. 2. Sociale drempels (arts- patiënt relatie) 2.1. De patiënt heeft geen hulpvraag over zijn alcoholgebruik. 2.2. Alcoholgebruik wordt zelden besproken op raadpleging. 2.3. Eerlijkheid over het alcoholgebruik. 3. Persoonlijke drempels (artsgebonden) 3.1. Kennis 3.1.1.

Onvoldoende kennis over de definitie van problematisch alcoholgebruik

3.1.2.

Onvoldoende kennis over richtlijnen naar problematisch alcoholgebruik.

3.2. Vaardigheden 3.2.1

Onvoldoende vaardigheden voor registratie van alcoholprobleem

3.2.2.

Onvoldoende vaardigheden voor behandeling

Tabel2 Schematische voorstelling van drempels die alcohol bespreken moeilijk maken.

6.2.1.1. 6.2.1.1.1.

Maatschappelijke drempels Alcohol is een sociaal aanvaarde drug

In onze maatschappij is alcohol sociaal aanvaard. Personen die op een feestje niet meedrinken, vormen een minderheid. 19

Iemand die geen alcohol drinkt, wordt als abnormaal beschouwd, je moet steeds verantwoording afleggen. 3/3 Als je als vrouw niet drinkt, wordt direct gevraagd of je zwanger bent. 3/5 Alcohol heeft welgekende positieve eigenschappen maar de negatieve gevolgen worden dikwijls verzwegen. De nadelen van alcoholgebruik worden te weinig belicht. Iedereen weet dat je als zuipschuit dood gaat, maar vanaf wanneer is het een gezondheidsprobleem? Mensen vallen steeds uit de lucht over de aanbevolen eenheden. 3/6 Het taboe rond alcoholgebruik is groot. Deze artsen vinden het moeilijk om alcohol te bevragen. Er heerst dan ook enige terughoudendheid om dit te bevragen. Ik heb steeds het gevoel: ‘waar moei ik mij mee?’ 1/1 Ik heb toch schroom om het te bevragen.1/14; schroom om eraan te beginnen. 2/6 Bevragen komt vooroordelend over. ‘Drink je’ komt toch wel directer over dan’ rook je’. 3/10 Ik heb daar toch schrik voor. 2/10 ‘t Gevoel dat dit als een kind op de vingers tikken is. 2/2 Als mensen er geen vragen rond hebben, wie zijn wij dan om daar iets rond te zeggen? 1/ 6 Nogmaals bespreken, nogmaals bespreken, dat is gênant t.o.v. de patiënt, op den duur ontstaat er een patroon, je begint er terug over, patiënt zegt weeral: ik moet er iets aan doen, en dit herhaalt zich steeds, waar zijn we mee bezig, ik heb me voorgenomen samen met patiënt dit nog 1-2/jaar te doen. 2/14 De bevraagde artsen vinden dat het heersende taboe rond alcoholgebruik hun aanpak beïnvloedt. Zij geven toe dat het bespreken van alcoholgebruik minder vaak gebeurt dan het bespreken van tabaksgebruik. Rookgedrag is, volgens hen, minder taboe dan alcoholgebruik. Dit zorgt ervoor dat zij gemakkelijker kunnen omgaan met de aanpak van het rookgedrag van de patiënt. Iedereen weet dat roken een verslaving is en slecht is voor de gezondheid. 1/2 Er zijn ook veel meer hulpvragen om te stoppen. 3/1 ‘Je bent een zuipschuit’ of ‘je rookt als een turk’, ’t eerste is toch meer stigmatiserend. 3/8 Het is duidelijk; rook je: antwoord ja of nee. 1/2 20

Bij rookstop bestaan duidelijke richtlijnen, medicatie… 1/3 Roken is ook duidelijk: je stopt volledig, bij alcohol is er geen radicale grens, volledig stoppen moet niet. 1/2 Als mij iemand zegt dat hij rookt, spreek ik hem daar steeds direct op aan; in tegenstelling tot alcohol. 3/3 Deze huisartsen vertellen dat in artsenkringen alcoholgebruik goed aanvaard. In elke groep worden anekdotes verteld over een vergadering of etentjes met alcohol. Het eigen alcoholgebruik van de huisarts bepaalt dan ook de perceptie van het drinkgedrag van de patiënt. Een patiënt is pas een dronkaard als hij meer dan de dokter drinkt. ¾ ’t is moeilijk om aan iemand te zeggen dat hij moet minderen als jezelf (te)veel drinkt.¾ Eén arts meldt hierop dat je eigen alcoholgebruik niet mag meespelen, bij andere zaken telt dit toch ook niet bijv. overgewicht, beweging… 3/3

6.2.1.1.2.

Problematisch alcoholgebruik is een verborgen probleem

De huisartsen uit de groepen beseffen dat alcoholgebruik een verborgen probleem is. Het is veel meer aanwezig dan de aantallen die we zien in de praktijk. We zien pas het topje van de ijsberg. 2/4 Je hebt de duidelijk herkenbare en de andere van wie het nooit zou vermoeden. 1/7 Zij komen niet op raadpleging. 3/1 Zeker bij vrouwen, die drinken in ’t geniep thuis. 3/6 Hier zal ook niet snel iemand toegeven dat hij teveel drinkt, terwijl er wel iemand zal zijn. 2/1 Een klein deeltje komt daarbij voor u, en dan verschiet je, als huisarts had je het niet ’t door. 1/2 Deze huisartsen schatten het aantal problematische drinkers onder hun patiënten laag in. De schattingen variëren vooral rond de 5 à 10%. Enkelingen denken aan 15-20%. Minder dan 1/10, ik heb veel allochtonen, en allochtone vrouwen die drinken al niet. 3/4 Zwarten mannen en vrouwen kunnen heel veel verzetten! 2/2

21

6.2.1.2.

Sociale drempels (arts -patiënt relatie)

6.2.1.2.1.

De patiënt heeft geen hulpvraag over zijn alcoholgebruik.

In alle drie de groepen ervaren de huisartsen dat patiënten zelden met een hulpvraag over alcoholproblemen op raadpleging komen. Maar een klein percentage komt hiervoor op raadpleging. Zij vinden dat patiënten onvoldoende op de hoogte zijn wat de aanbevolen hoeveelheden alcohol voor veilig gebruik zijn. Pas als ’t miserie en crisis is, zijn ze bij ons. 3/10 De problematische alcoholgebruikers consulteren hier niet voor, zij vinden hun alcoholgebruik normaal. 3/1 Een pintje of 2 ’s middags, een flesje rode wijn ’s avonds bij de tv of de kaarting, dat is toch niet te veel, mijn vrienden doen dat ook. 3/1 Hoe zouden we kunnen uitlokken dat de patiënt spontaan over alcohol begint? Zet op je bureau een fles whisky en een glas naast je, ‘’ah dokter, zit je aan de drank’’, of ‘’ah dokter, moet ik u helpen?’’ 2/1

6.2.1.2.2.

Alcoholgebruik wordt zelden besproken op raadpleging.

De huisartsen antwoorden heel gevarieerd op de vraag wanneer alcohol besproken wordt in de praktijk. In elke groep zijn er een tweetal artsen die systematisch nieuwe patiënten bevragen over het alcoholgebruik. Ik ga steeds een lijstje af bij nieuwe patiënten, vooral om een totaalbeeld te hebben van de patiënt en uit schrik om iets over het hoofd te zien, bijv. medicatie en interactie met alcohol. Dat geeft een pakketje problemen zodat je deze mens kan plaatsen, ik vind dat zo ook niet bedreigend als je dit tussen de rest vraagt. ¾ Ja, iedere keer navragen, maar dat wil niet zeggen dat we er direct iets mee doen. 2/2 Het staat tussen de vragen in het papieren dossier, dus in principe zou ik dat iedere keer moeten vragen …1/2 Eén arts bespreekt alcoholgebruik naar aanleiding van een ‘preventieconsult’. Als mensen vragen voor een jaarlijkse bloedafname, trek ik het breder en maak daar een gezondheidsconsult van met preventieve inlichtingen. 2/13 Artsen vinden dat alcoholgeur een aanleiding vormt om hun alcoholgebruik te bespreken.

22

Direct bespreken, op een goede manier, dat is toch wel zeer belangrijk en zeker de taak van de huisarts. 2/11 Enkel artsen bespreken dit niet direct, maar liever de volgende keer. Het is gemakkelijker om te zeggen ‘je had de vorige keer gedronken’ dan dit op de moment zelf, dit leidt tot te veel welles/nietes spelletjes en ze zijn dan weinig ontvankelijkheid voor feedback. 2/3 Ik bespreek het niet uit schrik voor mot, je weet nooit hoe ze reageren. 3/10 Als ze wat te ontremd zijn, doe ik het niet. 3/1 De patiënt het voordeel van de twijfel geven, 1x opgemerkt, voor jezelf noteren, als ’t dan een paar keer is, verder bespreken. 2/13 De huisartsen geven aan dat het gemakkelijker is om alcoholgebruik te bespreken naar aanleiding van een afwijkende bloedresultaat, klinische symptomen zoals hypertensie, dyspepsieklachten… Niemand aarzelt om het alcoholgebruik te bespreken bij signalen en/of symptomen; iedereen doet dus op deze manier aan case-finding. Maar vanaf wanneer is het klinisch relevant genoeg om iets te zeggen? 2/1, 3/6 Gestoorde levertesten, dat is voor mij de ideale ingangspoort. 1/6 Een gedragsprobleem, .. indien je ’t bespreekt in verband met de klacht, vinden ze dat niet erg, dan vinden ze dat je je werk doet. 2/16 Daarentegen ervaren huisartsen het moeilijk als er geen link is met het probleem. Is er geen link met het probleem, dan zeg ik niks, bijv. patiënt komt voor verkoudheid, je kijkt in de mond, je ruikt alcohol, er is geen aanleiding en dus zou ik ’t enkel opschrijven (als ik dat al zou doen) , ik zal zeker niet d’office zeggen dat hun adem stinkt. 2/1 ’t Is moeilijk bij mensen die voor een ander probleem komen. 1/6 Sommigen artsen verkiezen het om het de volgende keer te bespreken. Hiervoor zijn verschillende redenen. Als er minder volk in de wachtzaal zit. 2/3, 3/3 Uw eigen stemming beter is. 3 / 4 Het meenemen in je hoofd en ’t ijzer smeden als ’t warm is: bijv. bij een val navragen naar alcoholgebruik; de jonge garde huisartsen beseft dat niet, je hebt hierbij tijd, dat moet niet direct opgelost worden, ’t is daar meestal al toch een paar jaar. 3/3 Als de patiënt wat meer ziekte-inzicht heeft. 3/6, 3/3 23

Artsen vinden het moeilijk als er signalen van de omgeving zijn. De partner die het tegen u zegt in de gang, dat is moeilijk om dat dan met de alcoholgebruiker te bespreken, als je vraagt: weet je partner dat je dit met mij bespreekt, zeggen ze dan: neen, niet zeggen, hé docteur. 3/10 Dat gesprek met de partner is nog wel ok, maar de persoon die de oorzaak is: dat is moeilijk, ’t is moeilijk om die partner te beschuldigen als dronkaard, er is ook geen pasklaar antwoord hé. 2/6 Als de partner het tegen mij zegt, stel ik een bloedafname voor en dan wat overdrijven met de resultaten, hé. 3/10 Eén arts verkiest om hierover niks te vragen. Drankgebruik is een ondeugd van de mens, je weet dat ze dat doen, maar je vraagt daar niet naar, dat zijn je zaken niet. 3/8 Eén huisarts merkt op dat we misschien denken dat de patiënt dit niet graag heeft. Wat denkt de patiënt zelf? Wij denken dat ze geaffronteerd zouden zijn, voor hen is dat de meest normale zaak van de wereld dat we dat vragen, we vragen hen de raarste dingen, vlakaf is volgens mij geen probleem. 3/4 Huisartsen ontwikkelen eigen gesprekstechnieken om alcoholgebruik te bespreken, want soms reageren patiënten verontwaardigd; deze reactie wordt, volgens de huisartsen, zowel bij matige als bij zware drinkers opgemerkt. Mensen hebben dat niet graag dat je dat vlakaf vraagt. 3/9 Ik doe dat via omwegen, via via hé, een beetje diplomatisch, hé. 3/10 Ge moogt geen ‘deguchtje’ doen (dwz ge moet het zachtjes aanpakken). 2/1 ’t is toch zoveel gemakkelijker als er een afwijkende labotest is. 2/5 Een tweetal oudere huisartsen bevragen alcohol niet, door ervaring weten zij hoeveel de patiënten drinken. Ik weet dat zo, ik moet dat niet vragen om te weten, na een paar jaar weet je dat zo. 3/1

6.2.1.2.3.

Minimaliseren van het alcoholgebruik.

Huisartsen zijn ervan overtuigd dat patiënten hun drankgebruik minimaliseren. Zij verwachten geen eerlijk antwoord. 24

Degene die niet drinken, zullen eerlijk antwoorden; degene die teveel drinken, zullen liegen. 2/3 Moest je dat aan mij vragen, moest mijne dokter dat aan mij vragen, ‘k zou dat minimaliseren, ‘k zou zeggen dat ik er 1 à 2 drink. 2/1 In één groep werd voorgesteld als reactie op deze vraag om eens de ronde te doen hoeveel gedronken wordt door ieder. Er volgde een grote stilte. Je ziet: ‘’ toch een gevoelig onderwerp’’. 2/13 Een goede relatie zal er niet voor zorgen dat er een eerlijk antwoord wordt gegeven. Ook degene die je goed kent zullen liegen, juist zeker uit schaamte. 2/11

6.2.1.3.

Persoonlijke drempels

6.2.1.3.1.

Kennis

6.2.1.3.1.1.

Onvoldoende kennis over de definitie van problematisch alcoholgebruik.

De ondervraagde artsen weten onvoldoende vanaf wanneer alcoholgebruik problematisch is. Er heerst veel onduidelijkheid over de definitie. Ze vermoeden wel dat de medische en sociale grenzen sterk verschillend zijn, hiermee wordt bedoeld dat het bij problematisch alcoholgebruik in een vroegtijdig stadium reeds een klinisch probleem kan optreden, het gebruik kan dan echter wel nog sociaal aanvaard zijn door de omgeving. Aan de andere kant heb je dan de echte afhankelijke drinkers, die op hun beurt dan ook sociaal uitgesloten worden. Groot verschil tussen medisch toelaatbare en sociaal aanvaarde. 2 pinten ’s middags en 2 pinten ’s avonds, sociaal ça va, maar medisch gezien? 1/6 Er zijn verschillende meningen over vanaf wanneer alcoholgebruik problematisch is. Per definitie, is alcoholgebruik problematisch vanaf wanneer problemen ontstaan. Deze problemen kunnen zowel lichamelijk, psychisch, sociaal en/of in de omgeving zijn. Deze definitie is niet gekend bij de huisartsen in de drie groepen. Enkele huisartsen hebben hier andere gedachten over. ’t Is pas een probleem wanneer patiënt dit als probleem ervaart. 1/8 ’t is een probleem als er biologische stigmata zijn. 3/6 ’t is een probleem als ’t voor de omgeving een probleem is. 2/13 Van zodra er werkverlies is. 3/10 Van zodra ’t chronisch is. 3/4 25

Je 1x lazarus drinken met verkeersongeval als gevolg: is dat dan problematisch? 2/3 Voor de ene is 1 al te veel, voor de andere 5 zonder probleem; moet de patiënt niet zelf aangeven wanneer het een probleem is? 3/1 Moeilijk te onderscheiden vanuit artspositie, ‘t is toch gemakkelijker als er signalen zijn. 1/3 In elke groep ontstaat enige commotie rond de eenheden. Dit schept zowel voor de arts als de patiënt verwarring. Korte drank is 4cl maar iedereen giet whisky in grote glazen. 2/14 Hoeveel glazen alcohol drink je, mensen denken aan korte drank, bier is voor hun geen alcohol meer, je zou veel moeten uitleggen. 3/8 roken is simpel: ja of nee; alcohol is toch veel moeilijker. 2/1 Huisartsen vinden de definitie van problematisch alcoholgebruik te algemeen, ze zouden graag gradaties zien in de definitie. Je hebt gelegenheidsdrinkers, studenten, gepensioneerden en dan de echte alcoliekers en de cafégangers, dat is toch wel een verschil, en dan heb je nog de comadrinkers. 3/3 Moeilijk met etikettering: nuancering in diagnoses is noodzakelijk. 1/5

6.2.1.3.1.2.

Onvoldoende kennis over richtlijnen naar problematisch alcoholgebruik.

Huisartsen zijn niet op de hoogte van de richtlijnen over screening naar problematisch alcoholgebruik. Dit maakte geen deel uit van de opleiding. Niemand doet screening. Iedereen doet aan case-finding. Screeningtesten zijn gekend in elke groep (vooral CAGE) maar worden niet gebruikt. Eén arts heeft deze vragen in het achterhoofd en kan deze bij een vermoeden wel vragen. 3/5 Er is een arts die de AUDITtest gebruikt door deze (heel zelden) mee te geven met de patiënt bij vermoeden van een alcoholprobleem. 2/11

6.2.1.3.2

Vaardigheden

6.2.1.3.2.1. Onvoldoende vaardigheden voor registratie van alcoholprobleem. Alcoholgebruik wordt niet steeds genoteerd. In elke groep zijn er steeds twee artsen die bij een eerste contact het alcoholgebruik systematisch bevragen en noteren.

26

Sommigen verkiezen het pas te noteren in de probleemlijst indien het herhaaldelijk werd opgemerkt. Vaak wordt wel direct een aantekening gemaakt in het journaal Foetor ethylicus +++ 1/4 Ik zal niet ’t aantal pintjes opschrijven, wel bijv. foetor, abusus. 3/6 Sommigen verkiezen het te schrijven zodat de patiënt het niet kan zien. In een verborgen venstertje bij geheime opmerkingen, zodat als de patiënt meeleest, hij ’t niet kan zien. 3/7 Bij persoonlijke notities, tenzij reeds besproken met patiënt in persoonlijke anamnese. 3/3 Signalen uit de omgeving of de familie zullen maar enkele artsen opschrijven. Je onthoudt dat, je steekt dat in je achterkamer. 3/2

6.2.1.3.2.2. Onvoldoende vaardigheden voor behandeling. Huisartsen ervaren onvoldoende kennis en vaardigheden over alcoholbehandeling. Wel voor opgeleid, maar ’t is niet zoals in de boekjes. 3/9, 1/4 Er is geen pasklaar antwoord, champix is tof, moest er morgen iets dergelijks bestaan om van alcohol af te geraken, dat zou pas gemakkelijk zijn…. 3/8 Pff, ’t zijn zeer moeilijke consultaties, en niet enkel door de patiënt. 2/13 Ik ben al op voorhand gedemotiveerd qua beleid en behandeling. 3/5 Machteloosheid, alcoholprobleem is zeer moeilijk op te lossen, niet alleen door de kenmerken van de patiënt, ook door de arts, door niet te weten hoe er op in te gaan. 2/13 Je moet er veel energie insteken, je krijgt weinig terug, steeds onvoldoende resultaat, ‘t geeft toch wel slecht gevoel. 2/9 ’t is lastig, er bestaat geen pilletje en ’t is opgelost. 2/6 Als ze al geaffronteerd reageren, ga ik niet meer verder. 1/1 Ze starten samen met u, ze gaan een beetje mee, maar ze bereiken zelden de finish. 1/10 Uit ervaring weet ik dat er zeer weinig kans op succes is, en ik heb al veel drama’s gezien, hoor. 3/1 Waarom zou ’t nu wel lukken, al zoveel keer poging gedaan? 2/13

27

Enkele artsen vertellen soms gedemotiveerd te zijn in het zoeken naar de juiste behandeling maar een advies kan reeds voldoende zijn. Het lijkt alsof je niks doet, maar je kan mensen laten nadenken over alcoholgebruik en laten opschuiven in de motivatiecirkel. 2/13 Elke huisarts is het eens dat de behandeling start met de patiënt die moet erkennen dat er een probleem is. Deze eerste stap is een langzaam proces. Motivatie is een tweede stap om de behandeling te starten. Na de exploratie moet de patiënt zelf inzien dat er een probleem is, pas dan moet je zelf iets doen, weinigen zijn echter direct bereid er iets aan te doen. 2/3 Degene die gemotiveerd zijn, die zullen vragen naar wat raad of medicatie, verwijzing moet pas na een aantal zelfpogingen. 2/7 Bij een gemotiveerde moet je de mogelijkheden vooropstellen, maar ’t grootste deel van de patiënten denkt dat hij dat zelf zal kunnen, dat merk ik uit ervaring, ze geven niet toe dat ze dat misschien niet zouden kunnen, eventueel kan je toch iets geven voor ondersteuning, als dat niet lukt, is ’t eigenlijk de vraag of ambulante afbouw wel zal lukken. 2/1 Confrontatie is belangrijk, inzicht en erkenning kan later komen, je moet het meenemen, dat is een groeiproces in de motivatie. 3/3 Meerdere huisartsen vragen aan de patiënten om een agenda bij te houden om tot een eerste inzicht te komen. Als de patiënt zijn eigen gebruik geen probleem vindt, vraag ik om eens bij te houden hoeveel ze op 1 dag drinken. Ze verschieten dan steeds. 2/5 Ik vraag om eens een dag niets te drinken, dat lukt dan wel maar ze zeggen dan toch dat het niet gemakkelijk was, ’t vroeg toch wel wat karakter om van de fles te blijven. 3/8 In elke groep zijn er enkele artsen die klagen ook de lange wachtlijsten aan voor behandeling, zowel ambulant als residentieel. Alcoholgebruik is een acuut probleem. Als de patiënt met een hulpvraag bij je zit, zou je de telefoon moeten kunnen nemen en dan direct een afspraak moeten kunnen maken voor sebiet. Een paar maand later is te laat, dan zijn ze’t alweer vergeten. 3/3

28

6.2.2. Hoe staan huisartsen tegenover screenen en aanbieden van kortinterventie?

In het tweede deel van de focusgroepen werd gepeild naar de kennis, visie en attitude t.o.v. de screening naar problematisch alcoholgebruik. Er werden vragen gesteld met als doel meer over de kennis, de voor- en nadelen, de invloed op arts- patiënt relatie en de uiteindelijke visie te weten te komen. Bij de bespreking van de resultaten van de focusgroepen zullen een 3-tal topics behandeld worden. 1. Drempels voor algemene screening 2. De voordelen van algemene screening 3. De algemene visie van huisartsen.

6.2.2.1. Drempels voor algemene screening Geen enkele van de ondervraagde huisarts zal in de praktijk algemene screening uitvoeren. Deze huisartsen vinden de algemene screening naar problematisch alcoholgebruik niet haalbaar. De drempels en factoren die naar voor kwamen uit de focusgroepen werden gegroepeerd in drie categorieën: persoonlijke drempels, structurele drempels en sociale drempels. De verschillende drempels worden verder beschreven en ondersteund door citaten.

29

1.

Persoonlijke drempels 1.1. Kennis 1.1.1. Ongekend effect van de screening 1.1.2. Onvoldoende kennis over de test 1.2. Visie 1.2.1

2.

3.

Geen prioritair gezondheidsprobleem

Structurele drempels 2.1.

Tijdsinvestering

2.2.

Werkbelasting

Sociale drempels 3.1.

Patiënt

3.2.

Arts

3.3.

Invloed op de relatie

Tabel3 Schematisch voorstelling van de drempels voor algemene screening.

6.2.2.1.1. Persoonlijke drempels 6.2.2.1.1.1.

Kennis

6.2.2.1.1.1.1. Ongekend effect van de screening In elke groep vragen enkele huisartsen zich af of screening effectief is, en vooral wat wordt als eindpunt genomen? Vooral groep 2 discussieert hierover. Wat is het uiteindelijke doel: minder mensen laten drinken of mensen minder laten drinken, aantal onthouders, minder verkeersongevallen, minder schade aan derden? Zal deze screening hierin slagen? Enkele huisartsen vragen zich af of patiënten ook niet spontaan zullen verminderen met hun alcoholgebruik. Een aantal huisartsen vinden screening te overwegen als er inderdaad een bewezen effect is op mortaliteit en morbiditeit. Eén iemand vindt vooral de winst op schade aan derden doorslaggevend. 2/13 Zolang het effect niet gekend en/of bewezen is, kan screening niet beoordeeld worden. Is het de moeite waard? Zouden de mensen spontaan ook niet stoppen? 2/14 30

Door systematisch screenen minder problematische drinkers in de maatschappij, daar geloof ik niet in, geen geloof in.2/1 Winst in gezondheid zou je toch moeten hebben voor al de energie die je erin steekt, waarom gaan we anders screenen? 2/14 Dit moet je toch bij elke screening afwegen vooraleer je start? 2/15 Is screening beter dan dat we nu doen? 2/11

6.2.2.1.1.1.2. Onvoldoende kennis over de test De AUDITtest is speciaal door de WHO ontwikkeld voor de eerste lijn. De ondervraagde huisartsen kennen deze test niet. De sensitiviteit en specificiteit is niet gekend. Wat betekent een positieve test voor de patiënt? Ook als deze vragen in het kader van screening gesteld worden, denken huisartsen dat de patiënten niet eerlijk zullen antwoorden op de vragen (zie boven). Deze huisartsen vinden de AUDITtest niet gepast om te gebruiken in de dagelijkse praktijk. De huisartsen vinden de test te uitgebreid, enkele huisartsen zouden een kortere test meer haalbaar vinden. Enkele huisartsen zouden de test nooit afnemen, zij vinden de vragen (naar het einde toe) te bedreigend. Alle deelnemende huisartsen nemen niet graag lijstjes af. Zij vinden dit niet hun taak. Via 1 vraag screenen, dat zou wel lukken, ja, maar je ziet dan dat hij aan’t minimaliseren is, indien mogelijks een probleem, moet je er dan toch een alcoholconsult van maken en die uitgebreide screening doen, bij die AUDITlijst, elke vraag 1min, dus dat wordt 15min. Voor mij is dat toch geen evidentie om dat lukraak in elk consult te doen. 2/1 Een nuttige vragenlijst, maar is dat een taak voor de huisarts? Misschien kunnen we deze uithangen in wachtzaal, in de gezondheidskrantjes, op de site, bij de verpleging, of voor de gezelligheid 1 maand in de wachtzaal leggen, enne … mensen die zichzelf willen screenen, kunnen het dan invullen, en of ze er iets mee doen of niet. 2/14. Gaan degene die een probleem hebben zich willen screenen? Maak vooral de lijst bereikbaar voor de mensen! 2/1 Zelfscreening is toch toegankelijker. 3/10 Ik vind dat bedreigende vragen, zeker naar ’t einde toe. 3/6 31

Enkele artsen vinden dat afnemen van deze test toch het voordeel heeft dat je een objectieve diagnose hebt. In overleg concluderen dat er een probleem is volgens de scoretabel, is beter dan ‘ik denk dat er een probleem is; t’ is den docteur die gezegd heeft dat …3/3

6.2.2.1.1.2.

Visie

6.2.2.1.1.2.1. Problematisch alcoholgebruik is geen prioritair gezondheidsprobleem Alcoholgebruik kent een grote gezondheidsschade en schade aan de omgeving. Patiënten komen zelden met een hulpvraag over het alcoholgebruik, zijzelf vinden problematisch alcoholgebruik geen belangrijk probleem. In elke groep rezen vragen of screening naar alcoholgebruik prioritair is t.o.v. andere gezondheidsproblemen. Alcohol wordt prioritair als patiënt er zelf mee komt of als gemene deler van vele problemen. 3/6 Alcoholscreening is nu in de mode, wat zal de haio over 3 jaar ons komen vertellen, moeten we dan terug veranderen? 3/3 Prioritair is het indien het aanleiding geeft voor andere belangrijke ziektes, geweld, accidenten diabetes mellitus, hypertensie, veel arbeidsongeschiktheid, problemen met omgeving, dus gelinkt met andere pathologie en toestanden. 3/6 We gaan de weken van de maanden moeten opdelen voor screening. Week 1 voor alcoholgebruik, week 2 voor diabetes, week 3 voor depressie… 3/3 Een dronkaard met rectaal bloedverlies, ik weet wat ik eerst ga doen. 1/11 Een nieuwe patiënt, Rus, 1 fles wodka, diabetes, verhoogde bloeddruk, met hoest, obesitas. Op wat eerst screenen, voor hem is die wodka geen probleem hé! 3/6

6.2.2.1.2. Structurele drempels 6.2.2.1.2.1.

Tijdsinvestering

Huisartsen doen gemiddeld 15min over één consultatie. De deelnemers vinden het niet mogelijk om hierin ook alcoholscreening te doen. Er wordt geschat dat het aflopen van de AUDIT-lijst zo’n 10min zal duren, de bespreking 5min en de eventueel noodzakelijke

32

interventie 5 à 10min. Dit maakt ongeveer 20min, de tijd die nodig wordt geacht voor screening. Ze vinden het te uitgebreid om in de dagelijkse praktijk te doen. Ik heb te weinig tijd, ze komen al voor iets. In de wijkgezondheidscentra hebben jullie misschien meer tijd? 2/6 De

mensen

zouden

moeten

terugkomen

voor

een

gespecialiseerde

alcoholraadpleging. 3/3 ’t Is te veel werk om alle screeningrichtlijnen uit te voeren! 1/6 Deze huisartsen vinden het ook belangrijk om de hulpvraag voor de patiënt eerst aan te pakken, de curatieve zorgen mogen niet verdrongen worden door de preventieve zorgen. Tuurlijk heb ik daarvoor geen tijd, de mensen komen bij mij al altijd met minimum 2 problemen, dat nog eens doen, dat gaat niet. 3/9 Wanneer moet de patiënt dan zeggen waarom hij gekomen is ? 1/1

6.2.2.1.2.2.

Werkbelasting

Screening is alleen zinvol als je streeft naar een optimaal bereik. Inspanningen moeten gedaan worden om iedereen te bereiken, zeker naar de moeilijk bereikbare groepen. Een positieve test vraagt verder ook een gepaste interventie. Screening vereist een engagement op lange termijn en moet daarom in de dagelijkse praktijk kunnen worden ingebed, op dezelfde wijze als andere screeningonderzoeken bijv. cervixcarcinoom. Dit vraagt veel energie van de huisarts. De ondervraagde huisartsen vrezen de nodige energie die dit zal kosten. De ondervraagde huisartsen zijn hiervoor niet gemotiveerd. Screening is alleen maar zinvol als je er iets mee doet. 1/6

6.2.2.1.3. Sociale drempels (communicatie: arts-patiënt relatie) 6.2.2.1.3.1.

Patiënt

De ondervraagde huisartsen vermoeden dat patiënten dit niet zullen appreciëren. De patiënten die moeten bereikt worden, zullen niet bereikt worden. Voor de patiënt blijft alcoholgebruik geen prioriteit. Ze vermoeden dat patiënten zouden afgeschrikt worden en hierop zouden kunnen wegblijven. De toegankelijkheid van de huisarts zou afnemen.

33

Zonder aanleiding gaat dit bij veel patiënten in ’t verkeerde keelgat schieten. 1/1 Zeker 50 % zal kwaad worden. 1/5 Moest ik patiënt zijn, ik zou op zoek gaan naar een dokter die hier niet over begint. 1/8

6.2.2.1.3.2.

Arts

De patiënt heeft op raadpleging zelden een hulpvraag over zijn alcoholgebruik. Daarom vinden ze het moeilijk om zonder aanleiding het alcoholgebruik te bevragen voor de screening. Deze huisartsen voelen zich niet comfortabel om het alcoholgebruik te bespreken n.a.v. het screeningprogramma. Ik heb daar toch een controlerend gevoel bij, ‘t doet mij denken aan verzekeringsgeneeskunde, detectivewerk, lijstjes aflopen, ik vind het als huisarts niet kunnen, ze komen hier niet voor, ze hebben hierover geen verwachtingen, ik zou meer vertrouwd zijn bij aanleiding. 2/6 Voor griep komen en dan over alcohol beginnen, is een beetje raar. 2/13 Enkele huisartsen denken dat zij door te screenen teveel op alcohol zullen focussen. Vermoed wordt dat patiënten dit niet zullen appreciëren, er is geen hulpvraag van de patiënt hierover. We zouden als een zaag overkomen. 3/3, of beschuldigen. 3/12 Ik heb een patiënt met pancreatitis verloren door teveel het alcoholgebruik te bespreken. 3/10 Ik heb schrik voor kwade patiënten. 1/1

6.2.2.1.3.3.

Invloed op de relatie

Artsen verwachten dat screening een negatief effect zal hebben op de arts-patiënt relatie. Indien er reeds een slechte relatie is, zal ’t gedaan zijn. Goede relaties zullen blijven. 3/10 Patiënt kan de relatie stopzetten door de confrontatie met de arts, maar ook door de zelfconfrontatie, ’t blijft afwachten of hij zal terugkomen, maar we moeten ons daar niet krampachtig aan vasthouden… 2/5

34

6.2.2.2.

Voordelen van algemene alcoholscreening.

Ondanks dat huisartsen geen algemene screening zouden uitvoeren, zien huisartsen toch een aantal voordelen bij een algemene screening naar alcoholgebruik. De voordelen kunnen eigen zijn aan het screeningproces of specifiek voor het alcoholprobleem zijn. Bij vragen naar voordelen ivm screening aarzelen de groepen steeds om te antwoorden. Het is voor de huisartsen moeilijk om voordelen te zien. Zij geven zelf aan dat dit moeilijk is omdat zij zich niet achter screening staan, er is geen draagvlak bij deze artsen. Een aantal voordelen worden dan uiteindelijk bij herhaaldelijk vragen toch benoemd.

6.2.2.2.1. Winst in gezondheid Een arts uit groep één en een twee artsen uit groep drie verwachten een gezondheidsvoordeel. We zullen er meer bereiken, er zo meer behandelen, dus zal minder gedronken worden 1/1. Het lijkt dat er geen gezondheidseffect is, maar je kan ze wel laten opschuiven in de motivatiecirkel. 2/13 In groep twee wordt winst in gezondheid in vraag gesteld. Voor hen geldt dat zij onvoldoende kennis hebben over de evidence om te besluiten dat er een effect op gezondheid is.

6.2.2.2.2. Diagnostiek: meer en beter. De meeste huisartsen uit de drie groepen denken dat huisartsen meer patiënten zullen diagnosticeren met problematisch alcoholgebruik. Eén arts merkt op dat het ook belangrijk is dat we er dan iets mee doen. Met behulp van de screeninglijst wordt verwacht dat de echte probleemdrinkers eruit gehaald worden. Als we bij iedereen een lijstje afnemen, zullen er veel positief scoren. 3/1 Algemene screening, dus je bereikt in feite iedereen. 1/7

35

6.2.2.2.3. Behandeling Een arts denkt dat screening zal leiden tot betere behandeling wegens het veelvuldig trainen van kortinterventie. 2/1 De artsen zijn het er over eens dat er meer mensen zullen moeten geholpen worden. Het staat in het dossier en je kan dan linken met andere gezondheidsproblemen; je kan het dan bespreken, motiveren om mensen te doen stoppen, zo andere problemen vermijden. 2/2 Sommige artsen zien het als voordeel dat de patiënt bij de behandeling een advies krijgt over veilige grenzen. 3/6

6.2.2.2.4. Alcohol bespreekbaar stellen Alcohol wordt door screening bespreekbaar gesteld. Het kan patiënten geruststellen dat de huisarts hiervoor open staat. Vermoedelijk zijn er nog wel patiënten die hun alcoholprobleem niet durven bespreken uit schaamte. Men vermoedt dat het stigma rond alcohol zou verminderen. ’t Stigma zal ook afnemen. 3/6 ’t Kan eye-opener of een trigger zijn, voor de patiënt maar ook voor de arts. 2/1

6.2.2.2.5. Gezondheidsvoorlichting Screening kan ook worden gebruikt om gezondheidsvoorlichting te geven over grenzen van veilig alcoholgebruik. Gezien alcohol sociaal aanvaard is, bestaan er heel wat fabeltjes rond alcohol. (bijv. oud worden door rode wijn. 3/3) Weinig mensen zijn ook op de hoogte van veilig grenzen van alcoholgebruik en de negatieve gevolgen. Het kan patiënten aanzetten om over hun eigen alcoholgebruik te reflecteren. Het zou het begin kunnen zijn van een maatschappelijk bewustwordingsproces. (vergelijkbaar met roken) ’t Voordeel is dat je mensen kan duiden op veilig drinkgedrag, mensen weten niet wat normaal is. 2/ 10

36

6.2.2.3. Algemene visie van de huisartsen t.o.v. screening Geen enkele van deze huisartsen zou in de praktijk algemene screening uitvoeren. De ondervraagde huisartsen vinden het niet haalbaar om een algemene screening naar problematisch alcoholgebruik uit te voeren. Deze huisartsen verkiezen aan case-finding te (blijven) doen. Dit wil zeggen dat alcoholgebruik naar aanleiding van een symptoom/signaal verder besproken wordt. Huisartsen moeten voldoende alert zijn voor cases. Enkele huisartsen vragen zich hierbij af, of men wel voldoende alert is voor een alcoholprobleem. Waar legt men de drempel? Het lijkt aan te raden de indicaties zo breed mogelijk te houden. Het voorkomen van problematisch alcoholgebruik: dat kost veel energie en tijd ten koste van andere dingen: moest dat niet ten koste zijn van andere dingen, kan je nog zeggen: baat het niet, schaadt het niet. Maar hier, dat kost veel energie, meer dan voor een normaal consult voor een deftige bevraging, is dat wel zinvol? ‘t is zinvol bij mensen waarbij dat je een keer drank geroken hebt , naar aanleiding van afwijkend bloed, een klagende ouder over een kind… 2/1 In elk groep vindt men gezondheidsvoorlichting een belangrijk deel van het huisartswerk en dat dit zo moet blijven. Dit moet ook gelden voor alcohol, ondanks dat het counselen moeilijk is en men het gevoel heeft dat dit tegen de maatschappelijke normen ingaat. Vooral de

meer ervaren huisartsen vinden

alcoholgebruik

meer

een

taak

voor

de

gezondheidsvoorlichting over

maatschappij.

Voor

huisartsen

veilig mag

gezondheidsvoorlichting niet het doel zijn van de screening. De screening mag hiervoor niet gebruikt worden. In de globale aanpak van het alcoholprobleem zien huisartsen voor zichzelf maar een kleine rol, voornamelijk bij behandeling. Toch blijft hun rol belangrijk. De rol van de overheid sluit de rol van de huisarts niet uit. De rol van de huisarts is zinvol, niemand ziet op je gezicht waarom je in de wachtzaal zit. 1/2 Onze rol is meer detecteren van echt problematisch alcoholgebruik; om dit te voorkomen, dat is meer een rol voor anderen, onze mogelijkheden zijn te klein, ‘t kost teveel energie en tijd, ten koste van dingen die we goed doen. 3/6 Al dat screening van het laatste decennium die we op ons bord krijgen toegepusht, dat verantwoordelijkheidsgevoel, we zouden veel meer vragen moeten stellen bij wat 37

wij doen, wat zijn de taken van anderen in de maatschappij? Wat is zinvol, zijn er geen andere instanties die dit beter zouden kunnen? We moeten ons afvragen: welke taak in preventie moeten wij op ons nemen? Behoort het wel tot onze taak? Concentreren wij ons daarop niet teveel en verliezen we niet teveel tijd, en zo te weinig tijd op dingen die we goed kunnen? Kunnen anderen dit niet beter? 2/1 Huisartsen maken graag de vergelijking met roken. Oudere artsen vertellen dat zij 20 jaar geleden de patiënten vertelden om te stoppen met roken, terwijl toen nog quasi elk huisarts rookte. 3/3 Roken heeft ondertussen een grote weg afgelegd, van sociaal aanvaard naar sociaal niet meer wenselijk. Dit is een klein deeltje door de huisarts, maar vooral door maatschappelijke campagnes. Bijv. Roken is verboden op cafés, scholen, openbare plaatsen, ongewenst in de media (bijv. op tv), de prijs neemt elk jaar toe, er is geen verkoop meer aan jongeren... Misschien de grootste stap in verandering is dat roken asociaal geworden is. Alle huisartsen zijn vragende partij dat de overheid een actievere rol opneemt met betrekking tot algemene voorlichting/bewustwording. Dit mag geen doel zijn van de screening volgens de ondervraagde huisartsen.

7. Discussie 7.1.

Wat is het gezondheidseffect van screening met kortinterventie versus usual care?

De aanbevelingen die screening en kortinterventie aanraden, baseren zich op een vermindering in alcoholgebruik, vastgesteld in reviews specifiek voor de eerste lijn. Er heerst echter twijfel of deze reviews wel representatief zijn voor de eerste lijn. De meeste trials zijn uitgevoerd in ‘optimale’ omstandigheden en hebben dus altijd betere resultaten dan in het echte leven.

De

hierboven

besproken

Cohrane

review7

geeft

geen

significant

verschil

in

alcoholvermindering tussen de meer efficacy of de meer effectiveness gerichte onderzoeken. Volgens de auteurs mag daarom aangenomen worden dat screening en kortinterventie in de dagelijkse praktijk vergelijkbare resultaten zal halen. Dit lijkt echter een overhaaste conclusie, de argumentatie is ook eerder subjectief: ‘’we feel that the current 38

body of brief alcohol intervention research is applicable to clinical practice.’’ Om dit te verduidelijken is het nodig om de review en de gebruikte studies nader te bekijken. Enkele zwaktes van deze studie zullen besproken worden. Hierboven zijn reeds de drie studies28-30 besproken die hoogst scoren op ‘effectiveness’. Ondanks hun hoge score op deze effectiveness-schaal, zijn deze studies verre van representatief voor de dagelijkse gang van zaken in de Vlaamse huisartspraktijk. De auteurs scoren alle gereviewde studies op ‘effectiveness’ of ‘efficacy’ op basis van soort praktijk, huisartsprofiel, therapeutische flexibiliteit, interventie-inhoud, interventiesteun en opvolging van de interventie. Er wordt nagelaten ook patiëntenkenmerken te analyseren en te scoren volgens ‘effectiveness’. Er wordt geen rekening gehouden met de graad waarmee de groepen deelnemers meer klinische- of meer onderzoeksgroepen waren. Er wordt ook nagelaten te kijken of de uiteindelijk voor interventie geschikte patiënten representatief zijn voor de grote groep positief gescreenden. Ter verduidelijking: grote aantallen worden gescreend maar uiteindelijk wordt maar een klein deel van de positief gescreenden geschikt bevonden voor het verdere onderzoek.41 Het is mogelijk dat de meest geïnteresseerde

(gemotiveerde)

patiënten

oververtegenwoordigd

zijn

in

de

onderzoeksgroepen. Dit leidt tot een bias in de resultaten, het is dan ook onvoorzichtig de resultaten te veralgemenen voor alle probleemdrinkers. De resultaten zullen minder representatief zijn voor alle probleemdrinkers die misschien (nog) minder gemotiveerd of geschikt zijn. Dit probleem van ‘lost subjects before randomisation’ is welgekend en werd reeds uitvoerig aangehaald in een meta-analyse van Beich.21 Een ander zwak punt van deze review is de heterogeniteit. De studies zijn heterogeen in uitkomstmaten, screeningmethode, interventie en uitkomsten. Ook de hoeveelheid alcohol bij aanvang van het onderzoek varieert sterk: tussen de 89g en 456g alcohol per week, van een (zeer licht) overmatig alcoholgebruiker tot een (bijna) afhankelijke drinker. Een vermindering in het alcoholgehalte van 456g naar 418g kan moeilijk vergeleken worden met een vermindering van 89g naar 51g. Dit wordt niet vermeld in de discussie van deze review. Er wordt geen aandacht besteed aan de klinische relevantie van het absolute verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep. Een standaardeenheid alcohol bedraagt 10g, dit komt overeen met 1 glas bier (25cl) met 5% alcohol of 1 glas wijn (125ml) met 12% alcohol of een klein glaasje sterke drank (40ml) met 30% alcohol.1,2 Het absolute verschil in de interventiegroep van 38g alcohol per week t.o.v. de controlegroep komt dus overeen met 39

een vermindering van een 4-tal standaardeenheden per week. Deze vermindering mag dan nog statistisch relevant zijn, deze lijkt klinisch minder relevant.

De auteurs vermelden geen conflict of interest. Na een uitgebreide literatuurzoektocht voor deze thesis, komen drie namen (Kaner EF, Heather N, Saunders JB) geregeld voor in implementatie van programma’s voor screening en kortinterventie.42 Hun betrokkenheid bij deze programma’s zou mogelijks een invloed kunnen hebben op het proces van de metaanalyse. Het is ethisch correcter om ook niet-commerciële belangen (bijv. WHO) te vermelden. Dit wordt ook aangehaald door Beich in een lezersreactie op deze review.7

Na een grondige analyse van de review kan men opmerken dat het ‘effectiveness’ kenmerk van deze onderzoeken refereert aan de fase kortinterventie.27 Deze studies onderzoeken enkel het effect van de interventie en niet het effect van screening gevolgd door interventie. De studie en bijhorende analyse start op het moment dat patiënten gerandomiseerd worden in korte interventie of controle. Het cruciale screeningproces (dit is in de patiëntengroep de probleemdrinkers vinden) wordt in feite niet uitgevoerd. Studies met het etiket effectiveness blijken zo eigenlijk een beperkte weerspiegeling van de echte praktijk. Figuur 5 Meta-analyse onderzoekt kortinterventie t.o.v. geen kortinterventie. Een controlegroep waar niet gescreend wordt, ontbreekt.

Kortinterventie is effectief in het verminderen van alcoholgebruik bij problematische alcoholgebruikers. In reviews, dus ook in RCT’s, wordt zelden morbiditeit of mortaliteit als eindpunt gekozen, in tegenstelling tot het vaak onderzochte eindpunt alcoholgebruik. De hierboven besproken review vond een significant effect van kortinterventie op morbiditeit.32 Deze studie heeft ook een aantal zwakke punten. Door het gebruik van een samengestelde maat worden 12 uitkomsten gecombineerd om één unieke maat weer te geven, al dan niet relevant voor alcoholgerelateerde morbiditeit. In feite is het enige item dat in die samengestelde maat naar morbiditeit wijst de intoxicatie. Dit is dan ook 40

onvoldoende om hieruit evidence te putten voor effect op morbiditeit. Er is eveneens weinig informatie over de kwaliteit van de gebruikte onderzoeken, bijv. de onderzoeken zijn niet steeds RCT’s. De US Preventive Task is hierin voorzichtiger en meldt dat er geen bewezen lange termijn effect is op morbiditeit.9,10

Een mogelijks effect op mortaliteit door kortinterventie wordt door één studie aangetoond.33 Nochtans waarschuwen deze auteurs dat de resultaten nog bevestigd moeten worden. Er zijn een aantal zwaktes aan deze studie die hierboven reeds besproken zijn. De Europese guideline echter neemt deze resultaten over zonder nuancering.11 Steeds komt terug dat deze richtlijnen voor screening en kortadvies gebaseerd zijn op resultaten uit de kortinterventiefase. Het blijft onduidelijk hoe men de patiënten selecteert aan wie men de kortinterventie geeft. Beich schatte een screeningseffect van 2 à 3 per 1000 gescreenden; één op vier van de positief gescreenden is geschikt voor kortinterventie en 2 tot 3 gescreenden op 1000 zullen het drankgebruik verminderen naar veilige grenzen.21

De cruciale vraag blijft hoeveel mensen er hun drankgebruik verminderd zouden hebben zonder screening. Antwoord kan gegeven worden door een RCT waarbij screening met kortinterventie wordt vergeleken met usual care (dit is case-finding) als controlegroep. Men mag er niet van uit gaan dat de effectiviteit van usual care nul is. Het wekt verbazing dat richtlijnen geen aandacht besteden aan de resultaten van de pragmatische trial van Beich.22-23 Nochtans benadert deze studie de aanpak van de WHO richtlijn. Na 1 jaar bleken de patiënten zelfs méér te drinken in zowel de controle- als in de interventiegroep. De deelnemende huisartsen zouden achteraf screening nooit aanbieden noch aanraden. Het eindrapport van de WHO bevat een hoofdstuk over Denemarken; het feit dat screening en interventie werd geïmplementeerd door gemotiveerde huisartsen en hun ervaringen met screening negatief zijn, wordt genegeerd.40,7

Richtlijnen voor screening moeten gebaseerd zijn op stevige evidence met morbiditeit en mortaliteit als uitkomstmaten. Er is momenteel echter onvoldoende evidence aanwezig om een algemene alcoholscreening in de huisartspraktijk aan te bevelen.

41

7.2.

Hoe staan huisartsen tegenover de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten en tegenover screenen en aanbieden van kortinterventie?

In de focusgroepen waren de huisartsen unaniem. Zij zouden geen screening en kortinterventie aanbieden. De ondervraagde huisartsen vinden deze algemene screening niet haalbaar. De drempels die dit beïnvloeden, kunnen worden verdeeld in drie categorieën: persoonlijke, structurele en sociale drempels. Dit wordt ook teruggevonden bij de resultaten van de uitgevoerde focusgroepen over screening en kortinterventie in andere landen.22,40,44-45 Ook de WHO richtlijn wijdt een hoofdstuk aan de drempels van huisartsen t.o.v. screening. De auteurs beschrijven deze als ‘misopvattingen’ waardoor huisartsen niet geneigd zijn te screenen. Onder de redenen die, volgens de auteurs, het vaakst worden aangehaald zijn: gebrek aan tijd, ontoereikende opleiding, angst dat de patiënten zich vijandig zullen opstellen, de vermeende onverenigbaarheid van korte alcoholinterventies met de eerstelijnszorg en de opvatting dat mensen die afhankelijk zijn van alcohol toch niet goed reageren op interventies. Volgens de richtlijn zijn de meeste van deze barrières eerder misopvattingen of kleine uitdagingen die gemakkelijk kunnen overwonnen worden… Hieronder zullen deze drempels verder besproken worden.

Structurele drempels Onder structurele drempels wordt tijdsinvestering en werkbelasting vermeld. De ondervraagde huisartsen vermoeden dat diagnose en behandeling van problematisch alcoholgebruik teveel tijd en energie zal kosten. Er wordt geschat dat het afnemen en scoren van de test ongeveer 5 à 10min duurt, de interventie op zich 5 à 10min. Ook andere focusgroepen geven aan dat huisartsen dit een zeer tijdrovende opdracht vinden.22,44-45 De auteurs van de WHO handleiding vinden dat screening en kortinterventie in de algemene praktijk kan gedaan worden zonder significant extra tijd en dat de benodigde tijd door huisartsen overschat wordt.1-2 Een Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat men 7.4 uur per dag bezig is met screening wil de arts alle aanbevolen US Preventive Task Force richtlijnen volgen.46 Preventie kost tijd. Men is dus verplicht keuzes te maken. Gezien de

42

grote impact van alcohol op de gezondheid vindt de WHO alcoholscreening prioritair. Deze visie van de WHO-experten verschilt sterk van de visie van de ondervraagde huisartsen.

In de focusgroepen worden ook de lange wachtlijsten in Vlaanderen voor geestelijke gezondheidszorg aangehaald. Ook internationaal onderzoek ziet dit als een drempel om screening en kortinterventie aan te bieden.44 De snelle beschikbaarheid van gespecialiseerde hulp is belangrijk voor de huisarts. Lange wachtlijsten ontmoedigen huisartsen om te verwijzen naar de tweede lijn. Alcohol is een acuut probleem, indien de patiënt gemotiveerd is voor behandeling moet directe verwijzing en behandeling mogelijk zijn. Wilson en Jugner beschreven in 1968 een aantal criteria waaraan screening moet voldoen om een geschikte strategie te zijn in de preventie van een bepaalde aandoening.47 Faciliteiten voor behandeling moeten aanwezig zijn volgens deze criteria. Gespecialiseerde zorg kan effectief zijn in terugvalpreventie. Gespecialiseerde behandeling omvat cognitief gedragstherapeutische benaderingen en/of farmacotherapie. Cognitieve gedragstherapie dient een reeks interventies te bevatten die erop gericht zijn de gewoonte van het drinkgedrag te veranderen en om met levensproblemen in het algemeen beter om te gaan zoals sociale vaardigheidstraining, motivatietraining, zelfcontroletraining, partnerrelatie therapie en de community reinforcement benadering.61 Medicamenteuze therapie zoals acamprosate en de opiaat antagonist naltrexone, in combinatie met psychosociale ondersteuning, hebben een geringe werkzaamheid in preventie van herval.6 Voor uitvoerige beschrijving van de effectiviteit van gespecialiseerde zorg wordt verwezen naar de literatuur.

Onder structurele variabelen worden in andere focusgroepen financiële factoren vermeld. Door huisartsen wordt een financiële vergoeding steeds gezien als een voorwaarde voor het aanbieden van alcoholscreening.40,44-45 In onze studie werden hierover geen bedenkingen gemaakt. Onrechtstreek was er iemand die verwees naar de manier waarop de financiering gebeurde, nl. in een forfaitair systeem.

Persoonlijke drempels De houding t.o.v. screening en kortinterventie wordt bepaald door een aantal persoonlijke factoren. Huisartsen geven in de focusgroepen aan dat alcohol voor hen geen prioritair gezondheidsprobleem is.22,38,44 Een mogelijke reden zou kunnen zijn dat alcoholproblemen 43

niet als een risicofactor voor ziekte en sterfte gezien worden door de huisartsen, maar eerder geassocieerd worden met de last van het drinken op zich, zoals dronkenschap, kater hebben, ... Een andere reden zou kunnen zijn dat huisartsen alcoholgebruik een gevoelig onderwerp vinden en daarom liever vermijden.38

De ondervraagde huisartsen denken ook een gebrek aan vaardigheden te hebben om deze interventie uit te voeren. Training en praktijkondersteuning geven inderdaad een gunstiger resultaat, huisartsen denken dan positiever over behandelen van alcoholproblemen.1-2 Het verstrekken van training lijkt even doeltreffend te zijn als het verstrekken van praktijkondersteunende materialen, maar beide tezamen is doeltreffender dan elk apart.1-2 De combinatie van praktijkondersteuning en training verhoogt de screeningrate van 32% tot 45%.11 Training wordt dan ook sterk gepropageerd en gezien als een voorwaarde voor implementatie van screening. In de focusgroep van Beich bleek dat de training die sommige artsen ondergingen, niet leidt tot meer gebruik van de screening.22-23 Training van huisartsen in het gebruik van screeninginstrumenten en kortinterventie is belangrijk maar zal het gebruik van screening niet verhogen door de aanwezigheid van sociale en structurele factoren.44 Anderzijds is één van de voordelen dat je niet veel training nodig hebt om in staat te zijn kortinterventie aan te bieden.1-2 Training zal dus niet leiden tot meer screening, deze training kan wel nuttig zijn om betere resultaten te hebben in de usual care.

De ondervraagde huisartsen geven aan dat zij onvoldoende kennis hebben over de definitie van problematisch alcoholgebruik. Ze geloven dat alcoholcounseling niet thuishoort in de eerste lijn.1-2,6,45 Artsen hebben vaak een stereotiep beeld van deze probleemgebruikers met een slechte prognose en daardoor vaak een negatieve attitude ten aanzien van probleemgebruik.11 Problematisch alcoholgebruik houdt echter meer in dan alcoholmisbruik en -afhankelijkheid. De prevalentie van alcoholafhankelijkheid is klein (3-5%), overmatig en schadelijk alcoholgebruik heeft een veel grotere prevalentie (15-20%).3 Het is bij deze groep dat door screening en kortinterventie het risico op alcoholgerelateerde schade verminderd zou kunnen worden. Het is ook bij hen juist gemakkelijker een gedragsverandering in te voeren. 1-2,11

44

Sociale drempels Alcoholgebruik is een maatschappelijk aanvaarde drug. Quasi iedereen drinkt alcohol, op enkele uitzonderingen na. Je ziet overal alcohol, op tv, in tijdschriften, reclamepanelen, studentensites, … . Hierbij wordt gefocust op plezier maken. Zelden wordt gewaarschuwd dat alcoholgebruik ook nadelige effecten kan hebben voor de gezondheid. Deze maatschappelijke aanvaarding beïnvloedt ook de communicatie tussen arts en patiënt. Uit de focusgroepen blijkt dat huisartsen schroom hebben om patiënten te bevragen rond alcoholgebruik. Zij zijn bang om de vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts te verstoren. Ook andere focusgroepen vinden deze bezorgdheid rond de arts-patiënt relatie terug.38,44 De auteurs van de Amerikaanse richtlijn hebben geen onderzoek gevonden over negatieve effecten die interventies met zich meebrengen, zoals ongemak of ontevredenheid bij patiënten.9 Zij vermelden wel dat in drie onderzoeken de drop-out groter is bij de interventiegroep dan in de controlegroep49-51, één studie had in de controlegroep een grotere uitval.52 Deze cijfers worden berekend in de resultaten maar geven toch alvast een indicator voor de weerstand van de interventie door de patiënt. In de pragmatische studie van Beich weigerde 10.3% van de patiënten expliciet een screening.23 Hiervan werden sommige personen door de artsen verdacht als hevige drinkers. Een aantal beweerden ook dat zij de lijst niet konden invullen (verstuikte pols, vergeten aantallen, …). Na de eerste consultatie in de interventiegroep kwam slechts 17.9% (79/442) terug op consultatie, nadat zij door de huisarts op een vervolgafspraak waren uitgenodigd. Deze hoge drop-out en weerstand tot deelname geeft een aanwijzing dat screening en kortinterventie weinig aanvaard zou kunnen zijn door patiënten. Daarentegen beweren de auteurs van de WHO-richtlijn dat bijna alle patiënten met overmatig en schadelijk alcoholgebruik, coöperatief zijn en appreciëren dat de huisarts geïnteresseerd is in de relatie tussen alcohol en gezondheid. Nog volgens hen ervaren patiënten screening als een taak van de huisarts en zullen zij zelden screening verwerpen indien deze verloopt zoals beschreven in de handleiding.1-2

Volgens de WHO-experten zijn alle reeds vermelde factoren gemakkelijk te overwinnen. Daarentegen is de moeilijkste drempel om te overwinnen de attitude van de huisarts t.o.v. alcoholgebruik en het eigengebruik.1-2 Ook dit werd benoemd en ervaren door de ondervraagde huisartsen. Een Engelse kwalitatieve studie suggereert dat de bereidheid om 45

alcohol als probleem te aanzien en het aanbieden van alcoholinterventie wordt beïnvloed door de attitude en het eigengebruik van de huisarts.53 Het alcoholgebruik van de ondervraagde Engelse huisartsen is een weerspiegeling van het alcoholgebruik in de maatschappij. Sommige huisartsen vinden alcoholgebruik pas problematisch indien de patiënt meer drinkt dan zichzelf, deze huisartsen zullen terughoudender zijn en selectief zijn in het aanbieden van kortinterventie; dit betekent dat een aantal probleemdrinkers geen interventie zullen krijgen en dus onderbehandeld zullen blijven.53

In onze focusgroepen bleek dat de ondervraagde huisartsen het bespreken van alcoholproblemen moeilijk vinden. Patiënten komen zelden met een hulpvraag over hun alcoholgebruik op raadpleging. De ondervraagde huisartsen verkiezen case-finding, dit is het alcoholgebruik te bespreken a.h.v. signalen of klinische symptomen die zouden kunnen wijzen op bovenmatig alcoholgebruik. De auteurs van richtlijnen halen aan dat huisartsen via deze case-finding amper 10-30% van de patiënten met een alcoholprobleem identificeert.6,11 Cross-sectioneel onderzoek geeft aan dat één op drie patiënten met een alcoholprobleem wordt herkend, dit is gebaseerd op informatie van patiëntencontacten uit het verleden.19 70% van de probleemdrinkers worden dus niet herkend doordat er vermoedelijk geen hulpvraag is of geen signalen of klinische symptomen die zouden kunnen wijzen op bovenmatig alcoholgebruik. Dit lijkt weinig. Vroeger onderzoek is moeilijk opspoorbaar om de steeds geciteerde cijfers te verifiëren. Mogelijks kan de arts wel vaker vermoeden dat er een alcoholprobleem is, maar doet hij er niets mee.

In de focusgroepen geven de huisartsen aan dat de aanpak van alcoholproblemen moeilijk verloopt. Ook internationaal onderzoek bevestigt dit.38,44-45 Huisartsen vinden dat ze nog geen optimale behandeling aanbieden voor hun patiënten die zij herkennen met de casefinding. Het lijkt dan ook aangewezen dat de huisarts eerst meer competentie en zelfvertrouwen ontwikkelt in het aanbieden van behandeling in de eerste lijn (kortinterventie, counseling, … ) en zich eerst op deze (iets kleinere) groep toelegt en optimale behandeling aanbiedt, vooraleer de 70% van de probleemdrinkers die nog geen problemen stellen, screening en interventie aan te bieden. Men kan zich hierbij afvragen of men zich inderdaad moet richten op de grote groep die nog geen vragen heeft of problemen ervaart rond zijn alcoholgebruik. (= principe van screening) 46

Als men alcoholscreening toetst aan de criteria van Wilson en Jugner

47

en de toegevoegde

criteria van de UK National Screening Committee (NSC)54, kunnen er nog een aantal vragen gesteld worden bij een aantal criteria voor algemene screening.

1. Respect voor de autonomie van de patiënt. Het initiatief om alcoholscreening aan te bieden, ligt bij de arts. Dit botst met het principe van autonomie van de patiënt. Respect voor de autonomie voor de patiënt lijkt bij een sociaal aanvaarde drug als alcohol zeker belangrijk. Een weloverwogen instemming (informed consent) is een waarborg voor de toepassing van het principe autonomie. Deze informatie moet dan niet alleen over de ziekte en de test gaan, maar ook over de kans op vals-positieve en vals-negatieve resultaten, de behandeling die kan aangeboden worden en wat positieve en negatieve uitkomsten van screening, diagnostiek en behandeling zijn. Het staat de patiënt dan vrij om een preventief onderzoek uit te voeren of te weigeren. De arts moet dus voldoende tijd uittrekken om de patiënt goed te informeren.55,56 Screening wordt aangeboden aan mensen zonder klachten of symptomen. Echter, eens deze patiënt geïnformeerd is, kan deze informatie hem niet meer ontnomen worden. Door deze informatie te weten, kunnen zij zich zorgen maken, terwijl dat wellicht onterecht is vanwege de kleine kans op de ziekte. Respect voor de autonomie van de patiënt zou eveneens betekenen het respecteren van het recht van de patiënt om niet geconfronteerd te worden met kennis over gezondheidsrisico’s die niet gerelateerd zijn aan de reden waarom de patiënt op raadpleging komt.56 Screening wordt aan heel veel mensen aangeboden, terwijl maar een klein deel werkelijk baat heeft bij de screening. Een screening heeft ook een aantal nadelen. Het is altijd een zekere belasting, elke test heeft een kans op vals positieve resultaten, die onterecht angstig kunnen maken, en leidt soms tot verdere onderzoeken die niet in het voordeel zijn van de patiënt en gezondheidschade kunnen veroorzaken. Ook omgekeerd kan een negatieve test een valse geruststelling geven. Men kan zich afvragen of het gezondheidsvoordeel voor de kleine groep zwaarder opweegt tegen het kleine nadeel voor een zeer grote groep.20

2. Er moet een aanvaardbare test zijn.

47

De ondervraagde huisartsen vinden de AUDIT-test niet gepast voor de eerste lijn. Ze vinden de AUDIT-test te lang. Enkele huisartsen vinden deze vragen zelfs te bedreigend.

3. Het natuurlijk verloop van de ziekte moet gekend zijn. Alcoholgebruik is een continuüm waarbij patiënten zich in een glijdende schaal van normaal gebruik over overmatig en schadelijk alcoholgebruik naar alcoholmisbruik en afhankelijkheid bevinden. Het kent een moeilijk voorspelbaar en grillig verloop. Er is niet geweten hoeveel patiënten uiteindelijk evolueren naar alcoholafhankelijkheid.6 Spontane vermindering van problematisch alcoholgebruik uit eigen beweging komt regelmatig voor. Onderzoek toont aan dat 50-60% van de patiënten hun alcoholgebruik verminderde zonder medische interventie, maar op eigen initiatief of advies uit de omgeving. Een groot deel vertoont dus voorbijgaand riskant gedrag en herstelt zonder uitgebreide hulp.6 In de pragmatische trial van Beich bleken veel jongvolwassenen riskant alcoholgebruik te hebben.23 Indien hier telkens een kortinterventie zou moeten gegeven worden, zou daar veel tijd moeten ingestoken worden. Het valt te verwachten dat deze groep bij het ouder worden sterk zijn drankgebruik zal verminderen.23

4. Er moet een bewezen doeltreffende behandeling zijn. (Zie boven) 5. Er moet continuïteit zijn in de screening Screening vereist een engagement op lange termijn en moet daarom in de dagelijkse praktijk kunnen worden ingebed, op dezelfde wijze als andere screeningonderzoeken zoals bijv. voor borstcarcinoom. Er is nog weinig gekend over om de hoeveel tijd screening moet herhaald worden. Uit onderzoek blijkt dat de effecten van kortinterventie na een viertal jaar zouden uitdoven en dus om de vier jaar zouden moeten herhaald worden. Het vraagt zeer veel inspanning om een nieuw screeningprogramma op te starten en vol te houden. Het lijkt weinig waarschijnlijk dat huisartsen hierin zouden slagen voor alcoholscreening.

6. Aanvaardbaarheid voor patiënten

48

Er is nog weinig geweten wat patiënten zelf denken over screening en alcoholgebruik. Verder onderzoek zou kunnen gaan over de aanvaardbaarheid van alcoholscreening en kortinterventie door de patiënt.

7. De kostprijs van diagnostiek en behandeling moet aanvaardbaar zijn binnen het gezondheidsbudget

De kostprijs van de schade van alcoholmisbruik en afhankelijkheid is hoog. Ook de impact op de maatschappij ligt hoog door ongevallen, partnergeweld… De WHO-experten hebben berekend (op basis van voorspellingen) dat implementatie van een screening en kortinterventieproject in de Europese Unie kosten-effectief zou zijn.11 Nog een aantal studies over kosten-effectiviteit tonen dit aan.57-60 Het lijkt echter voorbarig om naar kosten-effectiviteit te kijken, alvorens de effectiviteit van screening en kortinterventie bewezen is.

Voorwaarden voor implementatie van richtlijnen is dat deze aangepast zijn aan de behoeften en attitudes van huisartsen. Uit bovenstaande kan men besluiten dat dit onvoldoende het geval is; er is geen draagvlak aanwezig bij de ondervraagde huisartsen. Alcoholgebruik is een sociaal aanvaarde drug. Een globale aanpak met bredere preventieve inspanningen zal nodig zijn om het alcoholprobleem aan te pakken, vergelijkbaar met roken. Sensibiliseringscampagnes over riskant drinken voor de algemene bevolking zullen moeten ontwikkeld worden en de nodige maatregelen moeten genomen worden (taksverhoging, alcoholreclameverbod…). De rol van de huisarts lijkt vooral gesitueerd via aanbieden van hulp bij hulpvragen over alcoholgebruik en via case-finding. De arts bepaalt zelf waar hij de drempel legt voor case-finding. Gezien de grootte van het alcoholprobleem kan een toegenomen alertheid voor alcoholproblematiek aanbevolen worden.

De resultaten van de uitgevoerde focusgroepen tonen aan dat er bij deze huisartsen geen draagvlak aanwezig is voor screening en kortinterventie. Huisartsen vinden de aanpak van alcoholproblemen bij hun patiënten moeilijk.

49

8. Besluit Problematisch alcoholgebruik is een belangrijk gezondheidsprobleem. Richtlijnen raden algemene screening en kortinterventie aan. Richtlijnen voor screening moeten gebaseerd zijn op stevige evidence met morbiditeit en mortaliteit als uitkomstmaten. Er is echter onvoldoende evidence aanwezig om een algemene alcoholscreening in de huisartspraktijk aan te bevelen. De gouden standaard, een randomised controlled trial met screening en kortinterventie in de interventie-arm en usual care in de controle-arm, is niet voorhanden. De resultaten van reviews zijn niet extrapoleerbaar naar de dagelijkse praktijk. Een metaanalyse schatte het uiteindelijke screeningeffect heel laag en een pragmatische screeningtrial toonde geen effect.

Voorwaarden voor implementatie van richtlijnen is dat deze aangepast zijn aan de behoeften en attitudes van huisartsen. De resultaten van de uitgevoerde focusgroepen tonen aan dat er geen draagvlak aanwezig is voor screening en kortinterventie. Geen enkele van de ondervraagde huisartsen zou in de praktijk algemene screening uitvoeren. Drempels op drie niveaus (persoonlijke, structurele en sociale) beïnvloeden de attitude van de huisarts t.o.v. screening. 1. Persoonlijke drempels: de ondervraagde huisartsen stellen vragen bij het effect van de screening en de screeningtest. Alcohol is geen prioritair gezondheidsprobleem voor hen. 2. Structurele drempels: screening zou een te grote tijdsinvestering en te grote werkbelasting vragen. 3. Sociale drempels: de huisartsen hebben schrik voor de impact op de arts-patiënt relatie. Deze huisartsen voelen zich niet comfortabel om het alcoholgebruik te bespreken. Er wordt verwacht dat patiënten hier weerstand tegen hebben.

In de focusgroepen geven de huisartsen aan dat de aanpak van alcoholproblemen moeilijk is. De ondervraagde huisartsen verkiezen case-finding, dit is het alcoholgebruik te bespreken a.d.h.v. signalen of klinische symptomen die zouden kunnen wijzen op overmatig alcoholgebruik. Huisartsen vinden dat ze nog geen optimale diagnostiek en behandeling aanbieden voor die patiënten die zij herkennen via case-finding. Drempels op drie niveaus (maatschappelijke, sociale, artsgebonden) verhinderen een optimale aanpak van 50

alcoholproblemen in de huisartspraktijk. De grote maatschappelijke aanvaardbaarheid van alcohol speelt hierbij een belangrijke belemmerende rol.

Het lijkt dan ook aangewezen dat de huisarts eerst meer competentie en zelfvertrouwen ontwikkelt in het aanbieden van behandeling in de eerste lijn (kortinterventie, counseling, …) en zich eerst op deze (iets kleinere) groep toelegt en optimale behandeling aanbiedt, vooraleer de 70% van de probleemdrinkers die nog geen problemen stellen, screening en interventie aan te bieden. Het verstrekken van training kan de competentie en het zelfvertrouwen van de huisartsen verbeteren. Gezien de grootte van het alcoholprobleem kan een toegenomen alertheid voor alcoholproblematiek aanbevolen worden.

51

9. Dankwoord Deze scriptie werd geschreven ter afsluiting van mijn opleiding tot huisarts. Ik hoop dat dit denkproces voor dit ManaMa-project als een generiek proces kan dienen voor andere aanbevelingen tot screening. Na negen jaar is er eindelijk een einde aan het studeren. Een nieuwe uitdaging wacht me, ik hoop dat ik evenveel plezier zal beleven aan het huisarts zijn als tijdens mijn laatste jaren huisartsopleiding.

Graag wil ik nog enkele mensen in het bijzonder bedanken. In de eerste plaats mijn praktijkcollega-arts, Dr. Veerle Piessens, voor haar rol als co-promotor. Ondanks haar vele (drukke) bezigheden, was zij bereid me te begeleiden nadat ik mijn onderwerp voor de thesis alsnog veranderde. Zij gaf zeer gewaardeerde tips bij het denkproces van dit project. Veerle, bedankt voor de begeleiding. Prof. Dr. Thierry Christiaens bedank ik voor de interessante bemerkingen. Mijn praktijkopleider, Dr. Bruno Art, bedank ik voor zijn begeleiding en zijn voortdurende kritische prikkeling tijdens mijn opleiding huisartsgeneeskunde. Dit geldt uiteraard ook voor de andere collega-artsen, Dr. Griet Goesaert en Dr. Liesbeth Deraeve. Ik kijk er dan ook naar uit om met jullie voort samen te werken.

Ik bedank ook de huisartsen en huisartsen in opleiding die bereid waren deel te nemen aan de focusgroepen. Fien Verschelde, gezondheidspromotor gezondheidscentrum Nieuw Gent, nam tijdens focusgroep nummer 3 notities. Het volledige team van het gezondheidscentrum Nieuw Gent bedank ik voor het luisterend oor en de ondersteuning tijdens de opleiding.

Tenslotte wens ik mijn ouders te bedanken die de negen jaren opleiding tot huisarts mogelijk maakten. En David, bedankt voor de figuren en de rest! ;-)

Gent, 18 april 2010. Ellen Van Leeuwen Conflict of interest: zeer zelden alcoholgebruik.

52

10. 1.

Referentielijst Babor TF and Higgings-Biddle JC.(2001) Brief intervention for hazardous and harmful drinking: a manual for use in primary care. WHO: Geneva.

2.

Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro M.(2001) The AUDIT: guidelines for use in primary care, 2nd edition. WHO:Geneva.

3.

Van Hal G.(2006) Middelenmisbruik in Vlaanderen. Een stand van zaken. Vlaams agentschap

Zorg

en

Gezondheid.

Gezondheidsconferentie.

Beschikbaar

via:

http://www.zorgengezondheid.be/default.aspx?id=5366. Geraadpleegd 2010 maart 01. 4.

World Health Organization.(2002) The World Health Report. Reducing risks, promoting healthy life. WHO:Geneva.

5.

World Health Organisation.(2004) Global status report on alcohol. WHO:Geneva. Beschikbaar

via:

http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_status_report_2004_overvie w.pdf. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 6.

NHG-standaard.(2005) Problematisch alcoholgebruik M10. Tweede herziening.

7.

Kaner EF, Dickinson HO, Beyer FR, Campbell F, Schlesinger C, Heather N et al.(2007) Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic. Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004148. DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub3.

8.

Aertgeerts B.(2004) Screenen en kort behandelen van overmatig alcoholgebruik. Minerva,3(7):114-116.

9.

US Preventive Services Task Force.(2004) Screening for Alcohol Misuse. Beschikbaar via http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdrin.htm. Geraadpleegd op 2010 maart 01.

10. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J.(2004) Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med,140:557-56. 11. Anderson P, Gual A, Colom J.(2005) Alcohol and primary health care: clinical guidelines on

identification

and

brief

interventions.

Beschikbaar

http://www.phepa.net/units/phepa/html/en/dir361/doc13210.html. 2010 maart 01.

53

via

Geraadpleegd

12. World Health Organization.(2006) Screening and brief intervention for alcohol problems in

primary

health

care.

WHO:Geneva.

Beschikbaar

via:

http://www.who.int

/substance_abuse/activities/sbi/en. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 13. Saitz R.(2005) Unhealthy Alcohol Use. NEJM,352:596-607. 14. Heather N.(2002) Effectiveness of brief interventions proved beyond reasonable doubt. Addiction,97:293–294. 15. Lee N, Moore E.(2008) Alcohol intervention. What works? Aust Fam Physician,37:16-19. 16. WHO Brief intervention Group.(1996) A cross-national trial of brief intervention with heavy drinkers. Am J of public health,86:948-55. 17. Prodigy

Guidance.(2007)

Alcohol-

problem

drinking.

Beschikbaar

via:

http://www.cks.nhs.uk/alcohol_problem_drinking. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 18. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.(2003) The management of harmful drinking and

alcohol

dependence

in

primary

care.

Beschikbaar

via

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign74.pdf. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 19. Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J.(2002) Detectie van alcoholmisbruik of afhankelijkheid in de huisartsenpraktijk. Huisarts nu,31(10):468-479. 20. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten JPM.(2003) Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003:80-91. 21. Beich A, Thorsen T, Rollnick S.(2003) Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ,327:536–540. 22. Beich A, Gannik D, Malterud K.(2002) Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ:325:870–872. 23. Beich A, Gannik D, Saelan H, Thorsen T.(2007) Screening and brief intervention targeting risky drinkers in danish general practice. A pragmatic controlled trial. Alcohol Alcohol,42:593-603. 24. Poikolainen K.(1999) Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev Med,28:503-9.

54

25. Bertholet N, Daeppen J-B, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B.(2005) Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med,165:986-995. 26. Ballesteros J, Duffy J C, Querejeta I.(2004) Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care: systematic review and meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res,28: 608–618. 27. Effectiveness Bank Bulletins.(2009) The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Beschikbaar via: http://findings.org.uk. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 28. Lock CA, Kaner E, Heather N, Doughty J, Crawshaw A, McNamee P et al.(2006) Effectiveness of nurse-led brief alcohol intervention: a cluster randomized controlled trial. J Adv Nurs;54(4):426–39. 29. Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, Fores D, Monreal A et al.(1998) Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers: a Spanish multi-centre study. Fam Pract,15:562–568. 30. Ockene JK, Adams A, Hurley TG, Wheeler EV, Hebert JR.(1999) Brief physician- and nurse practitioner-delivered counseling for high-risk drinkers: does it work? Arch Intern Med;159(18):2198–2205. 31. Berglund G, Nilsson P, Eriksson KF, Nilsson JA, Hedblad B, Kristenson H, et al.(2000) Long-term outcome of the Malmö preventive project: mortality and cardiovascular morbidity. J Intern Med, 247:19-29. 32. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P.(2002) Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment- seeking populations. Addiction,97:279–292. 33. Cuijpers P, Heleen Riper H ,Lemmers H.(2004) The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction,99:839-845. 34. Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, Adams W, Stauffacher EA.(1999) Brief physician advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial. J Fam Pract,48:378–484. 35. Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, Barry KL.(2002) Brief physician advice for problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol Clin Exp Res,26:36–43. 55

36. Wutzke SE, Conigrave KM, Saunders JB, Hall WD.(2002) The long-term effectiveness of brief interventions for unsafe alcohol consumption: a 10 year follow-up. Addiction,97:665-675. 37. Chick J, Lloyd G, Crombie E.(1985) Counselling problem drinkers in medical wards: a controlled study. BMJ,290: 965–967. 38. Aira M, Kauhanen J, Larivaa P, Rautio P.(2003) Factors influencing inquiry about patient’s alcohol consumption by primary health care physicians: qualitative semistructured interview study. Fam Practice,20:70-75. 39. Rapley T, May C, Kaner EF. (2006) Still a difficult business? Negotiating alcohol-related problems in general practice consultations. Soc Sci Med,63(9):2418-2428. 40. Heather N.(Eds)(2006) WHO Collaborative Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems in Primary Health Care. Report on Phase IV. Development of Country-Wide Strategies for Implementing Early Identification and Brief Interventions in Primary

Health

Care.

WHO:Geneva.

Beschikbaar

via

http://www.who.int

/substance_abuse/publications/identification_management_alcoholproblems_phaseiv. pdf. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 41. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB et al.(1997) Brief physician advice for problem alcohol drinkers, a randomised controlled trial in community-based primary care practices. JAMA,277:1039-45. 42. Kaner EF, Lock CA, McAvoy BR, Heather N, Gilvarry E.(1999) A RCT of three training and support strategies to encourage implementation of screening and brief alcohol intervention by general practitioners. Br J Gen Pract,49:699-703. 43. Babor TF and Higgings-Biddle JC. (2000) Alcohol screening and brief intervention: dissemination strategies for medical practice and public health. Addiction,95:677-686. 44. Nygaard P, Paschall MJ, Aasland OG, Lund KE.(2010) Use and barriers to use of screening and brief interventions for alcohol problems among Norwegian general practitioners. Alcohol Alcohol,45:207-212. 45. Kersnik J, Poplas Susic T, Kolsek M, Svab I.(2009) What may stimulate general practitioners to undertake screening and brief intervention for excess alcohol consumption in Slovenia? A focus group study. J Int Med Res,37(5):1561-9. 46. Yarnall KSH, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener L.(2003) Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health,93:635-641. 56

47. Wilson JMG, Jungner G.(1968) Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. WHO:Geneva. 48. Anderson P, Kaner E, Wutzke S, Funk M, Heather N, Wensing M, et al.(2004) WHO Brief Intervention Study Group. Attitudes and managing alcohol problems in general practice: an interaction analysis based on findings from a WHO collaborative study. Alcohol Alcohol,39(4):351-6. 49. Curry SJ, Ludman EJ, Grothaus LC, Donovan D, Kim E.(2003) A randomized trial of a brief primary care based intervention for reducing at-risk drinking practices. Health Psychol,22(2):156–165. 50. Wallace P, Cutler S, Haines A.(1988) Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ,297:663-8. 51. Senft RA, Polen MR, Freeborn DK, Hollis JF.(1997) Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. Am J of Prev Med,13(6):464–70. 52. Anderson P, Scott E.(1992)The effect of general practitioners' advice to heavy drinking men. Br J Addict,87:891-900. 53. Kaner E, Rapley T, May C.(2006) Seeing trough the glass darkly? A qualitative exploration of GP’s drinking and their alcohol intervention practices. Fam Practice,23:481-487. 54. UK National Screening Committee.(2010) Beschikbaar via: http://www.screening.nhs.uk /criteria. Geraadpleegd op 2010 maart 01. 55. Gillon.(1994) Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ,309:184-188 56. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I.(2003) Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ,2003;327:498-500. 57. Tariq L, van den Berg M, Hoogenveen RT, van Baal PHM.(2009) Cost-effectiveness of an opportunistic screening programme and brief intervention for excessive alcohol use in primary care. PLoS ONE 4(5): e5696. doi:10.1371/journal.pone.0005696. 58. Rehm J, Mathers C, Popova S, Thavorncharoensap M, Teerawattananon Y, Patra J.(2009) Alcohol and Global Health. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet,373:2223–33. 59. Anderson P, Chisholm D, Fuhr DC.(2009) Effectiveness and cost-effectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol. Lancet,373:2234-2246.

57

60. Chisholm D, Rehm J, Van Ommeren M, Monteiro M.(2004) Reducing the global burden of hazardous alcohol use: a compartive cost-effectiveness analysis. J Stud Alcohol,65(6):782-93. 61. Trimbosinstituut.(2009) Multidisciplinaire richtlijn. Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Beschikbaar

via

www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen

/Geestelijke-gezondheidszorg. Geraadpleegd op 2010 maart 01.

11.

Bijlages

11.1. Definitie problematisch alcoholgebruik In de literatuur worden verschillende definities gebruikt voor alcoholproblemen. Daarbij gaat het om een glijdende schaal van veilig gebruik over overmatig alcoholgebruik en schadelijk alcoholgebruik naar alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid.

De NHG standaard kiest voor een brede begripsomschrijving die zowel het beginnend alcoholprobleem als een alcoholafhankelijkheid omvat. 6 Problematisch alcoholgebruik wordt beschreven als een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen of verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is daarbij van ondergeschikt belang.

Een alternatieve classificatie van alcoholproblemen wordt door de WHO gebruikt: riskant gebruik

(hazardous

use),

schadelijk

gebruik

(harmful

use),

binge

drinking

en

alcoholafhankelijkheid. 1,2 Riskant of overmatig gebruik is een drinkpatroon dat het risico op schade door alcoholgebruik (lichamelijk, geestelijk of sociaal) verhoogt, maar waarbij de schade nog niet zichtbaar is. 58

Schadelijk gebruik is een drinkpatroon waarbij de lichamelijke of geestelijke schade wel zichtbaar is. Deze drinkers ondervinden problemen van hun alcoholgebruik, maar kunnen (nog) niet als alcoholafhankelijk bestempeld worden. Binge drinken is een drinkpatroon waarbij men op één of meerdere dagen van de week in korte tijd veel alcohol drinkt. Bij dit drinkpatroon worden perioden van stevig drinken afgewisseld met perioden waarin weinig of niets gedronken wordt. Afhankelijkheid wordt gedefinieerd als een cluster van fysiologische, gedragsmatige en cognitieve verschijnselen waarbij alcoholgebruik voor de drinker een veel hogere prioriteit krijgt dan andere activiteiten. Een belangrijk kenmerk is de continue zucht (‘craving’) naar alcohol.

11.2. AUDIT-test De AUDIT-test is ontwikkeld speciaal voor de eerste lijn. AUDIT staat voor alcohol use disorder, het wijst op problemen ten gevolge van alcoholgebruik en dit in verschillende levensdomeinen (gezondheidsproblemen, persoonlijke relaties, school, werk,…). Deze vragenlijst is gevalideerd door de WHO in de eerste lijn. 1,2 De sensiviteit is ongeveer 97%, de specificiteit is ongeveer 78%.

De 10 AUDIT-vragen zijn: 1. Hoe vaak drink je ? 2. Wanneer je drinkt, hoeveel glazen drink je dan gewoonlijk per dag? 3. Hoe vaak gebeurt het dat je 6 of meer glazen drinkt bij een enkele gelegenheid? 4. Hoe vaak had je het afgelopen jaar het gevoel dat je van zodra je begon, niet meer kon stoppen met drinken? 5. Hoe vaak ben je door je drinkgedrag, het afgelopen jaar niet in geslaagd te doen wat normaal van je verwacht werd? 6. Hoe vaak heb je het afgelopen jaar ’s morgens de behoefte gehad aan alcohol om jezelf er weer bovenop te helpen nadat je zwaar gedronken hebt? 7. Hoe vaak heb je het afgelopen jaar schuld of berouw gevoeld nadat je gedronken had? 59

8. Hoe vaak kon je je het afgelopen jaar de gebeurtenissen van de avond voordien niet herinneren omdat je gedronken had? 9. Raakte jij zelf of iemand anders ooit gewond ten gevolge van je drankgedrag? 10. Heeft een vriend, familie, dokter of andere gezondheidswerker zich ooit zorgen gemaakt over je drinken of je aangeraden minder te drinken?

De vragen (uitgezonderd vraag 2,9 en 10) krijgen volgende score per antwoord categorie:

Nooit

0

Minder dan maandelijks

1

Maandelijks

2

Wekelijks

3

Dagelijks of bijna dagelijks

4

Vraag 2: 1 of 2

0

3 of 4

1

5 of 6

2

7, 8 of 9

3

10 of meer

4

Vraag 9 en 10: Nooit

0

Ja, maar niet in het laatste jaar

2

Ja, in het laatste jaar

4

De totaalscore ligt tussen de 0 en 40.

AUDIT-score 0-7 8-15

Risico’s Geen of beperkt risico op problematisch alcoholgebruik Overmatig alcoholgebruik

60

16-19

Schadelijk alcoholgebruik

20-40

Risico op afhankelijkheid

61