Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk te worden ingevuld.

Altijd invullen Polisnummer

_______________________________________________________________________

(indien bekend) Schadenummer

1

2

_______________________________________________________________________

VERZEKERINGSADVISEUR Naam

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

_______________________________________________________________________

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

Relatienummer

_______________________________________________________________________

VERZEKERINGNEMER Naam`

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

Bank-/gironummer

_______________________________________________________________________

Beroep of bedrijf

_______________________________________________________________________

3

GEGEVENS BETREFFENDE HET VOORVAL

a

Schadedatum

_______-______-____________

b

Tijdstip (schaal 0 - 24 uur) uur

_______:___________________

c

Schade-adres

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

4

GEGEVENS BETREFFENDE DE BENADEELDE(N)

a

Naam

b

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

c

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

d


_______________________________________________________________________

e

Bank-/gironummer

_______________________________________________________________________

a

Naam

_______________________________________________________________________

b

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

c

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

d


_______________________________________________________________________

e

Bank-/gironummer

_______________________________________________________________________

Bezoekadres: W.M. Dudokweg 2 1703 DB Heerhugowaard

_______________________________________________________________________

Postadres: Postbus 1134 1700 BC Heerhugowaard

Mail en Website: E: [email protected] W: www.adviesgroephetraadhuis.nl

Adviesgroep het Raadhuis is een handelsnaam van Adviesgroep ’t Raethuys B.V.

Telefoonnummers: T: 072-57 63 070 F: 072-57 63 071

KVK-Alkmaar 52554562 ABN-AMRO 80.11.50.140 AFM nr 12040116

5

GEGEVENS BETREFFENDE DE MATERIËLE SCHADE

a

Waaruit bestaat de schade?

_______________________________________________________________________

b

Welk bedrag aan schadevergoeding

_______________________________________________________________________

wordt gevraagd?

_______________________________________________________________________

Heeft benadeelde een verzekering tegen

[ ] nee

c

deze schade? d

6

[ ] ja, maatschappij Polisnummer___________________________________________________

Is de schade bij die maatschappij gemeld?

[ ] ja

[ ] nee, omdat __________________________________________________

GEGEVENS BETREFFENDE DE BESCHADIGDE VOORWERPEN (*bijvoegen originele nota’s verplicht) Voorwerp

Aankoopdatum

Aankoopprijs *

van het beschadigde

van het beschadigde

Reparatiekosten *

________________________

________________________

€_______________________

€________________________

________________________

________________________

€_______________________

€________________________

________________________

________________________

€_______________________

€________________________

________________________

________________________

€_______________________

€________________________

7

SCHADEVEROORZAKER

a

Naam

_______________________________________________________________________

b

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

c


_______________________________________________________________________

d

Geboortedatum

_______________________________________________________________________

e

Beroep of bedrijf

_______________________________________________________________________

f

Gebeurde het voorval tijdens de uitoefening

g

Indien de schadeveroorzaker met een

van beroep of in bedrijfstijd?

[ ] ja

[ ] nee

voertuig bij het voorval betrokken was; wat voor een voertuig was dat? h

[ ] fiets

[ ] snorfiets

[ ] bromfiets

[ ] overige, nl._______________________

In welke relatie staat veroorzaker tot verzekeringnemer

_______________________________________________________________________

8

OMSCHRIJVING VAN HET VOORVAL

a

Wilt u stap voor stap beschrijven wat de

_______________________________________________________________________

aanleiding was tot het voorval en wat er daarna _____________________________________________________________________ is gebeurd. A.u.b. vermelden: betrokkenen,

_______________________________________________________________________

tijdstippen, handelingen en eventueel gebruikte _____________________________________________________________________ voorwerpen.


_______________________________________________________________________






b

Wilt u zo mogelijk een situatietekening maken?

9

GETUIGEN

a

Naam

_______________________________________________________________________

b

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

c


_______________________________________________________________________

d

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

a

Naam

_______________________________________________________________________

b

Straat en nummer

_______________________________________________________________________

c


_______________________________________________________________________

d

Telefoonnummer

_______________________________________________________________________

10

POLITIE Is door de politie procesverbaal of rapport

[ ] nee

opgemaakt?

[ ] ja, door

[ ] Gemeentepolitie

[ ] Rijkspolitie

Te ___________________________________________________________

11

GEGEVENS OVER BENADEELDEN MET LICHAMELIJK LETSEL

a

Naam

_______________________________________________________________________

Geboortedatum

_______________________________________________________________________

b

Welk beroep of bedrijf oefent hij/zij uit?

_______________________________________________________________________

c

Is door dit ongeval huishoudelijke hulp

d

Is ten gevolge van dit ongeval sprake van

e f

Bevindt benadeelde zich in een ziekenhuis? [ ] ja

g

Zo ja, welk ziekenhuis?

Naam___________________________________ Te____________________________

h

Wie is de behandelend specialist?

_______________________________________________________________________

[ ] gehuwd [ ] ongehuwd

noodzakelijk?

[ ] ja

[ ] nee

arbeidsongeschiktheid?

[ ] ja

[ ] nee

Aard van het letsel?

_______________________________________________________________________



[ ] nee





12

SCHULDVRAAG

a

Bent u aansprakelijk gesteld?

[ ] ja

b

Mondeling of schriftelijk?

[ ] Mondeling

[ ] nee

[ ] Schriftelijk. Wilt u alle ontvangen brieven, nota's e.d. meesturen? S.v.p. vastnieten. c

Behoort de benadeelde tot uw familie-, vrienden-, kennissen- of werkkring?

d

[ ] nee

[ ] ja, namelijk__________________________________________________

Wie is (zijn) naar uw mening schuldig of medeschuldig?

13 a

b

Naam

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Reden

_______________________________________________________________________

Naam

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Reden

_______________________________________________________________________

LEVERINGSVOORWAARDEN Als er leveringsvoorwaarden van toepassing zijn, welke zijn dat?

[ ] van verzekerde

[ ] van tegenpartij

Op welke wijze zijn ze kenbaar gemaakt?

[ ] mondeling

[ ] bij eerdere opdrachten

[ ] offerte

[ ] anders, nl.__________________________________________

[ ] nota's________________________________________________________________ c

Wilt u, indien van toepassing, een kopie van de leveringsvoorwaarden bijvoegen?

14

RUIMTE VOOR VERMELDEN BIJZONDERHEDEN EN/OF COMMENTAAR OP DE AANPRAKELIJKSTELLING:

_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________







De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.

Ondergetekende verklaart –

vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

–

dit schade-aangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan ASR Verzekeringen te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

–

van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

14

WIE HEEFT OF WIE HEBBEN DIT FORMULIER INGEVULD? Naam

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Naam

_______________________________________________________________________

Straat en nummer

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Plaats

Datum

Handtekening

Handtekening

________________

________________

___________________________________

___________________________________________







Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Recommend Documents