Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Sanne van Wissen internist-vasculair geneeskundige Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Stellingen
• Stelling 1: Niet elke diabeet heeft een statine nodig – Eens – Oneens
Stellingen
• Stelling 2: De nieuwe richtlijn zal eenvoudiger toepasbaar zijn – Ja – Nee
In deze 40 minuten … • Belangrijkste wijzigingen (concept) CVRM richtlijn • Wijzigingen stappenplan hypertensie • Streefwaarden hypertensie en LDL • Acties bij niet halen streefwaarden • Risicotabel diabetes
Belangrijkste wijzigingen nieuwe CVRM richtlijn
Wijzigingen algemeen •
Een gewijzigde risicotabel – Alleen kans op sterfte wordt nu weer kans op ziekte én sterfte
•
De grenzen worden nu: – Hoog risico ≥ 20%, – matig risico 10-20%, – laag risico < 10%
•
Uitbreiding tabel met patiënten boven de 70 jaar
•
Bij patiënten met DM advies ook risicotabel gebruiken
•
Specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA)
•
Voor DM en RA geldt: 15 jaar bij actuele leeftijd optellen
DM: 15 jaar ouder
Booth GL et al. Lancet 2006 Jul 1;368(9529):29-36
Risicoprofiel voor HVZ bij • Primaire preventie patienten – SBD ≥ 140 – TC ≥ 6.5 mmol/l
– Rokers ≥ 50 jaar (man ≥ 50, vrouw ≥ 55) – Belaste familie anamnese – Patiënten die reeds worden behandeld met: • Antihypertensiva • Statines
• Secundaire preventie patiënten • Diabeten • Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening
Risicoschatting (geel) •
Anamnese: – Leeftijd – Geslacht – Roken – Familieanamnese (mn bij allochtone bevolkingsgroepen) – Voeding (verzadigd vet, vis, groente, fruit, zout) – Alcoholgebruik – Lichamelijke activiteit
•
Lichamelijk onderzoek – Systolische bloeddruk – BMI (aangevuld met middelomtrek >80(88) bij ♀>94 (102) bij ♂)
•
Laboratoriumonderzoek – Lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL ratio) – Glucose – Serumkreatinine, eGFR (MDRD)
Aanvullende risicofactoren
Deze tabel wordt in definitieve versie aangepast!
.
Nierfunctiestoornissen
• Nierfunctiestoornis is risicofactor voor HVZ • Vaak door lang bestaande hypertensie
.
Voor evalueren eindorgaanschade
• Nierfunctie • Microalbumine • ECG
.
Overige risicofactoren • Etniciteit (Hindoestanen, Surinamers) • Stress, werkgerelateerde • Ploegendienst • (hs)-CRP • Homocysteine • Beeldvormende technieken
Wordt niet direct gebruikt
Geen direct toegevoegde waarde
.
Wijzigingen algemeen II
• Leeftijdsgrens van 50 jaar consequent gebruikt (screening, stappenplannen, statinegebruik diabetes)
Belangrijkste wijzigingen streefwaarden
Wijziging streefwaarden • De streefwaarden voor de bloeddruk en cholesterol zijn duidelijker • Streefwaarde systolische bloeddruk in principe 140 mmHg • Streefwaarde voor LDL cholesterol 2,5 mmol/l • Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmHg of een TC/HDL ratio > 8 behandelen ongeacht het risico op HVZ
• Onder de 50 jaar bij herhaalde bloeddruk boven de 160 mmHg (en cluster risicofactoren) indicatie behandelen
Belangrijkste wijzigingen hypertensie
.
Wijziging hypertensie • Bij waarden tussen de 140-160 meerdere metingen in bestek van maanden • Bij waarden tussen de 180-200 meerdere metingen in bestek van dagen • Bij waarden boven de 200 mmHg 3 metingen tijdens 1 consult
.
Hypertensie spoed
• SBD > 200 mmHg, tenzij patiënt in het verleden reeds mee bekend was
• SBD < 200 mmHg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging of klachten (cardiovasculair, neurologisch of retinopathie)
.
Analyse secundaire hypertensie • Klinische aanwijzingen, zoals syndroom van Cushing
• Hypokaliëmie (≤ 3.5 mmol/l) • Vermoeden nierfunctiestoornis - (kreat, eGFR < 60ml/min/1.73m2)
• Therapieresistente hypertensie - SBD > 140 ondanks 3 of meer antihypertensiva
.
Oorzaken secundaire hypertensie
• Primair hyperaldosteronisme
- Prevalentie 5-20% van de TRH - Hypokaliëmie
• Cushing
- Vetverdeling, afwijkingen huid - Diabetes
• Feochromocytoom
- Vaak aangedacht, komt weinig voor - Hoofdpijn, palpitaties, zweten, karakteristieke aanvallen
• Nierarterie afwijkingen
- > 90% atherosclerotische origine, deel FMD (!) - Opheffen nierarteriestenose obv atherosclerose geen overtuigend effect op RR of nierfunctie
.
Wijzigingen hypertensie • De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek • Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva • De aparte aanbevelingen medicatie voor de 1e lijn zijn komen te vervallen
.
Streefwaarden bloeddruk • Verschilt per methode: – Spreekkamerbloeddruk: – Thuismeting: – 24-uur ambulante meting: • Overdag: • Nacht: • Gemiddeld:
< 140/90 mmHg < 135/85 mmHg < 135/85 mmHg < 120/70 mmHg < 125-135/80 mmHg
.
Thuismeten bloeddruk • Metingen 2 keer per dag – 2 keer ochtend bij opstaan (tussen 6 en 9) – 2 keer avond voor het slapen (tussen 6 en 9)
• In totaal 7 (3 tot 5) achtereenvolgende dagen • De eerste dag wordt niet gebruikt bij gemiddelde • www.vasculairegeneeskunde-amc.nl
.
Behandeling • Globaal 2 groepen antihypertensiva – Renine-AT afhankelijk (ACE/ARB, ß-blokker) – Renine-AT onafhankelijk (diuretica, ca-antagonisten)
• Eerst combineren en daarna naar maximale dosis • Voorkeursmedicatie • Stappenplan
Antihypertensiva • Alle groepen antihypertensiva zijn gemiddeld even geschikt voor behandeling van hypertensie • Met een lichte voorkeur voor diuretica
Antihypertensiva boven 50 jaar
Hypertensie bij specifieke condities • Jonge (niet negroïde) patiënten (< 50jr) – HT vaak meer renine afhankelijk – Betere resultaten met ACE-i, ARB’s, B-blokkers
• Oudere patiënten (> 50jr) – HT minder renine afhankelijk – Betere resultaten met diureticum, Ca-antagonist
• Negroïde patiënten – Ca-antagonisten en diuretica meest effectief
.
Voorkeursmedicatie • Cardiaal belast of atriumfibrilleren: ß-blokker • Stabiel hartfalen: ACE remmer of ARB, diureticum, ß-blokker • Diabeten: ACE remmer of ARB • Proteinurie: ACE remmer of ARB • Negroide afkomst: calciumantagonist of diureticum • Astma/COPD: diureticum • ß-blokker niet meer 1e keuze > 50 jaar
Belangrijkste wijzigingen: acties bij niet behalen bloeddruk streefwaarden
Therapie resistente hypertensie (TRH) • SBD > 140 mmHg ondanks: – Gebruik van 3 antihypertensiva • Van verschillende klassen • Idealiter inclusief een diureticum • In adequate dosis
• Komt veel voor • Sluit therapie ontrouw uit
Therapie resistente hypertensie (TRH) • Sluit pseudoresistentie uit – Thuis of ambulante RR metingen – Risico TRH door ‘witte jassen’ effect < ‘echte’ TRH
• Vaak multifactorieel bepaald – Leefstijlfactoren aanpakken: BMI, zout, alcohol
• Bloeddrukverhogende middelen stoppen – NSAID, pil
• Medicatie intensiveren (spironolacton)
.
Verwijzen hypertensie 2e lijn • Verdenking secundaire hypertensie • Hoog risico op HVZ blijft bestaan en gedurende > 6 maanden persisterende hypertensie bestaat bij: – patiënten jonger dan 65 jaar > 140 mmHg – patiënten van 65 jaar en ouder, indien de systolische bloeddruk > 160 mmHg
.
Belangrijkste wijzigingen: acties bij niet behalen cholesterol streefwaarden
Wijzigingen cholesterol • Er wordt gestart met simvastatine 40 mg • Bij onvoldoende effect kan sterkere statine worden overwogen • De kosteneffectiviteit voorschrijven van andere statines is geëxpliciteerd • Bij primaire preventie is de regel vervallen LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l
Effectiviteit statines
.
Kostenoverweging
1. simvastatine 40 mg/d, 2. rosuvastatine 20 mg/d, 3. rosuvastatine 40 mg/d. Als de prijs van atorvastatine 40 mg/d zodanig daalt dat deze onder de prijs van rosuvastatine 20 mg/d komt, dan wordt atorvastatine kosteneffectiever dan rosuvastatine .
Belangrijkste wijzigingen wanneer verwijzen?
.
Verwijzen hoge lipiden 2e lijn
• Overweeg verwijzing naar een specialist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 1 jaar therapieresistente is
.
Familiaire hypercholesterolemie • TC > 8 mmol/l • LDL > 5 mmol/l • HVZ < 60 jaar • Arcus lipoides < 45 jr • Peesxanthomen • Belaste familie anamnese voor FH
.
Peesxanthomen
.
Arcus lipoidus
.
STOEH
.
Laatste wijziging …
Wijzigingen preventie CVA
• Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen
Stellingen • Stelling 5: De nieuwe richtlijn is eenvoudiger toepasbaar voor jongeren, ouderen, diabetes patiënten, reuma patiënten, Hindoestanen, Creolen, … – Eens – Oneens
