Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury

Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy

Bakalářská práce

Autor: Eliška Lerchová, Fyzioterapie a léčebná rehabilitace Vedoucí práce: Mgr. Amr Zaatar, Ph.D. Olomouc 2012

Bibliografická identifikace

Jméno a příjmení autora:

Eliška Lerchová

Název diplomové práce:

Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy

Pracoviště:

Katedra fyzioterapie

Vedoucí diplomové práce: Mgr. Amr Zaatar, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2012

Abstrakt: Práce popisuje základní anatomické vztahy jednotlivých struktur pletence a jejich vzájemnou provázanost a souhru umožňující efektivní pohyb. Uvedeny jsou základní poznatky o biomechanice ramenního pletence. Obsaženy jsou nejčastější diagnostické jednotky týkající se postižení měkkých tkání a degenerativních změn. Na základě dostupné literatury jsou diskutovány příčiny jejich vzniku, klinické projevy a způsoby diagnostiky. Uvedeny jsou možnosti konzervativní i operativní léčby, které se u jednotlivých diagnóz odlišují. Rehabilitace je rozdělena podle způsobu léčby na pooperativní a rehabilitaci při konzervativní léčbě.

Klíčová slova: rameno, bolest, ramenní pletenec, artróza, syndrom, vyšetření, rehabilitace.

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

2

Bibliographical identification Author’s first name and surname:

Eliška Lerchová

Title of the master thesis:

Rehabilitation procedures for pain in the shoulder joint caused by pathological changes in soft tissues and degenerative processes.

Department:

Department of physiotherapy

Supervisor:

Mgr. Amr Zaatar, Ph.D.

The year of presentation:

2012

Abstract: This thesis deals with the basic anatomical relationships between individual structures of the shoulder girdle and their mutual intertwining and interdependence that enable efficient movement. It contains the basic knowledge of the biomechanics of the shoulder girdle. Included are the most common diagnostic units related to impairment of soft tissues and degenerative changes. The causes of their occurrence, clinical manifestations and diagnostic methods are discussed on the basis of available literature. The work lists the options of both conservative and operative treatments that differ for individual diagnoses. The rehabilitation is divided according to the way of treatment into post-operative care and rehabilitation in conservative treatment.

Key words: shoulder, pain, shoulder girdle, arthritis, syndrome, diagnosis, rehabilitation

I agree the thesis paper to be lend within the library service.

3

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Amra Zaatara, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržela zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 30. 4. 2012

................................................... 4

Děkuji Mgr. Amru Zaatarovi, Ph.D. za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při zpracování bakalářské práce.

5

Obsah 1

Seznam zkratek.............................................................................................................. 10

2

Úvod .............................................................................................................................. 11

3

Cíl .................................................................................................................................. 12

4

Anatomie ramenního pletence ....................................................................................... 13 4.1

4.2

Klouby .................................................................................................................. 13 4.1.1

Glenohumerální kloub .............................................................................. 13

4.1.2

Acromioclaviculární kloub ....................................................................... 14

4.1.3

Sternoclaviculární kloub........................................................................... 14

4.1.4

Scapulothorakální kloub ........................................................................... 15

4.1.5

Subakromiální kloub ................................................................................ 15

Svaly ..................................................................................................................... 15 4.2.1

Musculus deltoideus ................................................................................. 15

4.2.2

Musculus supraspinatus............................................................................ 16

4.2.3

Musculus infraspinatus ............................................................................. 16

4.2.4

Musculus subscapularis ............................................................................ 16

4.2.5

Musculus teres minor ............................................................................... 16

4.2.6

Musculus teres major................................................................................ 17

4.2.7

Musculus pectoralis minor........................................................................ 17

4.2.8

Musculus biceps brachii ........................................................................... 17

4.2.9

Musculus triceps brachii – caput longum ................................................. 17

4.2.10 Musculus rhomboideus major, musculus rhomboideus minor................. 18 4.2.11 Musculus serratus anterior........................................................................ 18 4.2.12 Musculus trapezius ................................................................................... 18 4.2.13 Musculus levator scapulae........................................................................ 18 4.2.14 Musculus coracobrachialis ....................................................................... 19

6

5

Kineziologie ramenního pletence .................................................................................. 20 5.1

5.2

Pohyby v ramenním kloubu.................................................................................. 20 5.1.1

Abdukce.................................................................................................... 20

5.1.2

Flexe ......................................................................................................... 22

5.1.3

Addukce.................................................................................................... 22

5.1.4

Extenze ..................................................................................................... 23

5.1.5

Zevní rotace .............................................................................................. 23

5.1.6

Vnitřní rotace............................................................................................ 23

Pohyby v ramenním kloubu z biomechanického hlediska – vztah mezi hlavicí a jamkou ............................................................................................................... 24

6

7

Klinické vyšetření.......................................................................................................... 25 6.1

Anamnéza ............................................................................................................. 25

6.2

Aspekce ................................................................................................................ 25

6.3

Palpace.................................................................................................................. 26

6.4

Vyšetření pasivní pohyblivosti ............................................................................. 26

6.5

Vyšetření aktivní pohyblivosti.............................................................................. 27

6.6

Speciální vyšetřovací testy ................................................................................... 28

Degenerativní onemocnění ramenního kloubu.............................................................. 29 7.1

7.2

7.3

Syndrom zmrzlého ramene – Frozen shoulder ..................................................... 29 7.1.1

Etiologie a patogeneze.............................................................................. 29

7.1.2

Klinický obraz a vyšetření........................................................................ 29

Kalcifikující tendinitida........................................................................................ 30 7.2.1


7.2.2


Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu ................................................................. 31 7.3.1


7

7.3.2 7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

8


Impingement syndrom.......................................................................................... 34 7.4.1


7.4.2


Bursitis subacromialis .......................................................................................... 36 7.5.1


7.5.2


Ruptura rotátorové manžety ................................................................................. 36 7.6.1


7.6.2


Artróza GH – omartróza ....................................................................................... 38 7.7.1


7.7.2


Artróza AC ........................................................................................................... 40 7.8.1


7.8.2


Možnosti léčby .............................................................................................................. 41 8.1

Konzervativní léčba.............................................................................................. 41

8.2

Operativní léčba.................................................................................................... 41 8.2.1

Impingement syndrom.............................................................................. 41

8.2.2

Burzitis subakromialis .............................................................................. 41

8.2.3

Ruptura rotátorové manžety ..................................................................... 42

8.2.4

Syndrom zmrzlého ramene....................................................................... 42

8.2.5

Kalcifikující tendinitida............................................................................ 42

8.2.6

Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu ..................................................... 42

8.2.7

GH a AC artróza ....................................................................................... 43

8

9

Rehabilitace ................................................................................................................... 44 9.1

Rehabilitace při konzervativní léčbě .................................................................... 44 9.1.1

Manuální terapie a kinezioterapie............................................................. 44

9.2

Předoperační rehabilitace ..................................................................................... 48

9.3

Pooperační rehabilitace......................................................................................... 48

9.4

9.3.1

Rehabilitace po artroskopické operaci...................................................... 48

9.3.2

Rehabilitace po operačním výkonu na rotátorové manžetě...................... 49

9.3.3

Rehabilitace po aloplastice glenohumerálního kloubu............................. 49

Fyzikální terapie ................................................................................................... 50 9.4.1

Kombinovaná terapie................................................................................ 50

9.4.2

Ultrasonoterapie........................................................................................ 51

9.4.3

Vysokovoltážní terapie ............................................................................. 51

9.4.4

Termoterapie............................................................................................. 51

9.4.5

Nízkofrekvenční proudy........................................................................... 52

9.4.6

Středofrekvenční proudy .......................................................................... 53

9.4.7

Fototerapie ................................................................................................ 54

9.4.8

Bezkontaktní elektroterapie...................................................................... 54

9.4.9

Elektrogymnastika .................................................................................... 55

10 Kasuistika ...................................................................................................................... 57 11 Závěr.............................................................................................................................. 59 12 Diskuze .......................................................................................................................... 60 13 Souhrn............................................................................................................................ 63 14 Summary........................................................................................................................ 64 15 Referenční seznam......................................................................................................... 65 16 Příloha............................................................................................................................ 69

9

1

Seznam zkratek

ABD AC ADD AEK AGR CKC CT EXT FLX GH HK HKK KT LHK Lig. m. mm. MR OKC PHK PIR PNF RM ROM RTG SA SC TrPs US VR ZR

abdukce acromioclaviculární addukce agisticko-excentrická kontrakce antigravitační relaxace close kinetic chain computer tomography extenze flexe glenohumerální horní končetina horní končetiny kalcifikující tendinitida levá horní končetina ligamentum musculus musculi magnetická rezonance open kinetic chain pravá horní končetina postizometrická relaxace proprioceptivní neuromuskulární facilitace rotátorová manžeta range of motion (rozsah pohybu) rentgen serratus anterior sternoclaviculární trigger points ultrasonografie vnitřní rotace zevní rotace

10

2

Úvod Ze všech kloubů v lidském těle je právě ramenní kloub nejvíce pohyblivý. Složitost

a provázanost všech komponentů tvořících pletenec s sebou nese široké spektrum možných poruch. Pouze plně funkční kloub umožní maximální využití potenciálu ruky. Patologie v oblasti pletence tak ovlivňují funkci celé horní končetiny. Změny v zapojení horní končetiny do stereotypních pohybových vzorů mohou způsobit řetězení funkčních změn i v odlehlých částech těla. Patologie v oblasti pletence vznikají na funkčním podkladě i v souvislosti se strukturálními změnami. Přesné rozpoznání primární příčiny obtíží je složité. Vyžaduje zkušenosti vyšetřujícího a mnohdy je nutné doplnit klinické vyšetření také zobrazovacími metodami. Terapie ramenního pletence je zdlouhavá a vyžaduje aktivní přístup pacienta. Je velmi důležité poskytnout pacientovi dostatek informací, aby porozuměl svému onemocnění a mohl si lépe uvědomit účel prováděných léčebných postupů. Dostatečná edukace a informovanost pacienta o vlastní problematice ramene i o následném postupu při terapii zvyšuje motivaci pacienta a jeho zájem o léčbu.

11

3

Cíl Cílem této práce je shrnout na podkladě dostupné literatury dosavadní poznatky o pro-

blematice bolesti v oblasti ramenního pletence. Konkrétně se jedná o bolesti způsobené poškozením měkkých tkání nebo degenerativními změnami kloubních struktur. V práci jsou uvedeny nejčastější diagnózy, se kterými se v klinické praxi setkáváme, jejich klinické projevy a diagnostika. V další části práce jsou uvedeny možnosti léčby konzervativní i operativní, s následným rehabilitačním postupem. Součástí práce je kasuistika pacientky se sekundárním syndromem zmrzlého ramene.

12

4

Anatomie ramenního pletence 4.1 Klouby Mezi klouby pletence ramenního řadíme tři pravé a dva nepravé klouby, tzv. funkční

spoje (Dylevský, 2009a). Mezi pravé klouby řadíme tyto: glenohumerální, acromioclaviculární a sternoclaviculární. Jako nepravé klouby označujeme thorakoscapulární spojení (spojení hrudníku s lopatkou) a subacromiální spojení.

4.1.1 Glenohumerální kloub (GH) Kulový, volný kloub spojující volnou část horní končetiny s ramenním pletencem, tedy lopatkou. Je to zároveň nejpohyblivější kloub lidského těla. Má tři stupně volnosti a tedy šest možných směrů pohybu, viz dále. Takto velká pohyblivost je umožněna nepoměrem mezi hlavicí (kost pažní) a kloubní jamkou na lopatce (glenoid). Hlavice se opírá o jamku pouze 1

/3 až 1/4 svého povrchu. Ke zvětšení plochy jamky o 1/3 a prohloubení asi o 50 % slouží

chrupavčitý lem (labrum glenoidale), který obkružuje jamku a vytváří kolem ní pomyslný val (Bartoníček & Heřt, 2004). Pouzdro ramenního kloubu se na pažní kosti upíná v oblasti chirurgického krčku, na lopatce je jeho úpon po obvodu kloubní jamky. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje tak velkou pohyblivost kloubu. Pouzdro je nejslabší na ventrální straně. Nejsilnější, kaudální část pouzdra, vytváří tzv. recessus axillaris. Jedná se o volné pouzdro, rezervní duplikaturu, která se při abdukci paže napíná a při addukci skládá v řasu. Její zatuhnutí či srůst vede k patologii ramenního kloubu. S volností kloubu úzce souvisí jeho nestabilita. Zpevnění kloubního pouzdra zajišťují šlachy svalů (tzv. rotátorová manžeta) a také četné intraartikulární a extracapsulární vazy. Z dorzální strany stabilizují kloub šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor, z ventrální strany pak šlacha m. subscapularis. Slabou ventrální stranu zpevňují intracapsulární (ležící uvnitř kloubu) ligamenta glenohumeralia (superius, medium, inferius) probíhající těsně pod synoviální výstelkou. Mezi extracapsulární zpevňující vazy patří ligamentum coracohumerale, které bývá podle Bartoníčka (2004) a Dylevského (2009a) považováno za závěsný vaz hlavice kosti pažní. Odstupuje z hákovitého výběžku a upíná se na hlavici kosti pažní nad sulcus intertubercularis. Zesiluje kloubní pouzdro v oblasti intervalu rotátorové manžety, tedy mezi úpony m. suprascapularis a m. subscapularis.

13

Ligamentum intertuberculare (lig. transversum humeri) probíhá nad sulcus intertubercularis a fixuje v něm probíhající šlachu dlouhé hlavy bicepsu. Fornix humeri (ligamentum coracoacromiale) je plochý vaz trojúhelníkovitého tvaru. Rozepíná se mezi processus coracoideus a acromionem (nadpažkem). Nemá přímou souvislost s žádným kloubem v ramenním pletenci, ale výrazně ovlivňuje funkčnost glenohumerálního kloubu. Při maximální abdukci naráží na přední část vazu velký hrbolek pažní kosti. Vaz začíná na ventromediální straně acromionu v šířce asi 1,5 cm. Směrem k hákovitému výběžku se rozšiřuje a rozděluje na dva až tři pruhy. Přední část vazu směřuje k vrcholu výběžku, zatímco zadní část se upíná na jeho bázi (Bartoníček & Heřt, 2004). Problematickým místem je prostor pod tímto vazem. Mezera mezi fornix humeri a hlavicí pažní kosti je asi 0,5 cm vysoká a nachází se v ní několik struktur. Podle Bartoníčka a Heřta (2004) se jedná o šlachu m. supraspinatus, horní okraj šlachy m. subscapularis a část subacromiální burzy.

4.1.2 Acromioclaviculární kloub (AC) Spojuje acromion s laterálním koncem claviculy. Obě kloubní plošky jsou ploché a mají oválný tvar. V kloubu obvykle nacházíme discus articularis směřující do kloubu z horní strany kloubního pouzdra (Čihák, 2008). Krátké a tuhé kloubní pouzdro umožňuje pouze minimální pohyblivost. Díky pevnému spojení zesílenému vazy se klíční kost pohybuje s lopatkou jako funkční celek (Dylevský, 2009a). Ke kloubu se přímo váže pouze acromioclaviculární vaz, který ho zpevňuje z horní strany. Další vazy, které nejsou přímo součástí kloubu spojují spodní stranu laterální části claviculy a zobcovitý výběžek lopatky. Tento souhrnně nazývaný coracoclavicularní vaz má dvě části: ploché ligamentum trapezoidem a kuželovité ligamentum conoideum (Dylevský, 2009a).

4.1.3 Sternoclaviculární kloub (SC) Jedná se o složený kloub mezi klíční kostí a hrudní kostí. Mezi tvarově nesourodé kloubní plošky je vložen discus articularis z vazivové chrupavky, který tyto rozdíly vyrovnává. Díky vloženému disku má tento kloub charakter kulového kloubu. Krátké, tuhé pouzdro a zpevňující vazy umožňují pouze malou pohyblivost kloubu, i když teoreticky možnou všemi směry. Jedná se o posun v transverzální rovině (protrakce, retrakce), posun ve frontální rovině (elevace, deprese) a rotaci kolem podélné osy (Janura, Míková, Krobot & Janurová, 2004). Je to jediný pravý kloub spojující pletenec horní končetiny s trupem a přenášejí tak všechny

14

nárazy z končetiny na trup. Díky velmi pevným vazům se spíše než s luxací kloubu setkáme s frakturou klíční kosti. Kloubní pouzdro zpevňují těsně přiléhající vazy (ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius). Další vaz související s klíční kostí je ligamentum interclaviculare, který probíhá podél horní hrany sterna a spojuje obě klíční kosti. V blízkosti kloubu se nachází ještě ligamentum costoclaviculare spojující klíční kost s prvním žebrem (Čihák, 2008).

4.1.4 Scapulothorakální kloub Funkční spojení mezi lopatkou a hrudním košem umožňuje řídké, tzv. kluzné vazivo, vmezeřené mezi hrudní stěnu a svaly na přední straně lopatky. Stabilizaci a posun lopatky na vazivovém podkladě zajišťuje svalový aparát pletence ramenního. Dylevský (2009a) dělí pohyby lopatky na posuvné (elevace, deprese, abdukce, addukce) a rotační (vytočení dolního úhlu zevně nebo naopak k páteři).

4.1.5 Subakromiální kloub Jedná se o prostor mezi spodní plochou nadpažku, kloubním pouzdrem, spodní plochou deltového svalu a úpony svalů rotátorové manžety. Kromě řídkého vaziva prostor vyplňují dvě často spojené burzy (bursa subacromialis, bursa subdeltoidea). „O ‚kloubu‘ se hovoří proto, že především oba tíhové váčky umožňují pohyb mezi deltovým svalem, kloubním pouzdrem a úpony svalů. Funkčně je tzv. subacromiální kloub součástí ramenního kloubu“ (Dylevký, 2009a, 155).

4.2 Svaly 4.2.1 Musculus deltoideus Povrchově uložený sval tvořící reliéf ramene. Tři části svalu se sbíhají ke společnému úponu na tuberositas deltoidea humeri. Ventrální snopce začínají na laterální polovině klíční kosti, mediální snopce odstupují z nadpažku a dorzální snopce odstupují z laterální poloviny hřebene lopatky. Podle výše popsaných úponů tedy dělíme sval na část claviculární, acromiální a spinální. Mezi vnitřní plochou deltového svalu, kloubním pouzdrem a přilehlými šlachami se nachází burza subdeltoidea umožňující kluzný pohyb mezi těmito strukturami. V některých případech bývá burza subdeltoidea spojena se subacromiální burzou (Bartoníček, 2004). 15

Claviculární část svalu se podílí na předpažení, abdukci a vnitřní rotaci, acromiální na upažení a spinální na zapažení a zevní rotaci (Véle, 2006). Svým klidovým napětím se deltový sval podílí na udržení kloubní hlavice v jamce (Čihák, 2008).

4.2.2 Musculus supraspinatus Začíná ve fossa supraspinata scapulae. Postupně se zužuje a probíhá pod AC skloubením a coracoacromiálním vazem. Šlacha se upíná zezadu na horní část tuberculum majus humeri a srůstá s kloubním pouzdrem (Bartoníček, 2004). Provádí abdukci paže do 90 a účastní se horizontální extenze (Véle, 2006).

4.2.3 Musculus infraspinatus Díky svému začátku ve fossa infraspinata scapulae je tento sval asi dvakrát větší než m. supraspinatus. Horní vlákna svalu mají téměř horizontální průběh, zatímco spodní vlákna směřují proximolaterálně. Krátká šlacha se upíná těsně ke šlaše předchozího svalu na tuberculum majus humeri a srůstá s ní. M. infraspinatus provádí zevní rotaci v ramenním kloubu (Bartoníček, 2004).

4.2.4 Musculus subscapularis Tento mohutný sval začíná na kostální ploše lopatky (fossa subscapularis). Svalové snopce jsou mnohočetně zpeřené. V oblasti processus coracoideus přechází sval po prudkém zúžení ve šlachu, která dále pokračuje po přední straně pouzdra až ke svému úponu na tuberculum minus humeri. Mezi pouzdrem a šlachou se nachází subscapulární burza komunikující s kloubní dutinou stejně jako horní část šlachy (Bartoníček, 2004). Sval se řadí mezi vnitřní rotátory paže. Aktivně se účastní i flexe, abdukce, addukce, zevní i vnitřní rotace a horizontální flexe (Véle, 2006).

4.2.5 Musculus teres minor Začíná ve střední části laterálního okraje lopatky. Průběhem se nijak neliší od spodní části m. infraspinatus, se kterým je propojen několika vlákny, a je tedy obtížné je přesně odlišit. Zadem kříží průběh dlouhé hlavy m. tricipitis brachii. Po zadní straně ramenního kloubu běží až k úponové oblasti na spodní části tuberkulum majus humeri. Podobný průběh s m. infraspinatus předurčuje i funkci svalu, tedy zevní rotaci (Bartoníček, 2004). 16

4.2.6 Musculus teres major Odstupuje od dolního úhlu lopatky a přilehlé laterální hrany. Vlákna směřují proximolaterálně, předem kříží dlouhou hlavu m. tricipitis brachii. Šlacha se pak z přední strany upíná na crista tuberkuli minoris humeri (Čihák, 2008). M. teres major je vnitřní rotátor paže, napomáhá také s addukcí, extenzí a horizontální extenzí. (Véle, 2006).

4.2.7 Musculus pectoralis minor Štíhlý sval začínající na 3. až 5. žebru ventrálně. Je krytý velkým prsním svalem. Upíná se na processus coracoideus. Táhne lopatku dopředu a dolů, rotuje tak kloubní jamkou dopředu (Čihák, 2008).

4.2.8 Musculus biceps brachii Dlouhá hlava (caput longum) začíná v oblasti tuberculum supraglenouidale. Podle Bartoníčka (2004) začíná šlacha přímo z tuberculuasi jen ve 20 % případů. Nejčastěji začíná přímo z labra nebo částečně z labra a částečně z tuberculu. Šlacha probíhá přes horní plochu hlavice humeru ventrolaterálním směrem, a poté vstupuje do sulcus intertubercularis. Část šlachy probíhající kloubem je obalena synoviální blánou, která doprovází šlachu i po výstupu z kloubní dutiny. Tvoří tzv. synoviální membránu v délce asi 3 cm (Bartoníček, 2004). Krátká hlava (caput breve) začíná na processus coracoideus, kde se upíná krátkou šlachou. Přibližně v polovině délky paže se obě hlavy spojují do jednoho svalového bříška, které se silnou šlachou upíná na tuberositas radii. Kromě silné šlachy tvoří úpon také povrchová šlacha (aponeurosis musculi bicipitis brachii), upínající se na povrchovou předloketní fascii z ulnární strany (Bartoníček, 2004). Hlavní působiště svalu je loketní kloub. V ramenním kloubu působí jako sval pomocný a fixační (Véle, 2006). Dlouhá hlava svým průběhem ovlivňuje pozici hlavice v jamce a napomáhá při abdukci. Krátká hlava napomáhá flexi a addukci (Čihák, 2008).

4.2.9 Musculus triceps brachii – caput longum Začíná silnou šlachou na tuberculum infraglenoidale pod kloubní jamkou. Částečně srůstá s kaudální částí kloubního pouzdra. Po spojení s ostatními hlavami se upíná na olocranon. V oblasti ramene působí jako pomocný sval při extenzi a addukci (Čihák, 2008). 17

4.2.10 Musculus rhomboideus major, musculus rhomboideus minor M. rhomboideus minor probíhá od trnových výběžků C6 a C7, rhomboideus major začíná hned pod ním na trnových výběžcích Th1 až Th4. Oba svaly od sebe nejsou téměř odděleny. Jejich úpon tvoří celá mediální hrana lopatky, mají tedy laterokaudální průběh (Čihák, 2008). Vzhledem ke svému úponu na lopatku se účastní všech pohybů pletence ramenního. Přitahují lopatku mediálně a vzhůru směrem k páteři, rotují dolní úhel lopatky mediálně (Véle, 2006).

4.2.11 Musculus serratus anterior (SA) Řadí se mezi ploché svaly. Začíná zuby na 1. až 9. žebru a po zevní ploše hrudníku pokračuje až k úponu na mediální hraně lopatky. Pro pohyby v ramenním pletenci, zvláště pak pro pohyby nad horizontálou, má podle Phadkeho (2009) zásadní význam. Přitahuje lopatku k hrudníku (hlavně její mediální hranu) a dolní úhel lopatky rotuje zevně.

4.2.12 Musculus trapezius Jedná se o široký, plochý sval. Svalové snopce dělíme podle průběhu na sestupné, příčné a vzestupné. Podle průběhu vláken a místa úponu má každá část svalu odlišnou funkci. Začátek svalu probíhá od týlní oblasti (protuberancia occipatalis externa, ligamentum nuchae) přes trnové výběžky krčních a hrudních obratlů až po Th12. Sestupné snopce se upínají převážně na zevní konec klíční kosti a na acromion, příčné snopce mají svůj úpon na acromionu a sestupné se upínají na zevní část spina scapulae zespodu (Bartoníček, 2004; Čihák, 2008). Příčná část svalu stabilizuje lopatku a vyvažuje laterální tah m. SA. Sestupná horní vlákna svalu dosahují až na acromion a napomáhají zevní rotaci dolního úhlu lopatky, jsou tedy synergisté m. SA. Současně provádí elevaci a retrakci klíční kosti během abdukce (Phadke, 2009). Vzestupná vlákna provádějí depresi lopatky a ramene (Véle, 2006).

4.2.13 Musculus levator scapulae Štíhlý sval spojující krční páteř a lopatku. Probíhá od příčných výběžků obratlů C1–C4 k hornímu úhlu lopatky a přilehlé mediální hraně. Zvedá horní úhel lopatky, tím natáčí dolní úhel mediálně a působí tak jako antagonista m. SA a trapézového svalu (Čihák, 2008).

18

4.2.14 Musculus coracobrachialis Proximální úpon svalu je na processus coracoideus scapulae. Distálně se sval upíná asi v polovině ventrální plochy humeru (v prodloužení crista tuberculi minoris) (Čihák, 2008). Provádí horizontální flexi, podílí se také na addukci, flexi, zevní a vnitřní rotaci (Véle, 2006).

Obrázek 1. Pohyby lopatky a) – m. levator scapulae, b) – m. rhomboideus minor, c) – m. rhomboideus major, d) – m. trapezius (vzestupná část), e) – m. trapezius (sestupná část), f) – m. serratus anterior (Dylevský, 2009, 172).

19

5

Kineziologie ramenního pletence Složitost systému a vzájemná provázanost struktur tvořících pletenec ramenní poskytuje

člověku jedinečnou možnost mobility. Tím obtížnější je popsat celý systém a jeho funkci z kineziologického a biomechanického hlediska. Větší pohyblivost ramenního pletence umožňuje také fakt, že na rozdíl od pletence pánevního nejsou lopatky pevně spojeny a končetiny se tak mohou pohybovat nezávisle na sobě (Janura et al., 2004). Základním předpokladem pro plné využití pohybových předpokladů pletence je vytvoření dynamicky stabilního systému. Pohyb v pletenci je výsledkem časové a funkční souhry několika jeho částí. Samostatné pohyby v jednotlivých kloubech pletence se nevyskytují. Jakýkoliv nesoulad mezi jednotlivými prvky může narušit správnou mechaniku celého pohybu. Dlouhodobý špatný mechanismus pak často vede k patologickým změnám, nejčastěji na měkkých tkáních (Janura et al., 2004).

5.1 Pohyby v ramenním kloubu Ačkoliv zde budou uvedeny pohyby glenohumerálního skloubení, jak již bylo řečeno výše, jedná se vždy o zapojení všech komponentů pletence.

5.1.1 Abdukce Pohyb ve frontální rovině kolem sagitální osy. Pohyb provádí hlavně m. deltoideus – střední vlákna a m. supraspinatus, z dalších svalů pak m. biceps brachii (caput longum), m. SA, m. trapezius (Dylevský, 2009b; Véle, 2006; Janura et al., 2004). V pozici paže podél těla (addukce) je hlavice humeru situována v horní části kloubní jamky. V průběhu abdukce musí sestoupit do středu jamky (Lewit, 2010). Kaudalizaci hlavice zajištují m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis (Phadke, 2009). „Při elevaci paže by nemohl být tento pohyb proveden bez stabilizace hlavice pažní kosti, kterou zajišťuje manžeta rotátorů, protože normálová složka tahové síly m. deltoideus působí na začátku pohybu mimo kloubní jamku“ (Janura et al., 2004, 37). Rotátorová manžeta brání nadměrnému posunu hlavice její mediální kompresí do kloubní jamky a labra, což vychází z anatomického postavení svalů vůči hlavici. Aby mohlo dojít ke kaudalizaci hlavice, musí být stabilizována lopatka, ke které se upínají kaudalizační svaly. Fixátory lopatky jsou hlavně mm. rhomboidei, m. serratus anterior, trapézový sval.

20

Véle (2006) rozdělil abdukci do čtyř fází. V první fázi (do 45°) se uplatňuje při pohybu spíše m. supraspinatus než m. deltoideus, zatímco v druhé fázi (do 90°) již převládá m. deltoideus. Během třetí fáze (do 150°) se z dalších pletencových svalů nejvíce aktivuje trapézový sval a m. serratus anterior. V poslední fázi (do 180°) se zapojují trupové svaly, dochází k úklonu a prohloubení bederní lordózy. Abdukce v GH kloubu je možná do rozsahu 80–90°. Poté narazí hlavice humeru na ligamentum coracoacromiale. Při zachování vnitřní rotace paže se rozsah abdukce zmenší o 20–40° (Kolář, 2009). Plná abdukce, tedy 180°, je spojena se souhybem lopatky a klíční kosti. Bez následné zevní rotace humeru a zevní rotace dolního úhlu lopatky by abdukce nemohla pokračovat nad horizontálu. Jedná se tedy o pohyb kombinovaný. Současné zapojení humeru, scapuly a claviculy je označováno jako scapulohumerální rytmus. Kolář (2009) popisuje tento rytmus jako pohyb humeru a scapuly v poměru 2 : 1, a to od počátku pohybu. Kapandji (2002) udává zapojení lopatky do pohybu až od 60°. Podle Janury (2004) a Dylevského (2009b) je prvních 30° abdukce prováděno s minimálním zapojením lopatky. Teprve potom začíná lopatka rotovat ve SC a AC kloubu. V posledních 30° abdukce je poměr pohybu v GH a SC kloubu asi 5 : 4. Podobný názor zastává Bartoníček (2004) který na 15° abdukce připisuje 5° rotaci lopatky a 10° GH kloubu, a to mezi 30–170° abdukce horní končetiny. Janura (2004), Bartoníček (2004) i Kolář (2009) připisují 120° z plné abdukce GH kloubu a 60° rotaci lopatky. Bartoníček (2004) popisuje i claviculární rytmus, kdy je každých 10° abdukce (do 90° ABD) spojeno se 4° elevace claviculy. Kromě elevace dochází také k retrakci a rotaci kraniální plochy claviculy dorzálně. Podíl lopatky na elevaci, tedy 60°, si mezi sebe dělí SC a AC kloub. V prvně jmenovaném probíhá pohyb, tedy elevace laterální části klíční kosti, do dosažení 90° abdukce. Poté je pohyb v SC omezen na minimum napětím costoclaviculárního vazu. Zbývajících asi 20° z pohybu lopatky (abdukce vůči klíční kosti) probíhá v AC kloubu. „Při této abdukci se však napíná ligamentum coracoclaviculare, a jeho tahem rotuje klíček kolem své podélné osy… Korakoklavikulární vaz se upíná na spodní plochu laterální části klíčku, která svojí konvexitou leží dorzálně od rotační osy spojující oba kloubní konce klíční kosti“ (Bartoníček, 2004, 101). Z tohoto důvodu dochází při tahu korakoklavikulárního vazu k dorzální rotaci horní plochy klíčku. Celkový rozsah rotace klíčku je 45–55°, do mechanismu abdukce se zapojuje od 80–90°.

21

Podle Phadkeho (2009) provádí lopatka během abdukce tyto pohyby: zevní rotace dolního úhlu, náklon dozadu (spina scapulae směřuje dorzálně, dolní úhel se přibližuje k hrudníku) a zevní rotaci laterální hrany. Laterální úhel s kloubní jamkou se pohybuje kraniomediálně. Postupná horizontalizace kloubní jamky má zásadní vliv na udržení stability ramenního kloubu i v krajních polohách. Tlakové síly působící většinou v ose humeru mohou díky horizontálnímu natočení směřovat do kloubní jamky a nemají tedy destabilizační charakter. Svaly hrající nejdůležitější roli v zapojení lopatky do abdukce jsou m. serratus anterior a m. trapezius. M. serratus anterior je schopen provést všechny tři výše uvedené pohyby lopatky, zvláště pak jeho střední a dolní vlákna. Sestupná vlákna m. trapezius fungují jako synergisté SA pro zevní rotaci dolního úhlu, horizontální (příčná) vlákna fungují zejména jako stabilizátory lopatky a vyrovnávají laterální tah m. serratus anterior.

5.1.2 Flexe Pohyb v sagitální rovině kolem horizontální osy. Flexi provádí m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. pectoralis major (pars clavicularis), m. deltoideus (přední část) (Dylevský, 2009b). Mechanika pohybu je podobná jako u abdukce. Bartoníček (2004) označuje flexi a abdukci nad 90° souhrnně jako elevaci. Flexe nad horizontálu je možná se souhybem lopatky, a tedy i klíční kosti. Lopatka do pohybu vstupuje kolem 60° flexe v GH kloubu. V počáteční fázi je hlavní pohyb v SC kloubu, kde dochází k vnitřní rotaci klíční kosti. V konečné fázi je více patrná elevace a retrakce klíční kosti v AC kloubu podmíněná zadním náklonem lopatky. Véle (2006) dělí pohyb do čtyř fází (0°–60°–90°–120°–180°). Do 60° pohybu se aktivuje převážně m. deltoideus, m. coracobrachialis a m. pectoralis major. Po druhé přechodové fázi se ve třetí přidává m. serratus anterior a m. trapezius. Poslední fáze spočívá stejně jako u abdukce v zapojení trupového svalstva.

5.1.3 Addukce Pohyb ve frontální rovině kolem sagitální osy v rozsahu 20–40° (Dylevský, 2009b). Addukci v ramenním kloubu provádí m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, caput longum m. biceps brachii, m. coracobrachialis, caput longum m. triceps brachii (Dylevský, 2009b; Janura et al., 2004). Při tomto pohybu hrají zásadní roli stabilizátory lopatky, zejména mm. rhomboidei. Svou aktivitou zabraňují laterální rotaci lopatky a jejímu posunu

22

k addukované horní končetině. Vytváří z ní punctum fixum pro m. teres major, který se následně může účastnit addukce horní končetiny (Janura et al., 2004).

5.1.4 Extenze Stejně jako u flexe se jedná o pohyb v sagitální rovině kolem horizontální osy v rozsahu 45–55° (Kapandji, 2002). Základními extenzory jsou m. latissimus dorsi, m. teres major, caput longum m. triceps brachii, m. deltoideus (zadní část) (Dylevský, 2009b). M. supraspinatus a m. subscapularis jsou zapojeny během celého pohybu. Svou excentrickou aktivitou eliminují síly způsobující přední dislokaci pažní kosti (Nordin & Frankel, 2001).

5.1.5 Zevní rotace Pohyb v transverzální rovině kolem podélné osy v rozsahu až 80–90° (Kapandji, 2002). Zevní rotaci provádí m. infarspinatus, m. teres minor, m. deltoideus (spinální část). Dále se na pohybu podílí m. trapezius, mm. rhomboidei (Véle, 2006; Janura et al., 2004). Díky zevní rotaci je minimalizován kontakt velkého hrbolu pažní kosti s akromionem a korakoakromiálním vazem, což umožňuje elevaci HK nad horizontálu během abdukce (Kolář, 2009). M. subcapularis se podílí svou excentrickou kontrakcí na stabilizaci hlavice humeru a brání tak její přední dislokaci (Nordin, 2001).

5.1.6 Vnitřní rotace Pohyb v transverzální rovině kolem podélné osy v rozsahu 45–90° (Dylevský, 2009b). Zásadním svalem pro vnitřní rotaci je m. subscapularis. Na pohybu se dále podílí m. latissimus dorsi, m. teres major, m. pectoralis major (pars sternalis), m. SA, m. pectoralis minor (Véle, 2006; Janura et al., 2004). M. subcapularis je aktivní v celém průběhu pohybu. Jeho činnost je snížená jen v extrémní abdukci (Nordin, 2001). Z hlediska velikosti svalové síly byly největší hodnoty zjištěny během addukce, díky zapojení velkých svalů m. latissimus dorsi a m. pectoralis minor. Následovala extenze a flexe se srovnatelnými hodnotami. Svalová síla při abdukci je asi poloviční ve srovnání s addukcí. Nejnižší hodnoty byly naměřeny u rotačních pohybů, zejména pak u zevní rotace (Janura et al., 2004).

23

5.2 Pohyby v ramenním kloubu z biomechanického hlediska – vztah mezi hlavicí a jamkou

Z toho hlediska rozlišujeme podle Janury (2004) tři typy pohybu: Rotace – kontaktní bod v jamce zůstává stejný, na hlavici se kontaktní bod mění. Valení

– kontaktní bod se mění v kloubní jamce i na hlavici.

Posunutí – kontaktní bod v jamce se mění, na hlavici zůstává stejný.

24

6

Klinické vyšetření Vyšetření ramenního kloubu zahrnuje anamnézu, aspekční a palpační vyšetření, vyšetře-

ní aktivní a pasivní pohyblivosti a speciální testy ozřejmující specifický patologický nález. Pozornost nevěnujeme jen GH kloubu, ale všem strukturám tvořícím ramenní pletenec. Velmi důležité je vyšetřit krční a hrudní část páteře kvůli možné spojitosti s bolestí v oblasti ramene. Nezapomínáme ani na neurologické vyšetření, které podrobně popisuje Opavský (2003).

6.1 Anamnéza Podrobná anamnéza má velký význam pro stanovení správné diagnózy. Signifikantní je věk, pohlaví i stranová preference pacienta (Magee, 2002). Pacienta se vyptáme na prodělané i současné nemoci, které by mohly mít vztah k bolesti v oblasti ramene, např. neurologické onemocnění (centrální i periferní), diabetes mellitus, cévní onemocnění. Stejně tak se zajímáme o nedávná i aktuální traumata, která by mohla souviset se současnými obtížemi. Pokud si pacient pamatuje mechanismus úrazu a následný poúrazový průběh, může to přinést cenné informace pro určení konkrétní postižené struktury. Důležité je zjistit, jak dlouho obtíže trvají, charakter a co nejpřesnější lokalizaci bolesti. Nezapomínáme na profesi pacienta, jeho pracovní pozici, ani na koníčky a volnočasové aktivity. Necháme si přesně popsat, které činnosti bolest vyvolávají nebo zhoršují a které ji naopak snižují, jak postižení ovlivňuje provádění běžných denních aktivit. Bolestí dlouhodobě rušený spánek bude mít vliv na psychiku pacienta, a tím i na celý léčebný proces. Cenné mohou být informace o dosavadní léčbě a její úspěšnosti (Gross et al., 2005).

6.2 Aspekce Aspekci můžeme zahájit již v čekárně při příchodu pacienta, kdy můžeme pozorovat držení horních končetin a jejich pohyblivosti při nekorigovaných pohybech. Takto získané informace porovnáme s nálezem při objektivním vyšetření (Gross et al., 2005). Aspekční vyšetření provádíme na odhalené části těla ze všech stran. Významné je srovnání s druhostrannou horní končetinou. Všímáme si kontury ramene, která může být změněna otokem, výpotkem v GH kloubu, případně náplní burzy. Abnormální konfigurace je patrná také při zlomeninách, luxacích a subluxacích pevných struktur pletence (Magee, 2002). Posuzujeme postavení lopatek na hrudníku, srovnáme postavení a vzájemnou polohu AC a SC kloubů.

25

Držení ramen nejlépe posoudíme pohledem shora na pacienta sedícího na židli. Pohled z boku může být nepřesný a zavádějící. Zhodnotíme konturu a trofiku pletencových svalů, zejména m. deltoideus a m. biceps brachii. Atrofie deltového svalu vzniká postižením axiálního nervu. Postižení může mít různé příčiny, např.: zlomeniny, útlak podpažními berlemi nebo i rupturu rotátorové manžety. Oslabení m. rhomboideus major a minor má za následek kaudalizaci a abdukci lopatky. Odstávání mediální hrany, zvláště dolního úhlu, a přiblížení lopatky k páteři je následek oslabení m. serratus anterior (Kolář, 2009). Na závěr zhodnotíme celkovou dynamiku pohybu a souhyb horních končetin při chůzi.

6.3 Palpace Palpační vyšetření provádíme v oblasti celého ramenního pletence, krční i hrudní páteře. Pohmatem zjistíme teplotu, napětí a potivost kůže, přítomnost otoku nebo výpotku v kloubu. Zkoušíme posunlivost kůže vůči podkoží. Palpujeme tonus jednotlivých svalů, zjišťujeme přítomnost bolestivých a spoušťových bodů. Vyšetřujeme také kostěné struktury, zejména pak úponová místa svalů a vazů (Gross et al., 2005).

6.4 Vyšetření pasivní pohyblivosti Gross et al. (2005) dělí vyšetření pasivní pohyblivosti na vyšetření funkčních pohybů a přídatných pohybů – kloubní hry (joint play). Maximální svalová relaxace je nezbytná pro získání kvalitních informací o vyšetřovaných strukturách. Díky eliminaci svalové složky jsou testy schopny určit, zda je příčina obtíží v nekontraktilních interních složkách (kosti, vazy, chrupavky, kloubní pouzdro). Vyšetření v GH kloubu provádíme se současnou fixací lopatky přes acromion. Díky kontaktu v blízkosti kloubu můžeme pod fixující rukou vnímat krepitace a drásoty. Dále zjišťujeme přítomnost bolestivé zarážky nebo bolestivého oblouku v určitém úhlu pohybu. V krajním postavení, po vyčerpání dosažitelného rozsahu pohybu, bychom měli vnímat bariéru kloubu nebo také ‚konečný pocit‘ po dotažení pohybu. Zjištěnou kvalitu struktur hodnotíme jako fyziologickou nebo patologickou (Kolář, 2009; Gross et al., 2005). Při některých patologických změnách dochází k omezení pohybu v kloubu v predilekčním směru dříve než v ostatních směrech. „Tento vývojový sled pohybového omezení typický pro daný kloub nazval Cyriax ‚capsular pattern‘ – kloubní vzorec“ (Rovenský, 2006, 39). Kloubní vzorec pro ramenní kloub je zevní rotace – abdukce – vnitřní rotace. 26

Vyšetřením kloubní hry si ozřejmíme rozsah a případné omezení kloubní vůle. V GH kloubu nejčastěji vyšetřujeme pasivní kaudalizaci hlavice. Sestoupení hlavice v kloubní jamce je předpoklad pro elevaci HK. Vyšetření provedeme také v AC a SC kloubu, nezapomínáme ani na posunlivost lopatky po hrudníku.

6.5 Vyšetření aktivní pohyblivosti Vyšetřujeme pohyby v základních rovinách (viz 5.1 pohyby v ramenním kloubu) nebo funkční kombinované pohyby. Pacienta necháme pohyby provést současně oběma horními končetinami, abychom mohli srovnat symetrii provedení, rozsah pohybu a také jeho plynulost. Přesné hodnocení rozsahu provádíme pomocí goniometru na každé končetině zvlášť. Během vyšetření sledujeme zepředu pohyb v AC a SC kloubech, z boku sledujeme snahu o kompenzační extenzi páteře. Pozorně si všímáme výchozího postavení lopatek na hrudní stěně i změně jejich polohy během pohybu horních končetin. Horní rotaci a souhyb lopatek můžeme kontrolovat palpací jejich dolních úhlů během celého pohybu (Gross et al., 2005). „Pokud je pohyb omezen, zjišťujeme, zda je příčinou bolest nebo oslabení svalů. Při omezení aktivního pohybu jsou buď primárně nebo sekundárně postiženy svaly“ (Kolář, 2009, 148). Příčinou omezení mohou být jak kontraktilní (svaly), tak nekontraktilní struktury. K jejich odlišení využíváme vyšetření pasivních pohybů (nekontraktilní struktury) a odporovaných pohybů (kontraktilní struktury). Pokud je pohyb v celém rozsahu nebolestivý, můžeme na konci pasivně dopružit a ohodnotit kloubní bariéru. Vyšetření pomocí odporových testů (Magee, 2002; Gross et al., 2005; Lewit, 2003) ukazuje na postižení šlach a svalů podílejících se na daném pohybu. Jedná se o izometrickou kontrakci proti malému odporu. Zevní rotace – vyšetřovaná HK je připažená k tělu, 90° flexe v lokti, odpor klademe dlaněmi na zevní stranu zápěstí. Test je pozitivní při poškození m. infraspinatus a m. teres minor. Vnitřní rotace – provedené je obdobné jako u vyšetření zevní rotace, odpor klademe na vnitřní stranu zápěstí. Test je pozitivní při postižení m. subscapularis a m. teres major. Abdukce – vyšetřovaná HK je připažená k tělu, 90° flexe v lokti, odpor klademe ze zevní strany nad loket. Při jednostranném vyšetření fixujeme lopatku. Test je pozitivní při postižení m. supraspinatus.

27

Flexe – vyšetřovaná horní končetina je připažená k tělu, 90° flexe v lokti, předloktí v supinaci. Odpor klademe dlaněmi na distální část předloktí, popřípadě dlaně. Test je pozitivní při postižení m. biceps brachii. Vyšetření kombinovaných funkčních pohybů je časově méně náročné, je však těžší z jeho průběhu určit klíčovou strukturu, která je zdrojem obtíží pacienta. Provedení několika pohybů současně má velkou vypovídací hodnotu vzhledem k omezení pacienta během vykonávání denních aktivit, kdy je pohyb HKK převážně kombinovaný. Příkladem vyšetření kombinovaných pohybů je Apleyův test kombinující zevní rotaci a abdukci jedné HK a vnitřní rotaci s addukcí druhé HK (Magee, 2002). Dostatek informací o hybných stereotypech ramenního pletence nám podá test abdukce podle Jandy (Haladová & Nechvátalová, 2005). Testujeme pacienta vsedě, každou HK zvlášť. Sledujeme souhru abduktorů HK a fixátorů lopatky. U správného stereotypu se nejdříve aktivuje m. deltoideus, m. teres minor, horní vlákna m. trapezius mají v této fázi pohybu hlavně stabilizační charakter. Chybný stereotyp nejčastěji začíná úklonem trupu, tedy aktivací m. quadratus lumbotum nebo primární aktivitou trapézového svalu, čímž dochází k elevaci celého pletence.

6.6 Speciální vyšetřovací testy Umožňují vyšetření konkrétních struktur, u kterých je podezření na patologickou změnu. Speciální vyšetřovací testy budou popsány u jednotlivých diagnóz (viz 7.1 – 7.8).

28

7

Degenerativní onemocnění ramenního kloubu (Dungl a kol., 2005) 7.1 Syndrom zmrzlého ramene – Frozen shoulder 7.1.1 Etiologie a patogeneze Syndrom je charakterizován náhlým nástupem bolestivosti a omezením pohyblivosti ve

všech směrech (Kolář, 2009). Omezení je dáno zánětlivou kontrakturou ligament a kloubního pouzdra, zvláště pak jeho kaudální části – recessus axilaris. Příčina vzniku a patologické procesy probíhající v kloubu jsou dodnes nejasné (Robinson, Seah, Chee, Hindle, Murray, 2012). Starší publikace uvádějí jako příčinu zánětlivé procesy v kloubu (Trnavský, 2002), novější se přiklánějí spíše k primární fibróze (Trč, 2008). Syndrom dělíme na primární (idiopatický) a sekundární. Příčinou sekundárního syndromu je nejčastěji předchozí trauma s následnou dlouhodobou fixací, autoimunitní onemocnění, krystalová artropatie, degenerativní procesy a další (Dungl, 2005). Robinson (2012) rozdělil syndrom do čtyř komplexních skupin, a to na primární zmrzlé rameno, diabetické zmrzlé rameno, sekundární zmrzlé rameno a zmrzlé rameno spojené s CMP a dalšími neuromuskulárními onemocněními. Výskyt syndromu je nejčastější mezi 40 a 60 lety. Riziko vzniku u pacientů s diabetem je 2–4krát vyšší. Reiling et al. (2008) uvádí výskyt syndromu u 19–29 % diabetiků oproti 5 % nediabetických pacientů. Předpokladem u diabetiků může být porucha mikrovaskularizace, a tím způsobená abnormální obnova kolagenu. U těchto pacientů je častější vážnější a vleklejší průběh onemocnění (Robinson, 2012). Rozlišujeme tři stadia onemocnění (Dungl, 2005; Kolář, 2009): 1. Akutní a subakutní fáze – přítomna intenzivní bolest. 2. Fáze progresivní ztuhlosti – bolest ustupuje, převládá omezená hybnost. 3. Fáze návratu pohyblivosti.

7.1.2 Klinický obraz a vyšetření Charakteristický je rychlý nástup onemocnění. Prvním příznakem bývá bolest, která postupem času přechází v klidovou s nočním maximem. Bolest se difúzně rozbíhá po celém pletenci, běžná je také bolest AC kloubu (Robinson, 2012). Dochází k omezení pasivních 29

i aktivních pohybů ve všech směrech. „Při vyšetřování nalézáme typický pouzdrový vzorec podle Cyriaxe, ovšem korigovaný Sachsem v tom smyslu, že za předpokladu fixace lopatky je nejvíce omezená abdukce“ (Lewit, 2003, 296). Kloubní hra bývá omezena minimálně. Při palpačním vyšetření nacházíme zvýšené napětí svalů zadní axiální řasy (m. latissimus dorsi, m. teres major) i přední axiální řasy (m. pectoralis major). V těchto svalech, zejména v m. subscapularis, také nacházíme četné spoušťové body – trigger points (TrPs). RTG vyšetření u primárního syndromu není signifikantní. Více průkazný může být u sekundárního typu syndromu, kde mohou být prokázány změny související s primárním onemocněním, například zlomeniny, vápenatá depozita, kostní tumor apod. Při podezření na poškození RM nebo skryté zlomeniny velkého hrbolu využíváme k diagnostice sonografii nebo MR. Nejjasnější informace přináší artroskopické vyšetření kloubu (Robinson, 2012).

7.2 Kalcifikující tendinitida (KT) 7.2.1 Etiologie a patogeneze Nejčastější výskyt KT je v období 5. a 6. dekády, častěji u žen. KT je charakterizována ukládáním vápenatých solí do oblasti úponu RM, nejčastěji do šlachy m. supraspinatus. Vzniku kalcifikace často předcházejí degenerativní změny šlašitého úponu RM, nejčastěji v tzv. kritické zóně (Kolář, 2009). Kritická zóna – místo zhoršeného cévního zásobení vlivem chronického stlačení měkkých struktur. K částečné kompenzaci dochází při abdukci, kdy se tepenné spojky naplní (anastomózy z tepének hlavice a svalů) (Trnavský, 2002). Klinický projev depozita většinou záleží na jeho velikosti a tvaru. Malá depozita mohou být často asymptomatická. Nejhůře léčitelné s výraznou klinickou symptomatikou jsou difúzní kalcifikace. Dungl (2005) uvádí rozdělení podle různých kritérií od Boswortha, DePalma a Rockwooda. DePalma dělí KT podle klinického průběhu na akutní, subakutní a chronickou. Velikostí depozit se zabýval Bosworth a rozdělil je na malá (pod 0,5 mm), střední (0,5–1,5 mm) a velká (větší než 1,5 mm).

30

Stadia kalcifikující tendinitidy podle Rockwooda 1. Prekalcifikační stadium – fibrokartilaginózní metaplazie (mataplazie chondrocytů v tenocyty). 2. Kalcifikační stadium

– fáze formativní a fáze resorptivní.

3. Postkalcifikační stadium – resorpce depozit se současnou granulační fází s hyperemií a novou vaskularizací, dochází k restituci šlachové tkáně.

7.2.2 Klinický obraz a vyšetření Charakteristická je bolest v subacromiálním prostoru, která vystřeluje podél m. deltoideus k jeho úponu (Kolář, 2009). Typická je také noční bolest. Charakter bolesti souvisí s fází, ve které se onemocnění nachází. První fáze je většinou asymptomatická, ve druhé se objevují bolesti podobné impingement syndromu. Nejhorší jsou bolesti na přechodu druhé a třetí fáze, poté zvolna ustupují (Dungl, 2005). Výrazná bolestivost vede k poměrně rychlému omezení pohyblivosti a následné hypotrofii svalů pletence, zvláště rotátorové manžety. Dysfunkce svalů vede k narušení skapulohumerálního rytmu. Cyriaxův bolestivý oblouk (Painful arc) – pacient provádí aktivně abdukci nataženou HK. Bolest se objevuje v rozmezí 70–110° (Dungl, 2005). Nejčastěji využívanou zobrazovací metodou je rentgenový snímek v předozadní projekci, kde je dobře patrná šlacha m. supraspinatus. Pro zobrazení úponu m. infraspinatus a m. teres minor je rameno ve vnitřní rotaci. Podle struktury depozit můžeme určit stadium onemocnění. Homogenní a dobře ohraničená jsou depozita ve fázi formativní a chronické. V akutní a resorptivní fázi je jejich struktura nehomogenní, jsou rozvlákněná bez ostrého ohraničení. Využít se dá i US a MR (Dungl, 2005).

7.3 Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu 7.3.1 Etiologie a patogeneze Syndrom zahrnuje tendinózu šlachy, subluxaci (případně až dislokaci) a rupturu šlachy. Nejčastěji je šlacha postižena tendinózou (Kolář, 2009). Postižení bývá spojeno s patologií dalších kloubních struktur díky přímé komunikaci šlachové pochvy s kloubní dutinou (Trnavský, 2002). Podle Ahrense (2007) je většina degenerativních změn šlachy spojena s patologií 31

RM. Izolovaná patologie je méně častá, většinou se vyskytuje u mladých aktivních sportovců, zejména v míčových hrách a vrhačských disciplínách. „Většina tenosynovialitid a ruptur šlachy je způsobena otěrem v subakromiálním prostoru“ (Dungl, 2005, 690). Ahrense (2007) popisuje postupný proces degenerace začínající edémem a zvětšením průměru šlachy, následným rozvlákněním vedoucím k parciálním rupturám, až po totální rupturu šlachy. Ruptury vznikají převážně na degenerativním podkladu v oblasti horního okraje bicipitálního žlábku většinou u pacientů starších padesáti let. Natržení šlachy bicepsu se současným natržením horní části labra se označuje jako SLAP léze (Superior Labral tear from Anterior to Posterior). Při ruptuře lig. transversum humeri dochází k instabilitě šlachy, která je subluxována (částečně nebo přechodně) či trvale dislokována mimo sulcus intertubercularis. Častější je mediální instabilita, při které šlacha migruje nad šlachu m. subscapularis. K laterální instabilitě dochází zřídka. Popisována je u traumat v oblasti ramene, přední luxace ramene a při zlomeninách velkého hrbolu (Ahrense, 2007). Klasifikace lézí podle lokalizace dle Habermayera a Walche (Dungl, 2005): I.

Začátek šlachy – změny na šlaše v oblasti horní části labra a supraglenoidálního hrbolku.

II.

Léze v oblasti intervalu RM. Dělí se na tendinitidi, subluxace a izolované ruptury dlouhé šlachy bicepsu.

III.

Tendinitidy sdružené s rupturou RM: A. Hypertrofie, zánětlivá změna a bolest. Při lézi RM je šlacha vystavena tlaku fornix humeri. Šlacha není luxována ani subluxována. B. Dislokace. 1. Extraartikulární dislokace s lézí m. subscapularis. 2. Extraartikulární dislokace s intaktním m. subscapularis. 3. Intraartikulární dislokace. C. Subluxace s rupturou RM. D. Ruptura dlouhé hlavy bicepsu sdružená s rupturou RM.

32

7.3.2 Klinický obraz a vyšetření Pokud je léze šlachy spojena s patologií RM, může si pacient stěžovat na omezení aktivního pohybu do elevace nad 90°, a také na omezení aktivního a pasivního pohybu do ZR i VR. Pacient udává bolest na přední straně ramene, která se zvětšuje při flexi v GH i loketním kloubu (Ahrens, 2007). Při palpačním vyšetření zjišťujeme bolestivost v oblasti sulcus intertubercularis, případně i krepitace. Spoušťové body nacházíme v m. biceps brachii, mm. pectorales, m. triceps brachii, mm. rhomboidei (Kolář, 2009). Svalová síla je výrazně omezená. Při ruptuře dlouhé šlachy se bříško svalu posouvá k distální části předloktí, což je dobře viditelné při kontrakci svalu. Pozitivní jsou odporové testy na m. biceps brachii (Dungl, 2005). Yergasonův test – testovaná HK je podél těla s 90° flexí v lokti. Vyzveme pacienta, aby současně prováděl flexi v lokti a supinaci předloktí proti odporu, který klademe do oblasti dlaně a distální části předloktí. Zároveň terapeut palpuje šlachu v sulcus intertubercularis. Test považujeme za pozitivní, pokud pacient pociťuje bolest, je snížena svalová síla nebo cítíme přeskakování šlachy (luxace ze žlábku) (Gross, 2005). Speedův test – potvrzuje tendinitidu nebo parciální rupturu šlachy. Výchozí nastavení pro test je 90° flexe v GH kloubu, plná extenze v lokti a supinace předloktí. Vyzveme pacienta aby provedl flexi v GH kloubu proti odporu nejdříve v supinaci, poté i v pronaci. Opět palpujeme šlachu v sulcu intertubercularis. Test je pozitivní při zvýšené citlivosti a bolesti v místě palpace (Gross, 2005). Ludingtonův test – pacient si položí obě horní končetiny za hlavu, proplete prsty a váhu horních končetin nechá ‚viset‘ na hlavě. Tím dosáhne maximální relaxace bicepsu. Poté pacient provádí střídavě kontrakci a relaxaci tohoto svalu, zatímco terapeut palpuje průběh šlachy. Test je pozitivní při ruptuře šlachy dlouhé hlavy bicepsu, kdy je šlachu možné palpovat jen na nepostižené straně (Magee, 2002). SLAP prehension test – pacient stojí nebo sedí, vyšetřovaná HK je v 90° abdukci, loket je extendován. Pacient provádí addukci natažené horní končetiny nejprve s vnitřní rotací paže a pronací předloktí (palec směřuje k zemi), a poté se zevní rotací paže a supinací (palec směřuje vzhůru). Pokud pacient cítí bolest v bicipitálním žlábku v prvním případě (pronace) a ve druhém (supinace) bolest necítí nebo je malá, je test pozitivní pro SLAP lézi (Magee, 2002). Aktivní kompresní O’Brienův test – pacient stojí nebo sedí, vyšetřovaná HK je v 90° flexi a 10° addukci, loket je extendován. Vyšetřující klade odpor na distální část předloktí nejprve v pronaci, pak v supinaci. Pokud pacient cítí bolest uvnitř kloubu během vyšetření 33

v pronaci (v supinaci bolest ustupuje nebo není vůbec), test je pozitivní pro lézi v horní části labra nebo SLAP lézi (Magee, 2002). Pro přesnější diagnostiku využíváme zobrazovací metody. Nejvíce využívanou neinvazivní metodou je US a MR. Definitivní diagnóza se v dnešní době stanovuje pomocí artroskopie (Ahrense, 2007).

7.4 Impingement syndrom 7.4.1 Etiologie a patogeneze Impingement syndrom je označení pro „…stav tísně v subacromiálním prostoru s poškozením svalstva rotátorové manžety“ (Trnavský, 2002, 92). Trampas & Kitsios (2006) definovali impingement syndrom jako generický termín pro lézi rotátorové manžety zahrnující všechny fáze onemocnění šlachy od počátečního zánětu až po možnost totální ruptury. V prostoru pod acromionem dochází k fyziologickému zúžení, když se velký hrbol (s přilehlými strukturami) podsouvá pod fornix humeri (lig. coracoacromiale a acromion). Pokud je tento prostor zúžen kvůli strukturálním nebo funkčním změnám, dochází při podsouvání k nárazu manžety na fornix humeri. Opakovaným poškozováním RM vede k zánětlivým procesům, eventuálně až k rupturám šlachy (Kolář, 2009; Dungl, 2005). Dungl a kol. (2005) uvádí rozdělení impingement syndromu podle Neera na primární a sekundární. Primární impingement vzniká na podkladě strukturálních změn v kloubu. Mezi příčiny řadí přední ostruhu acromia, tvar acromia (nejméně vhodný je hákový typ), nepříznivý sklon acromia a prominence AC kloubu. Sekundární impingement má původ převážně ve funkčních změnách. Vyskytuje se spíše u mladých jedinců, zvláště sportovců. Častý je výskyt u volejbalistů, házenkářů, basketbalistů a plavců. Mezi příčiny řadí oslabení RM s následnou nedostatečnou kaudalizací hlavice, poruchy pohybu v GH kloubu, porucha závěsného aparátu, ztluštění burzy nebo šlach RM, prominence velkého hrbolu. Stadia impingement syndromu podle Neera (Dungl, 2005; Ojega et al., 2009, Gallo, 2011) 1. Stadium – reverzibilní. Vzniká po větším opakovaném zatížení, častěji u mladých jedinců. Přítomen je otok a hemoragie v burze a RM. Citlivost při palpaci v oblasti velkého hrbolu. 34

Bolestivá abdukce mezi 60–120°. Testy na impingement syndrom jsou pozitivní. Bolest se objevuje v období aktivity. 2. Stadium – ireverzibilní. Opakovanými mikrotraumaty dochází ke ztluštění burzy, mikrorupturám RM a fibrotizaci. Bolestivost při elevaci HK nad horizontálu. Během pohybu mohou být patrné krepitace. Dochází k omezení ROM. Objevuje se ve 3.–4. dekádě. 3. Stadium – ireverzibilní. Na RTG je patrné zúžení kloubní štěrbiny a kalciová depozita v RM, časté jsou ruptury RM. Dysfunkce, případná atrofie svalů RM, vede k proximalizaci hlavice humeru. V tomto stadiu bývá zasažena i šlacha dlouhé hlavy bicepsu. Omezen je aktivní i pasivní ROM. Bolesti jsou noční, při pohybu i v klidu. Objevuje se od 5. dekády.

7.4.2 Klinický obraz a vyšetření Nejvýraznějším subjektivním příznakem je bolest v typické fázi pohybu (painful arc). Ojega et al. (2009) uvádí možný výskyt parestezií HK, které mohou být mylně připsány problematice krční páteře. Objektivně zjišťujeme palpační bolestivost úponu m. supraspinatus nebo bolestivost přímo ve fossa supraspinata. Spoušťové body nacházíme často právě v m. supraspinatus, dále v m. deltoideus, mm. rhomboidei, m biceps brachii, mm. pectorales a v horních a středních vláknech trapézového svalu (Kolář, 2009). Bolest může propagovat do oblasti velkého hrbolu nebo pod m. deltoideus. Typická je noční bolest. Pacient nemůže ležet na postiženém rameni (Dungl, 2005). Dále můžeme využít testy na průkaz impingement syndromu (Magee, 2002). Odporové testy – viz Aktivní vyšetření Cyriaxův bolestivý oblouk (Painful arc) – pacient provádí aktivně abdukci nataženou HK. Bolest se objevuje v rozmezí 60–120° (Kolář, 2009). Test podle Hawkinse – vyšetřovanou HK uvedeme pasivně do 90° flexe a poté provádíme vnitřní rotaci v rameni s 90° flexí v loketním kloubu (Gross, 2005). Test podle Neera – provádíme pasivní pohyb do vnitřní rotace a maximální flexe v GH kloubu. Lopatku vyšetřované HK fixujeme shora (Magee, 2002). S ohledem na množství možných příčin je vhodné vyšetřit jak měkké tkáně, tak kostěné struktury. Rentgenový snímek ukáže stav kloubní štěrbiny, dolní plochy akromia a odhalí přítomnost kalcifikací. Pro vyšetření měkkých tkání se používá ultrasonografické vyšetření

35

nebo vyšetření MR. Zjišťujeme stav svalů RM, přítomnost tekutiny v kloubu, velikost burz a jejich náplň. Suverénní diagnosticko-terapeutickou metodou je artroskopie, která kromě přesné diagnostiky poškozených tkání dovoluje současně i jejich ošetření (Dungl, 2005).

7.5 Bursitis subacromialis Dungl a kol. (2005) uvádí patologii subakromiální burzy jako součást impingement syndromu. Pro větší přehlednost bude uvedena jako samostatná diagnóza.

7.5.1 Etiologie a patogeneze Jedná se o patologickou změnu subakromiální burzy. Burza je zanícená a naplněná tekutinou – výpotkem. Nejčastěji se tato patologie vyskytuje jako součást impingement syndromu, kdy dochází k jejímu mechanickému dráždění. Podle Véleho (2006) dochází během upažení a posunu šlachy m. supraspinatus pod AC kloub k vrásnění a adhezím stěn burzy, které se tak stávají zdrojem bolesti a omezení pohybu.

7.5.2 Klinický obraz a vyšetření Nejvýraznějším symptomem je bolest objevující se při pohybu ve všech směrech. Přítomná je klidová i noční bolest, která výrazně narušuje spánek. Cyriaxův bolestivý oblouk (Painful arc) – často pozitivní mezi 30–60°. Patologicky změněná burza obsahující výpotek je viditelná při vyšetření magnetickou rezonancí (Kolář, 2009).

7.6 Ruptura rotátorové manžety 7.6.1 Etiologie a patogeneze Rotátorová manžeta je označení pro soubor svalů a šlach zesilující kloubní pouzdro. Patří mezi ně m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis (Čihák, 2008). Poškození RM má úzkou souvislost s impingement syndromem. Opakované přetěžování a mikrotraumatizace muskulotendinózního přechodu RM v kritické zóně (viz kalcifikující

36

tendinitida) vede k rozvoji degenerativních změn. „Po počátečním edematózním stadiu dochází postupně k rozvláknění struktury. Následuje vznik drobných trhlin, jizev, vznikají kalciová depozita, která zpětně přispívají k subakromiální iritaci“ (Dungl, 2005, 690). Častější je výskyt u mužů starších 60 let, postižena je více dominantní končetina. Klasifikace podle Gschwenda (Dungl, 2005): 1. Ruptura m. supraspinatus nebo m. subscapularis, velikost do 1 cm. 2. Tatáž lokalizace, velikost do 2 cm. 3. a) – kromě m. supraspinatus postižen i m. subscapularis nebo m. infraspinatus, velikost ruptury do 4 cm, b) – velikost ruptury do 5 cm, c) – velikost ruptury více než 5 cm. 4. Postižena celá manžeta s totálním svlečením hlavice.

7.6.2 Klinický obraz a vyšetření Subjektivně udávají pacienti několik let nebo měsíců trvající bolest v závislosti na zátěži, později i v klidu. Často jsou přítomny noční bolesti. Klinické projevy se liší podle lokalizace a rozsahu ruptury. Objektivně zjišťujeme pasivní pohyb bez omezení, výrazné je však omezení aktivního pohybu, zejména do abdukce, flexe a zevní rotace (Boykin, 2010). Při rozsáhlých rupturách se můžeme setkat s obrazem pseudoparalýzy, která je následkem ztráty iniciační funkce RM. Postupně se do klinického obrazu přidává i atrofie deltového svalu (Dungl, 2005). K průkazu poškození svalů rotátorové manžety můžeme využít některý z následujících testů: Odporové testy na jednotlivé svaly manžety (viz vyšetření aktivní pohyblivosti). Cyriaxův bolestivý oblouk (Painful arc) (Kolář, 2009): – bolest do 30° může být projevem postižení m. supraspinatus, – postižení RM se projevuje bolesti v rozmezí 60–120°.

37

Test padající paže – provedeme pasivní ABD do 90° s extendovaným loktem. Pokud pacient paži neudrží, jedná se o totální rupturu. Vyzveme pacienta aby HK pomalu připažil k tělu, pokud je pohyb příliš rychlý nebo bolestivý, jedná se o parciální rupturu RM (Gross, 2005). Empty can test (test m. supraspinatus) – vyšetření provádíme nejlépe vsedě. Výchozí postavení HK je 90° ABD, 30° flexe a vnitřní rotace paže (palec směřuje k podlaze), loket je v extenzi. Odpor klademe shora na distální část paže, pacient provádí pohyb proti kladenému odporu. Test je pozitivní, pokud pacient při tomto manévru udává bolest (Gross, 2005). Lift-off test (test m. subscapularis) – vyšetřujeme ve stoji. Pacient provede extenzi a vnitřní rotaci paže tak, aby hřbet ruky na vyšetřované HK opřel o bedra, případně kost křížovou. Z této výchozí pozice se pacient snaží odtáhnout ruku od zad. Vyšetřovatel může klást tomuto pohybu odpor. Pokud pacient pociťuje bolest nebo není schopen tento pohyb provést, usuzujeme na lézi m. subscapularis (Magee, 2002). Na RTG snímku jsou většinou patrné známky degenerace v podobě kalciových depozit v RM. Při úplné ruptuře a svlečení hlavice je viditelné přiblížení hlavice k acromionu. Artrografie prokáže rupturu RM při průnikem kontrastní látky do subakromiálního prostoru. Kvalitní informace o stavu RM poskytuje také artrografie a MR (Dungl, 2005).

7.7 Artróza GH – omartróza 7.7.1 Etiologie a patogeneze Primární artróza GH kloubu se vyskytuje velmi výjimečně u osob vyššího věku. Nejedná se o nosný kloub, artrotické změny tak mají původ v nadměrné pohybové zátěži (Trnavský, 2002). Sekundární artróza je nejčastěji důsledkem traumatu nebo jiného onemocnění. Příčinami mohou být metabolické poruchy, cévní onemocnění, zánětlivé procesy, nestability GH kloubu, luxace kloubu, poškození periartikulárních struktur, neurologické příčiny, vrozená dysplazie, avaskulární nekróza a další. Místo prvotního poškození se liší podle příčiny vzniku artrózy (Kolář, 2009): a) degenerativní artróza – zadní část kloubní jamky, střední část hlavice, postupný vznik cirkulárních osteofytů,

38

b) zánětlivý proces – kompletně zasažena chrupavka v celém kloubu, c) léze manžety rotátorů – vrchní část hlavice v subacromiálním prostoru, d) instabilita – přední nebo zadní okraj jamky (podle typu instability), postižení hlavice je nepravidelné.

7.7.2 Klinický obraz a vyšetření Podle stupně postižení se nejprve objevuje tzv. startovací bolest typická pro artrózy. Po rozcvičení tyto bolesti ustupují. V pozdějších stadiích se projevuje bolest ponámahová a nakonec i klidová. V pokročilejším stadiu pacienti omezují pohyb vyvolávající bolest, můžeme vidět antalgické držení ve vnitřní rotaci a addukci. Palpačně zjišťujeme bolestivost v oblasti kloubu, v případě zánětu i zvýšenou lokální teplotu. Při vyšetření pasivních pohybů cítíme drásoty pod rukou fixující lopatku, rozsah je omezen podle kloubního vzorce. „Současně s artrózou se objevují reaktivní změny měkkých tkání jako je synovialitida, retrakce kloubního pouzdra a retrakce až kontraktura manžety rotátorů“ (Kolář, 2009, 475). K průkazu artrózy se nejčastěji využívá RTG vyšetření. Posuzuje se velikost kloubní štěrbiny, sklerotizace subchondrální kosti a přítomnost osteofytů jak na hlavici, tak na okrajích kloubní jamky. Nejprůkaznější je snímek pořízený v zevně rotačním postavení HK. Doplňující je vyšetření MR a artrografie, které odhalí změny na manžetě rotátorů (Dungl, 2005). Stadia artrózy podle RTG nálezu (Kellgren & Lawrence, 1957; Dungl, 2005): Stadium I – možné zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných marginálních osteofytů, začínající subchondrální sklerotizace. Stadium II – zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů, lehká subchondrální skleróza, objevují se nepravidelnosti kloubního povrchu. Stadium III – výrazné zúžení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity. Stadium IV – výrazná progrese všech změn III. stupně: vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti, pokročilé deformity, v konečném procesu dochází k nekróze příslušných částí.

39

7.8 Artróza AC 7.8.1 Etiologie a patogeneze Artróza AC kloubu nejčastěji vzniká následkem traumatu ramene. Ať už přímo AC kloubu nebo přenesením z blízkých struktur. Jednorázové nebo opakované mikrotraumatizace vedou k poškození intervertebrálního disku, později i obou kloubních ploch a kloubního pouzdra (Dungl, 2005). Kromě tohoto sekundárního typu artrózy může být kloub postižen i primární osteoartrózou, její výskyt je však méně častý. Vzniklé osteofyty na spodní straně acromionu mohou dráždit a poškozovat rotátorovou manžetu.

7.8.2 Klinický obraz a vyšetření Typická je pro AC artrózu bolestivá horizontální addukce po vyčerpání pohybu v GH kloubu. Bolest se také objevuje v maximální elevaci (180°), ale i v průběhu abdukce. Obecně se jedná o pohyby zvyšující tlak na plochu AC kloubu (Trnavský, 2002). Palpačně je kloub bolestivý, mohou být patrné deformity v důsledku tvorby osteofytů. Princip testů na AC kloub spočívá ve zvýšení tlaku v této oblasti. Nejčastěji využívaný je šálový příznak – Cross flexion test a Shear test – střižný test (Gross, 2005). Šálový příznak – testujeme pasivním pohybem. Provedeme 90° ABD v GH kloubu, následně horizontální ADD, tím dojde ke kompresi AC kloubu. Test je pozitivní, pokud loket vyšetřované HK nepřejde přes střední čáru. Střižný test – vyšetřující přiloží dlaň jedné HK zepředu na klíček, druhou dlaň zezadu na spina scapulae, poté provede kompresi klubu tlakem dlaní proti sobě. Test je pozitivní, pokud pacient udává bolest. Cyriaxův bolestivý oblouk (Painful arc) – při postižení AC kloubu se bolest objevuje mezi 170–180°. Na RTG snímku jsou podle stadia přítomny charakteristické známky artrózy. Zúžená kloubní šterbina, sklerotizace subchondrální kosti a tvorba osteofytů (Dungl, 2005).

40

8

Možnosti léčby 8.1 Konzervativní léčba Konzervativní léčba kombinuje podávání farmak s aktivní rehabilitací. Cílem je odstra-

nění nebo alespoň zmírnění bolestí, redukce zánětu a obnova poškozené funkce. Analgetická farmakoterapie zahrnuje systémové i lokální podávání nesteroidních antirevmatik (NSA). Nejčastěji jsou využívány látky s obsahem ibuprofenu a diclofenacu, mezi nejnovější NSA patří selektivní nebo preferenční inhibitory cyklooxygenázy 2. Kromě NSA je poměrně částé intraartikulární podání kortikoidů. Podle zvoleného přístupu (zadní, laterální, přední) je látka aplikována buď do GH kloubu, subakromiálního prostoru nebo AC kloubu (Trnavský, 2002; Boykin, 2010; Dungl, 2005).

8.2 Operativní léčba Operativní léčba bývá metodou první volby zejména u mladších jedinců, kde dochází ke vzniku poranění náhle, bez předcházejících obtíží a z plné zátěže. Sekundárně se operativní výkon provádí v případě stagnace nebo zhoršení stavu po dlouhodobé cílené rehabilitaci (Chaloupka, 2001; Boykin, 2010; Robinson, 2012).

8.2.1 Impingement syndrom Cílem operativní léčby je dekomprese subakromiálního prostoru. Indikován k operaci je třetí stupeň a také druhý stupeň, pokud je dlouhodobá konzervativní léčba bez výsledku. Dekomprese je nejčastěji provedena pomocí resekce lig. coracoacromiale a částečné přední akromioplastiky. Během operace je také proveden debridement subakromiální burzy a revize RM (Dungl, 2005).

8.2.2 Burzitis subakromialis U subakromiální burzitidy je nejčastěji využívaná artroskopická operace, při které je chirurgicky odstraněna poškozená subkromiální burza. Pokud jsou v burze přítomny kalcifikace, je provedena její laváž (Chaloupka, 2001).

41

8.2.3 Ruptura rotátorové manžety Chirurgické řešení je indikováno zejména u mladších pacientů s akutní rupturou RM. U ruptur RM na degenerativním podkladu je hodnoceno několik kritérií podmiňujících indikaci k operativní léčbě. Jedná se zejména o věk pacienta, stranovou dominanci, několikaměsíční neúspěšnou konzervativní léčbu (3–6 měsíců), zhoršování obtíží a další omezení pohyblivosti. U vážnějších poškození je preferovanější otevřený přístup, vzhledem k častým akromioplastikám a dekompresi subakromiálního prostoru. Náročnost operace se liší podle stupně poškození RM. U stupně 1 a 2 bývá dostačující artroskopické ošetření se suturou poškozené šlachy (Dungl, 2005).

8.2.4 Syndrom zmrzlého ramene Operativní řešení je indikováno při dlouhodobě neúspěšné konzervativní léčbě. U sekundární ztuhlosti kloubu je hlavním cílem odstranění primární příčiny. U idiopatické formy existuje několik metod sloužících k uvolnění kloubního pouzdra. Neinvazivní metodou je manipulace v narkóze složená z několika manévrů sloužících k uvolnění retrahovaného kloubního pouzdra. Tato metoda není doporučována u starších pacientů s osteoporózou (Robinson, 2012). Chirurgické uvolnění pouzdra popřípadě axiálního recesu, tzv. release, je možné provést artroskopicky nebo otevřenou operací (Robinson, 2012).

8.2.5 Kalcifikující tendinitida Operativní řešení bývá indikováno při selhání konzervativní léčby, dlouhotrvajících obtížích, které výrazně limitují pacienta, nebo rychlém zhoršení symptomů. Podle velikosti a lokalizace kalciových depozit se jedná o otevřenou operaci nebo artroskopické ošetření, kdy jsou depozita ze šlachy odstraněna pomocí podélné incize (Dungl, 2005).

8.2.6 Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu Indikace k operaci je posuzována podle věku, fyzické kondice a pracovní zátěže pacienta. U starších pacientů, kde je ruptura podmíněna zánětlivými a degenerativními změnami, volíme většinou konzervativní typ léčby. Dungl (2005) uvádí možné varianty inzerce šlachy, a to do sulcu intertubercularis, k proc. coracoideus nebo ke šlaše krátké hlavy. Tenodéza je téměř vždy prováděna u mladých aktivních pacientů. K artroskopické revizi jsou indikovány

42

i některé subluxace šlachy (Trnavský, 2002). Operační výkon by měl přinést zlepšení nejen po stránce silové, ale i estetické.

8.2.7 GH a AC artróza Operativní léčba GH artrózy, spočívající v náhradě kloubu totální endoprotézou, je indikována u těžších případů, kde je dlouhodobá konzervativní léčba bez efektu. Podle věku a celkového stavu pacienta se volí mezi endoprotézou cementovanou a necementovanou (Trnavský, 2002). Chirurgická léčba AC artrózy obnáší resekci distální části klíčku se zachováním dynamických stabilizátorů i kloubního pouzdra (Dungl, 2005).

43

9

Rehabilitace 9.1 Rehabilitace při konzervativní léčbě 9.1.1 Manuální terapie a kinezioterapie Léčba bolestivého ramene je dlouhodobý proces vyžadující aktivní a odpovědný přístup

pacienta. Jedním z úkolů terapeuta kromě samotné rehabilitace je dostatečná motivace pacienta k dlouhodobé práci. Rehabilitace ramene zahrnuje vzhledem k úzké provázanosti struktur práci v oblasti celého pletence, krční i hrudní páteře, žeber i hlubokého stabilizačního systému. Rehabilitační plán vychází z důkladného vyšetření a kineziologického rozboru, z čehož vyplývá individuální forma terapie u každého pacienta. Při rehabilitaci vycházíme z neurofyziologických poznatků. Naším cílem je zlepšení funkce HK jako celku, nikoliv pouze zvětšení rozsahu pohybu nebo svalové síly (Trnavský, 2002). Při cvičení pasivních i aktivních pohybů nepřekračujeme bolestivou hranici, vyvarujeme se tak vzniku nebo zhoršení reflexních ochranných spasmů a patologických souhybů (Kolář, 2009). Možností šetrného rozcvičení a zvětšení rozsahu pohybu jsou kyvadlové pohyby buď vleže na břiše s HK mimo lehátko nebo ve stoji s oporou o ruku nebo předloktí druhostranné horní končetiny. Postupně zapojujeme do terapie aktivní asistované pohyby a nakonec aktivní pohyby. Asistované pohyby mohou být prováděny s dopomocí terapeuta, nepostižené druhostranné končetiny nebo cvičebních pomůcek, jako je například tyč, závěsné nebo kladkové zařízení (Kuhn, 2009). K efektivnímu rozcvičení kloubu je nutná dostatečná svalová relaxace. Během cvičení hlídáme pacienta, aby pravidelně dýchal a nezadržoval dech. K uvolnění svalových spasmů a reflexních změn ve svalech (konkrétní nejčastěji postižené svaly jsou uvedeny u jednotlivých diagnóz) využíváme facilitačně inhibiční metody, například PIR (postizometrická relaxace), AGR (antigravitační relaxace) a AEK (agistickoexcentrická kontrakce). Principy těchto metod uvádí Dvořák (2007). Další možností jak uvolnit svalové spasmy je metoda ‚stretch and spray‘ podle Travellové & Simonse (1999). Svalové relaxaci napomáhá odstranění reflexních změn. Tyto ovlivňujeme měkkými technikami, ischemickou kompresí (presura), popřípadě fyzikální terapií (viz 9.4). Pozitivní vliv na rehabilitaci má také úprava dýchání a dechové vlny. Snažíme se eliminovat horní typ dýchání, který nejvíce přetěžuje svaly krční páteře (hlavně mm. scaleni), a také trapézový sval (Trnavský, 2002). Pro rehabilitaci ramene je nutné optimální nastavení

44

lopatky. Základním předpokladem pro správnou funkci lopatky je napřímení hrudní páteře a celkově správné držení těla. K tomuto účelu můžeme pacienta naučit tzv. Brüggerův sed ze stejnojmenného konceptu (Pavlů, 2004). Aktivací hlubokého stabilizačního systému dosáhneme nejen zlepšeného držení těla, ale vytvoříme i kvalitní punctum fixum pro svaly stabilizující lopatku. Uvolňování kloubní vůle provádíme šetrnou mobilizací pravých kloubů (GH, AC a SC kloub) i funkčního scapulothorakálního spojení. Účinné je také ‚rozpojení‘ lopatky a pažní kosti. Toto rozpojení provádíme vleže na břiše s horní končetinou mimo lehátko. Při fixované lopatce provádíme ABD a ZR pažní kosti, čekáme na fenomén uvolnění (Kolář, 2009). Pokud vyšetření prokáže blokády v oblasti krční a hrudní páteře, provedeme šetrnou mobilizaci (Lewitt, 2003). U diagnóz jako je artróza GH a AC kloubu, impingement syndrom (II. stadium) a syndrom zmrzlého ramene přináší dobré výsledky manuální izometrická trakce kloubu. Její analgetické účinky dočasně zlepšují funkci kloubu a zároveň působíme proti kontrakturám a svalovým spasmům (Lewit 2003). U bolestí v oblasti ramene se často setkáváme s poruchou stereotypu abdukce ve smyslu nadměrné aktivace horní části trapézového svalu (elevace ramene) a nedostatečné stabilizace lopatky dolními fixátory. Oslabený je m. serratus anterior, dolní část trapézového svalu a rhombické svaly. Pomocí měkkých technik a facilitačně inhibičních metod uvolňujeme horní část trapézového svalu. Posílení fixátorů lopatky můžeme provádět analyticky, vhodnější je využití syntetických metod s posílením v rámci pohybových vzorů. Důležitou součástí elevace končetiny nad horizontálu je kaudalizace hlavice pažní kosti. Z tohoto důvodu se zaměříme na aktivaci a posílení svalů rotátorové manžety. Během rehabilitace instruujeme pacienta, aby se maximálně soustředil na prováděné pohyby, které vždy iniciuje aktivace dolních a středních fixátorů lopatky (deprese lopatky) (Trnavský, 2002). Snahou je docílit centrované pozice kloubu v průběhu celého pohybu. U centrovaného kloubu dochází k rovnoměrnému rozložení sil působících na kloub, protože kloubní plochy jsou v maximálním kontaktu. „V tomto postavení jsou kloubní pouzdra a kloubní vazy v minimálním napětí“ (Kolář, 2009). Pokud to rozsahy pohybu dovolují, můžeme využít například manuální centraci kloubu vleže na zádech. Podle Čápové (2008), kdy je HK v abdukci, flexi a vnitřní rotaci, hřbet pacientovy ruky leží na jeho čele, DKK jsou flektovány v kolenou.

45

Posilování svalů začínáme izometrickou kontrakcí, postupně přecházíme na cvičení v uzavřených (CKC) a otevřených (OKC) kinematických řetězcích (Brotzman, 2003; Kuhn, 2009; Dewhurst, 2010). V uzavřených řetězcích je distální segment (pro HK ruka případně předloktí) fixován. Pohyby prováděné v CKC se blíží fyziologickým pohybovým vzorům, využíváme u nich současné aktivace – kokontrakce agonistů a antagonistů (viz Příloha, obrázek 2, 3, 4). Po zvládnutí cviků v CKC přecházíme na posturálně i koordinačně náročnější otevřené řetězce bez fixace distálního segmentu. Nejfunkčnějším typem cvičení v OKC je plyometrické cvičení, které kombinuje protažení a následné zkrácení svalových vláken – excentrická kontrakce je následována koncentrickou kontrakcí. Příkladem tohoto cvičení je pružný tah s využitím therabandu (viz Příloha, obrázek 12, 13, 14) (Brotzman & Wilk, 2003; Dewhurst, 2010). Volba polohy, ve které budeme cvičení provádět, závisí na momentálním stavu pacienta, jeho zdatnosti, šikovnosti a přítomnosti dalších diagnóz, které výběr polohy ovlivňují (například respirační nebo kardiovaskulární onemocnění). Ze začátku volíme posturálně méně náročné polohy (jako je leh na zádech, na břiše, na boku, sed), později přecházíme do náročnějších, méně stabilních poloh s možným přidáním balančních plošin (klek na čtyřech, stoj) (Trnavský, 2002). Z hlediska samotného ramenního kloubu je vhodné provádět cvičení v rovině lopatky. V této pozici je kloubní pouzdro a stabilizátory kloubu v minimálním napětí (Brotzman & Wilk, 2003). Výběr cvičebních pomůcek je limitován materiálním vybavením pracoviště a fantazií terapeuta. Obvyklými pomůckami při rehabilitaci ramene je overball (Muchová & Tománková, 2010), velký gymnastický míč (Brotzman, 2003), expandér, therabandy různé síly (Pavlů, 2004; Brotzman, 2003; Kuhn, 2007; Dewhurst, 2010), tyčka a činky (Kuhn, 2007; Brotzman, 2003; Dewhurst, 2010). Ukázky cviků s pomůckami jsou uvedeny v příloze. Z metod na neuromuskulárním podkladu má při rehabilitaci funkčních pohybů velké využití Kabatova technika proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Pohyby prováděné v rámci metody jsou syntetické, probíhají současně v několika kloubech a rovinách, podílí se na nich celé svalové skupiny. Jsou uspořádány do tzv. sdružených pohybových vzorců, které mají spirální (rotace) a diagonální (abd, add, flx, ext) charakter. Metoda PNF využívá k facilitaci pacienta tyto mechanismy: protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, trakci a kompresi. Kromě facilitačních mechanismů hrají velmi důležitou roli v tomto konceptu také techniky. Primárně je můžeme rozdělit na techniky posilovací a relaxační. Podrobné rozdělení a popis jednotlivých technik uvádí Holubářová (2007) nebo Adler (2008). 46

Diagonály PNF pro horní končetinu – zapojení svalových komponentů ramenního pletence v jednotlivých diagonálách (Holubářová, 2007). I. diagonála – flekční vzorec – základní provedení (FLX, ADD, ZR) Rameno: m. coracobrachialis, m. pectoralis maior (pars clavicularis), m. deltoideus (pars clavicularis), m. biceps brachii – caput longum Lopatka: m. serratus anterior I. diagonála – extenční vzorec – základní provedení (EXT, ABD, VR) Rameno: m. teres maior, m. latissimus dorsi, m. deltoideus (pars spinalis), m. triceps brachii – caput longum Lopatka: m. levator scapulae, mm. rhomboidei II. diagonála – flekční vzorec – základní provedení (FLX – ABD – ZR) Rameno: m. teres minor, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus (pars acromialis) Lopatka: m. trapezius II. diagonála – extenční vzorec – základní provedení (EXT – ADD – VR) Rameno: m. subscapularis, m. pectoralis major (pars sternalis) Lopatka: m. pectoralis minor, m. subclavius

PNF lopatky – zapojení svalových komponentů Anteriorní elevace: m. serratus anterior Posteriorní deprese: mm. rhomboidei, m. latissimus dorsi Posteriorní elevace: m. trapezius Anteriorní deprese: m. pectoralis major et minor

47

9.2 Předoperační rehabilitace Z předoperační formou rehabilitace se setkáváme nejčastěji u plánovaných operačních výkonů. U akutně vzniklých stavů, které jsou indikovány k operaci, je výkon proveden v co nejkratším časovém úseku od vzniku a rehabilitace se většinou neprovádí. Cílem terapeuta je seznámit se s pacientem a jeho celkovým stavem před operací. Součástí předoperační rehabilitace je celkový kineziologický rozbor, goniometrické měření a svalový test (obě HKK), případně vyplnění dotazníků týkajících se bolesti a kvality života (Hromádková, 2002; Kolář, 2009). Na základě důkladného vyšetření sestavujeme rehabilitační plán. V rámci rehabilitace se zaměříme na úpravu pohybových stereotypů, odstranění reflexních změn ve svalech, uvolnění šíjových svalů (převážně se jedná o m. trapezius, m. levator scapulea a erektory krční páteře) pomocí metody PIR nebo AGR (Lewit, 2003). Důležitou součástí je edukace pacient a jeho dostatečná informovanost o pooperačním průběhu rehabilitace. Snažíme se odpovědět na všechny otázky a pacienta motivovat k léčbě a jeho aktivnímu přístupu k ní.

9.3 Pooperační rehabilitace 9.3.1 Rehabilitace po artroskopické operaci V prvních dvou týdnech po operaci provádíme aktivní cvičení lokte, zápěstí a prstů operované HK. V ramenním kloubu provádíme pouze pasivní pohyby v nebolestivých pozicích. Neprovádíme abdukci nad 90, aby nedocházelo ke komprimaci v operovaném terénu. Cvičení do zevní a vnitřní rotace provádíme s připaženou HK, například pomocí tyče (Brotzman, 2003). Vhodné jsou kyvadlové pohyby v předklonu s oporou o druhostrannou HK. Pokud to rozsahy pohybu dovolí, provádíme manuální centraci ramenního kloubu podle Čápové (2008). Kontrolujeme také přítomnost nežádoucích náhradních stereotypů. Vhodné je naučit pacienta správné držení těla. K tomuto účelu můžeme využít Brüggerův koncept (Pavlů, 2004). Od třetího týdne přecházíme na asistované aktivní pohyby. Pokud to svalová síla umožňuje, začneme cvičit aktivní pohyby bez asistence terapeuta. Měkkými technikami ošetřujeme jizvy. V tomto období je důležité provádět stabilizační cvičení svalů RM a fixátorů lopatky, abychom předešli rozvoji špatného stereotypu pohybu. K posílení vnitřních a zevních rotátorů

48

můžeme využít izometrickou kontrakci (submaximální silou) s připaženou HK a 90 flexí v lokti, aktivní cvičení s tyčí, cviky v pružném tahu s therabandem (Brotzman, 2003). Využíváme oba vzorce první i druhé diagonály konceptu PNF, pohyby provádíme aktivně nebo s dopomocí. Pro aktivaci m. SA využijeme anteriorní elevaci lopatky, pro aktivaci rombických svalů posteriorní depresi (Holubářová, 2007). Trénujeme pohyby do všech směrů včetně kombinovaných pohybů. Příkladem může být abdukce v kombinaci se zevní rotací a supinací, což je pohyb při česání vlasů. Pacient má ruce založené za hlavou a snaží se přibližovat lokty k sobě (Kolář, 2009). Ke zvětšení rozsahu pohybu využíváme facilitačně inhibiční metody, například pasivní protažení postizometrickou relaxací (PIR), antigravitační relaxací (AGR) nebo agisticko-excentrickou kontrakci (AEK) (Lewit, 2003; Dvořák, 2007). Provádíme mobilizaci lopatky vleže na boku nebo na břiše, uvolníme i SC a AC kloub (Lewit, 2003). V průběhu třetího měsíce (6.–12. týden) dále zvětšujeme rozsah pohybu ve všech směrech pasivním protahováním do krajních poloh i využitím metody PIR (Lewit, 2003). Pokračujeme ve zvětšování svalové síly. Využíváme cviky v uzavřených i otevřených kinematických řetězcích s využitím overbalu, therabandu a činek (Kolář, 2009). Využíváme rezistované pohyby v diagonálách PNF v kombinaci s technikou rytmické stabilizace. Podle Brotzmana (2003) by měla být svalová síla v tomto období alespoň poloviční ve srovnání s druhostrannou HK.

9.3.2 Rehabilitace po operačním výkonu na rotátorové manžetě Postup a volba metod pro pooperační rehabilitaci závisí na rozsahu léze. Na rozdíl od artroskopické operace je končetina po dobu šesti týdnů fixována v 60 abdukci. V tomto období respektujeme zákaz aktivní svalové kontrakce. Provádíme pouze pasivní pohyby vedené fyzioterapeutem, možné je využití motodlahy. Přibližně do 6.–8. týdne platí omezení rozsahu pohybu na 90 ABD, 70 VR (neprovádíme rotaci za zády), 30 EXT (Kolář, 2009). Postup rehabilitace je obdobný jako u artroskopické operace. Rozsahem ruptury se řídí používání ortézy během dne a v noci (Kolář, 2009).

9.3.3 Rehabilitace po aloplastice glenohumerálního kloubu V časném pooperačním období provádíme polohování končetiny v mírné flexi a abdukci GH kloubu a v semiflexi loketního kloubu co možná nejblíže fyziologickému postavení. Pro chůzi popřípadě i spánek volíme umístění končetiny do šátkového závěsu (Kolář, 2009). Pro-

49

vádíme aktivní kondiční cvičení prstů, zápěstí a lokte operované končetiny. Počáteční pohyby v GH kloubu provádíme pouze pasivně v nebolestivém rozsahu. V nemocničních či lázeňských zařízeních využíváme motodlahu. Od čtvrtého dne po operaci provádíme izometrické cvičení svalů pletence (Hromádková, 2002). Po odstranění stehů pracujeme měkkými technikami na jizvě, obnovujeme pohyblivost kůže vůči podkoží a bráníme vzniku srůstů, které by mohly omezovat pohyblivost nebo provokovat bolest. V průběhu třetího týdne po operaci přidáváme k izometrickým kontrakcím aktivní asistované pohyby. Se souhlasem operatéra začínáme od třetího týdne s aktivním cvičením ramene (Kolář, 2009). Pro začátek volíme méně náročné cviky pouze s váhou HK, například kyvadlové pohyby v předklonu s oporou o druhou HK nebo cvičení v závěsu. Dále pak cviky s therabandem, overballem nebo tyčí v uzavřených i v otevřených kinematických řetězcích (Brotzman, 2003). Kromě analytických posilovacích cviků trénujeme také kombinované pohyby, dbáme na správný pohybový stereotyp. Cviky přizpůsobujeme momentálnímu stavu a schopnostem pacienta. Své místo v rehabilitaci mají i metody na neuromuskulárním podkladě, nejvíce využívaná je pak proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Pohyby v první i druhé diagonále můžeme využít v průběhu celé rehabilitace v rámci pasivních, semiaktivních, aktivních i rezistovaných pohybů (Holubářová, 2007). Rozsah pohybu v diagonále přizpůsobujeme aktuálnímu stavu. Pohyby provádíme v nebolestivém rozsahu například jen v malých úsecích diagonály.

9.4 Fyzikální terapie 9.4.1 Kombinovaná terapie Využívá současné aplikace elektroterapie (indiferentní elektroda) a ultrasonoterapie (diferentní elektroda). Kombinovaná terapie slouží k ovlivnění reflexních změn (RZ). Podle typu zvoleného elektrického proudu ovlivňujeme buď reflexní změny v hlouběji uložených svalech (středofrekvenční proudy) nebo v povrchově uložených svalech, případně v kůži a podkoží (TENS; f = 100 Hz, kontinuální). Nejčastěji užívané hodnoty pro ultrazvuk jsou frekvence (f) 3 MHz, intenzita 0,5–0,8 W/cm2, PIP 1 : 2 (Poděbradský & Vařeka, 1998). Indikace: impingement syndrom 1. a 2. stadium, syndrom zmrzlého ramene v první fázi (při ABD větší než 20) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009). 50

9.4.2 Ultrasonoterapie (UZ) Využívá k léčbě vlastnosti podélného vlnění, které na základě absorpčního koeficientu prostupuje tkáněmi, a svou mechanickou energií rozkmitává jednotlivé buňky. Uvnitř tkání tak dochází k mikromasáži a mechanická energie se mění v tepelnou. Pro terapeutické účely se využívá frekvence 0,8–3 MHz. Absorpční koeficient pro ultrazvuk s frekvencí 3 MHz je přibližně třikrát větší než pro 1 MHz frekvenci. V praxi to znamená využití 3 MHz frekvence pro terapii povrchových tkání, zatímco frekvence 1 MHz svým účinkem pronikne hlouběji. Termický účinek můžeme ovlivnit volbou kontinuální nebo pulzní formy ultrazvuku (PIP). Další účinek je antidematózní na podkladě disperze a trofotropní na základě zlepšeného prokrvení (Poděbradský & Vařeka, 1998). Indikace: impingement syndrom, kalcifikující tendinitida, burzitis subakromialis, syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu, syndrom zmrzlého ramene v druhé fázi (f = 3 MHz, intenzita 0,6–1,8 W/cm2, PIP 1 : 16) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009; Robinson, 2012), léze rotátorové manžety (Tomášek, 2011).

9.4.3 Vysokovoltážní terapie Jedná se o aplikaci pulzního proudu s různou frekvencí a velmi krátkými impulzy. Výhodou je možnost dynamické aplikace (režim constant voltage – CV) diferentní kuličkovou elektrodou přímo v oblasti reflexní změny (RZ). Pro vyhledávání reflexních změn využíváme frekvenci 50 Hz v intenzitě nadprahově motorické (v místě RZ) (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: syndrom zmrzlého ramene (1. fáze) při ABD menší než 20 (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009).

9.4.4 Termoterapie Negativní termoterapie Cílené odebírání tepla z povrchu organismu. Při terapii ramene využíváme převážně lokální aplikaci kryosáčků obsahujících kryoperlózu nebo ledování. Obě formy se aplikují na požadované místo přes několik vrstev bavlněné látky, aby nedošlo k poškození kůže (teplota na počátku aplikace může být až –18 C). Délka jedné aplikace je 10–15 minut, poté následuje pauza před další aplikací, která je asi dvakrát delší než doba aplikace. Cílem této terapie je lokální vazokonstrikce a zpomalení metabolismu (Poděbradský & Poděbradská, 2009). 51

Indikace: pooperační stavy, burzitis subakromialis, probíhající zánětlivý proces (Kolář, 2009). Pozitivní termoterapie Aplikujeme lokálně nejčastěji ve formě částečného peloidního zábalu nebo sáčků s gelem (cold-hot-pack). Cílem je prohřátí HAZ (hyperalgické kožní zóny) a příprava postižené oblasti před dalším ošetřením, nejčastěji měkkými technikami. Délka aplikace je asi 20–30 minut, teplota 40–48 C. Neaplikujeme na probíhající zánětlivý proces (Poděbradský & Poděbradská, 2009).

9.4.5 Nízkofrekvenční proudy Träbertův proud Pulzní monofázický proud s frekvencí 142,9 Hz, délkou impulzu 2 ms a pauzou 5 ms. Uložení elektrod pro bolesti HKK je v lokalizaci EL2. Doba aplikace je 15 minut v intenzitě podprahově algické. Analgetický účinek proudu je vysvětlován teorií kódů (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: aktivované artrotické stavy (akutní zhoršení bolesti a pohyblivosti), syndrom zmrzlého ramene (1. fáze) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009). TENS (Transkutánní elektroneurostimulace) Skupina nízkofrekvenčních proudů s délkou impulzu menší než 1 ms. Pro analgetické účinky aplikujeme kontinuální TENS (f = 140 Hz, transregionální nebo neurální uložení elektrod, doba aplikace 15–20 minut, intenzita nadprahově senzitivní), TENSrandom (náhodná frekvenční modulace od nastavené hodnoty, f = 100 HZ ± 30 %, doba aplikace kolem 6–10 minut, intenzita nadprahově senzitivní) nebo TENSburst (f = 100 Hz, fburst = 2 Hz, doba aplikace 20–40 minut, intenzita podprahově algická). Analgetický účinek u TENS kontinuální je vysvětlován teorií kódů, u TENSburst je kombinovaná teorie vrátková s teorií endorfinovou, u TENSrandom je analgetický účinek vysvětlován vrátkovou teorií (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: burzitis subakromialis (Kolář, 2009), aktivované artrotické stavy (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009), syndrom zmrzlého ramene (Robinson, 2012).

52

Diadynamické proudy (DD proudy) Nízkofrekvenční proudy vznikající kombinací podprahově senzitivní galvanické složky (basis) a pulzní složky (dosis). Pulzní složka má základní dva typy: monophazé fixe (MF; f = 50 HZ, impuls 10 ms, pauza 10 ms) a diphazé fixe (DF; f = 100 Hz, impulz 10 ms, pauza 0 ms). CP – frekvenčně (skokem) modulovaný proud: 1 sekunda MF, 1 sekunda DF. Intenzita podprahově motorická pro složku DF (frekvence 100 Hz). LP – frekvenčně i amplitudově modulovaný proud. Analgetický účinek podle vrátkové teorie. Intenzita nadprahově senzitivní. Bez použití ochranných roztoků je nutná po šesti minutách změna polarity, aby nedošlo k leptavému (galvanickému) účinku proudu (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: akutní artróza (1 min. DF + 5 min. LP), chronická artróza (5 min. LP x 5 min. LP) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009).

9.4.6 Středofrekvenční proudy Izoplanární vektorové pole (IVP) Tetrapolární forma aplikace středofrekvenčních proudů. Hloubka modulace 100 % je rozložena do celé oblasti křížení elektrod. Díky stejné amplitudové modulaci bez nárůstu gradientu je tato aplikační forma vhodná i u akutních stavů. Doba aplikace u akutních stavů začíná na 2–5 minutách a postupně se zvyšuje na 15–20 minut (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Parametry: nosná frekvence je 4 kHz. Frekvence amplitudové modulace (AMP) pro hyperemizační účinek 50–100 Hz, analgetický účinek 100 Hz, pro myorelaxační účinek 150 až 200 Hz. Frekvenční modulace (spektrum) pro akutní stavy je 10 Hz, doba změny frekvence (sweep time) je nejméně 10 sekund. Rychlost změny frekvence (countour) pro akutní stavy je 100 % (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: aktivovaná artróza, syndrom zmrzlého ramene (1. fáze) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Kolář, 2009). Dipólové vektorové pole (DVP) Tetrapolární forma aplikace středofrekvenčních proudů. Od IVP se odlišuje zformováním oblasti se 100% hloubkou modulace do tvaru přímky – dipólu. DVP je kontraindikováno

53

u všech akutních stavů kvůli strmému nárůstu gradientu. Jeho výhodou je možnost přesného zacílení terapie do požadovaného místa díky nastavitelnému ručnímu otáčení. Doba aplikace je 15–20 minut. Nosná frekvence a frekvence amplitudové modulace je stejná jako u IVP (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Parametry: AMP 100 Hz (analgetický účinek), 150–200 Hz (myorelaxační účinek), 50 až 100 Hz (hyperemizační účinek). Spektrum 10–20 Hz (subakutní stavy), 20–40 Hz (chronické stavy). Sweep time maximálně 10 sekund. Countour 80–100 % (analgezie), 40–80 % (myorelaxace), 1–33 % (hyperémie). Indikace: chronická artróza, impingement syndrom (2. stupeň) (Poděbradský & Vařeka, 1998, Kolář, 2009), léze rotátorové manžety (Tomášek, 2011).

9.4.7 Fototerapie Využívá biostimulačního účinku polarizovaného světla. Pro aplikaci na větší plochy je vhodná biolampa (pouze polarizované světlo). Náročnější na technické vybavení (ochranné pomůcky) je aplikování laseru. Jedná se o monochromatický, polarizovaný a koherentní světelný paprsek s minimální divergencí. Aplikační hodnoty laseru se udávají v joulech na jednotku plochy (energetická hustota). Pro akutní jizvy jsou udávány hodnoty 2–4 J/cm2 (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Indikace: jizvy po operačním výkonu (artroskopie, TEP glenohumerálního kloubu) (Poděbradský & Vařeka, 1998), impingement 1. a 2. stupně, kalcifikující tendinitida, burzitis subakromialis (Kolář, 2009).

9.4.8 Bezkontaktní elektroterapie Distanční elektroterapie (DET) DET řadíme mezi nízkofrekvenční bezkontaktní elektroterapii. Využívá působení elektrického proudu, který vzniká ve vodivých strukturách (hlavně svalech) prostřednictvím elektromagnetické indukce. U DET dochází k potlačení magnetické složky elektromagnetického pole, zatímco u nízkofrekvenčního magnetu je potlačená složka elektrická. Doba aplikace je 20–30 minut (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Bassetovy proudy – f = 72 Hz, podpora hojení tkání (influx Ca2+). Indikace: stavy po operaci šlachy m. biceps brachii, ruptury rotátorové manžety. 54

Efluxní proudy – f = 16 (48) Hz, lokální vazodilatační účinek. Indikace: syndrom zmrzlého ramene (2. fáze). Tens (ultraelektrostimulace) – f = 182 Hz, myorelaxační účinek. Indikace: syndrom zmrzlého ramene (1. fáze při ABD menší než 20) na oblast zadní axilární řasy. Sf proudy – f = 2500Hz, ovlivňuje aktivní transport iontů buněčnou membránou (Na+, Ca2+, K+). Indikace: chronická artróza AC a GH kloubu (Poděbradský & Vařeka, 1998) Magnetoterapie Pro terapeutické účely využívá vlastnosti elektromagnetického pole vznikajícího kolem vodiče, kterým prochází proud (tzv. elektromagnetická indukce). Vlastnosti magnetické složky elektromagnetického pole se odvíjejí od charakteru proudu. Rozlišujeme magnetické pole statické (intenzita a směr se v průběhu času nemění), střídavé (hodnoty plynule přecházejí z maxima do minima) a pulzní (hodnoty veličin se mění skokově). Podle frekvence můžeme dále magnetoterapii rozdělit na nízkofrekvenční (100–150 Hz) a vysokofrekvenční (pulzy o frekvenci 9–250 MHz). Z výše jmenovaných je nejvyužívanější nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie (Poděbradský & Vařeka, 1998). Indikace: chronická artróza GH a AC kloubu, syndrom zmrzlého ramene (2. fáze) (Poděbradský & Vařeka, 1998; Robinson, 2012; Kolář, 2009).

9.4.9 Elektrogymnastika Cílem elektrogymnastiky je pomocí elektrického dráždění vyvolat mimovolní svalovou kontrakci. Využívá se k posílení oslabených svalů (sval musí být bez reflexních změn) a jejich zpětného zařazení do pohybových vzorů. Intenzita je vždy nadprahově motorická. Doba aplikace 5–15 minut. Aplikujeme bipolárně nebo monopolárně s indiferentní kuličkovou elektrodou (Poděbradský & Poděbradská, 2009). Nízkofrekvenční proudy – nevýhodou těchto proudů je nepříjemný vjem pacienta. Využívají se DD–RS proud (f = 50 Hz, 1 s MF, 1 s pauza), Faradický proud (f = 45 Hz, impulz 2 ms, pauza 20 ms).

55

Středofrekvenční proudy (bipolárně aplikované) – pro pacienta jsou subjektivně příjemnější. Kotzovy proudy (nosná f = 2500 Hz, amplitudová modulace 50 Hz), ruská stimulace (f = 2500 Hz, symetrický bifázický), MIP (f = 2000 Hz, amplitudová modulace). Jako nejlépe vyhovující pro elektrogymnastiku jsou uváděny TENSsurge (f = 50 Hz, impulz 100–500 s, amplitudová modulace 30–60 Hz) a NMES – neuromuskulární stimulace (f = 50 Hz). U NMES volíme dobu vzestupu intenzity, dobu kontrakce (plató), dobu sestupu intenzity a dobu odpočinku. Indikace: syndrom zmrzlého ramene (2. fáze), artróza GH kloubu, impingement syndrom 3. stupně (Kolář, 2009).

56

10 Kasuistika Pacientka H. V. (nar. 1966) přichází pro bolest a omezení pohybu v pravém ramenním kloubu s diagnózou sekundárního syndromu zmrzlého ramene. Pacientka je pravačka a pracuje jako učitelka na druhém stupni základní školy. Kvůli bolestem a omezení pohybu je limitována ve své profesi, momentálně je v pracovní neschopnosti. Neudává žádná vážná onemocnění ani operace, alergickou a farmakologickou anamnézu neguje. Během lyžařského výcviku (pondělí 30. 1. 2012) spadla na běžkách dopředu na natažené HKK. Během dne pravé rameno oteklo, pacientka pociťovala jen mírnou bolest. Do čtvrtka otok ustoupil, bolest se výrazně zvětšila a došlo k omezení pohybu. K lékaři se dostala až v pátek 3. 2. 2012. Pomocí RTG vyšetření byla diagnostikována nedislokovaná fractura tuberculi maioris. Léčba proběhla konzervativně fixací v ortéze po dobu čtyř týdnů. Vyšetření pacientky proběhlo na konci čtyřtýdenní cílené rehabilitace. Pro srovnání budou uvedeny hodnoty goniometrického vyšetření z počátku rehabilitace. Kineziologické vyšetření Aspekce: hlava je v mírné rotaci doprava a v záklonu, krční páteř je v hyperlordóze. Pravé rameno je níž stejně jako lopatka (porovnání dolních úhlů). Oboustranně prominují mediální hrany a dolní úhly lopatek. Hrudní kyfóza je napřímená. Rozsah pohybů: přetrvává omezení pasivního pohybu do abdukce, po překročení přibližně 80 výrazná aktivace trapézového svalu a elevace ramene. Kaudalizace ramenního kloubu bez bolesti. Při vyšetření rezistovaných pohybů udávala pacientka bolest při abdukci. Apleyův test ukázal omezení a bolestivost při VR PHK, pacientka se dostala hřbetem ruky na oblast LS přechodu. Začátek terapie

4. týden terapie

aktivně

pasivně

aktivně

pasivně

FLX

135°

150°

150°

155°

EXT

40°

50°

50°

55°

ABB

50°

85°

90°

100°

ADD

25°

30°

80°

90°

ZR

30°

35°

75°

80°

VR

35°

50°

50°

55°

57

Palpace: oboustranně zvýšený tonus trapézového svalu a scalenových svalů, reflexní změny v m. levator scapulae a m. trapezius vpravo. Svalová síla: stupeň svalové síly 3 byl při vyšetření zjištěn u m. deltoideus, m. supraspinatus. Svalová síla 4 u m. subscapulris, m. infraspinatus, m. serratus anterior. Svalová síla 5 u m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. levator scapulae, m. trapezius. Vyšetřní svalové síly na začátku terapie nebylo provedeno, není tedy možné provést srovnání. Terapie: pacientku nejvíce limitovala snížená svalová síla a bolest v krajních polohách. Pro zvětšení rozsahu pohybu byly využity kyvadlové pohyby nejdříve vleže na břiše a následně i ve stoje s oporou o druhostrannou končetinu. Aktivní cvičení bylo zpočátku pro pacientku náročné. Nedostatek svalové síly byl kompenzován asistencí terapeuta nebo využitím druhé HK nebo jako podpory a vodící ruky. Pro cvičení aktivních asistovaných pohybů byla dále využita tyč (viz Příloha, obrázek 20, 21, 22). Pohyby byly prováděny pouze do nebolestivého rozsahu, abychom předešli vzniku ochraného svalového spasmu. K uvolnění svalů lopatky (zevní a vnitřní rotátory) byla použita metoda postizometrické relaxace (PIR), pro zaučení na doma byla zvolena metoda antigravitační relaxace (AGR) pro m. subscapularis a m. teres major, m. infraspinatus, m. teres minor a m. trapezius. Pomocí měkkých technik a ischemické komprese byly ošetřeny reflexní změny ve svalech (m. trapezius a m. levator scapulae). Vleže na boku byla provedena mobilizaci lopatky. K uvolnění svalových spasmů a kontraktur byla využita izometrická trakce v glenohumerálním kloubu. Pozitivní reakce pacientky vyvolala centrace GH kloubu vleže na zádech. K aktivaci svalů pletence bylo využito izometrické cvičení do abdukce, vnitřní rotace, zevní rotace (viz Příloha, obrázek 2.B), extenze a flexe s horní končetinou fixovanou o stěnu. Dále pak cvičení v opoře s overballem v uzavřeném kinematickém řetězci. Pro cviky v otevřeném kinematickém řetězci byl nejvíce využit theraband. Z metody PNF byl pro posílení svalů pletence (zejména nejvíce oslabený m. deltoideus) využit flekční i extenční vzorec první diagonály pro horní končetinu a flekční vzorec druhé diagonály. Ve flekčním vzorci druhé diagonály aktivujeme kromě deltového svalu také svaly RM (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor). Vhodné je využít rytmickou stabilizaci z techniky zvratu fáze pohybu. K cílené aktivaci a posílení fixátorů lopatky byla z metody PNF použita anteriorní elevace lopatky pro m. SA a posteriorní deprese lopatky pro mm. rhomboidei. Z fyzikální terapie byla aplikována elektrostimulace na oslabený m. deltoideus a středofrekvenční proudy – izoplanární vektorové pole (AMP 50 Hz, spektrum 10 Hz, contour 10 %, sweep time 2 s). 58

11 Závěr Bolesti ramene zapříčiněné degenerativními změnami můžeme rozlišit na dvě hlavní skupiny. Do první patří bolesti na podkladě degenerativních (artrotických) změn pletencových kloubů. Druhou skupinu tvoří patologické změny měkkých periartikulárních tkání, vznikající zejména mechanickým útlakem ve stísněném subakromiálním prostoru. Rozvoj artrotických změn ovlivňuje například věk, dlouhodobá zvýšená zátěž, metabolické poruchy, zánětlivé procesy v kloubu. Velmi často vznikají sekundárně vývojem z preartrotických stavů, mezi které řadíme například opakované luxace a s nimi související nestabilitu kloubu nebo traumata spojená s intraartikulárními frakturami. U obou těchto skupin je narušena koordinovaná funkce svalů ramenního pletence, která je nutná pro jeho stabilizaci. Pouze vazivový aparát je pro stabilizaci nedostačující. S narušením svalové souhry a správné pohybové koordinace v oblasti ramene se setkáváme při dlouhodobé imobilizaci horní končetiny. Dochází k omezení rozsahů pohybu i ke snížení svalové síly. Bez následné rehabilitace pod odborným dohledem může dojít k dalšímu poškození (na funkčním podkladě) v oblasti ramene díky rozvoji chybných pohybových stereotypů a následné svalové dysbalanci. Cílem léčby je eliminovat bolest, zabránit další progresi onemocnění a obnovit ztracené nebo omezené funkce. Ať už je zvolená léčebná metoda konzervativní nebo operativní, následná rehabilitační péče je nezbytná pro správnou obnovu funkce horní končetiny.

59

12 Diskuze

S bolestí ramene se v dnešní době setkáváme poměrně často. Porucha funkce nejen glenohumerálního kloubu, ale i jiné struktury tvořící pletenec ramenní, má velký vliv na funkci celé horní končetiny. Postižení kořenového kloubu HK se odráží i na funkci ruky, na což poukazuje Mayer & Smékal (2005). Pacient bývá výrazně omezen v provádění běžných denních aktivit, což bývá častějším důvodem pro návštěvu lékaře, než samotná bolest. Pro bolesti ramene se často využívá souhrnného označení syndrom bolestivého ramene. Pro publikační činnost, jak ho použil například Trnavský (2002) nebo Sedláčková (2008), je to označení vhodné. Při použití v praxi je toto označení příliš obecné a nevystihuje pravou příčinu obtíží, jak vyplývá z výše uvedených anatomických i funkčních souvislostí. Původ patologických změn v jednotlivých tkáních je odlišný. Stejně tak se podle etiologie různí i léčebné postupy. Bez zjištění konkrétní postižené struktury můžeme jen těžko sestavit vhodný rehabilitační plán. Bolest v rameni může být i přenesená z jiných částí těla, nejčastěji z krční páteře (Sedláčková, 2008). Na úspěšnost léčby bolestivých stavů ramene má vliv několik faktorů, jak popsal Reilingh ve studii z roku 2008. Bolest u zkoumaných pacientů byla charakterizována jako bolest v oblasti deltového svalu a horní části ramene, provokovaná nebo stupňující se pohybem. U vybraných pacientů sledoval průběh bolestí ramene během šesti měsíců a následně vyhodnotil změny v oblasti intenzity bolesti, nezpůsobilosti při pohybu a celkové kvality života. U akutně vzniklých bolestí patřily mezi hlavní faktory ovlivňující výsledný efekt léčby především omezení pohybu před začátkem léčby a počáteční intenzita bolesti. U pacientů s chronickými bolestmi se podle výzkumu do popředí dostávaly psychosociální faktory, které jsou často během terapie opomíjeny nebo jim není přikládán dostatečný význam. Z výše uvedených diagnóz, kromě akutně vzniklých ruptur, se jedná převážně o dlouhodobě trvající obtíže. Psychický stav pacienta tak hraje důležitou roli v průběhu celé rehabilitační péče. Důležitá je komunikace s pacientem a jeho motivace k aktivní účasti na léčebném procesu. Pouze rehabilitace pod odborným dohledem je z hlediska časového nedostačující. Je nutné, aby pacient prováděl doporučená cvičení i doma. Pokud pacientovi poskytneme dostatek informací o jeho stavu, náplni a cílech terapie, účelu jednotlivých cviků a použitých metod, je pravděpodobnější, že se nám podaří pacienta pro terapii „získat“.

60

Jednou z nejdůležitějších struktur zajišťujících optimální funkci glenohumerálního kloubu je rotátorová manžeta. Většina autorů do ní řadí m. subscapularis, m. teres major, m. infraspinatus a m. supraspinatus. Trnavský (2002) uvažuje o dlouhé hlavě m. biceps brachii jako o součásti rotátorové manžety vzhledem k jejímu průběhu a komunikaci šlachové pochvy s kloubní dutinou. Véle (2006) se o dlouhé hlavě m. biceps brachii jako o součásti rotátorové manžety nezmiňuje, avšak na obrázku schematicky znázorňujícím svaly manžety, jej uvádí jako pátý sval. Podle Čiháka (2008) se v ramenním kloubu uplatňuje asi třetina síly dvouhlavého pažního svalu. Nesmíme opomíjet průběh šlachy dlouhé hlavy bicepsu a její stabilizační vliv na hlavici humeru. V případě ruptury této šlachy a konzervativním způsobu léčby bychom se měli zaměřit na posílení svalů rotátorové manžety vzhledem k jejich stabilizační funkci na hlavici humeru během pohybu horní končetiny. Trnavský (2002), Dungl (2005), Kolář (2009) uvádějí jako vhodnou součást pohybové léčby cvičení ve vodě. Vodní prostředí je optimální pro cvičení oslabených svalů. Voda současně horní končetinu nadnáší a klade přiměřený odpor během pohybu. Aby však bylo toto cvičení pro pacienta přínosné, musí být provedena podrobná instruktáž fyzioterapeutem, nejlépe přímo během cvičení v bazénu. Výběr vhodných cviků, ale hlavně správnost jejich provedení, je velice důležitá. Špatné provedení podporuje rozvoj nevhodných pohybových stereotypů. Obvykle dochází při cvičení k elevaci ramene a nadměrnému zapojení horních vláken trapézového svalu. Využití hydrokinezioterapie v praxi je však omezeno malým počtem ambulantních zařízení s vlastním bazénem. Nejčastěji se s ní proto setkáváme v lázeňských zařízeních. Kuhn (2009) sestavil na základě systematického přehledu jedenácti studií rehabilitační plán pro pacienty s impingement syndromem rotátorové manžety. S tímto označením se v české literatuře nesetkáváme. Do tohoto plánu zařadil manuální terapii, cviky na zvětšení rozsahu pohybu a flexibilitu ramenního kloubu a posilovací cviky pro svaly ramenního pletence. Fleming et al. (2010) nepovažuje za dobré použít jednotný rehabilitační plán u všech pacientů s impingement syndromem vzhledem k jeho multifaktoriálním příčinám. Přiklonila bych se spíše k tomuto názoru. Výběr cviků a složení cvičební jednotky je podmíněno momentálními schopnostmi pacienta, bolestí, funkčním omezením a dalšími faktory. Obecně bychom měli volbu terapeutických postupů přizpůsobit stavu konkrétního pacienta. Rehabilitace cílená pouze do oblasti ramene může mít v krátkodobém horizontu dobré výsledky, avšak z dlouhodobého hlediska může být její efekt nedostačující. Pro trvalé zlepšení stavu by měl být přístup k terapii i pacientovi komplexní. Součástí by tak měla být 61

i korekce postury a úprava pohybových stereotypů, včetně stereotypu dýchání. Nedílnou součástí úspěšné terapie je fungující komunikace mezi pacientem a terapeutem, umožňující zpětnou vazbu a úpravu zvolených rehabilitačních metod a postupů podle aktuálního stavu pacienta.

62

13 Souhrn Práce shrnuje dosavadní poznatky o problematice bolestí ramene na podkladě degenerativních změn nebo patologických změn měkkých tkání. Je uvedena etiologie a patogeneze u nejfrekventovanějších diagnóz, se kterými se v praxi setkáváme. Následně jsou uvedeny projevy těchto onemocnění, které spolu s klinickým vyšetřením vedou ke stanovení diagnózy. Součástí vyšetření jsou také zobrazovací metody. Podle závažnosti onemocnění je indikována forma léčby zahrnující konzervativní přístup nebo operativní řešení. Chirurgický zákrok může být indikován i po neúspěšné konzervativní terapii. Pevnou součástí obou terapeutických přístupů je rehabilitace sestávající z kinezioterapie, manuálních technik a fyzikální terapie.

63

14 Summary This thesis summarizes the current knowledge about the issue of shoulder pain on the basis of degenerative changes or pathological changes in soft tissues. It describes the etiology and pathogenesis of the most frequent diagnoses encountered in general practice. Subsequently, the manifestations of those diseases leading, together with clinical examination, to the determination of the diagnosis, are described. The examination also includes imaging methods. Depending on the severity of the disease, the form of treatment is indicated, including conservative approach or operative solution. Surgery can be indicated also after unsuccessful conservative therapy. An integral part of the two therapeutic approaches is rehabilitation which consists of kinesiotherapy, manual techniques and physical therapy.

64

15 Referenční seznam

Adler, S. S., Beckers, D. & Buck, M. (2008). PNF in practice. Berlin: Springer. Ahrens, P. M. & Boileru, P. (2007). The long head of biceps and associated tendinopathy. [Electronic version] The journal of bone & joint surgery (Br), 89-B (8), 1001–1009. Retrieved 6. 1. 2012 from the World Wide Web http://web.jbjs.org.uk/content/89-B/8.toc Bartoníček. J. & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf. Boykin, R. E., Heuer, H. J. D., Vaishnav, S. & Millett, P. J. (2010). Rotator cuff disease – basics of diagnosis and treatment. Rheumatology reports, 2: el1, 1–12. Retrieved 14. 11. 2011 from EBSCO database on the World Wide Web: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=23&sid=601b58f570c3-4124-af10-68f1e54c494d%40sessionmgr13 Brotzman, S. B. & Wilk, K. E. (2003). Clinical orthopeadic rehabilitation. St. Louis: C. V. Mosby. Retrieved 3. 4. 2012 from the World Wibe Web: http://www.scribd.com/doc/65897142/Clinical-Orthopaedic-Rehabilitation Čápová, J. (2008). Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis. Čihák, R. (2008). Anatomie 1: druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada. Dewhurst, A. (2010). An exploration of evidence-based exercises for shoulder impingement syndrome. International Musculoskeletal Medicine, 32 (3), 111–116. Dungl, P. a kol. (2005). Ortopedie. Praha: Grada. Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie. Olomouc: UP v Olomouci. Dylevský, I. (2009a). Funkční anatomie. Praha: Galén. Dylevský, I. (2009b). Kineziologie: základy strukturální kineziologie. Praha: Triton. Fleming, J. A., Seitz, A. & L., Ebaugh, D. (2010). Exercise Protocol for the Treatment of Rotator Cuff Impingement Syndrome. Journal of Athletic Training, 45(5), 483–485. Retrieved 14. 11. 2011 from PubMed database on the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938321/?tool=pubmed 65

Gallo, J. et al. (2011). Ortopedie pro studenty zdravotnických a lékařských fakult. Olomouc: UP v Olomouci. Gross, J., Fetto, J. M. & Rosen, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton. Haladová, E. & Nechvátalová, L. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Holubářová, J. & Pavlů, D. (2007). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Praha: Karolinum. Hromádková, J. a kol. (2002). Fyzioterapie. Jinočany: H & H Vyšeheadská. Chaloupka, R. a kol. (2001). Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Janura, M., Míková, M., Krobot, A. & Janurová, E. (2004). Ramenní pletenec z pohledu klasické biomechaniky. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 11 (1), 33–39. Kapandji, A. I. (2002). The physiology of the joints: annotated diagrams of the mechanics of the human joints. Volume 1, Upper limb. Edinburgh: Churchill Livingstone. Kellgren, J. H. & Lawrence, J. S. (1957). Radiological assesment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis., 16 (4), 494–502. Retrieved 5. 3. 2012 from World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1006995/pdf/annrheumd00183-0090.pdf Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kuhn, J. E. (2009). Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protokol. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 18 (1), 138–160. Retrieved 9. 4. 2012 from the World wibe Web: http://www.schoudernetwerk.nl/pdffiles/Review.Exercise.Impingement.Kuhn.2008.pdf Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s r. o. Lewit, K. (2010). The biomechanics of abduction in the humeroscapular joint and the ,impingement syndrome’. International Musculoskeletal Medicine, 32 (1), 133–137. Magee, J. D. (2002). Orthopedic physical assessment. Philadelphia: Saunders. Mayer, M. & Smékal, D. (2005). Syndromy bolestivého a dysfunkčního ramene: role krátkých depresorů hlavice humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 12 (2), 68–71.

66

Muchová, M. & Tománková, K. (2010). Cvičení s měkkým míčem. Praha: Grada. Nordin, M. & Frankel, V. H. (2001). Basic biomechanics of the musculoskeletal system. Maryland, Md.: Lippincott Williams & Wilkins. Ojoga, F., Gusita, V. & Ojoga, L. (2009). The conservative rehabilitation program in shoulder impingement syndrome. A Journal of Clinical Medicine, 4 (3), 212–215. Retrieved 14. 11. 2011 from EBSCO database on the World Wide Web: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=cb811747-41bc-48ba-b9b1a6bfc6aed274%40sessionmgr11&vid=21&hid=23 Pavlů, D. (2004). Cvičení s Thera-Bandem se zřetelem ke konceptu dle Brüggera. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. r. o. Phadke, V., Camargo P. R. & Ludewig P. M. (2009). Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: A review of normal function and alterations with shoulder impingement. Revista Brasileira de Fisioterapia, 13 (1), 1–9. Retrieved 14. 11. 2011 from EBSCO database on the World Wide Web: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&hid=23&sid=cb81174741bc-48ba-b9b1-a6bfc6aed274%40sessionmgr11 Poděbradský, J. & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada. Poděbradský, J. & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada. Reiling, M. L., Kuijpers, T., Tanja-Harfterkamp, A. M. & van der Windt, D. A. (2008). Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. [Electronic version] Rheumatology, 47 (10), 724–730. Retrieved 25. 1. 2012 from World Wibe Web: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/47/5/724.full.pdf+html Robinson, C. M., Seah, K. T. M., Chee, Y. H., Hindle, P. & Murray, I. R. (2012). Frozen shoulder. [Electronic version] The journal of bone & joint surgery (Br), 94-B (1), 1–9. Retrieved 6. 1. 2012 from the World Wide http://web.jbjs.org.uk/content/94-B/1.toc Rovenský, J. et al. (2006). Revmatologický výkladový slovník. Praha: Grada. Sedláčková, M. (2008). Syndrom bolestivého ramene. Medicína po promoci, 9 (suppl 4), 10–13. Tomášek, D. (2011). Syndrom bolestivého ramene – léze rotátorové manžety z pohledu fyzioterapie. Diagnóza v ošetřovatelství. 7 (2), 41.

67

Trampas, A. & Kitsios, A. (2006). Exercise and manual therapy for the treatment of impingement syndrom of the shoulder: a systematic review. Physical Therapy Reviews, 11, 125–142. Travell, J. G., Simons, D. G. & Simons, L. S. (1999). Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Volume 1, Upper half of body. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins. Trč, T. (2008). Diferenciální diagnostika bolestivých stavů ramenního kloubu. Postgraduální medicína, 10 (8), 915–917. Trnavský, K., Sedláčková, M. et al. (2002). Syndrom bolestivého ramene. Praha: Galén. Véle, F. (2006). Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton.

68

16 Příloha

Obrázek 2. A – izometrické posilování tlakem proti zdi v abdukci, B – izometrické posílení zevních rotátorů v CKC (Brotzman, 2003, 146).

Obrázek 3. Posílení stabilizátorů lopatky PHK v CKC (Brotzman, 2003, 179).

Obrázek 4. Posílení stabilizátorů lopatky PHK v CKC. A – výchozí postavení, B – konečná pozice (Brotzman, 2003, 205).

69

Obrázek 5. Posilování vnitřních (vlevo) a zevních (vpravo) rotátorů v OKC s činkou (Brotzman, 2003, 148)

Obrázek 6. Posilování vnitřních rotátorů (vlevo) a zevních rotátorů (vpravo) ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 49).

Obrázek 7. Posilování flexorů ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 48).

70

Obrázek 8. Posilování zevních rotátorů ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 41).

Obrázek 9. Posilování vnitřních rotátorů ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 42).

Obrázek 10. Posilování adduktorů ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 44).

71

Obrázek 11. Posilování abduktorů ramenního kloubu v OKC s therabandem (Pavlů, 2004, 43).

Obrázek 12. Posilování zevních (vlevo) a vnitřních (vpravo) rotátorů v OKC s expandérem (Brotzman, 2003, 169–170).

Obrázek 13. Druhá diagonála PNF – provedení ve stoji s therabandem (Brotzman, 2003, 165).

72

Obrázek 14. Posilování extenzorů a stabilizátorů lopatky v OKC s therabandem. A – výchozí pozice, B – konečná pozice (Brotzman, 2003, 196).

Obrázek 15. Posilování stabilizátorů lopatky v OKC s therabandem (Brotzman, 2003, 216).

Obrázek 16. Posilování abduktorů ramenního kloubu v OKC s činkami. A – výchozí pozice, B – konečná pozice (Brotzman, 2003, 217).

73

Obrázek 17. Posilování stabilizátorů lopatky v OKC s činkami. Vlevo – výchozí pozice, vpravo – konečná pozice (Brotzman, 2003, 147).

Obrázek 18. Posílení zadní části deltového svalu a fixátorů lopatky (Muchová & Tománková, 2010, 109).

Obrázek 19. Balanční cvičení – posílení stabilizátorů lopatky v CKC (Muchová & Tománková, 2010, 72).

74

Obrázek 20. Aktivní asistovaný pohyb pomocí tyče do zevní a vnitřní rotace s paží podél těla (Brotzman, 2003, 181).

Obrázek 21. Aktivní asistovaný pohyb pomocí tyče do zevní a vnitřní rotace s paží v abdukci (Brotzman, 2003, 169).

Obrázek 22. Aktivní asistovaný pohyb pomocí tyče do flexe (Brotzman, 2003, 169).

75

Rehabilitační postupy při bolestech v ramenním kloubu způsobených patologickými změnami v měkkých tkáních a degenerativními procesy

Recommend Documents