Reactiv, (?)pelvicus syndroma 2015.12.03.
Dr.Megyesi Orsolya Társszerzők: Dr.Nikolova Radka, Dr.Rudisch Tibor, Dr.Pasteán Noémi
Esetbemutatás • 11 éves fiú. • Felvételkor 3 napos enterális panaszok, 2 napos csípőtáji fájdalom, 1 napos láz. • Küldő intézetben felmerülő lehetséges diagnózis: Osteomyelitis? • Hozott vizsgálati eredmények: csípő rtg: neg., csípőízületi UH:neg.folyadékgyülem nincs. • Felvételi status: antalgiás járás a bal váll süllyesztésével, bal femur kirotálásakor jelzetten beszűkült ízületi mozgás, láztalan. • Vizsgálatok: vérkép, kémia, gyulladásos paraméterek, HK (láztalanul, majd lázasan), vizelet, széklettenyésztés.
• Fvs: 9,44 Neu%:66,1 CRP: 110 PCT: 0,28 • Egyéb vérképi és vérkémiai eltérés nincs • Vizelet negatív • Anamnézisben traumát, premorbiális infekciót negálnak
Első gondolatok a lehetséges dg-t illetően ① Reaktív arthritis ② Septikus arthritis
③ JIA- (Juvenilis idiopathias arthritis) ④ Osteomyelitis
• Enteritise nincsen
• Lázas • Apranax indul • Egy pár haemoculturában Gram pozitív coccusok ↓
Láztalanul levett minta
Telefonon bemondott mikrobiológiai eredmény: Staphylococcus aureus Terápia? ① Cefazolin ② Vancomycin
③ Ampicillin ④ Flucloxacillin ⑤ Daptomycin
Cefazolint indítottunk, 100 mg/ttskg
Milyen képalkotó? ① CT ② UH ③ RTG
④ MRI ⑤ Scintigráfia
Mi az MRI-t választottuk • Bal oldalon az obturator externus és internus részletében oedemás myositis • Externus állományában apró abscessus • Környező csontokban osteomyelitisre jellemző állományi oedema • Os pubis alsó szárán corticalis elkeskenyedés
• MRI legmagasabb szenzitivitás és specifitás (95-100%) • Scintigráfia is magas szenzitivitásúnak bizonyult a klinikai vizsgálatok során • Az MRI előbb választandó mint a scintigráfia, mert a pyogen folyamatok morfológiájáról több információt ad, sebészi beavatkozás szükségességének eldöntéséről könyebb döntenünk • A CT nem szenzitív, corticalis elváltozásokat láthatjuk leginkább rajta 2007.Rheumatology (Pyogenic sacroiliitis-a comparison between pediatric and adult patients) 2012.Case reports in medicine (Pyogenc sacroiliitis in children: Two case reports)
• Staphylococcus aureus
• Pozitivitási idő: 0,35 nap • Érzékenység: Oxacillin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin,
Erythromycin, Clindamycin, Gentamicin, Vancomycin, Tetracyclin, Sumetrolim, Mupirocin, Rifampicin, Tigecycline, Teicoplanin
• Rezisztencia: Penicillin
Lehet-e vegetatio? • Echokardiográfia negatív • Kontroll laborvizsgálat eredménye: Fvs:6,9 Neu%:44 ANC: 3,07 CRP:5 • Egy hét Cefazolin után per os Clindamycinre váltottunk
• OEK: Panton-Valentine leukocidin negatív
Gyermekkori osteomyelitis • Pathogenesis:
●
* Haematogén * Direkt inokuláció * Környező szövetekről direkt terjedés
Epidemiológia Fejlődő országokban magasabb incidencia Fiú : lány 2:1 Leggyakrabban 5 éves kor alatt, fiatal csecsemőkben extrém ritka
Életkori sajátosságok * 3 hónapos korig: környező lágyrészek is érintettek az epiphysis fugába, ízületi felszínre apró kapillárisok septicus arthritis * Csecsemő-kisded:
jellemző a subperiosteális abscecuss 18 hónapos korig epiphysis csontosodik ízület
kevésbé érintett Kivétel: ahol a methaphysis intracapsularis(váll, boka, csípő) * Kisgyerek-adolescens: intraosseálisan zajlik a folyamat, pl. Brodieabscessus
• Érinthet csigolyát: intervertebralis porc vérellátása még gazdag • Egy éves korban elkezdenek elzáródni, 10 éves korra teljen megszűnik • Az esetek felében nincs haemocultura pozitivitás • Staphylococcus aureus: a leggyakoribb, MSSA illetve MRSA egyre gyakoribb a CA-MRSA +/- Panton-Valentine leukocidin
Pórusformáló cytotoxin Haemorrhagiás pneumonia, necrotikus laesiók Leukocyta destrukció Superantigény
• Fabere manőver
• Pelvicus syndroma:
◌ a csípőízületek septicus arthritise ◌ osteomyelitis ◌ abscessus képződés ◌ és kísérheti septicus trombophlebitis
• A gyermeket két hét után emittáltuk és reumatológiai gondozásba adtuk • Az antibiotikum terápia hosszát ez esetben négy hetes intervalumban határoztuk meg • Azóta is jól van, szövődmény nem alakult ki
• Streptococcus pyogenes: idősebb csecsemők. • B csoportú Streptococcus: 3hónapos kor alatt. • Pneumococcus: asplenia, sarlósejt, immunsupresszió….. • Kingella kingae: 6-36 hó. Nem a csöves csontokat érinti. Nehezen tenyészik. • E.coli: újszülött, sarlósejtes anaemia. • Salmonella: sarlósejtes anaemia. • Haemophilus influenzae. • Polymicrobiális: trauma után. • Gomba, Barthonella h., Pseudomonas ……
Köszönöm a figyelmet!