Zlínský kraj, IČ70891320, třída Tomáše Bati 21, 761 90 Zlín
PROGRAM Název:
Program na podporu akreditovaného dobrovolnictví
Identifikační číslo:
RP06-16
V roce:
2016 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PODPORY (dále jen „Žádost“)
1. IDENTIFIKACE PROJEKTU Název projektu: Registrační číslo Žádosti:
1.1 MÍSTO REALIZACE PROJEKTU: Okres: Obec s rozšířenou působností (ORP): Obec:
1.2 POŽADOVANÁ PODPORA A JEJÍ FORMA: … Kč
Požadovaná výše podpory v Kč: % celkových projektu:
způsobilých
nákladů
DOTACE
Forma podpory:
1.3 ÚČEL, NA KTERÝ BUDE PODPORA POUŽITA:
Popis hlavních cílů projektu:
1
1.4 ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI: Zdůvodnění potřebnosti realizace projektu a specifikace naléhavosti řešení projektu, včetně specifikace problémových míst oblasti a toho jak přispěje realizace projektu k jejich odstranění: V případě podpory na činnost popis poskytované služby včetně jejich základních prvků, období a času poskytování služby, popis průběhu služby, způsob jednání se zájemcem o poskytovanou službu, vyřizování stížností ze strany uživatelů, ukončení poskytované služby popř. další významné údaje.
Specifikace přínosů realizace projektu pro Zlínský kraj: Seznam cílových skupin, zdůvodnění jejich výběru a popis významu projektu pro cílové skupiny: Cílové skupiny musí být jasně definovány, musí být zřejmý přínos realizovaného projektu pro potřeby cílových skupin.
Specifikace činnosti v případě podpory na činnost:
2. PLÁN AKTIVIT PROJEKTU, TRVÁNÍ A VÝSTUPY PROJEKTU Specifikujte aktivity v rámci projektu, délku trvání a výstupy (monitorovací indikátory) projektu. 2.1 PLÁN AKTIVIT PROJEKTU A VÝSTUPY PROJEKTU: Plán aktivit by neměl obsahovat podrobný popis aktivit, ale pouze jejich názvy. Žadatelům se doporučuje, aby do plánu aktivit zahrnuli i jistou časovou rezervu. Závazné monitorovací indikátory a jejich kvantifikace uvedené v této tabulce se stanou v případě schválení podpory součástí Smlouvy o poskytnutí podpory a poskytnutí finančních prostředků poskytovatelem podpory bude vázáno na jejich splnění. Naplnění závazných monitorovacích indikátorů projektu bude specifikováno příjemcem podpory v Závěrečné zprávě s vyúčtováním podpory.
Realizace projektu
Plánované aktivity projektu
Plánované datum zahájení (měsíc/rok)
Plánované datum ukončení (měsíc/rok)
Předpokládané závazné monitorovací indikátory projektu (km silnic, ha ploch, počty kulturních akcí) minimální měrná očekávaná výstup jednotka závazná (osoba) hodnota počet dobrovolníků
Celková realizace projektu
Počet nových dobrovolníků
2
2.2 TRVÁNÍ PROJEKTU: Trvání projektu: Datum zahájení: Datum ukončení:
3. ROZPOČET PROJEKTU 3.1 PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY PROJEKTU: (plátci DPH, kteří mají nárok na odpočet DPH na vstupu podle zákona o dani z přidané hodnoty č. 235/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uvádějí všechny ceny v tabulce bez DPH) Nákladová položka (aktivita)
Jednotka
Počet jednotek
Jednotková cena v Kč
Celková výše způsobilých nákladů projektu v Kč neinvestiční
… Kč
… Kč
CELKEM
3.2 PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE PROJEKTU: Předpokládané finanční zdroje projektu
Částka (Kč)
% z celkové částky
Maximálně do výše …Kč
Maximálně do výše …%
… Kč
…%
-
-
Finanční podíl žadatele:
Dotace požadovaná od Zlínského kraje: Podpory od jiných veřejných zdrojů ČR nebo EU a od jiných organizací (partneři, sponzoři,…): Název organizace:
CELKEM Přímé výnosy z projektu během jeho realizace PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE (celkem plus přímé výnosy z projektu během jeho realizace)
100 %
Pozn.: Dotaci a návratnou finanční výpomoc požadovanou od Zlínského kraje zaokrouhlete, prosím, primárně na celé sto koruny dolů Procentní vyjádření zaokrouhlete, prosím, na dvě desetinná místa.
4. SPECIFICKÁ KRITÉRIA 1) Popsat zkušenost žadatele s řízení projektu Specifická kritéria:
2) Popsat schopnost řídit projekt (včetně personálu, vybavení apod.)
3
5. PUBLICITA PROJEKTU Publicita projektu:
6. IDENTIFIKACE ŽADATELE ŽADATEL – PRÁVNICKÁ OSOBA: Název:
Sídlo:
IČ: (bylo-li přiděleno) Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení, tj. zákonné zastoupení statutárním orgánem nebo zastoupení na základě plné moci
Identifikace osob s podílem v této právnické osobě1:
FYZICKÉ OSOBY Jméno a příjmení:
Datum narození:
IČ: (bylo-li přiděleno)
Adresa:
Výše podílu/akcií
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Jmenovitá
Počet kusů
PRÁVNICKÉ OSOBY Název:
1
Sídlo:
IČ:
Výše podílu/akcií
Vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích 4
hodnota akcií
akcií:
Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, včetně uvedení výše tohoto podílu:
PRÁVNICKÉ OSOBY Název:
Sídlo:
IČ:
Výše podílu/akcií
Jmenovitá hodnota akcií
Počet kusů akcií:
Telefonní číslo: Email: Titul:
Jméno:
Příjmení:
Statutární zástupce:
Kontaktní osoba: Pozn.: V případě, že žadatel nebude dostupný na uvedených kontaktech v rámci lhůty pro doplňování podkladů, má se za to, že žadatel nedodal požadované doklady.
6.1 ÚDAJE O PLÁTCOVSTVÍ DANĚ Z PŘIDANÉ HODNOTY:
Jste registrován jako plátce DPH? Jste-li registrován jako plátce DPH uveďte, zda máte nárok na odpočet vstupu u aktivity, na kterou žádáte podporu? Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti?
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
5
6.2 ÚDAJE O BANKOVNÍM SPOJENÍ ŽADATELE: Název banky: Číslo účtu a kód banky:
6.3 PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Žadatel o podporu prohlašuje, že: a) na realizaci tohoto projektu nelze čerpat podporu v některém z dalších Programů Zlínského kraje, b) ve všech částech této Žádosti o poskytnutí podpory, uvedl úplně a pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v této Žádosti o poskytnutí podpory vyzván, c) vůči jeho majetku není prohlášen konkurs dle zákona č. 328/1991 Sb., o konkursu a vyrovnání, nebo nebyl v předchozích třech letech návrh na prohlášení konkursu zamítnut pro nedostatek majetku, či nebyl konkurs zrušen z důvodu, že majetek úpadce nepostačuje k úhradě nákladů konkursu, případně mu nebylo povoleno vyrovnání či nebyla zavedena nucená správa nebo není žadatel v likvidaci; pokud je žadatel fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu nebyl v předchozích třech letech uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti, týkající se provozování živnosti, d) vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů), e) nepozastavil své činnosti, které mají bezprostřední vztah k realizaci projektu, anebo není v nějaké analogické situaci, f) ke dni zpracování této Žádosti nemá (dále jen "žadatel") v evidenci daní zachycen daňový nedoplatek nebo splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, g) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem žadatele či členem statutárního orgánu žadatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li Žádost o poskytnutí podpory zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí žadatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště h) nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem podpory, i) řešením projektu neporuší autorská a průmyslová práva třetích osob ve smyslu zákona č.527/1990 Sb. o vynálezech a zlepšovacích návrzích, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, ve znění pozdějších předpisů, j) má zajištěny finanční zdroje na spolufinancování projektu ve stanovené výši, struktuře (neakceptovatelné je spolufinancování prostřednictvím leasingu), k) oznámí Poskytovateli podpory (Zlínský kraj) veškeré změny v údajích, uvedených v této Žádosti o poskytnutí podpory v průběhu jejího posuzování, Žadatel souhlasí: a) aby si Poskytovatel podpory nebo jím pověřené organizace vyžádaly podle potřeby provedení externí technickoekonomické expertizy předložené Žádosti o poskytnutí podpory, b) aby v případě čerpání podpory Poskytovatel podpory nebo jím pověřené organizace prováděly podle potřeby kontrolu průběhu a výsledků řešení projektu, účetní evidence a efektivnosti použití účelových finančních prostředků, tímto ujednáním nejsou dotčena ani omezena práva kontrolních a finančních orgánů státní správy ČR. Žadatel je povinen v případě čerpání podpory: a) pro účely kontroly archivovat veškerou dokumentaci k projektu po dobu 10 let po skončení realizace Programu, b) přijímat v požadovaném termínu a kvalitě nápravná opatření, která vzejdou z kontrol řešení projektu, c) vyžaduje-li to charakter projektu postupovat v souladu se zákonem č.137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů, a to od počátku řešení projektu, d) v případě, že nemůže splnit závazky z projektu vyplývající, neprodleně vrátit Poskytovateli podpory veškeré účelové finanční prostředky, které mu byly poskytnuty, ve smyslu zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, e) vést o projektu oddělenou účetní evidenci a výkaznictví, a to od zahájení řešení projektu. Daň z přidané hodnoty: a) DPH je pro příjemce podpory způsobilým výdajem za podmínky, že příjemce podpory není plátcem DPH. b) Pro příjemce podpory, který je plátcem DPH, je DPH u přijatých plnění, která jsou současně způsobilými výdaji projektu, taktéž způsobilým výdajem v případech, kdy není nárok na odpočet DPH na vstupu ve smyslu zákona č.235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů. V případě, že je přijaté plnění způsobilým výdajem pouze z alikvotní části, pak je daň z přidané hodnoty vztahující se k tomuto plnění způsobilá ze stejné alikvotní části. Pokud má příjemce podpory u přijatého plnění nárok na odpočet v poměrné části nebo ve výši dle koeficientu, bude způsobilým výdajem část oprávněně neuplatněné DPH dle zákona č. 235/2004 Sb. V případě, že v rámci vypořádání DPH
6
c)
d)
k 31.12. dojde ke změně nároku na odpočet DPH bude tato změna promítnuta i do vyúčtování podpory tak, aby pouze oprávněně neuplatněná DPH na vstupu byla způsobilým výdajem. V případě, že příjemce podpory není plátce DPH a finanční částky odpovídající DPH jsou posuzovány jako způsobilé výdaje a následně se stane plátcem DPH a uplatní si nárok na odpočet daně při změně režimu na částky dříve posouzené jako způsobilé výdaje, je povinností žadatele vrátit na účet poskytovatele podpory finanční prostředky v alikvotní výši. Registraci k DPH je příjemce podpory povinen neprodleně oznámit poskytovateli podpory a do 30 dnů ode dne podání přiznání k DPH, v němž si nárokuje výše zmíněný odpočet, částku vyčíslit, doložit a uhradit. V případech, kdy příjemce podpory je plátcem DPH a podpora bude použita v rámci ekonomické činnosti pro plnění, které spadá do režimu přenesení daňové povinnosti dle § 92a zákona č.235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů a odpovídá číselnému kódu klasifikace produkce CZ-CPA 41 až 43 – poskytnutí stavebních nebo montážních prací dle § 92e zákona č.235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů nebo pro plnění, které spadá do režimu přenesení daňové povinnosti dle §92 f zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů a daň z přidané hodnoty je způsobilým výdajem, bude výše DPH doložena příjemcem podpory poskytovateli podpory těmito doklady: vnitřním účetním dokladem s vyčíslením částky DPH daňovým přiznáním k DPH, výpisem z evidence pro účely daně z přidané hodnoty, bankovním výpisem.
6.4 POVINNÉ PŘÍLOHY ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ PODPORY: Žádosti o poskytnutí podpory musí být doprovázeny prostou kopií těchto povinných příloh: - v případě církevních právnických osob doklad o registraci podle příslušného zákona a doklad o jmenování statutárního zástupce - u spolků, ústavů, obecně prospěšné společnosti výpis z příslušného rejstříku, stanovy nebo jinou zakládající listinu v platném aktuálním znění a doklad o zvolení či jmenování statutárního zástupce či zástupců - podrobný položkový rozpočet dle strukturované tabulky položkového rozpočtu - smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele - plná moc (v případě zastoupení na základě plné moci) - prostá kopie dokladu, že aktivity uvedené v žádosti žadatelem vychází z akreditovaných dobrovolnických projektů MV ČR dle zákona č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel musí doložit svoji pozici buď jako vysílající nebo přijímající organizace.
7. OSOBA OPRÁVNĚNÁ JEDNAT JMÉNEM ŽADATELE Titul, jméno a příjmení: Funkce: Podpis: Místo a datum:
7
Kontrolní seznam (před odesláním si prosím ověřte, zda je Vaše Žádost o poskytnutí podpory úplná) Bílá pole vyplňuje žadatel, šedá pole jsou určena pro administrativní účely. A – Ano splněno Číslo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11. 12. 13.a 13.b 13.c 14.
N – Ne nesplněno
NŽ - Nepožadováno
Kontrolní položka Včasnost předložení projektu Neporušená a náležitě označená obálka Originál Žádosti o poskytnutí podpory + požadovaný počet kopií Jméno a příjmení/název a bydliště/sídlo žadatele Doklady prokazující formální ustanovení subjektu žadatele Podrobný položkový rozpočet projektu Elektronická verze Žádosti o poskytnutí podpory Územní rozhodnutí (nebo stavební povolení) Doklad o zajištění zdrojů na spolufinancování Smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který má být dotace zaslána Plná moc (v případě zastoupení na základě plné moci) Další blíže nespecifikované doklady Způsobilost žadatele Způsobilost projektu Způsobilost výdajů projektu Celková přijatelnost Žádosti o poskytnutí podpory
Pouze pro administrativní účely - nevyplňovat! Místo a datum:
Podpisy hodnotitelů:
8
Doloženo
