PROBLEMATIKA TRVALÝCH CÉVNÍCH PŘÍSTUPŮ U PACIENTŮ V CHRONICKÝCH PROGRAMECH HD A PF JANA HARTLOVÁ, TEREZA SLÁDKOVÁ, MAGDALÉNA BARTKOVÁ KLINIKA NEFROLOGIE, VFN A 1.LF UK PRAHA
POČET PF 1987 – 2014
•
Období
Počet výkonů
1987 – 1993
4782
1994 – 1999
3249
2000 – 2004
2980
2005 – 2009
2189
2010 – 2014
3263
1987 – 2014
16 463
Membránovou plazmaferézu (PF) provádíme od r. 1987. K 31.12.2014 jsme jich provedli 16 463.
POČET PF DLE OBORŮ 2005 - 2009
2010 -2014
nefrologie
823
656
hematologie
101
87
neurologie
1 265 (57%)
2 520 (77%)
2 189
3 263
(N = 5452)
• Od r. 2005 - 2014 převládá PF u neurologických nemocí, provedli jsme jich 3785 a tvoří 70% všech našich výkonů
POČET PF U NEUROLOG.DG. 1800 1547
1600 1400 1200 1000 800
813
765
600 400 200
293
208
159
0 2005-2009 MG
2010-2014 RS+m.Devic
Ost.
CHPF PROGRAM Chronický plasmaferetický program (chPF program) je určen pro neurologické dg.:
• Myasthenia gravis (MG) = autoimunní onemocnění - protilátky proti acetylcholinovým receptorům (ACHRy) - svalová slabost s nejčastějším postižením nervů okohybných (ptosa, diplopie) a s poruchami polykání a dechovými • Demyelinizační nemoci = chronická zánětlivá onemocnění CNS poškození ochranného myelinu pokrývajícího nervová vlákna - Roztroušená skleróza (RS) - Morbus Devic (MD)
DEMYELINIZAČNÍ NEMOCI Morbus Devic (Devicova nemoc) Nejčastější příznaky: • myelitida (zánět míchy) • poruchy motoriky a ochrnutí • demyelinizace optických nervů - optická neuritida • problémy s močovým měchýřem – inkontinence
Roztroušená skleróza Nejčastější příznaky: • poruchy chůze, ztuhlost svalů, závratě a poruchy paměti • psychické (emoční změny, kolísání nálad, deprese)
CHPF PROGRAM
• V chPF programu se výkony provádí opakovaně v různém intervalu 1x za 1 - 4 týdny.
• Frekvence výkonu dle aktuálního stavu základního onemocnění • Úzká spolupráce s neurologickou klinikou • Trvalý CP – AVN nebo AVG • Pacienti přichází na výkony z domova ( jako u CHHD programu)
PŘÍSTROJE PRO PF
Obr. 1 Fresenius
Obr. 2 B Braun
AVF
Obr. 3 AVGF 4 měsíce
Obr. 3 AVF nativ
Obr. 4 AVGF 18 měsíců
Obr. 4 AVF goretex
CHPF PROGRAM 5 AVF nativní (AVN) 8 pacientů MG 3 AVF goretexová (AVG) 6 AVN 11 pacientů DN 5 AVG
CHPF PROGRAM V ROCE 2015
3 AVN 6 pacientek MG 3 AVG 3 AVN 5 pacientek DN 2 AVG
CHPF PROGRAM 2015 FISTULOGRAFIE 50
47
45 40
35 30 25
20 15 10
9,4
9
5
1,5
0 Počet fistulografií na 1 pacienta
Fistulografie DN
MG
KAZUISTIKA I. 40-ti letá žena 2004 dg. morbus Devic 2010 dop. chPF program → pacientka ležící, zcela nesoběstačná, založena AVFG LHK a od té doby přibývající komplikace při základní chorobě četné ataky 2012, 2013, 2014 2011 implantace Baclofenové pumpy 2013 epicystostomie 2014 implantace intravenózního portu 2015 kolostomie → celkem 194 PF a 24 fistulografií během 5½ let
→ finančně velmi náročná léčba ( jen PF cca 6 mil. Kč ), nevedla ke zlepšení stavu nemocné a po 5½ letech přeřazena na neurologii ke konzervativní terapii
CHHD PROGRAM 2015 16 DM 3 TPL
Celkem 58 pacientů, z toho 8 exitus 1 odchod na jiné HDS
CHHD PROGRAM V ROCE 2015
47 AVN 58 pacientů
5 AVG 6 CŽK
CHHD PROGRAM 2015 FISTULOGRAFIE N= 226
160 143
140 120 100 83
80 60 40 16,6
20 3,04
0 Počet fistulografií na 1 pacienta
Fistulografie AVN
AVG
KAZUISTIKA II. 64-letá žena Dg. polycystoza ledvin 01/2006 – 1. HD , AVG LHK Tx. 2006-2007 – grafektomie 2009 hiátová hernie (sekundární anémie kombinované etiologie) 2010 totální thyreoidektomie pro adenocarcinom, extirpace příštitných tělísek 2010 dg. chron. FIS 2013 implantace KS – chron. antikoagulační terapie 2013 respirační insuficience při akut. tracheobronchitidě – nutnost OTI/UPV 08/2013 nová AVG LHK – časté uzávěry s nutností trombektomie 01/2014 přešití AVG LHK – opět re-stenózy a 03/2014 zaveden samoexpandibilní stent → Celkem 1358 HD a 37 fistulografií během 9 let ( jen fistulografie 1 147 000,-kč , 1 fistulografie 31 tis. Kč) → v současné době se jedná o zařazení této pacientky do WL, rozhodnutí závisí na endokrinolog.vyš. v IKEM, které podstoupí v nejbližší době
ZÁVĚR • provedení PF i HD je rutinní nekomplikovanou metodou v různých intervalech (u PF 1x za 1 - 4 týdny, u HD 1 - 3x týdně) • péče o trvalé CP u pacientů v CHHD a CHPF programu je shodná • zachování cévního přístupu problémem být může • V CHPF programu: • problémy s CP mají pacienti s DN – časté stenózy a uzávěry • pacienti s MG mají méně problémů s CP a doba léčby bývá delší než u pacientů s DN • V CHHD programu: • problémy s CP mají zejména pacienti s AVG ( 5x více fistulografií) na rozdíl od pacientů s AVN
DĚKUJI ZA POZORNOST
