Privatisering van een private sector?

Nummer

9

In perspectief oktober 2004

Privatisering van een private sector? Het Nederlandse zorgstelsel is regelmatig in het nieuws door veranderingen en/of problemen. Een deel van deze problemen doet zich in vrijwel alle westerse zorgstelsels voor. Immers, de kosten zijn onderdeel van de collectieve lasten en zouden om die reden zo laag mogelijk moeten zijn. Het tegendeel is echter het geval. De kosten nemen jaarlijks juist toe en de vraag naar zorg lijkt onverzadigbaar. Om dit spanningsveld te overbruggen wordt door het kabinet nagedacht over de vraag of het bedrijfsleven als voorbeeld kan worden genomen. Staan we aan de vooravond van de introductie van commerciële zorg?

Profiteren van de kennis van het bedrijfsleven kan op een

Commerciële ziekenhuizen

werken dan in de Duitse ziekenhuizen gebruikelijk is.

aantal manieren: ziekenhuizen kunnen worden getransfor-

De meest vergaande stap zou zijn om zorginstellingen te

Instrumenten om dit te realiseren zijn onder meer een

meerd tot bedrijven, of delen van het ziekenhuis kunnen

transformeren tot bedrijven. Door het toestaan van winst

andere logistieke opzet en lagere personeelskosten. Dat

‘geprivatiseerd’ worden; ook kunnen technieken worden

kunnen financiële prikkels worden gecreëerd, zoals die tot

in Duitsland commerciële ziekenhuizen zijn toegestaan

bestudeerd waarmee het bedrijfsleven erin slaagt de effi-

nu toe niet aanwezig waren. De invoering van de Wet toe-

betekent overigens niet dat daar sprake is van marktwer-

ciency te verhogen en deze technieken in de zorg toepas-

lating zorginstellingen (WTZi) kan deze stap mogelijk ma-

king: de ziekenhuizen van de Röhn-Klinikum groep moe-

baar te maken.

ken.

ten passen in de ziekenhuisplannen die de verschillende

Dit heeft uiteraard ook zijn weerslag op de infrastructuur

In de pers is de laatste tijd veel aandacht geweest voor

deelstaten opstellen maar hebben daardoor toch een min

van de instellingen en daarmee op de bouw en financiering

de in Duitsland actieve Röhn-Klinikum groep. De zieken-

of meer gegarandeerde markt. Wanneer over commerciële

daarvan.

huizen van deze groep lijken erin te slagen efficiënter te

ziekenhuizen wordt gesproken, wordt vaak de vrees geuit dat zij de krenten uit de pap halen en daardoor ‘moeilijke zorg’ overlaten aan reguliere aanbieders. Commerciële

TEN GELEIDE

ziekenhuizen laten zich leiden door het winstmotief en

Dit nummer is voor een groot deel gewijd aan de rela-

beleidsagenda die het Europese zorgveld onlangs heeft

blijken inderdaad die neiging te vertonen. In veel landen

tie tussen marktwerking en zorgbouw, en meer in het

gepresenteerd aan de ministers van Volksgezondheid

worden daarom eisen geformuleerd door de overheid

bijzonder aan de wijze waarop de toepassing van

van de 25 EU-lidstaten, die kortgeleden onder voorzit-

(Duitsland) of verzekeraars (Frankrijk), waaraan commer-

bedrijfstechnieken en commercie mogelijk kan leiden

terschap van minister Hoogervorst bijeenkwamen.

ciële ziekenhuizen moeten voldoen.

tot meer efficïentie en lagere kosten in de gezondheidszorg. Na een inleidend artikel treft u drie externe

PPS

bijdragen aan, die de materie vanuit diverse invalshoe-

Een minder vergaande optie is om delen van het zieken-

ken beschrijven.

huis in handen te geven van het bedrijfsleven, bijvoor-

Het thema is opgenomen in het werkprogramma van het

beeld door het realiseren van de gebouwinfrastructuur en

Bouwcollege en inmiddels uitgewerkt in een drietal rap-

de daaraan verbonden diensten aan een bedrijf over te

porten.

laten. Een dergelijke constructie wordt vaak aangeduid als publiek-private samenwerking (PPS). In Engeland zijn

Op de achterpagina komen zoals gebruikelijk Europese

veel ziekenhuizen zo gerealiseerd (of in voorbereiding).

ontwikkelingen in de zorgbouw aan de orde. Deze keer is

Dit komt vooral door het gebrek aan financiële middelen

het vizier gericht op de invloed van de interne markt op

D E 25 EU- MINISTERS

de gezondheidszorg. Ook wordt aandacht besteed aan de

BIJEEN

VAN

VOLKSGEZONDHEID

IN

N OORDWIJK

bij de overheid, die via de National Health Service (NHS) verantwoordelijk is voor het leveren van zorg.

MARKTWERKING EN ZORGBOUW

PPS is daardoor zelfs een tijd lang “the only game in town geweest”. De Britse

bedrijfstijdverlenging, maar soms ook is het voldoende bestaande processen

overheid heeft mede op basis van ervaringen momenteel echter niet meer één

(en de onderlinge afstemming) verder te optimaliseren. Omdat bij de toepas-

uniform PPS-model als oplossing voor alle situaties. Het is zelfs weer mogelijk

sing van deze techniek ook financiële randvoorwaarden kunnen worden mee-

om, wanneer berekeningen dat aangeven, andere oplossingen dan PPS te kie-

genomen, zijn resultaten te verkrijgen die het ziekenhuis direct een verbeterd

zen.

financieel rendement opleveren.

Indien besloten zou worden om in Nederland met een dergelijk model te

Publicaties

gaan experimenteren, is er feitelijk geen sprake van publiek-private samen-

Over de hierboven genoemde ontwikkelingen heeft het Bouwcollege, ook al

werking, omdat ziekenhuizen in Nederland reeds private organisaties zijn:

omdat marktwerking en de gevolgen voor bouw dit jaar een belangrijk werk-

privaat-private samenwerking dus (en dus toch PPS…). Het voordeel van

thema is, een drietal publicaties doen verschijnen. Zowel het toestaan van

besparingen op overheidsinvesteringen vervalt dan. Dit neemt niet weg dat

commercie in de zorg als PPS-achtige concepten zijn het overwegen waard.

het interessant is om na te gaan of een dergelijke samenwerking ook andere

Juist omdat de context echter overal anders is en simpelweg kopiëren onver-

voordelen kan hebben. De uitkomsten van een rekenexercitie hiernaar (in

standig lijkt, gaan de drie rapporten in op ervaringen elders met commerciële

het jargon: publiek private comparator) staan nog niet op voorhand vast.

ziekenhuizen respectievelijk verschillende vormen van PPS.

Sommige zaken zijn in het Nederlandse zorgstelsel goed geregeld. Zo kunnen Nederlandse ziekenhuizen zonder noemenswaardig eigen vermogen hun

Elders in deze In perspectief wordt deze materie van commentaar voorzien.

investeringen financieren tegen zeer lage kosten. Ook de BTW zal naar ver-

Steve Wright van de Europese Investeringsbank (EIB) geeft vanuit zijn

wachting nog een belangrijk element in de vergelijking worden.

ervaring met PPS binnen en buiten de zorg zijn visie. Einte Elsinga, zieken-

Ziekenhuizen leveren van BTW vrijgestelde prestaties, maar of de belasting-

huisdirecteur maar ook ex-bankier, beschrijft de kansen van een commercië-

inspecteur dat ook voor een private partner in een PPS-constructie zal toe-

lere benadering. Ten slotte geven de onderzoekers van de universiteit van

staan lijkt zeer de vraag.

Maastricht nog een nadere toelichting op de computersimulatiebenadering. Omdat een dergelijke techniek zowel voor nieuwe als bestaande situaties

Toepassen van bedrijfstechnieken

toepasbaar is, lijkt hiermee een grote potentiële winst te behalen. Mede om

Ten slotte is het ook denkbaar om benaderingen uit het bedrijfsleven over te

deze reden is het Bouwcollege van plan samen met de onderzoekers work-

nemen en toe te passen op de zorg. Een voorbeeld hiervan zijn computersi-

shops te organiseren om aan deze techniek meer bekendheid te geven.

mulatietechnieken die in de procesindustrie zijn ontwikkeld. Door de universiteit van Maastricht is op deze wijze een onderzoek uitgevoerd naar de

Fred Bisschop

gevolgen van bedrijfstijdverlenging. De onderzoekers stellen dat via een ver-

hoofd afdeling Economie Bouwcollege

beterde logistiek nog veel winst te behalen is. Soms kan dit leiden tot

Het ziekenhuis: een instelling óf een bedrijf…? Je hoort en leest steeds vaker dat bedrijfsjargon gehanteerd wordt in de gezondheidszorg. Patiënten zijn ineens klanten, afdelingen worden business units genoemd en ook is er sprake van activity based costing. Marketing als nieuw speerpunt. Captains of industry uit het bedrijfsleven wordt gevraagd hun licht te laten schijnen op processen in de gezondheidszorg. Ook zijn er steeds meer bestuurders die de overstap maken van een functie in het bedrijfsleven naar een functie in de gezondheidszorg. Worden de zorginstellingen steeds meer zorgbedrijven of is het niet veel meer dan een woordenspel?

Kenmerkend voor de Nederlandse gezondheidszorg is de sterk private uitvoe-

genoteerde ziekenhuisbedrijf Rhön Klinikum (een keten van ruim 30 zie-

ring van publieke voorzieningen. We prijzen ons gelukkig met een stelsel

kenhuizen) slaagt erin een zeer ruime winst te boeken, zonder aan kwali-

dat, vergeleken met andere landen, zeer goede kwaliteit biedt en breed toe-

teit en toegankelijkheid in te boeten. Hoe kan dat? De kern zit hem in de

gankelijk is. Minder hoog daarentegen scoren we op doelmatigheid en kos-

aangebrachte sterke prikkels tot doelmatigheid. De opzet en inrichting van

tenontwikkeling. De uitdaging is dan ook de goede waarden te behouden en

de gebouwen, patiëntenlogistiek, werktijden, inzet van personeel en appa-

de zwakkere te verbeteren. De vraag is of en hoe concepten uit het bedrijfs-

ratuur is gericht op het bereiken van een zo goed mogelijke dienstverle-

leven daarbij kunnen helpen.

ning. Uiteraard moeten de kosten daarbij zo laag mogelijk blijven. Daarnaast heeft het ziekenhuisbedrijf een veel grotere vrijheid dan in

Duitse situatie

Nederland. Er zijn geen gedetailleerde wettelijke voorschriften en uitvoeri-

Ervaringen in Duitsland hebben laten zien dat het mogelijk is een combi-

ge bouwprocedures. Ook worden er door de Duitse overheid geen limieten

natie te maken tussen de gewenste publieke doelstellingen aan de ene

aan investeringskaders gesteld en bestaat er meer vrijheid bij de beloning

kant en commerciële bedrijfsdoelstellingen aan de andere kant. Het beurs-

van personeel.

MARKTWERKING EN ZORGBOUW

Zelf doen of uitbesteden? Traditioneel zijn ziekenhuizen gewend veel zelf te doen. Maar zijn er geen activiteiten (bijv. facilitaire en ondersteunende processen) die meer daarop gespecialiseerde partijen kunnen overnemen? Waarom moet een ziekenhuis zelf aan gebouwontwikkeling en -beheer doen en is schoonmaak en voeding iets wat je zelf moet doen of kun je dat beter inhuren? En nog een stap verder: kan het ziekenhuis bedrijfsactiviteiten die niet tot de kerntaak behoren qua organisatie, beheer en risico niet overdragen aan andere partijen die daar meer thuis in zijn? Deze make, join or buy-vragen komen vanzelf op als er een meer bedrijfsmatige doorlichting van taken gaat plaatsvinden. Eenvoudige antwoorden zijn er (nog) niet. Overdracht van taken draagt immers ook risico’s in zich van verlies aan controle en ingewikkelde contractrelaties.

Voor het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda doet zich momenteel een uitgelezen kans voor hiernaar, in de vorm van een Public Private Comparator, onderzoek te laten doen. Dit pilotproject, waartoe de ministers van Financiën en VWS dit voorjaar besloten, heeft als kernvraag wat de mogelijkheden zijn om belangrijke ondersteunende en facilitaire activiteiten als ziekenhuis over te dragen aan (een consortium van) private partijen. Een gedegen financiële vergelijkingsanalyse en (risico-)analyse van andere verschillen in bijvoorbeeld wet- en regelgeving zijn hierbij van groot belang. Het onderzoek is op dit moment nog gaande.

Mijn verwachting is dat ziekenhuizen steeds meer gaan lijken op bedrijven. Beschermde posities in een relatief veilige, sterk gereguleerde markt zullen afnemen. De concurrentie neemt toe en de klant/inkoper wordt kritischer. F OTO S. Z EILSTRA

Ook de noodzaak tot bedrijfsmatig handelen neemt daardoor toe. Bewegingen in die richting zijn al op vele plekken gaande. Ziekenhuizen zetten (additionele) commerciële activiteiten op en zoeken op die manier

Winstdeling en kapitaalverschaffing

naar nieuwe, meer ondernemende mogelijkheden. Dat zou ook in de zgn.

Alle betrokkenen in het ziekenhuis hebben belang bij goede zorg en tevre-

reguliere zorg moeten kunnen!

den klanten. Dat brengt immers brood op de plank en maakt het mogelijk

Kortom: van instelling naar bedrijf…het zal meer zijn dan een woorden-

een goed resultaat te behalen. Een groot deel van de winst wordt geherin-

spel!

vesteerd in de aankoop of (her)ontwikkeling van ziekenhuizen binnen het concern en een kleiner deel wordt benut voor winstdeling aan het personeel

Dr. Einte Elsinga

(van dokter tot portier). Dit is het commerciële model dat wegen opent naar

Lid van de Raad van Bestuur van het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda (daar-

andere kapitaalverschaffers die willen investeren in de gezondheidszorg.

voor directeur Gezondheidszorg ING).

Waar we het hier in Nederland moeten doen met banken, die binnen het bestaande wettelijke kader bereid zijn leningen te verstrekken, is er in Duitsland ook nog een markt van verschaffers van risicodragend vermogen (aandeelhouders). Zij zijn tegen een redelijk tot goed rendement bereid geld te investeren in ziekenhuiszorg. Het mes snijdt daarmee aan meerdere kanten. Er is een grotere markt voor kapitaalverschaffing, waardoor de mogelijkheid bestaat om te investeren in moderne en efficiënte inrichting en apparatuur. Dit leidt tot hogere productiviteit en dus lagere kosten per eenheid

Bestel nu

geleverd product. Dat is nogal een verschil met de Nederlandse situatie,

Zorgzame architectuur

waar elke grote bouwinvestering apart moet worden beoordeeld en er nau-

‘Humane zorg in een gesloten setting’

welijks mogelijkheden zijn andere wegen te bewandelen. Investeren gebeurt meer op basis van macro-overheidsregels dan op basis van micro-rende-

Verslag in boekvorm van de architectuur-

mentsafwegingen.

prijsvraag psychiatrie: thematische toe-

Misschien kan de nieuwe Wet toelating zorginstellingen (WTZi) – de opvol-

lichting met aansprekende voorbeelden en catalogus

ger van de WZV – hierin verandering brengen. Minister Hoogervorst heeft in

met alle inzendingen.

ieder geval laten weten dat hij positief aankijkt tegen meer instellingsvrijheid en winstmogelijkheden in de Nederlandse gezondheidszorg.

Meer informatie via telefoonnummer 030-2983153/35 (sectie communicatie) of www.bouwcollege.nl.

rapporten Bouwcollege

Aanbevelingen conferentie

▼

Marktwerking en zorgbouw

Shaping the EU Health Community

Publiek-private samenwerking (PPS) in de gezondheidszorg (rapport 568, juli 2004)

De driedaagse conferentie Shaping the EU Health Community was

Over het fenomeen publiek-private samenwerking (PPS) zijn de laatste tijd

een initiatief van het Nederlandse zorgveld in samenwerking met

diverse rapporten gepubliceerd, onder meer door het Kenniscentrum PPS

Europese partners. De deelnemers kwamen in Den Haag bijeen om

van het Ministerie van Financiën. Op voorspraak van dit kenniscentrum

kennis en expertise uit te wisselen en om een gezamenlijke zorg-

wordt momenteel bij een ziekenhuis de haalbaarheid van PPS doorgere-

agenda voor de Europese Unie vast te stellen. De conferentie werd

kend, als mogelijk aantrekkelijk alternatief voor de (ver)nieuwbouw van dit

gehouden van 7 tot en met 9 september en voorgezeten door Iris

ziekenhuis.

van Bennekom, directeur van de NPCF. De volgende aanbevelingen zijn gedaan aan de 25 EU-ministers van Volksgezondheid die, onder

Het leek het Bouwcollege daarom nuttig (bestaande) PPS-constructies in

voorzitterschap van minister Hans Hoogervorst, voor informeel

het buitenland te analyseren. Daartoe is het European Health Property

beraad in Noordwijk bijeenkwamen:

Network gevraagd om, in samenwerking met de universiteiten van Durham (Engeland) en New South Wales (Australië), een rapport op te stellen over de ervaringen met PPS in de zorg in deze twee landen. Bij de in het rapport onderzochte PPS-vormen wordt altijd een zodanige inbreng van de private partner gevraagd dat deze risicodragend kapitaal inbrengt en vrijwel altijd ook de regie op zich neemt met betrekking tot de exploitatie van onderdelen van het ziekenhuis (soms zelfs het ziekenhuis als geheel) en daar risico op loopt.

For profit ziekenhuizen in het buitenland: bouw en kapitaallasten nader bekeken (rapport 569, juli 2004) • Public health en interne markt. De EU-markt reguleert alcohol,

heidszorgsysteem te brengen. In sommige andere landen is men reeds lan-

tabak en voedsel en hiermee samenhangende diensten zoals recla-

ger bekend met private, winstbeogende instellingen.

me. Hierdoor heeft de EU in potentie grote invloed op de gezond-

Om een indruk te krijgen hoe marktprikkels kunnen uitpakken op bouw en

heid van de burger. Daarom moeten besluiten van Europese instel-

kapitaallasten in Nederland, zijn vijf landen onderzocht waar private winst-

lingen een toets bevatten op de impact voor gezondheid en

beogende ziekenhuizen functioneren. Het gaat om Duitsland, Frankrijk,

gezondheidszorg, een Health Impact Assessment (HIA);

Italië, Australië en de Verenigde Staten. De studie is het resultaat van lite-

• Grensoverschrijdende zorg. Goede zorg over de grens vereist unifor-

ratuuronderzoek en enkele buitenlandse werkbezoeken. Naast een beschrij-

me informatie over aanbod, kwaliteit, prijs en beschikbaarheid.

ving per land is in deze achtergrondstudie een samenvattende beschrijving met een aantal algemene conclusies opgenomen.

Hiervoor zijn Europese beroepsstandaarden en -codes nodig; • ICT in de zorg (E-Health) is voor consument en zorgaanbieders een essentieel instrument om weloverwogen keuzes te maken op het

Effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen

gebied van zorg. Daarom dienen de ministers van Volksgezondheid

(rapport 570, juli 2004)

een integrale visie te ontwikkelen op de integratie van ICT in de

De Universiteit van Maastricht heeft, in opdracht van het Bouwcollege,

zorg;

onderzoek gedaan naar effecten van bedrijfstijdverlenging in het zieken-

• Geneesmiddelen. Meer inzicht is nodig in de werking van genees-

huis. Het Bouwcollege heeft hiertoe besloten omdat de indruk bestond dat

middelen, het voorschrijven en consumeren ervan en de prijsvor-

de benutting van onderzoeks- en behandelfaciliteiten in ziekenhuizen uit-

ming. De therapeutische meerwaarde moet leidend zijn voor alle

gebreid zou kunnen worden. Het onderzoek is uitgevoerd met behulp van

partijen in de zorg: industrie, consumenten en beroepsbeoefena-

simulatietechnieken, waarmee op microniveau het logistieke proces in

ren;

kaart wordt gebracht en vervolgens met alternatieven vergeleken. Met deze

• Eerstelijnszorg. Het eerste contact van de consument met de

aanpak is zowel het effect van bedrijfstijdverlenging als het optimaliseren

gezondheidszorg verloopt via de zogeheten eerste lijn. Daarom

van de organisatie geanalyseerd.

moet eerstelijnszorg integraal worden opgenomen in de beleids-

Het onderzoek heeft zich gericht op de afdeling heelkunde van een acade-

vorming. Hiertoe dienen indicatoren te worden ontwikkeld;

misch ziekenhuis, en in het bijzonder op de polikliniek traumatologie en de patiëntengroepen liesbreuk, darm en traumatologie op de OK.

• Ouderenzorg. Publiekscampagnes voor ouderen zijn nodig om hun gezondheid te bevorderen zodat zij zolang mogelijk zelfstandig kunnen blijven.

De rapporten kunnen gedownload worden van www.bouwcollege.nl of zijn op te vragen via telefoonnummer 030 – 298 3100.

▼

In Nederland is het beleid erop gericht meer marktprikkels in het gezond-

EUROPESE ONTWIKKELINGEN

▼

Gezondheidszorg en de Europese Unie De invloed van de interne markt op de gezondheidszorg Gezondheidszorg was tot voor kort geen onderwerp van beleid van de EU. Het Verdrag van Amsterdam sluit zelfs nadrukkelijk uit dat de EU zich met de stelsels van gezondheidszorg bezighoudt. Deze bepaling is ook opgenomen in de grondwet van de EU. Wel is er een wetsartikel dat de EU verantwoordelijkheid geeft voor de gezondheid van de burgers, maar dat strekt zich niet uit tot stelsels of systemen.

Verschillende visies

legfora en beïnvloedingskanalen te vinden. Een aantal

die invloed hebben op de volksgezondheid en de gezond-

Zo heeft de Europese Commissie (EC) begin 2004 een

van deze organisaties heeft vorig jaar het initiatief

heidszorg. Zij zijn vastgesteld op basis van ontwikkelin-

“dienstenrichtlijn” voorgesteld waarin de voorwaarden

genomen om de bovengenoemde kwesties hoog op de

gen van de interne markt en niet op basis van beleid met

waaronder diensten (ook die in de gezondheidszorg)

Europese agenda te zetten. Gebruikmakend van het

betrekking tot de gezondheidszorg. Met een aantal

worden geleverd bepaald worden. Ook worden spelregels

Nederlandse EU-voorzitterschap werd van 7 tot 9 sep-

Europese afspraken zijn we inmiddels wel vertrouwd

uitgewerkt voor dienstverleners (verpleegkundigen, art-

tember jl. in Den Haag een Europese conferentie georga-

geraakt, bijvoorbeeld die ten aanzien van beroepskwalifi-

sen, ziekenhuizen e.a.) die in een ander land hun dien-

niseerd rondom het thema “Shaping the EU Health

caties: om het mogelijk te maken dat artsen en andere

sten willen aanbieden. De EC heeft daarnaast een richt-

Community: Balancing Health, Social Development and

beroepsbeoefenaren uit de medische sector in andere lid-

lijn in voorbereiding over “diensten van algemeen

Internal Market” (voor conclusies en aanbevelingen zie

staten van de EU gaan werken dan die waarin zij zijn

belang”, waarin specifieke normen worden voorgesteld

apart kader). Het doel was ervoor zorgen dat de lidstaten

opgeleid, zijn de opleidingen geharmoniseerd; d.w.z. zij

voor een hele reeks van publieke diensten, waarvan

niet langer om de discussie heen kunnen en om het ini-

voldoen aan minimale eisen ten aanzien van duur,

gezondheidszorg er één is. Omdat de twee genoemde

tiatief naar de organisaties toe te trekken die er het

inhoud en kwaliteit. Een andere bekende internemarkt-

richtlijnen uit twee verschillende bronnen binnen de EC

meest mee te maken hebben: patiëntenorganisaties,

maatregel is het denationaliseren van het toelatingsbe-

komen, is er flinke verwarring ontstaan over de uitwer-

beroepsgroepen, zorgaanbieders, verzekeraars e.a. In de

leid van geneesmiddelen.

king. Het risico is dat er richtlijnen uit de bus komen die

stuurgroep van de conferentie zijn deze organisaties dan

voor verschillende uitleg vatbaar zijn, en dat betekent

ook allemaal vertegenwoordigd (het Bouwcollege is er

dat opnieuw de Europese rechter ingeroepen zal worden

één van).

▼

Er zijn letterlijk honderden Europese richtlijnen en regels

om voor de uiteindelijke interpretatie te zorgen. Op termijn dient dit te leiden tot een EU waarin brede Uiteindelijk hebben de grote tegenstellingen in de EU

maatschappelijke betrokkenheid helpt om een goed

betrekking op twee kernpunten. De eerste betreft de

evenwicht aan te brengen tussen de zegeningen van de

vraag of de steeds sterkere invloed van de spelregels van

interne markt en de specifieke eisen van een goede en

de interne markt op gezondheid en gezondheidszorg

betaalbare gezondheidszorg, met optimale ruimte voor

wenselijk is. Overigens zijn er ook andere domeinen

nationale en regionale karakteristieken.

waarvoor die vraag geldt, zoals onderwijs en (andere vor-

Dan doet de EU geen pijn meer.

men van) sociale dienstverlening. De tweede vraag is of

C ONGRESVOORZITTER I RIS

VAN

B ENNEKOM

AANBEVELINGEN VAN DE CONFERENTIE

H EALTH C OMMUNITY

AAN MINISTER

OVERHANDIGT DE

S HAPING

THE

de EU niet een coherent beleid op het gebied van

P. de Graaf, arts, directeur van het International Centre

gezondheidszorg nodig heeft, want dat is er nu niet.

van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn

EU

H ANS H OOGERVORST.

Een Nederlands initiatief De gedachtevorming over (de relatie tussen) interne

In principe zijn de lidstaten dus vrij in de wijze waarop

markt en gezondheidszorg is relatief nieuw, zeker in de

zij vormgeven aan hun gezondheidszorg. Het zijn vooral

net toegetreden lidstaten, en verloopt niet erg snel.

de maatregelen die voortkomen uit het beleid aangaande

Ondertussen gaat de EU-beleidsmachine, die de EC is,

de interne markt (nu nog EU commissaris Bolkestein) of

overeenkomstig haar opdracht verder. De huidige EC is

mededinging (EU commissaris Montí) die voor onzekere

bezig aan haar laatste maanden maar nog zeer actief.

In perspectief is een uitgave van:

tijden zorgen, en wel omdat de effecten op de gezond-

Waar zit de doorbraak? Het is dringend noodzakelijk dat

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

heidszorg voor een deel onvoorspelbaar zijn maar vooral

ook buiten de EC, de overheden en de happy few een

omdat ze op een onsystematische manier de gezond-

denkproces op gang komt, met deelname van alle rele-

heidszorg beïnvloeden. Ook is er bezorgdheid dat de

vante maatschappelijke spelers.

Website: www.bouwcollege.nl

gezondheidszorg teveel “vermarkt” wordt en dat samen-

In Nederland maken steeds meer organisaties - ook het

Telefoon: 030-298 31 00

hang en solidariteit worden aangetast: hoe organiseer je

Bouwcollege - gebruik van de zgn. intelligence functie

Fax: 030- 298 32 99

teamwork in de eerste lijn of ketenzorg in het hele sys-

van het International Centre van het Nederlands

Redactie: Han Hoes, Lemmy Koskamp

teem als de verschillende onderdelen van de zorgverle-

Instituut voor Zorg en Welzijn. Deze informeert hen over

ning apart worden aanbesteed of gereguleerd?

de ontwikkelingen in de EU en helpt om de juiste over-

COLOFON

Postbus 3056, 3502 GB Utrecht Bezoekadres: Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht E-mail: [email protected]

Vormgeving en druk: Twin Design bv, Culemborg

MARKTWERKING EN ZORGBOUW

Publiek-private samenwerking in de gezondheidszorg Enkele gezichtspunten van de Europese Investeringsbank In zekere zin horen ontwerp, bouw, financiering en exploitatie bij elk investeringsproject. Publiek-private samenwerking (PPS) houdt in dat de private sector ten minste verantwoordelijk is voor de exploitatie, maar dat kunnen ook heel goed meer verantwoordelijkheden zijn, zoals de financiering. In de gezondheidszorg speelt bij PPS de vraag of de exploitatie zich moet beperken tot de infrastructuur (huisvesting) of ook de medische dienstverlening moet omvatten.

Vanuit dit gezichtspunt onderzoekt de Europese Investeringsbank (EIB) bij de

bestaan goede protocollen voor het inschatten van de behoefte, en dit geldt

projecten die we desgevraagd financieren in welke mate ze bijdragen aan de

in principe voor markten die grotendeels statisch zijn en met eenvoudig

doelstellingen van het overheidsbeleid. Voor de gezondheidszorg gaat het

meetbare grootheden werken (meestal passagierkilometers en goederenton-

hierbij om de doelmatigheid van de zorgverlening, de toegankelijkheid voor

nagekilometers). PPS in de gezondheidszorg verplaatst het risico waar het

het publiek en de efficiency. Deze factoren gelden ongeacht wie er eigenaar is.

gaat om de bouw en de beschikbaarheid/prestatie, en soms ook de vraag naar

Als bank onderwerpt de EIB vanzelfsprekend ook de kredietwaardigheid van

medische zorg. Gelet op het al genoemde dynamische en gecompliceerde

de geldlener aan een nauwkeurig onderzoek.

karakter van de gezondheidszorg, is zelfs publiek-private samenwerking op het gebied van huisvesting ingewikkeld. Het erbij betrekken van de medische

Contract

diensten is nog moeilijker, alhoewel enkele regeringen (die van Australië en,

Bij PPS staat een contract centraal. Dit is essentieel voor het tot stand bren-

momenteel, Portugal) dit wel proberen te doen.

gen van een model dat op maat kan worden toegepast, waarvan de resultaten meetbaar zijn en waarbij meer dan slechts een ad- hoc-samenwerking ont-

Nederland

staat tussen de sectoren die respectievelijk uit publieke, private en vrijwillige

Wat kan dit abstracte betoog ons leren over PPS in de Nederlandse gezond-

bijdragen worden gefinancierd. In principe geldt dat hoe “vollediger” het con-

heidszorg? (Let wel: de EIB heeft niet de pretentie een gezondheidszorg- en

tract is (hoe meer onzekere factoren worden gedekt) hoe beter. Het Britse

investeringsbeleid te hebben voor de EU-lidstaten.) Ten eerste moet er een dui-

model richt zich traditioneel op een zo volledig mogelijk contract. Een hon-

delijk beeld zijn van het probleem waarvoor PPS als oplossing wordt gekozen:

derd procent volledig contract is echter niet haalbaar. Op de punten waarin

een tekort aan nieuw kapitaal, gebrek aan innovatieve ontwerpen, ondoelmati-

het niet voorziet, bepalen de incentives voor de verschillende partners (met

ge exploitatie e.d. Ten tweede moet men voorzichtig zijn met het overbrengen

betrekking tot kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering) het resultaat. In

van een systeem (PPS) dat vooral bedoeld is om een overheidsvoorziening over

de praktijk is er sprake van aanzienlijke prikkels voor kostenbeheersing (die in

te nemen, op een omgeving (Nederland) waarin reeds een private voorziening

de loop der tijd door de private sector kan worden bereikt). De prikkels voor

bestaat in de vorm van ziekenhuizen als private rechtspersoon zonder winst-

het behalen van de (door de publieke sector gewenste) kwaliteit zijn echter

oogmerk. Ten derde zullen de kapitaallasten van PPS die als hoger worden erva-

minder concreet. In het contract wordt meestal veel van het feitelijke eigen-

ren (kortere afschrijvingstermijnen, het afstand doen van financiële overheids-

dom en toezicht toegewezen aan de private partij.

garanties) moeten worden terugverdiend met grotere doelmatigheid in de exploitatie. Tenslotte zullen de contracten zo moeten worden opgesteld dat ze

Samenwerkende partners

de ontwikkeling van globale nieuwe zorgmodellen – zowel binnen de zieken-

PPS betekent ook dat partijen als partners moeten samenwerken. Dat wil zeg-

huissector als tussen die sector en de eerstelijnszorg en de maatschappelijke

gen dat de twee partners contractueel zouden moeten worden geprikkeld

hulpverlening – stimuleren, of er in ieder geval de ruimte voor bieden.

opportunistisch gedrag te vermijden. De gezondheidszorg is dynamisch (ver-

De “staart” (het aanbestedingscontract) moet niet met de “hond” (de gezond-

anderende maatschappelijke behoeftes en technologie) en gecompliceerd

heidszorg) gaan kwispelen!

(honderden “producten”, met zeer goede verbanden tussen de verschillende onderdelen van de sector). Waar haalbaar kan een daadwerkelijke samenwer-

Stephen Wright

king de mogelijkheden scheppen voor de flexibiliteit die nodig is om met

Hoofd van de Divisie Human Capital, Directoraat Projecten, Europese

deze complexiteiten om te gaan en daarbij gebruik te maken van de verschil-

Investeringsbank, Luxemburg

lende sterke punten van de twee partners. Aan de andere kant is het de vraag of de banken deze flexibiliteit wel altijd op prijs zullen stellen. De Europese Investeringsbank is de financieringsinstelling van de EU Risico’s

voor langetermijninvesteringen. Sinds 1997 financiert de bank in

PPS is een nuttig instrument wanneer het de publieke sector een goede

gezondheidszorg en onderwijs, in landen die tot de EU behoren, kandi-

prijs/kwaliteit verhouding (value for money) oplevert. Dit wordt vooral

daat-lidstaten en geassocieerde staten in het westen van de Balkan, het

bepaald door de overgedragen risico’s. PPS is in het verleden doorgaans

Middellandse-Zeegebied, Afrika, het Caraïbisch gebied en het Stille-

gebruikt voor overheidsdiensten zoals het wegtransport. De belangrijkste risi-

Zuidzeegebied. Tot de geldleners behoren publieke, private of publiek-

co’s die hierbij overgedragen worden hebben betrekking op aanleg, exploita-

private (PPS) samenwerkingsverbanden.

tie en onderhoud (op basis van bepaalde specificaties) en behoefte. Er

MARKTWERKING EN ZORGBOUW

Logistieke organisatievraagstukken in de gezondheidszorg Ieder ziekenhuis loopt op een bepaald moment aan tegen logistieke organisatievraagstukken. Voorbeelden zijn: wel of niet uitbreiden van capaciteit, anders inzetten van capaciteit of personeel en een toename in de vraag naar zorg, die gepaard gaat met wachtlijsten. Het oplossen van dergelijke vraagstukken blijkt in de praktijk vaak complex en risicovol. Bovendien zijn vaak verschillende oplossingen mogelijk. Een techniek die kan worden toegepast om na te gaan wat de optimale oplossing voor een instelling is, is computersimulatie. Deze techniek is ook gebruikt bij een onlangs door de Universiteit Maastricht in opdracht van het Bouwcollege uitgevoerd onderzoek.

Wat is computersimulatie?

‘discrete event’ simulatie zijn via verschillende scenario’s de effecten van ver-

Computersimulatie is een techniek die kan worden gebruikt om kwantitatief en

andering, zowel het verlengen van de bedrijfstijd als het optimaliseren van de

vaak ook visueel een beslissing op managementniveau te ondersteunen.

zorgorganisatie, vergeleken.

Verschillende scenario’s kunnen met behulp van simulatie worden onderzocht. Bijvoorbeeld het effect van uitbreiding van capaciteit of andere werkafspraken. Eén vorm van simulatie is ‘discrete event’ simulatie. Om zo’n simulatiemodel te kunnen maken, is informatie vanuit een instelling nodig, en wel over procesverloop en procesbeschrijvingen, over kansen op bepaalde gebeurtenissen, duur van processen, aantallen patiënten en capaciteiten etc. Ook is informatie nodig over aankomstpatronen van patiënten op een afdeling en werktijden (inclusief pauzes) van medewerkers. De interventie heeft pas zin wanneer de gegevens betrouwbaar zijn. Effecten van interventies worden aan de hand van prestatie-indicatoren gemeten, bijvoorbeeld de doorlooptijd (van aankomst van de patiënt tot diagnosestelling), behandeling en ontslag, het bezet-

VOORBEELD

tingspercentage van een bepaalde ruimte of hulpverlener, de gerealiseerde duur

EEN BLOEDAFNAMELABORATORIUM

VAN EEN COMPUTERSIMULATIEMODEL :

van de werkdag, het aantal uitgevoerde ingrepen etc. Ook kunnen met behulp van simulatie de kosten van een bepaalde interventie worden voorspeld.

Conclusies van het onderzoek Het onderzoek heeft aangetoond dat de mogelijkheid om de bedrijfstijd in

Toepassing

ziekenhuizen te verlengen afhankelijk is van een aantal factoren. Hieronder

Computersimulatie kan onder meer worden toegepast bij de ‘target costing’

vallen arbeidsrechtelijke aspecten, infrastructuur en flexibiliteit in bijvoor-

methode. Target costing gaat ervan uit dat een service of product niet meer

beeld de aanpasbaarheid van werkroosters. Voor de polikliniek is duidelijk

mag kosten dan een gesteld doel (target). Wanneer er een discrepantie

geworden dat meer standaardisatie van het proces het minder noodzakelijk

bestaat tussen de targetprijs en de werkelijke kosten, moet deze worden ver-

maakt de bedrijfstijd te verlengen.

wijderd. Dit gebeurt door het proces te optimaliseren. Bij target costing gaat

Uit de vergelijking van de diverse onderzochte varianten blijkt dat een besluit

men niet alleen uit van het proces op zich, maar wordt ook gekeken naar de

tot bedrijfstijdverlenging niet kan worden genomen zonder tevens naar de

structuur van de hele keten. Dit laatste betekent dat de verschillende actoren

efficiency van het proces te kijken. Soms leidt een efficiencyverbetering dan

binnen een keten hun services op elkaar aansluiten. Vooral bij de optimalisa-

al tot een voldoende toename van de behandelcapaciteit, waardoor bedrijfs-

tie van het proces kan computersimulatie ondersteuning bieden. Door ver-

tijdverlenging, laat staan capaciteitsuitbreiding, niet aan de orde is. In ande-

schillende optimalisatiescenario’s te toetsen en te vergelijken, wordt duide-

re gevallen brengt bedrijfstijdverlenging de noodzaak met zich mee het pro-

lijk wat de meest optimale procesorganisatie is.

ces zodanig te stroomlijnen dat de kans op overschrijding van de te plannen

Computersimulatie kan ook worden toegepast bij het maken van lay-out ana-

bedrijfstijd binnen de perken blijft.

lyses. Hierbij worden dan plattegronden van de huidige en mogelijk nieuwe

Op basis van de vormgeving van de simulaties is bovendien zichtbaar te

bouwkundige situaties (op schaal) in een computermodel ingevoerd. Zo kun-

maken hoe varianten van gebouwindelingen ten opzichte van elkaar scoren

nen niet alleen bezettingspercentages worden bepaald, maar kan bijvoorbeeld

op het punt van efficiency. De getoonde simulatietechniek kan dan een waar-

ook voor patiënten en hulpverleners worden bekeken hoeveel tijd men gemid-

devolle bijdrage leveren aan de ontwerpen van ziekenhuizen.

deld loopt. Patiënten en hulpverleners moeten hierbij in het model visueel gevolgd kunnen worden. De simulatie onderbouwt getalsmatig de keuze voor

Voor meer informatie over computersimulatie en simulatieonderzoek in de

de inrichting van afdelingen, gebouwdelen of het hele gebouw.

gezondheidszorg kunt u de volgende website bezoeken: http://www.mi.unimaas.nl/projects/simulation/index.html

Computersimulatie is ook toegepast bij het onlangs in opdracht van het Bouwcollege uitgevoerde onderzoek naar de effecten van bedrijfstijdverlen-

Mw. drs. J.J.W. Molema, dr. S. Groothuis, prof. dr. G.G. van Merode, hoogleraar

ging op het gebruik van capaciteiten in het ziekenhuis. Met behulp van

logistiek en operations management in de zorg