PITC PEDOMAN PENERAPAN

Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan tahun 2010

TES DAN KONSELING HIV TERINTEGRASI DI SARANA KESEHATAN / PITC

PEDOMAN PENERAPAN

Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Tahun 2010


KATA PENGANTAR Peningkatan epidemi HIV telah terjadi di Indonesia sejak 10 tahun terakhir ini. Penularan terutama terjadi akibat penggunaan jarum suntik bersama pada pengguna narkotika suntik dan hubungan seks. Hasil Pemodelan epidemi di Indonesia memproyeksikan jumlah ODHA usia 15-49 tahun dari 277,700 pada tahun 2008 akan meningkat menjadi 501,400 pada tahun 2014. Hasil tersebut dengan asumsi bahwa tidak ada perubahan yang signifikan dari upaya pengendalian HIV dan AIDS pada kurun waktu tersebut. Pengobatan dengan ARV di Indonesia yang didukung oleh dana pemerintah sejak tahun 2005 telah berhasil menurunkan kematian ODHA dari 46% pada tahun 2006 menjadi 17% pada tahun 2008. Jelas bahwa upaya percepatan perluasan cakupan pengobatan ARV dengan pendekatan kesehatan masyarakat telah memberikan dampak pada peningkatan kualitas hidup ODHA. Tetapi sebagian ODHA masih belum terjangkau oleh pengobatan tersebut. Tantangan yang dihadapi antara lain adalah masih rendahnya cakupan orang yang mengetahui status HIV-nya, sehingga menghambat upaya untuk meningkatkan akses terhadap layanan pencegahan maupun pengobatan. Oleh karenanya layanan yang memfasilitasi ODHA untuk mengetahui status infeksinya harus terus ditingkatkan, diantaranya adalah dengan konseling dan testing HIV atas prakarsa petugas kesehatan /PITC pada pasien yang datang ke rumah sakit dengan gejala dan tanda klinis terkait dengan HIV. Pedoman ini disusun melalui adaptasi dari pedoman PITC WHO, dan kontribusi IDI untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan layanan konseling dan testing HIV. Prinsip pelaksanaan harus tetap menjunjung tinggi azas “3 C” yaitu dengan mendapatkan pesetujuan pasien (informed consent), menjaga konfidensialitas (confidentiality), dan disertai dengan konseling pasca tes yang memadai (counseling), dan tidak terjebak ke dalam tes HIV mandatory. Penghargaan kepada tim penyusun dan para kontributor yang telah memberikan sumbang saran sehingga pedoman ini dapat diterbitkan. Semoga pedoman ini dapat bermanfaat. Direktur Jendral PP & PL, Kemenkes RI

Prof. dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE NIP 195509031980121001 PEDOMAN PENERAPAN

i


KATA PENGANTAR KETUA UMUM PB IDI Masalah HIV/AIDS di Indonesia adalah salah satu masalah kesehatan nasional yang memerlukan penanganan bersama secara komprehensif. Sejak 10 tahun terakhir, jumlah kasus AIDS di Indonesia mengalami lonjakan yang bermakna. Hal ini menuntut perhatian semua pihak, terutama para tenaga kesehatan yang memberikan layanan kesehatan bagi pasien HIV/AIDS. Salah satu bentuk layanan tersebut adalah konseling dan tes HIV yang bertujuan tidak hanya untuk menegakkan diagnosis namun juga memberikan konseling untuk mendapatkan terapi dan menangani berbagai masalah yang dihadapi oleh pasien. Layanan testing dan konseling HIV saat ini masih dilakukan dalam bentuk Konseling dan Testing HIV Sukarela (Voluntary HIV Counselling and Testing/VCT), yang dilakukan di sarana kesehatan (RS, Puskesmas dan Klinik) maupun di LSM peduli AIDS. Hingga tahun 2009 terdapat 262 layanan klinik VCT aktif yang ada di 133 kabupaten/kota di seluruh Indonesia. Jumlah cakupan layanan tersebut masih tergolong rendah untuk menjangkau populasi berisiko dan mengetahui status HIV mereka. peran tenaga kesehatan (dokter, perawat dan bidan) dalam melakukan deteksi HIV menjadi semakin penting karena banyak ODHA yang membutuhkan layanan medis dan belum diketahui status HIV-nya. Layanan PITC (Provider Initiated Testing and Counselling) memudahkan dan mempercepat diagnosis, penatalaksanaan, dan sudah berkembang luas di sejumlah negara dengan tingkat epidemi HIV yang tinggi. Oleh karena itu Organisasi Profesi Kesehatan (IDI, IBI, PPNI, ISFI, IAKMI) membantu Kementerian Kesehatan menyusun panduan yang terintegrasi dalam satu pedoman ringkas untuk membantu tenaga kesehatan dalam melakukan konseling dan testing HIV bagi klien atau pasien. Kami berharap melalui pedoman ini, tenaga kesehatan tidak akan ragu dalam mendorong pasien untuk tes HIV sehingga stigma/diskriminasi tidak lagi ada dalam pelayanan kesehatan. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan pedoman ini dan juga kepada pihak GF-AIDS yang telah mendukung kegiatan ini. Ketua Umum PB IDI

Dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad(K) ii

PEDOMAN PENERAPAN


TIM EDITOR

DAFTAR KONTRIBUTOR IDI

Dr. Sri Pandam Pulungsih, MSc Achmad Firdaus, SIP (Yayasan STIGMA) Dr. Ratna Mardiati, SpKJ Nelly Yardes, SKp, M.Kes (PPNI Pusat) Nurjannah, SKM, M.Kes Dr. Astia Murti (LAPAS Salemba) Dr. Linna Juniar (Puskesmas Jatinegara) Dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ (Direktur RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan) L.H. Kekek Apriana Dwi H (FHI-ASA) Dr. Srimpi Indah Z, Sp.KJ Dr. Ayie Sri Kartika (Lakespra dr. Saryanto) Arta Saragi Artini Dr. Mulia Pinem (RSAL Dr.Mintohardjo) Dr. Dr. Asik Surya, MPPM Dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS Ayie Sri Kartika (RSKO Cibubur) Dr. Bambang Subagyo, SpPD, MM Kwe Lie (IPPI) Dr. Dr. Dasril Nizam Dr. Finnahari (Lapas Narkotika Jakarta) Dr. Diah Setia Utami, SpKJ DR. Drg. Harum Sasanti, Sp.PM (FKG-UI) Rizsa Oktiana, SST (PP IBI) Dr. Ekarini Grietje U. Masyitha, SST, SKM, M.Kes (PP IBI) Dr. Endang Budi Hastuti Hendi Muslim (Pokdisus AIDS/UPT HIV RSCM) Dr. Endang Lukitosari M. Sugiharto Isnadi (Yayasan STIGMA) Dr. Endang P., M.Epid Ervina Luki Damayanti Dedi Supratman, SKM (IAKMI) Dr. Komaria Siregar, SKM, M.Epid Dr. Toha Muhaimin, M.Sc (FKM-UI) Prof. DR. Dr. Sudarto Ronoatmodjo, MPH Kurniawan Rachmadi, SKM, MSi Maryono (FKM-UI) Dr. Dr. Nirmala Kesumah, MHA Dr. Rudy Rusli (PB IDI) Nurjannah, SKM, M.Kes Dr. Dyah Agustina Waluyo Ronald Jonathan (PB IDI/RS KRAMAT 128) Dr. Sri Pandam Pulungsih, MSc Dr. Pandu Riono, Ph.D, MPH (PB IDI/FKM-UI) Dr.

DAFTAR KONTRIBUTOR

PEDOMAN PENERAPAN

iii


DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH Low‐level HIV epidemis Tingkatan epidemi HIV yang rendah, dengan prevalensi secara tetap tidak pernah lebih dari 5% yang terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial, penasun, LSL. Concentrated HIV epidemis Tingkatan epidemi HIV terkonsentrasi dengan prevalensi lebih dari 5% secara tetap, namun terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial, penasun, LSL, namun prevalensi masih kurang dari 1% pada ibu hamil di daerah perkotaan. Generalized HIV epidemis Tingkatan epidemi HIV meluas di masyarakat umum, sebagai proksi dinaytakan apabila ditemukan prevalensi lebih dari 1% secara menetap pada kelompok ibu hamil. AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome

ANC

Ante natal Care (lihat KIA)

ART

Antiretroviral Antiretroviral

KEMENKES

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

HIV

Human Immunodeficiency virus

Therapy

–

terapi

HIV

dengan

obat

IMS Infeksi menular secara Seksual KIA

Kesehatan Ibu dan Anak (lihat ANC)

KTS – VCT

Konseling dan Testing HIV secara Sukarela (lihat juga VCT).

ODHA Orang dengan HIV/ AIDS PDP

Perawatan Dukungan dan pengobatan HIV

PITC

Provider Initiated HIV Testing and Counseling – Layanan Tes dan konseling HIV terintegrasi di saranan kesehatan, yaitu tes dan konseling HIV diprakarsai oleh ptugas kesehatan ketika pasien mencari layanan kesehatan.

iv

PEDOMAN PENERAPAN


PMTCT

Prevention on Mother to Child Transmission SDM Sumber Daya Manusia

TB Tuberkulosis three C Azas dalam penyelenggaraan konseling dan testing HIV yang harus selalu diterapkan. Tes HIV hanya akan dilaksanakan setelah mendapatkan informed consent dari klien, disertai dengan counselling terutama pada saat pemberian hasil tes HIV dan dengan menjaga confidentiality (hasil tes tidak akan diungkapkan kepada orang lain yang tidak terkait dengan perawatan klien tanpa seizing klien). UNAIDS

Joint United Nations Programme on HIV DAN AIDS

UNGASS

United Nation General Assembly Special Session

VCT – KTS HIV

Voluntary Counseling and Testing (lihat juga KTS)

WHO

Worlld Health organization ‐ Organisasi Kesehatan Sedunia

PEDOMAN PENERAPAN

v


DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................................................. KATA PENGANTAR KETUA UMUM PB IDI ................................................................. TIM EDITOR ........................................................................................................... DAFTAR KONTRIBUTOR .......................................................................................... DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH .......................................................................... DAFTAR ISI ............................................................................................................

i ii iii iii iv vi

I. PENDAHULUAN .............................................................................................

1

II. TUJUAN DAN SASARAN ................................................................................ A. TUJUAN UMUM ........................................................................................ B. TUJUAN KHUSUS ...................................................................................... C. SASARAN ................................................................................................. D. RUANG LINGKUP ......................................................................................

3 3 3 3 3

III. TERMINOLOGI ..............................................................................................

4

IV. PENERAPAN PITC DI BERBAGAI TINGKAT EPIDEMI ....................................... A. PENERAPAN PITC PADA SEMUA JENIS EPIDEMI .......................................... B. PENERAPAN PITC DI DAERAH EPIDEMI MELUAS ......................................... C. PENERAPAN PITC DI EPIDEMI TERKONSENTRASI ATAU TINGKAT RENDAH ....

6 6 6 7

V. LINGKUNGAN YANG KONDUSIF ...................................................................

8

VI. PROSES PITC DAN UNSUR PENDUKUNGNYA ................................................. A. INFORMASI PRA‐TES HIV DAN PERSETUJUAN PASIEN ................................. 1. Informasi minimal sebelum tes HIV ..... ............................................... 2. Perhatian khusus bagi perempuan hamil ............................................. 3. Perhatian khusus bagi bayi, anak dan remaja ....................................... 4. Pasien dengan penyakit berat ............................................................. 5. Penolakan untuk menjalani tes HIV ...................................................... B. KONSELING PASCA‐TES HIV ...................................................................... 1. Konseling hasil tes HIV negatif ............................................................ 2. Konseling hasil tes HIV positif ............................................................. 3. Konseling pasca‐tes bagi ibu hamil ...................................................... C. RUJUKAN KE LAYANAN LAIN YANG DIBUTUHKAN ...................................... D. FREKUENSI TES HIV ..................................................................................

9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 12 13 13

VII. TEKNIK TES‐HIV ............................................................................................

14

VIII. PERTIMBANGAN PROGRAM .........................................................................

16

vi

PEDOMAN PENERAPAN


IX. MONITORING DAN EVALUASI ....................................................................... A. JAMINAN MUTU LAYANAN ....................................................................... B. SUMBER DAYA MANUSIA .......................................................................... C. MUTU KONSELING ................................................................................... D. MUTU TES HIV .........................................................................................

17 18 18 18 19

X. PEDOMAN PRAKTIS PENYELENGGARAAN TES HIV DAN KONSELING ATAS PRAKARSA PETUGAS ........................................................................... 20 A. PANDUAN KOMUNIKASI PADA TES HIV DAN KONSELING ATAS PRAKARSA PETUGAS KESEHATAN .............................................................. 21 B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ................................................................ 36

PEDOMAN PENERAPAN

vii


PEDOMAN PENERAPAN KONSELING DAN TES-HIV YANG TERINTEGRASI DI SARANA KESEHATAN PENDAHULUAN Data Kementerian Kesehatan yang berasal dari 32 Propinsi dan 214 Kabupaten/kota hingga akhir Desember 2009, menunjukkan jumlah kumulatif kasus AIDS yang dilaporkan adalah 19.973 kasus. Sementara itu hasil pemodelan epidemi HIV/AIDS berdasarkan estimasi tahun 2006 di Indonesia memproyeksikan jumlah ODHA usia 15‐49 tahun terus meningkat dari 277,100 pada tahun 2008 menjadi 501,400 pada tahun 2014. Guna memperluas jangkauan layanan HIV yang meliputi perawatan, dukungan dan pengobatan pada waktu yang tepat dan juga meningkatkan kesempatan ODHA untuk menjangkau informasi serta sarana mencegah penularan HIV lebih lanjut, maka perlu meningkatkan lebih banyak orang yang mengetahui status HIVnya. Jangkauan yang luas terhadap layanan konseling dan tes‐HIV sangat diperlukan dalam mencapai target universal acces terhadap layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan seperti yang dicanangkan oleh UN General Assembly pada tahun 2006. Konseling dan tes‐HIV sukarela (KTS) atas prakarsa klien masih terus didorong dan ditingkatkan penerapannya, di samping pendekatan lain yang lebih inovatif seperti konseling dan tes‐HIV yang diprakarsai petugas kesehatan ketika seorang pasien datang ke saranan kesehatan untuk mendapatakan layanan kesehatan karena berbagai macam keluhan kesehatannya, yang selanjutnya akan disebut PITC atau Provider Initiated Testing dan Counseling – PITC. Seperti disadari bahwa sarana kesehatan merupakan sarana utama untuk menjangkau atau berhubungan dengan ODHA yang jelas membutuhkan layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan. PITC tersebut merupakan layanan tes dan konseling HIV yang terintegrasi di sarana kesehatan dan untuk penerapannya dibutuhkan pedoman atau petunjuk operasional. Bukti yang tersedia baik dari daerah maju maupun daerah dengan sumber daya yang terbatas menunjukkan bahwa kesempatan untuk diagnosis ataupun pemberian konseling tentang HIV di sarana kesehatan seringkali terlewatkan, oleh karenanya perlu mengitegrasikan layanan tes dan konseling HIV di saranan kesehatan dengan menerapkan PITC, di mana tes HIV dan konseling merupakan sarana untuk menjangkau diagnosis dan layanan terkait HIV. Mengingat besarnya kecenderungan akan terjadinya pemaksaan dalam tes‐HIV sehubungan PITC yang akan memberikan dampak negatif pada pasien maka perlu pelatihan dan bimbingan, pemantauan dan evaluasi yang memadai dari penerapan PITC dan program konseling di sarana kesehatan. PEDOMAN PENERAPAN

1


Pedoman layanan tes dan konseling HIV di sarana kesehatan ini menawarkan konseling dan tes‐HIV dengan pendekatan option‐out di sarana kesehatan, yang meliputi informasi pra‐tes secara singkat dan sederhana dengan menyesuaikan dengan kaidah‐kaidah konseling yang berlaku. Dengan demikian tes HIV direkomendasikan sebagai berikut: 1. Ditawarkan kepada semua pasien yang menunjukkan gejala dan tanda klinis yang mungkin mengindikasikan infeksi HIV, tanpa memandang tingkat epidemi daerahnya. 2. Sebagai bagian dari prosedur baku perawatan medis pada semua pasien yang datang di sarana kesehatan di daerah dengan tingkat epidemi yang meluas. 3. Ditawarkan dengan lebih selektif kepada pasien di daerah dengan tingkat epidemi terkonsentrasi atau rendah. Jelas bahwa seseorang dapat menolak tes HIV bila mereka tidak bersedia. Penjelasan tambahan tentang risiko, keuntungan menjalani tes HIV dan pengungkapan hasil tes serta tentang dukungan sosial yang tersedia dapat diberikan di dalam kelompok terutama kepada kelompok yang rentan atau berisiko terhadap dampak buruk dari pengungkapan status HIV‐positf‐nya. Pendekatan option‐in akan lebih menguntungkan bagi kelompok yang memiliki kerentanan tinggi untuk mendapatkan dampak buruk tersebut. PITC harus disertai dengan jangkauan pada paket layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan yang diterapkan dalam kerangka kerja rencana strategi nasional untuk mencapai universal access terhadap terapi antiretroviral bagi semua yang membutuhkannya. Untuk menerapkan PITC maka harus diupayakan bahwa kerangka kerja dukungan sosial, kebijakan dan dukungan peraturan perundangan yang sudah mapan, guna mendapatkan hasil yang positif dan meminimalkan dampak buruk pada pasien. Prakarsa tes‐HIV oleh petugas kesehatan harus selalu didasarkan atas kepentingan kesehatan pasien. Untuk itu perlu memberikan informasi yang cukup sehingga pasien mengerti dan mampu mengambil keputusan untuk menjalani tes HIV secara sukarela, menjaga konfidensialitas, terhubung dengan rujukan konseling pasca‐tes oleh konselor, dan menyediakan rujukan ke layanan PDP yang memadai. Penerapan PITC bukan berarti menerapkan tes‐HIV secara mandatori atau wajib sebagai pendekatan dasar kesehatan masyarakat. Masalah konfidensialitas tersebut diatur pula dalam Undang‐undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 48 mengenai rahasia kedokteran (wajib simpan, pembukaan rahasia kedokteran pada keadaan tertentu).

2

PEDOMAN PENERAPAN


TUJUAN dan SASARAN A. TUJUAN UMUM Pedoman ini bertujuan untuk memberikan tuntunan kepada para petugas kesehatan dalam menerapkan layanan tes dan konseling HIV di sarana kesehatan dengan pendekatan PITC.

B. TUJUAN KHUSUS Pedoman ini bertujuan untuk menyelaraskan antara etika medis, klinis, kesehatan masyarakat dan hak‐hak azasi manusia. Hal tersebut meliputi: 1. Memberdayakan ODHA agar mengetahui status HIV mereka dengan penuh kesadaran dan kesukarelaan untuk mencari dan mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan terkait HIV dan terlindung dari stigma, diskriminasi dan dan kekerasan. 2. Mengoptimalkan hasil pengobatan dan pencegahan. 3. Mendorong hak otonomi, privasi dan konfidensialitas. 4. Mendorong kebijakan dan praktik berbasis‐bukti ilmiah dan memungkinkan lingkungan untuk penerapannya 5. Meningkatkan peran dan tanggung jawab petugas kesehatan dalam hal menyediakan akses terhadap tes HIV, konseling dan intervensi lain yang dibutuhkan

C. SASARAN 1. Para pengambil kebijakan, 2. Perencana dan pengelola program pengendalian HIV/AIDS, 3. Petugas layanan kesehatan.

D. RUANG LINGKUP Lingkup dari pedoman adalah penerapan konseling dan testing HIV atas prakarsa petugas kesehatan dengan menekankan pemeriksaan kesehatan terkait dengan infeksi oportunistik dan merujuk pada pelayanan berkelanjutan. Pedoman tidak membahas konseling secara rinci dan petugas kesehatan diarahkan untuk merujuk pedoman nasional KTS yang berlaku. Petugas kesehatan yang dimaksud dalam buku ini adalah dokter yang merawat, perawat yang diberi wewenang oleh dokter yang bersangkutan serta bidan. PEDOMAN PENERAPAN

3


TERMINOLOGI Terminologi yang digunakan di dalam pedoman ini adalah sebagai berikut. Voluntary Counseling and Testing, atau VCT atau Konseling dan tes‐HIV secara sukarela ‐ KTS (atau disebut juga sebagai Client‐initiated HIV testing and counseling) adalah layanan konseling dan tes HIV yang dibutuhkan oleh klien secara aktif dan individual. Pada KTS ini biasanya menekankan pengkajian dan penanganan faktor risiko dari klien oleh konselor, membahas masalah keinginan untuk menjalani tes HIV dan implikasinya serta pengembangan strategi untuk mengurangi faktor risiko. KTS dilaksanakan dalam berbagai macam tatanan layanan, yang salah satunya adalah di sarana layanan kesehatan, klinik KTS mandiri di luar sarana layanan kesehatan, layanan KTS yang diberikan secara bergerak atau mobile KTS, di masyarakat atau bahkan di rumah. Provider‐initiated HIV testing and counselling (PITC) adalah suatu tes HIV dan konseling yang diprakarsai oleh petugas kesehatan kepada pengunjung sarana layanan kesehatan sebagai bagian dari standar pelayanan medis. Tujuan utamanya adalah untuk membuat keputusan klinis dan/atau menentukan pelayanan medis khusus yang tidak mungkin dilaksanakan tanpa mengetahui status HIV seseorang seperti misalnya ART. Apabila seseorang yang datang ke sarana layanan kesehatan menunjukkan adanya gejala yang mengarah ke HIV maka tanggung jawab dasar dari petugas kesehatan adalah menawarkan tes dan konseling HIV kepada pasien tersebut sebagai bagian dari tatalakasana klinis. Sebagai contoh petugas kesehatan memprakarsai tes dan konseling HIV kepada pasien TB dan pasien suspek TB, pasien IMS, pasien gizi buruk, pasien dengan gejala atau tanda IO lainnya. PITC juga bertujuan untuk mengidentifikasi infeksi HIV yang tidak nampak pada pasien dan pengunjung sarana layanan kesehatan. Oleh karenannya kadang‐kadang tes dan konseling HIV juga ditawarkan kepada pasien dengan gejala yang mungkin tidak terkait dengan HIV sekalipun. Pasien tersebut dapat mendapatkan manfaat dari pengetahuan tentang status HIV positifnya guna mendapatkan layanan pencegahan dan terapi yang diperlukan secara lebih dini. Dalam hal ini tes dan konseling HIV ditawarkan kepada semua pasien yang berkunjung ke sarana layanan kesehatan selama brinteraksi dengan petugas kesehatan. Seperti halnya KTS, PITC pun harus mengedepankan “three C’ – informed consent, counselling and confidentiality atau suka rela, konseling dan konfidensial. Option‐in adalah pilihan pasien untuk menyatakan persetujuannya secara jelas atas 4

PEDOMAN PENERAPAN


pelaksanaan tes HIV setelah menerima informasi pra‐tes. Informed consent yang diberikan dalam hal tersebut analog dengan yang dipersyaratkan pada tindakan khusus seperti pemeriksaan atau tindakan klinis invasif. Dengan pendekatan option‐out berarti pasien harus secara jelas menyatakan penolakan dilaksanakannya tes HIV setelah menerima informasi pra‐tes apabila dia tidak meinginkan tes HIV tersebut. Informed consent yang diberikan dalam hal tersebut analog dengan yang dipersyaratkan pada tindakan umum lain seperti pemeriksaan foto ronsen dada, tes darah dan pemeriksaan non‐invasif lain. Dalam hal ini petugas kesehatan akan melaksanakan tindakan tersebut kecuali pasien menolaknya.

PEDOMAN PENERAPAN

5


PENERAPAN PITC DI BERBAGAI TINGKAT EPIDEMI A. Penerapan PITC pada semua Jenis Epidemi Petugas kesehatan dianjurkan untuk menawarkan tes‐HIV dan konseling sebagai bagian dari prosedur baku perawatan kepada semua pasien seperti berikut tanpa memandang tingkat epidemi daerahnya: • Semua pasien dewasa atau anak yang berkunjung ke sarana kesehatan dengan gejala dan tanda atau kondisi medis yang mengindikasikan pada AIDS. Seperti misalnya ‐ meskipun tidak selalu atau terbatas pada tuberkulosis dan kondisi khusus lainnya terutama kelompok kondisi medis yang ada dalam sistem pentahapan klinis infeksi HIV (stadium klinis). • Bayi yang baru lahir dari ibu HIV‐positif sebagai perawatan lanjutan yang rutin pada bayi tersebut • Anak yang dibawa ke sarana kesehatan dengan menunjukkan tanda tumbuh kembang yang kurang optimal atau gizi kurang dan tidak memberikan respon pada terapi gizi yang memadai.

B. Penerapan PITC di Daerah Epidemi Meluas Di daerah dengan tingkat epidemi yang meluas dengan lingkungan yang memungkinkan atau kondusif serta tersedia sumber daya yang memadai termasuk ketersediaan paket layanan pencegahan, pengobatan dan perawatan HIV, maka petugas kesehatan memprakarsai tes‐HIV dan konseling kepada semua pasien yang berkunjung/berobat di semua sarana kesehatan. Hal tersebut diterapkan di layanan medis atau bedah, sarana pemerintah ataupun swasta, pasien rawat inap atau rawat jalan, dan layanan medis tetap ataupun bergerak. Tawaran tes‐HIV dan konseling merupakan bagian dari prosedur layanan baku dari petugas kesehatan kepada pasiennya, tanpa memandang adanya gejala atau tanda yang terkait dengan AIDS pada pasien yang berobat di sarana kesehatan. Untuk mengatasi kendala dalam hal sumber daya maka perlu pentahapan dalam penerapan PITC. Hal berikut perlu dipertimbangkan untuk menentukan urutan prioritas penerapan PITC: • • • • • • 6

Sarana layanan rawat jalan dan rawat inap pasien TB Sarana layanan KIA Sarana layanan Kesehatan Anak (<10 th) Sarana layanan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana (KB) Sarana layanan dengan tindakan invasif Sarana layanan kesehatan remaja

PEDOMAN PENERAPAN


• Sarana layanan kesehatan bagi kelompok dengan perilaku berisiko tertular HIV • Saranan layanan hemodialisis • Sarana kesehatan di lembaga pemasyarakatan atau rumah tahanan

C. Penerapan PITC di Epidemi Terkonsentrasi atau Tingkat Rendah Di daerah dengan tingkat epidemi rendah atau terkonsentrasi tidak semua pasien ditawari tes dan konseling HIV, karena pada umumnya orang berisiko rendah untuk tertular HIV. Di daerah tersebut prioritas ditujukan hanya pada semua pasien dewasa atau anak yang berobat di sarana kesehatan dengan menunjukkan gejala atau tanda klinis yang mengindikasikan AIDS, termasuk tuberkulosis dan pada pasien anak yang diketahui terlahir dari ibu HIV‐positif. Bila tersedia data yang menunjukkan bahwa prevalensi HIV pada pasien TB sangat rendah, maka tawaran tes‐HIV dan konseling pada pasien TB pun bukan merupakan prioritas. Keputusan atau pemilihan sarana kesehatan untuk menerapkan PITC di aerah dengan tingkat epidemi HIV yang terkonsentrasi atau rendah harus didasarkan atas penilaian epidemiologi dan konteks sosial. Dapat dipertimbangkan untuk menerapkan PITC di sarana kesehatan sebagai berikut: • • • •

Klinik IMS Layanan kesehatan bagi masyarakat dengan perilaku berisiko Layanan KIA Layanan TB

PEDOMAN PENERAPAN

7


LINGKUNGAN YANG KONDUSIF PITC harus disertai dengan penyediaan paket layanan yang terkait dengan HIV seperti layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan. Meskipun tidak semua layanan harus tersedia di satu tempat yang sama dengan tempat dilaksanakannya tes‐HIV, namun setidaknya ada sarana kesehatan untuk HIV yang terjangkau dan siap menerima rujukan dengan penyediaan terapi antiretroviral (ART) bagi yang sudah memerlukannya. Terapi profilaksis dengan antiretroviral dan infant feeding merupakan komponen penting pada program pencegahan penularan dari ibu ke anak. Sarana intervensi tersebut harus tersedia sebagai bagian dari pelayanan standar bagi ibu hamil yang terdiagnosis terinfeksi HIV melalui PITC. Upaya yang sama harus juga dilakukan untuk menyakinkan ketersediaan dukungan psikososial serta kemapanan kebijakan dan peraturan perundangan untuk meoptimalkan dampak positif dan meminimalkan dampak buruk HIV. Hal tersebut meliputi: • • • • • •

Kesiapan masyarakat dan mobilisasi sosial. Ketersediaan sumber daya dan infrastruktur yang memadai. Pelatihan bagi petugas kesehatan. Kode etik bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan. kesehatan bagi ODHA. Sistem monitoring dan evaluasi yang kuat.

Pelaksanaan PITC optimal dalam jangka panjang memerlukan penerapan peraturan perundangan guna membatasi stigma dan diskriminasi yang muncul akibat status HIV, perilaku berisiko, dan gender seseorang yang terpantau dan terus didorong untuk dilaksanakan. Kebijakan nasional harus terus mendorong pengungkapan status HIV kepada pasangan secara sukarela dan penuh tanggung jawab. Perlu dikembangkan kebijakan dasar hukum yang jelas tentang; 1. Umur atau alasan tertentu yang menyangkut pemberian persetujuan untuk tes‐HIV bagi dirinya atau orang lain (perwalian). 2. Cara terbaik untuk mendapatkan persetujuan tes‐HIV dari remaja.

8

PEDOMAN PENERAPAN


PROSES PITC DAN UNSUR PENDUKUNGNYA A. Informasi Pra-Tes HIV dan Persetujuan Pasien Sesuai dengan kondisi setempat, informasi prates dapat diberikan secara individual, pasangan atau kelompok. Persetujuan untuk menjalani tes HIV (informed consent) harus selalu diberikan secara individual, pribadi dengan kesaksian petugas kesehatan. Undang‐undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004, secara jelas memuatnya dalam Pasal 45 mengenai Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi. Dalam pasal 45 Undang‐undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 tersebut dijelaskan bahwa Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi diberikan setelah pasien mendapatkan penjelasan secara lengkap. 1. Informasi minimal sebelum tes HIV Informasi minimal yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan ketika menawarkan tes‐HIV kepada pasien adalah sebagai berikut: • Alasan menawarkan tes‐HIV dan konseling • Keuntungan dari aspek klinis dan pencegahan dari tes‐HIV dan potensi risiko yang akan dihadapi, seperti misalnya diskriminasi, pengucilan, atau tindak kekerasan. • Layanan yang tersedia bagi pasien baik yang hasil tes HIV negatif ataupun positif, termasuk ketersediaan terapi antiretroviral • Informasi bahwa hasil tes akan diperlakukan secara konfidensial dan tidak akan diungkapkan kepada orang lain selain petugas kesehatan yang terkait langsung pada perawatan pasien tanpa seizin pasien • Informasikan bahwa pasien mempunyai hak untuk menolak menjalani tes‐HIV. Tes akan dilakukan kecuali pasien menggunakan hak tolaknya tersebut. • Informasikan bahwa penolakan untuk menjalani tes‐HIV tidak akan mempengaruhi akses pasien terhadap layanan yang tidak tergantung pada hasil tes HIV. • Dalam hal hasil tes HIV–positif, maka sangat dianjurkan untuk mengungkapkannya kepada orang lain yang berrisiko untuk tertular HIV dari pasien tersebut. • Kesempatan untuk mengajukan pertanyaan kepada petugas kesehatan

Pada umumnya dengan komunikasi verbal sudah cukup memadai untuk memberikan informasi dan mendapatkan informed‐consent untuk melaksanakan tes‐HIV.

PEDOMAN PENERAPAN

9


Ada beberapa kelompok masyarakat yang lebih rentan terhadap dampak buruk seperti diskriminasi, pengucilan, tindak kekerasan, atau penahanan. Dalam hal tersebut maka perlu diberi informasi lebih dari yang minimal di atas, untuk meyakinkan informed‐consent nya. 2. Perhatian khusus bagi perempuan hamil

Informasi pra‐tes bagi perempuan yang kemungkinan akan hamil atau dalam kondisi hamil harus meliputi: • Risiko penularan HIV kepada bayi yang dikandungnya kelak • Cara yang dapat dilakukan guna mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anaknya, termasuk terapi antiretroviral profilaksis dan konseling tentang makanan bayi. • Keuntungan melakukan diagnosis HIV secara dini bagi bayi yang dilahirkan.

3. Perhatian khusus bagi bayi, anak dan remaja

Perlu ada pertimbangan khusus bagi anak dan remaja di bawah umur secara hukum (pada umumnya <18 tahun). Sebagai individu di bawah umur yang belum punya hak untuk membuat/memberikan informed‐consent, mereka punya hak untuk terlibat dalam semua keputusan yang menyangku kehidupannya dan mengemukakan pandangannya sesuai tingkat perkembangan umurnya. Dalam hal ini diperlukan informed‐consent dari orang tua atau wali/pengampu.

4. Pasien dengan penyakit berat

Pasien yang mengalami kondisi kritis atau tidak sadarkan diri, tentu tidak mampu untuk memberikan persetujuan secara pribadi. Dalam keadaan yang demikian, maka dipertimbangkan betul manfaat tes HIV dan kepentingan pasien. Apabila tes HIV betul‐betul dibutuhkan atas kepentingan pasien maka persetujuan dapat dimintakan kepada keluarga semenda (ibu, ayah, anak kandung).

5. Penolakan untuk menjalani tes HIV

Penolakan untuk menjalani tes‐HIV tidak boleh mengurangi kualitas layanan lain yang tidak terkait dengan status HIVnya. Pasien yang menolak menjalani tes perlu ditawari untuk menjalani sesi konseling di Klinik KTS di masa yang akan datang jika memungkinkan. Penolakan tersebut harus dicatat di lembar catatan medisnya agar diskusi dan tes HIV diprakarsai kembali pada kunjungan yang akan datang.

10 PEDOMAN PENERAPAN


B. Konseling Pasca-Tes HIV Konseling pasca‐tes merupakan bagian integral dari proses tes‐HIV. Semua pasien yang menjalani tes‐HIV harus mendapatkan konseling pasca‐tes pada saat hasil tes disampaikan, tanpa memandang hasil tes HIV‐nya. Konseling pasca‐tes harus diberikan secara individual dan oleh petugas yang sama yang memprakarsai tes HIV semula. Konseling tidak layak untuk diberikan secara kelompok. Perlu diingat bahwa tidaklah dapat diterima apabila seorang petugas memprakarsai untuk tes HIV dan kemudian harus menunda memberikan hasilnya kepada pasien karena tidak sempat. Meskipun pasien mungkin belum siap untuk menerima hasil, atau menolak untuk menerima hasil tes, petugas kesehatan harus selalu berusaha dengan berbagai alasan yang tepat dengan cara simpatik untuk meyakinkan pasien menerima dan memahami arti hasil tes HIV dan menjaga konfidensialitas. Setelah dapat ditegakkan diagnosis dan terapi, tujuan lain dari konseling ini adalah perubahan perilaku klien khususnya terkait perilaku berisiko yang dapat memperburuk kondisi penyakitnya atau penularan HIV/AIDS dan penyakit infeksi lainnya kepada orang lain. Sementara perubahan perilaku sehubungan dengan risiko penularan kepada orang lain dapat dilaksanakan melalui rujukan kepada konselor terlatih. 1. Konseling hasil tes HIV negatif

Konseling bagi yang hasilnya negatif, minimal harus meliputi hal sebagai berikut: • Penjelasan tentang hasil tesnya, termasuk penjelasan tentang periode jendela, yaitu belum terdeteksinya antibodi‐HIV dan anjuran untuk menjalani tes kembali ketika terjadi pajanan HIV. • Informasi dasar tentang cara mencegah terjadinya penularan HIV • Pemberian kondom laki‐laki atau perempuan Baik petugas kesehatan maupun pasien selanjutnya membahas dan menilai perlunya rujukan untuk mendapatkan konseling pasca‐tes lebih mendalam atau dukungan pencegahan lainnya.

2. Konseling hasil tes HIV positif

Bagi pasien dengan hasil tes‐HIV positif, maka petugas kesehatan menyampaikan hal sebagai berikut: • Memberikan informasi hasil tes HIV kepada pasien secara sederhana dan jelas, dan beri kesempatan kepada pasien sejenak untuk mencerna informasi tersebut. • Meyakinkan bahwa pasien mengerti akan arti hasil tes HIV • Memberi kesempatan pasien untuk bertanya • Membantu pasien untuk mengatasi emosi yang timbul karena hasil tes positif

PEDOMAN PENERAPAN 11


• Membahas masalah yang perlu perhatian segera dan bantu pasien menemukan jejaring sosial yang mungkin dapat memberikan dukungan dengan segera dan dapat diterima. • Menjelaskan layanan perawatan lanjutan yang tersedia di sarana kesehatan dan masyarakat, khususnya ketersediaan layanan pengobatan, PMTCT dan layanan perawatan serta dukungan. • Memberikan informasi tentang cara mencegah penularan HIV, termasuk pemberian kondom laki‐laki ataupun perempuan dan cara menggunakannya. • Memberikan informasi cara pencegahan lain yang terkait dengan cara menjaga kesehatan seperti informasi tentang gizi, terapi profilaksis, dan mencegah malaria dengan kelambu di daerah endemis malaria. • Membahas kemungkinan untuk mengungkapkan hasil tes‐HIV, waktu dan cara mengungkapkannya serta mereka yang perlu mengetahui. • Mendorong dan menawarkan rujukan untuk tes‐HIV dan konseling bagi pasangan dan anaknya. • Melakukan penilaian kemungkinan mendapatkan tindak kekerasan atau kemungkinan bunuh diri dan membahas langkah‐langkah untuk mencegahnya, terutama pasien perempuan yang didiagnosis HIVpositif • Merencanakan waktu khusus untuk kunjungan tindak lanjut mendatang atau rujukan untuk pengobatan, perawatan, konseling, dukungan dan layanan lain yang diperluklan oleh pasien (misalnya, skrining dan pengobatan TB, terapi profilaksis untuk IO, pengobatan IMS, KB, perawatan hamil, terapi rumatan pengguna opioid, akses pada layanan jarum suntik steril – LJSS). 3. Konseling pasca-tes bagi ibu hamil

Konseling bagi perempuan hamil dengan HIV‐positif juga harus meliputi masalah berikut: • Rencana persalinan • Penggunaan antiretroviral bagi kesehatannya sendiri ketika ada indikasi, dan untuk pencegahan penularan dari ibu ke anak. • Dukungan gizi yang memadai, termasuk pemenuhan kebutuhan zat besi dan asam folat. • Pilihan tentang makanan bayi dan dukungan untuk melaksanakan pilihannya. • Tes‐HIV bagi bayinya kelak dan tindak lanjut yang mungkin diperlukan. • Tes‐HIV bagi pasangan.



C. Rujukan ke Layanan Lain yang Dibutuhkan Hasil tes‐HIV harus dikomunikasikan dengan penjelasan tentang layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan kepada pasien. Program bagi penyakit kronis dan PDP HIV berbasis masyarakat merupakan sumber penting dan perlu untuk membangun dan menjaga mekanisme kerja‐sama dengan sumber daya tersebut. Sebagai upaya minimal maka rujukan haruslah meliputi pemberian informasi tentang pihak yang dapat dihubungi dan alamatnya, waktu dan cara menghubunginya. Rujukan akan berjalan efektif bila petugas kesehatan membuat janji terlebih dahulu dengan tujuan dan membuat jadwal yang dikomunikasikan dengan pasien serta dicatat pada catatan medis pasien. Petugas dalam jejaring rujukan sebaiknya saling berkomunikasi secara rutin termasuk bila ada perubahan petugas sehingga rujukan dapat berjalan secara lancar dan berkesinambungan.

D. Frekuensi Tes HIV Anjuran untuk melakukan tes‐HIV ulang sangat tergantung pada perilaku berisiko yang masih terus berlangsung pada pasien. Tes‐HIV ulang setiap 6‐12 bulan mungkin akan bermanfaat bagi individu berisiko tinggi untuk mendapat pajanan HIV. Perempuan dengan HIV negatif sebaiknya di tes ulang sedini mungkin pada setiap kehamilan baru. Tes‐HIV ulangan pada usia kehamilan lanjut sangat dianjurkan pada semua perempuan hamil dengan HIV negatif di daerah dengan tingkat epidemi meluas.



TEKNIK TES-HIV Pada sarana kesehatan dengan sarana laboratorium terbatas sebaiknya menggunakan tes cepat HIV pada PITC. Tes‐HIV dengan metode tes cepat sangat layak dilakukan dan memungkinkan untuk mendapatkan hasil secara cepat serta meningkatkan jumlah orang yang mengambil hasil, meningkatkan kepercayaan akan hasilnya serta terhindar dari kesalahan pencatatan atau tertukarnya hasil antar pasien. Tes cepat HIV dapat dilakukan di luar sarana laboratorium, tidak memerlukan peralatan khusus dan dapat dilaksanakan di sarana kesehatan primer. Tes ELISA mungkin lebih layak dilakukan di sarana kesehatan dengan sarana laboratorium yang lengkap dan tenaga yang terlatih dengan jumlah pasien yang lebih banyak dan tidak perlu hasil tes segera (misalnya untuk pasien rawat inap di rumah sakit) dan laboratorium rujukan. Pemilihan antara menggunakan tes cepat HIV atau tes ELISA bagi PITC harus dipertimbangkan faktor tatanan tempat pelaksanaan tes HIV; biaya dan ketersediaan perangkat tes, reagen dan peralatan; pengambilan sampel, transportasi serta kesediaan pasien untuk kembali mengambil hasil. Dalam melaksakan tes HIV, perlu merujuk pada alur pemeriksaan sesuai dengan pedoman nasional yang berlaku. Pada tes HIV dengan metode Elisa hampir selalu menggunakan alur serial sedang pada tes cepat dapat dengan cara serial maupun parallel. Tes HIV secara serial adalah apabila tes yang pertama memberi hasil non‐reaktif atau negatif, maka tes antibodi akan dilaporkan negatif. Apabila hasil tes pertama menunjukkan reaktif, maka perlu dilakukan tes HIV kedua dengan menggunakan antigen dan/atau dasar pemeriksaan yang berbeda dari yang pertama. Perangkat tes yang persis sama namun dijual dengan nama yang berbeda tidak boleh digunakan untuk kombinasi tersebut. Hasil tes kedua yang menunjukkan reaktif kembali maka di daerah atau di kelompok populasi dengan prevalensi HIV 5% atau lebih dapat dianggap sebagai hasil yang positif. Di daerah atau kelompok prevalensi rendah yang cenderung memberikan hasi positif palsu, maka perlu dilanjutkan dengan tes HIV ketiga. WHO, UNAIDS dan dalam Pedoman Nasional dianjurkan untuk selalu menggunakan alur serial tersebut karena lebih murah dan tes kedua hanya diperlukan bila tes pertama memberi hasil reaktif saja. Tes HIV secara parallel lebih dianjurkan ketika menggunakan sampel darah perifer atau dengan tusukan ujung jari daripada dengan darah vena. Dua tes HIV dilaksanakan secara bersamaan dengan menggunakan antigen dan/atau dasar pemeriksaan yang berbeda. Bila keduanya memberikan hasil non‐reaktif atau reaktif maka dapat dilaporkan sebagai 14 PEDOMAN PENERAPAN


negatif atau positif. Pada hasil yang berbeda (serial ataupun parallel), yaitu salah satu reaktif dan yang lain nonreaktif maka disebut diskordan dan perlu dirujuk kepada ahli di laboratorium rujukan. Dalam melakukan tes HIV dari kedua alur tersebut direkomendasikan untuk menggunakan reagen tes HIV sbb: • Reagen pertama memiliki sensitifitas minimal 99% • Reagen kedua memiliki spesifisitas minimal 98%. • Reagen ketiga memiliki spesifisitas minimal 99%. Kombinasi tes HIV tersebut perlu dievaluasi secara nasional sebelum digunakan secara luas. Tes virologi yang lebih canggih dan mahal hanya dianjurkan untuk diagnosis anak umur kurang dari 18 bulan dan perempuan HIV‐positif yang merencanakan kehamilan. Tes‐HIV untuk anak umur kurang dari 18 bulan dari ibu HIV‐positif tidak dibenarkan dengan tes antibodi, karena akan memberikan hasil positif palsu.



PERTIMBANGAN PROGRAM Pertimbangan untuk menerapkan PITC sangat tergantung dari penilaian keadaan epidemiologi HIV dan infeksi oportunistik. Perlu dipastikan ketersediaan infrastruktur yang terdiri dari sumber dana, sumber daya manusia, ketersediaan layanan standar bagi pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan. Ketersediaan kerangka kerja sosial, kebijakan dan peraturan untuk mencegah dampak buruk HIV, seperti diskriminasi, stigma, dan tindak kekerasan termasuk bagian yang perlu dipertimbangkan. Sebelum menerapkan PITC perlu mempersiapkan kondisi tersebut di atas. Penerapan di daerah memerlukan perencanaan strategis yang melibatkan semua pemangku kepentingan yang ada, termasuk kelompok sosial dan ODHA setempat.



MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan evaluasi sangat esensial pada pelaksanaan PITC. Monev nasional bagi PITC harus memungkinkan para pengelola program untuk: • Memantau kemajuan penerapan, termasuk prosedur untuk mendapatkan informed consent dari pasien dan memastikan terjaganya konfidensialitas serta pemberian konseling oleh tenaga konselor KTS. • Mampu mengidentifikasi masalah dan cara mengatasinya demi perbaikan selanjutnya • Menilai efektivitas dan dampak dari PITC dalam hal: - Peningkatan akses pada konseling dan tes HIV serta hasil tesnya - Peningkatan akses pada pemanfaatan layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan HIV. - Peningkatan kesadaran terhadap HIV dan pengobatannya - Pengurangan mortalitas dan morbiditas - Dampak sosial (misalnya: jumlah yang mengungkapkan status HIV semakin meningkat; stigma dan diskriminasi serta dampak buruk berkurang) • Menilai efisiensi dan kesinambungan • Menilai kualitas layanan laboratorium Rencana monitoring dan evaluasi seharusnya bertujuan untuk memanfaatkan struktur atau mekanisme yang sudah ada dalam mengumpulkan indikator, dan tidak mengembangkan sistem baru yang terlepas. Alat pengumpul data yang sederhana dan baku akan memungkinkan untuk membuat perbandingan antar lokasi dan mengurangi beban kerja petugas kesehatan. Pelatihan yang memadai dalam hal pengumpulan data sangat diperlukan dan perlu dirancang bagi petugas kesehatan dan petugas administrasi. Pada umumnya jumlah data dari monitoring rutin akan sangat terbatas, maka dianjurkan untuk melakukan monitoring rutin dengan evaluasi yang terfokus pada aspek penerapan yang spesifik. Sebagai contoh, kendali mutu dilaksanakan ditingkat sarana kesehatan. Tujuan dari kendali mutu adalah menilai kinerja petugas, kepuasan pelanggan atau klien, dan menilai ketepatan protokol konseling dan tes HIV yang kesemuanya bertujuan menjamin ketersediaan layanan bermutu.



A. Jaminan mutu layanan Testing HIV dijalankan sesuai dengan standar pelayanan laboratorium kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi oportunistik, terbitan Kementerian Kesehatan tahun 2006 dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/Sk/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan. Untuk daerah‐daerah terpencil dapat dilakukan oleh perawat yang terlatih (mengacu pada pedoman VCT terbitan Kementerian Kesehatan 2005.). Mutu layanan testing dan konseling diatur melalui beberapa peraturan antara lain: a. Kepmenkes No. 1507/MENKES/SK/X/2005 mengenai Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing HIV/AIDS Secara Sukarela (Voluntary Counselling and Testing). b. Kepmenkes No. 241/Menkes/SK/IV/2006 mengenai Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistik. c. Kepmenkes No. 832/Menkes/SK/X/2006 mengenai Penetapan Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan Standar Pelayanan Rumah Sakit Rujukan Odha dan Satelitnya.

B. Sumber Daya Manusia a. Pelatihan dan Peningkatan Kapasitas : Profesi menganjurkan pelatihan bagi tenaga medis dan penyegaran ilmu dan keterampilan dalam Konseling dan Testing HIV melalui Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/CPD/CME. b. Perlindungan SDM: Tenaga kesehatan yang melakukan konseling dan testing HIV di sarana layanan kesehatan dilindungi melalui UU Praktek Kedokteran dan prosedur standar layanan kesehatan setempat Serta Manual Rekam Medis Tahun 2006 dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) serta Undang‐Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

C. Mutu Konseling Perangkat untuk menilai mutu layanan termasuk mengevaluasi kinerja seluruh staf, penilaian mutu konseling melalui kegiatan supervisi, melakukan pertemuan berkala dengan para konselor, kotak saran, penilaian oleh pengguna jasa, mengukur seberapa jauh konselor mengikuti aturan protokol.



Perangkat jaminan mutu konseling: − Formulir kepuasan pelanggan − Syarat Minimal layanan sesuai yang ditentukan oleh Kementerian Kesehatan dan WHO. − Pengamatan langsung ketika proses konseling berjalan seizin pasien/klien.

D. Mutu Tes HIV Mutu tes HIV dilakukan melalui − Pemantapan mutu internal bertujuan untuk mencegah kesalahan pemeriksaan dan mengawasi proses agar mendapatkan hasil pemeriksaan yang tepat dan benar. Kegiatan ini meliputi tersedianya protap untuk seluruh kegiatan, format pencatatan, sediaan kontrol sampel. − Pemantapan mutu eksternal dilakukan secara berjenjang dan berkala, meliputi : o uji silang (cross check) sampel, o supervisi dan o uji profisiensi (panel tes)



PEDOMAN PRAKTIS PENYELENGGARAAN TES HIV DAN KONSELING ATAS PRAKARSA PETUGAS Bagan 1. Bagan Alur Layanan PITC KIE untuk pasien (optional) Edukasi diberikan selama pasien menunggu giliran, pilih salah satu cara: • Edukasi kelompok oleh petugas atau dengan AVA • Poster • Brosur

Pasien setuju Tes HIV (dengan informed consent)

Tes Cepat HIV Tes Cepat HIV dilaksanakan oleh Petugas atau di Laboratorium

Kontak awal antara petugas dan pasien Petugas menginformasikan pentinya tes HIV • Banyak pasien tertentu juga mengidap HIV • Diagnosis HIV untuk kepentingan perawatan medis • Sekarang tersedia obat untuk HIV Informasi tentang kebijakan UPK • Semua pasien tertentu akan dites HIV nya kecuali pasien menolak Petugas menjawab pertanyaan pasien

Pasien menolak Tes HIV Petugas mengulang informasi ttg pentinya tes HIV Bila masih menolak juga • Sarankan sebagai alternatif untuk ke klinik KTS dan pulangkan • Pada kunjungan berikutnya diulangi informasi ttg pentinya tes HIVpasien menolak

Petugas menyampaikan hasil tes kepada pasien

Pasien dengan hasil tes HIV negatif

Pasien dengan hasil Tes HIV Positif

• Petugas memberikan hasil tes negatif • Berikan pesan tentang pencgahan secara singkat • Sarankan untuk ke klinik KTS untuk konselin pencegahan lebih lanjut • Anjurkan agar pasangannya mau menjalani tes HIV karen ada kemungkinan dia positif

• Petugas informasikan hasil tes HIV positf • Berikan dukungan lepada pasien dalam menanggapi hasil tes • Informasikan perlunya perawatan dan pengobatan HIV • Informasikan cara pencegahan penularan kepada pasangan • Sarankan agar pasangan di tes HIV • Hasil tes dicatat di klinik VCT

Rujukan Beri informasi tentang klinik KTS terdekat


Rujukan • Berikan surat rujukan ke PDP • Informasikan sumber dukungan masyarakat

yang

ada

di


A. Panduan komunikasi pada Tes HIV dan Konseling atas prakarsa Petugas Kesehatan Pemberian informasi kunci tentang HIV

Jelaskan cara penularan HIV

HIV adalah virus yang merusak sistem kekebalan tubuh. Orang yang terinfeksi HIV mungkin tidak merasa sakit pada awalnya, tetapi perlahanlahan sistem kekebalan tubuh akan rusak. Dia akan menjadi sakit dan tidak mampu melawan infeksi. Sekali seseorang terinfeksi HIV, dia dapat menularkan virus tersebut ke orang lain. • HIV dapat ditularkan melalui : • Cairan tubuh yang terinfeksi HIV seperti : semen, cairan vagina atau darah selama hubungan seksual yang tidak aman. • Tranfusi darah yang terinfeksi HIV. • Pengguna napza suntik yang bertukar jarum suntik tidak steril. • Alat tato / skin piercing. • Dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayinya selama: i. kehamilan; ii. melahirkan dan persalinan; dan iii. menyusui HIV tidak dapat ditularkan lewat berpelukan atau berciuman, atau gigitan nyamuk.

Pemeriksaan darah khusus (tes HIV) dapat dilakukan untuk mencari tahu apakah seseorang terinfeksi HIV.



Tes HIV dan Konseling Tes HIV dan konseling atas prakarsa petugas kesehatan terdiri dari 3 tahap : • Informasi pra‐tes dan edukasi (hal. 23) • Tes HIV (hal. 36) • Konseling pasca‐tes. (hal.26) Saat dan cara menyarankan tes

Perlu ditawarkan tes HIV dan konseling: • Setiap kali pasien datang dengan gejala atau tanda yang mengarah pada infeksi HIV, atau • Setiap pasien yang aktif secara seksual yang belum diketahui status HIVnya dan akan medapatkan manfaat dari hasil tes dan konseling HIV.

Dalam situasi klinik ada dua keadaan di mana tes HIV perlu ditawarkan: • Pemeriksaan diagnostik sebagai kelengkapan dalam mendiagnosis pasien • Penawaran rutin bagi pengunjung klinik untuk layanan kesehatan selain HIV (ANC, penyakit lain, keluarga berencana, IMS dsb.)

Pada kedua situasi di atas, setiap pasien berhak untuk menolak untuk menjalani pemeriksaan lab – disebut “opt-out”.



Tes Diagnostik Tes diagnostik sebagai bagian dari proses klinis dalam menentukan diagnosis pasien. Bila ada gejala yang sesuai dengan infeksi HIV, jelaskan bahwa akan dilakukan pemeriksaan HIV dalam rangka menegakkan diagnosis. Tes diagnostik HIV sebaiknya ditawarkan seperti tersebut diatas kepada semua pasien dengan kondisi seperti pada “Pertimbangkan Penyakit Terkait – HIV” (LAMPIRAN 1, halaman 41)

Contoh : “Kami akan mencari penyebab penyakit Anda. Untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit Anda, kami perlu melakukan pemeriksaan infeksi tifoid, TB dan HIV, kecuali bila Anda keberatan.

Contoh lain: ”penyakit anda mungkin terkait dengan HIV, kalau kita tahu, maka anda akan mendapat pengobatan yang tepat dan obat HIV tersedia gratis di Indonesia dan di sarana ini

Atau dengan kalimat yang sesuai dengan budaya dan penerimaan masyarakat setempat yang intinya serupa dengan yang terkandung dalam kalimat di atas.

Penawaran tes HIV secara rutin

Penawaran tes HIV secara rutin dan konseling berarti menawarkan tes HIV kepada semua pasien pengunjung layanan medis yang masih aktif secara seksual tanpa memandang keluhan utamanya.

Contoh : “Salah satu kebijakan di layanan kami adalah menawarkan ke setiap pasien untuk mendapatkan kesempatan menjalani pemeriksaan HIV agar kami dapat segera memberikan perawatan dan pengobatan selagi Anda di sini dan merujuk untuk tindak lanjut setelah Anda pulang, kecuali bila Anda keberatan.

Kami akan memberikan konseling dan menyampaikan hasilnya.

Baik pemeriksaan untuk diagnostik maupun sebagai penawaran rutin, maka seharusnya pasien selalu diberi informasi pra‐tes di bawah.

Informasi dapat disampaikan secara individu atau secara kelompok oleh tenaga kesehatan dan pekerja sosial.



Informasi pra-tes dan edukasi untuk pasien dewasa* v Informasi pra‐tes dapat diberikan oleh seorang dokter, perawat, atau konselor. Informasi dapat disampaikan secara individu atau secara kelompok oleh tenaga kesehatan. v Informasi pra‐test sebaiknya terpusat pada tiga komponen di bawah ini: - Berikan informasi penting HIV/AIDS - Jelaskan prosedur untuk menjamin konfidensialitas - Yakinkan kesediaan pasien untuk menjalani tes dan mintalah persetujuan. Perlu diinformasikan bahwa apabila diperlukan konseling lebih lanjut maka akan dirujuk. 1. Memberikan informasi penting HIV

Katakan: “HIV adalah virus atau kuman yang dapat merusak bagian tubuh manusia yang diperlukan untuk melindungi dari serangan penyakit. Test HIV dapat menentukan apakah Anda telah terinfeksi oleh virus tersebut. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan darah sederhana yang dapat memperjelas diagnosis. Setelah menjalani tes, kami akan memberikan layanan konseling untuk membahas lebih dalam tentang HIV/AIDS. Bila hasil tes Anda positif, kami akan memberikan informasi dan layanan untuk mengendalikan penyakit Anda. Termasuk obat antiretroviral dan atau obat lain untuk mengatasi penyakit. Di samping itu, kami akan membantu dengan dukungan dalam hal pencegahan penyakit dan membuka diri.

Bila hasilnya negatif, kami akan lebih memusatkan upaya agar Anda bertahan tetap negatif.”

2. Penjelasan prosedur untuk menjamin konfidensialitas

Katakan: “Hasil tes HIV ini bersifat rahasia dan hanya Anda dan tim medis yang akan memberikan perawatan kepada anda yang tahu. Artinya, petugas kami tidak diizinkan untuk memberi tahukan hasil tes anda kepada orang lain tanpa seizin anda. Untuk memberitahukannya kepada orang lain sepenuhnya menjadi hak Anda.



3. Meyakinkan kesediaan pasien untuk menjalani tes dan meminta persetujuan pasien (informed consent).

Informed consent artinya pasien telah diberi informasi secukupnya tentang HIV/AIDS dan Tes HIV, sepenuhnya memahaminya dan karenannya menyetujui untuk menjalani tes HIV. • Kami perlu menginformasikan bahwa kami akan mengambil sampel darah anda untuk tes HIV, bagaimana pendapat anda? ATAU • Kami akan melakukan tes HIV hari ini, bila anda keberatan tolong beritahu kami. ATAU • Menurut kami Tes HIV ini akan banyak bermanfaat bagi kami dalam memberikan perawatan karena itu kami akan mengambil darah anda kecuali anda keberatan. Apakah anda setuju?

Bila pasien masih mempunyai pertanyaan, berilah informasi yang ia perlukan.

Bila pasien masih ragu untuk menjalani tes HIV, rujuklah ke sarana KTS untuk mendapatkan konseling pra‐tes secara lengkap. Sesi konseling tersebut harus membahas kendala yang dihadapi untuk menjalani tes dan menawarkannya kembali.

Bila pasien telah siap, maka mintalah persetujuan yang sebaiknya tertulis: “untuk melakukan tes HIV kami perlukan persetujuan tertulis anda sebagai dasar kami mengambil tindakan ”

Ingat: pasien berhak untuk menolak menjalani tes HIV karena tes HIV tidak boleh dipaksakan.



v Bila pasien perlu informasi tambahan, bahas keuntungan dan pentingnya mengetahui status HIVnya.

Hal yang perlu disampaikan: • Hasil tes akan membantu tenaga kesehatan untuk membuat diagnosis yang lebih tepat dan memastikan terapi tindak lanjut secara efektif. • Bila hasil tes anda negatif, diagnosis HIV dapat disingkirkan dan memberikan konseling untuk membantu anda agar tetap negatif. • Bila hasil anda positif, anda akan dibantu untuk melindungi diri dari reinfeksi dan mencegah pasangan anda terinfeksi • Anda akan diberi perawatan dan terapi untuk mengendalikan penyakit, di antaranya: - profilaksis kotrimoksasol; - pemeriksaan berkala dan dukungan; - pengobatan infeksi; dan - terapi antiretroviral (ART)‐ jelaskan tempat untuk mendapatkan dan cara penggunaannya. (Lihat Buku Bagan Perawatan HIV Kronik) • Anda akan mendapatkan tindakan untuk mencegah penularan dari ibu ke bayi, dan mendapat penjelasan agar mampu membuat perencanaan yang tepat tentang kehamilan yang datang. • Kita juga akan bahas dampak psikologis dan emosional dari infeksi HIV dan memberikan dukungan untuk membuka status infeksi anda kepada orang yang menurut anda perlu mengetahuinya. • Diagnosis dini akan membantu anda menghadapi penyakit ini dan merencanakan masa depan anda dengan lebih baik.



Konseling pasca-tes v Bila hasil tes positif dan telah dikonfirmasi: • Jelaskan bahwa berarti pasien tersebut telah terinfeksi • Berikan konseling pasca‐tes dan dukungan • Tawarkan perawatan berkelanjutan dan rencanakan kunjungan tindak lanjut • Berikan nasehat pentinganya melakukan perilaku seks dengan kondom agar tidak menularkan kepada orang lain dan terhindar dari IMS lain, dan terhindar dari infeksi virus HIV jenis lain. Buat rencana pengurangan perilaku berisiko bersama pasien • Berikan saran kepada pria dewasa untuk tidak melakukan hubungan seksual di luar nikah, untuk menghindari penularan kepada orang lain. • Bila perlu, rujuklah pasien untuk mendapatkan layanan pencegahan da perawatan lebih lanjut, seperti kepada dukungan sebaya dan layanan khusus untuk kelompok rentan. v Bila hasil tes negatif • Berikan kesempatan pada pasien untuk merasa lega atau bereaksi positif yang lain. • Berikan konseling tentang pentingnya tetap negatif dengan cara menggunakan kondom secara benar dan konsisten, atau perilaku seksual yang lebih aman lainnya. • Buat rencana pengurangan perilaku berisiko bersama pasien • Apabila pajanan baru saja terjadi atau pasien termasuk dalam kelompok risiko tinggi, jelaskan bahwa hasil negative tersebut dapat berarti tidak terinfeksi HIV atau sudah terinfeksi namun belum sempat terbentuk antibodi untuk melawan virus (disebut Periode Jendela = “Window Period”, 3‐6 bulan). Tawarkan tes HIV ulang pada 8 minggu kemudian. • Bila perlu, rujuklah pasien untuk mendapatkan layanan pencegahan dan perawatan lebih lanjut, seperti kepada dukungan sebaya dan layanan khusus untuk kelompok rentan. v Bila pasien belum dites atau telah dites tidak ingin mengetahui hasilnya atau belum membuka hasilnya • Jelaskan prosedur yang menjamin kerahasiaan. • Tekankan kembali pentingnya menjalani tes dan keuntungan untuk mengetahui hasilnya. • Gali kembali kendala untuk menjalani tes, mengetahui, dan membuka status (rasa takut, persepsi yang salah, dan sebagainya).



Dukungan untuk membuka diri • Bahas keuntungan mebuka diri. • Tanya pasien apakah telah mengungkapkan hasilnya atau mau mengungkapkan hasil tersebut kepada orang lain. • Bahas kekhawatiran untuk mengungkap status HIV kepada pasangan, anak dan keluarga lain, atau teman. • Nilai kesiapan untuk mengungkap status HIV dan kepada siapa (mulai dengan yang paling rendah risiko). Jajagi jejaring sosial. • Jajagi ketersediaan dukungan dan kebutuhan sosial (kelompok dukungan). • Ajarkan cara mengungkapkan status (dengan peragaan dan latihan). • Bantu pasien untuk merencanakan pengungkapannya. • Memotivasi kehadiran pasangan untuk mempertimbangkan tes HIV; gali hambatan untuk menjalani tes. • Yakinkan kembali bahwa anda akan menjamin kerahasiaan hasil tes pasien. • Bila salah satu risiko pengungkapan hasil adalah kekerasan rumah tangga, maka bantulah menciptakan lingkungan yang aman. v Bila pasien tidak ingin mengungkapkan hasil tersebut: • Yakinkan kembali akan jaminan atas kerahasiaan hasil tes pasien. • Telusuri kesulitan dan kendal pengungkapan. Atasi kekhawatiran dan kendala komunikasi ‐ latih pasien berkomunikasi. • Terus memotivasi. Bahas kemungkinan membahayakan orang lain. • Hubungkan bantuan tambahan sesuai keperluan (misalnya konselor sebaya). v Khusus untuk perempuan, bahas manfaat dan kerugian mengungkap hasil positif, melibatkan serta menguji HIV pasangan. Pria dalam keluarga dan masyarakat biasanya sebagai pembuat keputusan, sehingga keterlibatan mereka akan: • Memberikan dampak lebih besar dalam hal penerimaan penggunaan kondom dan praktek seksual yang lebih aman untuk mecegah infeksi. • Membantu mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. • Membantu menurunkan risiko kecurigaan dan tindak kekerasan. • Membantu meningkatkan dukungan pada pasangannya. • Memotivasi mereka untuk mau menjalani tes HIV. Kerugian melibatkan dan melakukan tes atas pasangan: bahaya pelimpahan kesalahan, tindak kekerasan dan pengucilan.



Bila memungkinkan tenaga kesehatan hendaknya berupaya memberikan konseling pasangan secara bersama.

v Konseling ini dapat dilakukan oleh konselor di klinik VCT. Konseling tentang perilaku seksual yang lebih aman dan penggunaan kondom v Perilaku seksual yang lebih aman adalah semua praktek seksual yang mengurangi risiko penularan HIV dan IMS lain. • Perlindungan dapat diperoleh dengan: - Hindari aktifitas seksual di luar nikah. - Gunaan kondom dengan benar dan konsisten; kondom harus dipakai sebelum aktifitas seksual penetratif, bukan hanya sebelum ejakulasi. - Memilih aktifitas seksual yang tidak memungkinkan semen, cairan dari vagina atau darah untuk masuk ke mulut, anus atau vagina pasangan, dan tidak menyentuh kulit pasangan bila ada sayatan atau luka terbuka. v Bila HIV positif: • Jelaskan pada pasien bahwa dia terinfeksi dan dapat menularkan infeksi tersebut ke pasangannya. Kondom harus digunakan seperti di atas. • Bila status pasangan tidak diketahui, konsultasikan tentang manfaat melibatkan dan menguji pasangan (hal. 20‐21). • Untuk perempuan: jelaskan pentingnya menghindari infeksi selama kehamilan dan menyusui. Risiko terinfeksi pada bayi adalah lebih tinggi bila ibunya baru saja terinfeksi. v Bila HIV negatif ATAU hasilnya tidak diketahui: • Bahas risiko infeksi HIV dan cara menghindarinya. • Bila status pasangan tidak diketahui, berikan konseling tentang manfaat pemeriksaan pasangan. • Untuk perempuan: jelaskan pentingnya tetap negatif selama kehamilan dan menyusui. Risiko bayi untuk terinfeksi lebih besar bila ibunya baru terinfeksi.

Pastikan pasien mengetahui cara menggunakan kondom dan tempat untuk mendapatkannya. Berikan kemudahan untuk mendapatkan kondom di klinik dengan cara yang jelas.

Tanyakan: apakah anda dapat menggunakan kondom? Gali hambatannya.



Pemberian edukasi dan konseling IMS v Berbicara secara pribadi, dengan cukup waktu, dan pastikan kerahasiaannya. v Jelaskan: • Penyakit tersebut • Cara penularan penyakit tersebut. • Cara pencegahannya • Terapi. • Bahwa kebanyakan IMS dapat disembuhkan, kecuali HIV, herpes dan kutil kelamin. • Perlunya mengobati pasangan (kecuali untuk vaginitis): - Kemungkinan pasangan seksual terakhir juga terinfeksi tetapi tidak menyadari. - Bila pasangan tidak diobati, dapat mengalami komplikasi. - Hubungan seksual dengan pasangan yang tidak diberi terapi, infeksi terulang. - Meskipun tanpa gejala pasangan perlu diterapi, demi kesehatan pasangan dan pasien. v Dengarkan pasien: apakah ada stress atau kecemasan terkait dengan IMS? v Dorong perilaku seksual yang aman untuk mencegah HIV dan IMS. • Konseling untuk memiliki pasangan tetap (atau pantangan) dan memilih pasangan secara cermat. • Jelaskan cara menggunakan kondom (hal. 28 ). v Beri pendidikan tentang HIV. v Sarankan pemeriksaan dan konseling HIV (hal. 21).

Rujuk untuk konseling tentang: • Perhatian pada herpes (tidak ada obatnya) • Kemungkinan mandul karena infeksi panggul • Penilaian perilaku berisiko • Pasien yang bermitra seksual multipel

v Pemberitahuan pasangan atau suami/istri. • Tanyakan kepada pasien: “dapatkah anda melakukannya?” Tanyakan: apakah mungkin anda: - Membicarakan infeksi tersebut kepada pasangan? - Meyakinkan pasangan anda untuk mendapatkan terapi? - Membawa/mengirimkan pasangan anda ke sarana kesehatan?



• Jelaskan peran anda sebagai tenaga kesehatan. • Strategi untuk membahas dan memperkenalkan penggunaan kondom? • Risiko kekerasan atau reaksi stigmatisasi dari pasangan dan keluarga. Pengurangan Dampak Buruk bagi PENASUN v Ketika berbicara dengan para PENASUSN, pastikan bahwa: • Berbicara secara pribadi dan jaga konfidensialitas, bila tidak, pasien tidak akan pernah kembali untuk perawatan selanjutnya. Penggunaan napza suntikan adalah ilegal dan para penasun biasanya takut bila berhubungan dengan yang berwajib • Bersikap tidak menghakimi • Bangun kepercayaan • Empati v Beri edukasi tentang pencegahan • Konseling dan promosi pemakaian kondom secara konsisten untuk mencegah penularan HIV, hepatitis viral dan IMS • Pertimbangkan risiko terhadap infeksi HIV, tawarkan tes dan konseling HIV v Jelaskan tentang risiko penggunaan suntikan: • HIV, hepatitis B dan C dapat ditularkan melalui pemakaian semua jenis alat suntik – jarum, semprit dan kapas atau pengusap secara bergantian dengan teman • Ada banyak penyakit penyerta yang terkait dengan Penasun dan/atau penggunaan obat lain: termasuk di antaranya adalah infeksi, gangguan mental, hati, dan ginjal • Penggunaan napza dapat mempengaruhi kemampuan atau fungsi anggota tubuh dalam kehidupan sehari‐hari v Jelaskan tentang risiko penggunaan suntikan: • Sediakan peralatan suntik steril (jarum, semprit, cairan pelarut) dan informasi tentang cara peyuntikan yang aman bila tersedia dan mampu, bila tidak Rujuk ke program yang menawarkan alat suntik steril (jarum, semprit dan cairan pelarut) dan informasi tentang cara penyuntikan yang aman • Cara mensterilkan alat dengan bahan pemutih. Ingat cara ini hanya ditawarkan bila tidak tersedia alat suntik steril



• Hindari pemakaian alat suntik, pisau cukur, alat tato, dsb secara bergantian • Dorong untuk menghentikan pemakaian napza suntik v Jelaskan cara penyuntikan yang aman dan cara melindungi pembuluh vena: • Lakukan disinfeksi kulit tempat suntikan; hal tersebut akan mengurangi risiko terjadinya infeksi kulit yang dalam yang dapat mengenai pembuluh vena • Pindah tempat suntikan secara reguler • Gunakan jarum/semprit baru (jarum bekas akan merusak pembuluh vena) • Kurangi frekuensi penyuntikan setiap hari/minggu v Jelaskan cara menghindari terjadinya infeks

Tawarkan dan dorong untuk mengikuti program detoksifikasi/ program terapi rumatan opioid oral atau Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) v Sebelum menawarkan program tersebut di atas harus sudah terjalin hubungan yang saling percaya antara tenaga kesehatan dengan kliennya yang penasun – yang mungkin akan memakan beberapa waktu atau kunjungan v Berikan informasi kepada pasien tentang adanya program yang akan membantunya berhenti menggunakan napza Detoksifikasi opioid/ terapi rumatan opioid (PTRM) v Bila klien penasun tertarik untuk mengikutinya: rujuk ke layanan terkait



Konseling dasar

Semua petugas dapat melakukan konseling di seputar masalah klinis yang meliputi: v Edukasi kepada pasien v Memberikan dukungan emosional v Memberikan dukungan kepada pasien yang mengalami gangguan mental seperti depresi atau ensietas. v Mencakup berbagai aspek perawatan HIV (tes HIV, pengungkapan status HIV, perilaku seksual yang lebih aman dan penggunaan kondom, kepatuhan terhadap perawatan dan terapi) v Mengatasi situasi krisis Unsur konseling dasar v Menjalin hubungan yang baik dengan klien. v Mencari tahu suasana hati klien saat ini. v Memberi tanggapan dengan empati. v Memberikan tanggapan yang membuat pasien memahami kondisinya. v Memberi informasi. v Membantu pasien mencari dan mendapatkan bantuan dari teman‐temannya. v Mengajarkan ketrampilan khusus untuk menghadapi situasinya: • Teknik relaksasi seperti bernafas dengan dalam atau relaksasi otot secara progresif atau bayangan positif. • Pemecahan masalah. v Memberikan dorongan. v Memperbesar harapan v Kiat‐kiat yang bermanfaat dalam konseling: • Gunakan pertanyaan terbuka. - Pertanyaan terbuka: Masalah apakah yang mengganggu jadual minum obat and saat ini? - Pertanyaan tertutup: Apakah anda sudah minum obat hari ini • Mendengarkan dengan seksam, memperhatikan komunikasi baik verbal maupun non‐verbal • Klarifikasikan sesuatu yang belum anda fahami. • Gunakan latihan dengan main peran untuk mengasah ketrampilan dan percaya diri klien menjalankan rencananya. • Beri kesempatan klien untuk bertanya • Tanyakan hasrat untuk bunuh‐diri (terutama menghadapi klien yang mengalami keadaan kritis dan penyakit mental).



v Peran konselor: • Menjaga kerahasiaan. • Memberikan dukungan. • Membantu pasien menyusun prioritas masalah dan menemukan jalan keluarnya. • Waspada terhadap terapi untuk pasien. • Mengetahui sumber daya lain untuk rujukan. • Mengetahui sumber daya dukungan sosial bagi klien. • Advokasi kepada pasien • Rujuk ke layanan pengobatan, pencegahan yang sesuai. v Ketika menghadapi pasien: • Jaga privasi. • Jangan terlalu banyak interupsi. • Upayakan pasien senyaman mungkin. • Membuat kesepakatan waktu – lama konseling. • Buat rencana untuk tindak lanjut bila diperlukan Konseling bagi klien depresi dan keluarganya v Periksa gejala depresi yang mungkin dialami oleh pasien v Berikan informasi yang penting. • Jelaskan bahwa gejala yang dialami merupakan bagian dari penyakit yang disebut depresi. • Depresi adalah umum dan dapat diterapi dengan efektif. • Depresi bukanlah tanda kelemahan atau malas. • klien mencoba keras untuk mengatasinya. • Sampaikan bahwa anda dapat memahami sress yang dirasakan klien dan ingin membantu meringankan bebannya v Jajagi seberapa berat depresi klien anda saat ini dibanding dengan perasaan yang pernah dialami sebelumnya dalam rangka menjelaskan rencana terapi untuknya. v Tanyakan tentang adanya niat untuk melukai diri sendiri atau membayangkan kematian. v Bila ada risiko bunuh diri, atau membahayakan orang lain lihat Bagan Pemeriksaan Darurat.



v Rencanakan kegiatan jangka pendek yang meningkatkan kegembiraan klien anda atau membangun kepercayaan dirinya. v Identifikasi masalah atau tekanan sosial saat ini. Fokus pada upaya kecil yang spesifik yang mungkin dapat dilakukan klien dalam mengatasi masalahnya. • Bila ada perasaan duka karena kematian seseorang, lihat Buku Bagan Perawatan Paliatif. • Bila HIV+, berikan dukungan. • Bila baru diagnosis TB dan khawatir tentang HIV, berikan dukungan. • Ajarkan teknik penyelesaian masalah yang baru. Dorong pasien untuk tidak pesimis atau menyalahkan diri: o Jangan melakukan tindakan pesimistik (mengakhiri perkawinan, meninggalkan pekerjaan). o Jangan terpusat pada pemikiran negatif atau perasaan bersalah.

Bila konseling tidak cukup membantu pertimbangkan intervensi tambahan di bawah ini: o Berikan amitriptilin, terutama bila ada gangguan tidur dan nafsu makan yang cukup berat. • bila menggunakan anti depresant, periksa kepatuhan dan dosis. Dosisnya mungkin perlu ditambah. • Ingatkan pasien bahwa untuk mendapatkan efek obat secara penuh butuh waktu 2‐3 minggu. • Setelah membaik, bahas tindakan yang akan datang bila tanda depresi kembali muncul.

Rujuk ke kelompok dukungan. Rujuk ke konselor ahli. Bila masih ada risiko bunuh diri atau depresi berat yang tidak ada respon terhadap terapi, lakukan konsultasi atau segera rujuk.



B. Pemeriksaan Laboratorium Melaksanakan Tes Cepat HIV, interprestasi hasil dan konseling

Ambil darah dari ujung jari o Selalu gunakan sarung tangan untuk mengambil atau mengelola darah. o Gosok ujung jari agar pembuluh darah melebar (jari tengah atau jari manis). o Bersihkan jari dengan alkohol dan biarkan mengering. o Pegang jari di lebih rendah daripada siku. o Tusuk jari dengan lancet steril yang belum terpakai. o Teteskan satu tetes seperti tertulis pada petunjuk teknis kemasan tes (misalnya gunakan pipet untuk Uni-Gold HIV™ atau sample loop untuk Stat Pack™). Ulangi prosedur ini sesuai dengan pemeriksaan yang digunakan, misalnya, Determine HIV 1/2 1-2 kali dan dua kali. o Buang lancet yang telah dipakai di dalam wadah yang aman. o Selesaikan prosedur pemeriksaan yang spesifik. o Desinfeksi jari dan tutupi dengan plester. o Terapkan kewaspadaan universal untuk pembuangan sampah. Cara yang umum adalah autoclaving pada suhu 120°C selama 60 menit atau dengan pembakaran.

Test-Kit (Kit tes-HIV) o Setidaknya gunakan dua macam tes yang berbeda. o Ikuti pedoman nasional pemeriksaan tes HIV – sesuai strategi II atau III untuk diagnosis. o Patuhi tanggal kedaluwarsa – jangan digunakan kit yang telah kedaluwarsa. o Ikuti dengan ketat prosedur penyimpanan. o Bila sebelumnya kit disimpan pada suhu 2-8°C, biarkan kit tersebut mencapai suhu ruangan dengan mengeluarkannya dari lemari pendingin kira-kira 20 menit sebelum digunakan. o Validasi kit tes HIV sesuai petunjuk dari produsen dan kontrol positif dan negatif yang disediakan. Bila mungkin gunakan kontrol untuk setiap pemeriksaan baru, batch baru atau bila anda meragukan kondisi penyimpanannya. o Patuhi prosedur pemeriksaan dengan ketat. o Patuhi sangat ketat waktu membaca yang direkomendasikan. o Selalu beri label spesimen dan/atau alat pemeriksaan dengan jelas. o Siapkan lembar kerja dimana nomor spesimen jelas tertulis dan segera catat hasilnya, jangan ditunda.



Mempersiapan Kit tes HIV o Bila disimpan di lemari pendingi, keluarkan kit dan diamkan selama setidaknya 20 menit untuk mencapai suhu kamar (20 – 25OC) o Siapkan lembar kerja, tuliskan nomor batch kit; tanggal keadluwarsa; nama pemeriksa dan tanggal pemeriksaan. o Periksa kembali bahwa tanggal kedaluwarsanya belum terlampaui o Lakukan validasi bahwa kit masih bagus dengan menggunakan kontrol positif dan negatif; setelah itu anda siap melaksanakan tes pada sediaan klinik yang ada. o Tuliskan nomor spesimen pada lembar kerja. o Keluarkan peralatan tes dari pembungkusnya o Tuliskan nomor spesimen pada peralatan tes tsb. o Laksanakan tes dengan mengikuti petunjuk teknis yang ada pada kit.

Berikut adalah contoh pemeriksaan dengan menggunakan kit UNI-Gold HIV TM DAN Determine HIV TM1/2.

Uni-Gold HIV TM o Tulis nomor spesimen pada lember kerja. o Ambil alat pemeriksaan Uni-Gold HIV dari bungkus pelindung. o Tulis nomor spesimen pada alat pemeriksaan. o Kumpulkan seluruh darah dari tusukan jari (lihat dokumen). o Tambahkan dua tetesan darah pada port sampel. o Tambahkan dua tetesan dari reagent pencuci ke port sampel. o Biarkan selama sepuluh menit agar terjadi reaksi. o Baca hasilnya pada akhir menit kesepuluh. Jangan baca setelah 20 menit karena hasilnya tidak lagi stabil. o Interprestasikan hasilnya.



Satu garis pada daerah kontrol: Hasil negatif Dua garis pada daerah kontrol dan Satu pada daerah pemeriksaan: Hasil positif Tidak ada garis: Hasil invalid o catat hasil pemeriksaan pada lembar kerja Interpretasi o konseling pasca pemeriksaan.

Determine HIVTM1/2 o Siapkan Kit Tes-HIV (lihat halaman sebelumnya). o Ambil darah dari tusukan ujung jari dengan menggunakan tabung kapiler ber EDTA o Teteskan darah dari abung kapiler 50μl pada sampel pad (tanda panah). o Tunggu sampai darah terserap dan tambahkan satu tetes chase buffer pada sampel pad. o Biarkan selama 15 menit agar terjadi reaksi. o Baca hasilnya antara 15-16 menit setelah penambahan sampel. o Interprestasikan hasil Satu garis pada daerah kontrol: Hasil negatif Dua garis pada daerah kontrol dan Satu pada daerah pemeriksaan: Hasil positif Tidak ada garis: Hasil invalid o Catat hasil pemeriksaan pada lembar kerja . Interpretasi Hasil Tes o Konseling pasca-tes (lihat dokumen)

Pada akhir hari kerja, simpan bahan dengan benar. Bersihkan daerah pemeriksaan dengan desinfektan.



NEGATIVE C T

A line in the control region only indicates a negative test result.

POSITIVE C T

Hasil Tes

A line of any intensity in the test region, plus a line forming in the control region, indicates a positive result.

INCONCLUSIVE C T

Positive

No line appears in the control region. The test, should be repeated with a fresh device, inrespective of line developing in the test region.

Negative

Invalid

Invalid

Hasil Tes



Bagan 3. Bagan Alur Tes Cepat HIV di Layanan Tes dan Konseling HIV Informasi dan Edukasi/ Konseling Prates mintalah persetujuan tertulis Tes Cepat Pertama [A1]

Ya

Hasil Tes [A1] POSITIF ?

Hasil Tes [A2] POSITIF ?

Tes Cepat Kedua [A2] Tidak

Ulangi Tes [A1] dan [A2]

[A1] & [A2] (+)

Ya

Ya

Tidak Salah satu [A1] atau [A2] HIV (+) ?

Tidak

Ya

Tes Cepat Ketiga [A3]

[A1] (+), [A2] (+), [A3] (+) ? Tidak

Tidak

[A1] (+); dan salah satu [A2] atau [A3] (+) ? Tidak Tidak

Apakah risiko tinggi ? Tidak

Konseling Hasil HIV Negatif


Ya

[A1] (+), [A2] (-), [A3] (-) ?

Ya

Ya Anggap indeterminate Ulangi Tes

Konseling hasil HIV positif Mulai Perawatan Lihat Perawatan Kronik HIV


LAMPIRAN 1: Tanda Klinis Kemungkinan Infeksi HIV v Infeksi berulang dari semua organ v Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir v Kelainan kulit seperti prurigo, seboroik berulang v Limfadenopati (PGL) – pembengkakan KGB di leher dan ketiak yang tidak terasa sakit v Lesi kaposi (benjolan pada kulit atau langit‐langit mulut berwarna gelap atau keunguan yang tidak terasa sakit) v Infeksi bakteri yang berat– pneumonia v Tuberkulosis – paru atau ekstra paru berulang v Kandidosis oral hairy leukoplakia pada mulut v Ulkus di mulut atau gusi berulang v Kandidosid esofageal v Kehilangan berat badan lebih dari 10% tanpa penyebab yang jelas lainnya v Mengalami keadaan di bawah ini selam lebih dari 1 bulan: o diare tanpa penyebab yang jelas o Demam tanpa penyebab yang jelas o Herpes simpleks (alat kelamin atau pada mulut) v Indikasi lain yang mengesankan kemungkinan infeksi: o Infeksi menular secara seksual (IMS) o Pasangan atau anak: v diketahui positif HIV v mengidap HIV atau penyakit yang terkait dengan HIV o Kematian pasangan muda yang tidak jelas penyebabnya o Pengguna NAPZA suntikan o Pekerjaan yang berrisiko tinggi o Aktif secara seksual dan mempunyai banyak mitra seksual dan tinggal di daerah prevalensi tinggi



LAMPIRAN 2: Gambar Gejala-gejala yang berhubungan dengan HIV/AIDS

(sumber: Modul Pelatihan CST; www.aids‐images.ch) Gambar 1. Pruritic Papular Eruption

Gambar 2. Gambaran foto toraks TB paru pada ODHA (perhatikan infiltrat tidak khas seperti pada pasien non HIV)



Gambar 3. Herpez zoster labialis

Gambar 4. Ulkus intraoral akibat infeksi sitomegalovirus/CMV

Gambar 5. Kandidiasis oral



Gambar 6. Kandidiasis dengan kheilitis angularis

Gambar 7. Herpes Zoster

Gambar 8. Oral Hairy Leucoplakia

Gambar 9. Genital warts / kutil kelamin



LAMPIRAN 3: Contoh Komunikasi Penawaran tes HIV Tes HIV dan Konseling atas Prakarsa Petugas Kesehatan untuk tujuan Diagnostik tanpa memandang tingkat epidemi

“Anda mengalami limfadenopati; kita ingin mencari tahu penyebabnya. Agar kami dapat mendiagnosis dan mengobati penyakit anda, maka anda perlu menjalani tes TB dan HIV, oleh karena itu kami akan melaksanakan tes tersebut kecuali jika anda tidak bersedia

Tes HIV dan Konseling atas Prakarsa Petugas Kesehatan sebagai prosedur rutin di daerah dengan epidemic yang meluas Salah satu kebijakan di rumah sakit kami adalah memberikan kesempata kepada semua pasien untuk menjalani tes HIV sehingga anda akan mendapatkan perawatan selagi anda dirawat di sarana kami dan menindak lanjuti dengan merujuk ke sarana yang lebih kompeten setelah anda pulang nanti. Oleh karena itu kami sarankan anda untuk tes HIV. Apabial anda setuju maka kami akan lakukan tes dan memberikan konseling tentang hasilnya nanti. Informasi Pra Tes HIV adalah vitus atau kuman yang merusak bagian yang diperlukan tubuh anda untuk melawan penyakit. Dengan tes HIV kita dapat mengetahui apakah anda telah terinfeksi virus HIV. Tes HIV adalah tes sederhana yang akan memperjelas diagnosis penyakit anda. Setelah ada hasil tes kami akan berikan layanan konseling untuk membahas lebih dalam tentang HIV dan penyakitpenyakit yang terkait. Apabila hasil tes nya positif, kami akan beri informasi dan layanan untuk menangani penyakit tersebut. Yaitu meliputi terapi dengan obat ARV dan obat lain untuk mengatasi penyakit yang ada. Juga kami akan bantu anda untuk mengungkapkan status anda guna mencegah penularan ke orang lain. Bila hasilnya negative, maka akan kami arahkan anda untuk mendapat layanan yang dapat membantu upaya anda agar dapat tetap negative



Komunikasi untuk pasien TB Ada masalah penting yang ingin kita bahas hari ini. Orang dengan TB biasanya juga cenderung terinfeksi HIV. Ternyata HIV menjadi penyakit dasar sehingga orang mudah terinfeksi oleh TB. Hal tersebut disebabkan karena orang yang hidup dengan HIV tidak mampu melawan penyakit sekuat orang yang tidak tierinfeksi HIV.

Bila anda mengidap kedua infeksi TB dan HIV, dapat menjadi berat dan kadangkadang sangat parah bila tidak terdiagnosis dan mendapat pengobatan yang tepat secara dini. Obat untuk HIV tersedia dan dapat membantu anda merasa lebih sehat dan hidup lebih lama.

Dan apabila kami tahu bahwa anda terinfeksi HIV maka kami dapat memberikan pengobatan TB dengan lebih baik.

HIV adalah vitus atau kuman yang merusak bagian yang diperlukan tubuh anda untuk melawan penyakit. Dengan tes HIV kita dapat mengetahui apakah anda telah terinfeksi virus HIV. Tes HIV adalah tes sederhana yang akan memperjelas diagnosis penyakit anda. Setelah ada hasil tes kami akan berikan layanan konseling untuk membahas lebih dalam tentang HIV dan penyakitpenyakit yang terkait. Apabila hasil tes nya positif, kami akan beri informasi dan layanan untuk menangani penyakit tersebut. Yaitu meliputi terapi dengan obat ARV dan obat lain untuk mengatasi penyakit yang ada. Juga kami akan bantu anda untuk mengungkapkan status anda guna mencegah penularan ke orang lain. Bila hasilnya negative, maka akan kami arahkan anda untuk mendapat layanan yang dapat membantu upaya anda agar dapat tetap negative.

Dengan alasan tersebut maka kami anjurkan semua pasien TB untuk menjalani tes HIV. Maka dari itu kami sarankan juga anda untuk menjalani tes dan konseling HIV. Apabila anda setuju maka tes akan kami lakukan.



Komunikasi untuk pasien IMS Orang yang menderita penyakit infeksi menular secara seksual atau IMS juga cenderung terinfeksi HIV. Hal tersebut karena IMS tertentu mempermudah terjadinya infeksi HIV.

Bila anda hidup dengan HIV maka anda perlu mengetahuinya. Pengobatan untuk HIV sudah tersedia dan dapat membantu anda hidup lebih sehat dan lebih lama.

HIV adalah vitus atau kuman yang merusak bagian yang diperlukan tubuh anda untuk melawan penyakit. Dengan tes HIV kita dapat mengetahui apakah anda telah terinfeksi virus HIV. Tes HIV adalah tes sederhana yang akan memperjelas diagnosis penyakit anda. Setelah ada hasil tes kami akan berikan layanan konseling untuk membahas lebih dalam tentang HIV dan penyakitpenyakit yang terkait. Apabila hasil tes nya positif, kami akan beri informasi dan layanan untuk menangani penyakit tersebut. Yaitu meliputi terapi dengan obat ARV dan obat lain untuk mengatasi penyakit yang ada. Juga kami akan bantu anda untuk mengungkapkan status anda guna mencegah penularan ke orang lain. Bila hasilnya negative, maka akan kami arahkan anda untuk mendapat layanan yang dapat membantu upaya anda agar dapat tetap negative.

Dengan alasan tersebut maka kami anjurkan anda untuk menjalani tes dan konseling HIV. Apabila anda setuju maka tes akan kami lakukan.

Komunikasi untuk meyakinkan jaminan konfidensialitas Hasil tes anda hanya akan diketahui oleh anda sendiri dan tim medis yang merawat anda. Artinya bahwa hasil tes andan akan kami jamin kerahasiaannya, dan kebijakan sarana kami bahwa mengunkap hasil tes ke orang lain tanpa seizing anda adalah pelanggaran. Anda sendiri yang akan memutuskan kepada siapa hasil tes anda akan diungkap. Apakah anda siap untuk menjalani tes HIV? Atau anda masih perlu waktu untuk membahas lebih lanjut tentang arti hasil tes positif atau negative bagi anda?



Komunikasi penyampaian hasil tes HIV negatif Hasil tes kali ini adalah negative, yang artinya bahwa dalam tubuh anda tidak ditemukan antibody HIV. Namun demikian, ada kemungkinan meskipun kecil bahwa tes yang dilakukan tidak mampu mendeteksi infeksi yang baru terjadi. Oleh karena itu saya sarankan anda menjalani tes ulang 6 minggu lagi di klinik KTS terdekat ____ (sebut klinik KTS terdekat yang ada). Petugas klinik KTS juga dapat memberikan informasi lebih banyak lagi agar anda dapat bertahan tetap negative. Sementari waktu ini, HIV sudah banyak di masyarakat. Anda perlu mecegah dan menjaga diri agar tidak tertular di masa datang. Yang mungkin juga anda tahu bahwa HIV dapat ditularkan melalui hubungan seks dengan seseorang yang telah terinfeksi. Oleh karena itu anda perlu meminta pasangan anda untuk tes HIV juga. Apabila pasangan anda tidak mengidap HIV, maka kalau kalian saling setia artinya tidak berhubungan seks dengan orang lain lagi, maka kalian akan terhindar dari penularan HIV.

Bila pasangan anda terinfeksi HIV atau anda tidak tahu status dia, atau apabila anda memiliki pasanagn lebih dari satu anda dapat melindungi diri anda dari penularan HIV dengan cara: * tidak berhubungan seks hingga pasangan anda di tes dan ketahuan hasilnya * atau menggunakan kondom secara benar setiap kali berhubungan seks.

Kami menyediakan kondom di klinik dan anda boleh ambil seperlunya. Anda juga bias mendapatkan kondom di klinik KTS ….

Ini ada informasi tempat pasangan anda dapat melakukan tes HIV dan cara melindungi dir dari penularan HIV. Saya berharap anda akan memabwa pasangan anda untuk tes HIV pada kunjungan yang akan dating. Kita akan bahas lagi pada kunjungan anda mendatang.



Komunikasi penyampaian hasil tes HIV Positif Hasil tes menunjukan reaktif, artinya di dalam darah anda ditemukan HIV. Kecuali dukungan keluarga dan teman, anda juga membutuhkan perawatan medis yang dapat membantu anda untuk menjaga kesehatan dan hidup lebih lama, meskipun anda terinfeksi HIV. Anda perlu berkunjung ke klinik untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan untuk HIV yang berkelanjutan dan jangka waktu lama. Saya akan berikan surat rujukan ke rumah sakit untuk memeriksakan kesehatan anda secara berkala dan teratur dan memberitahu mereka bahwa anda mendapat pengobatan TB dan telah di tes HIV dengan hasil positif. Apabila pasangan anda hamil atau ingin hamil, anda harus sampaikan ke petugas rumah sakit atau klinik rujukan sehingga mereka akan membahas cara melindungi calon anak anda agar terhidar dari HIV.

Bila pada saat ini anda belum ingin mengungkapkan status HIV anda kepada orang lain, maka anda harus jaga surat ini baik baik hingga anda sampaikan ke tangan yang berwenang di rumah sakit atau klinik rujukan.

Jadi perlu sesegera mungkin anda ke klinik rujukan. Saya berharap anda sudah samapi ke klinik rujukan sebelum jadwal kunjungan anda yang akan datang.

Kita bahas hal ini lagi nanti.



CATATAN


PITC PEDOMAN PENERAPAN

Recommend Documents