PERATURAN BUPATI KUNINGAN NOMOR 48 TAHUN 2014 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN
BUPATI KUNINGAN Menimbang :
Mengingat
a.
bahwa dalam rangka Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2014;
b.
bahwa untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014 dimaksud, perlu diatur dengan Peraturan Bupati;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, untuk menjamin kepastian hukum dipandang perlu menetapkan dengan Peraturan Bupati Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan;
: 1.
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat;
2.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;
3.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
4.
Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6.
Undang-Undang Nomor Pemerintahan Daerah;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif BLU Rumah Sakit;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
9.
Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 3 Tahun 2008 tentang Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Kuningan;
23
Tahun
2014
tentang
10. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2008 tentang Lembaga Teknis Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 13 Tahun 2013;
1
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 2 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan; 12. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 29 Tahun 2013 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah; 13. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 42 Tahun 2012 tentang Ketentuan Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan. MEMUTUSKAN Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Kuningan; 2. Pemerintah Daerah Adalah Pemerintah Kabupaten Kuningan; 3. Bupati adalah Bupati Kuningan 4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan; 5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan; 6. Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Fungsional yang dilakukan Petugas Medis dan Petugas Kesehatan lain yang melayani berbagai jenis pelayanan kesehatan baik yang dilaksanakan tidak dengan inap (rawat jalan maupun dilaksanakan dengan inap (rawat inap) termasuk didalamnya pengawasan medik atau pemberian jasa penunjang pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan; 7. Jasa Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya di sebut jasa adalah Pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya; 8. Ruang Perinatal adalah tempat merawat bayi baru lahir dari ibu yang melahirkan secara normal maupun melahirkan dengan tindakan, dengan berat badan lahir normal (lebih dari 2.500 gram) maupun bayi berat lahir rendah (kurang dari 2.500 gram); 9. Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah tempat pelayanan medik yang menangani kasus-kasus kedaruratan medik dan kegawatan medik ; 10. Ruang Pemulihan (Recoveri Room/ RR) adalah tempat khusus bagian anasthesi yang merawat pasien-pasien bedah dengan pembiusan dalam sampai tanda-tanda vital membaik;
2
11. Ruang Perawatan Intensive (Insentive Care Unit/ ICU) adalah suatu tempat yang melaksanakan pelayanan medik dan perawatan intensive; 12. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan diagnostik lainnya ; 13. Penunjang Diagnostik adalah menegakkan diagnostik;
peyalanan
untuk
menunjang
14. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan dokter Rehabilitasi Medik, Fisioterapi, Ocupasional Terapi, Terapi Wicara, Ortotik / Prostetik, Petugas Sosial Medik dan Psikologi; 15. Retribusi pelayanan kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seorang sebagai imbalan jasa karena mendapat pelayanan kesehatan; 16. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap tanpa makan dan jasa pelayanan lainnya; 17. Obat adalah obat yang disediakan oleh Rumah Sakit dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan; 18. Bahan dan alat adalah bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan/pelayanan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan; 19. Perawatan dan Pemulasaran jenazah adalah kegiatan perawatan jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan jenazah dan pemakaman diluar kepentingan proses peradilan; 20. Orang tidak mampu adalah orang yang secara ekonomis tidak mampu membayar biaya pelayanan kesehatan yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu yang diketahui oleh Kepala Desa / Kelurahan yang disahkan oleh Camat dan mereka yang dipelihara oleh Badan Sosial/ Rumah Yatim Piatu Pemerintah atau Badan swasta yang sudah disahkan Badan Hukum ; 21. Biaya Satuan (Unit Cost) adalah biaya yang dihitung untuk satu satuan produk layanan ; 22. Kas Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah yang ditentukan oleh Bendahara Umum Daerah ; 23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang.
3
BAB II BESARAN TARIF RETRIBUSI Pasal 2 Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati Kabupaten Kuningan ditetapkan : A. RAWAT JALAN. 1. Tarif pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan. JS RS No Jenis Pelayanan / Tindakan 40% 1 Retribusi Rawat Jalan 1.1. Poliklinik Umum, Gigi dan Mulut 8.000 1.2. Poliklinik Spesialis 9.000 1.3. Instalasi Gawat Darurat 10.000
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
4.000 4.500 5.000
6.000 6.750 7.500
2.000 2.250 2.500
JS RS
JS PLY
25 %
0%
JS DR 75 % 0%
JS PWT 0% 75 %
4.500 9.000 6.750 11.250
-
13.500 27.000 20.250 33.750
-
∑ 100% 20.000 22.500 25.000
2. Tarif konsultasi medis rawat jalan N o 1
2
Jenis Pelayanan / Tindakan Konsul IGD 1.1. Dr. Gigi Dalam Jam Kerja 1.2. Dr. Gigi Luar Jam Kerja 1.3. Dr. Spesialis Dalam Jam Kerja 1.4. Dr. Spesialis Luar Jam Kerja Konsul Antar Poliklinik 2.1. Konsul Gizi Normal 2.2. Konsul Gizi dengan Penyakit Komplikasi 2.3. Poliklinik Gigi 2.4. Poliklinik Spesialis
∑ 100% 18.000 36.000 27.000 45.000
2.813
-
8.438
11.250
3.375
-
10.125
13.500
4.500 5.625
13.500 16.875
-
18.000 22.500
3. Paket tarif tindakan rawat jalan ( tidak termasuk obat,bahan dan alat ) a) Paket I Rp 20.000
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
∑ 100%
8.000
4.000
6.000
2.000
20.000
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET I Angkat Tampon / THT Buka Jahitan 1 – 4 Jahitan Calcanal suport Catheterisasi / Up Catherisasi /Up Drainase Cementing Curetase Ginggiva per gigi Extirpasi saluran pulpa Extraksi Fixasi elastic verban Ganti balut Grinding per gigi Hand back slap corset Infus / Tranfusi
4
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.
Injeksi Biasa (IV,IM,IC,SC, Test Alergi ) Injeksi Lokal Syaraf Inspeculo Irigations Observasi Kedaruratan Medis Observasi Pendarahan / Jam Orthopedic shoes Pemeriksaan Buta Warna Pemeriksaan Kesehatan ( Kiring ) Pemeriksaan Sturcale Retinoscopi Pemeriksaan Visus & Refraksi Penambalan sementara Pengambilan karang gigi / regio Pengambilan Pap Smear Pengisapan lendir pd. saluran napas / Suction Penjahitan Luka minimal 1 - 4 jahitan Perawatan Luka Perawatan syaraf Gigi per kunjungan Periksa Dalam ( Kandungan ) Periksa Inspeculo Vagina Preparasi kavita per gigi Suction Thoraco lumbo sacral orthose Tindik Telinga Wrist orthose
b) Paket II JS RS 40% 12.000 No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
6.000
9.000
3.000
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET II Alveolectomy per gigi Blass Fungsi Bongkar protese cekat gigi per gigi / Protesa lepasan. Buka gips Buka Jahitan min 5 - 9 Jahitan Bongkar Tumpatan Tetap (Amalgam dan LC Composite) Caustek Collar neck Epilasi Extraksi Benda Asing Hidung Extraksi Benda Asing Telinga Extraksi Kutil / Veruca Finger prothesa Funksi / Aspirasi (abses, hematoma, bulae) Ganti perban & perawatan luka Gula Darah Cyto (IGD) Injeksi Keloid Insisi Abses
5
Rp. 30.000 ∑ 100% 30.000
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Insisi abses intra oral Irigasi (telinga, hidung, mata, gigi) Nebulisasi Pasang tampon telinga Pencabutan Gigi tanpa komplikasi Penjahitan Luka minimal 5 - 9 jahitan Rectal tauche Refosisi Spalk / Bidai Suction pembebasan jalan napas Tes Provokasi untuk Glaucoma Tes Sumbatan Saluran Air Mata Tonometri
c) Paket III JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
20.000
10.000
15.000
5.000
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET III Aktivir orthodontic / protesa Aspirasi dengan kedaruratan Bilas lambung/magslang Buka Jahitan min 10 – 14 Jahitan Buka/Pasang kateter Biopsi Bongkar pasang pasarium Catheterisasi (pasang/up) Cross Incici Debridemen Dilatasi Femosisi Ekstraksi (benda asing) Exterpasi Epulis Exterpasi Fibroma, lypoma Extraksi kuku Extraksi benda asing mata Fixasi costae < 3 costae Fixasi external rusuk/dada Fixasi metacarval Fixasi metatarsal Fixasi sekeletal Fixasi tulang klapikula/selangka Fixasi tulang leher Fixasi reposisi per gigi Florence Test Funduscopy/Slim Lamp Ganti balut, gangrene diabetika dan luka bakar > 25 % Gurah vagina Insisi abses extra oral Injeksi intra articullair
6
Rp 50.000 ∑ 100% 50.000
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Intermitten positif pressure breating/per jam (IPPB) Kafo (knee ankle foot orthose) Laryngoscope Maggslang Necrotomy < 5 cm Ozaena Pasang/cabut IUD oleh Bidan Pasang Inplant Pemasangan bed site monitor Pasang/Buka/Ganti Gips Penanganan epistaksis Pencabutan gigi dengan komplikasi Penjahitan Luka dari 10 - 14 jahitan Ransel Verband / Reposisi Refosisi trauma hidung sederhana Reparasi Candang Daun Telinga Shoulder sadle support Spirometer klinik paru Spoling bola mata Spoling cerumen telinga Syme protese Vulnus laserasi lidah Wound toilet
d) Paket IV JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
Rp 80.000 ∑ 100%
32.000
16.000
24.000
8.000
80.000
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jenis Pelayanan / Tindakan PAKET IV Apex reseksi Anuscopy/ Endoscopy/Collonoscopy Buka Jahitan min > 15 Jahitan Belok tampon Telinga Belok Tampon Hidung Cabut/pasang Inplant Dokter Cauterisasi DC Syock Digital Excici Exterpasi Exterpasi corpus alienum pada mata LC Occlusal dan kelas V Mantoux test Nekrotomy dgn lokal anesthesia Odontotomy gigi semi infectid Pasang/Cabut IUD oleh Dokter Penambalan gigi tetap 1 bidang Pencetakan gigi pertama / tiruan Penggantian plat protese
7
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penjahitan Luka lebih dari 15 jahitan Persiapan Pasien Pre dan Post Operasi Refrakto meter Reposisi tertutup dgn lokal anesthesi Resusitasi dengan ETT Resusitasi Lengkap Splenting (Claps) dan Bar Sircumsisi (tanpa penyulit) Ventilator per Jam Vestibuloplasti satu sisi Vulnes Lacerasi Lidah
e). Pelayanan Kesehatan Luar Paket (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
Jenis Pelayanan/Tindakan Amputasi jari per ruas jari Amputasi jari tangan/kaki per digit Arm sling Bedah beku Bedah flop Circumcici dengan cauter Circumcici dengan kedaruratan Curetase di ruangan Congenital Talius Equo Verus (CTEV) Digital / Explorasi Vacum Uteri/ MOW / MOP Fixasi ext. costa > 3 Fixasi ext. radius ulna Fixasi ext. humerus Fixasi ext. femur Fixasi ext. cruris Fixasi per rahang Full Denture per rahang Gigitan malam (MMR) Gurah Vagina Dr. Spesialis Granuloma konjungtiva Hecting perineum Hecting portio Hecting Palpebra Hecting > 15 ruptur tendon/pembuluh darah / kompresi bimanual internal Hordeolum / Kalazion Insisi abses mastoid Kompresi bimanual external Kompresi bimanual internal LC 2 sisi dan facing LC DO / MO Manual placenta IGD
JS RS 40% 39.600
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
20% 19.800
30% 29.700
10% 9.900
100% 99.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
90.000 45.000 200.000 100.000 200.000 100.000 72.000 36.000
67.500 150.000 150.000 54.000
22.500 50.000 50.000 18.000
225.000 500.000 500.000 180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
148.400
74.200
111.300
37.100
371.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
54.000
81.000
27.000
270.000
39.600 19.800 39.600 19.800 39.600 19.800 39.600 19.800 39.600 19.800 200.000 100.000 200.000 100.000 60.000 30.000 140.000 70.000 72.000 36.000 90.000 45.000 140.000 70.000 72.000 36.000
29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 150.000 150.000 45.000 105.000 54.000 67.500 105.000 54.000
9.900 9.900 9.900 9.900 9.900 50.000 50.000 15.000 35.000 18.000 22.500 35.000 18.000
99.000 99.000 99.000 99.000 99.000 500.000 500.000 150.000 350.000 180.000 250.000 350.000 180.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
54.000 108.000
27.000 54.000
40.500 81.000
13.500 27.000
135.000 270.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
48.000 60.000 60.000 90.000
24.000 30.000 30.000 45.000
36.000 45.000 45.000 67.500
12.000 15.000 15.000 22.500
120.000 150.000 150.000 225.000
108.000
8
32 33 34 35 36 37
38 39 40 41 42
43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Marsupialisasi Multiple laserasi palpebra Neavus konjungtiva per palpebra Odontectomy Operasi Kecil / Kosmetik Paket operasi kecil klinik (Cyste, Mucolele, Epulis, Fibroma, Fistulectomy) Pasang/angkat jahitan luka besar/komplek Partus Spontan IGD Pemasangan jaket crown acrilik Pemasangan jaket crown dengan porslen Pemasangan alat ortho / pembuatan bridge fulle acrilicper gigi Penambalan facing dengan LC Composite Penambalan tetap Kls IV Pencetakan alat orthodonti Pencetakan pembuatan gigi pertama Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 1- 2 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 3 - 4 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 4 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 5 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 6 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 7 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 8 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 9 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 10 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 11 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 12 Pencetakan pembuatan gigi pertama selanjutnya 13 Porcelain Pterigium Remove k wire Repair tendon < 2 tendon Reposisi fraktur hidung Reposisi sendi bahu Reposisi sendi rahang Resusitasi BBLR IGD Strecing
80.000 72.000
40.000 36.000
60.000 54.000
20.000 18.000
200.000 180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
72.000
36.000
54.000
18.000
200.000 180.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
39.600
19.800
29.700
9.900
99.000
90.000
45.000
67.500
22.500
225.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
144.000
72.000
108.000
36.000
360.000
100.000
50.000
75.000
25.000
250.000
144.000 60.000
72.000 30.000
108.000 45.000
36.000 15.000
360.000 150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
108.000
54.000
81.000
27.000
270.000
117.200
58.600
87.900
29.300
293.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
199.200
99.600
149.400
49.800
498.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
200.000 100.000
150.000
50.000
500.000
199.200 99.600 200.000 100.000 108.000 54.000 200.000 100.000 108.000 54.000 39.600 19.800 39.600 19.800 54.000 27.000 148.400 74.200
149.400 150.000 81.000 150.000 81.000 29.700 29.700 40.500 111.300
49.800 50.000 27.000 50.000 27.000 9.900 9.900 13.500 37.100
498.000 500.000 270.000 500.000 270.000 99.000 99.000 135.000 371.000
9
66 67 68
Squesterektomy meliputi gigi Tred mill klinik jantung Vena Sectie
61.200 30.600 72.000 36.000 200.000 100.000
45.900 54.000 150.000
15.300 18.000 50.000
153.000 180.000 500.000
4. Tekniker Gigi (Tarif pembuatan dan Reparasi Gigi Tiruan, diluar bahan dan alat).
No 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25
SATUAN GIGI TIRUAN CetakRahang Atas dan Bawah 1 Gigi Tiruan 2 Gigi Tiruan 3 Gigi Tiruan 4 Gigi Tiruan 5 Gigi Tiruan 6 Gigi Tiruan 7 Gigi Tiruan 8 Gigi Tiruan 9 Gigi Tiruan 10 Gigi Tiruan 11 Gigi Tiruan 12 Gigi Tiruan 13 Gigi Tiruan 14 Gigi Tiruan Tambah Elemen 1 Tambah Elemen 2 Tambah Elemen 3 Full Ra & Rb Reparasi Ortho Rahang Reparasi Protesa/ Rahang Jaket Crown Acrylic Ortho Dentio Plat Ortho Dentio Scroop Reabacing
JS Tekniker 5%
JS RS
JS Ply
JS Dr
JS Pwt
∑
40%
20%
25%
10 %
100 %
22.000
11.000
13.750
2.750
5.500
55.000
62.400 68.800 129.200 144.000 232.400 235.200 256.400 260.400 318.800 322.800 352.000 354.400 358.000 360.000
31.200 34.400 64.600 72.000 116.200 117.600 128.200 130.200 159.400 161.400 176.000 177.200 179.000 180.000
39.000 43.000 80.750 90.000 145.250 147.000 160.250 162.750 199.250 201.750 220.000 221.500 223.750 225.000
7.800 8.600 16.150 18.000 29.050 29.400 32.050 32.550 39.850 40.350 44.000 44.300 44.750 45.000
15.600 17.200 32.300 36.000 58.100 58.800 64.100 65.100 79.700 80.700 88.000 88.600 89.500 90.000
156.000 172.000 323.000 360.000 581.000 588.000 641.000 651.000 797.000 807.000 880.000 886.000 895.000 900.000
26.400
13.200
16.500
3.300
6.600
66.000
40.000
20.000
25.000
5.000
10.000
100.000
54.000
10.800
33.750
6.750
13.500
135.000
876.000
438.000
547.500
109.500
219.000
2.190.000
48.800
24.400
30.500
6.100
6.100
122.000
66.800
33.400
41.750
8.350
16.700
167.000
225.200
112.600
140.750
8.350
16.700
563.000
390.400
195.200
244.000
28.150
56.300
976.000
422.800
211.400
264.250
52.850
105.700
1.057.000
60.000
30.000
37.500
48.800
97.600
150.000
5. Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Rawat Jalan a. Dengan Bantuan Alat Jenis Pelayanan / No Tindakan 1 Cold Pack dan Hot Pack 2 Electrical Stimulation 3 Ergo Cicle 4 Infra Red 5 Load Laser
JS RS 40% 5.600 6.800 5.600 6.800 5.600
10
JS PLY 20% 2.800 3.400 2.800 3.400 2.800
JS DR 20% 2.800 3.400 2.800 3.400 2.800
JS PWT 20% 2.800 3.400 2.800 3.400 2.800
∑ 100% 14.000 17.000 14.000 17.000 14.000
6 7 8 9 10 11 12 13
Mikro Wafe Diathermi Paralel Bar Short Weave Diathermi Spirometer/Inhalasi Trade Mill Traksi Lumbal dan Cervikal Ultra Sonic Ultra Violet
6.800 5.600 6.800 5.600 5.600 5.600 6.800 3.200
3.400 2.800 3.400 2.800 2.800 2.800 3.400 1.600
3.400 2.800 3.400 2.800 2.800 2.800 3.400 1.600
3.400 2.800 3.400 2.800 2.800 2.800 3.400 1.600
17.000 14.000 17.000 14.000 14.000 14.000 17.000 8.000
b. Tanpa Bantuan Alat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JS RS 40%
Jenis Pelayanan / Tindakan Aktif Of Daily Leaving Bed Positioning Bladder Training Bobath Exercise Bowel Training Breathing Exercise Exercise Aktif Assisted Exercise Aktif Ressited Exercise Pasif Assisted Manual Muscle Test Massage Postural Drainage
4.400 4.400 6.800 10.400 4.400 4.400 4.400 6.800 6.800 4.400 4.000 4.400
JS PLY 20% 2.200 2.200 3.400 5.200 2.200 2.200 2.200 3.400 3.400 2.200 2.000 2.200
JS PWT 20% 2.200 2.200 3.400 5.200 2.200 2.200 2.200 3.400 3.400 2.200 2.000 2.200
JS DR 20% 2.200 2.200 3.400 5.200 2.200 2.200 2.200 3.400 3.400 2.200 2.000 2.200
∑ 100% 11.000 11.000 17.000 26.000 11.000 11.000 11.000 17.000 17.000 11.000 10.000 11.000
6. Tarif Pemeriksaan Penunjang Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (Tidak Termasuk Obat, Bahan dan alat) A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGI A.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional A. 1.1 Pemeriksaan Non Kontras
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jenis Pelayanan / Tindakan Thorax AP/PA Thorax AP/PA + Lateral BNO Abdomen 2 Posisi Abdomen 3 Posisi Kepala AP + Lateral SPN (Water's) SPN Water's + PA SPN Water's + PA + Lateral Mastoid (Kanan + Kiri) Mandibula AP + Lateral/Schuler (kanan+kiri) TMJ Kanan+Kiri (Open Mouth + Close Mouth) Soft Tissue Leher AP + Lateral Panoramic
∑ Expo se 1 2 1 2 3 2 1 2 3 2
9,000 18,000 18,000 9,000 18,000 27,000 18,000 9,000 18,000 27,000
6,000 12,000 12,000 6,000 12,000 18,000 12,000 6,000 12,000 18,000
10,500 21,000 21,000 10,500 21,000 31,500 21,000 10,500 21,000 31,500
4,500 9,000 9,000 4,500 9,000 13,500 9,000 4,500 9,000 13,500
30,000 60,000 60,000 30,000 60,000 90,000 60,000 30,000 60,000 90,000
3
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
4
27,000
18,000
31,500
13,500
90,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30%
20%
35%
15%
100%
11
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Cervical AP + Lateral Cervical AP+Lateral+Obliq kanan+Obliq Kiri Thoracal/Thoracolumbal AP + Lateral Thoracal/Thoracolumbal AP + Lateral +Obliq Kanan + Obliq Kiri Lumbal/Lumbosacral AP+Lateral Lumbal/Lumbosacral AP+Laterla+Obliq Kanan+Obliq Kiri Clavicula/Shoulder Joint (Kanan/Kiri) Humerus (Kanan/Kiri) AP + Lateral Artic Cubiti/Elbow Joint (Kanan/Kiri) AP+Lateral Antebrachii (Kanan/Kiri) AP+Lateral Wrist Joint (Kanan/Kiri) AP+Lateral Carpalia/Manus (Kanan/Kiri) PA/AP+Obliq Jari Tangan (kanan/kiri) AP+Lateral Pelvis/Artikulatio coxae AP Femur (kanan/kiri) AP+Lateral Articulatio Genu (kanan/kiri) AP+Lateral Cruris (kanan/kiri) AP+Lateral Ankle Joint (Kanan/Kiri) AP+Lateral Pedis (Kanan/Kiri) AP+Oblique
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
4
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
36,000
24,000
42,000
18,000
120,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
1
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
9,000
6,000
10,500
4,500
30,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
2
18,000
12,000
21,000
9,000
60,000
A.1.2. Pemeriksaan Kontras No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jenis Pelayanan / Tindakan Appendicografi Barium Follow Through BNO IVP Colon in loop Cystografi Fistulografi HSG Oessophagografi OMD Sialografi Uretrocystografi Uretrocystografi bipolar
JS RS 30% 47,400 51,300 67,500 74,400 51,300 55,500 51,300 54,000 47,400 55,200 51,300 51,300
JS PLY 20% 31,600 34,200 45,000 49,600 34,200 37,000 34,200 36,000 31,600 36,800 34,200 34,200
12
JS DR 35% 55,300 59,850 78,750 86,800 59,850 64,750 59,850 63,000 55,300 64,400 59,850 59,850
JS RDG 15% 23,700 25,650 33,750 37,200 25,650 27,750 25,650 27,000 23,700 27,600 25,650 25,650
∑ 100% 158,000 171,000 225,000 248,000 171,000 185,000 171,000 180,000 158,000 184,000 171,000 171,000
A.2.Pemeriksaan Radiodiagnostik Dengan Digital Radiografi (Alat Canggih) A.2.1. Pemeriksaan Non Kontras JS RS JS PLY JS DR JS RDG Jenis Pelayanan / ∑ No Tindakan Expose 30% 20% 35% 15% 1 Thorax AP/PA 1 12.000 8.000 14.000 6.000 Thorax AP/PA + 2 2 24.000 16.000 28.000 12.000 Lateral 3 BNO 2 24.000 16.000 28.000 12.000 4 Abdomen 2 Posisi 1 12.000 8.000 14.000 6.000 5 Abdomen 3 Posisi 2 24.000 16.000 28.000 12.000 6 Kepala AP + Lateral 3 36.000 24.000 42.000 18.000 7 SPN (Water's) 2 24.000 16.000 28.000 12.000 8 SPN Water's + PA 1 12.000 8.000 14.000 6.000 SPN Water's + PA + 9 2 24.000 16.000 28.000 12.000 Lateral Mastoid (Kanan + 10 3 36.000 24.000 42.000 18.000 Kiri) Mandibula AP + 11 Lateral/Schuler 2 24.000 16.000 28.000 12.000 (kanan+kiri) TMJ Kanan+Kiri 12 (Open Mouth + Close 3 36.000 24.000 42.000 18.000 Mouth) Soft Tissue Leher AP 13 4 48.000 32.000 56.000 24.000 + Lateral 14 Panoramic 2 24.000 16.000 28.000 12.000 15 Cervical AP + Lateral 1 12.000 8.000 14.000 6.000 Ceervical 16 AP+Lateral+Obliq 2 24.000 16.000 28.000 12.000 kanan+Obliq Kiri Thoracal/Thoracolu 17 4 48.000 32.000 56.000 24.000 mbal AP + Lateral Thoracal/Thoracolu mbal AP + Lateral 18 2 24.000 16.000 28.000 12.000 +Obliq Kanan + Obliq Kiri Lumbal/Lumbosacra 19 4 48.000 32.000 56.000 24.000 l AP+Lateral Lumbal/Lumbosacra 20 l AP+Laterla+Obliq 2 24.000 16.000 28.000 12.000 Kanan+Obliq Kiri Clavicula/Shoulder 21 4 48.000 32.000 56.000 24.000 Joint (Kanan/Kiri) Humerus 22 (Kanan/Kiri) AP + 1 12.000 8.000 14.000 6.000 Lateral Artic Cubiti/Elbow 23 Joint (Kanan/Kiri) 2 24.000 16.000 28.000 12.000 AP+Lateral Antebrachii 24 (Kanan/Kiri) 2 24.000 16.000 28.000 12.000 AP+Lateral Wrist Joint 25 (Kanan/Kiri) 2 24.000 16.000 28.000 12.000 AP+Lateral Carpalia/Manus 26 (Kanan/Kiri) 2 24.000 16.000 28.000 12.000 PA/AP+Obliq
13
∑ 100% 40.000 80.000 80.000 40.000 80.000 120.000 80.000 40.000 80.000 120.000 80.000
120.000 160.000 80.000 40.000 80.000 160.000
80.000
160.000 80.000 160.000 40.000
80.000
80.000
80.000
80.000
27 28 29 30 31 32 33
Jari Tangan (kanan/kiri) AP+Lateral Pelvis/Artikulatio coxae AP Femur (kanan/kiri) AP+Lateral Articulatio Genu (kanan/kiri) AP+Lateral Cruris (kanan/kiri) AP+Lateral Ankle Joint (Kanan/Kiri) AP+Lateral Pedis (Kanan/Kiri) AP+Obliq
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
1
12.000
8.000
14.000
6.000
40.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
2
24.000
16.000
28.000
12.000
80.000
JS RDG 15% 25.200 27.150 35.250 38.700 27.150 29.250 27.150 15.000 25.200 29.250 27.150 27.150
∑ 100% 168.000 181.000 235.000 258.000 181.000 195.000 181.000 100.000 168.000 195.000 181.000 181.000
A.2.2 Pemeriksaan Kontras No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jenis Pelayanan/Tindakan Appendicografi Barium Follow Through BNO IVP Colon in loop Cystografi Fistulografi HSG Oessophagografi OMD Sialografi Uretrocystografi Uretrocystografi bipolar
JS RS 30% 50.400 54.300 70.500 77.400 54.300 58.500 54.300 30.000 50.400 58.500 54.300 54.300
JS PLY 20% 33.600 36.200 47.000 51.600 36.200 39.000 36.200 20.000 33.600 39.000 36.200 36.200
JS DR 35% 58.800 63.350 82.250 90.300 63.350 68.250 63.350 35.000 58.800 68.250 63.350 63.350
A.3. PEMERIKSAAN USG No
Jenis Pemeriksaan
JS RS
JS PLY
JS DR
JS RDG
∑
30 %
20 %
40 %
10%
100 %
1
Upper abdomen
38.100
25.400
50.800
12.700
127.000
2 3
Lower abdomen Whole Abdomen
38.100 70.500
25.400 47.000
50.800 94.000
12.700 23.500
127.000 235.000
4
Hepatobilier
21.600
14.400
28.800
7.200
72.000
5
Obstetri
30.000
20.000
40.000
10.000
100.000
6 7
Ginekologi Kepala Bayi
37.500 37.500
25.000 25.000
50.000 50.000
12.500 12.500
125.000 125.000
8
Small parts : Tiroid Mammae
18.000 18.000
12.000 12.000
24.000 24.000
6.000 6.000
60.000 60.000
Testis
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
Muskuloskeletal
18.000
12.000
24.000
6.000
60.000
Thorax (Efusi) Dengan Doppler
15.000
10.000
20.000
5.000
50.000
a. Tiroid b. Mammae c. Testis
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
Tanpa Doppler
a. b. c. d. e.
14
d. Muskuloskeletal e. Vena/arteri
21.000
14.000
28.000
7.000
70.000
42.000
28.000
56.000
14.000
140.000
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM B.1. Biaya Paket No Jenis Pelayanan / Tindakan 1 2 3 4 5
Sederhana Sederhana dengan Fotometer Hematologi Analyser Sedang Canggih
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 15%
JS Analis 25%
∑ 100%
880 2.000 7.200
440 1.000 3.600
330 750 2.700
550 1.250 4.500
2.200 5.000 18.000
3.600 4.400
1.800 2.200
1.350 1.650
2.250 2.750
9.000 11.000
JS PLY 20%
JS DR 15%
B.2. Pemeriksaan Luar Paket No
Jenis Pelayanan / Tindakan
1 2 3
Pemeriksaan Narkoba Pemeriksaan HIV Pemeriksaan Elektrolit 3.1. Calium 3.2. Magnesium 3.3. Calsium (Cl) Darah 3.4. Natrium Darah Blood Gas Analyser Biakan Resistensi Test Creatinin Muscle & Brain (CkMB) Morfologi Sediaan Apus Darah Tepi Imunoglobulin (IgG –IgM) Anti Hepatitis Virus C (HCV)
4 5 6 7 8 9 10
JS RS 40%
JS Analis 25%
∑ 100%
4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 64.400 12.000 12.000
2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 32.200 6.000 6.000
1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 24.150 4.500 4.500
2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 40.250 7.500 7.500
10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 161.000 30.000 30.000
24.000
12.000
9.000
15.000
60.000
12.000
6.000
4.500
7.500
30.000
54.000 12.000
27.000 6.000
20.250 4.500
33.750 7.500
135.000 30.000
C. PENGGUNAAN ALAT CANGGIH / BESAR No 1 2 3 4 5
6
7 8
Jenis Pelayanan / Tindakan Electro Enchepalo Gram (EEG) Electro Cardiogram/EKG ECHO USG 2 Dimensi USG Obstetri USG Obstetri Transvaginal USG Obstetri Dopler USG Ginekologi USG Ginekologi Transvaginal USG Ginekologi Dopler USG 4 Dimensi CTG
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 30%
JS PWT 10%
∑ 100%
60.000
30.000
45.000
15.000
150.000
14.000 56.000 28.000 36.000 41.600 41.600 46.000
7.000 28.000 14.000 18.000 20.800 20.800 23.000
10.500 42.000 21.000 27.000 31.200 31.200 34.500
3.500 14.000 7.000 9.000 10.400 10.400 11.500
35.000 140.000 70.000 90.000 104.000 104.000 115.000
50.000
25.000
37.500
12.500
125.000
50.000 160.000 24.000
25.000 80.000 12.000
37.500 120.000 18.000
12.500 40.000 6.000
125.000 400.000 60.000
15
7. Tarif Pelayanan Jiwa NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Test Kognitif Test MMPI Pemeriksaan kes. Jiwa 30000 sederhana/anak sekolah Pemeriksaan kes. Jiwa sedang/ 40000 umum/PNS Pemeriksaan Kes. Jiwa Lengkap/ Eksekutif/ Legislatif/ 100000 Profesi Surat Keterangan Sakit/ Sehat 40000 Jiwa Untuk proses hukum Visume Et Repartum 60000 Surat Keterangan bebas Narkoba 12000 Tindakan ECT Premidikasi 60000 Tindakan anastesi ECT 60000 Tindakan ECT Non Premedikasi 20000 Psikoterapy Singkat/ Suportif 12000 Psikoterapy Behavior 24000 Psikoterapy Analitik 40000 Edukasi Keluarga 12000 Psikoterapy Keluarga 12000
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
JS RS 40% 40000 48000
Jenis Tindakan
Jenis Tindakan Rawat Terapi Terapi Terapi Terapi Terapi Terapi Terapi Terapi
Siang (Day Care) Rekreasi Modalitas Relaksasi Kelompok Aktivitas Kelompok sosial Musik Olah raga Kerja Bermain
JS RS 40% 2000 9000 6000 6000 6000 6000 6000 6000 6000
JS PLY 20% 20000 24000
JS Dr 30% 30000 36000
JS PWT 10% 10000 12000
∑ 100% 100000 120000
7500
22500
7500
75000
20000
30000
10000
100000
50000
75000
25000
250000
20000
30000
10000
100000
30000 6000 30000 30000 10000 6000 12000 20000 6000 6000
45000 9000 45000 45000 15000 9000 18000 30000 9000 9000
15000 3000 15000 15000 5000 3000 6000 10000 3000 3000
150000 30000 150000 150000 50000 30000 60000 100000 30000 30000
JS PLY 20% 1000 9000 6000 6000 6000 6000 6000 6000 6000
JS DR 10% 500 3000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
JS PWT 30% 1500 9000 6000 6000 6000 6000 6000 6000 6000
∑ 100% 5000 30000 20000 20000 20000 20000 20000 20000 20000
8. TARIP PELAYANAN HAEMODIALISA JS RS 649.654,4
JS PLY 108.663,6
JS DR UMUM 40.000
JS DR SP 50.000
JS PWT 45.000
∑ 893.318
9. TARIP PEMERIKSAAN LAIN No 1 2 3
JS RS JS PLY JS DR JS PWT 40% 20% 30% 10% General chek up; mengacu pada variable tindakan yang diambil Kiring 6.800 3.400 5.100 1.700 Surat keterangan a. Kelahiran 1.400 700 1.050 350 b. Kematian 2.000 1.000 1.500 500 Jenis Pelayanan / Tindakan
16
∑ 100% 17.000 3.500 5.000
4
Pencatatan medik 4.1. Kurve list (status rawat inap) 4.2. Kartu rawat jalan
JS PLY
JS RM
40 %
20 %
15%
Kartu tunggu Leges
JS Bag. Pendaftaran 25%
100 %
∑
3.000
1.500
1.125
1.875
7.500
1.200
600
450
750
3.000
JS RS 100 %
Lain -lain 5 6
JS RS
JS PLY -
JS CM -
JS PTR -
∑ 100 % 1.800 1.000
1.800 1.000
B. RAWAT INAP 1. Tarif Biaya Rawat Inap Umum (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat) a. Paket Rawat Inap Umum No
JENIS LAYANAN
1 2 3
Biaya Ruang Perawatan Jasa Pelayanan Asuhan Keperawatan /Asuhan Kebidanan Makanan Pasien JUMLAH PAKET
4
Kelas III 27.000 21.000
Kelas II 35.000 27.000
Kelas I 60.000 45.000
Kelas VIP 90.000 75.000
ICU/ PICU-NICU 140.000 115.000
9.000
11.000
18.000
30.000
43.000
19.500 76.500
22.500 95.500
27.000 150.000
39.000 234.000
60.000 358.000
b. Paket Rawat Inap Perinatologi Non No JENIS LAYANAN Inkubator 1 Biaya Ruang 32.000 Perawatan 2 Jasa Pelayanan 23.000 3 Asuhan 14.000 Keperawatan JUMLAH PAKET 69.000
Inkubato r
Rawat Gabung II I
III
VIP
54.000
13.500
17.500
30.000
45.000
38.000
10.500
13.500
22.500
37.500
23.000
18.000
19.000
20.000
21.000
115.000
42.000
50.000
72.500
103.500
c. Visite Dokter Rawat Inap Umum No 1 2
JENIS LAYANAN Visite Dr. Spesialis Visite Dr. Umum
Kelas III
Kelas II
12.000 6.000
d. Visite Dokter Rawat Inap Perinatologi Non No JENIS LAYANAN Inkubator 1 Visite Dr. Spesialis 14.000 2 Visite Dr. Umum 10.000
15.000 7.500
Inkubator 23.000 16.000
Kelas I 25.000 12.500
III 18.000 9.000
Kelas VIP
ICU/ PICU-NICU
40.000 20.000
Rawat Gabung II I 19.000 20.000 10.000 11.000
60.000 30.000
VIP 21.000 12.000
2. Tarif Biaya Rawat Inap Pelayanan Jiwa a. Paket Rawat Inap Pelayanan Jiwa Kelas No JENIS LAYANAN III 1 Biaya Ruang Perawatan 27.000 2 Jasa Pelayanan 21.000
Kelas II 35.000 27.000
17
Kelas I 60.000 45.000
Kelas VIP 90.000 75.000
ICU 140.000 115.000
3 4
Makanan Pasien JUMLAH PAKET
19.500 67.500
22.500 84.500
27.000 132.000
39.000 204.000
60.000 315.000
b. Visite Dokter Rawat Inap Pelayanan Jiwa No JENIS LAYANAN III 1 Visite Dr. Spesialis 20.000 2 Visite Dr. Umum 10.000
II 30.000 15.000
I 40.000 20.000
VIP 50.000 25.000
ICU
c. Asuhan Keperawatan Rawat Inap Pelayanan Jiwa/perhari No JENIS LAYANAN III II I 1 Total Care 15.000 20.000 25.000 2 Partial Care 10.000 15.000 20.000 3 Minimal Care 5.000 10.000 15.000 4 Critical Care 15.000 20.000 25.000
VIP 30.000 25.000 20.000 30.000
ICU
60.000 30.000
35.000 30.000 25.000 35.000
2. Paket Tarif Konsultasi Medis Dokter Spesialis, Dokter Umum, Dan Lainnya. a. Kelas III No 1 2 3 4
JENIS LAYANAN Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Gizi Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25%
0%
3.750 5.000 1.500 750
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75%
100%
11.250 15.000 -
4.500 2.250
15.000 20.000 6.000 3.000
b. Kelas II No 1 2 3 4
JENIS LAYANAN Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Gizi Konsultasi Warois
JS RS
JS PLY
25 %
0%
5.000 6.250 2.000 1.000
-
JS DR
JS PWT
∑
75%
0%
100%
0%
75% -
100%
15.000 18.750 -
6.000 3.000
20.000 25.000 8.000 4.000
c. Kelas I No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Gizi Konsultasi Warois
3 4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250 7.500 2.500 1.250
-
JS DR 75% 0% 18.750 22.500 -
JS PWT 0% 75% 7.500 3.750
∑ 100% 100% 25.000 30.000 10.000 5.000
d. VIP No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja)
JS RS
JS PLY
25 %
0%
7.500 8.750
18
-
JS DR 75% 0% 22.500 26.250
JS PWT 0% 75% -
∑ 100% 100% 30.000 35.000
3 4
Konsultasi Gizi Konsultasi Warois
3.000 1.500
-
-
9.000 4.500
12.000 6.000
e. ICU / PICU – NICU No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Gizi Konsultasi Warois
3 4
JS RS
JS PLY
25 %
0%
8.750 10.000 3.500 1.750
-
JS DR 75% 0% 26.250 30.000 -
JS PWT 0% 75% 10.500 5.250
∑ 100% 100% 35.000 40.000 14.000 7.000
f. INKUBATOR No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
25 %
0%
6.250
JS DR 75% 0%
JS PWT 0% 75%
-
18.750
-
-
22.500 -
3.750
JS RS
JS PLY
25 %
0%
JS DR 75% 0% 15.000
7.500 1.250
∑ 100% 100% 25.000 30.000 5.000
g. NON INKUBATOR No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Warois
3
5.000 6.250 1.000
-
18.750 -
JS PWT 0% 75% 3.000
∑ 100% 100% 20.000 25.000 4.000
h. RAWAT GABUNG No
JENIS LAYANAN
1 2
Konsultasi Medis Dr. Spesialis Konsultasi Medis Dr. Spesialis (luar jam kerja) Konsultasi Warois
3
JS RS
JS PLY
3.750
-
JS DR 75% 0% 11.250
25 %
0%
5.000
-
15.000
750
-
-
JS PWT 0% 75% -
∑ 100% 100% 15.000
-
20.000
2.250
3.000
Catatan : - Konsultasi dilaksanakan sesuai permintaan dari unit pelayanan - Untuk Bagian Gizi Jasa Visite sama dengan jasa konsul sesuai kelas dan berlaku hanya untuk kunjungan pasien masuk pertama kali. 3. Tindakan Medis Diruang Rawat Inap. (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat) a. Kelas III No 1 2 3 4 5 6
Jenis Tindakan Aspirasi Ekg Manual Fototerapi Glukotest Huknah / Clisma Incisi / Blast Punctie
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
20%
30%
10%
100%
23.600 12.000 23.600 4.800 4.000
11.800 6.000 11.800 2.400 2.000
17.700 9.000 17.700 3.600 3.000
5.900 3.000 5.900 1.200 1.000
12.000
6.000
9.000
3.000
19
59.000 30.000 59.000 12.000 10.000 30.000
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Infus Pump/Syringe Pump Infus/ Transfusi Nebulisasi Oksimetri Pasang Gips Perawatan Luka Bakar Gr I & II Perawatan Luka Bakar Gr III & IV Perawatan non infeksius Perawatan Luka Dengan infeksius Perawatan Post Operasi 1x 24 Jam Pleura Punctie/Lumbal Punctie Protokol Hypoglikemia per hari Sleding Scale / 6 jam Ransel Verban Reposisi Dengan Spalk Resusitasi Tanpa ETT Nasogastrictube/maagslang Nekrotomi Gangren selama perawatan Resusitasi BBL partus normal bidan Resusitasi BBL partus patologis bidan Resusitasi BBL partus normal dr. umum Resusitasi BBL partus normal dr.spesialis Resusitasi BBL partus patologis dr.umum Resusitasi BBL partus patologis dr.spesialis Resusitasi BBL Vakum Ekstraksi Dr.Umum Resusitasi BBL vakum Ekstraksi dr.Spesialis Resusitasi BBL SC Khusus Elektif Resusitasi BBL SC Khusus Cyto Resusitasi BBL SC Besar elektif Resusitasi BBL SC Besar Cyto WSD
18.800 2.800 4.800 14.400 19.200
9.400 1.400 2.400 7.200 9.600
14.100 2.100 3.600 10.800 14.400
4.700 700 1.200 3.600 4.800
47.000 7.000 12.000 36.000 48.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
16.400
8.200
12.300
4.100
41.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
13.200
6.600
9.900
3.300
33.000
23.600
11.800
17.700
5.900
59.000
8.400
4.200
6.300
2.100
21.000
8.400 23.600 23.600 23.600 11.200
4.200 11.800 11.800 11.800 5.600
6.300 17.700 17.700 17.700 8.400
2.100 5.900 5.900 5.900 2.800
21.000 59.000 59.000 59.000 28.000
236.000
118.000
177.000
59.000
590.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
31.200
15.600
23.400
7.800
78.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
41.600
20.800
31.200
10.400
104.000
64.800
32.400
48.600
16.200
162.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
52.000 180.800
26.000 90.400
39.000 135.600
13.000 45.200
130.000 452.000
b. Kelas II No 1 2 3 4 5
Jenis Tindakan Aspirasi EKG Manual Fototerapi Glukotest Huknah / Clisma
JS RS 40% 24.800 13.600 24.800 5.600 5.000
20
JS PLY 20% 12.400 6.800 12.400 2.800 2.500
JS DR 30% 18.600 10.200 18.600 4.200 3.750
JS PWT 10% 6.200 3.400 6.200 1.400 1.250
∑ 100% 62.000 34.000 62.000 14.000 12.500
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Incisi / Blast Punctie Infus Pump/Syringe Pump Infus/transfusi Nebulisasi Oksimetri Pasang Gips Perawatan Luka Bakar Gr I & II Perawatan Luka Bakar Gr III & IV Perawatan non infeksius Perawatan Luka Dengan infeksius Perawatan Post Operasi 1x24 Jam Pleura Punctie/Lumbal Punctie Protokol Hypoglikemia per hari Sleding Scale / 6 jam Ransel Verban Reposisi Dengan Spalk Resusitasi Tanpa ETT Nasogastrictube/maagslang Nekrotomi Gangren selama perawatan Resusitasi BBL partus normal bidan Resusitasi BBL partus patologis bidan Resusitasi BBL partus normal dr. umum Resusitasi BBL partus normal dr.spesialis Resusitasi BBL partus patologis dr.umum Resusitasi BBL partus patologis dr.spesialis Resusitasi BBL Vakum Ekstraksi Dr.Umum Resusitasi BBL vakum Ekstraksi dr.Spesialis Resusitasi BBL SC Khusus Elektif Resusitasi BBL SC Khusus Cyto Resusitasi BBL SC Besar elektif Resusitasi BBL SC Besar Cyto WSD
14.400 23.600 3.200 5.600 16.400 20.000
7.200 11.800 1.600 2.800 8.200 10.000
10.800 17.700 2.400 4.200 12.300 15.000
3.600 5.900 800 1.400 4.100 5.000
36.000 59.000 8.000 14.000 41.000 50.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
18.800
9.400
14.100
4.700
47.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
24.800
12.400
18.600
6.200
62.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
9.600
4.800
7.200
2.400
24.000
24.800 24.800 24.800 12.800
12.400 12.400 12.400 6.400
18.600 18.600 18.600 9.600
6.200 6.200 6.200 3.200
62.000 62.000 62.000 32.000
381.200
190.600
285.900
95.300
953.000
12.000
6.000
9.000
3.000
30.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
33.600
16.800
25.200
8.400
84.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
69.200
34.600
51.900
17.300
173.000
80.800
40.400
60.600
20.200
202.000
57.200
28.600
42.900
14.300
143.000
68.000 226.000
34.000 113.000
51.000 169.500
17.000 56.500
170.000 565.000
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR
c. Kelas I dan ICU No 1 2 3
Jenis Tindakan Aspirasi Ekg Manual Fototerapi
26.000 16.400 26.000
21
13.000 8.200 13.000
30% 19.500 12.300 19.500
JS PWT 10% 6.500 4.100 6.500
∑ 100% 65.000 41.000 65.000
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Glukotest Huknah / Clisma Incisi / Blast Punctie Infus Pump/Syringe Pump Infus/ transfusi Nebulisasi Oksimetri Pasang Gips Perawatan Luka Bakar Gr I & II Perawatan Luka Bakar Gr III & IV Perawatan non infeksius Perawatan Luka Dengan infeksius Perawatan Post Operasi 1x24 Jam Pleura Punctie/Lumbal Punctie Protokol Hypoglikemia per hari Sleding Scale / 6 jam Ransel Verban Reposisi Dengan Spalk Resusitasi Tanpa ETT Nasogastrictube/maagslang Nekrotomi Gangren selama perawatan Resusitasi BBL partus normal bidan Resusitasi BBL partus patologis bidan Resusitasi BBL partus normal dr. umum Resusitasi BBL partus normal dr.spesialis Resusitasi BBL partus patologis dr.umum Resusitasi BBL partus patologis dr.spesialis Resusitasi BBL Vakum Ekstraksi Dr.Umum Resusitasi BBL vakum Ekstraksi dr.Spesialis Resusitasi BBL SC Khusus Elektif Resusitasi BBL SC Khusus Cyto Resusitasi BBL SC Besar elektif Resusitasi BBL SC Besar Cyto WSD
7.200 6.000 16.400 28.400 3.600 7.200 18.800 36.000
3.600 3.000 8.200 14.200 1.800 3.600 9.400 18.000
5.400 4.500 12.300 21.300 2.700 5.400 14.100 27.000
1.800 1.500 4.100 7.100 900 1.800 4.700 9.000
18.000 15.000 41.000 71.000 9000 18.000 47.000 90.000
21.200
10.600
15.900
5.300
53.000
35.200
17.600
26.400
8.800
88.000
10.800
5.400
8.100
2.700
27.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
15.600
7.800
11.700
3.900
39.000
26.000
13.000
19.500
6.500
65.000
10.000
5.000
7.500
2.500
25.000
10.000 26.000 26.000 26.000 14.400
5.000 13.000 13.000 13.000 7.200
7.500 19.500 19.500 19.500 10.800
2.500 6.500 6.500 6.500 3.600
25.000 65.000 65.000 65.000 36.000
579.600
289.800
434.700
144.900
1.449.000
14.400
7.200
10.800
3.600
36.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
36.000
18.000
27.000
9.000
90.000
40.800
20.400
30.600
10.200
102.000
83.200
41.600
62.400
20.800
208.000
93.600
46.800
70.200
23.400
234.000
87.600
43.800
65.700
21.900
219.000
72.000
36.000
54.000
18.000
180.000
384.400
192.200
288.300
96.100
961.000
22
d. VIP No
Jenis Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Aspirasi Ekg Manual Fototerapi Glukotest Huknah / Clisma Incisi / Blast Punctie Infus Pump/Syringe Pump Infus/ transfusi Nebulisasi Oksimetri Pasang Gips Perawatan Luka Bakar Gr I & II Perawatan Luka Bakar Gr III & IV. Perawatan non infeksius Perawatan Luka Dengan infeksius Perawatan Post Operasi 1x24 Jam Pleura Punctie/Lumbal Punctie Protokol Hypoglikemia per hari Sleding Scale / 6 jam Ransel Verban Reposisi Dengan Spalk Resusitasi Tanpa ETT Nasogastrictube/maagslang Nekrotomi Gangren selama perawatan Resusitasi BBL partus normal bidan Resusitasi BBL partus patologis bidan Resusitasi BBL partus normal dr. umum Resusitasi BBL partus normal dr.spesialis Resusitasi BBL partus patologis dr.umum Resusitasi BBL partus patologis dr.spesialis Resusitasi BBL Vakum Ekstraksi Dr.Umum Resusitasi BBL vakum Ekstraksi dr.Spesialis Resusitasi BBL SC Khusus Elektif Resusitasi BBL SC Khusus Cyto Resusitasi BBL SC Besar elektif Resusitasi BBL SC Besar Cyto WSD
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR
JS PWT
31.200 19.200 27.200 8.800 7.000 20.800 36.400 4.000 8.800 23.200 28.400 28.400
15.600 9.600 13.600 4.400 3.500 10.400 18.200 2.000 4.400 11.600 14.200 14.200
30% 23.400 14.400 20.400 6.600 5.250 15.600 27.300 3.000 6.600 17.400 21.300 21.300
52.000
26.000
39.000
13.000
130.000
12.800
6.400
9.600
3.200
32.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
18.000
9.000
13.500
4.500
45.000
27.200 11.200 11.200 27.200 27.200 27.200 16.000
13.600 5.600 5.600 13.600 13.600 13.600 8.000
20.400 8.400 8.400 20.400 20.400 20.400 12.000
6.800 2.800 2.800 6.800 6.800 6.800 4.000
68.000 28.000 28.000 68.000 68.000 68.000 40.000
844.400
422.200
633.300
211.100
2.111.000
16.800
8.400
12.600
4.200
42.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
19.200
9.600
14.400
4.800
48.000
21.600
10.800
16.200
5.400
54.000
24.000
12.000
18.000
6.000
60.000
26.400
13.200
19.800
6.600
66.000
38.400
19.200
28.800
9.600
96.000
43.200
21.600
32.400
10.800
108.000
120.400
60.200
90.300
30.100
301.000
140.800
70.400
105.600
35.200
352.000
100.000 130.000 471.600
50.000 65.000 235.800
75.000 97.500 353.700
25.000 32.500 117.900
250.000 325.000 1.179.000
23
10% 7.800 4.800 6.800 2.200 1.750 5.200 9.100 1.000 2.200 5.800 7.100 7.100
∑ 100% 78.000 48.000 68.000 22.000 17.500 52.000 91.000 10.000 22.000 58.000 71.000 71.000
4. Tarip Tindakan Rawat Inap Kebidanan (Tidak Termasuk Obat,Bahan Dan Alat). a. Kelas III No
JENIS TINDAKAN
1 2
13 14 15 16
Partus Spontan Normal Bidan Partus Spontan Bidan dengan Penyulit Manual Placenta Bidan Hecting Portio Bidan Digital Bidan Laminaria Bidan Metrolisa Bidan Pasang Tampon Vagina Gurah Vagina Bidan Breast care Senam nifas Dooptone (konsul dari ruangan lain) Persiapan operasi Kompresi Bimanual Vulva hygine Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Partus Normal Dr. umum Partus Normal Dr.Spesialis Partus Patologis Dr. umum Partus Patologis Dr. Spesialis Vacum Extraksi Dr. Umum Vacum Extraksi Dr. Spesialis Forsep Extraksi Dr. Spesialis Manual Placenta Dr. Umum Manual Placenta Dr.Spesialis Hecting Perinium Dr. Umum Hecting Perinium Dr.Spesialis Digital Dr. Umum Digital Dr. Spesialis Laminaria Dr.Umum Laminaria Dr.Spesialis Metrolisa Dr. Umum Metrolisa Dr. Spesialis Biopsi Dr. Umum Biopsi Dr. Spesialis Gurah Vagina Dr. Umum Gurah Vagina Dr. Spesialis
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JS RS
JS PLY
JS DR
JS BD
∑
40% 140,000
20% 70,000
10% 35,000
30% 105,000
100% 350.000
180,000
90,000
45,000
135,000
450.000
100,000 100,000 40,000 40,000 30,000 20,000 40,000 10,000 10,000
50,000 50,000 20,000 20,000 15,000 10,000 20,000 5,000 5,000
25,000 25,000 10,000 10,000 7,500 5,000 10,000 2,500 2,500
75,000 75,000 30,000 30,000 22,500 15,000 30,000 7,500 7,500
250.000 250.000 100.000 100.000 75.000 50.000 100.000 25.000 25.000
12,000
6,000
3,000
9,000
30.000
20,000 40,000 10,000 80,000
10,000 20,000 5,000 40,000
5,000 10,000 2,500 20,000
15,000 30,000 7,500 60,000
50.000 100.000 25.000 200.000
JS RS 40% 180.000 260.000 220.000 300.000 320.000 440.000 520.000 140.000 200.000 140.000 220.000 60.000 120.000 60.000 100.000 40.000 80.000 80.000 140.000 60.000 100.000
JS PLY 20% 90.000 130.000 110.000 150.000 160.000 220.000 260.000 70.000 100.000 70.000 110.000 30.000 60.000 30.000 50.000 20.000 40.000 40.000 70.000 30.000 50.000
JS DR 30% 135.000 195.000 165.000 225.000 240.000 330.000 390.000 105.000 150.000 105.000 165.000 45.000 90.000 45.000 75.000 30.000 60.000 60.000 105.000 45.000 75.000
JS Bd ∑ 10% 100% 45.000 450.000 65.000 650.000 55.000 550.000 75.000 750.000 80.000 800.000 110.000 1.100.000 130.000 1.300.000 35.000 350.000 50.000 500.000 35.000 350.000 55.000 550.000 15.000 150.000 30.000 300.000 15.000 150.000 25.000 250.000 10.000 100.000 20.000 200.000 20.000 200.000 35.000 350.000 15.000 150.000 25.000 250.000
JS PLY 20%
JS DR
JS BD
b. Kelas II No
JENIS TINDAKAN
JS RS 40%
1 2
Partus Spontan Normal Bidan Partus Spontan Bidan dengan
220,000 260,000
24
110,000 130,000
10% 55,000 65,000
30% 165,000 195,000
∑ 100% 550.000 650.000
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Penyulit Manual Placenta Bidan Hecting Portio Bidan Digital Bidan Laminaria Bidan Metrolisa Bidan Pasang Tampon Vagina Gurah Vagina Bidan Breast care Senam nifas Dooptone (konsul dari ruangan lain) Persiapan operasi Kompresi Bimanual Vulva hygine Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Partus Normal Dr. umum Partus Normal Dr.Spesialis Partus Patologis Dr. Umum Partus Patologis Dr.Spesialis Vacum Extraksi Dr. Umum Vacum Extraksi Dr. Spesialis Forsep Extraksi Dr. Spesialis Manual Placenta Dr. umum Manual Placenta Dr. Spesialis Hecting Perinium Dr. Umum Hecting Perinium Dr. Spesialis Digital Dr. Umum Digital Dr. Spesialis Laminaria Dr Umum Laminaria Dr Spesialis Metrolisa Dr. Umum Metrolisa Dr. Spesialis Biopsi Dr. Umum Biopsi Dr. Spesialis Gurah Vagina Dr. Umum Gurah Vagina Dr. Spesialis
c.
70,000 70,000 30,000 30,000 20,000 15,000 30,000 5,000 5,000
35,000 35,000 15,000 15,000 10,000 7,500 15,000 2,500 2,500
105,000 105,000 45,000 45,000 30,000 22,500 45,000 7,500 7,500
350.000 350.000 150.000 150.000 100.000 75.000 150.000 25.000 25.000
16,000
8,000
4,000
12,000
40.000
30,000 60,000 20,000 120,000
15,000 30,000 10,000 60,000
7,500 15,000 5,000 30,000
22,500 45,000 15,000 90,000
75.000 150.000 50.000 300.000
JS RS 40% 260.000 340.000 300.000 380.000 380.000 520.000 600.000 180.000 280.000 180.000 300.000 100.000 160.000 100.000 140.000 80.000 120.000 120.000 180.000 100.000 140.000
JS PLY
JS DR
JS Bd
∑
20% 130.000 170.000 150.000 190.000 190.000 260.000 300.000 90.000 140.000 90.000 150.000 50.000 80.000 50.000 70.000 40.000 60.000 60.000 90.000 50.000 70.000
30% 195.000 255.000 225.000 285.000 285.000 390.000 450.000 135.000 210.000 135.000 225.000 75.000 120.000 75.000 105.000 60.000 90.000 90.000 135.000 75.000 105.000
10% 100% 65.000 650.000 85.000 850.000 75.000 750.000 95.000 950.000 95.000 950.000 130.000 1.300.000 150.000 1.500.000 45.000 450.000 70.000 700.000 45.000 450.000 75.000 750.000 25.000 250.000 40.000 400.000 25.000 250.000 35.000 350.000 20.000 200.000 30.000 300.000 30.000 300.000 45.000 450.000 25.000 250.000 35.000 350.000
JS DR
JS BD
Kelas I
No
JENIS TINDAKAN
1 2
Partus Spontan Normal Bidan Partus Spontan Bidan dengan Penyulit Manual Placenta Bidan Hecting Portio Bidan Digital Bidan Laminaria Bidan Metrolisa Bidan Pasang Tampon Vagina
3 4 5 6 7 8
140,000 140,000 60,000 60,000 40,000 30,000 60,000 10,000 10,000
JS RS
JS PLY
∑
40% 300,000
20% 150,000
10% 75,000
30% 225,000
100% 750.000
360,000
180,000
90,000
270,000
900.000
180,000 180,000 100,000 100,000 60,000 40,000
90,000 90,000 50,000 50,000 30,000 20,000
45,000 45,000 25,000 25,000 15,000 10,000
135,000 135,000 75,000 75,000 45,000 30,000
450.000 450.000 250.000 250.000 150.000 100.000
25
9 10 11 12 13 14 15 16
Gurah Vagina Bidan Breast care Senam nifas Dooptone (konsul dari ruangan lain) Persiapan operasi Kompresi Bimanual Vulva hygine Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Partus Normal Dr. Umum Partus Normal Dr. Spesialis Partus Patologis Dr. Umum Partus Patologis Dr. Spesialis Vacum Extraksi Dr. Umum Vacum Extraksi Dr. Spesialis Forsep Extraksi Dr. Spesialis Manual Placenta Dr.Umum Manual Placenta Dr.Spesialis Hecting Perinium Dr.Umum Hecting Perinium Dr.Spesialis Digital Dr. Umum Digital Dr. Spesialis Laminaria Dr. Umum Laminaria Dr. Spesialis Metrolisa Dr. Umum Metrolisa Dr. Spesialis Biopsi Dr. Umum Biopsi Dr. Spesialis Gurah Vagina Dr Umum Gurah Vagina Dr Spesialis
100,000 10,000 10,000
50,000 5,000 5,000
25,000 2,500 2,500
75,000 7,500 7,500
250.000 25.000 25.000
20,000
10,000
5,000
15,000
50.000
40,000 80,000 30,000 160,000
20,000 40,000 15,000 80,000
10,000 20,000 7,500 40,000
30,000 60,000 22,500 120,000
100.000 200.000 75.000 400.000
JS RS 40% 340.000 440.000 400.000 560.000 440.000 640.000 720.000 220.000 320.000 220.000 380.000 140.000 220.000 140.000 220.000 120.000 200.000 160.000 260.000 140.000 200.000
JS PLY
JS DR
JS Bd
20% 170.000 220.000 200.000 280.000 220.000 320.000 360.000 110.000 160.000 110.000 190.000 70.000 110.000 70.000 110.000 60.000 100.000 80.000 130.000 70.000 100.000
30% 255.000 330.000 300.000 420.000 330.000 480.000 540.000 165.000 240.000 165.000 285.000 105.000 165.000 105.000 165.000 90.000 150.000 120.000 195.000 105.000 150.000
10% 85.000 110.000 100.000 140.000 110.000 160.000 180.000 55.000 80.000 55.000 95.000 35.000 55.000 35.000 55.000 30.000 50.000 40.000 65.000 35.000 500.000
JS DR
JS BD
∑ 100% 850.000 1.100.000 1.000.000 1.400.000 1.100.000 1.600.000 1.800.000 550.000 800.000 550.000 950.000 350.000 550.000 350.000 550.000 300.000 500.000 400.000 650.000 350.000 500.000
d. VIP No
JENIS TINDAKAN
1 2
Partus Spontan Normal Bidan Partus Spontan Bidan dengan Penyulit Manual Placenta Bidan Hecting Portio Bidan Digital Bidan Laminaria Bidan Metrolisa Bidan Pasang Tampon Vagina Gurah Vagina Bidan Breast care Senam nifas Dooptone (konsul dari ruangan lain) Persiapan operasi Kompresi Bimanual
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JS RS
JS PLY
40% 360,000
20% 180,000
10% 90,000
440,000
220,000
110,000
240,000 240,000 160,000 160,000 80,000 50,000 140,000 100,000 10,000
120,000 120,000 80,000 80,000 40,000 25,000 70,000 50,000 5,000
60,000 60,000 40,000 40,000 20,000 12,500 35,000 25,000 2,500
180,000 180,000 120,000 120,000 60,000 37,500 105,000 75,000 7,500
600.000 600.000 400.000 400.000 200.000 125.000 350.000 25.000 25.000
24,000
12,000
6,000
18,000
60.000
50,000 100,000
25,000 50,000
12,500 25,000
37,500 75,000
125.000 250.000
26
30% 270,000
∑ 100% 900.000
330,000 1.100.000
15 16
Vulva hygine Hecting Perineum
No
JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Partus Normal Dr. Umum Partus Normal Dr.Spesialis Partus Patologis Dr. Umum Partus Patologis Dr. Spesialis Vacum Extraksi Dr. Umum Vacum Extraksi Dr. Spesialis Forsep Extraksi Dr. Spesialis Manual Placenta Dr. Umum Manual Placenta Dr.Spesialis Hecting Perinium Dr. umum Hecting Perinium Dr.Spesialis Digital Dr. Umum Digital Dr. Spesialis Laminaria Dr. Umum Laminaria Dr. Spesialis Metrolisa Dr. Umum Metrolisa Dr. Spesialis Biopsi Dr. Umum Biopsi Dr.Spesialis Gurah Vagina Dr. Umum Gurah Vagina Dr. Spesialis
40,000 200,000
20,000 100,000
10,000 50,000
30,000 150,000
100.000 500.000
JS RS
JS PLY
JS DR
JS Bd
∑
40%
20%
30%
10%
100%
400.000 680.000 480.000 760.000 560.000 840.000 920.000 280.000 400.000 300.000 440.000 200.000 280.000 200.000 280.000 160.000 280.000 200.000 320.000 180.000 260.000
200.000 340.000 240.000 380.000 280.000 420.000 460.000 140.000 200.000 150.000 220.000 100.000 140.000 100.000 140.000 80.000 140.000 100.000 160.000 90.000 130.000
300.000 510.000 360.000 570.000 420.000 630.000 690.000 210.000 300.000 225.000 330.000 150.000 210.000 150.000 210.000 120.000 210.000 150.000 240.000 135.000 195.000
100.000 170.000 120.000 190.000 140.000 210.000 230.000 70.000 100.000 75.000 110.000 50.000 70.000 50.000 70.000 40.000 70.000 50.000 80.000 45.000 65.000
1.000.000 1.700.000 1.200.000 1.900.000 1.400.000 2.100.000 2.300.000 700.000 1.000.000 750.000 1.100.000 500.000 700.000 500.000 700.000 400.000 700.000 500.000 800.000 450.000 650.000
5. Tarif Penggunaan Alat Canggih (Tidak Termasuk Obat, Bahan Dan Alat) a. Pemeriksaan Penunjang Medis Rawat Inap No
UNIT PELAYANAN JENIS PEMERIKSAAN
JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
40%
20%
30%
10%
100%
16.800 20.800 23.000 25.400 32.200
25.200 31.200 34.500 38.100 48.300
8.400 10.400 11.500 12.700 16.100
60.000 70.000 80.000 90.000 90.000
90.000 105.000 120.000 135.000 135.000
30.000 35.000 40.000 45.000 45.000
300.000 350.000 400.000 450.000 450.000
4.000 4.600 5.200 5.600 5.600
6.000 6.900 7.800 8.400 8.400
2.000 2.300 2.600 2.800 2.800
20.000 23.000 26.000 28.000 28.000
25.800
38.700
12.900
129.000
1. ELECTRO CARDIOGRAFI (ECHO) 1.1. Kelas III 33.600 1.2. Kelas II 41.600 1.3. Kelas I 46.000 1.4. VIP 50.800 1.5. ICU & PICU/NICU 64.400 2. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 Dimensi
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
Kelas III 120.000 Kelas II 140.000 Kelas I 160.000 VIP 180.000 ICU & PICU/NICU 180.000 3. ELECTRO CARDIAGRAM (ECG) 3.1. Kelas III 8.000 3.2. Kelas II 9.200 3.3. Kelas I 10.400 3.4. VIP 11.200 3.5. ICU & PICU/NICU 11.200 4. ELEKTRO ENCHEPALO GRAFI (EEG) 4.1. Kelas III 51.600
27
84.000 104.000 115.000 127.000 161.000
4.2. Kelas II 4.3. Kelas I 4.4. VIP 4.5. ICU & PICU/NICU CTG 5.1. Kelas III 5.2. Kelas II 5.3. Kelas I 5.4. VIP 5.5. ICU & PICU/NICU
5.
56.400 57.200 58.000 61.600
28.200 28.600 29.000 30.800
42.300 42.900 43.500 46.200
14.100 14.300 14.500 15.400
141.000 143.000 145.000 154.000
24.000 26.000 28.000 28.000
12.000 13.000 14.000 14.000
18.000 19.500 21.000 21.000
6.000 6.500 7.000 7.000
60.000 65.000 70.000 70.000
b. Tarif Penggunaan Alat Canggih Di Ruang Perawatan No 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS LAYANAN EKG Monitor Infus Pump Syringe Pump Ventilator Defibrilator Nebulizer Pemasangan CVP Intubasi/ Ekstubasi
JS RS 40%
JS PLY 20%
27.200 27.200 27.200 55.200 38.400 16.000 351.200 97.600
13.600 13.600 13.600 27.600 19.200 8.000 175.600 48.800
JS DR
JS PWT
30% 20.400 20.400 20.400 41.400 28.800 12.000 263.400 73.200
10% 6.800 6.800 6.800 13.800 9.600 4.000 87.800 24.400
∑ 100% 68.000 68.000 68.000 138.000 96.000 40.000 878.000 244.000
Catatan : berlaku untuk perawatan yang bersifat berketerusan.
6. Tarip Penunjang Diagnostik A. Paket Tarip Pemeriksaan Radiologi (Tanpa Bahan dan Alat) A.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional A.1.1. Pemeriksaan Non Kontras No 1
Jenis Pemeriksaan Per tiap Ekspose
Kelas Perawatan III II I VIP ICU & ICU/NICU
JS RS 30% 7.500 9.000 10.500 12.000 10.500
JS PLY 20% 5.000 6.000 7.000 8.000 7.000
JS DR 35% 8.750 10.500 12.250 14.000 12.250
JS RDG 15% 3.750 4.500 5.200 6.000 5.250
∑ 100% 25.000 30.000 35.000 40.000 35.000
A.1.2. Pemeriksaan Kontras
No 1
2
Jenis Pemeriksaan Appendicografi
Barium Follow Through
Kelas Perawata n III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU
JS RS 30%
JS PLY 20%
JS DR 35%
JS RDG 15%
∑ 100%
46.500 48.000 49.500 51.000
31.000 32.000 33.000 34.000
54.250 56.000 57.750 59.000
23.250 24.000 24.750 25.500
155.000 160.000 165.000 170.000
49.500
33.000
57.750
24.750
165.000
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
255.000
28
3
4
5
6
7
8
9
10
BNO IVP
Colon in loop
Cystografi
Fistulografi
HSG
Oessophagograf i
OMD
Sialografi
III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
255.000
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
255.000
54.300 55.500 57.000 58.500
36.200 37.000 38.000 39.000
63.350 64.750 66.500 68.250
27.150 27.750 28.500 29.250
181.000 185.000 190.000 195.000
57.000
38.000
66.500
28.500
190.000
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
255.000
54.300 55.500 57.000 58.500
36.200 37.000 38.000 39.000
63.350 64.750 66.500 68.250
27.150 27.750 28.500 29.250
181.000 185.000 190.000 195.000
57.000
38.000
66.500
28.500
190.000
54.300 55.500 57.000 58.500
36.200 37.000 38.000 39.000
63.350 64.750 66.500 68.250
27.150 27.750 28.500 29.250
181.000 185.000 190.000 195.000
57.000
38.000
66.500
28.500
190.000
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
255.000
54.300 55.500 57.000 58.500
36.200 37.000 38.000 39.000
63.350 64.750 66.500 68.250
27.150 27.750 28.500 29.250
181.000 185.000 190.000 195.000
57.000
38.000
66.500
28.500
190.000
29
11
12
Uretrocystografi
Uretrocystografi bipolar
III II I VIP ICU & PICU/NI CU III II I VIP ICU & PICU/NI CU
73.500 75.000 76.500 78.000
49.000 50.000 51.000 52.000
85.750 87.500 89.250 91.000
36.750 37.500 38.250 39.000
245.000 250.000 255.000 260.000
76.500
51.000
89.250
38.250
225.000
76.500 78.000 79.500 81.000
51.000 52.000 53.000 54.000
89.250 91.000 92.750 94.500
38.250 39.000 39.750 40.500
255.000 260.000 265.000 270.000
79.500
53.000
92.750
39750
265.000
A.2. Pemeriksaan Radiodiagnistik dengan Digital Radiografi. A.2.1. Pemeriksaan Non Kontras JS RS JS PLY Jenis Kelas No Pemeriksaan Perawatan 30% 20% 1 III 10.500 7.000 2 II 12.000 8.000 3 I 13.500 9.000 Per tiap 4 V I P 15.000 10.000 Ekspose ICU & 5 PICU/NIC 13.500 9.000 U A.2.2. Pemeriksaan Kontras Jenis Kelas No Pemeriksaa Perawatan n 1 Appendicog III rafi II I VIP ICU & PICU/NICU 2 Barium III Follow II Through I VIP ICU & PICU/NICU 3 BNO IVP III II I VIP ICU & PICU/NICU 4 Colon in III loop II I VIP ICU & PICU/NICU
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 35% 12.500 14.000 15.750 17.500
JS RDG 15% 5.250 6.000 6.750 7.500
∑ 100% 35.000 40.000 45.000 50.000
15.750
6.750
45.000
JS DR 30%
JS RDG 10%
∑ 100%
62.000 64.000 66.000 68.000
31.000 32.000 33.000 34.000
46.500 48.000 49.500 51.000
15.500 16.000 16.500 17.000
165.000 170.000 175.000 180.000
66.000
33.000
49.500
16.500
175.000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 260.000
102.000
51.000
76.500
25.500
265.000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 270.000
102.000
51.000
76.500
25.500
265.000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 270.000
102.000
51.000
76.500
25.500
265.000
30
5
6
7
8
9
10
11
12
Cystografi
Fistulografi
HSG
Oessophago grafi
OMD
Sialografi
Uretrocysto grafi
Uretrocysto grafi bipolar
III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU III II I VIP ICU & PICU/NICU
72.400 74.000 76.000 78.000
36.200 37.000 38.000 39.000
54.300 55.500 57.000 58.500
18.100 18.500 19.000 19.500
255.000 260.000 265.000 270.000
76.000
38.000
57.000
19.000
265.000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 270.000
102.000
51.000
76.500
25.500
265.000
72.400 74.000 76.000 78.000
36.200 37.000 38.000 39.000
54.300 55.500 57.000 58.500
18.100 18.500 19.000 19.500
190.000 195.000 200.000 205.000
76.000
38.000
57.000
19.000
200.000
72.400 74.000 76.000 78.000
36.200 37.000 38.000 39.000
54.300 55.500 57.000 58.500
18.100 18.500 19.000 19.500
190.000 195.000 200.000 205.000
76.000
38.000
57.000
19.000
200.000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 270.000
102.000
51.000
76.500
25.500
265.000
72.400 74.000 76.000 78.000
36.200 37.000 38.000 39.000
54.300 55.500 57.000 58.500
18.100 18.500 19.000 19.500
195.000 200,000 205.000 210,000
76.000
38.000
57.000
19.000
205,000
98.000 100.000 102.000 104.000
49.000 50.000 51.000 52.000
73.500 75.000 76.500 78.000
24.500 25.000 25.500 26.000
255.000 260.000 265.000 270.000
90.000
45.000
67.500
22.500
265.000
102.000 104.000 106.000 108.000
51.000 52.000 53.000 54.000
76.500 78.000 79.500 81.000
25.500 26.000 26.500 27.000
255.000 260.000 265.000 270.000
106.000
53.000
79.500
26.500
265.000
31
A.3. PEMERIKSAAN USG JS RS
JS PLY
JS DR
JS PWT
∑
30 %
20 %
40%
10%
100 %
1
Upper abdomen
110.000
120.000
130.000
140.000
ICU / PICU-NICU 130.000
2
Lower abdomen
110.000
120.000
130.000
140.000
130.000
3 4
Whole Abdomen Hepatobilier
230.000 60.000
240.000 65.000
250.000 70.000
260.000 75.000
250.000 70.000
5
Obstetri
80.000
85.000
95.000
105.000
95.000
6
Ginekologi
100.000
105.000
120.000
125.000
120.000
7 8
Kepala Bayi Small parts :
100.000
105.000
120.000
125.000
120.000
Tanpa Doppler a. Tiroid b. Mammae c. Testis
45.000 45.000 45.000
50.000 50.000 50.000
55.000 55.000 55.000
60.000 60.000 60.000
55.000 55.000 55.000
d. Muskuloskeletal
45.000
50.000
55.000
60.000
55.000
e. Thorax (Efusi) Dengan Doppler
45.000
50.000
55.000
60.000
55.000
a. Tiroid
55.000
60,000
65.000
70.000
65.000
b. Mammae
55.000
60.000
65.000
70.000
65.000
c. Testis d. Muskuloskeletal
55.000
60.000
65.000
70.000
65.000
65.000 115.000
70.000 130.000
75.000 135.000
80.000 140.000
75.000 135.000
No
Jenis Pemeriksaan
e. Vena/arteri
KLS III
KLS II
KLS I
VIP
B. Paket Tarip Pemeriksaan Laboratorium Tanpa Bahan Alat (Tanpa Bahan dan Alat) UNIT PELAYANAN JENIS PEMERIKSAAN 1. Sederhana Rawat Inap : 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP 5. ICU dan PICU/NICU 2. Sederhana dengan Fotometer Rawat Inap : 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP 5. ICU dan PICU/NICU 3. Sedang Rawat Inap : 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I No
4. VIP
JS RS 40%
JS PLY 20%
JS DR 15%
JS ANALIS 25%
∑ 100%
680 720 800 1000 800
340 360 400 500 400
255 270 300 375 300
425 450 500 625 500
1.700 1.800 2.000 2.500 2.000
1600 1800 2000 2200 2000
800 900 1000 1100 1000
600 675 750 825 750
1000 1125 1250 1375 1250
4.000 4.500 5.000 5.500 5.000
2800 3000
1400 1500
1050 1125
1750 1875
7.000 7.500
3200 3400
1600 1700
1200 1275
2000 2125
8.000 8.500
32
5. ICU dan PICU/NICU 4. Canggih Rawat Inap : 1. Kelas III 2. Kelas II 3. Kelas I 4. VIP 5. ICU dan PICU/NICU
3200
1600
1200
2000
8.000
4400 4800 5200 5600 5200
2200 2400 2600 2800 2600
1650 1800 1950 2100 1950
2750 3000 3250 3500 3250
11.000 12.000 13.000 14.000 13.000
7. Tarif Operasi Ruang Perawatan (Tidak Termasuk Obat, Bahan dan Alat) a. Rawat Inap Kelas III GOL
TARIP
KOMPONEN BIAYA
Khusus
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
ELEKTIF 356.400 513.200 178.200 95.500 88.400 142.550 51.300 1.425.550
Besar
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
268.900 387.000 134.400 72.100 66.700 107.550 38.700 1.075.350
330.750 476.300 165.375 88.650 82.000 132.300 47.600 1.322.975
Sedang
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
196.300 282.700 98.200 52.600 48.700 78.500 28.300 785.300
230.800 332.300 115.400 61.900 57.300 92.300 33.400 923.400
Kecil
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
131.500 189.300 65.750 35.250 32.600 52.600 19.000 526.000
176.300 253.850 88.125 47.250 43.700 70.500 25.400 705.125
33
CYTO 412.600 594.100 206.300 110.600 102.300 165.000 59.400 1.650.300
b. Rawat Inap Kelas I GOL
TARIP
KOMPONEN BIAYA
Khusus
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
ELEKTIF 473.800 682.300 237.000 1267.000 117.500 189.500 68.2250 1.895.350
CYTO 514.400 740.700 257.200 137.900 127.550 205.750 74.100 2.057.600
Besar
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
381.400 549.200 190.700 102.200 94.600 152.550 55.000 1.525.650
433.650 624.500 216.900 116.200 107.550 173.450 62.450 1.734.700
Sedang
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
255.800 363.600 127.900 68.600 64.200 102.900 53.900 1.036.900
298.900 424.800 149.450 80.400 74.500 120.050 63.700 1.211.800
Kecil
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
150.400 210.700 74.000 39.700 36.750 59.300 44.100 614.950
189.150 267.550 94.100 50.500 47.050 75.500 53.900 777.750
c. Rawat Inap Kelas I GOL Khusus
Besar
TARIP
KOMPONEN BIAYA Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif Jasa Rs Dr. Operator
34
ELEKTIF 530.200 753.600 264.600 142.600 132.300 213.150 83.300 2.119.750
CYTO 595.350 845.700 297.000 160.250 148.500 240.100 93.100 2.380.000
487.600 702.100
555.500 800.000
Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
243.800 130.700 121.000 195.000 70.000 1.950.200
277.800 148.900 137.800 222.200 80.000 2.222.200
Sedang
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
453.100 652.400 226.500 121.450 112.400 181.200 65.250 1.812.300
485.100 698.500 242.500 130.000 120.300 194.000 69.850 1.940.250
Kecil
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
301.350 433.900 150.650 80.800 74.750 120.500 43.400 1.205.350
331.400 477.200 165.700 88.800 82.200 132.500 47.700 1.325.500
d. VIP
Khusus
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
TARIP ELEKTIF 846.300 1.218.700 423.150 226.800 209.900 338.500 121.900 3.385.250
Besar
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
742.600 1.069.400 371.300 199.100 184.200 297.100 107.000 2.970.700
820.500 1.181.600 410.300 220.000 203.500 328.200 118.150 3.282.250
Sedang
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK
680.000 979.300 340.000 182.300 168.700 272.000 98.000
725.500 1.044.700 362.800 194.500 179.900 290.200 104.500
GOL
KOMPONEN BIAYA
35
CYTO 888.600 1.279.600 444.300 238.150 220.400 355.400 128.000 3.554.450
Kecil
Total Paket Tarif
2.720.300
2.902.100
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
331.400 477.100 165.700 88.800 82.200 132.500 47.700 1.325.400
390.700 562.500 195.300 104.700 96.900 156.300 56.300 1.562.700
e. Operasi Satu Hari / One Day Surgery (ODS) GOL ODS
KOMPONEN BIAYA
TARIP
Jasa Rs Dr. Operator Dr. Anestesi Perawat OK Perawat Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Paket Tarif
381.450 549.300 190.700 102.300 94.600 152.600 55.000 1.525.950
f. Tarif MOW yang dilakukan bersama tindakan Secsio Caesar (satu paket dengan Secsio Caesar) GOL MOW
KOMPONEN BIAYA
TARIF (Rp)
Jasa Rumah Sakit Dr Operator Dr Anestesi Perawat Ok Penata Anestesi Jasa Pelayanan Sewa Kamar OK Total Tarif Paket
150.000 75.000 39.000 36.000 300.000
8. Tarif Tindakan Instalasi Rehabilitasi Medik Rawat Inap 1). Dengan Bantuan Alat.
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JS RS
JS PLY
JS PWT
JS DR
∑
40%
20%
20%
20%
100%
Jenis Pelayanan / Tindakan Cold Pack dan Hot Pack Electrical Stimulation Ergo Cicle Infra Red Load Laser Mikro Wafe Diathermi Paralel Bar Short Weave Diathermi Spirometer / Inhalasi Trade Mill Traksi Lumbal dan Cervikal
KLS III 100 %
KLS II 100 %
KLS I 100 %
KLS VIP 100 %
10.000 11.000 10.000 11.000 10.000 11.000 10.000 11.000 10.000 10.000 11.000
12.000 14.000 12.000 14.000 12.000 14.000 12.000 14.000 12.000 12.000 14.000
14.000 17.000 14.000 17.000 14.000 17.000 14.000 17.000 14.000 14.000 17.000
16.000 20.000 16.000 20.000 16.000 20.000 16.000 20.000 16.000 16.000 20.000
36
12 13
Ultra Sonic Ultra Violet
11.000 10.000
2) Tanpa Bantuan Alat JS RS JS PLY 40% 20% No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 12
14.000 12.000
JS PWT 20%
Jenis Pelayanan / Tindakan Aktif Of Daily Leaving Bed Positioning Bladder Training Bobath Exercise Bowel Training Breathing Exercise Exercise Aktif Assisted Exercise Aktif Ressited Exercise Pasif Assisted Manual Muscle Test Massage Postural Drainage
17.000 14.000
JS DR 20%
20.000 16.000
∑ 100%
KLS III 100 %
KLS II 100 %
KLS I 100 %
KLS VIP 100 %
8.000 8.000 12.000 12.000 12.000 8.000 8.000 8.000
10.000 10.000 15.000 15.000 15.000 10.000 10.000 10.000
12.000 12.000 17.000 17.000
14.000 14.000 21.000 21.000
17.000 12.000 12.000 12.000
21.000 14.000 14.000 14.000
16.000 8.000 8.000 8.000
19.000 10.000 10.000 10.000
23.000 12.000 12.000 12.000
28.000 14.000 14.000 14.000
9. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah dan Visum meliputi No 1 2 3 4 5 6
Jenis Pelayanan / Tindakan Retribusi sewa kamar mayat Visum Hidup Visum Mayat Visum Mayat Busuk Konservasi Jenazah Konservasi Jenazah Busuk
JS RS 40% 20.000 28.000 54.000 108.000 60.000 180.000
JS PLY 20% 10.000 14.000 27.000 54.000 30.000 90.000
JS DR 30% 15.000 21.000 40.500 81.000 45.000 135.000
JS PWT 10% 5.000 7.000 13.500 27.000 15.000 45.000
∑ 100% 50.000 70.000 135.000 270.000 150.000 450.000
10. Penggunaan Kendaraan Ambulance. Setiap penggunaan mobil jenazah dan ambulance dikenakan biaya retribusi sebagai berikut :
a). Tarif Kendaraan Ambulance dan Jenazah PP (Diluar Biaya TOL , Penyebrangan dan BBM) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JARAK TEMPUH 1 S/D 10 Km 10 S/D 20 Km 20 S/D 40 Km 40 S/D 70 Km 70 S/D 100 Km 100 S/D 150 Km 150 S/D 200 Km 200 S/D 250 Km 250 S/D 300 Km 300 S/D 350 Km 350 S/D 400 Km 400 S/D 450 Km 450 S/D 500 Km
JS RS 45% 10.350 18.450 38.700 50.850 89.100 113.400 190.350 214.650 243.000 263.250 380.700 486.000 607.500
37
JS PLY 20% 4.600 8.200 17.200 22.600 39.600 50.400 84.600 95.400 108.000 117.000 169.200 216.000 270.000
JS SPR 35% 8.050 14.350 30.100 39.550 69.300 88.200 148.050 166.950 189.000 204.750 296.100 378.000 472.500
∑ 100% 23.000 41.000 86.000 113.000 198.000 252.000 423.000 477.000 540.000 585.000 846.000 1.080.000 1.350.000
b). Biaya pendampingan mobil Ambulance pengantaran pasien yang disertai Dokter atau Perawat. No Tujuan Pengantaran Tarip(Rp) 1 Kuningan 50.000 - Dokter 30.000 - perawat 2 Cirebon 100.000 - Dokter - perawat 60.000 3 Bandung - Dokter 360.000 270.000 - perawat 4 Jakarta / Bogor 675.000 - Dokter 450.000 - Perawat
Pasal 3 Bentuk Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sebagaimana tercantum pada model lampiran peraturan bupati ini.
BAB III KETENTUAN PERALIHAN Pasal 4 Ketentuan teknis berkenaan dengan pengelolaan dana jaminan kesehatan nasional mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku, yang selanjutnya diatur dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
38
BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 5 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan; Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kuningan. Ditetapkan di Kuningan Pada tanggal 10-11-2014 BUPATI KUNINGAN,
TTD UTJE CHOERIAH HAMID SUGANDA Diundangkan di Kuningan Pada Tanggal 10-11-2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUNINGAN, TTD Drs. H. YOSEP SETIAWAN, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19580217 198503 1 003
BERITA DAERAH KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2014 NOMOR 49
39
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KUNINGAN NOMOR : 48 TAHUN 2014 TANGGAL : 10-11-2014 TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN.
MODEL. I
40
MODEL. II
41
MODEL.III
PERINCIAN BIAYA PELAYANAN INSTALASI LAB. KLINIK RSUD LINGGAJATI-KUNINGAN
42
MODEL.IV
43
MODEL. V
RSUD LINGGAJATI KABUPATEN KUNINGAN
44
MODEL. VI
PERINCIAN PEMAKAIAN BAHAN / ALAT DAN PAKET PELAYANAN UNIT BEDAH SENTRAL RSUD LINGGAJATI KAB. KUNINGAN STTATUS PEMBAYARAN : UMUM/BPJS
45
MODEL. VII
UMUM / BPJS / LAIN2
46
MODEL. VIII
UMUM / BPJS / LAIN2
MODEL. VI
MODEL. VII
47
MODEL. IX
UMUM / BPJS / LAIN2
48
MODEL. X
UMUM / BPJS / LAIN2
UMUM / BPJS / LAIN2
49
MODEL. XI No.
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN Lembar : I / II/ III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI – KUNINGAN PERDA NOMOR 2 TAHUN 2014 TANDA BUKTI PEMBAYARAN RETRIBUSI PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE/BUKAN AMBULANCE
BUPATI KUNINGAN,
UTJE CHOERIAH HAMID SUGANDA
50
