PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANG Faisal Yunus Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan Jakarta
PENDAHULUAN ~ ~ ~ ~
Asma penyakit kronik inflamasi saluran napas Prevalensi asma cenderung meningkat Asma dapat terjadi pada semua usia Di Indonesia asma dan PPOK menduduki peringkat ke-6 penyakit tersering
PENINGKATAN PREVALENSI Aberdeen schoolchildren
% Diagnosed
25 20
Asthma Eczema
15
Rhinitis
10 5 0
1964 Ninan & Russell, BMJ 1992
1989
1994
Global INitiative for Asthma 2006
It was published in November 2006
http://www.ginasthma.com
Global INitiative for Asthma 2006 Evolution of Asthma Control 2002 - The GINA report : “… in most patient with asthma control of the disease can, and should be achieved and maintained”
2005 – Executive Committee recommendation : “… a new report not only to incorporate updated scientific information but to implement an approach to asthma management based on asthma control, rather than asthma severity”
GINA 2006 : Assess, Treat and Maintain Asthma Control http://www.ginasthma.com
GINA goals of treatment
GINA 2002
"The aim of asthma management should be control of the disease"
GINA goals of treatment
GINA 2006
"The goal of asthma treatment is to achieve and maintain clinical control"
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati normal Mempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidup
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (lanjutan) Menghindari efek samping obat Mencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asma MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL
TOTAL CONTROL Definition No
Symptoms
No
Salbutamol use
Every day
≥80% PEF am
No
Night-time awakenings
No
Exacerbations
No
Emergency visits
No
Treatment-related adverse events enforcing change in therapy
TOTAL CONTROL is ALL of these sustained for at least 7 of 8 weeks Bateman et al. ARJCCM 2004
KRITERIA ASMA TERKONTROL 1. Tidak ada atau gejala minimal 2. Tidalk ada gejala asma malam 3. Tidak ada keterbatasan aktiviti 4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega 5. Faal paru normal atau mendekati normal 6. Tidak ada kunjungan ke emergensi
1 EDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA
PENDIDIKAN PENDERITA Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter
KARAKTERISTIK ASMA Penyakit kronik Sifatnya variasi Obstruksi “reversibel” Airway remodeling
2 MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA
KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh Frekuensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktiviti Nilai faal paru (VEP1 atau APE) Variabiliti harian
Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment Symptoms STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent
Nocturnal Symptoms
Continuous Limited physical activity
Frequent
Daily Attacks affect activity
> 1 time week
> 1 time a week but < 1 time a day
> 2 times a month
< 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks
≤ 2 times a month
FEV1 or PEF ≤ 60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30% ≥ 80% predicted
Variability 20 - 30%
≥ 80% predicted Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
Levels of Asthma Control Characteristic
Controlled (All of the following)
Daytime symptoms Limitations of activities
None (2 or less / week)
Partly controlled (Any present in any week)
More than twice / week
None
Any
Nocturnal symptoms / None awakening
Any
Need for rescue / “reliever” treatment
None (2 or less / week)
Lung function (PEF or FEV1) Exacerbation
Normal
None
Uncontrolled
3 or more features of partly controlled asthma present in any week
More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year
1 in any week
3 MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS
FAKTOR PENCETUS
Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi
4 PENGOBATAN YANG OPTIMAL
Asthma Pathophysiology Smooth Muscle Dysfunction
Bronchoconstriction Bronchial hyperreactivity
Airway Inflammation
Inflammatory cell infiltration/ activation
Hypertrophy/hyperplasia
Mucosal edema
Inflammatory mediator release
Cellular proliferation Epithelial proliferation
Symptoms/Exacerbations
OBAT OBAT ASMA • Obat pelega napas ( Reliever ) • Obat pengontrol asma ( Controllewr )
OBAT PELEGA NAPAS Dipakai saat serangan Bersifat bronkodilator
OBAT PELEGA NAPAS
Agonis β2 kerja singkat inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkat
Agonis β2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL ASMA Dipakai rutin setiap hari Anti inflamasi Bronkodilator kerja lama
OBAT PENGONTROL ASMA Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil Anti histamin lain ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin
Teofilin lepas lambat Agonis β2 kerja lama inhalasi Agonis β2 kerja lama oral Antileukotrien
KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta
KORTIKOSTEROID SISTEMIK Oral, intravena Dianjurkan yang short atau intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian
KORTIKOSTEROID INHALASI Antiinflamasi paling poten Terapi pilihan untuk controller Efek samping ~ Kandidiasis oral ~ Disfonia
KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI DAN β2 AGONIS Efek steroid terhadap sistem β2 agonis Meningkatkan sintesis reseptor Menurunkan desensitisasi reseptor Efek sinergi
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid
LABA
ICS Low dose
ICS High dose
Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Episodic
Mild Moderate Persistent Persistent
Severe Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid
LABA
ICS Low dose
LABA/ICS ICS High dose
Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Episodic
Mild Moderate Persistent Persistent
Severe Persistent
REDUCE
LEVEL OF CONTROL
TREATMENT OF ACTION maintain and find lowest controlling step
partly controlled
consider stepping up to gain control
uncontrolled exacerbation
REDUCE
INCREASE
controlled
step up until controlled treat as exacerbation
INCREASE
TREATMENT STEPS
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES
EKSASERBASI AKUT Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik : ~ Mempercepat penyembuhan ~ Mencegah kekambuhan ~ Memperpendek hari rawat ~ Mencegah kematian
6 KONTROL PENGOBATAN BERKALA
IDENTIFIKASI PERBURUKAN PENYAKIT
PEMERIKSAAN FAAL PARU Evaluasi pengobatan Menentukan prognosis
EVALUASI PENGOBATAN Nilai tiap 3 bulan Tambahkan / kurangi obat
7 MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/OLAHRAGA
MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI Olahraga yang teratur Meningkatkan kemampuan otot napas Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Olahraga yang dianjurkan Renang Senam asma Bersepeda
RENANG Tidak ada EIA Menguatkan otot napas
SENAM ASMA DI INDONESIA Mengurangi frekuensi serangan Mengurangi pemakaian obat
SENAM ASMA INDONESIA Mengurangi frekuensi serangan Mengurangi pemakaian obat Meringankan gejala
Meningkatkan VO2 maks
PENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinis bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan
Tujuan penatalaksanaan asma adalah mencapai kondisi asma
PENUTUP Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma Menghindari faktor pencetus adalah usaha pertama dalam penatalaksanaan asma Obat pelega dipakai pada saat serangan Antiinflamasi atau obat pengontrol diberikan pada semua asma yang persisten
FY