Přehled použitých výrazů a zkratek

Ekonomické aspekty klinických standardů Příloha 6b Závěrečné zprávy projektu č. NS 10650-3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR, „Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb“

Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek ......................................................................................................... 2 Úvod ........................................................................................................................................................ 2 Základní principy ..................................................................................................................................... 3 Cíle zpracování ekonomických údajů ve vztahu k případům............................................................... 3 Princip produktu .................................................................................................................................. 3 Activity Based Costing ......................................................................................................................... 4 Efektivita v klinickém pohledu............................................................................................................. 4 Dostupná data pro výpočet nákladů ....................................................................................................... 5 Obecné epidemiologické informace (počty případů ve vztahu k počtu obyvatel).................................. 8 Zpracování ekonomických parametrů KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu ................. 8 Určující diagnózy ............................................................................................................................. 8 Negativní klinické vymezení KDP ..................................................................................................... 8 Algoritmizace a procesní vymezení KDP.......................................................................................... 8 Literárně uvedené epidemiologické údaje ...................................................................................... 9 Porovnání s daty NRC a úskalí měření používající administrativní data.............................................. 9 Zjišťování incidence onemocnění .................................................................................................... 9 Použití „výkonových“ ukazatelů k výpočtu...................................................................................... 9 Způsob prezentace vypočítaných hodnot ............................................................................................. 10 Souhrn, aplikace poznatků v projektu Vývoj národní sady standardů zdravotních služeb ................... 11

Národní referenční centrum ©

Přehled použitých výrazů a zkratek Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné příloze 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz

Zkratka

Activity Based Costing

ABC

Break Even Point

BEP

Cost Driver

CD

Efektivita

Efektivnost, Paretova alokační efektivnost

Klinický doporučený NRC postup Klinický standard

NRC

Morbidity Národní onkologický registr Národní sada standardů zdravotních služeb Produkt

KDP KS

NOR

NSSZS

Výklad

Metoda alokace nepřímých nákladů na proces (produkt). Využívá CD (viz výše) pro rozpočet v účetnictví evidovaných nákladů na prvky procesu Bod zvratu. Bod, ve kterém další přírůstek výnosů závislý na objemu výkonu dosáhne hodnoty dosud spotřebovaných nákladů a systém se tím dostává na hranici zisku. BEP je závislý na výkonu a poměru fixníxh a variabilních nákladů. Míra aktivity ovlivňující náklady. Měřitelné CD se používají pro rozpočet nepřímých nákladů z účetnictví na prvky procesu (ABC viz dále). Příkladem je doba trvání práce, ve zdravotní péči pak body za výkony atd. Účinnost. Anglický ekvivalent je „effectiveness“. Účinnost při dosažení cíle (záměru) bez uplatnění ekonomického aspektu. Má vztah k ukazatelům výsledků. Ekonomická účinnost. Anglický ekvivalent je „efficiency“. Jedná se o účinnost při dosažení ekonomického optima při poskytování péče. Nejbližší ustálený pojem citovaných v ekonomické literatuře je Paretova alokační efektivnost (citace Samuelson, Nordhaus). Ten můžeme považovat za významový střed výkladu tohoto pojmu. Má především vztah k ukazatelům výsledků, alternativně i procesu. Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Klinická definice nemoci vyjádřená prostřednictvím diagnóz Národní registr zajišťující ze zákona sběr informací o pacientech s nádorem Sada KS vypracovaných s použitím zde popisované metodiky a vydaných NRC

Výsledek procesu směnitelný na trhu Závažnost stavu vyjádřená oborově specifickou škálou. Příklady: APACHE Severity Score II, SOFA, TNM NRC = Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb

Úvod Jednou z deklarovaných přidaných hodnot nové metodiky vývoje KDP je zpracování ekonomických aspektů jimi popisovaných klinických problémů. Je nepochybné, že druh choroby, její závažnost a způsob péče mají přímý vliv na spotřebované zdroje a tím na výši nákladů. Přitom jedním z hlavních cílů KDP je také zvyšování efektivity péče, kterou chápeme jako vztah kvality péče a spotřebovaných zdrojů (očekávaný průběh a výsledek péče při očekávané, obvyklé spotřebě zdrojů). Tento dokument se zabývá systematickým popisem všech aspektů, které vycházejí z klinické situace a ovlivňují ekonomické aspekty péče.

Ekonomické aspekty klinických standardů

Stránka 2 z 11


Základní principy Cíle zpracování ekonomických údajů ve vztahu k případům Pokud má být jedním z cílů vývoje KDP a KS dosažení požadované úrovně efektivity péče, je nutné, aby KDP a KS byly formulovány co možná nejvíce exaktně a jednoznačně z hlediska všech faktorů, které mají vliv na efektivitu (viz KAPITOLA EFEKTIVITA V KLINICKÉM POHLEDU, STR. 4). Myslíme tím na oba základní póly efektivity a to je kvalita průběhu a výsledku péče na jedné straně a spotřebované zdroje na straně druhé. Zatímco stanovení očekávané kvality je poměrně obtížné, je zpracování informace o nákladech metodicky snazší a zřejmě i více exaktní (viz dále). Proto očekáváme, že KDP stanoví naplnění očekávaných klinických kritérií jako standard (KS), ke kterému lze pak do jisté míry „změřit“ míru jeho dosažení. Často se omezujeme při hodnocení výsledku hodnocení kvality pouze na dva stavy: a) standard naplněn, b) standard nenaplněn. Naopak, pro změření spotřebovaných zdrojů se snažíme dosáhnout přesnějšího výsledku s větším rozlišením, tj. výsledky vyjádřenými spojitými numerickými hodnotami. Výsledkem takového zpracování pak bývá nejčastěji následující způsob formulace (příklad): Při naplnění všech očekávaných výsledků klinických kritérií KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu jsou obvyklé (průměrné) náklady na jeden případ akutní lůžkové péče 33 000 Kč. Z populačních hodnot je pak možné odvodit obvyklé statistické chování populačního vzorku (např. rozptyl) a hodnotit, do jaké míry skutečné náklady každé jednotlivé nemocnice (nebo dokonce každého jednotlivého případu) odpovídají změřeným referenčním hodnotám. Zpracování ekonomických aspektů v KDP a KS je tedy prováděno především pro: 1. Uzpůsobení KS jako nástroje pro zvyšování efektivity péče. 2. Řízení nákladů na péči, především eliminací nadbytečných nákladů způsobených nežádoucími nestandardními postupy. 3. Odhadování celkových populačních nákladů na daný typ péče jako nástroj zdravotní politiky a nástroj na hledání co nejefektivnější forem financování. Více o faktorech majících vliv na efektivitu v KAPITOLE EFEKTIVITA V KLINICKÉM POHLEDU, STR. 4.

Princip produktu Produkt je výsledek procesu, směnitelný na trhu. Produkt vnímáme jako do jisté míry ucelený soubor činností, ke kterému můžeme vztáhnout hodnocení svého očekávání (kvalita procesu a výsledku), spočítat a vyhodnotit spotřebu zdrojů a dohodovat cenu. Naše KDP a KS jsou proto přísně orientovány na produkt jako na pokud možno přesně a jednoznačně vymezený proces, nebo soubor procesů, kde je zřejmý začátek, konec a „obsah“ – tj. všechny zaznamenané stavy, provedené akce, podané prostředky a informace o výsledku (výsledcích). Produkty jsou v pojetí našich KDP a KS dále klasifikovány podle typu a klinických aspektů (typ péče, postupu, diagnózy, výkony, ev. severity scores). Principy vymezení produktu jsou nesmírně důležité pro nastavení vhodného způsobu financování a existuje zase celá škála vlastností produktů, které mají vliv na způsob a úspěšnost financování. Tato velmi rozsáhlá oblast si zaslouží zvláštní zpracování, proto zde uvedeme pouze několik principů: 1. Z klasických ekonomických teorií a principů (např. princip mezního užitku, nebo Paretova alokační efektivnost) vyplývá, že v teoretickém prostředí ideálně konkurenčních trhů lze dosáhnou nejvyššího produkčního výkonu a efektivity (Pareto) vyvažováním zájmů jednotlivých účastníků trhu. Proto cena je určována dohodováním na trhu. I pro tento teoreticky ideální stav ale účastníci dohodování potřebují co nejpřesnější informace o dohodovaném produktu: co je jeho obsahem, jaké jsou očekávané parametry a jaká je


Stránka 3 z 11


obvyklá spotřeba zdrojů. KDP a KS jsou z tohoto pohledu strukturovanou, standardizovanou tržní informací. 2. Studium zdravotnického trhu přináší (mimo rámec ideálních teoretických principů popsaných výše) další důležité informace: a. Zdravotnický trh je velmi pestrý co se týče různých druhů produktů, přičemž značná část (ne však celý zdravotnický trh) má silně monopolistický charakter, který je dán omezenou dostupností všech potřebných prostředků v každém místě správního území. Například v neodkladných stavech je bezpečnost pacientů závisející na rychlé dostupnosti koncentrovaných prostředků nadřazována teoretickým ekonomickým principům uvedeným v předchozím odstavci. b. Zdravotnický trh pracuje s tzv. „vzácnými zdroji“, tj. se zdroji, které jsou ve vztahu k možnostem trhu neustále nedostatečné. V obou výše uvedených případech jsou KDP a KS opět strukturovanou, standardizovanou informací vhodnou pro arbitrární nastavení ekonomických parametrů v závislosti na typu služby, zdravotní politice a dostupnosti vzácných zdrojů. Produkt je v naší metodice procesní entita, ke které vztahujeme veškeré parametry a popis KDP a KS, informace a měření.

Activity Based Costing1 ABC je metoda alokace nepřímých nákladů na proces (produkt). Využívá CD (viz dále) pro rozpočet v účetnictví evidovaných nákladů na prvky procesu. Cost driver (CD) je míra aktivity ovlivňující náklady. Měřitelné CD se používají pro rozpočet nepřímých nákladů z účetnictví na prvky procesu (ABC). Příkladem je doba trvání práce, ve zdravotní péči pak body za výkony atd. Vzhledem k tomu, že převážná většina nákladů ve zdravotní péči je v účetnictví evidována jako náklady nepřímé k danému produktu (pacientovi), je pro aproximaci nákladů na produkty použití metody ABC nezbytné.

Efektivita v klinickém pohledu Mezi faktory, které jsme v úvodní kapitole zmínili s tím, že mají vliv na efektivitu péče, patří: 1. Základní nemoc popsaná definicí klinického stavu (morbidity), ev. klíčové diagnostické, nebo léčebné procedury (např. operace), které jsou předmětem KS. Definice klinického stavu je v našich podmínkách vyjádřena kódy MKN-10, nebo Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Příklad: náklady spojené s fyziologickým těhotenstvím a porodem jsou obvykle výrazně odlišné od nákladů na péči o pacienty s polytraumatem. Rovněž kritéria kvality obou stavů jsou odlišná. 2. Stupeň závažnosti stavu (severity) vyjádřené většinou nadnárodně používanými „severity scores“. Příkladem jsou skóre závažnosti stavu u péče o kriticky nemocné (APACHE II, SOFA, GCS), nebo TNM klasifikace v onkologii. 1

ABC,Wikipedia: Activity-based costing (ABC) is a costing model that identifies activities in an organization and assigns the cost of each activity resource to all products and services according to the actual consumption by each: it assigns more INDIRECT COSTS (OVERHEAD) into DIRECT COSTS. In this way an organization can establish the true cost of its individual products and services for the purposes of identifying and eliminating those which are unprofitable and lowering the prices of those which are overpriced. In a business organization, the ABC methodology assigns an organization's resource COSTS through activities to the PRODUCTS and SERVICES provided to its customers. It is generally used as a tool for understanding product and customer cost and profitability. As such, ABC has predominantly been used to support strategic decisions such as pricing, outsourcing and identification and measurement of process improvement initiatives.


Stránka 4 z 11


3. Stupeň intenzity péče (intervention) vyjádřené např. TISS, nebo počtem hodin pacienta na ventilátoru. 4. Jednoznačné vymezení procesu (a tím i produktu – viz níže), jaká jsou vstupní a výstupní kritéria jeho vymezení, které prvky jsou nebo nejsou jeho součástí. Příklad: pokud chceme zjistit průměrné a celkové populační náklady u klinického stavu mozkový infarkt, je rozdíl, zda počítáme náklady pouze na akutní lůžkovou péči, nebo i na primární prevenci a následnou rekonvalescenci, nebo dokonce náklady na následnou sociální podporu. Vymezení pouze části širšího problému je často dáno i různou dostupností datových zdrojů v jednotlivých segmentech péče. 5. Doba trvání péče (produktu), která ovlivňuje především náklady na lidskou práci. Doba trvání je jedním ze základních cost drivers. 6. Objem a náročnost provedených výkonů, která je v českých podmínkách vyjádřena tzv. „body“, které reprezentují míru aktivity (objemu lidské práce) poskytované konkrétnímu pacientovi v konkrétním případě. V našich podmínkách je lze identifikovat ve výkazech péče zdravotním pojišťovnám. 7. Individuální spotřeba prostředků (zdravotnického materiálu, léků, krve a krevních výrobků) konkrétním pacientem v konkrétním případě. Lze jej v našich podmínkách identifikovat dvojím způsobem: a. Jako tzv. zvlášť účtované prostředky (ZUM, ZULP), b. Ve výkazech za recepty vykázané lékárnou zdravotním pojišťovnám. 8. Všeobecná spotřeba prostředků (zdravotnického materiálu, léků, krve a krevních výrobků), kde akt spotřeby není vykazován zdravotní pojišťovně u konkrétního pacienta, tedy není možné ze stávajících datových zdrojů zjistit hodnotu u konkrétního pacienta. 9. Použité technologie (postupy, technika), které lze v českých podmínkách identifikovat do jisté míry podle výkonů vykazovaných zdravotním pojišťovnám.

Dostupná data pro výpočet nákladů V současných podmínkách českého zdravotnictví máme k dispozici následující datové zdroje: 1. Samostatné administrativní datové zdroje. a. Popis. Administrativní datové zdroje jsou takové, které jsou sbírány dlouhodobě na celonárodní úrovni v ustálených metodikách a datových rozhraních. Patří mezi ně výkazy pro zdravotní pojišťovny (k-dávky), výkazy pro ÚZIS (Národní registr hospitalizovaných a další statistické výkazy, populační data Českého statistického úřadu, Národní onkologický registr a ev. i další národní registry). b. Výhody. Tyto datové zdroje jsou dostupné v dlouhých časových řadách, jsou „levné“, protože náklady na jejich pořízení jsou hrazeny ze zdrojů určených pro jiné, původní účely, jsou relativně standardizované a dostupné v relativně velmi komplexních databázích (za všechny zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny v ČR). c. Nevýhody. Jejich nevýhodou je nízká klinická specifita, nedostatek klinických informací vůbec a často nízká kvalita sběru dat (především diagnóz). d. Použití. Přes uvedené nedostatky jsou ale administrativní data neopomenutelnou a bohatou datovou základnou, která je k dispozici a do jisté míry použitelná i pro dosažení cílů vývoje KDP a KS. Data lze použít také ke zjištění souhrnných populačních informací, tj. informací o incidenci a vývoji incidence chorob a jsou proto důležitá pro výpočet celonárodních ekonomických parametrů dané choroby. Co se týče k-dávek, tyto mají ve své podstatě ekonomický charakter, vypovídají přímo o struktuře a objemu péče (což jsou významné CD), ale do jisté míry i přímo o spotřebě materiálu (ZUP a recepty).


Stránka 5 z 11


2. Fúzované administrativní datové zdroje. a. Popis a výhody. Spojením více administrativních datových zdrojů můžeme do jisté míry zvýšit klinickou specificitu datových zdrojů a doplnit tak některé chybějící informace. Příkladem je fúze dat plátců zdravotní péče (k-dávek) a dat Národního onkologického registru. Propojením získáváme k informacím o provedených výkonech specifičtější a přesnější informace o typu a stádiu nádoru, o fázích léčby a některých dalších pro onkologii specifických informací. b. Nevýhody. Stejné jako u samostatných administrativních datových zdrojů. c. Použití. Obdobné, ale klinicky specifičtější, jako u samostatných administrativních datových zdrojů. Příklad využití je na obrázcích níže. 3. Klinicky specifické datové zdroje. a. Popis a výhody. Jsou sbírány na základě nově navržených metodik a rozhraní a přímo sbírají informace specifické pro daný klinický problém. b. Nevýhody. Jejich nevýhodou jsou vyšší náklady na nový sběr a skutečnost, že v současné době nepokrývají důsledně sběr dat po celém území ČR a nedají se tak použít spolehlivě k přímému měření souhrnných populačních dat. c. Použití. Specificky je lze použít pro vývoj KDP a KS stejného klinického zaměření, umožňují výrazně doplnit spektrum měřitelných ukazatelů kvality a výkonnosti. Příklad použití fúzovaných datových zdrojů (k-dávky a NOR) pro hodnocení celkových nákladů na péči o pacientky s Ca prsu zachycených v různých stádiích nádoru:

Hodnoty 1, 2, 3, 4 a 9 jsou stádia nádorů, hodnoty přípravků jsou v Kč, VPN0048 je kód reportu systému, ze kterého byl příklad použit.


Stránka 6 z 11


Jedná se o kalkulaci nákladů jednoho ZZ na péči o pacientky s diagnózu C50 podle stádia nádoru zjištěného při záchytu nádoru vykázaného v NOR. Vidíme, že náklady na lidskou práci (průměrný počet bodů) a materiál (průměr hodnoty přípravků) stoupají se stoupající hodnotou stádia nádoru. Z tabulky je zřejmé, že téměř 70 milionů Kč bylo vynaloženo na péči o pacientky ve stádiu záchytu 3 a 4, tedy na případy se špatnou prognózou. Hodnoty jsou v tomto případě uvedeny sumárně za posledních 5 let. Příklad použití fúzovaných datových zdrojů (k-dávky a NOR) pro hodnocení nákladů na biologickou léčbu o pacientky s karcinomem prsu zachycených v různých stádiích nádoru

Uvedené hodnoty představují spotřebované náklady v Kč, čísla 1, 2, 3 a 4 jsou stádia nádoru, L01XC03 je kód skupiny léků dle ATC skupin, NFT0033 je kód reportu systému, ze kterého byl příklad použit. Tato tabulka ukazuje časový vývoj aplikace jednoho přípravku biologické léčby (Herceptin) u různých stádií nádoru v jednom ZZ. Umožňuje posuzovat efektivitu indikace této nákladné léčby s ohledem na prognózu onemocnění. Z grafu vyplývá zřejmý nárůst spotřeby daného léku ve stádiích 1 a 2 jako projev efektivního zacílení na prognosticky příznivější skupiny.


Stránka 7 z 11


Obecné epidemiologické informace (počty případů ve vztahu k počtu obyvatel) Z administrativních datových zdrojů lze získat poměrně přesné informace o počtech pacientů a případů péče v různých klinických skupinách. Lze tedy, při správném klinickém vymezení, identifikovat případy shodné klinické definice daného KDP či KS. Níže uvádíme příklad počtu pacientů hospitalizovaných s mozkovým infarktem v ČR za rok 2007, konfrontaci těchto výsledků s epidemiologickými údaji v literatuře a způsob použití získaných hodnot k posouzení celkových nákladů na akutní lůžkovou péči o pacienty s touto chorobou.

Zpracování ekonomických parametrů KDP pro diagnostiku a léčbu mozkového infarktu Klíčové je přesné klinické vymezení chorobného stavu, kterého se KDP týká. V případě mozkového infarktu je to vymezení diagnózami uvedenými jako hlavní diagnózy případu ve výkazech pro zdravotní pojišťovny. Je zřejmé, že na přesnost výsledku má klíčový vliv kvalita vykazování diagnóz v použitých výkazech:

Určující diagnózy Kód I630 I631 I632 I633 I634 I635 I636 I638 I639 I64

Název Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou Jiný mozkový infarkt Mozkový infarkt, NS Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt

Negativní klinické vymezení KDP Vyloučení intrakraniálního krvácení, úrazů, nádorové expanze a jiných stavů vedoucích k podobným příznakům

Algoritmizace a procesní vymezení KDP Aby bylo možné exaktně definovat produkt (resp. produkty), ke kterým vztahujeme zjišťování ekonomických údajů, je nutné aby KDP obsahoval nejen přesné klinické vymezení, ale aby byl jednoznačně a přesně popsán postup ve všech doporučených variantách, aby bylo možné identifikovat začátek, konec a obsah celého procesu i dílčích procesů reprezentující buď postupné naplňování, nebo varianty postupu v rámci celého KDP. Z toho důvodu požadujeme vyšší stupeň algoritmizace KDP, pro kterou jsme popsali metodiku a pravidla v PŘÍLOZE 3K VYUŽITÍ ALGORITMŮ VE VÝVOJI KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ. Tento vyšší stupeň algoritmizace je však požadován vždy pro konkrétní účely „více technické povahy“, jako je například i zde probírané určování ekonomických parametrů KDP, nebo pro hodnocení kvality péče. Jak popisujeme ve výše citovaném dokumentu, tento technicky náročnější způsob zpracování dokumentu KDP není vhodný pro běžnou veřejnou


Stránka 8 z 11


prezentaci základního dokumentu, který bude prezentován vždy v pokud možno jednoduché a všeobecně srozumitelné podobě.

Literárně uvedené epidemiologické údaje Mozkové infarkty (MI) tvoří 80-85 % všech cévních mozkových příhod (CMP). V ČR je roční incidence MI okolo 250 případů na 100.000 obyvatel. Při celkovém počtu obyvatel 1.000.000 lze tedy předpokládat incidenci těchto stavů na úrovni cca 25.000 případů za rok.

Porovnání s daty NRC a úskalí měření používající administrativní data Zjišťování incidence onemocnění Byl proveden export z celonárodní databáze NRC s výběrem případů akutní hospitalizace pro mozkový infarkt za rok 2008. Výsledný zjištěný počet případů činí 27.234. Vyšší počet případů zjištěných z databáze NRC lze vysvětlit nedostatky ve vykazování hlavní diagnózy případu (viz následující tabulka): Kód DG Název DG I64

Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt I639 Mozkový infarkt, NS I635 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen I632 Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen I633 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen I638 Jiný mozkový infarkt I634 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen I630 Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen I631 Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen I636 Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou Skupina DG celkem:

Počet případů

Počet úmrtí

Mortalita

9176

1173

12,8 %

5430

470

8,7 %

3632

254

7,0 %

2371

209

8,8 %

2078 1795 1296

188 133 114

9,0 % 7,4 % 8,8 %

942

107

11,4 %

489

57

11,7 %

25

2

8,0 %

27234

2707

9,9 %

Diagnóza I64 Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt je diagnózou, která bývá vykazována při přijetí pacienta do nemocnice a to ještě před zahájením klíčových diagnostických vyšetření. Při zjištění typu CMP by měla být změněna na diagnózu specifickou, tedy popisující přesněji zjištěnou diagnózu. Toto (bohužel) časté vykazování nesprávné diagnózy ovlivňuje výsledky měření a nápravu lze zajistit pouze vyšším tlakem na správné vykazování diagnóz dle metodiky MKN-10.

Použití „výkonových“ ukazatelů k výpočtu Databáze NRC umožňuje vypočítat některé údaje, které mají charakter CD, protože odrážejí výkon poskytovatele péče v konkrétní struktuře různých činností (služeb). Jedná se především o průměrný počet bodů a ZUP vykázaných na jeden případ mozkového infarktu (viz ukázka publikace referenčních hodnot za celou databázi v tabulce níže). Průměrný počet vykázaných bodů na případ mozkového infarktu v roce 2008 činí 30.065 Kč, průměrná hodnota ZUP 2 .900 Kč. Z tabulky je zřejmé, že i typ


Stránka 9 z 11


nemocnice je jedním z faktorů, který ovlivňuje strategii a náklady na péči o mozkové infarkty. V tabulce si můžeme rovněž porovnat, jaký je vztah mezi mortalitou jako výsledkovým ukazatelem kvality a strukturou spotřeby zdrojů odrážející způsob léčby. Z tabulky můžeme odvodit, že průměrné náklady na jeden případ akutní lůžkové péče o mozkový infarkt činí (při ceně bodu 1 Kč) cca 33. 000 Kč, z čehož náklady na lidskou práci a technologie činí cca 30.000 Kč a náklady na materiál (léky) cca 3.000 Kč. Při celkovém počtu 27.234 akutních hospitalizací za rok jsou odhadované celkové roční náklady na akutní lůžkovou péči cca 900 MIO Kč. Referenční hodnoty ukazatele

QM0208 Nemocniční mortalita u mozkového infarktu (2008) Referenční hodnota:

Doplňková měření:

Počet Podíl Věk Ošetřovací Věk Body případů překladů úmrtí doba RV# 9,9 % 27 234 25,2 % 72,5 79,0 11,8 30 065 RVA 9,2 % 7 334 23,0 % 71,7 78,9 13,1 38 872 RVB 10,2 % 12 917 24,9 % 72,5 78,8 11,5 27 611 RVC 9,3 % 5 363 27,2 % 72,9 79,2 10,8 25 389 RVD 13,5 % 1 600 29,9 % 74,5 80,6 11,5 24 055 RV# - hodnoty za všechny nemocnice, RVA-D různé typy nemocnic dle objemu výkonu Zařízení Mortalita

ZUP 2 900 Kč 4 899 Kč 1 962 Kč 1 755 Kč 4 497 Kč

Způsob prezentace vypočítaných hodnot Vypočítané hodnoty ekonomických parametrů jsou uvedeny v dokumentu KS v níže uvedené tabulce. Hodnoty platné pro rok 2008 Název položky Počet případů

Výklad položky Počet případů zjištěných v databázi v daném období

Průměrný počet bodů na případ

Celkový počet bodů vykázaných za případy dělený počtem případů

Náklady na bod

Použitá hodnota nákladů na bod

Průměrné náklady za body

Průměrný počet bodů na případ * Použitá hodnota nákladů na bod Celkový finanční objem vykázaných ZUP a/nebo receptů dělený počtem případů Průměrné náklady za body + průměrné náklady za přípravky Průměrné náklady na případ * počet případů

Průměrné náklady za přípravky Průměrné náklady na případ Populační náklady


Poznámka Publikováno v rámci referenčních hodnot Publikováno jako referenční hodnota ukazatele Explicitně určená hodnota

Hodnota

Publikováno jako referenční hodnota ukazatele -

Stránka 10 z 11


Souhrn, aplikace poznatků v projektu Vývoj národní sady standardů zdravotních služeb Testováním naší metodiky na vývoji osmi KDP vytvořených před tímto projektem zjišťujeme a zde prezentujeme následující závěry: 1. Požadování exaktního a jednoznačného vymezení klinické a procesní definice KDP je důležité a nezbytné pro stanovení základních ekonomických aspektů dané péče. Pro toto vymezení proto požadujeme: a. Výčet určujících diagnóz b. Výčet určujících výkonů (u daného typu KDP) c. Negativní vymezení diagnózami ev. výkony tam, kde je to potřebné, ev. méně často jiné údaje (věk, morfologický kód nádoru a podobně) d. Jednoznačné určení vstupních a výstupních bodů hodnoceného procesu, resp. určení vstupních a výstupních kritérií tohoto procesu e. Jednoznačné a přesné určení obsahu KDP (jaké činnosti jsou jeho předmětem) f. Co nejvyšší stupeň algoritmizace KDP prováděné ale v rámci dalšího zpracování, mimo rámec základní veřejné publikace KDP (viz PŘÍLOHA 3K VYUŽITÍ ALGORITMŮ VE VÝVOJI KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPŮ) 2. Při použití dat zdravotních pojišťoven lze s odpovídající opatrností danou známými chybami výkazů péče stanovit: a. Celkovou incidenci daného stavu, resp. i ve struktuře příbuzných stavů (podle jednotlivých diagnóz, nebo výkonů) zahrnutých do jednoho KDP. b. Strukturu CD (alespoň počtu bodů a hodnoty přípravků reprezentované zvlášť účtované prostředky a recepty) umožňujících odhadnout průměrné náklady na případ i celkové náklady na danou skupinu případů. c. Lze tak popsat ekonomickou náročnost daného KDP a hrubě stanovit očekávanou hodnotu nákladů vycházejících ze stávající evidence péče. d. Lze identifikovat vliv různých prvků KDP (stavů, činností, podaných přípravků) na náklady a posuzovat tak efektivitu jednotlivých variant postupu. e. Lze identifikovat alespoň základní aspekty kvality procesu i výsledku péče a posuzovat vztah spočítané spotřeby a kvality péče. 3. Další zlepšení je možné dosáhnout: a. Dalším používáním fúzovaných administrativních dat b. Zaváděním sběru specifických dodatečných datových zdrojů c. Podporou správného vykazování péče, především diagnóz Otestovaná rozšíření metodiky vývoje KDP o požadavky na přesné vymezení KDP, zavedení vyššího stupně algoritmizace a sběr exaktních parametrů výkonnosti a kvality umožňuje postupně zvyšovat vypovídající hodnotu zjišťovaných parametrů ekonomické povahy.


Stránka 11 z 11

Přehled použitých výrazů a zkratek

Recommend Documents