PATOLOGIE NÁDORŮ PRSU

MUDr. Zdeněk KINKOR, PhD Prof. MUDr. Alena SKÁLOVÁ, CSc.

PATOLOGIE NÁDORŮ PRSU Výukový materiál pro pregraduální a bakalářské studium

Šiklův patologicko-anatomický ústav LF UK Plzeň 2008 ISBN 978-80-254-3220-4

Copyright Bioptická laboratoř s.r.o.

OBSAH 1. Klasifikace nádorů prsu podle WHO 1.1. Invazivní karcinom prsu 1.2. Prekurzorové léze 1.3. Ostatní 2. Grading a staging karcinomu prsu 2.1. Grading duktálního invazivního karcinomu prsu (IDC) 2.2. Grading duktálního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (DCIS) 2.3. Grading lobulárního invazivního karcinomu prsu (ILC) 2.4. Grading lobulárního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (LCIS) 3. Prognostické faktory u karcinomu prsu 3.1. Kategorie I 3.2. Kategorie II 3.3. Kategorie III 4. Makroskopické zpracování nádorů prsu pro histologickou diagnostiku 4.1. Excize, „lumpektomie“, segment, parciální mastektomie 4.2. Mastektomie a axila 4.3. Materiál z punkční („core“) biopsie

2

1. Klasifikace nádorů prsu podle WHO World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, ed. Fattaneh A. Tavassoli & Peter Devilee, IARC Press, Lyon 2003

1.1. Invazivní karcinom prsu Invazivní duktální karcinom NOS (not otherwise specified) Definice Invazivní duktální karcinom NOS představuje nejčastější variantu invazivního karcinomu prsu. Je to heterogenní skupina, kterou tvoří karcinomy bez bližší histologické specifikace. ICD-O kód 8500/3 Histologická struktura Invazivní duktální karcinom (IDC) je histologickou strukturou velmi variabilní, s růstem solidně trabekulárním, tubulárním, kribriformním, glandulárním, atd. Stromální komponenta je také variabilní, některé nádory jsou výrazně desmoplastické, jindy se nacházejí ložiska hyalinizace a elastozy. V některých případech je stromatu malé množství. Diagnozu IDC nevylučuje ani přítomnost lymfoidní nebo lymfoplasmocytární infiltrace ve stromatu, pokud nejsou splněna další kriteria pro dg. medulárního karcinomu. IDC může vytvářet jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu podobné růstu lobulárního karcinomu, duktální diferenciaci pak lze demonstrovat pozitivní expresí membránového antigenu E-cadherinu. Smíšený typ IDC je invazivní karcinom prsu tvořený v 10-49% objemu nádoru strukturou IDC NOS a v 50% a více některým specializovaným typem, např. lobulárním nebo tubulárním karcinomem. Pleomorfní IDC je high grade varianta IDC, který je ve více než 50% objemu karcinomu tvořený bizarními pleomorfními a vícejadernými buňkami. Přítomnost nekroz a vysoká mitotická aktivita jsou typické znaky. Prognoza je nepříznivá. IDC s vícejadernými buňkami typu osteoklastů je grade 1-2 IDC s hypervaskularizací, extravazací erytrocytů, zánětlivou infiltrací a přítomností vícejaderných buněk typu osteoklastů (CD68+, aktin-, cytokeratiny-, S-100 protein-). IDC s rysy choriokarcinomu je velmi vzácná varianta karcinomu prsu s přítomností vícejaderných buněk, které reagují pozitivně na HCG. U pacientek je zvýšená serová hladina HCG. IDC s melanotickými rysy je kombinace IDC NOS a maligního melanomu.

3

Obrázky a legendy

Obr. 1 Duktální invazivní karcinom (grade 1)

Obr. 2 Solidně trabekulární růstová struktura duktálního invazivního karcinomu (grade 2)

Obr. 3 Jedno- a více-řadé pruhy polymorfních buněk duktálního karcinomu s růstem napodobujícím lobulární invazivní karcinom

Obr. 4 Průkaz E-cadherinu v buňkách duktálního invazivního karcinomu

Obr. 5 Basal-like DCIS neodlišitelný od konvenčního

Obr. 6 Pozitivita EGFR v basal-like DCIS

4

Jiné informace Rizikové faktory pro vznik karcinomu prsu zahrnují stimulaci exogenními hormony (perorální antikoncepce a hormonální substituční terapie)-velmi nízké riziko. Genetické riziko: nejdůležitější známé geny, které mají roli při vzniku rakoviny prsu jsou BRCA1 a BRCA2. Overexprese HER-2/neu onkoproteinu v buňkách karcinomu představuje nezávislý nepříznivý prognostický faktor. Ve skupině G3 invazívního duktálního karcinomu se v poslední době vymezuje tzv. basal-like karcinom (BLK). Charakterizuje jej triple negativní fenotyp (ER,PR a Her2/neu negativní) a dále exprese vysokomolekulárních cytokeratinů např. CK5/6 a 14. U těchto lézí se popisuje agresivnější chování a častější metastazování do plic a mozku s „vynecháním axily“. Tento druh neoplázie je častý u mladých žen a je nejobvyklejším morfotypem BRCA1 familiárního karcinomu. Histologický obraz má podobu buď solidního nediferencovaného, rozsáhle nekrotizujího karcinomu nebo „medullary-like“ morfologii. BLK má též svůj prekurzor, který je morfologicky neodlišitelný od konvenčního komedonového DCIS. Častá pozitivita EGFR (epidermal growth factor receptor), která bohužel nekoreluje s typem genové alterace, zpočátku slibovala využití v cílené bioterapii, dosažené výsledky jsou zatím nepovzbudivé. Klinicko-morfologické nálezy BLK potvrzují výsledky molekulárně genetických profilací mamárního karcinomu; problémem zůstavá, že stále jde o značně morfologicky a biologicky heterogenní skupinu karcinomů, kde prognostické a prediktivní závěry v konkrétním případě nejsou možné. Odkazy na recentní literaturu 1.

Varga Z, Zhao J, Ohlschlegel C, et al. Preferential HER-2/neu overexpression and/or amplification in aggressive histological subtypes of invasive breast carcinoma. Histopathology 2004:44:332-338.

2.

Krogerus LA, Leidenius MHK, Toivonen TS. Towards reasonable workload in diagnosis of sentinel lymph nodes: comparison of two frozen section methods. Histopathology 2004: 44:29-34.

3.

Komenaka IK, Ditkoff BA, Joseph KA, et al. The development of interval breast malignancies in patients with BRCA mutations. Cancer 2004: 100:2079-2083.

4.

Page DL. Special types of invasive breast cancer, with clinical implications. Am J Surg Pathol 2003:27:832-835.

5.

Lakhani SR, Reis-Filho JS, Fulford L, et al. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res 2005; 11: 5175-5180.

6.

Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006; 19: 264-271.

7.

Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res 2007; 13: 4429-4434.

8.

Bhargava R, Gerald WL, Li AR, et al. EGFR gene amplification in breast cancer: correlation with epidermal growth factor receptor mRNA and protein expression and HER-2 status and absence of EGFR-activating mutations. Mod Pathol 2005; 18: 1027-33.

9.

Dabbs DJ, Chivukula M, Carter G, et al. Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and immunohistologic profile. Mod Pathol 2006; 19: 1506-1511.

10. Rakha EA, El-Rehim DA, Paish C, et al. Basal phenotype identifies a poor prognostic subgroup of breast cancer of clinical importance. Eur J Cancer 2006; 42: 3149-3156. 11. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, et al. Prognostic markers in triple-negative breast cancer. Cancer 2007; 109: 25-32. 12. Rakha EA, El-Sayed ME, Reis-Filho JS, et al. Expression profiling technology: its contribution to our understanding of breast cancer. Histopathol 2008; 52: 67-81. 13. Rakha EA, Tan DS, Foulkes WD, et al. Are triple-negative tumours and basal-like breast cancer synonymous? Breast Cancer Res 2007; 9: 404-405. 14. Turner NC, Reis-Filho JS. Basal-like breast cancer and the BRCA1 phenotype. Oncogene 2006; 25: 5846-5853.

5

Invazivní lobulární karcinom Definice Invazivní lobulární karcinom charakterizují jednobuněčné pruhy nekohezivních karcinomových buněk ve fibrozním stromatu ("indian file") a je často doprovázen typickou in situ lobulární komponentou. ICD-O kód 8520/3 Histologická struktura Klasický invazivní lobulární karcinom je tvořen malými pravidelnými buňkami se ztrátou kohezivity (negativní reakce na E-cadherin). Karcinomové buňky vytvářejí charakteristické trabekulární struktury a jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu, které jsou někdy uspořádané koncentricky kolem zachovaných mamárních vývodů. Mitozy nejsou časté, karcinomové buňky jsou pozitivní na estrogenní receptory v 70-95% a na progesteronové receptory v 60-70% případů. V solidní a alveolární variantě lobulárního karcinomu jsou buňky polymorfnější a více mitoticky aktivní a mohou obsahovat intracytoplasmatickou vakuolu (buňky tvaru pečetního prstene). Pleomorfní lobulární karcinom sestává z výrazně polymorfních buněk a může vykazovat apokrinní nebo histiocytoidní diferenciaci. Ve všech variantách karcinomové buňky charakterizuje dyskohezivní růst a absence E-cadherinu. Tubulo-lobulární karcinom (ICD-O kód 8524/3) sestává z tubulárního karcinomu a lobulárního invazivního karcinomu konvenční struktury nebo variant. Smíšený typ karcinomu má fokálně vzhled duktálního invazivního a fokálně lobulárního invazivního karcinomu. Obrázky a legendy

Obr. 1 Diskohezivní růst invazivního lobulárního karcinomu vlevo a ložisko lobulárního in situ karcinomu vpravo

Obr. 2 Invazivní lobulární karcinom s růstem "indian file"

6

Obr. 3 Exprese ER v buňkách lobulárního karcinomu

Jiné informace Invazivní lobulární karcinom (ILC) má méně často metastázy v uzlinách axily než invazivní duktální karcinom (IDC). Prognoza klasické a alveolární varianty ILC je příznivější než u pleomorfní a dalších variant. ILC častěji metastazuje do kostí, gastrointestinálního traktu, orgánů vnitřního genitálu a do plic než je tomu u IDC. Odkazy na recentní literaturu 1.

Acs G, Lawton TJ, Rebbeck TR, LiVolsi VA, Zhang PJ. Differential expression of E-cadherin in lobular and ductal neoplasms of the breast and its biologic and diagnostic implications. Am J Clin Pathol 2001: 115:85-98.

2.

Middleton LP, Palacios DM, Bryant BR, Krebs P, Otis CN, Merino MJ. Pleomorphic lobular carcinoma: morphology, immunohistochemistry, and molecular analysis. Am J Surg Pathol 2000:24:1650-1656.

3.

Choi YJ, Pinto MM, Hao L et al. Interobserver variability and aberrant E-cadherin immunostaining of lobular neoplasia and infiltrating lobular carcinoma. Mod Pathol. 2008 Oct;21(10):1224-37.

4.

Mahler-Araujo B, Savage K, Parry S et al. Reduction of E-cadherin expression is associated with nonlobular Brest carcinomas of basal-like and triple negative phenotype. J Clin Pathol. 2008 May;61(5):615-20.

5.

Dabbs DJ, Bhargava R, Chivukula M. Lobular versus ductal breast neoplasms: the diagnostic utility of p120 catenin. Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):427-37.

6.

Yoder BJ, Wilkinson EJ, Massoll NA. Molecular and morphologic distinctions between infiltrating ductal and lobular carcinoma of the breast. Breast J. 2007 Mar-Apr;13(2):172-9.

7

Tubulární karcinom Definice Varianta invazivního duktálního karcinomu s příznivou prognozou, která sestává z dobře diferencovaných tubulárních struktur vystlaných jednořadým duktálním epitelem. ICD-O kód 8211/3 Histologická struktura Charakteristickým znakem je přítomnost tubulárních struktur se zejícím lumen vystlaným jednou řadou buněk bez výrazné polymorfie s malou mitotickou aktivitou. Zevní myoepiteliální vrstva chybí, což je důležitý diferenciálně diagnostický znak pro odlišení sklerozující adenozy. Dalším důležitým znakem je desmoplastické buněčné stroma. Tubulární invazivní karcinom často doprovází low-grade duktální in situ nebo lobulární in situ karcinom. WHO doporučuje diagnostikovat tubulární karcinom pouze pokud tubulární struktury tvoří 90 a více % karcinomu. Obrázky a legendy

Obr. 1 Pravidelná glandulární úprava diferencovaného tubulárního karcinomu s invazí do tukové tkáně

Jiné informace Čistý tubulární karcinom prsu tvoří méně než 2% invazivních karcinomů. V porovnání s invazivním duktálním karcinomem NOS, bývá tubulární karcinom u starších pacientek, je menší a je spojen se signifikantně nižším rizikem uzlinových metastáz. Odkazy na recentní literaturu 1.

Goldstein NS, Kestin LL, Vicini FA. Refined morphologic criteria for tubular carcinoma to retain its favorable outcome status in contemporary breast carcinoma patients. Am J Clin Pathol 2004:122:728739.

2.

Stalsberg H, Hartmann WH. The delimitation of tubular carcnoma of the breast. Hum Pathol 2000:31:601-607.

8

Invazivní kribriformní karcinom Definice Varianta invazivního duktálního karcinomu s příznivou prognozou, která sestává z kribriformních struktur podobných low-grade kribriformní variantě DCIS (duktálního invazivního karcinomu). ICD-O kód 8201/3 Histologická struktura Invazivní kribriformní karcinom je je vzácný, představuje asi 3% všech IDC. Je tvořen z více než 90% kribriformní síťovitou strukturou v desmoplastickém stromatu a až v 80% případů obsahuje kribriformní DCIS. Do této kategorie patří také karcinomy s převažující kribriformní strukturou a tubulární komponentou <50%. Obrázky a legendy

Obr. 1 Kribriformní invazívní karcinom napodobující kribriformní intraduktální lézi (tzv. „pseudo in situ“ karcinom)

Jiné informace Tento karcinom má velmi dobrou prognozu. 10-leté přežívání se nachází v 90-100% případů. Odkazy na recentní literaturu 1.

Ellis IO, Galea M, Broughton N, et al. Pathological prognostic factors in breast cancer II. Histological type. Relationship with survival in a large study with a long-term follow-up. Histopathology 1992:20:479489.

9

Medulární karcinom Definice Dobře ohraničený karcinom sestávající ze špatně diferencovaných buněk proliferujících v solidních ložiscích bez žlazových struktur a s hojnou lymfoplasmocytární infiltrací ve stromatu. ICD-O kód 8510/3 Histologická struktura Typický medulární karcinom prsu definuje 5 histomorfologických znaků: 1.

syncytiální růst ve splývajících solidních plošných buněčných pruzích s malým množstvím stromatu

2.

absence tubulárních a žlazových struktur

3.

difuzní hustý lymfoplasmocytární infiltrát

4.

karcinomové buňky nediferencované s velkými polymorfními měchýřkovitými jádry, nápadnými jadérky a četnými mitozami

5.

dobré ohraničení nádoru s expanzivním spíše než invazivním růstem.

Karcinom prsu vyznačující se solidním růstem nediferencovaných buněk s hojným lymfoidním stromatem, u kterého chybí ostatní kriteria, někdy označovaný jako "atypický medulární karcinom", je třeba odlišit, protože je prognosticky nepříznivý. Obrázky a legendy

Obr. 1 Septa s lymfocytární infiltrací prostupující mozaikovitou syncyciální nádorovou populaci medulárního karcinomu

Jiné informace Karcinom, který splňuje výše uvedená diagnostická kriteria, má lepší prognozu než konvenční duktální invazivní karcinom. Diagnostická kriteria jsou však v některých případech těžko reprodukovatelná, a 10-leté přežití kolísá mezi 90-50%. Diagnoza medulárního karcinomu může být obtížná ve vzorcích, které neumožňují posoudit ohraničení nádoru. Pak se doporučuje diagnozu medulárního karcinomu opřít o syncytiální růst v kombinaci s bohatým lymfoplasmocytárním stromatem a absencí duktální komponenty. Medulární karcinom je častější u pacientek s mutací genu BRCA1.

10

Odkazy na recentní literaturu 1.

Rubens JR, Lewandrowski KB, Kopans DB, Koerner FC, Hall DA, McCarthy KA. Medullary carcinoma of the breast. Overdiagnosis of prognostically favorable neoplasm. Arch Surg 1990:125:601-604.

2.

Rapin V, Contesso G, Mouriesse H, Bertin F, Lacombe MJ, Piekarski JD, Travagli JP, Gadenne C, Friedman S. Medullary breast carcinoma. A reevaluation of 95 cases of breast cancer with inflammatory stroma. Cancer 1988:61:25032510.

3.

Wargotz ES, Silverberg SG. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopathologic study with appraisal of current diagnostic criteria. Hum Pathol 1988:19:1340-1346.

4.

Rodríguez-Pinilla SM, Rodríguez-Gil Y, Moreno-Bueno G et al. Sporadic invasive breast carcinomas with medullary features display a basal-like phenotype: an immunohistochemical and gene amplification study. Am J Surg Pathol. 2007 Apr;31(4):501-8.

5.

Vincent-Salomon A, Gruel N, Lucchesi C et al. Identification of typical medullary breast carcinoma as a genomic sub-group of basal-like carcinomas, a heterogeneous new molecular entity. Breast Cancer Res. 2007;9(2):R24.

11

Mucin produkující karcinomy Definice Jedná se o karcinomy prsu, charakterizované výraznou tvorbou extracelulárního hlenu. Patří sem mucinozní karcinom, mucinozní cystadeno-karcinom a karcinom z prstencových buněk. ICD-O kód 8480/3

Mucinozní (gelatinozní) karcinom

8470/3

Mucinozní cystadenokarcinom

8490/3

Karcinom z prstencových buněk

Histologická struktura Mucinozní (gelatinozní) karcinom charakterizuje proliferace čepů karcinomových buněk, které "plavou" ve velmi objemném extracelulárním hlenu. Buňky jsou pravidelné s minimální mitotickou aktivitou a jsou ve 100% pozitivní na estrogenní a progesteronové receptory. Mucinozní cystadenokarcinom sestává z vysokých cylindrických buněk se světlou mucin-obsahující plasmou. Vyskytuje se v cystopapilární a solidní variantě. Karcinom z prstencových buněk se v prsu vyskytuje ve dvou formách. Jednak představuje agresivní variantu lobulárního karcinomu, druhý typ je histologicky podobný difuznímu karcinomu žaludku a sestává z duktálních karcinomových buněk tvaru pečetního prstene s intracytoplasmatickou hlenovou vakuolou. Obrázky a legendy

Obr. 1 Izolované ostrůvky nádorového epitelu v záplavě extracelulárního hlenu – typický rys mucinózního karcinomu

Obr. 2 Ostrý přechod obou složek smíšeného mucinózního karcinomu

Jiné informace Diagnoza mucinozního karcinomu prsu vyžaduje vyšetření celého nádoru, protože pouze čistý mucinozní karcinom bez dukálních struktur má příznivou prognozu. U těchto karcinomů je 10-leté přežití u 80-100% pacientek.

12

Odkazy na recentní literaturu 1.

Scopsi L, Andreola S, Pilloti S, Bufalino R, Baldini MT, Testori A, Rilke F. Mucinous carcinoma of the breast. A clinicopathologic, histochemical, and immunohistochemical study with special reference to neuroendocrine differentiation. Am J Surg Pathol 1991:15:1063-1071.

2.

Fentiman IS, Millis RR, Smith P, Ellul JP, Lampejo O. Mucoid breast carcinomas: histtology and prognosis. Br J Cancer 1997:75:1061-1065.

3.

Tan PH, Tse GM, Bay BH. Mucinous breast lesions: diagnostic challenges. J Clin Pathol. 2008 Jan;61(1):11-9.

4.

Barkley CR, Ligibel JA, Wong JSet al. Mucinous breast carcinoma: a large contemporary series. Am J Surg. 2008 Oct;196(4):549-51.

5.

Di Saverio S, Gutierrez J, Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 2008 Oct;111(3):541-7.

6.

Shet T, Chinoy R. Presence of a micropapillary pattern in mucinous carcinomas of the breast and its impact on the clinical behavior. Breast J. 2008 Sep-Oct;14(5):412-20.

7.

Bal A, Joshi K, Sharma SC, Das A et al. Prognostic significance of micropapillary pattern in pure mucinous carcinoma ofthe breast. Int J Surg Pathol. 2008 Jul;16(3):251-6.

8.

Molavi D, Argani P. Distinguishing benign dissecting mucin (stromal mucin pools) from invasive mucinous carcinoma. Adv Anat Pathol. 2008 Jan;15(1):1-17.

13

Neuroendokrinní karcinomy Definice Morfologicky značně heterogenní skupina in situ a invazívních karcinomů, ve kterých lze imunohistochemicky či elektronmikroskopicky prokázat známky neuroendokrinní diferenciace u více jak 50% buněčné populace. ICD-O kód 8041/3

Malobuněčný karcinom

8042/3

Ovískový malobuněčný karcinom

8013/3

Velkobuněčný neuroendokrinní karcinom

Histologická struktura V strukturálně pestré skupině karcinomů s neuroendokrinním fenotypem nečiní problémy vymezit vzácný primární malobuněčný a velkobuněčný karcinom, které jsou mikroskopicky identické s jejich analogy v plicích či jinde. Jsou agresívní a důležité je vyloučit metastázu z jiného zdroje. Mohou exprimovat TTF1; negativně reagují s CK20. Endokrinní diferenciace se běžně vyskytuje rovněž u čistého mucinózního (koloidního) karcinomu prsu typu B. Zvláštní jednotkou je tzv. solidní papilární neuroendokrinní (in situ) karcinom, u kterého je popisována kvantitativně velmi rozdílná neuroendokrinní aktivita společně se známkami apokrinní a onkocytární diferenciace. Značná část těchto lézí produkuje mucin a invazívní složka nabývá pak charakteru mucinózního karcinomu. V taxonomii jsou řazeny spolu s papilárními karcinomy. Původně byly tyto nádory klasifikovány jako karcinoidy prsu; bylo však zjištěno, že histogeneticky, fenotypicky, biochemicky ani biologicky nejsou příbuzné s těmi klasickými v GIT či jinde. Je velmi zajímavé, že i některé konvenční lobulární a NOS duktální invazívní karcinomy mohou zřídka vykazovat velmi variabilní míru neuroendokrinní diferenciace. Incidence se odhaduje na 8-19%. Obrázky a legendy

Obr. 1 Solidně alveolární úprava tvz. solidního papilárního in situ neuroendokrinního karcinomu. Neobvyklý typ uspořádání někdy činí rozlišení event. invazívního růstu velmi obtížným.

Obr. 2 Buněčnou kompozici tvoří objemné epitelové bb. s výrazně eozinofilní a zrnitou cytoplasmou, na původní papilární uspořádání upozorňují podpůrné stromovaskulární terčíky.

14

Obr. 3 Masivní intracelulární produkce hlenu zvýrazněná speciálním barvením s mucikarmínem.

Obr. 4 Přibližně 2/3 případů Pagetova karcinomu vykazují overexpresi Her2/neu onkoproteinu.

Jiné informace Kromě výše zmíněných neuroendokrinních karcinomů, majících svůj vlastní kód ve WHO klasifikaci, se neuroendokrinní fenotyp samostatně nekóduje a biologické chování tumorů nikterak neovlivňuje. Za zmínku stoji, že přítomnost neuroendokrinních buněk či jejich hyperplázie v normální mléčné žláze, jak jsou známy např. prekurzorové léze karcinoidu v plicích a GIT, nebyly dosud jednoznačně potvrzeny. Sporadická neuroendokrinní diferenciace v NOS karcinomech prsu se považuje pouze za nejasný, paralelní diferenciační epifenomén v rámci maligní transformace buňky. Odkazy na recentní literaturu 1.

Tsang, W.Y.W., Chan, J.K.C.: Endocrine ductal carcinoma in situ (E-DCIS) of the breast: a form of lowgrade DCIS with distinctive clinicopathologic and biologic characteristics. Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20: s. 921-943.

2.

Sapino, A., Bussolati, G.: Is detection of endocrine cells in breast adenocarcinoma of diagnostic and clinical significance. Histopathology, 2002, 40: s. 211-214.

3.

Miremadi, A., Pinder, S.E., Lee, A.H., Bell, J.A., Paish, E.C., Wencyk, P., Elston, C.W., Nicholson, R.I., Blamey, R.W., Robertson, J.F., Ellis, I.O.: Neuroendocrine differentiation and prognosis in breast adenocarcinoma. Histopathology, 2002, 40: s. 215-222.

4.

Maluf H.M., Koerner, F.C.: Solid papillary carcinoma of the breast: a form of intraductal carcinoma with endocrine differentiation frequently associated with mucinous carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 1995, 19: s. 1237-1244.

5.

Kawasaki T, Nakamura S, Sakamoto G et al. Neuroendocrine ductal carcinoma in situ (NE-DCIS) of the breast – komparative clinicopathological study of 20 NE-DCIS cases and 274 non-NE-DCIS cases. Histopathology. 2008 [Epub ahead of print]

6.

Otsuki Y, Yamada M, Shimizu S et al. Solid-papillary carcinoma of the breast: clinicopathological study of 20 cases. Pathol Int. 2007 Jul;57(7):421-9.

7.

Moritani S, Ichihara S, Kushima R, et al. Myoepithelial cells in solid variant of intraductal papillary carcinoma of the breast: a potential diagnostic pitfall and a proposal of an immunohistochemical panel in the differential diagnosis with intraductal papilloma with usual ductal hyperplasia. Virchows Arch. 2007 May;450(5):539-47.

15

Invazivní papilární karcinom Definice Invazívně rostoucí duktální karcinom papilární úpravy či v užším slova smyslu invazívní složka původního papilárního intraduktálního (intracystického) in situ papilokarcinomu. Ve druhém případě infiltrující komponenta většinou postrádá papilární konfiguraci. ICD-O kód 8503/3 Histologická struktura Někdy pokročilá skleróza benigní papilární léze či intracystického papilokarcinomu komplikuje spolehlivé rozlišení invaze od zavzatých epitelových formací ve sklerotickém stromatu. Sporná ložiska ve sklerotickém a zánětlivě změněném pouzdru se většinou ignorují nebo se označují za sporná či mikroinvazívní a prognosticky se neliší od čistých in situ proliferací. Vedle imunohistochemického průkazu myoepiteliální vrstvy či basální membrány (někdy problematického) se bezpečný invazívní růst nejjistěji hodnotí v okolní tuku a mimo oblast sklerotického pouzdra. Odlišit je potřeba někdy topograficky nepřehledné, pseudoinvazívní epitelové formace po předchozí punkci. Obrázky a legendy

Obr. 1 Trsy nádorových buněk v punkčním kanálu po předchozím výkonu se nesmí zaměnit za invazívní proces (pseudoinvaze)

Jiné informace Invazívní složku intraduktálního papilokarcinomu většinou tvoří low grade, konvenční tubulární, kribriformní či NOS karcinom a většinou se v bezprostředním okolí nachází cytologicky shodný, běžný nepapilární DCIS. Obě složky konstantně exprimují hormonální receptory a nevykazují overexpresi Her2/neu. Případy s negativními axilárními uzlinami jsou údajně biologicky příznivější než konvenční karcinomy totožného gradu. Jiný typ je ale papilárně uspořádaný invazívní karcinom bez zřejmé původní in situ papilární komponenty, který má často vyšší grade, avšak běžně se v kategorii NOS karcinomů samostatně nevymezuje.

16

Odkazy na recentní literaturu 1.

Rosen PP.: Rosen´s breast pathology, Lippincott, Williams and Wilkins. 2nd ed., 2001, Chapter 16, s. 398-403.

2.

Youngson B, Cranor M, Rosen PP.: Epithelial displacement in surgical breast specimens following needling procedures. Am. J. Surg. Pathol., 1994, 18: s. 896-903.

17

Invazivní mikropapilární karcinom Definice Karcinom sestává z malých klastrů nádorových buněk v opticky prázdných stromálních prostorech, které připomínají krevní nebo lymfatické cévy. ICD-O kód 8507/3 Histologická struktura Histologicky invazivní mikropapilární karcinom charakterizují "morula-like" papilární klastry karcinomových buněk bez fibrovaskulárního stromatu, obklopené opticky prázdným prostorem (obr. 1). Čepy karcinomových buněk jsou obklopené lineární pozitivní reakcí na EMA (epiteliální membránový antigen), což je způsobené obrácenou polaritou buněk, jejichž apikální pól krytý mikrovily je obrácený ke stromatu (obr. 2). Stromální arteficielní dutinky nejsou vystlané endotelem (negativní reakce na endotelové markry, např. CD34, a faktor VIII) (obr. 3). Obrázky a legendy

Obr. 1 Trsy karcinomových buněk bez stromatu v opticky prázdných štěrbinách

Obr. 2 Čepy karcinomových buněk obklopené lineární reakcí s EMA

18

Obr. 3 Arteficielní dutiny nejsou vystlané endotelem (CD 34 pozitivní jen v kapilárách)

Jiné informace Mikropapilární karcinom prsu je v čisté formě je vzácný. Fokální mikropapilární struktury se vyskytují ve 36% invazivních duktálních karcinomů. Mikropapilární karcinom prsu je velmi agresivní varianta se špatnou prognozou. Mikropapilární struktura pozitivně koreluje s vaskulární invazí a uzlinovými metastázami. Odkazy na recentní literaturu 1.

Zekioglu O, Erhan Y, Ciris M, et al. Invasive micropapillary carcinoma of the breast: high incidence of lymph node metastasis with extranodal extension and its immunohistochemical profile compared with invasive ductal carcinoma. Histopathology 2004:44:18-23.

2.

Pettinato G, Manivel CJ, Panico L, Sparano L, Petrella G. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Clinicopathologic study of 62 cases of a poorly recognized variant with highly aggressive behavior. Am J Clin Pathol 2004:121:857-866.

3.

Nassar H, Pansare V, Zhang H, Che M, Sakr W, Ali-Fehmi R, Grignon D, Sarkar F, Cheng J, Adsay V. Pathogenesis of invasive micropapillary carcinom: role of MUC1 glycoprotein. Modern Pathol 2004:17:1045-1050.

4.

Peterson JL. Breast carcinoma with an unexpected inside out growth pattern: rotation of polarization with angioinvasion [abstract]. Pathol Res Pract 1993:189:780.

5.

Siriangkul S, Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 1993:6:660662.

6.

Shet T, Chinoy R.Presence of a micropapillary pattern in mucinous carcinomas of the breast and its impact on the clinical behavior. Breast J. 2008 Sep-Oct;14(5):412-20.

7.

Bal A, Joshi K, Sharma SC et al. Prognostic significance of micropapillary pattern in pure mucinous carcinoma of the breast. Int J Surg Pathol. 2008 Jul;16(3):251-6.

8.

Li YS, Kaneko M, Sakamoto DG et al. The reversed apical pattern of MUC1 expression is characteristics of invasive micropapillary carcinoma of the breast. Breast Cancer. 2006;13(1):58-63.

19

Apokrinní karcinom Definice Je invazivní karcinom prsu, který vykazuje apokrinní diferenciaci ve více než 90% buněk. ICD-O kód 8401/3 Histologická struktura Jakýkoliv typ karcinomu prsu může mít ložiskovou apokrinní diferenciaci, ať už se jedná o duktální invazivní, tubulární, medulární, neuroendokrinní nebo lubulární karcinom. Apokrinní karcinom, jakéhokoliv původu charakterizují dva typy nádorových buněk. Typ A tvoří buňky s hojnou eosinofilní granulární plasmou, pozitivní s PAS-diastázou. Typ B jsou buňky s objemnou plasmou s opticky prázdnými vakuolami vzhledu pěnitých buněk. Tyto buňky připomínají pěnité makrofágy nebo sebaceozní elementy (1). Imunohistochemicky typ A i B buněk apokrinního karcinomu dává pozitivní reakci na cytokeratiny a apokrinní marker GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15). Reakce na estrogenní a progesteronové receptory jsou zpravidla negativní, naopak androgenní receptory se prokazují až v 90% případů. Obrázky a legendy

Obr. 1 Solidně alveolární struktura apokrinního karcinomu

Obr. 2 Buňky karcinomu mají hojnou pěnitou a eosinofilní granulární cytoplasmu

Jiné informace Byly popsány apokrinní lobulární (2) a duktální karcinom in situ (3). V současnosti se zdá, že rozpoznání apokrinního karcinomu nemá klinický význam, prognoza je stejná jako u příslušného karcinomu bez apokrinní morfologie. Odkazy na recentní literaturu 1.

Eusebi V, Damiani S, Losi L, Millis RR. Apocrine differentiation in breast epithelium. Adv Anat Pathol 1997:4:139-155.

2.

Eusebi V, Betts CM, Haagensen DE, et al. Apocrine differentiation in lobular carcinoma of the breast. Hum Pathol 1984:15:134-140.

3.

Abati AD, Kimmel M, Rosen PP. Apocrine mammary carcinoma. A clinicopathologic study of 72 cases. Am J Clin Pathol 1990:94:371-377.

20

4.

Unal E, Firat A, Gunes P et al. Apocrine carcinoma of the breast: clinical, radiologic, and pathologic correlation. Breast J. 2007 Nov-Dec;13(6):617-8.

5.

O'Malley FP, Bane A. An update on apocrine lesions of the breast. Histopathology. 2008 Jan;52(1):310.

6.

Tanaka K, Imoto S, Wada N et al. Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients. Breast J. 2008 Mar-Apr;14(2):164-8.

21

Metaplastický karcinom Definice Heterogenní skupina nádorů charakterizovaná duální kompozicí tvořenou konvenčním adenokarcinomem, který je intimně promísen s vřetenobuněčnou, skvamózní či heterolologní mezenchymání komponentou. Metaplastický vřetenobuněčný a skvamózní karcinom se mohou vyskytovat i v čisté formě. Klasifikace jednotlivých subtypů se odvozuje z jejich morfotypu. Z různých používaných synonym (karcinosarkom, sarkomatoidní karcinom, karcinom s pseudosarkomatózní metaplázií stromatu, ...) je nejpoužívanější a nejvíce odpovídá histogeneze právě termín metaplastický karcinom. ICD-O kód 8070/3

Velkobuněčný skvamózní karcinom

8074/3

Vřetenobuněčný skvamózní karcinom

8013/3

Vřetenobuněčný nonskvamózní karcinom

8572/3

Akantolytický skvamózní karcinom

8075/3

Adenoskvamózní karcinom

8560/3

Low grade adenoskvamózní karcinom

8560/1

Smíšený epiteliální/mezenchymální metaplastický karcinom

8575/3

- s chondroidní či oseální metaplázií

8571/3

Velkobuněčný skvamózní karcinom

8980/3

Matrix produkující karcinom

Histologická struktura Relativně indolentní, čistě skvamózní karcinom prsu (který nevychází z povrchové epidermis) je extrémně vzácný a daleko častěji se skvamózní složka vyskytuje jako minoritní součást špatně diferencovaného adenokarcinomu. Termín adenoskvamózní karcinom se ponechává pro případy, kdy se vzájemně mísí a volně do sebe přecházejí diferencovaná adenomatózní a skvamózní složka. Zvláštní variantou je tzv. low grade adenoskvamózní karcinom (nerozlišitelný od syringomatózního skvamózního tumoru resp. infiltrujícího syringomatózního adenomu bradavky), pro který je typické drobně žlázové tubulo-cystické uspořádání s tvorbou izolovaných keratinových perel, integrovaného do okolního vřetenobuněčného stromatu. Akantolytickou variantu skvamózního karcinomu charakterizuje adenomatoidní úprava s labyrintem štěrbin, které připomínají vaskulární formace a napodobují tak cévní lézi. Vřetenobuněčný nonskvamózní karcinom na první pohled nevypadá vůbec jako epitelový novotvar a připomíná spíše mezenchymální tumor typu fibrosarkomu. Ve své nejdiferencovanější podobě spolehlivě imituje nodulární fasciitis, fibromatózu nebo inflamatorní myofibroblastický tumor. Smíšený epiteliální/mezenchymální karcinom je podtypem metaplastického karcinomu v tom nejužším slova smyslu a neepitelová (heterologní) součást nádoru vykazuje nesporný mezenchymální fenotyp. Nejčastější zde je chondroosseální diferenciace, vzácněji lze nalézt struktury neodlišitelné od liposarkomu, angiosarkomu či rhabdomyosarkomu. Velmi neobvyklým uspořádáním disponuje tzv. matrix prodující metaplastický karcinom, kde zřejmá epitelová komponenta tumoru přechází přímo a relativně ostře do heterologní, nejčastěji chondroosseální komponety, bez přechodné vřetenobuněčné primitivní sarkomatózní úpravy (uvádíme ji samostatně).

22

Obrázky a legendy

Obr. 1 Low grade adenoskvamózní karcinom, kde nádorové tubulo-cystické útvary s tvorbou keratinových hnízd jsou zasazeny do "cytokeratin negativního" vřetenobuněčného stromatu, které je součástí nádoru.

Obr. 2 Vřetenobuněčný noskvamózní "fibromatosis-like" karcinom se storiformním uspořádáním blandních vřetenitých elementů, připomínající spíše než maligní epitelový nádor jizvu či agresívní fibromatózu.

Obr. 3 Blíže nespecifikovaný metaplastický karcinom (karcinosarkom) s prolínáním evidentní epiteliální složky a nediferencované vřetenobuněčné sarkomatózní tkáně.

Obr. 4 Akantolytický skvamózní karcinom s adenomatoidními strukturami připomínající labyrint cévních štěrbin diferencovaného angiosarkomu.

23

Obr. 5 Ostré rozhraní heterologní chondroidní komponenty a epitelové složky v metaplastickém (matrixprodukujím) karcinomu.

Jiné informace Vzhledem k tomu, že mezenchymální součást karcinomu může mnohdy dominovat v histologickém obraze, je potřeba provést důsledný extenzívní sampling vzorku k průkazu původní epitelové komponenty; primární sarkomy prsu jsou totiž raritní. Ke bezpečnému určení epiteliálního fenotypu (histogeneze) je užitečná imunohistochemie s průkazem různých cytokeratinů (nově též velmi spolehlivě s protilátkou p63). Imunohistochemie při použití širokého panelu myoepiteliálních markerů ukazuje na známky myoepiteliální diferenciace značné části nádorů. Nyní je již jasné, že tyto polymorfní maligní tumory jsou ve skutečnosti primární epiteliální léze (nejde o kolizní či apriori biklonální nádory), s čímž souvisí nejen jejich biologie a způsob metastázování, ale i následná terapie. Metaplastická součást karcinomu může být zjevná až v metastáze a může být vzácně i jedinou strukturou metastázy. Převažující je lymfogenní způsob metastázování shodně s konvenčními karcinomy. Vesměs se jedná o velmi maligní tumory a jejich někdy zdánlivě benigní mikroskopický obraz (vřetenobuněčný či low grade adenoskvamózní karcinom) nevylučuje agresívní chování, včetně metastatického potenciálu. Diferenciální diagnóza zahrnuje především benigní smíšený tumor, fibromatózu, spektrum fyloidního tumoru a vzácné primární sarkomy prsu. Spekuluje se o vzniku některých subtypů (vřetenobuněčný a low grade adenoskvamózní karcinom) na pozadí radiální sklerózující léze. Odkazy na recentní literaturu 1.

Gobbi, H., Simpson, J.F., Borowsky, A., Jensen, R.A., Page, D.L.: Metaplastic breast tumors with dominant fibromatosis-like phenotype have a high risk for local recurrence. Cancer. 1999, 85: s. 21702182.

2.

Kinkor, Z., Ryška, A., Kajo, K., Boudová, L., Švec, A.: Matrix produkující karcinom prsu s myoepiteliální diferenciací - popis 11 případů a přehled literatury se zaměřením na histogenezu a diferenciální diagnostiku. Čs.Gynekologie, 2004, 3 : s. 229-236.

3.

Kinkor, Z., Svitáková, I., Ryška, A., Kodet, R., Hrabal, P.: Metaplastický vřetenobuněčný "fibromatosislike" karcinom prsu - popis čtyř případů. Čs. Patologie, 2002, 38: s. 164-167.

4.

Pitts, W.C., Rojas, V.A., Gaffey, M.J., Rouse, RV., Esteban, J., Frierson, H.F., Kempson, R.L., Weiss, L.M.: Carcinomas with metaplasia and sarcomas of the breast. Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95: s. 623632.

5.

van Hoeven, K.H., Drudis, T., Cranor, M.L., Erlandson, R.A., Rosen, P.P.: Low grade adenosquamous carcinoma of the breast. A clinicopathologic study of 32 cases with ultrastructural analysis. Am. J. Surg. Pathol., 1993, 17: s. 248-258.

6.

Wargotz, E.S., Norris, H.J.: Metaplastic carcinomas of the breast. IV. Squamous cell carcinoma of ductal origin. Cancer. 1990, 65: s. 272-276.

7.

Aid el-All HS. Breast spindle cell tumours: about eight cases. Diagn Pathol 2006; 22: 1:13.

24

8.

Davis WG, Hennessy B, Babiera G, et al. Metaplastic sarcomatoid carcinoma of the breast with absent or minimal overt invasive carcinomatous component: a misnomer. Am J Surg Pathol 2005; 29: 14561463.

9.

Lee AH. Recent developments in the histological diagnosis of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Histopathology 2008; 52: 45-57.

10. Tse GM, Tan PH, Putti TC, et al. Metaplastic carcinoma of the breast: a clinicopathological review. J Clin Pathol 2006; 59: 1079-1083. 11. Leibl S, Moinfar F. Metaplastic breast carcinomas are negative for Her-2 but frequently express EGFR (Her-1): potential relevance to adjuvant treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors? J Clin Pathol 2005; 58: 700-704.

25

Karcinom bohatý na lipidy Definice Nesmírně vzácná varianta invazívního karcinomu, kde více než 90% buněk obsahuje masívně neutrální tuky. ICD-O kód 8314/3 Histologická struktura Řídce se vyskytující varianta high grade invazívního duktálního karcinomu s excesívním nahromaděním neutrálních tuků způsobujících pěnitost a světlost cytoplazmy. Při barvení Sudanem v kryostatových řezech lze u mnoha konvenčních mamárních karcinomů prokázat tuky; za lipid-rich tumor se považuje pouze masívní přítomnost tuků ve většině buněk. V cytoplazmě lze prokázat laktalbumin a laktoferin. Barvení na hlen a glykogen je negativní. Jiné informace Vzhledem k vzácnosti výskytu nelze jednoznačně prognosticky hodnotit, platí zde konvenční grading. V jedné sestavě byla uvedena asociace s aplikací neuroleptik a podobná přeměna cytoplazmy jako u laktační resp. pseudolaktační hyperplázie. Diferenciálně diagnosticky se odlišují další typy karcinomů se světlou cytoplazmou např. glykogen-rich, apokrinní, sebaceózní, signet-ring cell-like, myoepiteliální, acinic cell-like či histiocytoidní karcinom, nelze zapomenout ani na možnou metastázu světlobuněčného karcinomu ledviny. Odkazy na recentní literaturu 1.

Aboumrad MH, Horn RC, Fine G: Lipid-secreting mammary carcinoma: report of a case associated with Paget´s disease of the nipple. Cancer, 1963, 16: s. 551-525.

2.

Ramos CV, Taylor HB: Lipid-rich carcinoma of the breast: a clinicopathologic analysis of 13 cases. Cancer, 1974, 33: s. 812-819.

3.

Tsubura A, Hatano T, Murata A: Breast carcinoma in patients receiving neuroleptic therapy: morphologic and clinicopathologic features of 13 cases. Acta. Pathol. Jpn., 1991, 7: s. 494-499.

26

Sekretorický karcinom Definice Je vzácný, nízce maligní karcinom prsu se solidní, mikrocystickou a tubulární strukturou, sestávající z buněk s objemnou eosinofilní plasmou produkujících velké množství intracelulárního a extracelulárního sekretu. ICD-O kód 8502/3 Histologická struktura Karcinom se stává ze tří růstových struktur v různém zastoupení: mikrocystické voštinovité struktury, kterou tvoří buňky s intracytoplasmatickými vakuolami až vzhledu pěnitých buněk. Druhou strukturou jsou solidní ložiska objemných eosinofilních buněk s pěnitou plasmou a třetí struktura představuje tubuly s luminy vyplněnými hojným sekrečním materiálem. Obrázky a legendy

Obr. 1 Mikrocystická struktura s hojným eosinofilním sekretem

Obr. 2 Buňky karcinomu mají jen mírnou jadernou polymorfii

Obr. 3 Objemné cysty vyplněné densním eosinofilním sekretem podobným koloidu

Obr. 4 Perineurální propagace

27

Obr. 5 Sekret je pozitivní na mucikarmin

Jiné informace Synonymem je "juvenilní karcinom". Původně byl popsán u dětí a mladých dívek, existuje i u dospělých žen, častější je u mladších. Je to karcinom s výbornou prognozou, zvláště u mladých pacientek. Odkazy na recentní literaturu 1.

Diallo R, Schaeffer KL, Bankfalvi A, et al. Secretory carcinoma of the breast: a distinct variant of invasive ductal carcinoma assessed by comparative genomic hybridization and immunohistochemistry. Hum Pathol 2003: 34:1299-1305.

2.

Lamovec J, Bračko M. Secretory carcinoma of the breast: light microscopical, immunohistochemical and flow cytometric study. Modern Pathol 1994:7:475-479.

3.

Diallo R, Schaefer KL, Bankfalvi A et al. Secretory carcinoma of the breast: a distinct variant of invasive ductal carcinoma assessed by comparative genomic hybridization and immunohistochemistry. Hum Pathol. 2003 Dec;34(12):1299-305.

4.

Makretsov N, He M, Hayes M et al. A fluorescence in situ hybridization study of ETV6-NTRK3 fusion gene in secretory breast carcinoma. Genes Chromosomes Cancer. 2004 Jun;40(2):152-7.

28

Onkocytický karcinom Definice Karcinom prsu, kde více než 70% buněk má onkocytární charakter ICD-O kód 8290/3 Histologická struktura Popsáno zatím jen solidní a jednou papilární uspořádání, kde většina nádorových buněk disponuje objemnou, jemně zrnitou, oxyfilní cytoplazmou. Buňky masivně exprimují antimitochondriální protilátku (MIA) a ultrastrukturálním korelátem je difúzní přítomnost mitochondrií s homogenní distribucí v rámci buňky. Konstantně chybí rysy apokrinní diferenciace. Obrázky a legendy

Obr. 1 Solidní úprava karcinomu s hojnou, eozinofilní, s jemně granulovanou cytoplazmou.

Obr. 2 Difúzní homogenní pozitivita antimitochondriální protilátky MIA.

Jiné informace Zatím jen velmi vágně vymezená jednotka s několika sporadickými pozorováními. Oxyfílie a granularita cytoplazmy je v prsních karcinomech běžná a buňky s vyššími energetickými nároky mají obecně počet mitochondrií vyšší. Je potřeba odlišit tzv. "mitochondriemi bohaté" buňky s menším počtem a jiným rozložením mitochondrií (perinukleárně, v sekrečním pólu buňky, ...). Mezi morfologicky velmi podobné léze v rámci diferenciální diagnostiky patří především apokrinní (histiocytoidní) karcinom a neuroendokrinní karcinom resp. myoepiteliální proliferace, ale odlišit je nutné např. i tumor z granulárních buněk nebo vzácný epiteloidní myofibroblastom. Biologicky se onkocytický karcinom nijak zvlášť nevymezuje. Benigní analogon renálního, salivárního či thyreoidálního onkocytomu v prsu popsán nebyl. Odkazy na recentní literaturu 1.

Eusebi, V., Damiani, S., Ellis, I.O., Azzopardi, J.G. Rosai, J.: Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases. Am. J. Surg. Pathol., 2003, 27: s. 1114-8.

2.

Damiani, S., Eusebi, V., Losi, L., D´Adda, T., Rosai, J.: Oncocytic carcinoma (malignant oncocytoma) of the breast. Am. J. Surg. Pathol., 1998, 22: s. 221-230.

3.

Costa, M.J., Silverberg, S.G.: Oncocytic carcinoma of the male breast. Arch. Pathol. Lab. Med., 1989, 113: s. 1396-99.

29

Adenoidně cystický karcinom Definice Low-grade analogon identického nádoru vyskytujícího se ve slinných žlázách. ICD-O kód 8200/3 Histologická struktura Převládající, charakteristické solidně kribrifomní, cylindromatózní (event. trabekulárně tubulární) uspořádání, jednak s tvorbou pseudoglandulárních prostor s myxoidní či homogenní kolagenní matrix, jednak s tvorbou skutečných žlázových prostor s eozinofilním sekretem (obr. 1). Tomu odpovídá i duální buněčná kompozice zahrnující dominantní myoepiteliální/basální elementy a menšinovou sekretorickou složku. Mnohdy dochází ke skvamózní či sebaceózní diferenciaci. Jev velmi zřídka se podaří v adenoidně cystickém karcinomu (ACC) nalézt in situ komponentu konvečního charakteru, která bývá důvodem možné recidivy. Depozita materiálu basálních membrán mohou být natolik rozsáhlá, že maskují základní konfiguraci léze a imitují skirhotický karcinom. Běžné jsou známky perineurální propagace, lymfangioinvaze je vzácná. Kromě opravdových sekrečních buněk exprimuje většina elementů rovněž vysokomolekulární cytokeratiny (CK 5/6, CK14), vimentin a částěčně i p63, hladkosvalový aktin a S100 protein. Nádory jsou typicky negativní na hormonální receptory a onkoprotein Her2/neu (tripple negativní). ACC má velmi dobrou prognózu a jen vzácně metastazuje, neprovádí se standardní grading dle Nottighamské klasifikace. Do velikosti 2 cm je vhodný ke konzervativní terapii s explorací sentinelové LU. Obrázky a legendy

Obr. 1 Typická pseudokribroiformní struktura ACC s globoidními, amorfními, hyalinními, extracelulárními depozity materiálu basálních membrán.

Obr. 2 Solidní hnízda tzv. "bazaloidního" karcinomu s abortivní tvorbou pravých žlázových lumin. Ke tvorbě kolagenních sferul nedochází.

Jiné informace Uvádí se, že čistě solidní varianta ACC (basaloidní) bez tvorby cylindromatózních formací má horší prognózu (obr. 2); tento subtyp nejspíše zapadá do heterogenní skupiny high grade, prognosticky nepříznivých tumorů s myoepiteliálním/basálním imunofenotypem - tzv. "basal-like" či "basal cell-type" karcinomů. Tyto jsou typicky tripple negativní a často exprimují EGFR (Her1), což má potenciální terapeutický význam. Diferenciálně diagnosticky je potřeba od ACC odlišit především naprosto benigní intraduktální kolagenní sferulózu a dále konvenční kribriformní invazívní karcinom. Při dodržení striktních diagnostických kriterií není rozlišení ve většině případů obtížné.

30

Odkazy na recentní literaturu 1.

Rosen PP.: Adenoid cystic carcinoma of the breast: a morphologically heterogeneous neoplasm. Pathol. Annu., 1989, 24: s. 237-254

2.

Lamovec J., Uskrasovec M., Zidar A-: Adenoid cystic carcinomas of the breast: a histologic, cytologic and immunohistochemical study. Sem. Diagn. Pathol., 1989, 6: s. 153-164.

3.

Ro JY, Silva EG, Gallager HS.: Adenoid cystic carcinoma of the breast. Hum. Pathol., 1987, 18: s. 1276-1281.

4.

Tavassoli FA, Norris HJ.: Mammary adenoid cystic carcinoma with the sebaceous differentiation: a morphologic study of the cell types. Arch. Pathol. Lab. Med., 1986, 110: s. 1045-1053.

5.

Shin SJ, Rosen PP.: Solid variant of mammary adenoid cystic carcinoma with basaloid features. Am. J. Surg. Pathol., 2002, 26: s. 413-420.

6.

Soon SR, Yong WS, Ho GH et al. Adenoid cystic breast carcinoma: a salivary gland-type tumour with excellent prognosis and implications for management. Pathology. 2008 Jun;40(4):413-5.

7.

Noske A, Schwabe M, Pahl S, Fallenberg E et al. Report of a metaplastic carcinoma of the breast with multi-directional differentiation: an adenoid cystic carcinoma, a spindle cell carcinoma and melanoma. Virchows Arch. 2008 May;452(5):575-9.

8.

Lamovec J, Falconieri G, Salviato T et al. Basaloid carcinoma of the breast: a review of 9 cases, with delineation of a possible clinicopathologic entity. Ann Diagn Pathol. 2008 Feb;12(1):4-11.

9.

Rabban JT, Swain RS, Zaloudek CJ et al. Immunophenotypic overlap between adenoid cystic carcinoma and collagenous spherulosis of the breast: potential diagnostic pitfalls using myoepithelial markers. Mod Pathol. 2006 Oct;19(10):1351-7.

10. Albores-Saavedra J, Heard SC, McLaren B et al. Cylindroma (dermal analog tumor) of the breast: a comparison with cylindroma of the skin and adenoid cystic carcinoma of the breast. Am J Clin Pathol. 2005 Jun;123(6):866-73.

31

Acinický karcinom Definice Vzácná varianta nízce maligního karcinomu mléčné žlázy napodobující konvenční salivární acinický karcinom. ICD-O kód 8550/3 Histologická struktura Mikrotubulárně, mikroacinózně a solidně alveolárně uspořádaná low grade léze, která místy napodobuje mikroglandulární adenózu. Určujícím znakem je hojná eozinofilní, zřetelně granulovaná, PAS pozitivní cytoplasma, ložiskově s výraznou světlobuněčnou přeměnou. Minimální jaderné atypie doprovází jen sporadická, mitotická aktivita. Nádorové buňky konstantně exprimují slinnou amylázu a lysozym; ultrastrukturu charakterizuje přítomnost denzních zymogenních granul. Obrázky a legendy

Obr. 1 Případ 1. Převládající součást invazívního karcinomu vytvářejí mikrotubulární či mikroacinózní formace rozptýlené v dezmoplastickém stromatu. Výstelku tvoří elementy s objemnou eozinofilní až světlou cytoplazmou vyplněnou četnými oxyfilními granuly, takže připomínají Panethovy buňky či acinární buňky serózní slinné žlázy (HE, 400x)

Obr. 2 Případ 1. V barvení metodou PAS vyniká granularita cytoplazmy a rozdílná velikost jednotlivých granul (PAS, 400x)

32

Obr. 3 Případ 1. Intracytoplazmatická granula masivně a difúzně reagují s protilátkou proti lysozymu (DAB, 200x)

Obr. 4 Případ 1. Ultrastruktrurální výbava cytoplazmy zahrnuje elektrodenzní zymogenní granula s velikostí kolem 0,08 µm. (zvětš. 7500x)

Jiné informace Literatura popisuje dosud přibližně 15 případů, z toho jeden u muže. Histologická úprava nádoru je prakticky vždy stejná a je možné, že některé z popsaných karcinomů zdánlivě vycházejících z mikroglandulární adenózy, byly právě tyto mimořádně vzácné léze. Sami jsme měli jednou možnost tuto vyjímečnou přeměnu cytoplazmy, napodobující acinární buňky serózní slinné žlázy, pozorovat v běžné duktální hyperplázii. Odkazy na recentní literaturu 1.

Bennett, A.K., Mills, S.E., Wick, M.R.: Salivary-type neoplasms of the breast and lung. Sem. Diagn. Pathol., 20, 2003 s. 279-304.

2.

Coyne, J.D., Dervan, P.A.: Primary acinic cell carcinoma of the breast. J. Clin. Pathol., 55, 2002, s. 5457.

3.

Damiani, S., Pasguinelli, G., Lamovec, J., Peterse, J.L., Eusebi, V.: Acinic cell carcinoma of the breast: an immunohistochemical and ultrastructural study. Virchows Arch., 437, 2000, s. 74-81.

4.

Kahn, R., Holtveg, H., Nissen, F., Holck, S.: Are acinic cell carcinoma and microglandular carcinoma of the breast related lesions? Histopathol., 42, 2003, s. 195-196.

5.

Pia-Foschini, M., Reis-Filho, J.S., Eusebi, V., Lakhani, S.R.: Salivary gland-like tumors of the breast: surgical and molecular pathology. J. Clin. Pathol., 56, 2003, s. 497-506.

6.

Roncarolli, F., Lamovec, J., Zidar, A., Eusebi, V.: Acinic cell-like carcinoma of the breast. Virchows Arch., 429, 1996, s. 69-74.

33

Na glykogen bohatý světlobuněčný karcinom Definice Vzácný typ karcinomu, ve kterém více než 90% buněk vykazuje světlobuněčnou přeměnu cytoplasmy obsahující hojně glykogenu. ICD-O kód 8315/3 Histologická struktura Převazujícím morfotypem je konvenční invazívní duktální karcinom s rozsáhlou světlobuněčnou přeměnou cytoplazmy pozitivně reagující v barvení na glykogen. Převládá mozaikovité či solidně alveolární uspořádání, oválná cytoplazma s ostrými hranicemi a puchýřkovitá jádra s prominujícími jadérky. Jiné informace Světlobuněčný vzhled cytoplazmy ovlivňuje více faktorů (akumulace biochemicky odlišných substancí či excesívní nahromadění některých organel např. mitochondrií, atd.) a většina světlobuněčných lézí prsu nespadá pod tuto jednotku. Rozličné karcinomy bez světlé cytoplazmy, pozitivní v barvení na glykogen (nezřídký nález), sem nepatří. Diferenciální diagnóza zahrnuje především metastatický konvenční renální karcinom, dále "lipid-rich" karcinom, apokrinní karcinom a též některé myoepiteliální neoplázie (adenomyoepiteliom či myoepiteliální karcinom). Přesto, že jde o vzácný nádor, uvádí se agresivní chování. Odkazy na recentní literaturu 1.

Tavassoli, F.A.: Glykogen-rich (clear cell) carcinoma. In: Pathology of the breast,Appleton and Lange; Norwalk, Connecticut, 1992.

2.

Rosen, P.P.: Glykogen-rich carcinoma. In : Breast Pathology, 2nd ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, New York, 2001.

3.

Hayess, M.M., Seidman, J.D., Ashton, M.A.: Glakogen-rich cell carcinoma of the breast. A clinicopathologic study of 21 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1995, 19: s. 904-911.

4.

Dina, R., Eusebi, V.: Clear cell tumors of the breast. Semin. Diagn. Pathol., 1997, 14: s. 175-182.

34

Sebaceozní karcinom Definice Raritní nádor analogický sebaceóznímu adnexálnímu karcinomu vycházející ze žlázového tělesa prsu. ICD-O kód 8410/3 Histologická struktura Jen několik dosud popsaných karcinomů mělo solidně lobulární uspořádání málo diferencovaného karcinomu s přítomností různého množství buněk s objemnou zrnitou, pěnitou až jemně vakuolizovanou světlou cytoplazmou, připomínající sebocyty. Ložiskově docházelo k tvorbě diskrétních skvamózních morul. Obrázky a legendy

Obr. 1 Solidní úprava invazívního NOS duktálního karcinomu s výskytem hnízd buněk s objemnou, světlou, zrnitou až pěnitou cytoplazmou utlačující jádro, které připomínají adnexální sebocyty.

Jiné informace Podmínkou pro diagnózu je vyloučení původu karcinomu z kožních adnex kůže prsu, důsledně je potřeba odlišit jiné nádory s podobným vzhledem cytoplazmy jako jsou např. histiocytoidní (apokrinní) či "lipid-rich" karcinom. Odkazy na recentní literaturu 1.

Varga, Z., Kolb, S.A., Flury, R., Burkhard, R., Caduff, R.: Sebaceous carcinoma of the breast. Pathol. Int., 2000, 50: s. 63-66.

2.

Tavassoli, F.A.: Pathology of the Breast, 1999, 2nd ed. Apppleton-Lange; Stamford.

3.

Hisaoka M, Takamatsu Y, Hirano Y et al. Sebaceous carcinoma of the breast: case report and review of the literature. Virchows Arch. 2006 Oct;449(4):484-8.

4.

Varga Z, Kolb SA, Flury R et al. Sebaceous carcinoma of the breast. Pathol Int. 2000 Jan;50(1):63-6.

35

Inflamatorní karcinom Definice Rozsáhlý, stage T4d, infiltrující karcinom prsu prorůstající do kůže pod charakteristickým klinickým obrazem spočívajícím v bolestivém, mapovitém, erysipeloidním zarudnutí, ztluštění a "peau d´orange" přeměně kůže. Morfologickým korelátem je dilatace dermálních lymfatik vyplněných nádorovými trombemboly. ICD-O kód 8530/3 Histologická struktura Principielně se jedná o rozsáhlý, neohraničený, invazívní karcinom NOS s difúzní indurací žlázového parenchymu, který je velmi obtížné jej přesně radiologicky i makroskopicky lokalizovat. Strukturálně jde vesměs o high-grade, ER negativní, invazívní duktální karcinomy s variabilní overexpresí onkoproteinu Her2/neu. Zvláštní morfotyp nádoru se v souvislosti s inflamatorním karcinomem nepopisuje. V rozšířených dermálních lymfatikách jsou patrny nádorové tromby, ale jejich množství nemusí nutně odpovídat rozsahu postižené kůže a naopak. Často se v excizi z makroskopicky typicky postižené kůže nádorové buňky vůbec nemusí nalézt a nádorový proces je verifikován punkcí či excizí z centra žlázy. Ulcerace epidermis či Pagetův karcinom se zde prakticky nevyskytují. Obrázky a legendy

Obr. 1 Propagace nádorových trombembolů v lymfatikách dermis u erysipeloidního (inflamatorního) karcinomu

Jiné informace Makroskopické postižení kůže může překračovat hranice prsu a zasáhnout rozsáhlé partie hrudníku, naopak může se objevit i při recidivě mimo oblast primární lokalizace. Tzv. sekundární inflamatorní karcinom je definován zánětlivými změnami kůže v místě recidivy karcinomu, který původně inflamatorní rysy neměl, ale často byly masivně zasaženy axilární lymfatické uzliny. Termín okultní inflamatorní karcinom se ponechává pro léze, kdy jsou u karcinomu prsu patrny četné nádorové tromby v dermálních lymfatikách, ale chybí klinické postižení kůže - má mnohem lepší prognózu. Obecně však je inflamatorní karcinom biologicky dosti nepříznivý a opakovaně lze při zdánlivě "kompletní" klinické odpovědi na radio- a chemoterapii prokázat v amputátu značný mikroskopický reziduální tumor včetně vitálních nádorových trombů v lymfaticích.

36

Odkazy na recentní literaturu 1.

Guth U, Moch H, J Herberich, et al.: Noninflammatory breast carcinoma with skin involvement. Clinical diagnosis is relevant to appropriate classification in the TMN systém. Cancer, 2004, 100: s. 470-78.

2.

Ruizs A, Climent-Duran MA, Lluch-Hernandez A: Inflammatory breast carcinoma: pathological or clinical entity? Breast Cancer Res. Treat., 2000, 64: s. 269-273.

3.

Guerin M, Gabillot M, Mathieu M-C: Structure and expression of c-erb-B2 and EGF receptor genes in inflammatory and noninflammatory breast cancer: prognostic significance. Int. J. Cancer, 1989, 43: s. 201-208.

4.

Tardivon AA, Viala J, RudelliAFC: Mammographic patterns of inflammatory breast carcinoma: a retrospective study of 92 cases. Eur. J. Radiol., 1997, 24: s. 124-130.

5.

Anderson WF, Schairer C, Chen BE et al. Epidemiology of inflammatory breast cancer (IBC). Breast Dis. 2005-2006;22:9-23.

6.

Sato T, Muto I, Fushiki M et al. Metastatic breast cancer from gastric and ovarian cancer, mimicking inflammatory breast cancer: report of two cases. Breast Cancer. 2008 Mar 1.

7.

Singletary SE, Cristofanilli M. Defining the clinical diagnosis of inflammatory breast cancer. Semin Oncol. 2008 Feb;35(1):7-10.

8.

Resetkova E. Pathologic aspects of inflammatory breast carcinoma: part 1. Histomorphology and differential diagnosis. Semin Oncol. 2008 Feb;35(1):25-32.

9.

Gong Y. Pathologic aspects of inflammatory breast cancer: part 2. Biologic insights into its aggressive phenotype. Semin Oncol. 2008 Feb;35(1):33-40.

37

Bilaterální karcinom prsu Definice Přibližně u 5-15% nemocných s karcinomem prsu dojde během života ke vzniku synchronnního (do 6-12 měsíců) či metachronního bilaterálního karcinomu. Ženy s jednostranným karcinomem prsu mají přibližně 5x vyšší riziko vzniku kontralaterálního karcinomu než běžná populace. Molekulárně genetické studie prokázaly, že na rozdíl od převládající homologie recidivujících či multifokálních (i multicentrických!) ipsilaterálních karcinomů, jsou bilaterální karcinomy v drtivé většině klonálně odlišné, nezávislé de novo léze (duplicitní). ICD-O kód Není Histologická struktura Ukázalo se, že v rozlišení mezi druhostranným de novo nádorem a metastázou původního karcinomu u bilaterálních lézí existuje kupodivu relativně vysoká korelace mezi histologií a genotypem při použití jednoduchých kriterií. Např. kontralaterální metastáza je pravděpodobná pouze: •

když chybí in situ komponenta v druhostranném tumoru

•

je stejný histotyp a stejný či vyšší grade než v primárním tumoru

•

když oba nádory mají shodný fenotyp (hormonální receptory, pozitivní her-2/neu, p53,..)

•

jsou známky systémové diseminace původního karcinomu.

Při jednostranné recidivě u bilaterálního karcinomu je jsou patogenetické úvahy ještě komplikovanější (recidiva/meta primárního tumoru, meta druhostranného tumoru do prsu s primárním tumorem nebo triplicita) a genetické studie ve většině případů potvrzují první možnost. Jiné informace Nepřímým důkazem nezávislosti bilaterálních nádorů prsu je i to, že osud (doba přežití, interval bez nemoci, interval bez diseminace,..) většiny nemocných s jednostranným a oboustranným karcinomem prsu se zásadněji neliší a že se častěji vyskytují u osob s familiární dispozicí. Rozlišení metastázy od druhostranného de novo karcinomu má u bilaterálních nádorů prsu zásadní biologické implikace týkající se další terapeutické strategie a prognózy (nejde o diseminaci či recidivu primárního nádoru). Konzervativní chirugie u bilaterálního karcinomu není kontraindikována. Odkazy na recentní literaturu 1.

Cavaliere, A., Bellezza, G., Scheibel, M., Vitalli, R., Sidoni, A.: Biopathological profile of multiple synchronous homolateral and bilateral breast cancers. Pathol. Res. Pract., 2004, 200: s. 9-12.

2.

Jobsen, J.J., van der Palen, J., Meerwaldt, J.H.: Synchonous, bilateral breast cancer: prognostic value and incidence. The Breast, 2003, 12: s. 83-88.

3.

Regitnig, P., Ploner, F., Maderbacher, M., Lax, S.F.: Bilateral carcinomas of the breast with local recurrence: analysis of genetic relationship of the tumors. Mod. Pathol., 2004, 17: s. 597-602.

4.

Tse, G.M.K., Kung, F.L.Y.,Chan, A.B., Law, B.K.B., Chang, A.R., Lo, K-W.: Clonal analysis of bilateral mammary carcinomas by clinical evaluation and partial allelotyping. Am. J. Clin. Pathol., 2003, 120: s. 168-174.

38

1.2. Prekurzorové léze Lobulární neoplazie Definice Proliferace malých pravidelných nekohezivních buněk (E-cadherin je negativní) v terminální části lalůčků a duktů bez porušení basální membrány. Synonymem je lobulární karcinom in situ (LCIS). LCIS není obligatorním prekurzorem karcinomu, ale představuje rizikový faktor pro vznik ipsilaterálního nebo kontralaterálního karcinomu prsu lobulární nebo duktální diferenciace (podle údajů WHO, 2003). ICD-O kód 8520/2 Histologická struktura Distendované aciny jsou vyplněné monomorfními malými nekohezivními buňkami s pravidelnými kulatými jádry bez jadérek. Nekrozy a kalcifikace jsou ojedinělé a mitotická aktivita nízká. Buňky LCIS vyplňují aciny a terminální dukty, ale neprostupují basální membránu a vrstva myoepiteliálních buněk je též neporušená ve své basální lokalizaci (možno prokázat markry basálních a myoepiteliálních buněk, např. hladkosvalový aktin, calponin, p63, atd). Pro LCIS byl navržen 3-stupňový grading (viz grading LCIS), ale není ještě všeobecně přijatý. Pleomorfní LCIS sestává z polymorních nekohezivních buněk s nepravidelnými jádry, v některých případech s morfologií buněk tvaru pečetního prstene. Podle některých studií, je pleomorfní varianta LCIS prognosticky závažnější s vyšším rizikem přechodu v invazivní lobulární karcinom. Pleomorfní LCIS může obsahovat v čepech karcinomu komedonové nekrozy, to nevylučuje diagnozu LCIS, ale prognoza je horší než u konvenčního LCIS a srovnatelná s grade 2 DCIS. Obrázky a legendy

Obr. 1 Distendované lalůčky vyplněné mírně polymorfními nuňkami LCIS

Obr. 2 Bazální membrána acinů je intaktní

39

Obr. 3 Pravidelné diskohezivní buňky LCIS

Jiné informace Podle nových údajů, existují nálezy potvrzující kauzální souvislost LCIS a invazivního lobulární karcinomu prsu bližší než se dřív soudilo. LCIS a mikroinvazivní lobulární karcinom lze najít současně v jednom ložisku a genetické mutace v LCIS jsou shodné s invazivním lobulárním karcinomem. Proto se nověji soudí, že LCIS představuje přímý prekurzor pro lobulární invazivní karcinom s nízkým rizikem srovnatelným s grade 1 DCIS. Odkazy na recentní literaturu 1.

Fisher ER, Land SR, Fisher B. et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer 2004:100:238244.

2.

Arpino G, Allred DC, Mohsin SK, et al. Lobular neoplasia on core-needle biopsy- clinical significance. Cancer 2004:101:242-250.

3.

Shelley HE, Nyante SJ, Yi CY, et al. Clonality of lobular carcinoma in situ and synchronous invasive lobular carcinoma. Cancer 2004:100:2562-2572.

4.

Schnitt SJ, Morrow M. Lobular carcinoma in situ: current concepts and controversies. Semin Diagn Pathol 1999:16:209-223.

5.

Carley AM, Chivukula M, Carter GJ et al. Frequency and clinical significance of simultaneous association of lobular neoplasia and columnar cell alterations in breast tissue specimens. Am J Clin Pathol. 2008 Aug;130(2):254-8.

6.

Cangiarella J, Guth A, Axelrod D et al. Is surgical excision necessary for the management of atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ diagnosed on core needle biopsy?: a report of 38 cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2008 Jun;132(6):979-83.

7.

Brandt SM, Young GQ, Hoda SA. The "Rosen Triad": tubular carcinoma, lobular carcinoma in situ, and columnar cell lesions. Adv Anat Pathol. 2008 May;15(3):140-6. Review.

8.

Da Silva L, Parry S, Reid L et al. Aberrant expression of E-cadherin in lobular carcinomas of the breast. Am J Surg Pathol. 2008 May;32(5):773-83.

9.

Nagi CS, O'Donnell JE, Tismenetsky M et al. Lobular neoplasia on core needle biopsy does not require excision. Cancer. 2008 May 15;112(10):2152-8.

40

Intraduktální proliferativní léze Definice Je skupina cytologicky, strukturálně a prognosticky odlišných epiteliálních proliferativních lézí, které ve většině případů vycházejí z terminální části lalůčků. Duktální proliferativní léze jsou spojeny se vzestupem relativního rizika vzniku invazivního karcinomu. Rozlišujeme 3 prognosticky odlišné skupiny lézí, a to prostou duktální hyperplazii (1.5krát), atypickou duktální hyperplazii (4-5krát) a duktální in situ karcinom (DCIS) (810krát). DCIS představuje heterogenní skupinu lézí, které se liší morfologicky, biologicky a molekulárně geneticky, a všechny jsou spojeny se signifikantně vyšším rizikem vzniku invazivního karcinomu, riziko stoupá s gradem DCIS.

Duktální in situ karcinom ICD-O kód 8500/2 Histologická struktura Pohled na klasifikaci a grading DCIS se v současné době vyvíjí, konsensus ještě není, ale nejvíce používaná je van Nuyská klasifikaci (viz grading DCIS). Tato klasifikace používá dvě nekontroverzní kriteria, jaderný grade a nekrozy. DCIS grade 1 sestává z malých monomorfních buněk, které mohou vytvářet solidní, kribriformní nebo mikropapilární struktury, ale jsou mitoticky málo aktivní, bez nápadných jadérek a bez nekroz. DCIS grade 2 tvoří buňky cytologicky podobné gradu 1, ale některé distendované dukty obsahují intraluminální "komedonové" nekrozy. DCIS grade 3 je tvořený cytologicky velmi polymorfními buňkami s četnými mitozami, nápadnými jadérky. Nekrozy mohou, ale nemusí být přítomné. Obrázky a legendy

Obr. 1 DCIS grade 1: mírná jaderná polymorfie, nekrozy nejsou přítomné

Obr. 2 DCIS grade 1: kribriformní struktura

41

Obr. 3 Pozitivní membránová exprese E-cadherinu

Obr. 4 Silná over-exprese HER-2/neu protienu v buňkách DCIS grade 3

Jiné informace Plošná epiteliální atypie (flat epithelial atypia) je pravděpodobně nádorová intraduktální proliferativní léze nejisté biologické povahy, která spočívá v nahražení původného benigního duktálního epitelu 3-5 vrstvami atypických buněk. V literatuře má tato léze dlouhou řadu synonym, např. atypická cylindrocelulární hyperplazie, atypické cystické lobuly, monomorfní typ plazivého intraduktálního karcinomu, podle WHO 2003 duktální intraepiteliální neoplasie DIN 1A, atd. Histologicky plošnou epiteliální atypii charakterizuje distenze acinů a duktů, které jsou v patologickém ložisku vystlané atypickými buňkami.

Obr. 5 Atypická duktální hyperplazie s mikrokalcifikacemi

Obr. 6 FEA (cylindrocelulární hyperplazie s atypiemi)

Cystický hypersekretorický karcinom Vzácná varianta DCIS sestávající z četných, cysticky dilatovaných vývodů s plochou až pseudopapilárně hyperplastickou nádorou výstelkou, které jsou vyplněny zahuštěným, oxyfilním zrnitým sekrečním obsahem. Mikroskopie připomíná „Swiss cheese“. Přechod k cystické hypersekretorické hyperplázii je plynulý, odlišení spočívá především buněčné atypii a jaderných nepravidelnostech; přítomnost rigidních kribriformit a inverzní polarita pseudopapilárních projekcí je nápomocná. Charakteristická je častá overexprese Her2/neu (spojená s amplifikací genu) a exprese androgenového receptoru a p53. Invazívní konponenta má nejčastěji charakter high-grade invazívního duktálního karcinomu; ve dvou případech jsme zaznamenali typický sekretorický karcinom.

42

Obr. 7 Cystický hypersekretorický DCIS tvoří nakupené cysticky dilatované dukty s pseudopapilárními až drobně kribriformnímí projekcemi nádorového epitelu a zahuštěný, oxyfilní, hrubě zrnitý sekret

Odkazy na recentní literaturu 1.

Bratthauer GL, Tavassoli FA. Assessment of lesions coexisting with various grades of ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 2004: 445:340-344.

2.

Nasser SM. Columnar cell lesions: current classification and controverises. Sem Diagn Pathol 2004:21:18-24.

3.

Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt SJ. Columnar alteration with prominent apical snouts and secretions: a spectrum of changes frequently present in breast biopsy performed for microcalcifications. Am J Surg Pathol 1998:22:1521-1527.

4.

Jensen RA, Page DL. Ductal carcinoma in situ of the breast. Impact of pathology on therapeutic decisions. Am J Surg Pathol 2003: 27:828-831.

5.

Leong ASY, Sormunen RT, Vinyuvat S, et al. Biologic markers in ductal carcinoma in situ and concurrent infiltrating carcinoma. A comparison of eight contemporary grading systems. Am J Clin Pathol 2001:115:709-718.

6.

Skálová A, Ryska A, Kajo K, Kinkor Z Cystic hypersecretory carcinoma: rare and potentially aggressive variant of intraductal carcinoma of the breast. Report of five CASE. Ceska Gynekol. 2005 Jan;70(1):738.

7.

Sahoo S, Gopal P, Roland L et al. Cystic hypersecretory carcinoma of the breast with paget disease of the nipple: a diagnostic challenge. Int J Surg Pathol. 2008 Apr;16(2):208-12.

8.

Shin SJ, Rosen PP. Carcinoma arising from preexisting pregnancy-like and cystic hypersecretory hyperplasia lesions of the breast: a clinicopathologic study of 9 patients. Am J Surg Pathol. 2004 Jun;28(6):789-93.

9.

Turashvili G, Hayes M, Gilks B et al. Are columnar cell lesions the earliest histologically detectable nonobligate precursor of breast cancer? Virchows Arch. 2008 Jun;452(6):589-98.

10. Lerwill MF. Flat epithelial atypia of the breast. Arch Pathol Lab Med. 2008 Apr;132(4):615-21. 11. Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z et al. Morphologic and molecular evolutionary pathways of low nuclear grade invasive breast cancers and their putative precursor lesions: further evidence to support the concept of low nuclear grade breast neoplasia family. Am J Surg Pathol. 2008 Apr;32(4):513-23. 12. Leibl S, Regitnig P, Moinfar F. Flat epithelial atypia (DIN 1a, atypical columnar change): an underdiagnosed entity very frequently coexisting with lobular neoplasia. Histopathology. 2007 Jun;50(7):859-65. 13. Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z et al. High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):417-26.

43

Mikroinvazivní karcinom Definice Karcinom prsu tvořený převažující neinvazivní (in situ) komponentou, který ale obsahuje jedno nebo více drobných ložisek nepochybného invazivního růstu do stromatu. ICD-O kód Mikroinvazivní karcinom není jednoznačně přijatý jako samostatná nádorová jednotka, proto nemá vlastní ICD-O kód. Histologická struktura V současné době bohužel neexistují jednotná obecně přijímaná kriteria pro mikroinvazivní karcinom. Podle většiny je limitem invaze do 1 mm, jiní připouštějí více ložisek každé maximálně do hloubky 2 mm. Mikroinvazivní karcinom je typicky tvořený komponentou high grade DCIS (duktální in situ karcinom) s ložisky invaze v desmoplastickém stromatu s hojnou lymfoplasmocytární infiltrací. Méně často se ložiska mikroinvaze pojí s LCIS (lobulární in situ karcinom). Ložiska mikroinvaze jsou spojena se ztrátou periferní vrstvy myoepiteliálních buněk, což lze prokázat ztrátou imunoreakce s aktinem, calponinem, markerem p63 a CD1O antigenem. Jiné informace U typického mikroinvazivního karcinomu je riziko axilárních uzlinových metastáz zanedbatelné a pacientka by měla být léčena jako DCIS. Problémem je však chybění jasných dg. kriterií! Proto také neexistují zatím seriozní prognostické studie. V praxi může být obtížné, zvláště v případech rozsáhlých in situ karcinomů, s jistotou vyloučit ložiska mikroinvaze. Proto se doporučuje u velkých high grade in situ lézí chirurgická kontrola axilárních uzlin, eventuelně vyšetření sentinelové uzliny k vyloučení metastázy. Odkazy na recentní literaturu 1.

Prasad ML, Osborne MP, Giri D, et al: Microinvasive carcinoma (T1mic) of the breast. Clinicopathologic profile of 21 cases. Am J Surg Pathol 2000:24:422-428.

2.

Hoda SA, Prasad ML, Moore M, et al: Microinvasive carcinoma of the breast: can it be diagnosed reliably and is it clinically significant? Histopathology 1999:35:468-470.

3.

Ellis IO, Lee AHS, Elston CW, et al: Microinvasive carcinoma of the breast: diagnostic criteria and clinical relevance. Histopathology 1999:35:470-472.

44

Intraduktální papilární neoplazie Definice Papilárně konfigurované proliferace s podpůrnou stromovaskulární sítí s přítomností či absencí bazální myoepiteliální vrstvy. Mohou se nacházet v různých etážích duktálního systému od bradavky až po periferní dukto-lobulární jednotku (TDLU). Jsou buď benigní (papilom, atypický papilom) nebo maligní (papilokarcinom). ICD-O kód 8503/0

Papilom (centrální, periferní, atypický)

8503/2

Intraduktální (intracystický in situ) papilokarcinom

Histologická struktura Papilom určuje pravidelná, většinou kubická nebo cylindrická pravidelná výstelka s kontinuálním bazálním myoepiteliálním lemem. Mitózy se prakticky nevyskytují; nekróza pouze při infarktu, který je provázen rozsáhlou dlaždicovou metaplázií. Solitární centrální papilom je uložen ve velkých mlékovodech pod bradavkou (dvorcem) a často se projevuje hemoragickou sekrecí. Mnohočetné periferní papilomy postihující TDLU jsou nehmatné, často náhodným nálezem při skríningu mikrokalcifikací a jsou rizikovější. Termín mnohočetná papilomatóza se doporučuje ponechat pouze pro specifickou klinicko patologickou jednotku - juvenilní papilomatóza. Běžné jsou v papilomu epitelové a strukturální změny jako např. apokrinní metaplázie, běžná i atypická duktální hyperplázie, oseální a chondroidní přeměna stromatu, pokročilá skleróza, sklerózující adenóza, atd. Zdánlivě nepřehledné tubulární uspořádání se v posledním případě nesmí zaměnit za invazívní růst. Tzv. atypický papilom slouží k pojmenování lézí, kde solidní či kribriformní epiteliální proliferace, postihující proměnlivý rozsah tumoru (arbitrárně 30-90%), vykazuje různý stupeň atypií. Hodnocení je subjektivní a na konci této škály je výsledný obraz neodlišitelný od běžného low grade in situ duktálního karcinomu. Pakliže jsou tyto změny omezeny pouze na vlastní papilární lézi a nevyskytují se v okolních duktech, chování je benigní a prognóza se neliší od benigního papilomu. Spolehlivý nález jasného benigního intraduktálního papilomu v CNB (core needle biopsy) dle některých autorů již nevyžaduje nevyžaduje následnou excizi. Papilokarcinom určují nepochybné strukturální a cytologické atypie s vymizením souvislé myoepiteliální vrstvy, která však může ložiskově, zejména na periferii duktu, částečně perzistovat. Běžná je mitotická aktivita a může se vyskytnout i drobná nekróza; uspořádání je buď čistě papilární nebo má podobu low grade solidního či kribriformního duktálního in situ karcinomu. Komplexní úprava někdy zastírá původní papilární struktruru. Nádorové buňky mohou mít vzácně i vřetenitý tvar, jindy disponují objemnou oxyfilní, jemně zrnitou cytoplazmou s produkcí hlenu a známkami neuroendokrinní diferenciace. Tento posledně jmenovaný typ, příznačný svým solidním uspořádáním, úzce souvisí s problematikou "mucocele-like" lézí a low grade mucinózním (koloidním) invazívním karcinomem. Odlišení papilokarcinomu od papilomu resp. atypického papilomu je občas komplikované a mimo jiné může napomoci i vzhled v okolních duktech. Nález nepochybného in situ duktálního karcinomu v bezprostředním okolní sporné papilární léze svědčí pro její maligní charakter. Vzácně se mohou v papilokarcinomu vyskytnout objemnější, ostře hraničené, světlejší elementy uložené na stromoepitelovém rozhranní papil - tzv. globoidní buňky, které nepříjemně napodobují myoepitelie nebo pagetoidně rostoucí lobulární karcinom v benigním papilomu. Rozlišení papilomu od papilokarcinomu je mnohdy nemožné v peroperační biopsii. Časté sekundární regresívní změny papilokarcinomu snadno vytvářejí mylný dojem invazívního růstu. Bezpečnou známku invaze představuje přítomnost nádorových struktur (které však již většinou nemají papilární charakter) mimo fibrotizovanou rozšířenou stěnu duktu nebo přímo v tukové tkáni. Předchozí výkon (CNB) nezřídka způsobí arteficiální zavlečení epitelových trsů do stromálních štěrbin a nesmí se zaměnit za lymfangioinvazi.

45

Obrázky a legendy

Obr. 1 Komplikovaná komplexní tubulopapilární struktura benigního papilomu

Obr. 2 Konfigurace typického intracystického papilokarcinomu s vrstvenou atypickou výstelkou a absencí myoepiteliálního lemu

Obr. 3 Pseudoinvazívní růst tubulárních epiteových formací do sklerotizovaného pouzdra solidního in situ papilokarcinomu (nejde o pravou invazi)

Obr. 4 Tzv. solidní papilární neuroendokrinní in situ karcinom (oxyfílie a zrnitost cytoplazmy korelují s neuroendokrinní diferenciací a excesívní hlenovou produkcí), kde původní papilární úpravu dokládají stromovaskulární terčíky

46

Obr. 5 Pagetoidní proliferace tzv. globoidních basálních buněk v papilokarcinomu, které napodobují benigní myoepitelie nebo vrůstající lobulární karcinom

Obr. 6 Nepřítomnost myoepitelií v papilokarcinomu při imunohistochemickém průkazu hladkosvalového aktinu (pozitivní kontrola stromovaskulárních hnízd)

Jiné informace Nález atypické resp. nejasné papilární léze v CNB by měl být vždy verifikován dostatečně širokou excizí, zejména pro možný nález závažných změn v duktech v bezprostředním okolí vyšetřovaného útvaru. Na druhou stranu je potřeba vnímat atypickou papilární proliferaci i vlastní intracystický papilokarcinom (bez spolehlivé invaze) jako in situ léze, kde excize s dostatečným bezpečnostním lemem je výkon naprosto postačující a mastektomie s exenterací axily jsou nepřiměřené a zbytečně mutilující. Podmínkou konzervativního přístupu je kompletní samplig. Je zřejmé, že důvodem častých recidiv a vzniku invazívního karcinomu byl především patologický nález v sousedních duktech originální papilárního novotvaru. To rovněž vysvětluje popisované rizikovější chování mnohočetných periferních papilárních neoplázií. Odkazy na recentní literaturu 1.

Lefkowitz, M., Lefkowitz, L., Wargotz, E.S.: Intraductal (intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: a clinicopathologic study of 77 cases. Hum. Pathol., 1994, 25: s. 802-809.

2.

MacGrogan, G., Tavassoli, F.A.: Central atypical papillomas of the breast: a clinicopathological study of 119 cases. Virchows Arch., 2003, 443: s. 609-9-617.

3.

Page, D.L., Salhany, K.E., Jensen, R.A., Dupont, W. D.: Subsequent breast carcinoma risk after biopsy with atypia in a breast papilloma. Cancer, 1996, 78: s. 258-266.

4.

Renshaw, A.A., Derhagopian, R.P., Tizol-Blanco D.M., Gould, E.W.: Papillomas and atypical papillomas in breast core needle biopsy specimens - risk of carcinoma in subsequent excision. Am. J. Clin. Pathol., 2004, 122: s. 217-221.

5.

Rosen, P.P.: Papillary neoplasms of the breast. In: Rosen´s breast pathology, 2nd. ed., Lippincott and Williams and Wilkins, 2001.

6.

Collins LC, Schnitt SJ. Papillary lesions of the breast: selected diagnostic and management issues. Histopathol 2008; 52: 20-29.

7.

Coyne JD. Invasive solid papillary breast carcinoma with papillary metastasis. Histopathol 2007; 50: 515-516.

8.

Mulligan AM, O´Malley FP. Metastatic potential of encapsulated (intracystic) papillary carcinoma of the breast: a report of 2 cases with axillary lymph node micrometastases. Int J Surg Pathol 2007; 15: 143147.

47

1.3. Ostatní Benigní epiteliální léze (proliferace) Pestrá škála lézí vycházejících z terminální duktulo-lobulární jednotky s dominujícím tubulárním uspořádáním a ubikvitní myoepiteliální složkou. Na jednom pólu stojí varianty adenózy, na druhé různé typy adenomů již s vlastním kódem.

Adenóza Definice Benigní, ohraničená, lobulocentrická drobně žlázová proliferace s variabilní strukturálně cytologickou úpravou a konstantní přítomností myoepitelií. ICD-O kód Není Histologická struktura Multifokální, ohraničená drobně tubulární proliferace je většinou náhodným doprovodným nálezem, jindy důvodem provedení CNB pro výskyt mikrokalcifikací na mastogramu a vzácně má makroskopické rozměry (tumoriformní adenóza). Nejčastější je tzv. sklerózující adenóza, kdy okolní fibróza, proliferace myoepitelií a komprese žlázek způsobuje chaotický, nepřehledný obraz napodobující invazívní tumor. Průkaz myoepitelií je spolehlivým vodítkem. V adenóze může ale skutečně vznikat in situ karcinom (častěji lobulární) a v nepřehlédném terénu je pak zásadní odlišit event. infiltrující proces. Přítomnost myoepitelií a zhodnocení bezprostředního okolí vlastní adenózy problém vyřeší. Apokrinní metaplázie sekrečních buněk vymezuje tzv. apokrinní adenózu, resp. její vzácnou atypickou variantu se solidní, neuspořádanou proliferací tvořenou, oxyfilními buňkami s objemnou, granulovanou cytoplazmou a atypickými jádry s jadérky. Celkový dojem imituje invazívní apokrinní karcinom, ale detekce myoepiteliálního lemu malignitu vylučuje. Názory na existenci apokrinního in situ karcinomu v apokrinní adenóze se liší a někteří dokonce již atypickou apokrinní adenózu považují minimálně za prekurzor ne-li již za vlastní in situ proces. Velmi vzácnou a zvláštní variantou je tzv. mikroglandulární adénoza (MA) charakterizovaná pseudoinfiltrativním (šíří se i v tuku), blandním mikrotubulárním uspořádáním s typickým eozinofilním sekretem v lumen žlázek a paradoxní absencí myoepitelií. Epitelové formace lemuje basální membrána (kolagen IV a laminin pozitivní), sekreční buňky exprimují S100 protein a údajně (patognomonicky?) postrádají epitelový membránový antigen, což (mimo jiné) slouží k odlišení tubulárního karcinomu (TC). Vznik karcinomu v MA je popsán, zajímavá je asociace s adenoidně cystickým a "acinic cell-like" karcinomem. Ložiska adenózy bývají také pravidelnou součástí tzv. radiální sklerózující léze (radiální jizvy ,RJ). Jde o mikroskopický až desítky mm veliký, benigní reaktivní proces kde radiálnímu, cípatemu ložisku v mastogramu odpovídá histologicky paprsčitá léze s komplexní pestrou epiteliální proliferaci na periferii a sklerotickým centrem s elastózou. Epitelové struktury zahrnují vzájemně se prolinající duktální hyperplázii, adenózu a komplikované papilární formace. Právě pokroucené a zprohýbané epitelové útvary zavzaté v hyalinní skleróze středu RJ formace působí často diferenciálně diagnostické obtíže proti TC. Tomu chybí myoepitelie (někdy se však technicky obtížně prokazují i v RJ !!) a vzniká spolu s doprovodnou in situ komponentou především na periferii RJ. Nově se uvádí se také spojitost s "plochou epiteliální atypií" (atypická kolumnární alterace lobulů, CASPSS). Vedle alespoň minimálních cytologických atypií odlišuje TC též okolní stroma vyznačující se dezmoplázíí s typickou aktinovou pozitivitou. Stroma RJ je spíše hyalinní a CD34 pozitivní. Tvrzení o vyšší incidenci karcinomu v RJ resp. o RJ jako prekurzoru malignity nebyly prokázány. Principielně může karcinom v RJ vznikat; je ale častější a pravděpodobnější, že se RJ svojí konfigurací může za diferencovaný TC snadno zaměnit, zejména v CNB.

48

Obrázky a legendy

Obr. 1 Chaotická, nepřehledná, drobně žlázová proliferace slerózující adenózyse nesmí zaměnit za infiltrativně rostoucí maligní tumor.

Obr. 2 Kompletně zachovalá myoepiteliální vrstva při imunohistochemickém průkazu CD10 (myoepiteliální marker) potvrzuje benigní povahu procesu.

Obr. 3 Pseudoinvazívní charakter atypické apokrinní adenózy s objemnou eozinofilní cytoplazmou bb. a jadernými atypiemi.

Obr. 4 Klasická konfigurace radiální jizvy s duktální papilární hyperlázií či sklerózující adenózou na perifierii a centrální sklerózou a elastózou.

49

Obr. 5 Centrální část radiální jizvy se zavzatými tubulárními formacemi v hyalinním stromatu se nesmí zaměnit za diferencovaný tubulární karcinom.

Obr. 6 Centrální část radiální jizvy při imunohistochemickém průkazu hladkosvalového aktinu, kde je patrná zachovalá souvislá myoepiteliální vrstva, vlastní stroma je negativní.

Odkazy na recentní literaturu 1.

Seidman JD, Ashton M, Lefkowitz M.: Atypical apocrine adenosis of the breast: a clinicopathologic study of 37 patients with 8.7-year follow up. Cancer, 1996, 77: s. 2529-37.

2.

Kennedy M, Masterson AV, Kerin M.: Pathology and clinical relevance of radial scars: a review. J. Clin. Pathol., 2003, 56: s. 721-724.

3.

Ramaswamy A, Moll R, Barth PJ.: CD34+ fibrocytes in tubular carcinomas and radial scars of the breast. Virch. Arch., 2003, 443: s. 536-540.

4.

Khalifeh IM, Albarracin C, Diaz LK et al. Clinical, histopathologic, and immunohistochemical features of microglandular adenosis and transition into in situ and invasive carcinoma. Am J Surg Pathol. 2008 Apr;32(4):544-52.

5.

Salarieh A, Sneige N. Breast carcinoma arising in microglandular adenosis: a review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2007 Sep;131(9):1397-9.

Adenom Definice Histogeneticky příbuzné, benigní pravidelné tubulární léze lišící se uspořádáním a cytologickými kvalitami. Jde patrně o varianty perikanalikulárního fibroadenomu či papilomu. ICD-O kód 8211/0

Tubulární adenom

8204/0

Laktační adenom

8401/0

Apokrinní adenom

8503/0

Duktální adenom

8940/0

Pleomorfní adenom

50

Histologická struktura Tubulární adenom se skládá z kulatých či protáhlých tubulů s minimálním množstvím okolního stromatu, přechody v klasický fibroadenom nejsou vzácností. Subtypem vyskytujícím se v těhotenství či laktaci je laktační adenom vyznačující se excesívní sekretorickou, světlou a vakuolizovanou přeměnou cytoplazmy. Neznalost anamnézy spolu častou mitotickou aktivitou a jadernými atypiemi mohou činit diagnostické obtíže, především v CNB. Apokrinní adenom je varianta s excesivní apokrinní metaplázií neodlišitelná od lobulární apokrinní adenózy. Duktální adenom určuje intraduktální lokalizace (zřetelné, ztluštělé, kolagenní poudzro) a jedná se v podstatě o skleroticky přeměněný papilom s ložisky adenózy. Je podstatně častější u psů. Posledním zástupcem je tzv. pleomorfní adenom, který je obdobou smíšeného tumoru slinných žláz. Epitelová složná má solidní uspořádání s častou světlobuněčnou přeměnou, místo zjevné chrupavky se tvoří někdy pouze extracelulární myxoidní matrix s chondroidní aurou. Většinou má opět papilární genezi, diferenciálně diagnosticky je důležité rozeznat jej především od matrix produkujícího metaplastického karcinomu (atypie, mitózy, organoidní uspořádání myoepitelií). Obrázky a legendy

Obr. 1 Mikrofolikulární struktura laktačního adenomu s výraznou sekretorickou přeměnou bb.

Obr. 2 Pleomorfní adenom tvořený pravidelnými tubulárními formacemi uloženými ve sklerotickém stromatu se zřetelnou chondroidní matrix je považován za variantu papilomu

Odkazy na recentní literaturu 1.

Reid-Nicholson M, Bleiweiss I, Pace B.: Pleomorphic adenoma of the breast: a case report and distinction from mucinous carcinoma. Arch. Pathol. Lab. Med., 2003, 127: s. 474-477.

2.

Terada S, Uchide K, Suzuki N, et al.: A lactating adenoma of the breast. Gynecol. Obstet. Invest, 1992, 34: s. 126-128.

51

Myoepiteliální léze Definice Léze odvozené, složené nebo diferencované z čisté populace myoepiteliálních bb, zahrnují jak benigní tak maligní proliferace. Dva ze zástupců - pleomorfní adenom a adenoidně cystický karcinom probrány samostatně v jiných kapitolách.

Myoepitelióza, adenomyoepiteliální adenóza Definice Principielně podobné benigní, často multifokální léze, kdy aciny duktulo-lobulární jednotky či adenózy (včetně sklerózující) jsou lemovány hyperplastickou myoepiteliální vrstvou vykazující výraznou eozinofilní či světlobuněčnou přeměnu. Nemají zvláštní biologický význam, adenomyoepiteliální adenóza se nachází často na periferii adenomyoepiteliomu.

Adenomyoepiteliom (AME) Definice Bifázická, organoidně uspořádaná epiteliální a myoepiteliální léze tvořená drobnými žlázovými luminy a tubuly, které jsou obklopeny různě rozsáhlou, převážně vřetenobuněčnou myoepiteliální složkou. Zastoupení sekreční, glandulární složky značně kolísá a organoidní úprava není z běžného HE barvení již patrná a ozřejmí ji až imunohistochemie. Čisté myoepiteliomy sekreční součást z principu definice postrádají. ICD-O kód 8983/0

Benigní adenomyoepiteliom

8983/3

Maligní adenomyoepiteliom

8982/0

Myoepiteliom

Histologická struktura Relativně ohraničená, septovaná, multilobulární proliferace s typickým dimorfním uspořádáním je považována za variantu papilomu a blízce příbuzná s duktálním adenomem a pleomorfním adenomem. Cytologicky jde většinou blandní tumory a nízkou mitotickou aktivitou. Většinou dominuje polygonální či jasně vřetenobuněčná, myoepiteliální složka obvykle s výraznou světlobuněčnou a oxyfilní přeměnou zastírající původní duální charakter. Popsána je i skvamózní, apokrinní či sebaceózní metaplázie v rámci AME. Problematika a morfologie vzácného benigního, monofázického, vřetenobuněčného myoepiteliomu není jednoznačná. Na jednom pólu určitě existují jednostranně vyvinuté, "čistě vřetenobuněčné adenomyoepiteliomy" s prokazatelným epiteliálním fenotypem myoepitelií, na druhém pólu spektrase nacházejí myoidní léze typu leiomyomu či myoidního hamartomu s úplnou absencí epiteliální diferenciace. Genezu posledně jmenovaných pěkně dokládá mnohdy pokročilá myoidní diferenciace myoepitelií ve sklerózující adenóze.

52

Obrázky a legendy

Obr. 1 Bifázická úprava adenomyoepiteliomu s převládající vřetenitou světlobuněčnou myoepiteliální proliferací kolem izolovaných žlázových lumin.

Jiné informace Název a koncepce jednotky vychází z analogie epiteliálních-myoepiteliáních lézí slinných žláz, zde dříve nazývaných rovněž AME, posléze vzhledem k možnému agresívnímu chování a malignímu potenciálu přejmenovaných na epi-myoepiteliální karcinomy. AME prsu může recidivovat a dokonce metastazovat v obvyklém bimorfním, blandním uspořádání nebo (častěji) vzniklá malignita má jen čistě sekretorický či myoepiteliální fenotyp. V synchronně vzniklé malignitě (karcinomu) je možné někdy ještě pozorovat ložiskově původní organoidní strukturu. Odkazy na recentní literaturu 1.

Michal M ,Baumruk L, Burger, J, Manhalova M,: Adenomyoepithelioma of the breast with undifferentiated carcinoma component. Histopathology,1994, 24: s. 274-276.

2.

Rasbridge SA, Millis RR: Adenomyoepithelioma of the breast with malignant features. Virchows Arch.,1998,432: s. 123-130.

3.

Simpson RH, Cope N, Skalova A, Michal M: Malignant adenomyoepithelioma of the breast with mixed osteogenic,spindle cell and carcinomatous differentiation. Am. J. Surg. Pathol.,1998,22: s. 631-636.

4.

Tavassoli FA.: Myoepithelial lesions of the breast. Myoepitheliosis, adenomyoepithelioma and myoepithelial carcinoma. Am. J. Surg. Pathol.,1991,15: s. 554-568.

5.

Van-Dorpe, De-Weer J, Bekaert F, Lauweryns J, Moerman J: Malignant adenomyoepithelioma of the breast. Case report with immunohistochemical study. Arch. Anat. Cytol. Pathol.,1996,44: s. 193-198.

6.

Young RH, Clement PB: Adenomyoepithelioma of the breast. A report of three cases and review of the literature. Am. J. Clin. Pathol.,1988,89: s. 308-314.

Maligní myoepiteliom (myoepiteliální karcinom, MK) Definice Velmi vzácný maligní tumor tvořený myoepiteliálními buňkami. WHO definice nic neříká o tom, zda jde o myoepiteliální histogenezi či myoepiteliální diferenciaci.

53

ICD-O kód 8982/3 Histologická struktura Čistě vřetenobuněčné či epiteloidní nádory, často se světlou či eozinofilní až plazmocytoidní cytoplazmou. Pro diagnózu nutná vedle exprese cytokeratinů (typicky vysokomolekulárních) dále pozitivita alespoň jednoho standardního myepiteliálního markeru (hladkosvalový aktin, kalponin, p63, CD10, maspin, GFAP, ...). Někdy lze zastihnout zbytkové formace původního adenomyoepiteliomu. Obrázky a legendy

Obr. 1 V myxoidním stromatu shluky epiteliálních nádorových buněk s objemnou oxyfilní cytoplazmou připomínající plazmocytoidní buňky z analogických tumorů ve slinných žlázách. Myoepiteliání fenotyp potvrdila pozitivita několika rutinních markerů (hlakosvalový aktin, CD10, kalponin a GFAP).

Jiné informace MK je patrně častější a zejména skupina světlobuněčných, epiteloidních nádorů může obsahovat zástupce MK, neboť se zde rutinně myoepiteliání fenotyp neurčuje. U vřetenobuněčně uspořádaných lézí připadají diferenciálně diagnosticky v úvahu především fibromatóza, benigní vřetenobuněčné mezenchymální léze včetně myofibroblastomu nebo vzácné primární sarkomy (leiomyosarkom, ...). Není vyloučeno, že se MK v části svého spektra překrývají se skupinou metaplastických karcinomů (zejména vřetenobuněčných), neboť u posledně jmenovaných se běžně myoepiteliální fenotyp vyskytuje. Odkazy na recentní literaturu 1.

Chen, P.C., Chen, C.K., Nicastri, A.D., Wait, R.B.,: Myoepithelial carcinoma of the breast with distant metastasis and accompanied by adenomyoepithelioma. Histopathology,1994,24: 543-548

2.

Tavassoli FA.: Myoepithelial lesions of the breast. Myoepitheliosis, adenomyoepithelioma and myoepithelial carcinoma. Am. J. Surg. Pathol.,1991,15: 554-568.

3.

Kinkor Z: Myoepiteliální karcinom v adenomyoepitheliomu prsu (maligní adenomyoepitheliom) kazuistika. Čs. Patologie, 2003, 38: s. 46-50.

4.

Prasad AR, Zarbo RJ: Myoepithelial carxcinoma of the breast.: a clinicopathologic study of 18 cases. Mod. Pathol., 2000, 13: s. 13-46.

5.

Foschini M.P., Eusebi V.: Carcinomas of the breast showing myoepithelial cell differentiation. A review of the literature. Virchows Arch 1998; 432: s303-310.

54

6.

Reis-Filho J.S., Milanezi F., Paredes J., Silva P., Pereira E., Maeda S.A.,de Carvalho L.V., Schmitt F.C.: Novel and classic myoepithelial/stem cell markers in metaplastic carcinomas of the breast. Applied Immunohistochemistry and Molecular Morphology 2003; 11: 1-8.

7.

Kaya H, Güllüoglu B, Aribal E. Myoepithelial differentiation in breast carcinoma. Tumori. 2008 JanFeb;94(1):116-20.

8.

Fan F, Smith W, Wang X et al. Myoepithelial carcinoma of the breast arising in an adenomyoepithelioma: mammographic, ultrasound and histologic features. Breast J. 2007 MarApr;13(2):203-4.

55

Mesenchymální nádory

Hemangiom Definice Benigní tumory či malformace složené ze zralých cév. ICD-O kód 9120/0 Histologická struktura S vyjímkou angiomatózy většinou drobné (< 2 cm), ohraničené léze s homogenní strukturální úpravou tvořenou diferencovanými, neanastomozujícími cévními prostory kavernózního či kapilárního charakteru. Rostou interlobulárně, pouze tzv. perilobulární hemangiom (paradox) intimně prorůstá intralobulárně, ale původní uspořádání lobulu nenarušuje. Cytologicky jde o blandní tumorky bez mitotické aktivity. Organizující se trombóza může vyvolat komplexnější papilární endoteliální hyperplázii (Massonův fenomén) či kalcifikaci. Tzv. atypický hemagiom disponuje lehkou jadernou atypií a hyperchromázií při absenci dalších rysů evidentního angiosarkomu. Oproti drobným lokalizovaných kapilárním a kavernózním hemangiomům je tzv. angiomatóza rozsáhlý, cysticko-hemoragický proces složený z anastomozujících, lymfangiovaskulárních prostor disekujících difůzně parechymem žlázy. Angiomatóza nenarušuje strukturu lobulů, výstelka cévních štěrbin je plochá až atrofická. Obrázky a legendy

Obr. 1 Benigní kavernózní hemangiom s dilatovanými cévními štěrbinami a pravidelnou plochou endoteliální výstelkou. Obraz se neliší od běžných měkkotkáňových lokalizací.

Obr. 2 Rozsáhlý, strukturálně homogenní, anastomozující labyrint širokých cévních štěrbin angiomatózy disektivně se šířících stromatem a nerozrušujících lobuly. Výstelka je plochá, bez atypií, v okolních vazivových septech snopce hladké svaloviny (makroskopicky se jednalo o objemný, hemoragický proces prostupující celé žlázové těleso).

Jiné informace Diferenciální diagnostika je většinou snadná, někdy je ale rozlišení dobře diferencovaného (low-grade) angiosarkomu z limitované biopsie nemožné. Obecně jsou angiosarkomy větší, neohraničené léze, rozrušující původní lobulární uspořádání. Strukturálně jsou heterogenní s anastomozujícími, různě velikými cévními prostorami s papilárními endoteliálními projekcemi, na periferii se šíří formou kapilárních štěrbin neodlišitelných

56

od okolních mormálních cév. Cytologicky se vyznačují i v nízce maligních formách jistou mírou atypie, s cvočkovitými bb. a mitotickou aktivitou. Odkazy na recentní literaturu 1.

Webb LA, Young JR : Case report: hemangioma of the breast - appearance on mammography and ultrasound. Clin. Radiol., 1996, 51: s. 523-524.

2.

Morrow M, Berger D, Thelmo W : Diffuse cystic angiomatosis of the breast. Cancer, 1988, 62: s. 23922396.

3.

Rosen PP: Vascular tumors of the breast. III. Angiomatosis. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 5-9: s. 652-655.

4.

Rossen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 40, Benign mesenchymal neoplasm. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 789-806.

5.

Jozefczyk MA, Rosen PP: Vascular tumors of the breast. II. Perilobular hemangiomas. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 9: s. 491-503.

Pseudoangiomatózní stromální hyperplázie (PASH) Definice Benigní, mikroskopická či tumoriformní léze sestávající z anastomozujících pseudovaskulárních prostor, jejichž výstelku tvoří ploché, vřetenité stromální buňky.

štěrbinovitých

ICD-O kód Není Histologická struktura PASH tvoří štěrbinovitý labyrint zasazený do hyalinizovaného kolagenního intralobulárního stromatu s původními epilovými strukturami. Nejde o vaskulární lumina (cévní markery CD31 a FVIII jsou negativní, výstelku představují ploché, vřetenité elementy s imunofenotypem původního intralobulárního stromatu (pozitivní vimentin a CD34). Většinou jde o náhodný mikroskopický nález s event. další "patologií" v okolí, tumorifomní léze jsou makroskopicky či radiologicky nerozeznatelné od fibroadenomu. Možná je myoidní metaplázie stromálních buněk, popsány jsou dále buněčné varianty, které připomínají myofibroblastom. Obrázky a legendy

Obr. 1 Pseudoangiomatózní stromální hyperplázie tvořená systémem protáhlých, úzkých štěrbin připomínajících cévní proliferaci; výstelka však chybí, nebo ji tvoří ojedinělé, ploché původní stromální CD 34+ fibroblasty.

57

Jiné informace Při vzniku PASH se nejspíše uplatňují i hormonální faktory, což dokládá jednak pozitivita ER a PR, jednak častá souvislost s fibroadenom či gynekomastií. Byla popsána zajímavá spojitost neurofibromatózy I. a gynekomastie s PASH, doprovázenou přítomností obrovských, vícejaderných stromálních buněk. Dif. dg. se PASH nesmí zaměnit za low-grade angiosarkom. Odkazy na recentní literaturu 1.

Ibrahim RE, Sciotto CG, Weidner N: Pseudoangiomatous hyperplasia of mammary stroma. Some observations regarding to its clinicopathologic spectrum. Cancer, 1989, 63: s. 1154-60.

2.

Powell CM, Cranor ML, Rosen PP: Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH). A mammary stromal tumor with myofibroblastic differentiation. Am. J. Surg. Pathol.,1995, 19: s. 270-277.

3.

Zanetta M, Falconieri G, Lamovec J, et al.: Pseudoangiomatous hyperplasia of the mammary stroma: true entity or phenotype? Pathol. Res. Pract., 1998, 194: s. 535-540.

Myofibroblastom Definice Benigní vřetenobuněčný tumor vycházející z mamárního stromatu složený z myofibroblastů. ICD-O kód 8825/0 Histologická struktura Většinou solitární, ohraničené, expanzívně rostoucí tumory (velikost až několik cm) tvořené fascikulárně uspořádanými, oválnými až vřetenitými bb. protkané charakteristickými, výrazně eozinofilními, hyalinními, kolagenními pentlicemi. Atypie a nékróza se prakticky nevyskytují, mitotická aktivita je minimální a pravidelná; běžné jsou disperzně rozptýlené mastocyty. Variabilitu základní morfologie vytváří přítomnost lipomatózní, hladkosvaloné či osteochondromatózní složky, pokročilá myxoidní či hyalinní přeměna či výskyt obrovských vícejaderných bb. u některých případů. Vzácná, epiteloidní přeměna nádorových bb. nepříjemně napodobuje karcinom.

58

Obrázky a legendy¨

Obr. 1 Fascikulární struktura myofibroblastomu tvořená pravidelnými, vřetenitými buňkami s lehce eozinofilní cytoplazmou a neostrými buněčnými hranicemi. Charakteristické je prostupující pentlicovitě uspořádané, hyalinní stroma. Obraz prakticky shodný se solitárním fibrozním tumorem v pleurální lokalizaci.

Obr. 2 Benigní vřetenobuněčný, stromální tumor prsu v nejširším slova smyslu napodobující svým uspořádáním (sešikování jader) schwanom. Nádor byl S100 protein a CD34 negativní, pozitivní byly hormonální receptory a ojediněle desmin.

Jiné informace Myofibroblastom se řadí do morfologicky a imunohistologicky pestré, ale kontinuální škály tvz. benigních vřetenobuněčných stromálních tumorů prsu. Jde o léze vycházející z intralobulárního (CD 34 a vimentin pozitivního) stromatu, kde fenotyp buněk kolísá od fibroblastu přes fibrohistiocyt, myofibroblast až po hladkosvalovou buňku. Strukturálně jde o proliferace připomínající jednou pouhou celulární fibromatózní lézi a myofibroblastom, jindy solitární fibrózní tumor či vřetenobuněčný lipom (lipomatózní myofibroblastom) nebo konečně leiomyom. Není vyjímkou vzájemné překrývaní výše zmíněného morfo- a imunofenotypu v rámci jedné léze, což jen potvrzuje vzájemnou příbuznost a společnou histogenezu v původním stromatu mléčné žlázy. Další běžně pozitivní markery této široké skupiny tumorů jsou hormonální receptory, bcl-2 protein, CD99 a desmin. Dif. dg. je potřeba odlišit vzácnější mezenchymální léze např. typu nodulární fasciitidy, fibromatózy, inflamatorního pseudoturu či schwanomu a neurofibromu na straně jedné a vřetenobuněčných, metaplastických karcinomů na straně druhé. Odkazy na recentní literaturu 1.

Hamele-Bena D, Cranor ML, Sciotto C, et al.: Uncommon presentation of mammary myofibroblastoma. Mod. Pathol., 1996, 9: s. 786-790.

2.

Gocht A, Bosmuller HC, Bassler R, et al.: Breast tumors with myofibroblastic differentiation: clinicopathologic observations in myofibroblastoma and myofibrosarcoma. Pathol. Res. Pract., 1999, 195: s. 1-10.

3.

Magro G, Michal M, Bisceglia M: Benign spindle cell tumors of the mammary stroma: diagnostic criteria, classification and histogenesis. Pathol. Res. Pract., 20001, 197: s. 453-466.

4.

Magro G, Michal M, Vasquez E, Bisceglia M: Lipomatous myofibroblastoma: a potential diagnostic pitfall in the spectrum of the spindle cell lesions of the breast.

59

Inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT) (inflamatorní pseudotumor, plasma cell granulom) Definice Tumor tvořený vřetenitými myofibroblasty s doprovodnou zánětlivou celulizací. ICD-O kód 8825/1 Histologická struktura Pseudotumorózně vyhlížejíci, vřetenobuněčná, fascikulární proliferace s hojnou, disperzní převážně lymfoplasmocelulární zánětlivou příměsí. Základní element je aktin pozitivní myofibroblast bez atypií, s možnou pravidelnou mitotickou aktivitou. Mikroskopicky neostře ohraničená léze vrůstající do okolní tukové tkáně. Jiné informace Klinicko-patologicky a biologicky značně heterogenní jednotka, daleko častější extramamárně (plíce, měkké tkáně, močový měchýř, LU, retroperitoneum, ...). Zahrnuje jak zánětlivé procesy (plasma cell granulom), tak nepochybné tumory - většinou low grade. Mohou recidivivovat, metastázy jsou raritou (inflamatorní fibrosarkom). U nádorových lézí se pravidelně nacházejí genetické změny (translokace) v oblasti ALK1 genu (krátké raménko 2. chromozomu). V prsu popsány pouze ojedinělé případy vesměs benigní povahy. Dif. dg. nutno od IMT v mléčné žláze rozlišit jednak běžnější mezechymální proliferace typu nodulární fasciitidy a fibromatózy, zánětlivý pseudotumor v nejužším slova smyslu v rámci mastitidy a především metaplastický (vřetenobuněčný) karcinom (poslední fakt komplikuje často popisovaná exprese cytokeratinů v IMT). Odkazy na recentní literaturu 1.

Bisceglia M, Fusilli S, Zaffarano L, Fiorentino F, Tardio B: Inflammatory pseudotumor of the breast. Report of a case and review of the literature. Pathologica. 1995, 87: s. 59-64.

2.

Chetty R, Govender D: Inflammatory pseudotumor of the breast. Pathology. 1997, 29: s. 270-271.

Lipom Definice Nádor tvořený zralými tukovými bb. bez známek atypie. ICD-O kód 8850/0 Histologická struktura Vzhledem objemu tukové tkáně mléčné žlázy jsou poměrně vzácné. Mikroskopicky se prakticky neliší od normální tkáně, důležitá je makroskopie uzlovité tukové proliferace s tenkým pouzdrem. Mohou být protkány hyalinními fibrózními pruhy či rozsáhle myxoidně přeměněné. Sekundární regresívní změny zahrnují nekrózu, lipogranulom, dystrofickou kalcifikaci atd., které jsou následkem traumatu či alterace cévního zásobení. Jako varianty se uvádějí angiolipom, vřetenobuněčný lipom, chondrolipom či adenolipom. Posledně jmenovaný, integrující vedle tukové tkáně epiteliální komponentu, někteří klasifikují jako hamartom.

60

Tumor z granulárních buněk Definice Benigní tumor (pravděpodobně "schwanovského" původu) sestávající z oválných buněk s eozinofilní, jemně granulovanou cytoplazmou. ICD-O kód 9580/0 Histologická struktura Relativně vzácný tumor se shodným obrazem jako v běžnějších lokalizacích (hlava a krk, kůže). Solidní, alveolární či trabekulární uspořádaní vytvářejí oválné až epiteloidní, blandně vyhlížející bb. s hojnější, eozinofilní, charakteristicky granulovanou, PAS pozitivní cytoplazmou, což je způsobeno nahromaděním lyzozomů. Nádor je neostře ohraničený a vrůstá do okolní tukové tkáně. Obrázky a legendy

Obr. 1 Solidní hnízda epiteloidních elementů. tumoru z granulárních buněk. s výrazně eozinofilní, jemně granulovanou cytoplazmou infiltrující okolní tuk. Obraz připomíná šíření histiocytoidního (apokrinního) karcinomu. Důležitým rysem jsou nápadně drobná jádra bez atypií.

Obr. 2 Diagnostická pozitivita nádorových buněk při imunohistochemické detekci S100 proteinu.

Jiné informace Klinicky, radiologicky, makroskopicky imituje karcinom. Morfologie se může blížit tzv. histiocytoidnímu karcinomu; na tumor z granulárních bb. je potřeba především myslet (zejména v "core"" biopsii) a při rozpacích provést imunohistochemii, která je určující (S100 protein pozitivní, cytokeratiny negativní). Při neúplné extirpaci mohou recidivovat, vzácně se vyskytují multifokálně. Raritní jsou maligní varianty. Odkazy na recentní literaturu 1.

Damiani S, Koerner FC, Dickersin, at al.: Granular cell tumor of the breast. Virch. Arch., 1992, 420: s. 219-226.

2.

Gibbons D, Leitch M, Coscia J: Fine needle aspiration cytology and histologic findings of granular cell tumor of the breast. Review of 19 cases with clin./radiol. correlation. Breast, 2000, 6: s. 27-30.

3.

Ordonez NG: Granular cell tumor: a review and update. Adv. Anat. Pathol., 1999, 22: s. 186-203.

61

4.

Boulat J, Mathoulin MP, Vacheret H: Granular cell tumors of the breast. Ann. Pathol., 1994, 14: s. 93100.

5.

Chetty R, Kallan MR: Malignant granular cell tumor of the breast. J. Surg. Oncol., 1992, 49: s. 135-137.

Hemangiopericytom Definice Kompaktní nádorová proliferace vřetenitých buněk kolem charakteristicky větvených, "parožnatých" cév. ICD-O kód 9150/0

Benigní

9150/1

NOS

9150/3

Maligní

Histologická struktura Vzácný, ostře ohraničený, velmi buněčný low-grade tumor, tvořený storiformně uspořádanými, vřetenitými elementy s malým množstvím cytoplazmy, který je protkán bohatou cévní sítí s charakteristickým úhlovitým větvením (strukturální analogie bežnějších měkko-tkáňových lézí). Imunohistochemicky reaguje prakticky pouze vimentin. Jiné informace Jde o tumor s dobrou prognózou, diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od jiných vzácných primárních či metastatických sarkomů s hemangiopericytoma-like uspořádáním a s podstatně horší biologií - synoviální sarkom, maligní schwanom, MFH, atd. Odkazy na recentní literaturu 1.

Talwar S, Prasad N, Ganhi S, Prasad P: Hemangiopericytoma of the adult male breast. Int. J. Clin. Pract., 1999, 53: s. 369-374.

2.

van Kints MJ, Tjon A, Tham RTO: Hemangiopericytoma of the breast: mammographic and sonographic findings. Am. J. Roentgenol., 1994, 163: s. 61-63.

3.

Rosen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 41, Sarcoma of the breast. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 823-825.

Benigní tumor z pochvy periferního nervu Definice Benigní tumory z pochvy periferního nervu vycházející ze schwanových bb. (schwanom), perineuriálních buněk (perineuriom) a mixtury schwanových, perineuriálních a fibroblastických bb. (neurofibrom) ICD-O kód 9560/0

Schwanoma

9540/0

Neurofibroma

Histologická struktura Ohraničené, u neurofibromu opouzdřené, vřetenité, mesenchymální proliferace s charakteristickým šikováním jader či myxoidním rozvolněním základní struktury, identického vzhledu jako v měkkých tkáních, jsou

62

v mléčné žláze velmi vzácné. Při nálezu neurofibromu potřeba vyloučit asociaci s neurofibromatózou typu I. Diferenciální diagnostika spočívá v odlišení pestré skupiny benigních vřetenobuněčných stromálních lézí - např. myofibroblastomu. Typická je exprese S100 proteinu event. EMA. Obrázky a legendy

Obr. 1 Benigní schwanom prsu napodobující vřetenobuněčný metaplastický karcinom či sarkom.

Odkazy na recentní literaturu 1.

Gultekin SH, Cody HS, Hoda SA: Schwannoma of the breast. South. Med. J., 1996, 89: s. 238-239.

2.

Sherman JE, Smith JW: Neurofibromas of the breast and nipple areolar area. Ann. Plast. Surg., 1981, 7: s. 302-307.

Sarkomy prsu Definice V této lokalizaci nesmírně vzácné (kromě angiosarkomu) primární sarkomy typu liposarkomu, rhabdomyosarkomu, chondro- a osteosarkomu a leiomyosarkomu, které jsou morfologickou analogií měkkotkáňových a kostních tumorů. ICD-O kód 9120/3

Angiosarkom

8850/3

Liposarkom

8900/3

Rhabdomyosarkom

8920/3 a 8901/3

(alveolární, pleomorfní)

9180/3

Osteosarkom

9220/3

Chondrosarkomu

8890/3

Leiomyosarkom

Histologická struktura Mikroskopická struktura se neodlišuje od klasických nádorů v měkkotkáňových a kostních lokalizacích. V prsu se však podstatně častěji vyskytují jako heterologní komponenta metaplastických karcinomů či maligního fyloidního tumoru. Nelze vyloučit, že některé zdánlivě primární sarkomy prsu jsou původní sarkomatoidní

63

karcinomy a fyloidní tumory, kde mezenchymální složka kompletně přerostla a zatlačila originální epiteliální součást nádor. Takovéto tumory se prognózou a způsobem metastázování se již neliší od sarkomů. Při nálezu sarkomu v prsu je nutno vždy myslet i na metastázu. Velikost angiosarkomů (AS) přesahuje většinou 2 cm a jde o neostře ohraničené, prokrvácené tumory. Stupeň diferenciace zahrnuje pestrou škálu od dobře diferencovaných lézí podobných hemangiomům až po high-grade tumory epiteloidního vzhledu. Nízce maligní AS tvoří anastomozující labyrint cévních štěrbin a krevních jezírek difúzně infitrující intralobulární stroma. Častým nálezem je alespoň ložiskově neuspořádaná papilární endoteliální proliferace s naznačenými jadernými hyperchromáziemi. Běžná je intralezionální strukturální variabilita a kombinací ložisek různého stupně diferenciace, kdy typicky na periferii nádoru blandní cévní lumina infiltrativně prostupují tukovou tkáň a rozlišení od angiolipomu či původní tkáně je pak mnohdy možné. Rozmanitost morfologie zahrnuje rovněž kapilární, "pseudoangiomatózní" či vřetenobuněčnou variantu. High-grade AS jsou nediferencované, spíše solidní nádory s abortivní tvorbou primitivních cévních lumin, kde často v diferenciální diagnóze připadá v úvahu spíše high-grade karcinom. Vaskulární imunofenotyp dokládá pozitivita cévních markerů jako je FVIII, CD31 a CD34. Obrázky a legendy

Obr. 1 Pleomorfní liposarkom prsu s charakteristickými obrovskými lipoblasty s mnohočetnými vakuolami utlačujícími jádro.

Obr. 2 Oxyfilní cytoplazma epiteloidních a vřetenitých buněk primárního embryonálního rhabdomyosarkomu s příčným pruhováním.

Obr. 3 Exprese desminu v primárním rhabdomyosarkomu prsu.

Obr. 4 Šíření labyrintu cévních prostor v dermis u postradiačního diferencovaného angiosarkomu.

64

Jiné informace Angiosarkomy prsu lze rovněž dělit na primární a sekundární. Sekundární zahrnují jednak postradiační AS hrudní stěny po ablaci prsu či kožní AS po konzervativní terapii a adjuvantní radiací; jednak nyní již méně časté AS v terénu lymfedému při ablaci axily (Stewart-Treves sy). Vznik postradiačního angiosarkomu nesouvisí s dávkou radiace, jeho incidence narůstá. Průměrná doba vzniku po aplikaci radiace je cca 7 let, riziko vzniku asi 15 vyšší než u běžné populace. Velmi vzácně tvoří primární AS heterologní komponentu fyloidního tumoru. Morfologie není pro výše uvedené subtypy patognomonická. Od kožního postradičního AS se liší tzv. atypická vaskulární léze, což je makulopapulární kožní eflorescence v místě radiace charakterizovaná anastomozující spletí cévních štěrbin disekujících dermální kolagen. Lumen jsou prázdná, výstelka je hyperchromní a v okolním vazivu jsou patrné lymfoidní infiltráty; léze je dobře ohraničena, postrádá kvality postradičního AS a je benigní. Nedávné studie však poukazují na morfologickou a biologickou variabilitu AVL a naznačují, že by se mohlo jednat o kontinuální spektrum cévních proliferací s doloženými případy přechodu v jasnou malignitu. Popsány jsou léze velikosti až 6 cm. Odkazy na recentní literaturu 1.

Falconieri G, Della LD, Zanconati F: Leiomyosarcoma of the breast: report of two new cases and review if the literature. Am. J . Clin. Pathol., 1997, 108: s, 19-25.

2.

Silver SA, Tavassoli FA: Primary osteogenic sarcoma of the breast: a clinicopathologic study of 50 cases. Am. J. Surg. Pathol., 1998, 22: s. 925-933.

3.

Hays DM, Donaldson SS, Shimada H, et al.: Primary and metastatic rhabdomyosarcoma in the breast: neoplasm of adolescent females. Med. Pediatr. Oncol., 1997, 29: s. 181-89.

4.

Herrera LJ, Lugo-Vicente H: Primary embryonal rhabdomyosarcoma of the breast in an adolescent female: a case report. J. Pediatr. Surg., 1998, 33: s. 1582-84.

5.

Arbabi L, Warhol MJ: Pleomorphic liposarcoma following radiotherapy for breast carcinoma. Cancer, 1982, 49: s. 878-880.

6.

Austin RM, Dupree WB: Liposarcoma of the breast: a clinicopathologic study of 20 cases. Hum. Pathol., 1986, 17: s. 906-913.

7.

Rosen PP: Rosen´s breast pathology, 2nd ed., chapter 41, Sarcoma of the breast. Lippincott and Williams and Wilkins, 2001, s. 829-856.

8.

Kindblom LG, Stenman G, Angervall L: Morphological and cytogenetical studies of angiosarcoma in Stewart-Treves syndrome. Virch. Arch., 1991, 419: s. 439-445.

9.

Rosen PP, Kimmel M, Ernsberger D: Mammary angiosarcoma. The prognostic significance of tumor differentiation. Cancer, 1988, 9: s. 659-665.

10. Tavassoli FA: Pathology of the breast. 2nd ed., Appleton and Lange, Stamford, 1999. 11. Brenn T, Fletcher CDM. Postradiation vascular proliferations: an increasing problem. Histopathol 2006; 48: 106-114. 12. Brodie C, Provenzano E. Vascular proliferations of the breast - a review. Histopathol 2008; 52: 30-44. 13. Fodor J, Orosz Z, Szabo E. Angiosarcoma after conservation treatment for breast carcinoma: our experience and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 499-504.

65

Fibroepiteliální nádory

Fibroadenom Definice Benigní, ostře ohraničený, bifázický, stromoepiteliální tumor převážně adolescentního věku. Není jasné, zda jde o neoplázii či hyperplázii; genetické studie fibroadenomů (FA) prokázaly monoklonalitu epitelu, ale polyklonalitu stromatu. ICD-O kód 9010/0 Histologická struktura Mixtura epitelové a stromální proliferace s charakteristickým perikanalikulárním a intrakanalikulárním uspořádáním. Stroma je typicky hypocelulární, bez mitóz, v rámci jedné léze homogenní. Běžné jsou dystrofické změny (hyalinizace, dystrofická kalcifikace, myxoidní prosak nebe lipo- či osteochondromatózní metaplázie). Dvouvrstevná epitelová složka vzhledu komprimovaných štěrbin či tubulů může vykazovat rozmanité spektrum proliferací (adenóza, duktální či myoepiteliální hyperplázie) a metaplastických změn (apokrinní či skvamózní metaplázie). Vzácně vzniká přímo ve FA in situ lobulární či duktální in situ karcinom. Při nálezu struktur invazívního karcinomu je vždy potřeba vyloučit prorůstání z okolí. Termín juvenilní FA (celulární, giant) je určen pro benigní objemné léze s celulárním stromatem a proliferující epitelovou složkou, avšak bez zřetelných atypií či mitotické aktivity. Jiné informace Přesné odlišení některých celulárních FA od benigních fyloidních tumorů (FT) je obtížné definovat, nicméně určitá strukturální a celulární heterogenita, "leaf-like" protruze, minimálně undulující okraje a tzv. "stromal overgrowth) jsou pro FT určující. K předejití případných recidiv je při diagnostických rozpacích je podstatná širší resekční linie. FA je relativně častější u nositelek mutací BRCAl a BRCA2 genu, nezvyšuje však riziko vzniku karcinomu. Odkazy na recentní literaturu 1.

Pike, A:M., Oberman, H.A.: Juvenile (cellular) fibroadenomas. Clinicopathologic study. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 9: s. 730-736

2.

Kujiper, G.G., Mommers, E.C., van der Wall, E., van Diest, P.J.: Histopathology of fibroadenoma of the breast. Am. J. clin. Pathol. 2001, 115: s. 736-742.

3.

Mies, C., Rosen, P.P.: Juvenile fibroadenoma with atypical epithelial hyperplasia. Am. J. Surg. Pathol., 1987, 11: s. 184-190.

4.

Diaz, N.M., Palmer, J.O., McDivitt, R.W.: Carcinoma arising within fibroadenoma of the breast. A clinicopathologic study of 105 patients. Am. J. Clin. Pathol., 1991,95: 614-622.

5.

Powel, C.M., Cranor, M.L., Rosen, .P.: Multinucleated stromal giant cells in mammary fibroepithelial neoplasms. A study of 11 patients. Arch. Pathol. Lab. Med., 1194, 118: 912-916.

Fyloidní tumor (cystosarkoma phyllodes) Definice Skupina bifázických, fibroepiteliálních lézí principielně podobných FA, ale s hypercelulárním stromatem a typickým "leaf-like" stromoepiteliálním uspořádáním. Škála biologického chování (odvisí od charakteru stromatu) zahrnuje jak benigní nádory, tak vysoce maligní tumory typu stromálního sarkomu. Molekulární biologie prokazuje klonalitu obou komponent nádoru.

66

ICD-O kód 9020/0

Fyloidní tumor benigní

9020/1

Fyloidní tumor borderline

9020/3

Fyloidní tumor maligní

9020/3

Periduktální stromální sarkom low grade

Histologická struktura Typický obraz je intrakanalikulární růst s "leaf-like" projekcemi celulárního stromatu do dilatovaných epitelových štěrbin. Dvouvrstevná epitelová součást tumoru nevykazuje významnější změny, vznik karcinomu je nesmírně vzácný. Biologický potenciál FT určuje charakter stromu - jeho celularita, buněčné a jaderné atypie, míra mitotické aktivity a tzv. "stromal overgrowth" (stroma přerůstá a zatlačuje epitelovou složku), který je definován jako alespoň jedno zorné pole stromatu bez epitelu při zvětšení 40x. Podoba stromatu kolísá od analogie s celulárním fibroadenom až po nepochybný vřetenobuněčný či pleomorfní sarkom, heterologní diferenciace není vzácností (nejčastěji chondro- či osteosarkom, liposarkom event. rhabdomyosarkom). Při úplném zániku epitelu se tumory nazývají jako stromalní sarkom s obdobnou biologií. Přítomnost obrovských, vícejaderných stromálních buněk není známkou malignity léze. Zatím neexistuje universální grading, hodnocení je semikvantitativní a posuzují se buněčné atypie stromatu, mitotická aktivita na 10/HPF a míra "stromal overgrowth". Podmínkou je dostatečný sampling vzhledem ke značné intratumorální strukturální heterogenitě. Neostrý okraj FT se známkami invazívního růstu, zejména v maligní části spektra, vyžaduje širokou excizi do zdravé tkáně. Obrázky a legendy

Obr. 1 Bifázická struktura low grade fyloidního tumoru s projekcemi vřetenobuněčného stromatu do epitelových štěrbin.

Obr. 2 Heterologní osteogenní diferenciace mezenchymální složky maligního FT.

67

Obr. 3 Masivní benigní skvamózní metaplázie epitelu ve FT (nejde o karcinom!).

Obr. 4 Charakteristické koncentrické uspořádání vřetenobuněčné komponenty kolem pravidelných zejících tubulů v tzv. periduktálním stromálním tumoru/sarkomu.

Jiné informace Benigní i maligní FT mohou recidivovat i metastazovat (převážně hematogenně, vyjímečně axilární postihují LN), především při inkompletní excizi a v recidivách se postupně zhoršuje grade. Přesto má většina fyloidních tumorů dobrou prognózu a lokální konzervativní přístup se obejde exenterace axily. Opsolentní termín cystosarcoma phyllodes je z biologického hlediska zavádějící a přeceňuje obecný biologický potenciál celé skupiny FT. Do skupiny FT tumoru se volně přiřazuje nedávno popsaný periduktální stromální tumor/sarkom s charakteristický organoidním uspořádáním splývající koncentrické peritubulární vřetenobuněčné proliferace bez tvorby "leaf-like" intracystických prominencí. Jedná se o low grade léze jen vzácně přecházející v klasický FT. Společným rysem s FT je neobvyklá exprese CD117 ve stromatu. Odkazy na recentní literaturu 1.

Hawkins, R.E., Schofield, J.B., Fisher, C., Wiltahaw, E., McKinna, J.A.: The clinical and histologic crietria that predicxt metastases from cystosarcoma phyllodes. Cancer, 1992, 69: s. 141-147.

2.

Mrad, K., Driss, M., Maalej, M., Romdhane, K.B.: Bilateral cystosarcoma phyllodes of the breast: a case report of malignant form with contralateral benign form. Ann. Diagn. Pathol., 2000, 4: s. 370-372.

3.

Moffatt, C.J., Pinder, S.E., Dixon, A.R., Elston, C.W., Blamey, R.W., Ellis, I.O.: Phyllodex tumors of the breast: a clinicopathological review of 32 cases. Histopathology, 1995, 27: s. 205-218.

4.

Burga, A.M., Tavassoli, F.A.: Periductal stromal tumor: a rare lesion with low grade sarcomatous behavior. Am. J. Surg. Pathol., 2003, 27: s. 343-348.

5.

Tse, G.M.K. Putti, T.C., Lui, P.C.W., Lo, A.W.I., Scolyer, R.A., Law, B.K.B., Karim, R., Lee, C.S.: Increased c-kit (CD117) expression in malignant mammary phyllodes tumors. Mod. Pathol., 2004, 17: s. 827-831.

6.

Lenhard MS, Kahlert S, Himsl I et al. Phyllodes tumour of the breast: clinical follow-up of 33 cases of this rare disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jun;138(2):217-21.

7.

Yohe S, Yeh IT. "Missed" diagnoses of phyllodes tumor on breast biopsy: pathologic clues to its recognition. Int J Surg Pathol. 2008 Apr;16(2):137-42.

8.

Dey D, Nicol A, Singer S. Benign phyllodes tumor of the breast with intracytoplasmic inclusion bodies identical to infantile digital fibromatosis. Breast J. 2008 Mar-Apr;14(2):198-9.

9.

Lee AH. Recent developments in the histological diagnosis of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Histopathology. 2008 Jan;52(1):45-57.

10. Kraemer B, Hoffmann J, Roehm C et al. Cystosarcoma phyllodes of the breast: a rare diagnosis: case studies and review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2007 Dec;276(6):649-53. 11. Grabowski J, Salzstein SL, Sadler GR et al.. Malignant phyllodes tumors: a review of 752 cases. Am Surg. 2007 Oct;73(10):967-9.

68

12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2961-70. 13. McKenna AM, Pintilie M, Youngson B et al. Quantification of the morphologic features of fibroepithelial tumors of the breast. Arch Pathol Lab Med. 2007 Oct;131(10):1568-73. 14. Lee AH, Hodi Z, Ellis I et al. Histological features useful in the distinction of phyllodes tumour and fibroadenoma on needle core biopsy of the breast. Histopathology. 2007 Sep;51(3):336-44.

69

Tumory prsní bradavky

Adenom (floridní papilomatóza bradavky) Definice Komplexní tubopapilární proliferace epiteliálních a myoepiteliálních buněk velkých mlékovodů bradavky. ICD-O kód 8506/0 Histologická struktura Nodulární, strukturálně nepřehledná glandulární a papilární proliferace v oblasti velkých mlékovodů s pseudoinfiltrativními rysy. Běžný je ložiskový vzhled sklerózující adenózy či cystická dilatace duktálních formací s výraznou duktální hyperplázií. Může dojít k expanzi až na povrch kůže s erozí bradavky. Konstantní ubikvitní přítomnost myoepitelií potvrzuje benigní charakter léze. Obrázky a legendy

Obr. 1 Nepřehledná, komplexní tubopapilární proliferace v oblasti ústí velkých mlékovodů na bradavce.

Obr. 2 Exprese hladkosvalového aktinu zobrazuje kontinuální myoepiteliální lem na periferii žlázových útvarů a tudíž benigní, neinvazívní proces.

Jiné informace Mikroskopický obraz může být natolik nepřehledný, že se nesmí zaměnit za karcinom. Další synonymum "subareolární sklerózující duktální hyperplázie" - někteří považují odlišnou jednotku vzhledu radiální sklerózující léze vznikající mimo vlastní bradavku. Odkazy na recentní literaturu 1.

Santini D, Taffurelli M, Carolina M.: Adenoma of the nipple. A clinicopathologic study and its relation with carcinoma. Breast Dis. 1990, 3: s. 153-163.

2.

Jones MW, Tavassoli FA.: Coexistence of nipple duct adenoma and breast carcinoma: an clinicopathologic study of five cases and review of the literature. Mod. Pathol., 1995, 8: s. 633-636.

3.

Diaz NM, Palmer JO, Wick MR.: Erosive adenomatosis of the nipple: histology, immunohistology and differential diagnosis. Mod. Pathol., 1992, 5: s. 179-184.

70

Syringomatózní adenom Definice Nemetastázují, lokálně recidivující, infiltrativně rostoucí tumor vycházející z kožních adnexálních žlázek (potních?) kůže bradavky. ICD-O kód 8407/0 Histologická struktura Špatně ohraničenou afekci tvoří četné, drobně solidní a tubulární kapkovité či pulcovité struktury infiltrativně se šířící vazivem bradavky a dvorce. Častá je přítomnost drobně cystických skvamózních morul, pravidlem je pseudoepiteliomatózní hyperplázie povrchové epidermis. Plochá, jedno či dvouvrstevná blandní výstelka vesměs postrádá myoepiteliální vrstvu. Nádorové formace někdy neobvykle hlubokým invazívním růstem disekují původní fibromuskulární a neurální struktury bradavky, ale nesouvisí s vývodovými strukturami ani žlázovým tělesem prsu. Obraz je v zásadě neodlišitelný od konvenčního klasického "syringomu" kůže obličeje. Jiné informace Diferenciální diagnóza vzhledem k infiltrativními růstu zahrnuje tubulární karcinom, vzácný adenoskvamózní karcinom event. sklerózující "sweat duct"/"microcystic adnexal" karcinom, který se však typicky vyskytuje v obličeji (ret). V rozlišení může být mimo jiné nápomocnou absence in situ komponenty či Pagetova karcinomu a to, že obě prvně jmenované jednotky vyrůstají z vlastního žlázového tělesa. Odkazy na recentní literaturu 1.

Suster S, Moran CA, Hurt MA.: syringomatous squamous tumors of the breast. Cancer, 1991, 67: s. 2350-2355.

2.

Jones MW, Norris HJ, Snyder RC.: Infiltrating syringomatous adenoma of the nipple. A clinical and pathological study of 11 cases. Am J. Surg. Pathol., 1989, 13: s. 197-201.

3.

Ward BE, Cooper PH, Subramony C.: Syringomatous tumor of the nipple. Am. J. Clin. Pathol., 1989, 92: s. 692-696.

Pagetův karcinom bradavky Definice Výskyt maligních glandulárních epiteliálních buněk v epidermis bradavky, které téměř vždy doprovází postižení hlavních mlékovodů či hlubších etáží žlázového tělesa prsu "in situ" nebo invazívním karcinomem. Primární Pagetův karcinom bradavky v nejužším slova smyslu (bez nálezu karcinomu v přilehlých partiích prsu) je nesmírně vzácný. Maskroskopicky imponuje jako svědivá, mokvajicí, ekzematózní či ulcerující léze s krvavou či serózní sekrecí. ICD-O kód 8540/3

71

Histologická struktura Dermoepidermální junkci se nacházejí izolovaně nebo v malých hnízdech velké epitelové nádorové buňky s hojnou eozinofilní, někdy vakuolizovanou cytoplazmou, kde se dá ve většině případů prokázat speciálním barvením (mucikarmín, alciánová modř) hlen. Imunohistochemie potvrzuje glandulární charakter nádorových buněk s charakteristickou expresí cytokeratinu 7 a karcinoembryonálního antigenu. Vzácně nádorové buňky fagocytují melaninový pigment a mohou na první pohled napodobovat maligní melanom. Důsledným vyšetřováním navazujících mlékovodů a přilehlé žlázové tkáně se prakticky vždy prokáže přítomnost high grade in situ (komedonového) resp. invazívního karcinomu, mnohdy s diskontinuálním způsobem šíření. Oproti extramamární Pagetově nemoci je zde nezvykle častá exprese onkoproteinu Her2/neu v intraepidermálních nádorových buňkách a koreluje s přilehlým karcinomem. Obrázky a legendy

Obr. 1 Tzv. primární Pagetův karcinom bradavky, kde jsou v epidermis izolovaně rozptýlené objemné, nádorové buňky, mající původ v duktálním in situ či invazívním karcinomu uloženém hlouběji ve žláze.

Obr. 2 Tzv. sekundární Pagetův karcinom bradavky, kdy se jedná o přímé prorůstání povrchově uloženého karcinomu mléčné žlázy do kůže bradavky.

Obr. 3 Nádorové buňky Pagetova karcinomu pozitivně reagují s nízkomolekulárním cytokeratinem 7, okolní epidermis je negativní.

Obr. 4 Přibližně 2/3 případů Pagetova karcinomu vykazují overexpresi Her2/neu onkoproteinu.

Jiné informace Při vyšetřovaní suspektní léze bradavky se nelze spolehnout pouze na mělkou "shaving" biopsii a při zjištění Pagetova karcinomu vždy extenzívně vyšetřit rozsáhlý přilehlý parenchym vlastní žlázy. Sousedící in situ či

72

invazívní karcinom nemusí být totiž palpačně ani mastograficky patrný. Ojedinělá pozorování primárního Pagetova karcinomu omezeného pouze na kůži bradavky vedou ke spekulacím ohledně histogeneze. Zde se uvažuje o event. primární genezi buď z primitivních basálních epidermálních buněk či buněk intraepidermálního ústí mlékovodu nebo z tzv. Tokerových buněk, což jsou vzácné, světlé intraepidermální elementy v okolí ústí mlékovodů. Nevylučuje se ani možnost vzniku z adnexálních žlázek bradavky. Diferenciální diagnostika dále rozlišuje jednak pouhé prorůstání povrchově uloženého karcinomu do kůže, jednak možné pagetoidní šíření invazívního lobulárního karcinomu (E-cadherin negativního). Maligní melanom spolehlivě odliší imunohistochemie (HMB45, melan A, ..), ale v rozpoznání vzácné Bowenovy nemoci nelze absolutně spoléhat na negativitu exprese cytokeratinu 7. Světlobuněčná vakuolární degenerace epidermálních buněk většinou nečiní problémy. Odkazy na recentní literaturu 1.

Williamson JD, Colome MI, Sahin A, et all.: Pagetoid Bowen disease: a report of two cases that express cytokeratin 7. Arch. Pathol. Lab. Med., 2000, 124: s. 427-430.

2.

Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et all.: The conservative management of Paget´s disease of the breast with radiotherapy. Cancer. 1997, 80: s. 1065-1072.

3.

Wolber RA, Dupuis BA, Wick MR.: Expression of C-erbB-2 oncoprotein in mammary and extramammary Paget´s disease. Am. J. Clin. Pathol., 1991, 96: s. 243-247.

4.

van der PutteSCJ, Tzoonstra J, Hennipman A.: Mammary Paget´s disease confined to the areola and associated with multifocal Toker cell hyperplasia. Am. J. Dermatopathol., 1995, 4: s. 678-683.

5.

Mai K, Yazdi HM, Perkins DG,.: Mammary Paget´s disease: evidence of diverse origin of the disease with a subgroup of Paget´s disease developing from superficial portion of lactiferous duct and discontinuous pattern of tumor spread. Pathol. Int., 1999, 46-9: s. 956-961.

73

Maligní lymfom a metastatické nádory

Maligní lymfom prsu Definice Primární lymfom prsu by měl být diagnostikován pouze při splnění 4 následujících kriterií: 1.

dostatečný vzorek tkáně k histologickému vyšetření

2.

přítomnost tkáně mléčné žlázy v okolí lymfomového infiltrátu

3.

žádná infiltrace uzlin s vyjímkou ipsilaterální uzliny v axile

4.

v anamnéze žádný lymfom jiného orgánů

Nejčastějším typem primárního lymfomu prsu je difuzní velkobuněčný B lymfom (DLCBL), pak následují: Burkittův lymfom, extranodální lymfom z buněk marginální zóny (MALT), folikulární lymfom, lymfoblastický lymfom B a T a velmi vzácně periferní T lymfom.

Difuzní velkobuněčný B lymfom ICD-O kód 9680/3 Histologická struktura DLCBL je charakterizován difuzním růstem a velkými polymorfními buňkami, které připomínají centroblasty nebo imunoblasty. Mitozy jsou časté. V okolní tkáni mléčné žlázy je buď acinární atrofie nebo lymfocytární mastopatie. Imunofenotyp: CD20+,CD79a+, CD3-, CD45RO-

Burkittův lymfom ICD-O kód 9687/3 Histologická struktura Burkittův lymfom prsu postihuje častěji mladé těhotné nebo laktující pacientky, zvláště ve střední Africe, kde je tento lymfom endemický. Typicky se projevuje bilaterálním symetrickým zduřením prsů. Méně časté jsou sporadické, ne-endemické případy. Lymfomový infitrát sestává z kohezivních primitivních uniformních buněk s velmi početnými mitozami. Nápadná je frekvence apoptotických tělísek, fagocytovaných světlými makrofágy - vzhled "hvězdného nebe". Imunofenotyp: CD20+,CD79a+, CD10+,bcl6+, bcl2-, TdT-

Extranodální lymfom z buněk marginální zóny (MALT) ICD-O kód 9699/3

74

Histologická struktura Lymfomy MALT sestávají z malých pravidelných lymfomových buněk, které rostou difuzně. Nenádorové hyperplastické folikly mohou být těmito buňkami kolonizované. Lymfoepiteliální léze, definované jako kolonizace duktálního epitelu lymfomovými buňkami, jsou v prsu vzácné. Imunofenotyp: CD20+,CD79a+, bcl2+, CD10-, CD23-, CD5-

Folikulární lymfom ICD-O kód 9690/3 Histologická struktura Lymfom má nodulární nebo difuzní růst a sestává z lymfomových buněk podobných centroblastům a centrocytům. Imunofenotyp: CD20+,CD79a+, bcl2+, CD10+, CD23-, CD5Jiné informace Lymfomy prsu se musí odlišit od karcinomů, především lobulárního invazivního a medulárního. MALT lymfom prsu může někdy napodobovat zánětlivé léze mammy. Odkazy na recentní literaturu 1.

Arber DA, Simpson JF, Weiss LM, Rappaport H. Non-Hodgkin´s lymphoma involving the breast. Am J Surg Pathol 1994:18:288-294.

2.

Farinha P, André S, Cabecadas J, Soares J. High frequency of MALT lymphoma in a series of 14 case of primary breast lymphoma. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2002:10:115-120.

Metastatické nádory Metastatická infiltrace mléčné žlázy jako první příznak maligního onemocnění je velmi vzácná, většinou jde o infiltraci při rozsáhlé generalizaci maligního nádoru již známé primární lokalizace. Nejčastějším zdrojem jsou leukemie, nodální lymfomy a melanom. Daleko vzácněji některé solidní nádory, např. karcinom plic, ovaria, ledvin, žaludku.

75

Obrázky a legendy

Obr. 1 Metastáza maligního melanomu do prsu napodobující komedonový DCIS.

Obr. 2 Exprese S100 proteinu v metastáze maligního melanomu (cytokeratiny negativní).

Odkazy na recentní literaturu 1.

Rosen PP. Metastases in the breast from non-mammary malignant neoplasms. In: Breast Pathology, PP. Rosen (ed.), 1997, Lippincott-Raven ed. Philadephia/New York.

2.

Lee AHS. The histopathological diagnosis of metastases to the breast from extramammary malignancies. J Clin. Pathol. 2007; 60: 1333-1341.

3.

Williams SA. Metastases to the breast from nonbreast solid neoplasms. Cancer 2007; 110: 731-737.

76

Nádory mužského prsu

Gynekomastie Definice Nenádorové steroid-dependentní, reverzibilní zvětšení rudimentárního vývodného systému mužského prsu s epiteliální i okolní mezenchymální proliferací napodobující fibroadenomatózní hyperplázii ženského prsu. ICD-O kód Není Histologická struktura Zmnožení protáhlých oválných duktů se známkami duktální hyperplázie, prakticky bez účasti lobulárních struktur. V okolí zmnožený, myxoidně prosáklý mezenchym s lehkou lymfoplazmocytární celulizací, takže celkově vzniká dojem až organoidní, fibroepiteliální léze. Ve stromatu často obraz pseudoangiomatózní hyperplázie. Obrázky a legendy

Obr. 1 Gynekomastii charakterizují dilatované, někdy vinuté dukty, s lehce hyperplastickou výstelkou a koncentrickým prosakem okolního zmnoženého fibrózního pojiva.

Jiné informace Jde o oboustranné postižení prsů, často klinicky jednostranně převažující. Vyskytuje se ve třech charakteristických periodách - neonatálně, adolescentně a ve stáří a je vždy spojena s relativním či absolutním hyperestrinismem (Klinefelterův sy, jaterní cirhóza, antiandrogenní terapie pro karcinom prostaty, ..). Epitel duktů muže exprimovat prostatický specifický antigen (cave meta z prostaty!). Gynekomastie se nepovažuje za přímý prekuzor karcinomu mužského prsu, jejich vzájemná koexistence je ovlivněna spíše společnými predisponujícími faktory. Byla popsána souvislost neurofibromatózy I typu a gynekomastie spojené s pseudoangiomatózní hyperplázií stromatu s přítomností benigních bizarních obrovských vícejaderných bb. Odkazy na recentní literaturu 1.

Rosen PP: Benign proliferative lesions of the male breast. In Rosen´s breast pathology. 2nd ed., Chapter 37, Lippincott and Williams and Wilkins, New York, 2001, s. 703-412.

77

2.

Gatalica Z, Norris BA, Kovatich AJ: Immunohistochemical localization prostate-specific antigen in ductal epithelium of male breast. Potential diagnostic pitfall in patients with gynecomastia. Appl. Immunohistochem. Molecul. Morphol., 2000, 8: s. 158-161

Karcinom mužského prsu Definice Vzácná analogie maligních tumorů mléčné žlázy žen tvořící < 1% maligních nádorů mužů, poměr in situ a invazívního karcinomu je asi 1: 25. ICD-O kód Analogická klasifikace jako u žen. Histologická struktura Morfologie je prakticky shodná jako u nádorů žen; u mužů však > 90% tvoří invazívní duktální karcinomy NOS, lobulární léze jsou nesmírně vzácné. Častým typem nádoru u mužů je rovněž in situ intracystický papilokarcinom a Pagetův karcinom. Jiné informace Převažují ER, PR a androgen pozitivní tumory, ale ve srovnáni s ženami jde o starší muže v pokročilejším stadiu onemocnění (větší nádory, častější postižení regionálních uzlin,..), což zřejmě souvisí se zpožděním diagnózy z důvodu obecného nízkého povědomí o karcinomu prsu a absenci mamografického skríningu u mužů. Grading, staging a prognóza se řídí obdobnými principy jako u žen. Zpráv o molekulárně-genetickém profilu karcinomu mužského prsu je dosud málo, v principu se neliší od žen. Rovněž u malignity mužského prsu je potřeba diferenciálně diagnosticky vyloučit i event. metastázu, nejčastěji je primární ložisko v prostatě, GIT a močovém měchýři, rozlišit je potřeba též melanom a maligní lymfom. Odkazy na recentní literaturu 1.

Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU: Breast carcinoma in men: a population based study. Cancer, 2004, 101: s. 51-57.

2.

Borgen PI, Senie RT, McKinnon, et all.: Carcinoma of the male breast: analysis of prognosis compared with matched female patients. Ann. Surg. Oncol., 1997, 4: s. 385-388.

3.

Stalsberg H, Thomas DB, Rosenblatt KA, et all.: Histologic types and hormone receptors in breast cancer in men: population based study in 282 United States men. Cancer Causes Control, 1993, 4: s. 143-151.

4.

Campbell JH, Cummins SD: Metastases simulating mammary cancer in prostatic carcinoma under estrogenic therapy. Cancer, 1951, 4: s. 303-311.

5.

Rosen PP: Carcinoma of the male breast. In Rosen´s breast pathology. 2nd ed., Chapter 38, Lippincott and Williams and Wilkins, New York, 2001, s. 713-728.

6.

Lanitis S, Rice AJ, Vaughan A et al. Diagnosis and Management of Male Breast Cancer. World J Surg. 2008 Sep 12. [Epub ahead of print]

7.

Schaub NP, Maloney N, Schneider H et al. Changes in male breast cancer over a 30-year period. Am Surg. 2008 Aug;74(8):707-11.

8.

Brinton LA, Richesson DA, Gierach GL et al. Prospective Evaluation of Risk Factors for Male Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2008 Oct 7. [Epub ahead of print]

78

2. Grading a staging karcinomu prsu

2.1. Grading duktálního invazivního karcinomu prsu (IDC) •

zlatý standard pro grading karcinomu Richardsonem (1).

•

modifikace metody podle Elstona a Ellise (2) se označuje jako tzv. nottinghamská klasifikace. Tato metoda vychází z kvantifikace a skorování tří morfologických parametrů, a to tvorby tubulů, jaderné polymorfie a počtu mitoz (viz tabulka 1).

prsu představuje klasifikace popsaná

Bloomem a

Tabulka 1 Kriterium

Skore (počet bodů)

Tvorba tubulů

Jaderná polymorfie

Počet mitoz v 10HPF

Tvoří většinu nádoru (>75%)

1

Střední množství (10-75%)

2

Málo nebo žádné (<10%)

3

Malá a pravidelná jádra

1

Středně velká a mírně polymorfní jádra

2

Výrazně polymorfní jádra

3

0-3

1

4-6

2

>6

3

Grading karcinomu podle počtu bodů Nottinghamské klasifikace Tabulka 2 GRADE 1

3-5

GRADE 2

6-7

GRADE 3

8-9

Reference 1.

Bloom HJG, Richardson WW. Histologic grading and prognosis in breast cancer. Br J Cancer 1957:11:359-377.

2.

Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long term follow-up. Histopathology 1991:19:403410.

79

2.2. Grading duktálního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (DCIS) •

pro grading doporučujeme používat klasifikaci zvanou Van Nuyská (nazvaná podle místa vzniku) (1)

•

používaná kriteria jsou: charakter jader a přítomnost nebo chybění nekroz

•

klasifikace rozlišuje dva nukleární „grady":

•

high grade – výrazná jaderná polymorfie

•

non-high grade – mírná jaderná polymorfie

Tabulka 1 GRADE 1

Non-high-grade DCIS without necrosis

mírná jaderná polymorfie, bez nekroz

GRADE 2

Non-high-grade DCIS with necrosis

mírná jaderná polymorfie, přítomnost nekroz

GRADE 3

High grade DCIS

výrazná jaderná polymorfie, nekrozy mohou být a nemusí

Schéma gradingu duktálního karcinomu in situ (DCIS) Tabulka 2 DCIS (duktální karcinom in situ) Non-high grade

High grade

Bez nekrozy

S nekrozozu

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Argumenty pro používání Van Nuyské klasifikace •

nejlepší reprodukovatelnost (2,3)

•

využívá snadno aplikovatelná kriteria, lze ji užít i u malých vzorků (2,3)

Reference 1.

Silverstein MJ, et al: Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1995: 345:115457.

2.

Betwaite P, Smith N, Delahunt B, Kenwright D: Reproducibility of new classification schemes for the pathology of ductal carcinom in situ of the breast. J Clin Pathol 1998:51:450-454.

3.

Sloane J, et al. Consistency achieved by 23 European pathologists in categorizing ductal carcinoma in situ of the breast using five classifications. Hum Pathol 1998:29:1056-1062.

80

2.3. Grading lobulárního invazivního karcinomu prsu (ILC) "Grading" ILC v pravém slova smyslu neexistuje, rozlišujeme jednotlivé růstové varianty. 1.

klasický ILC - s růstem typu "indian file", v jednobuněčných řadách

2.

růstové varianty: •

alveolární typ

•

solidní typ

•

pleomorfní typ (1)

•

myoidní typ (2)

•

histiocytoidní typ (3)

•

apokrinní (1)

Reference 1.

Eusebi V, Magalhaes F, Azzopardi JG. Pleomorphic lobular carcinoma of the breast: an aggressive tumor showing apocrine differentiation. Hum Pathol 1992:23:655-662.

2.

DiCostanzo D, Rosen PP, Gareen I, et al. Prognosis in infiltrating lobular carcinoma: an analysis of "classical" and variant tumors. Am J Surg Pathol 1990:14:12-23.

3.

Allenby PL, Chowdhury LN. Histiocytic appearance of metastatic lobular breast carcinoma. Arch Pathol Lab Med 1986:110:759-760.

81

2.4. Grading lobulárního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (LCIS) Význam klasifikace LCIS je zatím nejistý.

Existují dvě koncepce: 1.

navržená 3-stupňová klasifikace podle Tavassoliové a kol (1) - tato klasifikace rozlišuje LIN1 – LIN2 – LIN3 (lobular intraepithelial neoplasia) Tabulka 1 LIN 1

volně kohezivní buňky částečně nebo úplně vyplňují lobuly bez jejich distenze, většinou zachováno reziduální lumen

LIN 2

buňky vyplňují mírně distendované lobuly, lobulární architektura je zachovaná

LIN 3

buňky vyplňují a výrazně distendují lobuly a duktuly, které mohou až téměř splývat, lobulární struktura je narušená

pokud jsou buňky výrazně pleomorfní nebo prsténčité, hodnotí se nádor jako LIN 3 i bez výrazné distenze lobulů 2.

nepokoušet se o “grading”, jen odlišit vzácnou variantu pleomorfní LCIS, kterou charakterizuje (2) - výrazná jaderná polymorfie, nápadná jadérka, možná přítomnost nekroz, a buňky tvaru pečetního prstene (signet ring)

82

Doporučujeme používat navrženou klasifikace Tavassoliové. Argumenty pro: •

na velkém souboru 775 případů prokázali, že vznik invazivního duktálního nebo lubulárního karcinomu koreluje s gradem lobulárního in situ karcinomu

•

častost invazivního lobulárního karcinomu stoupá se stoupajícím gradem od LIN 1 (14%) do LIN 3 (23%)

•

častost invazivního duktálního karcinomu klesá od LIN 1 (89%) do LIN 3 (14%)

Reference 1.

Bratthauer GL, Tavassoli FA. Lobular intraepithelial neoplasia: previously unexplored aspects assessed in 775 cases and their clinical implications. Virch Arch 2002:440:134-138.

2.

Bentz JS, Yassa N, Clayton F. Pleomorphic lobular carcinoma in situ. Clinicopathologic features of 12 cases. Mod Pathol 1998:11:814-822.

83

3. Prognostické faktory u karcinomu prsu

Prognostické faktory pro karcinom prsu lze rozdělit podle klinického významu do 3 kategorií.

•

V kategorii I jsou takové faktory, u nichž byl prognostický význam prokázán, a které se již využívají při léčbě pacientek.

•

V kategorii II jsou faktory, které jsou studovány, mají s největší pravděpodobností prognostický význam (ten nebyl ještě potvrzen v klinických studiích) a nejsou dosud využívány všeobecně při léčbě pacientek.

•

V kategorii III jsou ostatní faktory, jejichž význam ještě nebyl dostatečně studován a ověřen v klinických studiích

Reference 1.

Zpracováno volně podle ujednání College of American Pathologists a podle článku Prognostic Factors in Breast Cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999, který vyšel v Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2000: 124:966-978, autorů Fitzgibbon PL, Page DL, Weaver D, Thor AD, Allred C, Clark GM, et al.

3.1. Kategorie I

Velikost nádoru - je nejvýznamnější prognostický faktor pro karcinom prsu.

•

U pacientek s tumorem menším než 1 cm je frekvence uzlinových metastáz 10-20%

•

U pacientek s karcinomem menším než 1cm a bez uzlinových metastáz, 10-letý disease free survival rate 90% 1.

Velikost karcinomu vždy měřit nejméně ve dvou dimenzích.

2.

Makroskopicky stanovenou velikost vždy ověřit mikroskopickým vyšetřením. Pokud je diskrepance, rozhodující je měření při histologickém vyšetření, jeho výsledek slouží ke stagingu.

3.

Pro karcinomy pT1 a karcinomy s rozsáhlou in situ komponentou je měření v histologickém řezu přesnější.

4.

Pro karcinomy s invazivní a in situ komponentou, jen rozměr invazivní komponenty slouží pro potřebu stagingu.

5.

V případě dvou a více oddělených invazivních karcinomů, měří se každý zvlášť.

Nodální status Stav axilárních lymfatických uzlin je nejdůležitější samostatný prediktivní faktor pro disease-free survival a celkové přežití. U pacientek bez uzlinových metastáz, vznikne recidiva během 10 let u 20-30%, zatímco u pacientek s metastázou v axilární uzlině vznikne recidiva v 70%.

84

1.

Patolog musí popsat celkový počet makroskopicky infiltrovaných uzlin a největší rozměr největší metastázy.

nalezených

uzlin,

počet

2.

Případná extranodální extenze infiltrace musí být popsána

3.

Mikrometastázy v axilárních uzlinách (podle definice jde o metastázy menší než 2mm) nezhoršují prognozu ve srovnání s karcinomem bez metastáz. Význam imunohistochemické detekce mikrometastáz nebyl dosud potvrzen. Jeden histologický řez z každé uzliny je považován za dostatečný.

4.

Detekce tzv. sentinelové uzliny: sentinelová uzlina by měla být vyšetřena celá v blocích z maximálně 2mm vzdálených řezů. Každý blok vyšetřen v jednom histologickém řezu. Význam IHC a PCR pro detekci metastázy v sentinelové uzlině dosud nebyl s jistotou ověřen.

Histologický grade Grade je důležitý pro predikci prognozy a současně dovoluje stratifikovat pacientky v rámci daného stadia nemoci.

1.

Všechny invazivní karcinomy s výjimkou medulárního musí být gradovány.

2.

Pro grading se doporučuje Nottinghamská modifikace Bloom-Richardsonova systému (viz Grading IDC).

3.

Grading lze provést i na punkčních vzorcích (large-core needle biopsy).

Histologický typ 1.

Klasický lobulární karcinom představuje asi 4% všech invazivních karcinomů a má lepší prognozu než duktální karcinom. Je však potřeba striktně dodržovat kriteria WHO. Lobulární invazivní karcinom lze diagnostikovat pouze pokud sestává z monotonní populace malých buněk s pravidelnými jádry a roste v jednobuněčných pruzích (indian file growth pattern)

2.

Čistý tubulární karcinom má velmi dobrou prognozu. Diagnoza čistého tubulárního karcinomu vyžaduje přítomnost tubulárních struktur v nejméně 90% nádoru.

3.

Identifikace čistého mucinozního karcinomu znamená velmi dobrou prognozu(více než 90%) Diagnoza mucinozního karcinomu vyžaduje přítomnost hojného extracelulárního mucinu nejméně v 90% nádoru a pravidelná jádra bez polymorfií.

4.

Medulární karcinom je vzácná varianta (asi 0,5%) a má zejména u pacientek bez postižení lymfatických uzlin excelentní prognozu. Kriteria nutná k diagnoze medulárního karcinomu jsou: ostrá hranice nádoru, výrazná jaderná polymorfie s syncytiální typem růstu nádorových buněk, které jsou velké a nediferencované, difuzní lymfoplasmocytární infiltráty v nehojném fibrozním stromatu.

85

Počet mitoz Mitotický index, definovaný jako počet mitoz ve stanovené oblasti nádoru je prostředkem stanovení proliferační aktivity karcinomu a reprezentuje jedno z kriterií pro stanovení gradu (viz Nottinghamská modifikace Bloom-Richardsonova systému). Vysoký počet mitoz pozitivně koreluje se špatnou prognozou.

1.

Mitozy počítat v 10ti mikroskopických polích při zvětšení 40krát (HPF- high power field) v mitoticky nejaktivnějších partiích nádoru.

2.

Počítat pouze jasné mitozy, nikolik apoptoická, hyperchromní a karyorhektická jádra.

Status hormonálních receptorů Stanovení estrogenních (ER) a progesteronových receptorů (PR) je rutinní součástí vyšetřování všech karcinomů prsu. Status ER a PR představuje prediktivní faktor pro odpověď na hormonální terapii.

1.

Analýza hormonálních receptorů by měla být provedena imunohistochemicky. Pozitivní a negativní kontroly imunohistochemické reakce jsou nezbytné.

2.

Výsledek reakce by měl být vyjádřen v procentech pozitivních buněk (viz Hormonální receptory u IDC).

3.

Uvádění intenzity barevné reakce je neopodstatněné.

3.2. Kategorie II

HER-2/neu (c-erbB-2) HER-2/neu je gen, jehož amplifikace a overexprese jeho genového produktu se vyskytují asi u 20-25% karcinomů prsu. HER-2/neu je negativním prognostickým a prediktivním faktorem. HER-2/neu pozitivní karcinomy jsou resistentní k terapii methotrexátem a tamoxifenem, naopak lépe reagují na léčbu doxorubicinem. Stanovení HER-2/neu je rutinní součástí vyšetření všech karcinomů prsu.

1.

Všechny karcinomy vyšetřit skríningově imunohistochemicky. Je možné používat řadu komerčně dostupných polyklonálních a monoklonálních protilátek nebo HercepTest (Dako). Pozitivní a negativní kontroly jsou nutností. Zatím není standardizovaná metoda detekce.

2.

K interpretaci výsledků imunohistochemických reakcí doporučujeme systém navržený výrobcem pro HercepTest (viz Hodnocení imunohistochemické detekce HER-2/NEU)

3.

Při pozitivní imunohistochemické reakci se skore 2+ a 3+, u pacientek které jsou indikovány k léčbě Herceptinem doplnit vyšetření amplifikace genu HER-2/neu metodou FISH (fluorescenční in situ hybridizace).

86

p53 Asi v 1/3 karcinomů prsu se prokáže mutace p53 proteinu, který se pak akumuluje a může být detekován imunohistochemicky. p53 je užitečným prognostickým markerem u pacientek bez uzlinových metastáz.

1.

Overexprese p53 je spojena s horší prognozou karcinomu prsu, ale význam p53 ještě nebyl ověřen klinickými studiemi.

2.

Zatím není detekce p53 proteinu rutinní součástí diagnozy.

Invaze krevních a lymfatických cév Vaskulární invaze kapilár v okolí karcinomu je prediktivní marker možné lokální recidivy a kratšího přežívání pacientky. Některé studie nepotvrdily vztah vaskulární invaze a přežívání.

1.

V histologickém nálezu vždy uvádět přítomnost nebo absenci vaskulární a lymfatické invaze.

2.

Pečlivě rozlišovat pravá lumina vystlaná endotelem od pseudolumin, vzniklých artefieciální retrakcí tkáně.

Proliferační marker MIB1 Ki-67 je antigen vázaný na jádra buněk v buněčném cyklu, který chybí v G0 fázi. Monoklonální protilátka MIB1 detekuje Ki-67 antigen v rutinně zpracované formalinové tkáni zalité do parafinu. Detekce proliferační aktivity pomocí MIB1 protilátky je spolehlivá. Proliferační aktivita v karcinomu koreluje s gradem a s prognozou.

1.

Hodnocení proliferační aktivity by se mělo provádět jako rutinní součást vyšetření každého kracinomu prsu.

2.

Použití protilátek proti Ki-67, především protilátky MIB-1 je považováno za optimální k určení proliferačního indexu (procento MIB1 pozitivních buněk).

3.3. Kategorie III

DNA analýza ploidie a S-frakce DNA ploidie a S-frakce korelují s klinickým průběhem u pacientek s primárním karcinomem prsu. Nelze vužívat vzorků rutinně zpracovaných zalitých v parafinu. Nejsou standardizovány mezní hodnoty, metody se nepoužívají v rutinní diagnostice.

Nádorová angiogeneze V některých nádorech bylo prokázáno, že neovaskularizace tkáně v okolí karcinomu má souvislost s rychlostí růstu a rizikem progrese do metastáz. Publikována řada studií, týkajících se tohoto fenomenu v karcinomu prsu, není zatím shoda v metodice hodnocení denzity neovaskularizace ani v hodnocení významu.

Zatím není dostatek důvodů pro rutinní používání.

87

Další faktory: EGFR, TGFα, bcl-2, cathepsin D atd. EGFR (epidermal growth factor receptor) má stimulující efekt na růst karcinomů. Overexprese EGFR byla asociována u karcinomu prsu s absencí hormonálních receptorů, a špatnou dopovědí na tamoxifen. Snad korelace s horším přežíváním pacientek. Zatím nepotvrzeno. TGFα (Transforming growth factor-α) má stimulující efekt na růst karcinomu prsu. Bcl-2 je marker dobré prognozy a odpovědi na tamoxifen. Cathepsin D je marker špatné prognozy, ale není shoda.

88

4. Makroskopické zpracování nádorů prsu pro histologickou diagnostiku

4.1. Excize, "lumpektomie", segment, parciální mastektomie Klinikem zasílaný biologický materiál prsu, ať fixovaný nebo nefixovaný, by měl splňovat alespoň tato základní kriteria: •

Vzorek musí být celistvý, bez naříznutí, aby bylo možno se přesně vyjádřit k okrajům excize

•

Dodán nejlépe v jednom kuse, pakliže je rozdělen na více vzorků (velmi nevhodné!), musí být označeny s důrazem na vzájemnou souvislost

•

Vždy označen alespoň dvěma stehy pro možnost topografické orientace např. krátký či modrý steh ventrálně, dlouhý či bílý steh laterálně

•

Tkáň po předchozí punkci ("fine needle" nebo "core" biopsie) musí mít spolehlivě označeno místo původního výkonu – grafit, svorka či vodič) Tyto biopsie je naprosto nevhodné vyšetřovat peroperačně!!!

•

Dlouhodobě empiricky ověřená a doporučovaná velikost léze pro peroperační biopsii (PB) by neměla být menší než 10mm (v praxi to znamená, že PB by se měla provést jen při takové velikosti patologického ložiska – cca 6 - 7mm, kdy je možno jednu polovinu ještě technicky zpracovat a druhou ponechat pro definitivní parafínový blok).

•

Peroperačně lze vyšetřovat pouze hmatné léze!

U všech vzorků z prsu (prostá excize, segmentektomie, parciální mastektomie) je nutné se vyjádřit k event. postižení okrajů. Nejrozšířenější a nejpřesnější metodou je nabarvení celého povrchu excize barvičkou (tzv. "inking"). Barvička (tuš,..) nejlépe adheruje na nativnim materiálu, ve formolovém materiálu lze adhezi zvýšit řádově minutovou lázní v alkoholu. Celý postup se provádí vatovou štětičkou, přebytečnou tuš je třeba odsát, tkáň není vhodné do barvičky ponořit. Obecně platí, že posuzování okrajů v PB je velmi nepřesné a hrubě orientační! Barevně označená tkáň se prokrajuje v sagitálních lamelách po 5mm buď ventro – dorsálně nebo kolmo na nejdelší osu hmatné rezistence. Tam, kde tumor makroskopicky zasahuje nejblíže k okraji, zabločkuje se oblast v celém rozsahu, ostatní okraje se vyšetřují orientačně ve dvou blocích. Bločky je třeba pečlivě popsat – např. druhý ventrální – V2 či třetí mediální – M3. Vždy je povinnost zaznamenat velikost rezistence v jejím největším rozměru a změřit vzdálenost k nejbližšímu okraji. Platí, že léze menší než 40mm se zpracují celé, větší pravidlem 1cm = 1blok. (pozn. – literatura uvádí a EORTC doporučuje, že při konzervativním chirurgickém výkonu by měl být optimální minimálně 10mm lem nepostižené tkáně kolem hmatného ložiska a minimálně 20 mm lem "zdravé tkáně" kolem nehmatné léze detekované mamograficky). Nehmatné léze, které byly již invazívně ověřovány ("fine needle" či "core biopsy"), se vyšetřují v celém rozsahu v místě označení předchozího výkonu (grafit, vodič nebo svorka), včetně průběhu punkčního kanálu, jeli patrný. Opět se pečlivě posoudí okraje excize. Velmi užitečná je korelace vzorku s mastogramem, někdy je nutná radiofotografie vzorku, zejména při ověřování mikrokalcifikací. Objemné, neurčité "difúzní" rezistence či tzv. excize duktů se po pečlivém makroskopickém zhodnocení vyšetřují orientačně (1 blok na 2 - 3cm) s tím, že při závažnějším nálezu se dobločkuje rezerva. Zhodnocení okrajů je samozřejmostí.

4.2. Mastektomie a axila U mastektomie bez předchozí excize (např. u "zanedbaných případů" či po předchozí chemoterapii) se posuzuje celková velikost tumoru a jeho topografické souvislosti, zejména vztah ke spodině a bradavce. U mastektomie po předchozí excizi se pečlivě zhodnotí okraje reziduální dutiny a jakákoliv rezistence se vyšetří (minimálně však v pěti blocích). V obou případech se dále prs prokrájí v 5mm lamelách a podezřelá místa se zabločkují. Bradavka se zpracuje v celém rozsahu. Vždy je třeba uvést rozměry resekátu a event. patologických ložisek.

89

Správně a dostatěčně excidovaná axila by měla být zaslána alespoň ve dvou samostatných etážích s oddělenou sentinelovou lymfatickou uzlinou (LU). V takovém případě by měl patolog nalézt alespoň 15 LU. Uzliny menší než 5mm se zpracují celé, větší se v 3 - 5mm lamelách zabločkují v celém rozsahu. Sentinelová LU se změří a výše popsaným způsobem zpracuje celá. Rutinně se provede seriové prokrájení bloku se zhotovením dvou HE-barvených skel a třetí řez se vyšetří s protilátkou proti cytokeratinům. Doporučovaný odstup mezi jednotlivými řezy je cca 50µm. Vzhledem k možnosti přehlédnutí mikrometastázy (< 2mm) je peroperační vyšetřovaní málo přesné.

4.3. Materiál z punkční ("core") biopsie Nejlepší zkušenosti máme s několikaletým ověřeným postupem, kdy klinik odebrané vzorky několik minut zfixuje ve formolu a potom přímo vloží paralelně (3-5 válečků) mezi dvě molitanové podložky do plastikové kazety, běžně užívané ke zhotovení parafínového bloku. Po provedení radiofotografie vzorku přímo v kazetě se tato vloží do lahvičky ke standardní fixaci. Velkou výhodou tohoto postupu je to, že při transportu a dalším zpracování materiálu se omezí riziko fragmentace válečků a usnadní se porovnání s fotografií (při identifikaci mikrokalcifikací), standardně přiložené k průvodce.

90