oïarirriiee andeii Acca Kapteijn* eti Paul Naarding* Inleiding

oïarirriiee andeii Acca Kapteijn* eti Paul Naarding*

^

Samenvatting

Inleiding

Slaapproblemen komen zowel bij gezonde volwassenen als bij psychiatrische patiënten veelvuldig voor. Het aantal mensen dat voor slaapproblemen medicatie slikt, is aanzienlijk. Er lijkt een verhoogd risico te zijn op het ontstaan van psychiatrische stoornissen bij insomnia. Zo Is er een twee tot viermaal verhoogd risico op het ontstaan van een depressie gerapporteerd,

Slaapproblemen komen zeer veel voor. De schatting is dat in de gewone populatie een derde van de volwassenen problemen heeft met de slaap. Bij het ouder worden nemen de slaapproblemen toe. Ongeveer de helft van de patiënten met slaapklachten is ouder dan 65 jaar.' Veel psychiatrische aandoeningen gaan gepaard met slaapstoornissen en in de DSM-IV is er een aparte classificatie voor slaapstoornissen. In deze classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen de categorieën primair en overig. Bij de primaire slaapstoornissen gaat het om op zichzelf staande slaapstoornissen als narcolepsie en de slaapgebonden ademhalingsstoornis, daarnaast om de parasomnieën, zoals pavor nocturnus, nachtmerries en slaapwandelen. Tot de overige slaapstoornissen worden de stoornissen gerekend die het gevolg zijn van een somatische of psychische oorzaak, dan wel veroorzaakt worden door middelenmisbruik.

ln de psychiatrie wordt een trend gezien om psychofarmaca met hypnosedatle als bijwerking cff-label voor te schrijven bij slaapproblemen, al dan niet in combinatie met de officiële psychiatrische indicatie van deze middelen. In dit overzichtsartikel bespreken we de neurotransmitters en de receptoren die bij de slaapregulatie betrokken zijn en de psychofarmaca die daarop hun werking hebben, We geven een toelichting op de indicaties en plaatsen kanttekeningen bij het gebruik. VJe concluderen dat er. naast de benzodlazepinen, meerdere psychofarmaca zijn die een positief effect lijken te hebben op de slaap. Het bewijs voor de werkzaamheid bij slaapstoornissen is echter vooralsnog beperkt en de mogelijke bijwerkingen z\\n niet te verwaarlozen. De Indicatie voor het gebruik van een ander middel dan een benzodiazepine bij slaapproblemen dient daarom zorgvuldig afgewogen te worden.

Naast de DSM-IV bestaat er een speciale classificatie voor slaapstoornissen, de zogenaamde ICSD-2 {internadonal Classification of Sleep Disorders^ 2nd edition, Diagnostic and Coding Manual), waarin 85 slaapstoornissen zijn geclassificeerd. Bij een epidemiologisch onderzoek van Ohayon en Lemoine in een Franse populatie werd bij 16% van de ondervraagden met de diagnose insomnia een relatie met een psychische stoornis gevonden. Blj 11 % van de ondervraagden was er

' Centrum voor ouderenpsychiatrie, Apeldoom. Correspondentie: mw. Dr. B.A.E. Kapteijn, email [email protected]

8 0 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle - NR 3 - NOVEMBER 2013

sprake van een depressie en in 33% was er sprake van een angststoorn.^ Insomnia lijkt ook een risicofactor voor psychiatrische stoornissen te zijn. Zo wordt geschat dat er bij insomnia een twee tot vier keer 20 hoog risico op het ontstaan van een depressie bestaat.'''' Het percentage patiënten dat voor slaapproblemen medicatie slikt, is hoog en ligt waarschijnlijk rond de 12% in de algemene populatie. Het merendeel (80%)) van de slaapmedicatie wordt voorgeschreven door de huisarts.' In de psychiatrie lijkt er een trend te ontstaan om steeds frequenter bepaalde middelen met hypnosedatle als bijwerking, off-!abel voor te schrijven als behandeling van slaapproblemen, al dan niet als neveneffect van, of in combinatie met de behandeling voor de hoofddiagnose.' In dit artikel bespreken wij kort de neurotransmitters die de slaap reguleren en waarop de voorgeschreven middelen hun werking hebben. Daarnaast geven we een overzicht van de slaapmedicatie die voorgeschreven wordt in de psychiatrische populatie, waarbij we een toelichdng geven op de indicaties van voorschrijven en kanttekeningen plaatsen bij het gebruik. Tot slot komen we met een aanbeveling.

wordt. Omgekeerd zal, wanneer deTiVÏN actief is, histamine vrijgegeven worden in de cortex en de VLPO, zodat de waakpromotor geactiveerd wordt. Behalve door eerder genoemde neurotransmitters wordt het slaap-waakritme ook gereguleerd door orexine/hypocretine neuronen in de laterale hypothalamus (LAT)* (figuur 2). Andere neurotransmitters die effect hebben op de slaap zijn dopamine, noradrenaline en serotonine. In de waakstand en NREM-slaap vuren dopamine-neuronen actief. Noradrenaline beïnvloedt melatonine in de SCN. Van serotonine zijn zowel exciterende als ïnhiberende receptoren bekend. Zo is er bewijs dat het receptortype 5HT2A de NREM-slaap faciliteert, terwijl 5HT1A de REM-slaap inhibeert.^ Vanuit deze fysiologie wordt duidelijk dat allerlei medicamenten, met name psychofarmaca, dit slaap/waaksysteem kunnen beïnvloeden. Het gaat hierbij niet alleen om de 'echte' slaapmiddelen, maar ook om middelen waarbij sedatie en slapeloosheid als bijwerking kunnen optreden. We zullen nu verder de relevante psychofarmaca en de receptoren die ze beïnvloeden uitwerken. Benzodlazepinen en de 'Z-drugs'

Regulatie van de slaap Normale slaap bestaat uit twee toestanden: Rapid Eye Movement (REM-) slaap, ook wel actieve slaap genoemd, en nonREM-siaap of stille slaap. Een cyclus begint met in 4 stadia toenemend diepe nonREM-slaap en eindigt met REM-slaap, Deze cycli duren gemiddeld 80-100 minuten en gedurende de nacht neemt de hoeveelheid REM-slaap toe. Van de totale hoeveelheid slaap per nacht neemt REM-slaap ongeveer 20-25%) in (figuur 1). Een aantal processen in de hypothalamus bepaalt de regulatie van het slaap-waakritme. Het circadiane ritme, ook wel bekend als de 'biologische klok', wordt geactiveerd door licht, melatonine en activiteit. Dit proces vindt plaats in de suprachiasmatische nucleus (SCN). Een ander proces dat gelijktijdig plaatsvindt, is de zogenoemde homeostatische slaapdruk, die toeneemt met het verstrijken van de dag. Bij het afiiemen van de waakdruk van het cïrcadiane ritme en de toename van de homeostatische slaapdruk wordt in de avond een omslagpunt bereikt en zal de slaappromotor in de ventrolaterale preoptische nucleus (VLPO) getriggerd worden om GABA af te geven in de tuberomammilaire nucleus (TiMN), waarmee het waakproces verhinderd

De GABA-A-receptoren, waarop benzodiazepinen en de zogenaamde Z-drugs (Zolpidem, Zopiclon) hun activerende werking uitoefenen, zijn onderverdeeld in meerdere alpha-receptoren, die elk een andere functie hebben. Van het alpha-1 subtype is bekend dat het verantwoordelijk is voor sedatie. Alpha-2 en alpha-3 worden in verband gebracht met anxiolyse en spierontspanning.* Bij de werking op de alpha-receptoren bestaat een aantal verschillen tussen de benzodlazepinen en de Z-drugs. Benzodlazepinen 'conformeren' de receptor, waardoor tolerantie en afhankelijkheid eerder ontstaan, Bij de Z-drugs treedt dit effect niet op; zij zouden zich specifiek binden aan de alpha-1 receptor,*'^ Bij het voorschrijven van zowel benzodlazepinen als Z-drugs is het van belang te letten op een aantal factoren. Zo kunnen metabolisme en farmacokinetisch gedrag van een middel per individu verschillen en is voorzichtigheid geboden bij hoge leeftijd, levercirrose en het gelijktijdig gebruik van SSRI's die het CYP-systeem beïnvloeden. Voor deze indicaties wordt lager en voorzichtiger doseren geadviseerd. Middelen als diazepam, clorazepaat en flurazepam hebben een dusdanig lange halftvaardetijd (meer dan 40 uur), dat al gauw cumulatie optreedt wanneer ze niet intermitterend gegeven worden. Middelen

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle - NR 3 - NOVEMBER 2013 8 1

Slaap-/waakknop aan en wakker

,• tuaeromammilaire-^ _nudeu~ "'"'•'"' •'

GASAneufon

i/a(ero/e •,f-^,^.Japtische. nudëus (VLPO). • [slaoppramotar

(suprachias- \ ' matische : nucleus ] (SCN)

I

overactivatie normaal baseline hypoactivalle

AAN

stoop AvQal
Slaap-/waakknop uit en in slaap M'ld->'- ^

laterale hypothalamus tlAT)

tuberamanvr '.mitalm. " nucleói waakfi.

-1 ventrolaterale r-: preoptische : /^nucleus(VLPO} \ ^ sloappromotor,'

suprochlasmatische nucleus (SCN}

UIT slaap-A'^aakknop

B Figuur 1 Het slaap-waakntme wordt ook gereguleerd door orexine-Zhypocretlneneuronen in de laterale hypothalamus (LAT) (naar Stahl^).

8 2 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle-NR 3-NOVEMBER 2013

Processen die de slaap reguleren

ultradiaan (slaapcyclus)

homeostatisch proces (slaapdruk)

wakker REM-slaap eerste stadium tweede stadium derde stadium vierde stadium

-N^-^'

Z;;,*-—'^^ circadiaan proces (waakdruk) slaop 07.00 uur

23.00 uur

slaap

07.00 uur

23.00 uur

07.00 uur

Figuur 2 Van de totale hoeveelheid slaap per nacht neemt REM-slaap ongeveer 20-25% m (naar Stahl^).

met een korte halfwaardetïjd, zoals temazepam, lorazepam en de Z-drugs, zijn geschikter.*'* Afhankelijkheid wordt gezien als een problematisch gevolg van het gebruik van slaapmiddelen. Wanneer men afhankelijkheid ziet als een drang om het middel in te nemen vanwege zijn psychische effecten of vanwege ongemak als het niet wordt ingenomen (volgens de officiële WHO-definitie), is afhankelijkheid van uitsluitend benzodlazepinen zeldzaam.' Afliankelijkheid in de zin van misbruik wordt vooral bij polydrugsgebruikers gezien. Bij het medisch gebruik van benzodiazepinen kan door onttrekking (bij staken van het gebruik) echter wel lichamelijke en psychische afhankelijkheid optreden. Het risico op afhankelijkheid en tolerantie neemt toe vanaf 2 weken gebruik. '• *•'°''' Alternatieven als alcoholgebruik en drugsgebruik kunnen echter schadelijker zijn. Daarnaast kunnen de gevolgen van slaapgebrek dermate invaliderend zijn, dat men soms toch genoodzaakt is te kiezen voor langdurig gebruik.^- '^- '^ Bij ouderen dient men vanwege het valrisico extra behoedzaam voor te schrijven. Uit meerdere studies is overigens gebleken dat het SSRI-gebruik bij ouderen net zo goed als het

benzodiazepinegebruik kan bijdragen aan een toegenomen valrisico.^''"* Vanwege hun selectieve werking op alpha-1-receptoren hebben de Z-drugs geen anxiolytische werldng, waardoor ze minder snel leiden tot afhankelijkheid.^ Door deze selectiviteit wordt met name Zolpidem gezien als een 'zuiver' slaapmiddel. Daarbij zijn twee kanttekeningen te plaatsen. Allereerst worden de anxiolyse en de spierontspanning die benzodlazepinen veroorzaken, veelal gezien als gewenste neveneffecten bij het voorschrijven van slaapmiddelen. Een tweede kanttekening is dat de alpha-1 receptor waarop de Z-drugs aangrijpen, in verband gebracht worden met sedatie overdag en mogelijk ook amnesie.^ Bij een in Nederland verricht onderzoek is Zolpidem vergeleken met temazepam in relatie tot het optreden van rebound.^ Bij beiden werd een verbetering gezien van de Total Sleep Time (TST) en de Sleep Onset Latency (SOL), die significant was gedurende 4 weken. De rebound verschilde echter niet,'" Ook de effectiviteit met betrekking tot het bevorderen van de slaap lijkt niet te verschillen tussen een voorkeursralddel als temazepam en de Z-drugs.^''^

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle - NR 3 - NOVEMBER 2013 8 3

Fenolhiazine-derivaten Hoewel in Nederiand niet voor deze indicatie geregistreerd, wordt er bij slaapstoornissen nogal eens gebruik gemaakt van de fenothiazine-derivaten promeüiazine en levomepromazine. Promethazine is geregisü-eerd als anti-allergicum en levomepromazine is geïndiceerd voor matige tot hevige pijn.'* Door hun chemische structuur werken deze middelen zwak-antipsychotisch, maar ze zijn vooral bekend door hun sedatieve effect, dat veroorzaakt wordt door de sterk blokkerende werking op de histaminereceptor. De beïnvloeding van andere receptoren is echter aanzienlijk. Promethazine werkt sterk anticholinergisch, met bijwerkingen als coördinatiestoornissen, duizeligheid) visus- en mictiestoornissen als gevolg. Levomepromazine heeft een additionele sterk blokkerende werking op de alpha-1, de acetylcholine- en de serotoninereceptorenQ. Van levomepromazine is beschreven dat het kan leiden tot tardieve dyskinesie, acathisie en zelfs het maligne neurolepticasyndroom.'*^ Dit middel lijkt daarom meer voorbehouden aan het gebied van de palliatieve zorg. Door bovengenoemde hinderlijke neveneffecten kurmen beide middelen als 'vuil' beschouwd worden. Melatonine en agomelatine Melatonine wordt geproduceerd door de hypofyse en werkt op de melatoninereceptoren M T l , MT2 en MT3 in de SCN, waar dit hormoon het cïrcadiane ritme reguleert. Alleen de M T l - en MT2-receptoren hebben waarschijnlijk met het slaapproces te maken. Omdat het een lichaamseigen product is, lijkt melatonine voor veel patiënten voordelen te hebben. Zo is het als inslaapmiddel effectief, ontstaat er waarschijnlijk geen afhankelijkheid of verslaving en wordt het goed getolereerd. Wel is hoofdpijn een regelmatig voorkomende bijwerking en is er enig effect op de alertiieid overdag, zodat de rijvaardigheid enigszins beïnvloed kan worden. Wat de werking betreft, is het voorai effectief gebleken bij de behandeling van jetiag, waarbij er geen verschil in effectiviteit bestaat tussen een dosering van 0.5 mg en 5 mg, ofschoon de werking snelier optreedt bij laatstgenoemde dosering.'' Er zijn aanwijzingen dat melatonine vooral nut kan hebben bij de behandeling van stoornissen in het slaapriüne, zoals 'phase-delayed' en 'phase-advanced' slaapstoornissen. Hierbij gaat het om een verschuiving van de slaapperiode naar achteren (zoals bij adolescenten wordt gezien), of naar voren (bij ouderen veel

voorkomend).* Deze verschuiving heeft te maken met een te vroege ofte late melatonine-piek; door toediening van extra melatonine op het juiste tijdstip is dit te verhelpen.'^ Geheel zonder nadelen is melatonine niet. Van een aantal geneesmiddelen zijn interacties met melatonine bekend. Zo wordt aangeraden melatonine niet te combineren met fluvoxamlne, dat CYP1A2 en CYP2C19 remt en daardoor de maximale concentratie van melatonine met een factor 12 kan verhogen. Daling van de melatoninespiegel kan veroorzaakt worden door gelijktijdig gebruik met CYPlA2-induct0Fen als carbamazepine of rifampicine en door roken, Sedatie wordt versterkt bij het gelijktijdig gebruik van benzodlazepinen of imipramine. De combinatie met Zolpidem doet de stoornissen op het gebied van aandacht, geheugen en coördinatie toenemen."^ Agomelatine, nog niet zo lang op de markt voor de behandeling van depressie, heeft een sterk agonistische werking op beide melatonine-receptoren iMTl en i\IT2 en lijkt verbetering te geven van de slaap en SOL, Het bewijs hiervoor is vooralsnog beperkt.''''^ Antipsychotica Antipsychotica hebben alle in meer of mindere mate sedatieve eigenschappen. Om deze reden worden ze wel eens ingezet bij de behandeling van slaapstoornissen. Omdat antipsychotica sterk van elkaar verschillen voor wat betreft hun receptorbindingsprofiel,^ kan de uitwerking op de slaap sterk uiteenlopen. Door antagonisme van receptoren als de noradrenerge atpha-1- en de histamine-1-receptor wordt hypnosedatle versterkt. Antagonisme van de serotonerge 5HT-2A-receptor zou de diepe slaap verlengen.'' De antipsychotica die het sterkst binden aan bovengenoemde receptoren, zijn clozapine, levomepromazine, olanzapine, paliperidon, risperidon en quetiapine. Een recente ontwikkeling is het oÖ-label als slaapmiddel voorschrijven van quetiapine in een lage dosering (25-lOOmg), mogelijk omdat het middel niet verslavend werkt en relatief minder anticholinerge, antihistaminerge en antinora•drenerge bijwerkingen heeft dan de andere genoemde middelen.'Vanwege de korte Tmax (i-2 uur) zal het inslapen vlotter gaan dan bij olanzapine, dat met zijn langere Tmax (4-6 uur) meer eft^ect lijkt te hebben op het doorslapen. In een recent commentaar ïn het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt beschreven dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is voor deze indi-

8 4 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle - NR 3 - NOVEMBER 2013

cane van quetiapine, terwijl er ook bij lage doseringen een risico is op metabole bijwerkingen. Omdat de ervaringen echter positief lijken te 2i)n, wordt door de onderzoekers verder onderzoek aangeraden." Aangezien de hypnosedatle van antipsychotica berust op een werkmg op andere receptoren dan de dopammereceptoren, staat dit effect in prmcipe los van de antipsychotische werking Zelfs bl) sterke onrust kan de dempende werkmg van een antipsychoticum voldoende effectief zijn. Hypnosedatle kan bij psychoüsche ouderen overigens tot veislechtermg van de psychose leiden, vooral wanneer het bewustzijn gedaald is door een delier of verwardheid. Het advies is daarom om m voorkomende gevallen waarbij hypnosedatle gewenst is, eerder te kiezen voor benzodlazepinen. Waimeer deze benzodlazepinen met werken kan een antihistaminlcum als levomepromazine toegevoegd worden.' Gezien de eeider beschreven kanttekenmgen bij het gebruik van levomepromazine, dient dit alternatief goed overwogen te worden.

Antidepressiva Van de klassieke tricyclische antidepressiva (TCA's) amitryptiline, clomipramine, imipramine en doxepme is bewezen dat ze de slaap kunnen verbeteren. In een lage dosering heeft doxepine een zeer specifiek antagonisüsche werking op de Hl-receptor. In verschillende studies is het effect van een lage dosering doxepine onderzocht (1-6 mg), waaruit bleek dat er bij deze dosering weinig sprake was van hmderhjke bijwerkingen als een 'hangover'-eftect. Dit gegeven en de relatief zwakke anticholineige werkmg maken het als slaapmiddel geschikt vooi met name de oudere populatie.^" Evenals doxepme heeft mirtazapine in een lage dosering een specifieke werking op de Hl-receptor. De aanbevolen dosering van mirtazapine varieert van 7,5 mg tot 45 mg Bij de SSiy's, met uitzondering van citalopram, verslechtert de T S T en de REM-slaap. Ze worden ook vaak geassocieerd met het optreden van rusteloze benen. Ook de SNRTs geven in de regel een vermindering van de T S T en REMslaap. Trazodon geeft verbetering van de SOL en het percentage diepe slaap; bupropion geeft mogelijk toename van de REM-slaap, hoewel er nog wemig data zijn die dit ondersteunen.''-^*' Het ligt in de rede om anüdepressieve medicatie met een positief effect op de slaap voor te schrijven aan depressieve patiënten met slaapproblemen. Door hun sterk antihistaminerge en anti-

serotonerge eigenschappen hebben middelen als mirtazapine en amitryptiline echter veelvuldig overgewicht als hinderlijke bijwerking, hetgeen weer kan leiden tot gezondheidsrisico's ais diabetes en hart- en vaatziekten. Bij het bestaan van rusteloze benen neemt de kans op exacerbatie hiervan toe '^Van mirtazapme is beschieven dat de sedaüeve werkmg vermmdert bij doseringen vanaf 30 mg, door een relaueve toename van het noradrenerge effect '' Wanneer een benzodiazepine gecontramdiceerd is, zou ervoor gekozen kunnen worden een dergehjk slaapbevorderend antidepressivum toe te voegen aan bijvoorbeeld een behandeling met een SSRI Mirtazapine heeft mogelijk een gunstig effect op het slaapapneu-syndroom.' Het is echter niet ondenkbaar dat het risico op bijwerkingen door de combmatie van middelen toeneemt. Uit onderzoek naar de behandeling van depressies bleek tiazodon hypnosedatieve bijwerkingen te hebben. Helaas zijn er wemig studies gedaan die specifiek gericht zijn op de behandeling van insomnia met trazodon. Niettemin is dit middel m deVeremgde Staten het meest off-label voorgeschreven middel voor msomnia, m een dosering van 25 tot 150 mg.^" In een hogere dosering werkt het middel ook op depressies, maar nemen de antiserotonerge bijwerkingen toe. Een zeldzame, maar hmderlijke bijwerking is priapisme. Omdat het gevaar voor misbruik ver\vaarloosbaar iSj lijkt het wel een goed middel voor patiënten met middelenmisbruik in de voorgeschiedenis.''

Conclusie Behalve de specifiek op slaapproblemen werkende slaapmedicatie zoals de benzodiazepinen en de zogenaamde Z-drugs, zijn ei meerdere middelen die door hun hypnosedatieve eigenschappen en verminderde neiging tot verslaving in lage dosenng aangewend worden als slaapmedicatie. Hoewel deze middelen positieve effecten kuimen hebben op de slaap, is van de meeste middelen een beperkte hoeveelheid aan gedegen, methodologisch goed onderbouwd onderzoek bekend, dat het gebruik voor de indicatie slaapstoornissen ondersteunt, al dan met m samenhang met de oorspronkelijke indicatie van het middel. Daarbij zijn de mogelijke bijwerkingen met te verwaarlozen. In dit artikel hebben we getiacht specifiek voor de psychiatrische populatie meer achtergrondinformatie te geven bij de verschillende farmacotherapeutische mogelijkheden, zodat het makke-

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle-NR 3 -NOVEMBER 2013 8 5

0

lijker wordt om te komen tot een weloverwogen keuze. Totdat er m e e r onderzoek v o o r h a n d e n is, lijkt het r a a d z a a m o m bij inslaapstoornissen het gebruik van een ander middel dan een benzodiazepine zorgvuldig af te wegen en blijft h e t geven van een benzodiazepine of Z-drug geen slechte eerste keus. ((

9. Moleman P. Praktische psychopharmacologie. 5e herziene ed. Houten: Prelum Uitgevers, 2011.

Literatuur

12. Morin CM, Benca RM. Chronic Insomnia. Lancet 2012;379:1488.

1. KxLuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H,Verduijn A'LM, Bouma M. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen, eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48; 40215.

13. Buysse DJ. Insomnia (review). JAMA 2013; 309:706-16. 14. Avidan AY, Pahner LA, Doan JF, Baran RW, Insomnia medication use and the probability of an accidental event in an older adult population. Drug, Healthcare and Patient Safety 2010;2:225232.

%

t i

2.

Ohayon MM, Lemoine P. A connection between insomnia and psychiatric disorders in the French general population. Encephale 2002;28:420-8,

3.

Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D, Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological suidies.JAffect Disord 2011;135:10-19,

4.

Ohayon xVLM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews 2002;6:97-11 L

5.

Coe HV, Hong IS. Safety of low doses of quetiapine when used for insomnia. Ann Pharmacother 2012;46:7IS-22.

6.

Scahl S. Stahl's essenüal psychopharmacoiogy, Neuroscientific Basis and Practical Applications, 3e ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2008.

7. Kryger MH, RoÜiT, Dement WC. Principles and Practice of Sleep medicine, 5e ed. St.Louis: Elsevier Saunders, 2011

10. Voshaar RC, van Balkom AJ, Zitman FG. Zolpidem is not superior to temazepam with respect to rebound insomnia: a controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2004;14:301-6 11. Gebu. Wat is verkeerd aan het voorschrijven van slaapmiddelen? Publicatie nr. 7-1-7-2005; 39:7379.

15. Rosenberg RP. Sleep maintenance insomnia: strengths and weaknesses of current pharmacologic therapies. Ann Clin Psychianry 2006;18:49-56. 16. Farmacotherapeutisch Kompas. CVZ 17. Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; issue 2, Up to date Feb 12,2008. 18. Knuistingh Neven A, de Bruin E, Smits M. Het vertraagde slaapfasesyndroom (casuïstiek). Huisarts Wet 2013;56:194. 19. Tak L, van Berlo-van de Laar I, Doornbos B. Commentaar. Geen quetiapine bij slaapstoornissen. NedTijdschr Geneeskd 2013;157:A5740. 20. McCall C, McCailWV.What is die role of sedating antidepressants, antipsychotics, and anticonvulsants in the management of insomnia? Curr Psychiatry Rep 2012;14:494-502.

8. Knuistingh Neven A, Lemmens C. Zopiclon en Zolpidem: aanwinst of meer van hetzelfde? Gebu. 1999;33(2).

8 6 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologle - NR 3 - NOVEMBER 2013