Anémie - kazuistiky 1/ Normální hodnoty erytropoézy 2/ Dif dg laboratorní nálezy 3/ Anémie sideropenická 4/ Anémie makrocytová 5/ Anémie hemolytická sekundární u CLL
6/ Multifaktoriální anémie - u Idiopatických střevních zánětů
Normální hodnoty erytropoézy Muži
Ženy
Hematokrit (Htk)
0,42 - 0,54
0,37- 0,47
Hemoglobin (Hb) g/l
140 - 160
120 - 150
Obě pohlaví
Stř. objem krvinky (MCV)
80 - 96 fl
Stř. obsah Hb v ery (MCH)
26 - 32 pg / l
Stř. koncentrace Hb v ery (MCHC)
31 - 35 g Hb / l ery
Šíře rozptylu ery (RDW) (= anizocytóza)
11,5 -14,5 %
Počet retikulocytů (Rtc)
0,5 - 2,5%
Erytropoéza – doplňková vyšetření Muži Fe [ mmol/l ]
10,6 - 28,3
Ženy
Oba
6,7 - 26,0
transferin g/l
2,0 - 3,7
TIBC [mmol/l ]
44,8 - 71,6
cTfR (cirkul. transf. receptory)
1,0-3,7 mg/l
Saturace transferinu
20 - 60 %
Feritin v séru [mg/l ]
30-300
Sideroblasty- dřeň Resorpce
59Fe
z GIT
12-125 20 - 65 % > 25 %
Volný protoporf. v ery (FEP)
350-500mg/l
kys. listová
2 - 6 mg/l
Vitamin B 12
200-900 ng /l
Sérový erytropoetin (Epo)
4 -26 mU /ml
Ukazatele stavu železa v organismu Stadium sideropenie prelatentní
latentní
manifestní
zásobní Fe: Feritin v séru Fe v plazmě
N
% saturace transf.
N
TIBC
N
Resorpce
59Fe
Siderobl. ve dřeni
N
N-
není
není
protoporfyrin (FEP) Anémie
ano
ANÉMIE – morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky MCV – střední objem krvinky anémie - mikrocytová - normocytová - makrocytová -
MCV < 80 fl MCV = 80 - 95 fl MCV > 95 fl
MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu anémie - normochromní 32-37 g Hb/l ery - hypochromní < 32 g Hb/l ery
ANÉMIE – dif dg morfologická klasifikace podle velikosti a tvaru červené krvinky Anémie
mikrocytová hypochromní IDA
normocytová normochromní ACD
makrocytová normochromní deficit B12, A.f.
MCV (fl) (objem ery)
< 80
80 – 95
> 95
MCH (pg) (Hb hmotnost)
< 26
27 – 31
> 32
< 0,31
0,32 – 0,37
0,32 – 0,37
MCHC (Hb koncentrace) RDW (anizocytóza)
Anémie: rozdíly IDA – ACD… u zánětů..
Fe v séru transferin
sideropenická anémie - IDA
anémie chron. onemocnění- ACD
multifaktoriální (ACD, IDA, def B12)
nízké vysoké
nízké nízké / normál
nízké nízké
nízké
nízké
satur. trans nízké feritin
nízké (< 30 )
zvýšené (>100 mg/l)
normál
cTfR
zvýšené
normál
zvýšené / normál
CRP
normál
zvýšené
zvýšené
EPO
zvýšené
normál / lehce zvýšené
zvýšené / normál
Beremejo 2008
Srovnání laboratorních nálezů u anémie z nedostatku železa s jinými stavy, u nichž dochází k mikrocytóze Nedostatek Fe
Anémie chronických onemocnění
Sideroblastická anémie
thalasémia minor
< 80
< 80 - 90
< 80 nebo >100
< 80
Vysoký
Normální
Normální
Normální
Nízký
Zvýšený
Zvýšený
Normální
transferin
Vysoký
Nízký
Normální/ Nízký
normální
Fe v kostní dřeni
Žádné
Zvýšené
Zvýšené (prstén. sideroblasty )
Normální
Není
Není
Ano (hrubé)
Obvykle ano
MCV ( fl ) RDW
Feritin
Tečkování ery
Různé hodnocení bolesti a únavy jako významných projevů maligních onemocnění - lékaři vs nemocní
…„kvalita života“… 41%
Únava
Pacienti Onkologové
5%
34%
Bolest
94%
6%
Únava i bolest
%1 %
0
20
40
60
80
100
% odpovědi Vogelzang et al 1997)
Anémie u ISZ - terapie…. kdy
Sideropenická anémie kazuistika
sideropenická anémie
normální čko
Sideropenická anémie žena 1964 opakovaně dyspeptické obtíže, pyróza, plynatost, jí málo masa Gastroskopie 26.5.04 Zá: Bulbitida, mírná antrální gastritida. omeprazol H. pylori - negativní stolice na OK - negativní 8/2008: Léčena pro revmatoidní artritidu, anemická, revmatolog chce kontrolu KO hematol vyšetření = mikrocytární hypochromní sideropenická anémie
Léčba: Sorbifer durules 2x1, zapít džusem
Sideropenická anémie Periferní krevní obraz: Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318, RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306 Dif.stroj. relat: Dif.stroj. absol:
Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9 Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1
Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036 Fe: 4,2 transferin 3,6 Vaz.kap.Fe (TIBC):69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6 Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12,
Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie Periferní krevní obraz: Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318, RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306 Dif.stroj. relat: Dif.stroj. absol:
Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9 Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1
Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036 Minerály: Fe: 4,2, Vaz.kap.Fe: 69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6 Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12,
Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie
Sideropenická anémie
mikrocytóza, anizocytóza, poikoloctóza, hypochromie
sideropenická anemie po transfuzi
Iron Deficiency Anemia at 20x Magnification
Iron Deficiency Anemia at 40x Magnification
Sideropenická anémie - vývoj nálezů 08/08
11/08
01/09
05/09
Leu
6,73
7,3
5,1
4,6
10^9/l
Ery Hb Htk MCV MCH MCHC RDW TR
4,27 99 0,311 72,8 23,1 318 17,8 421
4,60 123 0,370 80,4 26,8 333 20,5 310
4,4 125 0,377 84,8 28,2 332 17,4 293
4,3 124 0,375 88,0 29,2 332 16,0 324
10^12/l g/l (116-163) 0,33-0,47
fl (82,3-100,6) pg (28,2-35,6) g/l (330-363) % (11,9-16,3) 10^9/l
Sideropenická anémie - vývoj nálezů 08/08
11/08
01/09
05/09
Fe
4,2
6,3
5,2
16,5
umol/l (6,6)
TIBC
69,0
52,5
50,6
50,7
umol/l (44,8)
Fe satur
6
12
0,1
0,33
%
transfer
3,61
2,8
2,55
2,53
umol/l (2-3,6)
trf satur
5,1
9,9
9,0
28,7
% (19- 49) (výpočet)
R- Trf feritin
5,4 2,6
21,8
mg/ml (1,9-4,4) 20,6
24,7
ug/l (10-291)
Makrocytová / megaloblastová / anémie perniciózní (?) anémie při avitaminóze B 12
kazuistika makrocytová anémie
normální čko
Patologické stavy spojené s makrocytózou Deficit kyseliny listové Deficit vitaminu B 12 Nemoci jater Chronický alkoholismus Sideroblastická anémie Selhání kostní dřeně Hypothyreóza Nádory Hemolytická anémie Léky (azathioprin, cyklofosfamid, zidovudin, hydroxyurea) Myelodysplázie ( 5q syndrom)
• muž 67 let - přijat 6.1.2009 pro těžkou únavu,
slabost, tachykardii s palpitacemi • při přijetí velmi bledý + ikterický • nechutenství, za 2 měsíce zhubnul 10 kg • bez nočních potů, pruritu, febrilií • obstipace (Guttalax), stolice světle hnědá,
kašovitá, bez patol. příměsi (není melena ani krev) • laboratorně: pancytopenie, výrazně
makrocytová, hluboká anemie, vysoké LD
Krevní obraz: Leu: 1,9, Ery: 1,21, HB: 56, HTC: 0,161, MCV: 132,8; MCH: 45,5; MCHC: 343; RDW: 19,2; Plt: 43 rtc: 35 (5-25)
Dif.stroj. relativní: Ne:64,0; Ly:19,4, Mo:5,2, Eo:0,3, Ba: 0,1 Dif.stroj. absolutní Ne: 1,4, Ly: 0,4, Mo: 0,1, Eo: 0,0, Ba: 0; Diferenciál manuální: SEG: 80, Ly: 16, Mo: 4, : poly, hemolýza, anisocytóza, makrocytóza, schistocyty,
hypersegmentace jader neutrofilů
Jaterní testy: Bili: 50,9, Bili př.: 7,4, ALT: 0,61, AST: 1,13, GGT: 0,15, ALP: 0,82, Cholinesteráza: 64 Enzymy:, LD: 49,30
Transferrin: 1,58
Ferritin: 520,4
Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 54 Aktivní B12 (Holo TC): 2 … doporučeno gastroskopické vyšetření k vyloučení tu žaludku, které ale pacient odmítá i přes podrobné poučení… atrofická gastritida = prekanceróza
Perniciózní anémie - zvětšení 20x
retikulocyty
Sekundární autoimunitní hemolytická anémie při CLL
kazuistika
Sekundární AIHA při CLL Muž, OJ, 1945
Dg 07/009 - B-CLL, KS I Rai, CD38 negat., ZAP 70 negat., nemutovaný IgVH dg.8/09 atrof. gastritida , achlorhydrie 11/09 anemický sy (dušnost, slabost, malátnost), před tím respirační infekt KO: leuko 29,8, Hb 42, tr 326
Labor: známky hemolýzy (bili 64, rtc 0,301, LDH 16,61, haptoglobin 0,06, PAT+, NAT + 30.11.09 sternální pce : hyperplastická dřeň, převaha č.ř: M/E 1:3 (N: M/E = 3 - 4 : 1) Zá: obraz kompenzace hemolýzy Dg. sek. AIHA při CLL
Sekundární AIHA při CLL Terapie:
29.11.- 6.12.09 Solu-Medrol 250mg/d., 7.12. - 11.12. 125mg/d 12.12. 80mg/d. 13.12. 125mg/d. 14.12. 250mg/d. steroidní diabetes mell ( insulin) - postupně detrakce kortikoidů dále CFA 200mg / 5dní 16.-20.12. 09 do 12/09 celkem podány 5x EBR. (CAVE: pro transfuze ery: E- a Cw-K-, slučitelné s vysyceným serem). 15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58), trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů
Sekundární AIHA při CLL Terapie cont.: 15.12.+ 21.12.+ 28.12.09 + 4.1.2010 -Mabthera max. vzestup Hb na 80 g/l, opět klesá (Hb 58), trvají známky hemolýzy s progresí při snížení kortikoidů (10 mg/den)
12.1.2010 - rehospitalizace (před tím 3x trf ery masy) Leu 7,9..Ery: 2,49, HB: 90..78, HTC: 0,286, MCV: 114,9, MCH: 36,1, MCHC: 315, RDW: 23,1, Plt: 166, Dif.stroj. absolutní: Ne: 5,2, Ly: 2,3, Mo: 0,45, Eo: 0,03, Ba: 0,01 Stav séra: ikter. Bilirubin: 40,6, Bili př.: 6,5, ALT: 0,44, AST: 0,42, GGT: 0,76, ALP: 1,05 LD: 10,9 Glykemie: 6,00 haptoglobin: 0,06 (N: 0,3- 2,0) Dále: CKF 1000 mg + cyklosporin - plán: IVIG +SPE - 20.5.2010
Sekundární AIHA při CLL SPLENEKTOMIE 20.5.2010 dat
12.1.10 18.1.
22.2.
9.3.
23.3.
31.3.
3.5.
7.6.
24.8
Leu
7,9
5,5
2,6
2,3
4,7
3,9
1,9
5,9
7,0
Hb
90
80
85
97
104
115
111
119
132
MCV
115
114
115
114
115
111
106
102
99
rtc
119
80
62
50
PAT
++
++
NAT
++
++
bili
40,6
39,5
18,3
17,7
19,3
hapto
<0,06
<0,06 <0,06
<0,06
<0,06
<0,06 <0,06
0,4
LD
10,9
9,1
9,0
6,5
6,3
6,0
8,0
3,8
Th
CFA 1g CyA ex
CKF 1g
CKF1g R 800 R800
R800
-
-
32,7
-
-
Příklad multifaktoriální anémie - anémie u idiopatických střevních zánětů (ISZ)
Anémie chronických onemocnění (ACD)
hepcidin
..hepcidin.. porucha resorpce a reutilizace Fe
Domenico 2007
Fe - obrat: Příjem:
- potravou /24 hod 1 - 1,5 mg - reutilizací z makrofágů: 90% denní potřeby Fe
Fe celkem: 4000 mg 3000 mg funkčně vázané (Hb, myoglobin, enzymy) 1000 mg zásoby Ztráty: 1,3 (1,8 ) mg/den
Anémie chronických onemocnění (ACD) Barvení na železo – kostní dřeň
Normální nález
ACD
Anémie u ISZ: ACD + IDA + …
1
2
5 3 4 Weiss 2010
Sideropenická anémie u ISZ
Gashe 2007, Gudelines…
Anémie u ISZ
Studie N = 263 CD: N = 165 UCN = 98 Anémie: n = 104 Výskyt anémie - při dg - 65 % - klesá při léčbě - po 4 letech již stabilní výskyt Prevalence a závažnost anémie závisí na aktivitě choroby Patogeneza anémie se mění v průběhu choroby zpočátku choroby - převládá ACD (efekt infliximabu, EPO) v pozdějších fázích - IDA- sideropenická anemie - multifaktoriální (IDA + ACD..) Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ
Bergamaschi 2010
Anémie u ISZ - terapie dosáhnout remise onemocnění 1/ Tranfuze – jen v akutních stavech - chirurgický výkon, krvácení, projevy anemického syndromu (García-Erce, 2009) 2/ IDA: Fe per os, ale …
- může zhoršit stav NSZ - nevstřebá se (hepcidin..) = i.v. ale: CRP, feritin… hepcidin) = = sideropenická anemie refrakterní na léčbu železem (Ashe 2007)
3/ ACD - dosáhnout remise onemocnění - infliximab - EPO 4/ Vit B 12 1000 ug /den + 4 x a týden … à 4 týdny
