Problematische hechting en chronische traumatisering bij jeugdigen in de 24-uurs zorg: kennis uit de literatuur, lessen voor beleid en verhalen uit de praktijk.
NIET THUIS KUNNEN OPGROEIEN, EN DAN?
Niet thuis kunnen opgroeien, en dan?
Tekst Met dank aan Eindredactie Contact Ontwerp Copyright
K2 Next Generation Koningsweg 2 - Postbus 1430 ‘s-Hertogenbosch
Stichting Maashorst Mgr. Suijsstraat 8 - Postbus 14 Reek
Linda Heutink (Stichting Maashorst), Arwen Hoogenbosch en Fawzi Salih (K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd), en Jolet Swagers (K2 Next Generation) Deelnemers project Verbinden en Vasthouden Provincie Noord-Brabant Sander van der Ploeg Linda Heutink:
[email protected] Jolet Swagers:
[email protected] Fawzi Salih:
[email protected] Fiona Reinaerts, www.perexemplaar.nl Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan onder voorwaarde van bronvermelding: © K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd, K2 Next Generation en Stichting Maashorst, december 2014
Dit boek is mede tot stand gekomen met subsidie van de Provincie Noord-Brabant.
COLOFON
K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd Koningsweg 2 - Postbus 1430 ‘s-Hertogenbosch
1
2
Niet thuis kunnen opgroeien, en dan? Problematische hechting en chronische traumatisering bij jeugdigen in de 24-uurs zorg: kennis uit de literatuur, lessen voor beleid en verhalen uit de praktijk.
3
4
We staan op de drempel van een nieuwe, spannende periode voor de jeugdzorg. Met de transitie naar de gemeente, gaan we over naar een nieuwe aanpak, lokaal geworteld. Voortaan zijn gemeenten de belangrijkste gesprekspartners voor jeugdhulpverleners. Het is daarom belangrijk om kennis te delen, samen te spreken over, en te werken aan, zo goed mogelijke hulpverlening. Want dat werk doet er toe, daar mag geen enkele twijfel over bestaan. In de jaren dat de provincie verantwoordelijk was voor Jeugdzorg, was kwaliteit steeds leidend. Daarom hebben we in 2009 het Innovatiefonds (nu Transformatiefonds geheten) in het leven geroepen. Een fonds uit eigen provinciale middelen gefinancierd, met als doel vernieuwing en verdieping in methodieken te stimuleren. Het project Verbinden en Vasthouden is hier een mooi voorbeeld van: verschillende organisaties, die zich gezamenlijk inzetten voor kwaliteitsverbetering. Samen werken aan een duurzame oplossing voor de meest kwetsbare groep kinderen die (tijdelijk) niet thuis kan opgroeien.
Deze publicatie brengt die kennisdeling in de praktijk. Ik hoop dat het voor iedereen die betrokken is bij jeugdzorg een handvat is om met elkaar in gesprek te gaan en te blijven. Jeugdzorginstellingen, ouders, gemeenten: iedereen die verantwoordelijk is voor deze bijzondere groep kinderen. Brigite van Haaften - Harkema Gedeputeerde Cultuur en Samenleving Provincie Noord-Brabant
VOORWOORD
Het is belangrijk dat deze kennis, deze ervaring, zo breed mogelijk gedeeld wordt. Ook andere instellingen moeten er kennis van kunnen nemen, want alleen dan kunnen we duurzaam maatwerk leveren voor kinderen en hun ouders. We moeten in een netwerk samenwerken aan de psychische en lichamelijke gezondheid van kinderen.
5
6
1 INLEIDING
3 VERHALEN UIT DE PRAKTIJK 4 KENNIS UIT DE LITERATUUR 5 CONCLUSIE 6 LITERATUUR
INHOUDSOPGAVE
2 LESSEN VOOR BELEID
7
8
Bij mij binnengekomen Maart 2014 ‘Er was een jongen bij ons op de groep. Zijn naam was Ben. Hij was uit een pleeggezin gehaald. Daar was het mis gegaan. In zijn verleden viel iedere keer de hechtingsfiguur weg. Ik zie dan zo’n wond iedere keer weer worden opengerukt. Die kan dan bijna niet genezen. Hij is bij ons geplaatst om te stabiliseren en om te kijken waar hij langdurig kon worden geplaatst. Hij had heel veel verdriet over zijn vertrek bij dat pleeggezin. Dat is nooit helemaal goed gekomen. Zoveel verdriet. Die pleegmoeder was voor hem zijn moeder. Zo noemde hij haar ook. Daar is hij echt een hechtingsrelatie mee aangegaan.
Daarvoor wilde ik een bepaalde afstand van hem houden. Dat voelde ik zo vanbinnen. Maar op dat moment dacht ik: we gaan het gewoon een keer echt aan. Dan zet ik mijn hart open. Laat het maar gebeuren. Dan mag het bij mij binnenkomen dat jij verdriet hebt en dat ik dat vervelend vind om te zien. Echt vervelend vind om te zien. En dat ik niet denk van: het is allemaal verklaarbaar. Na dat huilmoment dacht ik: hier is eigenlijk niks mis mee. En bij hem zie je daarna echt ontspanning.’
Net als Ben kunnen sommige kinderen door omstandigheden (tijdelijk) niet thuis opgroeien. Hun opvoeder is niet in staat hen een veilige basis te bieden. De opvoeder kampt bijvoorbeeld zelf met belastende ervaringen uit de eigen kindertijd of een bepaalde persoonlijkheidsproblematiek.
INLEIDING
We konden hem weinig duidelijkheid geven over waarom hij niet meer in dat gezin kon wonen en wanneer hij bij ons wegging. Hij voelde zoveel onmacht. Ik bleef vrij afstandelijk naar hem en legde hem op een rationele manier uit hoe het zat. Totdat hij op een moment bij het raam stond te staren naar een fotootje in zijn handen van zijn oude pleegmoeder. Ik zei: “Kom eens even bij me zitten jongen. Even echt op schoot zitten op de grond. Kom maar, laat maar gaan.” Ik moet daar dan zelf voor openstaan. Laat maar gebeuren. Dan huilt hij echt even hartverscheurend bij mij uit.
9
Kinderen als Ben komen dan terecht in een pleeggezin, een gezinshuis of in een residentiële behandelsetting. Velen van hen hebben een hechtingsprobleem. Hun verzorger trok zich weinig van het kind aan, of reageerde niet adequaat op signalen van het kind. Hierdoor hebben deze kinderen vaak weinig vertrouwen in de beschikbaarheid van een opvoeder voor praktische zaken en emotionele intimiteit: de basis van geestelijke en lichamelijke gezondheid. Ook spelen vaak trauma’s mee die deze kinderen al op zeer jonge leeftijd herhaaldelijk hebben ervaren. Zowel (chronische) traumatisering als hechtingsproblematiek kunnen zich uiten in ernstige gedragsproblemen. Deze leiden vaak tot psychiatrische en persoonlijkheidsproblemen, criminaliteit, een groot beroep op zorg en moeizame maatschappelijke participatie. Een onveilige hechtingsrelatie moet daarom vroegtijdig worden herkend. Daar waar mogelijk moet de relatie worden hersteld. Als dit niet met de biologische ouder(s) lukt, dan moet een nieuwe, veilige hechtingrelatie worden opgebouwd met een andere volwassene. Ook is het belangrijk om onderliggende trauma’s te behandelen, die mogelijk te maken hebben met de onveilige hechtingsrelatie. Het is niet eenvoudig om tijdig de juiste hulp te bieden aan deze kinderen en hun opvoeders. Daarbij komt dat deze kinderen vaak moeilijk gedrag vertonen, dat niet altijd wordt gelinkt met hechtingsproblematiek of een chronisch trauma. Hechtingsfiguren en andere volwassen nemen dan juist afstand van het kind, terwijl dat de problematiek alleen maar vergroot. Om deze kinderen de juiste zorg en opvang te bieden die zij en hun opvoeders nodig hebben, moet aan veel zaken worden gedacht. Denk aan een nieuw thuis, ondersteuning voor de (vervangende) hechtingsfiguur, duidelijkheid over plaatsing, continuïteit van zorg en aan een opvoeder die kan omgaan met verdriet. Alleen op die manier herstelt een kind van zijn problematische start en kan het uitgroeien tot een gezonde volwassene die meedoet in onze samenleving. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat kinderen zoals Ben goed worden opgevangen en hun nieuwe verblijf als hun thuis gaan zien? Hoe krijgen (vervangende) opvoeders de juiste begeleiding om een hechte relatie met deze kinderen op te bouwen? En hoe weten instellingen hoe zij deze kinderen moeten ondersteunen en behandelen?
10
In deze publicatie bundelen wij - Stichting Maashorst, K2 Next Generation en K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd – onze kennis en ervaring. Wij doen aanbevelingen voor bestuurders, beleidsmakers, professionals en pleegouders. Van aanbevelingen over effectieve samenwerking tussen verschillende partijen rondom het kind, tot adviezen over pedagogisch handelen in een leefgroep. Onze lessen komen voort uit het vernieuwingsproject Verbinden en vasthouden. Verbinden en vasthouden De overdracht van de jeugdzorg naar de gemeenten staat erg in de belangstelling. Gelukkig is er ook ruimte voor innovatie en transformatie. Zo stelde de provincie Noord-Brabant in 2013 middelen beschikbaar voor het project Verbinden en vasthouden en gingen diverse zorgaanbieders ¹ en Bureau Jeugdzorg samenwerken. Aanleiding hiervoor waren de stagnerende hulpverleningstrajecten en daaropvolgende doorverwijzingen door heel Noord-Brabant. Jeugdigen verbleven soms langer dan een jaar in de residentiële zorg zonder perspectief op een vervolgplek. Ook werden jeugdigen soms van de ene zorginstelling naar de andere overgeplaatst, omdat zij nog niet konden opgroeien in een gezinssituatie en de behandelduur per instelling werd beperkt door financiële regelgeving. Dit zijn omstandigheden waarin het voor kinderen en hun opvoeders moeilijk is veilige en nieuwe hechtingsrelaties aan te gaan. De ontwikkeling van deze kinderen stagneert dan ook vaak of gaat zelfs achteruit. Met Verbinden en vasthouden willen de samenwerkende partijen de trajectbegeleiding van jeugdigen in de 24-uurs zorg en pleeggezinnen te verbeteren. Doel is een duurzame trajectbegeleiding (transformatie) en inzicht bij gemeenten in de doelgroep. Zo kunnen zij zich goed voorbereiden op de komende systeemwijziging – de transitie van de jeugdzorg. Met meer inzicht in deze doelgroep en effectieve, duurzame behandeling en begeleiding van deze jeugdigen zijn niet alleen gemeenten, maar ook professionals en pleegouders beter toegerust om ze op te vangen en te behandelen.
11
Het project omvatte onderzoek naar de doelgroep, formulering van een eenduidige visie, een pilot rond de vorming van duurzame trajectplannen en kennisbevordering door een literatuuronderzoek en factsheet. Aanvullend verzamelde K2 Brabants Kenniscentrum Jeugd verhalen over deze doelgroep, zoals het relaas over Ben. In deze publicatie vindt u een aantal van deze verhalen, ter inspiratie. We doen aanbevelingen voor beleid en voorwaarden voor samenwerking om deze kinderen goed op te vangen. Daarnaast bundelden wij de belangrijkste lessen uit de literatuur over de problematiek, de mogelijke oorzaken en factoren over het ontstaan van hechtingsproblematiek, over signalen die op problemen kunnen wijzen en werkzame factoren die de begeleiding en behandeling succesvol beïnvloeden. Wij wensen u veel inspiratie!
¹ Topaze, Oosterpoort, Maashorst, Bureau Jeugdzorg Noordoost-Brabant, Herlaarhof Jeugdhulpverlening, De La Salle, GGZ Oost Brabant en de CJG’s in Noordoost-Brabant.
12
13
LESSEN VOOR BELEID
In 2013 begonnen verschillende specialistische zorgaanbieders en Bureau Jeugdzorg in de regio Noordoost-Brabant met het project Verbinden en vasthouden. Doel: de zorg voor jeugdigen met gehechtheidsproblemen en chronische traumatisering en hun (pleeg)gezinnen verbeteren. De aanleiding hiervoor was dat hulpverleningstrajecten vaak vroegtijdig stagneerden en de vele overplaatsingen van jeugdigen binnen de verschillende vormen van 24-uurs zorg. De deelnemers gingen op zoek naar oplossingen om duurzame trajectplannen te creëren en laten slagen. 2.1 Stagnerende zorg Het gedrag van het kind, de acceptatie en emotionele instemming van de ouders vormen sterk voorspellende factoren voor een succesvolle plaatsing in een pleeggezin of instelling. Dit is voor ouders niet altijd eenvoudig, zeker niet als er sprake is van een gedwongen uithuisplaatsing. Verschillende deelnemers van Verbinden en vasthouden constateerden dan ook meningsverschillen tussen specialistische zorginstellingen en Bureau Jeugdzorg over de juiste zorg voor deze jeugdigen en de rol van de ouders daarin. Ook constateerden de deelnemers dat een overplaatsing van een pleeggezin of gezinshuis naar een andere residentiële voorziening vaak tot een nieuwe crisissituatie leidt. Die resulteert vervolgens in een nieuwe overplaatsing. Deze vicieuze cirkel bestendigt de hechtings-stoornis. Het vooruitzicht op een vervolgplaats voor deze jeugdigen binnen de regio wordt dan steeds kleiner. Ten derde constateerden de deelnemers van Verbinden en vasthouden dat deze onveilig gehechte of getraumatiseerde kinderen regelmatig verkeerd werden gediagnosticeerd. De forse gedragsproblemen en de intergenerationele problematiek werden niet goed beoordeeld. Deze gedragsproblemen kunnen leiden tot grote ontregeling, onveiligheid en handelingsverlegenheid bij zowel (pleeg)ouders als andere volwassenen zoals leerkrachten, pedagogisch medewerkers en hulpverleners. Ten slotte menen de deelnemers van Verbinden en vasthouden dat er een kwaliteitsverbetering mogelijk is door het sociale netwerk van deze jeugdigen bij de zorg te betrekken.
14
Het project Verbinden en vasthouden ging in op al deze oorzaken van de stagnerende zorg. De deelnemers stelden vast dat voor het creëren en laten slagen van duurzame trajectplannen voor deze jeugdigen het nodig is om: s s s s s s s
te komen tot een eenduidige definitie van de doelgroep een eenduidige visie op goede zorg te formuleren een passend vervolgtraject op maat en met perspectief voor ieder kind na te streven samen te werken noodzakelijke informatie te delen waarmee een plan wordt gemaakt er rekening wordt gehouden met de wensen van het kind en diens ouders in het maken en uitvoeren van het plan de positie van de wettelijke vertegenwoordigers aan te scherpen.
Met deze doelen ging de projectgroep Verbinden en vasthouden aan de slag. De samenwerking bracht specialistische zorginstellingen dichter bij elkaar. De zorg voor kinderen met gehechtheidsproblemen en chronische traumatisering is verbeterd. Er zijn belangrijke lessen geleerd. De belangrijkste staan hier beschreven. LES 1: EEN EENDUIDIGE VISIE, EEN GEMEENSCHAPPELIJK DOEL Een eenduidige visie op de doelgroep en onderlinge overeenstemming is belangrijk voor de samenwerking tussen verschillende organisaties. Als er overeenstemming over werkprocessen of bepaalde acties is, heeft iedereen een gelijk beeld waar en voor wie ze staan. Goede praktijkvoorbeelden werken inspirerend. Ook werd literatuuronderzoek verricht naar werkzame factoren. De uitgangspunten van de visie van Verbinden en vasthouden zijn onder meer: s s s
'OEDE ZORG VOOR DEZE KINDEREN BESTAAT UIT EEN TOEKOMSTGERICHT PLAN (IERIN wordt door verschillende experts een zorg-onderwijsarrangement samengesteld en uitgevoerd. (ET PERSPECTIEF VAN HET KIND MOET ZO SNEL MOGELIJK DUIDELIJK ZIJN 7E VOORKOMEN HIER mee dat kinderen vroegtijdig gedemotiveerd, of erger, gedeprimeerd raken. Hierdoor ontstaat een gevoel van controle. %R MOET ZO SNEL MOGELIJK WORDEN GESTREEFD NAAR THUIS OF PLEEGGEZINPLAATSING (ET liefst in de eigen regio, cultuur, gezin en omgeving van het kind, zolang de veilig heid niet in het gedrang komt.
15
s s
s
$E PLAATSING IN HET PLEEGGEZIN MOET GOED WORDEN BEGELEID DOOR SPECIALISTEN $EZE begeleiding draagt bij aan een goede matching, een zorgvuldige ingroei, traumabehandeling en de gehechtheid. 6OOR DE KINDEREN IS UITHUISPLAATSING EEN INGRIJPENDE VERANDERING $EZE LEIDT uiteindelijk tot meer stabilisatie, veiligheid, groei en meer kansen op volwaardige deelname aan de samenleving. Zo wordt de intergenerationele, vicieuze cirkel van misdaad, geweld, verslaving, werkloosheid mede doorbroken. %EN GESLAAGD DUURZAAM TRAJECTPLAN VEREIST DAADKRACHTIGE REGIE MET EEN DUIDELIJKE rol- en taakverdeling. Ouders committeren zich aan het plan en geven emotionele toestemming aan het kind voor vervolgstappen. Er vindt een tijdige goede evaluatie plaats. Ten slotte moet integraal worden samengewerkt, ook met basisteams en de gecertificeerde instelling.
Om de visie vorm te geven en te organiseren, moeten managers en beleidsmakers zich hieraan committeren. Dit blijkt in de praktijk geen gemakkelijke opgave. Een gemeenschappelijk, herkenbaar doel is elementair voor goede samenwerking. Het doel moet daartoe voldoende energie geven. Dit vraagt om verbindend leiderschap, veel creativiteit en doorzettingskracht van de managers en beleidsmakers en om goed overleg met de financiers van jeugdhulp. LES 2: COMBINATIE VAN MODELLEN, METHODIEKEN EN SPECIALISMEN Op maat gesneden zorg is een van de speerpunten van Verbinden en vasthouden. Voor ieder kind met gehechtheidsproblematiek en chronische traumatisering dat in de 24-uurs zorg verblijft, moet een individueel trajectplan worden gemaakt. Dit plan is afgestemd op de mogelijkheden, beperkingen en wensen van het kind en het gezin van herkomst. Maar ook op de ingrijpende en complexe problematiek, het perspectief op onderwijs en een (vervolg) plaats. Voor zorg op maat bestaat niet een enkel model, theorie of methodiek, alleen een combinatie daarvan. De samenstelling hiervan is geen exacte wetenschap: alleen door gelijktijdige diagnose en behandeling weten we wat werkt. Dit noemen we procesdiagnostiek. LES 3: CASUÏSTIEKOVERLEG TUSSEN VERSCHILLENDE PARTNERS Voor een traject op maat is casuïstiekoverleg met diverse experts noodzakelijk voor een gedragen toekomstgericht en duurzaam trajectplan. Dit kan volgens het wrapped around care-
16
principe, ofwel de organisatie van zorg rondom het kind en het gezin. Ook het zogenoemde stepped care-principe is van belang. De zorg moet in principe zo licht mogelijk zijn, maar zwaarder of langer als dat nodig is. Voor een geslaagd overleg bestaan randvoorwaarden zoals: s s s s
TOEWIJDING VAN DE ORGANISATIES EN DE lNANCIERS AAN DEELNAME VOORBEREIDING VAN EEN EXPERT OP HET CASUÕSTIEKOVERLEG MANDAAT VOOR DE EXPERT OM HET OVERLEG BIJ TE WONEN EN INHOUDELIJKE INBRENG TE leveren DRAAGVLAK IN DE EIGEN ORGANISATIE
Ook zijn praktische randvoorwaarden van belang: s s s s s
EEN TIJDIGE PLANNING VAN DE BIJEENKOMSTEN TIJDIGE INFORMATIE GOEDE AGENDAVOERING AANWEZIGHEID VAN ALLE DEELNEMENDE EXPERTS BIJ DE BIJEENKOMSTEN EEN GOEDE INFORMATIEVOORZIENING EN TOELEIDING VOOR DE INBRENGERS
Voor een geslaagd behandelplan is naast de verwijzer en de hoofdbehandelaar de (gezins) voogd belangrijk. Saamhorigheid en verbindend leiderschap zijn bepalend voor de groepsdynamiek. LES 4: EEN PASSEND EN DUURZAAM TRAJECTPLAN Voor een geslaagd en duurzaam trajectplan bestaat is een duidelijke, daadkrachtige regisseur noodzakelijk. De taken zijn duidelijk verdeeld. Tijdens het casuïstiekoverleg wordt altijd het perspectief besproken. De plaatsing van een kind met chronische traumatisering en of hechtingsproblematiek kan een flinke beproeving zijn voor het kind zelf en de gezinshuisof pleegouder. Het aantal gezinshuizen en pleeggezinnen met specialistische kennis die deze doelgroep nodig heeft, is schaars. Elke plaatsing dient dan ook zorgvuldig te worden afgewogen. Elke mislukte plaatsing versterkt het trauma en de hechtingsproblematiek. Altijd moet worden gepoogd een duurzaam perspectief te bieden, in een residentiële behandelsetting of in een gezinsvervangende situatie.
17
LES 5: SAMENWERKEN MET OUDERS Alle deelnemers van Verbinden en vasthouden benadrukken de rol van de ouders. Het ouderschap houdt niet op als het kind (tijdelijk) elders opgroeit. De band tussen ouders en kinderen is onverbrekelijk. Kinderen voelen zich emotioneel afhankelijk van hun ouders. Als het met de ouders goed gaat, gaat het kinderen ook goed en andersom. Goed ouderschap kan ook betekenen dat ouders het kind de kans en de (emotionele) toestemming geven om elders op te groeien. Wel is dat voor ouders vaak moeilijk om te accepteren. De emotionele toestemming van de ouders moet daarom altijd tijdens casuïstiekbesprekingen ter sprake komen, vooral bij een naderende (ver)plaatsing. De ouders zijn bij voorkeur aanwezig tijdens dat overleg. Zo blijven zij bij de opvoeding betrokken en kunnen zij hun wensen delen over de (nieuwe) verblijfssituatie van hun kind. Bovendien wordt besproken hoe de ouders betrokken blijven in het leven van hun kind. Ze kunnen bijvoorbeeld voor het kind koken, het kind in bad stoppen of via Skype dagelijks voorlezen. Ik mag hier wonen Maart 2014 Een gezinshuisouder vertelt: “Het kind is vaak boos. Pas hebben we een conflict gehad. Dat mag dan niemand weten. Buitenshuis speelt ze het lieverdje, zeker naar haar moeder. Die plaatst ze echt op een voetstuk. We hebben haar toen de keuze gegeven: je werkt mee of je belt de voogd. Heel zwart-wit. Het moest een keer doorbroken worden. Ze heeft toen de voogd gebeld en ’s avonds had ze belcontact met haar moeder. Toen moest ze het hele verhaal ook tegen haar moeder vertellen. Wij hebben moeder ’s avonds teruggebeld en we merkten dat zij nu accepteert dat haar kind nu hier woont. Die moeder heeft op haar dochter ingepraat van: dit is een goede plek. Ook wil moeder het er een keer samen over hebben hoe zij haar dochter in het weekend thuis ook bepaalde taakjes kan laten doen. Het effect is dat we merken dat ze is bijgedraaid. Ze leert ineens weer nieuwe dingen. Laatst heeft ze leren skeeleren - wat ze eerst nooit wilde doen - en leren steltlopen. Net alsof ze zichzelf toestemming heeft gegeven om hier te wonen.
18
LES 6: KENNISBEVORDERING PLEEGOUDERS EN PROFESSIONALS Er moet blijvend worden geïnvesteerd in specialistische kennis van gezinshuis- en pleegouders. Maar ook pedagogische medewerkers in residentiële behandelgroepen moeten hun kennis constant blijven ontwikkelen. Alle betrokkenen moeten de aard van de problematiek en de effecten daarvan op henzelf doorgronden. Een relatie aangaan en positieve hechting vraagt veel van pleegouders en professionals, zo blijkt uit het verhaal van Ben in hoofdstuk drie. Zij moeten weten welk (reactief) gedrag zij kunnen verwachten van het kind, zodat zij de toekomstige ontwikkeling van het kind kunnen inschatten. Zij moeten de vaardigheden hebben om het kind positieve hechtingservaringen mee te geven en moeten het gedrag van het kind kunnen hanteren. Dit vraagt om begeleiding, intervisie en supervisie van pleegouders en professionals door voortdurende feedback op hun handelen te geven en hen de noodzakelijke steun te verlenen bij de vaak intense en indringende emoties en behoeften van het kind. Een manier van begeleiding is de uitwisseling van praktijkervaringen. De verhalen uit hoofdstuk drie kunnen ter inspiratie en geruststelling worden besproken tijdens intervisiebijeenkomsten.
19
20
21
VERHALEN UIT DE PRAKTIJK
De verhalen in dit hoofdstuk vormen het persoonlijke relaas van mensen uit de praktijk. De verhalen zijn gevangen uit gesprekken met medewerkers van Maashorst zoals gezinshuisouders, pedagogisch medewerkers, gezinsbegeleiders, behandelcoördinatoren en teamleiders. Daarnaast is een aantal gesprekken gevoerd met externe deskundigen. Het impliciete, gemeenschappelijke doel van de verhalen in deze publicatie, is de zorg voor kinderen in de 24-uurs zorg met hechtingsproblematiek en chronische traumatisering. En de professional of pleegouder, te inspireren en handvatten te geven voor de omgang met deze kinderen. 3.1 Waarom verhalen? Ouders dienen voldoende responsief en sensitief te zijn om een goede, gehechte relatie op te bouwen. Uit het experiment van Harlow (1958) blijkt dat zowel apen als mensen de voorkeur geven aan liefde, warmte en aandacht boven voedsel. Meestal voelt een ouder zelf goed aan wat hij of zij moet doen. Zo niet, dan kan er een onveilige hechtingsrelatie ontstaan. Het probleem verergert als kinderen geen veilige manier vinden om met het hechtingsgebrek om te gaan. Dit is bij veel kinderen in de 24-uurs zorg het geval. Ook de vervangende opvoeder in de 24-uurs zorg moet sensitief en voorspelbaar met kinderen omgaan. De informatie die hierover beschikbaar is, is helaas vaak niet concreet en eenduidig te vertalen naar een praktische aanpak. De theorie biedt geen inzicht hoe een pedagogisch medewerker op een groep of een vervangende opvoeder in een pleeggezin of gezinshuis sensitief dienen te handelen. Ook biedt de theorie geen definitie hiervoor binnen een groep van kinderen, met al hun verschillende eigenschappen, karaktertrekken of problemen. In de literatuur wordt sensitiviteit gedefinieerd als ‘aanvoelen’ en ‘meebewegen’ met het kind. Dit zijn vage termen. Ondertussen zijn pedagogisch medewerkers, behandelcoördinatoren, gezinshuisouders en pleegouders dagelijks met kinderen bezig. In allerlei situaties en onder diverse omstandigheden. Juist in de dagelijkse praktijk doen zij impliciet kennis en ervaringen op die zicht geven op wat werkt bij deze doelgroep. Met de methodiek Storytelling proberen wij deze impliciete kennis expliciet te maken. Juist verhalen maken concreet wat sensitiviteit, aanvoelen en meebewegen betekenen.
22
3.2 Wat is Storytelling? Storytelling is een kwalitatieve onderzoeks- en veranderkundige methodiek waarin werkelijke verhalen in centraal staan. Verhalen maken abstracte zaken inzichtelijk, bieden context aan bepaalde keuzes en brengen mensen in beweging. Verhalen worden gevangen door gesprekken met betrokkenen over een bepaald thema. De verhalen kunnen vervolgens op verschillende manieren worden ingezet. Bijvoorbeeld om een verandering op gang te brengen. Storytelling kan ook worden ingezet als communicatiemiddel. De verhalen in deze publicatie zijn gevangen om kennis te delen onder jeugdhulpprofessionals uit de 24-uurs zorg. Zij laten stuk voor stuk zien wat werken met deze doelgroep betekent en welke benadering daarbij werkt. Een verhaal is een weergave van gebeurtenissen die met elkaar in verband worden gebracht. Verhalen kennen vaak een begin, midden en een eind, hebben een plot of een wending en roepen emotie op. Bovendien bevatten verhalen narratieve elementen: vrienden, vijanden, helden en anti-helden. Deze narratieve elementen kunnen zich voordoen als personen, maar ook als ‘de tijd’, ‘de samenwerking’ of ‘het systeem’. Door binnen verschillende verhalen te kijken naar narratieve elementen, kan men bepaalde patronen ontdekken binnen een thema: de rode draad. 3.3 Wat zeggen verhalen ons? Iedereen heeft een verhaal. Over werk, over ervaringen en over de betekenis die iemand aan gebeurtenissen toekent. Verhalen zijn instrumenten waarmee we zin geven aan ons handelen. Ze laten zien wat we belangrijk vinden in het leven. Verhalen structureren onze gedachten, inspireren ons, roepen emotie op en bieden context. Storytelling wint in allerlei sectoren aan populariteit. Dat terwijl verhalen vertellen en beluisteren een hele oude vorm is van kennis- en waardenuitwisseling is. Verhalen zijn de basis van al onze communicatie en helpen mensen te scharen achter een gemeenschappelijk doel. Het impliciete, gemeenschappelijke doel van de verhalen in deze publicatie, is de zorg voor kinderen in de 24-uurs zorg. En de professional of pleegouder, te inspireren en handvatten te geven.
23
3.4 De Storytelling aanpak De verhalen in deze publicatie vormen het persoonlijke relaas van mensen uit de praktijk. De verhalen zijn gevangen uit gesprekken met medewerkers van Maashorst zoals gezinshuisouders, pedagogisch medewerkers, gezinsbegeleiders, behandelcoördinatoren en teamleiders. Daarnaast is een aantal gesprekken gevoerd met externe deskundigen. De verhalen richten zich voornamelijk op hechtingsproblematiek en minder op chronische traumatisering. Veel medewerkers ervaren ‘hechting’ als abstracter en lastiger te concretiseren dan chronische traumatisering. 3.5 Thema’s uit de verhalen Uit de verhalen zijn vijf overkoepelende thema’s gefilterd die laten zien wat het betekent om met kinderen met hechtingsproblematiek te werken. Deze zijn: s s s s s
4HEMA 4YPEREND GEDRAG 4HEMA 6ERTROUWEN BOUWEN 4HEMA #REATIEVE OPLOSSINGEN 4HEMA *EZELF ALS INSTRUMENT 4HEMA !UTONOMIE VAN HET KIND
3.6 Thema 1: Typerend gedrag Kinderen met hechtingsproblemen laten vaak typerend gedrag zien. Zij zoeken extreme nabijheid, stoten af, zijn extreem emotioneel of juist niet. Onderstaande verhalen zijn allemaal voorbeelden van typerend gedrag en omschrijven de situaties die dit gedrag veroorzaken. Verhalen geven concrete invulling aan een onderbuikgevoel. De verhalen kunnen helpen typerend gedrag bij kinderen te herkennen en hier betekenis aan te geven. En bieden concrete handreikingen om te handelen. Objectief, zonder over het gedrag te oordelen.
24
Te zelfredzaam Maart 2014 Een behandelcoördinator vertelt: ‘Er was een jongen die drie jaar oud was toen hij hier kwam. Hij kon alles zelf. Aankleden, zich vermaken. Hij zocht een ander niet op voor troost. Hij had niets nodig. Nee hoor. Hij zei steeds: “Ik kan het zelf. Ik kan zelf wel douchen, ik kan alles zelf wel.” Toen ik hem een keer wilde helpen met zijn jas zei hij: “Nee, ik wil niet dat jij dat doet, dat wil ik zelf doen.” En toen wilde ik een keer een boterham voor hem smeren, mocht ik dat ook niet van hem doen. Dat is te zelfredzaam voor die leeftijd. Geen hulp accepteren. Alles zelf al kunnen, dat zegt wat. Dan heeft hij het waarschijnlijk altijd zo moeten doen.”
Doseren van het luikje Maart 2014 Een behandelcoördinator vertelt: ‘Wat je op een gegeven moment ziet, is dat een kind eerder gaat huilen. Dat deed hij eerst nooit. Hij werd alleen maar boos. En nu gaat hij huilen. Dat vind ik al een hele mooie stap, want daardoor kun je dichter bij zijn gevoel komen. Wat je in de loop van de tijd ziet, is dat conflicten minder en korter worden. De frequentie en de intensiteit nemen af. Dat je na een jaar kunt zeggen: daar zijn we nu al binnen tien minuten doorheen, terwijl het eerst anderhalf uur duurde. Je ziet dat zo’n kind het bij mij als vaste medewerker niet meer zo doet. Nu alleen nog bij invallers. Ik krijg hem sneller getroost. Als hij boos is, hoef ik niet op de gang te blijven wachten, maar kan ik eerder bij hem op de kamer komen. Dan blijf ik nog wel in het ene hoekje zitten. Twee maanden later mocht ik op het randje van zijn bed zitten. Nu mocht ik dichtbij hem zijn en kwam hij bij me op schoot. Ik mocht hem echt troosten. Als een klein baby’tje. Je ziet dat hij plezier heeft in het contact. Je ziet dat het kind claimend gehecht raakt. Ik wil nu alleen nog maar
25
samen met jou zijn, want ik vind het zo fijn samen met jou. Ik wil alleen maar als een baby’tje bij jou op schoot liggen. Dat doen ze dan niet door op schoot te liggen, maar wel aan je rok te hangen en voortdurend te vragen: kijk eens wat ik gemaakt heb, kom eens, of ik wil alleen naar bed als jij er ook bent. Dan zie je die claimende gehechtheid ontstaan. Waardoor zijn mentor het gevoel heeft van: oh ja, ik zit er helemaal in. Die wil er dan nog meer in gaan doen. Dan kun je dus jezelf soms even kwijt raken. Dan moet je weer even de pauze nemen voor jezelf om dat spel ook zelf te kunnen. Ik noem het spel, het is geen spel. Tegen sommige mensen die ik daarbij coach zeg ik weleens: je hebt een luikje. Sommige mensen hebben het luikje dichtzitten en het kind mag niet bij jou binnenkomen. Zo heb ik het geleerd. Je moet neutraal zijn, je moet structuur geven, het kind mag mij niet raken, dus ik houd mijn luikje gesloten. Daarmee ontlok je geen hechting. Dus je moet je luikje kunnen doseren. Je moet je luikje kunnen openstellen. Sommige mensen hebben hun luikje teveel open. Daar komt te veel binnen. Waardoor het hen van hun stuk brengt. Ik zeg altijd: je moet dat luikje zelf kunnen bedienen. Als jij een hele slechte dag hebt, is het luikje minder open. Maar als je dan een goede dag hebt, denk je: kom maar op. Maar je luikje moet naar dit soort kinderen wel altijd open zijn. Je kunt dit luikje niet gesloten houden voor een kind, want dan ervaart jij niet dat hij daadwerkelijk contact met jou heeft. Het goed kunnen doseren van het luikje, dat is een kunst. De een kan dat beter dan de ander.’
Jouw aandacht Maart 2014 Een teamcoördinator vertelt: ‘Dat aantrekken en afstoten is heel duidelijk. Bijvoorbeeld dat sommige kinderen zich meteen aan je vastklampen. Die zijn heel aandachtvragend. Positief, negatief, maakt niet uit. Ze hebben iets gemist en dat willen ze zo snel mogelijk inhalen. Zo lijkt het, zo voelt het. Dat ze dat lijntje met jou vast willen houden. En heel moeilijk aandacht kunnen delen. Maar je hebt zes kinderen en soms sta je alleen, dan moet je toch jouw aandacht verdelen. Ze halen dan alles uit de kast om in ieder geval het lijntje met jou vast te houden en jouw aandacht te krijgen.
26
De kinderen moeten bijvoorbeeld na het avondeten even een momentje op hun kamer zitten. Gewoon voor de rust. Zo kan ik even wat dingen doen. Eventjes voor de rust, voordat de avond begint. Maar sommige kinderen proberen dan toch steeds iets te verzinnen, terwijl ze eigenlijk weten dat ze een half uurtje in hun kamer moeten blijven. Daar zijn hele duidelijke afspraken over. Maar dan proberen ze toch iets te verzinnen om jouw aandacht te krijgen. Ze moeten naar het toilet, ze weten niet waar ze mee moeten spelen, ze willen speelgoed uit de huiskamer halen. Ze verzinnen altijd wel iets. Alle momenten grijpen ze aan om jouw aandacht te krijgen.’
3.7 Thema 2: Vertrouwen bouwen Kinderen met hechtingsproblemen vinden het moeilijk iemand te vertrouwen. Deze kinderen maakten in hun leven vaak onveilige situaties mee en waren afhankelijk van onbetrouwbare volwassenen. Als een kind net nieuw is op de groep, moet hij vaak nog wennen aan de pedagogisch medewerkers of vervangende opvoeder. Het vertrouwen moet dus nog groeien. Hieronder staan verhalen die inzicht en voorbeelden geven over hoe een pedagogisch medewerker vertrouwen opbouwt.
Maart 2014 Nieuwe kleren Een gezinshuisouder vertelt: ‘We hadden het vermoeden dat er in de weekenden thuis van alles gebeurde, maar dat was niet bespreekbaar. Hij werd elf. Als ze jarig zijn, mogen ze zelf nieuwe kleren uitkiezen. Ik probeer ook te stimuleren dat de kinderen zelf een smaak ontwikkelen. Dus wij naar de stad. Gewoon nieuwe kleren gekocht en een ijsje gegeten. Op een of andere manier heeft hij dat heel speciaal gevonden. Toen ik hem ’s avonds naar bed bracht, vertelde hij spontaan over de weekenden thuis. Toen kwam er aan bod wat er eigenlijk gebeurde. Terwijl voor mijn gevoel er helemaal niks speciaals gebeurd was. Ja, dat was wel een heel mooi moment.’
27
Struikelen bij de Hema Maart 2014 Een gezinshuisouder vertelt: ‘Er was een kind bij ons dat mij elke keer liet struikelen als ik betaald had en bij de Hema naar buiten liep. Dan stak hij zijn voet uit of een tas, zodat ik viel. Dan zei ik: “Kijk uit Stefan, je moet je tas niet voor me zetten, dan val ik.” Ik dacht natuurlijk: potverdorie, maar dat zei ik niet. Ik geef hem in zo’n situatie een compliment: fijn dat je me overeind helpt. De eerste keer had ik niets in de gaten. Maar toen het voor de derde keer gebeurde, dacht ik: hè, alweer? Ik ben aan het winkelen en dan lig ik hier weer. Na die derde keer zei ik tegen hem: “Ik vind het helemaal niet zo erg dat je me laat vallen, maar waarom is dat steeds bij de Hema? Waarom daar?” “ Daar kocht mijn moeder nooit iets wat ik wilde hebben”, zei hij. “ Liet je jouw moeder dan ook vallen?” “ Nee joh, dan sloeg ze me verrot.” Hij wilde natuurlijk kijken wat ik deed. Bij zijn moeder durfde hij niet, bij mij wel. Sinds ik dit met hem besproken heb, heeft hij het nooit meer gedaan. Maar kom daar maar eens achter.’
Een holletje Maart 2014 Een teamcoördinator vertelt: ‘Pedagogisch medewerkers waren continu aan het zoeken hoe ze moesten omgaan met een ernstig getraumatiseerd meisje met een hechtingsstoornis. Hoe kunnen we helpen? Wat heeft ze nodig? Ze kreeg traumabehandeling. Ook ging de groep heel erg mee in het proces dat zij doormaakte. Ik zag bij haar heel duidelijk een verandering. Al waren dat soms maar hele kleine dingetjes. Ze kon nooit slapen en wilde geen medicatie, want dan raakte ze de controle kwijt. Ze voelde zich eigenlijk altijd heel onveilig.
28
We richtten haar kamer samen in. We hingen een klamboe om het bed alsof ze echt een holletje had. Dat is wat ze wilde, wat ze nodig had. Ze mocht zich zo voelen en nog steeds klein zijn. We hebben dus op een heel basaal niveau ingestoken op haar angst en behoefte aan veiligheid. Daardoor zag je dat ze zich weer ging ontwikkelen. Ze durfde steeds meer te vertellen en dat heeft haar heel erg geholpen.’
3.8 Thema 3: Creatieve oplossingen Professionals moeten soms behoorlijk creatief zijn om iets te kunnen bereiken bij een kind of om te gaan met bepaalde situaties. Vaak werkt een oplossing een tijdje, maar moet je vervolgens weer op zoek naar iets nieuws. Hieronder verhalen die stuk voor stuk een creatieve oplossing beschrijven.
Appels schreeuwen November 2013 Een orthopedagoge vertelt: ‘Elk gedrag zien we als een beweging. Een kind dat altijd schreeuwt, bijvoorbeeld tegen de juf in de klas of op de groep, is heel vervelend. Je kunt dan zeggen: dat kind vertoont vervelend gedrag, want het schreeuwt altijd. Je kunt honderd keer zeggen dat hij stil moet zijn, maar dat doet hij niet. Daardoor krijgt zo’n kind een enorm stigma: hij luistert niet, hij is lastig, hij is druk en hij schreeuwt. Maar wat je ook kunt doen, is kijken naar het positieve. Schreeuwen, nou, dat is een kwaliteit. Waar is het handig voor? Vervolgens kun je zeggen: oké, schreeuwen is op zich een mooie kwaliteit, maar het is ook handig als je zachtjes kunt praten. Dus dat moet je hem leren, een soort extra beweging. Je gaat het kind iets anders aanbieden, namelijk zachtjes leren praten of zachtjes bewegen. Zo was er een jongen die altijd schreeuwde. De groep wist er op een gegeven moment geen raad meer mee. Ik had connecties met een appelboer op de markt en vroeg hem: “Mag die jongen op
29
zaterdag lekker bij jou achter de kraam appels verkopen? Hij kan goed schreeuwen, hij kan over de hele markt roepen: drie kilo appels voor vijf euro!” Nou dat deed die jongen dan ook, dat was geweldig. Hij kon zijn kwaliteit helemaal uitleven. Op de groep werd alles afgeleerd, dan moest hij stil op een stoel zitten. Maar nu mocht hij afrekenen en met klanten praten. Er ging een hele wereld voor hem open, omdat hij mocht schreeuwen. Het werd als prettig gezien. Daarnaast leerde hij rustig praten, tegen die appelboer en ook tegen de klanten, daar ging hij niet tegen schreeuwen. Op die manier leerde hij er iets bij en leerde hij dat ook op de groep toepassen. Hij leerde welke gedragingen hij in welke situatie kon toepassen.”
Bubbelbenen Maart 2014 Een gezinshuisouder vertelt: “Ze mogen hier gewoon een koek pakken. Dit is een gewoon gezin. Veel losser dan andere gezinnen of groepen. Ze mogen vriendjes meebrengen, dat hoeven ze niet te vragen. Laat maar komen. Dat maakt het heel gewoon. Het moet ook heel gewoon. Wij hebben ook kinderen gehad die niet aan tafel konden zitten. Die hoeven dan ook niet aan tafel te zitten. Overal moeten kinderen stil blijven zitten. Een van de jongens nu kan dat bijvoorbeeld niet. Dan denk ik aan de Middeleeuwen. Toen kregen kinderen vanaf twaalf jaar pas een stoel. Ik zeg: dan doen wij net alsof dat wij in een kasteel wonen. Bij een meisje hier dat niet kon zitten, hebben we een kinderstoel geprobeerd. Een kinderstoel met kussentjes erbij. Vond ze geweldig. De eerste drie maanden zat ze in die kinderstoel, dat vond ze zo leuk. Ze had dan ook de vrijheid. Ze zei: “Ik heb bubbelbenen.” Ik zeg: “Nou, dan ga je staan aan tafel.”’ Picknicken op een slaapkamer Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: ‘Als een situatie uit de hand loopt? Nou, dan staat er eentje bijvoorbeeld in de woonkamer, heel
30
boos en te dreigen met van alles. Dat is voor de andere kinderen heel schadelijk, dus dan zeg ik: “Kom maar jongens, dan gaan wij even uit de ruimte.” Tegen het kind zeg ik: “Ik zie dat je boos bent en dat mag ook. Ik kom zo terug, ik breng eerst even de rest weg. Die mogen van mij dan buitenspelen. Alles kan.” Vaak zeggen stagiaires of nieuwe mensen: dat kan toch niet? Dat kan wel, want ik denk: voor mijn part ga je met zijn allen picknicken op een slaapkamer als je brood aan het eten bent. Dat kan, alles kan. Een beetje flexibel moet je daarin zijn en kinderen ervaren dat vaak ook als heel prettig. Zij voelen ook echt van: jij gaat er nu voor zorgen dat ons niks gebeurt. Ik denk dat ze daar meer aan hebben dan te zien dat je in conflict bent met een rollebollend kind.” 3.9 Thema 4: Jezelf als instrument Hechting gaat altijd over de relatie tussen twee mensen. Een pedagogisch medewerker of pleeg- of gezinshuisouder heeft alleen zichzelf om aan de hechtingsrelatie met een kind te werken. Als instrumenten hiervoor kunnen het stemgebruik, lichaamshouding, beweging, ritme en woorden worden ingezet. Hieronder staan verhalen waar pedagogisch medewerkers dat deden. Ook laten de verhalen zien dat het soms veel vergt van een medewerker in de 24-uurs zorg. Zingen op de gang Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: ‘Een collega van ons zingt altijd luid in de gang. Toen ze dat voor de eerste keer deed, gaf een jongen aan dat hij dat fijn vond. Nu zet ze dat ook in bij andere kinderen en checkt ze bij hen of die het ook fijn vinden. Als je van die dingen terugkrijgt, dan denk je: dat kan ik dus ook proberen bij anderen. De dingen die je inzet kunnen verschillen, maar de manier van reageren, afstemmen, gelijkwaardigheid, dat ze er mogen zijn, hoe je je eigen gevoel toont, dat is er continu. Daar moet je jouw eigen manier in zoeken. Je zoekt hoe je lijntjes kunt blijven houden met een kind en wat bij jou past.’
31
Samen even uitzuchten Maart 2014 Een behandelcoördinator vertelt: ‘Wat er bij dit kind is... Die mentor zat heel erg van: dit doet dit kind niet bij mij, maar wel bij iemand anders. Die gooit een ruit in, loopt weg of wordt agressief naar een ander kind. Die agressie is het eerste wat naar boven komt. Dat is een primaire reactie op angst. Dan kan jij niet zeggen: kom maar hier. Dat wil dat kind niet. Dus dan zal je iets moeten verzinnen. Jij moet even uit de situatie. Ik blijf vriendelijk tegen jou. Ik blijf aardig tegen jou. Maar ik ben wel duidelijk: ik snap dat jij het nu heel erg moeilijk hebt en ik zie dat je heel erg boos wordt, ik vind je nog steeds aardig, maar dit kan niet. We stoppen nu de situatie. We halen jou er even uit om rustig te worden. Ook dat andere kind. Jullie moeten allebei even afkoelen. Even tot rust komen. Ik heb het liefst dat ze dat doen. Maar de situatie is niet zo. We proberen het wel, dat is ons streven. Je zet dat kind op een neutrale plaats. Dat is nu helaas meestal de kamer, ik zou liever een andere plaats daarvoor zien. Soms het halletje. Soms ben je buiten en zet je een kind in een hoekje. Ga daar maar even zitten. Dan wil ik graag dat de leiding het contact met dat kind houdt. Al is het voor de deur, dat kan ook. En dan na een tijdje vraag ik: gaat het al een beetje? Ik ben er nog voor jou. Kan ik binnenkomen? Kunnen we samen even knuffelen? Een concreet voorbeeld heb ik gezien bij een gezinshuis hier in het dorp. Daar was een kind dat op school ontplofte. De gezinshuisouder had het kind van school gehaald, want het was totale paniek. Kom maar mee met mij, want zo kan het niet. Dus die heeft het kind in het halletje gezet. Dat kind heeft een uur lang gillend, krijsend, bonkend op die deur in dat halletje gezeten. Het kind was echt totaal de weg kwijt. De gezinshuisouder stond er maar tegen die deur geleund, om die maar dicht te houden. Ik ben er nog voor jou hoor. Zo van: weet maar dat ik er ben, ik wijs jou niet af. Met het zweet op haar hoofd die deur maar dicht houden en door het raampje kijken. Kan ik al binnen komen? Lukt het al? Nou dat heeft anderhalf uur geduurd voordat het kind tot bedaren was. Pff, ik zie nou dat het lukt. Pff, zullen we samen even uitzuchten, uitpuffen, want we zijn er allebei moe van? Hèhè, pff, moe hoor.’
32
Vertel eens Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: ‘Een jongen bij me op de groep zei laatst: “Sommigen van jullie zijn zo streng.” Ik zeg: “Maar ik heb altijd het idee dat ik veel strenger ben dan de anderen.” “Nee”, zegt hij. “Dat komt door de stem. De andere roepen mijn naam.” Toen deed hij voor hoe. “Jij zegt altijd: aah, jongen.” Dan denk ik: oh ja, daar zit het hem dus in. Het zit dus in je stemgebruik. Het zit in hoe je kijkt naar de ander en het serieus nemen. Hoe boos hij ook is, ik zal altijd vragen van: wat is er nou eigenlijk aan de hand? Vertel eens. In plaats van: nou is het klaar en je gaat hier de spullen niet kapot maken. Dat je altijd wel de opening blijft geven aan een kind.’ Om de beurt November 2013 Een orthopedagoge vertelt: ‘Ik werkte een tijdje terug met een groepje van drie kinderen die niks met elkaar hebben. Je merkt dat het een grote kakofonie is. Eén begeleider erbij. Het enige wat ik tegen haar gezegd heb is: zorg voor een beurtverdeling. Maar niet door te zeggen van: nu heb jij de beurt, of je praat voor je beurt. Nee. Maar gewoon door de richting te hebben. Richting dat kind iets te zeggen, een pauze te nemen, het kind geeft iets terug, mogelijk zeg je er nog iets over, pauze, volgende. Dus je doet de beurtverdeling in plaats van dat je zegt: hé, jij hebt niet de beurt en jij hebt wel de beurt. Dat betekent dus dat ik nu mijn mond moet houden terwijl die ander mag praten. Dat is voor ons misschien zo vanzelfsprekend, maar we vergeten soms dat dit misschien niet geldt voor de kinderen met wie je werkt. En wat zie je na negen maanden: dat kinderen op hun beurt wachten. Dus het komt uit het systeem zelf en daardoor herkennen kinderen het ook. Ze gaan op school vooruit en ze passen thuis beter. Oma vindt het gezellig als het kind op bezoek komt. Ze hebben vriendinnetjes. Dat zie je dan gebeuren. Als het op instructie gaat, komt het niet in het eigen systeem.’
33
3.10 Thema 5: Autonomie van het kind Veel verhalen laten zien hoe belangrijk het is om kinderen te laten meebeslissen. Hoe jong ze ook zijn. Ook laten de verhalen zien dat kinderen mogen zijn wie ze zijn, met hun eigen achtergrond, wensen en behoeftes. De verhalen zijn voorbeelden hoe een kind zijn eigen autonomie kan behouden en hoe je hier als hulpverlener bij kunt aansluiten, zowel in de benadering naar het kind toe als in de praktische aanpak.
Wel of niet vasthouden Maart 2014 Een teamcoördinator vertelt: ‘Ik heb heel intensief gewerkt met een jongetje met hechtingsproblematiek, hem ook begeleid bij het overlijden van zijn vader. Ik was zijn beginnende hechtingsfiguur. Hij liet, ook bij mij, heel erg agressief gedrag zien. Toch heb ik hem nooit vastgehouden om hem in te perken. Hij verloor zichzelf wel, maar ik wist dat hij niet zover zou gaan om een ruit in te slaan of zichzelf iets aan te doen. Hij gooide wel met van alles en nog wat. Maar op dat moment koos ik ervoor dat niet zo erg te vinden. Ik had juist het gevoel dat het nodig was dat hij de controle nam over de situatie. Niet dat ik hem ging controleren. Begrenzen met woorden of vasthouden hielp niet. Dan duurde het conflict langer, werd hij boos of verloor al het vertrouwen in degene die hij tegenover zich had. Soms kies ik ervoor een kind wel vast te houden. Zoals bij een meisje dat agressief gedrag liet zien en zichzelf verloor. Zij had iemand nodig die haar veiligheid bood. Ze zei: “Als ik mij echt verlies, dan mag je mij vasthouden. Maar dan wil ik niet dat je mij pijn doet.” Zij mocht bepalen of wij controle blijven houden in een situatie die ze eigenlijk niet kan controleren of overzien. Samen hebben we teruggekeken of het anders had gekund. Achteraf zei ze: “Oké, ik had het nodig.”’
34
Helemaal gek van kippenpoten Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: ‘We proberen zoveel mogelijk bij de cultuur aan te sluiten. Halal eten en dat soort zaken. We voeren ook gesprekken daarover met de kinderen. Je krijgt vaak vragen zoals: waarom heeft zij ander eten? Dan proberen we het de kinderen zelf uit te laten leggen waarom dat zo is. Iedereen is anders. We hebben een Somalisch meisje gehad en toen wij huzarensalade gingen eten met brood, zei ze: “Thuis eet ik dat eigenlijk altijd met mijn handen, met een stukje broodje pak ik dan een beetje eten.” De anderen keken van: doe je dat zo thuis? “Ja”, zei ze. “Dat doen wij thuis altijd zo.” Toen hebben we tegen haar gezegd: “Nou meisje, eet maar lekker zoals je dat wilt, zoals je dat gewend bent.” Waarom niet? De andere kinderen denken van: dat kan ook, prima. Dat is dan ook goed. Als je het opengooit, dan kan en mag dat ook gewoon. Soms zit het hem in kleine dingen met eten. Als je weet dat een kindje helemaal gek is van kippenpoten, dan zet je dat een keer op het menu en dan zijn ze helemaal blij. Dat heb ik thuis ook altijd. Dan merk je dat die kleine dingen heel belangrijk zijn. Dat kinderen herkenning ervaren en dat ze er allemaal mogen zijn en dat hun thuis er mag zijn. Dat het verschil niet zo groot hoeft te zijn. Een moeder maakte bij een jongen altijd een kleine hanekam en toen ik dat hoorde vroeg ik hem: “Zal ik een hanekam maken?” Ja, dat deed goed, omdat die jongen daar dolgelukkig van wordt. Dan breng je toch een stukje thuis op de groep.’
35
Door de vingers zien Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: ‘Met dat meebewegen worstelen we soms wel. Het betekent soms net iets meer door de vingers zien dan wat je bij een ander kind misschien zou doen. Zo was er een meisje dat heel graag met haar handen wilde eten. Ze had de behoefte om naar haar babytijd terug te gaan. Ga je daarin mee? Want er zitten meer kinderen aan tafel, die willen dat dan ook. We hebben dit toen toegelaten. Ze heeft dat een tijdje gedaan, echt als een baby die leert eten. Alles aanraken en met de handen ervaren hoe dat voelde. Na een tijdje heeft ze haar bestek weer gepakt. Misschien heeft het twee maanden geduurd. Toen was die fase voorbij. Door niks te zeggen, scheelde het een hoop strijd aan tafel. Want anders at ze niet.’
36
37
KENNIS UIT DE LITERATUUR
Wetenschappers buigen zich al ruim vijftig jaar over de voorwaarden voor een gezonde hechting, het herstelvermogen bij een verstoorde hechting en waarom kinderen al dan niet een trauma ontwikkelen. Gezien de complexe problematiek is het niet verwonderlijk dat onderzoekers er verschillende opvattingen op nahouden. Het literatuuronderzoek uit Verbinden en vasthouden gaat nader in op de diverse theorieën. In dit hoofdstuk bieden wij een samenvatting van het onderzoeksrapport. Het gaat in op definities, typen problematiek, risicofactoren, beschermende factoren, gedragskenmerken en geeft een overzicht van de werkzame hulp. Omwille van de leesbaarheid zijn de meeste verwijzingen niet in de tekst opgenomen. Voor gebruikte bronnen verwijzen we naar de literatuurlijst. 4.1 Hechtingsproblematiek Emoties en gedragingen van kinderen waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met vertrouwde opvoeders. (Schuengel en Oosterman, 2010) Bowlby legde in de jaren zestig het fundament voor de gehechtheidstheorie. Ieder mens heeft volgens hem een innerlijke drijfveer zich te hechten aan andere mensen die hen bescherming en veiligheid bieden. Emotionele intimiteit is de basis van geestelijke en lichamelijke gezondheid. Door hechting ontwikkelen kinderen vertrouwen in zichzelf en in anderen en ontstaat een gevoel van verbondenheid. In de eerste hechtingstheorieën ging men ervan uit dat hechting in een bepaalde, kritieke periode tot stand moest komen. Zo niet, dan zou een hechtingsrelatie later onmogelijk zijn. Naderhand bleek dat dit ook op latere leeftijd nog kan. Wel blijven de eerste twee levensjaren een gevoelige periode. Daarna is de vorming van een hechtingsrelatie moeizamer, hoewel zo’n relatie op latere leeftijd wel kan herstellen. Maar hoe jonger het kind een alternatieve, sensitieve hechtingsfiguur krijgt, hoe beter het in staat is om alsnog een veilige hechtingsrelatie op te bouwen.
38
4.2 Type gehechtheid Er zijn drie typen gehechtheid: 1.
Veilige gehechtheid
De kwaliteit van een hechtingsrelatie hangt grotendeels af van de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder of verzorger. Dit is de mate waarin de ouder signalen van het kind opmerkt, begrijpt en hier affectief op reageert. Hoe beter ouder en kind op elkaar zijn afgestemd, hoe hoger de kwaliteit van de hechtingsrelatie. Kinderen kunnen met meerdere volwassenen een hechtingsrelatie aangaan. De kwaliteit kan per relatie verschillen en verschillende relaties kunnen elkaar compenseren. 2.
Onveilige gehechtheid
Als de ouder-kind-relatie of de omstandigheden veranderen, kan een veilig hechting in gevaar komen. Bijvoorbeeld als een ouder niet sensitief reageert, zich weinig aantrekt van het kind of te laat of niet op signalen reageert. Kinderen hebben dan minder of geen vertrouwen in de beschikbaarheid van de ouder. Zij uiten dit in angstig-ambivalent of angstig-vermijdend gedrag. Ook kunnen kinderen onveilig gehechte kinderen exploratief gedrag uitstellen of stopzetten en zich niet verder ontwikkelen. Dit betekent niet dat behandeling altijd noodzakelijk is. De meeste kinderen functioneren ondanks hun onveilige hechting normaal.
Hechtingsproblemen “Emoties en gedragingen van kinderen waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met vertrouwde opvoeders” Bron: De Wolff 2012; Schuengel en Oosterman 2010 1. Problematische gehechtheid : relatie opvoeder/kind 2. Reactieve Hechtingsstoornis (RAD): kind specifiek, klinisch Drie typen: s Onveilig gehecht s Gedesoriënteerd gehecht s Gedesorganiseerd gehecht
39
3.
Gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid
Naast veilige en onveilige hechting, ontwikkelt ongeveer 15 procent van de kinderen een gedesorganiseerde of gedesoriënteerde hechting. Er is dan geen coherent hechtingspatroon. Kinderen met een gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid vertonen verschillend gedrag. Zij gaan niet op een eenduidige manier met de ouder om. Dit gedrag komt voort uit angst voor de ouder en komt veel voor bij getraumatiseerde kinderen. Reactieve hechtingsstoornis Een hechtingsprobleem kan overgaan in een reactieve hechtingsstoornis als het probleem niet tijdig wordt aangepakt. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt sinds 1980 een reactieve hechtingsstoornis als overkoepelend begrip voor een aantal verschillende hechtingsstoornissen. De DSM geldt voor kinderen die geen hechtingsrelatie hebben gevormd in de eerste levensjaren. De stress- en emotieregulatie is dan gebrekkig op gang gekomen. Het kind heeft geen mechanismen ontwikkeld om met stress om te gaan. Een reactieve hechtingsstoornis dringt door in de totale sociale context en blijft niet beperkt tot de ouder-kind-relatie. De stoornis ontstaat vaak voor het eerste levensjaar en komt naar schatting bij 1 procent van de kinderen voor. Zonder de juiste behandeling is een reactieve hechtingsstoornis vaak een voorbode van ernstige psychische problemen op latere leeftijd. 4.3 Chronische traumatisering Bij kindertrauma’s, gaat het voornamelijk over traumatype 2: herhaalde langdurige, dus chronische, traumatisering. Er is sprake van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Dit alles kan leiden tot posttraumatische stressreacties, afhankelijk van persoonskenmerken, de mate van steun uit de omgeving en de aard en het type van het trauma. (Struik, 2011) Het gaat om de schadelijke biologische, psychologische en sociale gevolgen van een (combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenis tijdens de vroegkinderlijke fase. Deze kan onder andere worden veroorzaakt door langdurige blootstelling aan onder andere: s s s s
40
AANHOUDENDE EN LANGDURIGE MISHANDELING EMOTIONEEL FYSIEK SEKSUEEL GETUIGE ZIJN VAN AANHOUDEND EN LANGDURIG GEWELD IN HET GEZIN AANHOUDENDE EN LANGDURIGE VERWAARLOZING EMOTIONEEL PEDAGOGISCH FYSIEK OORLOGSOMSTANDIGHEDEN EN OF DE VLUCHT DAARVOOR
s s
LANGDURIG MOETEN ONDERGAAN VAN PIJNLIJKE MEDISCHE HANDELINGEN MEERVOUDIGE TRAUMATISCHE VERLIEZEN MET ALS GEVOLG VOORTDURENDE VERSTORING VAN (de kwaliteit van) de hechtingsrelatie.
Bij jeugdigen is vaak sprake van een combinatie van bovengenoemde oorzaken. Seksueel misbruik gaat bijvoorbeeld dikwijls gepaard met emotionele verwaarlozing. Hoe vaak chronische traumatisering voorkomt tijdens de kinder- of jeugdtijd, is onbekend. De enige beschikbare gegevens gaan over kindermishandeling. Volgens de Nationale Prevalentiestudies over Mishandeling (2005) is ongeveer 3 procent van de kinderen slachtoffer daarvan. 4.4 Samenhang hechting en trauma Herhaalde en meervoudige traumatisering van kinderen door de ouders gaat vaak samen met verwaarlozing, relationele problemen en hechtingsproblematiek. Dit alles kan posttraumatische stressklachten versterken. Trauma’s tasten de kwaliteit van de hechtingsrelatie aan, omdat het kind onvoldoende ouderlijke bescherming ervaart. Traumatisering binnen de afhankelijkheidsrelatie met ouders vergroot en compliceert de gevolgen ervan voor het kind op een andere manier dan een trauma dat buiten deze relatie ontstaat. Een combinatie van onveilige hechting en chronische traumatisering vergroot de kans op psychische problematiek bij het kind. Als een ouder zelf getraumatiseerd is, zal hij minder in staat zijn om een veilige hechtingsrelatie met het kind aan te gaan. 4.5 Risico- en beschermende factoren De relatie en het contact tussen opvoeder en kind is bepalend voor een goede hechting. Als sensitiviteit en responsiviteit bij de ouder ontbreken, is dat een indicatie voor problematische gehechtheid. Dat hoeft niet per se zo te zijn. Zo kunnen beschermende factoren problematische gehechtheid voorkomen. Er zijn zowel risicovolle als beschermende factoren te onderscheiden op kind-, ouder- en gezinsniveau. Kindfactoren Allereerst spelen biologische kindfactoren een rol bij de vorming van een hechtingsrelatie. Dit kunnen erfelijke factoren zijn die voor de geboorte zijn ontstaan, zoals lichamelijke of geestelijke handicaps en andersoortige gebreken en stoornissen. Ook stress kan een risicofactor
41
zijn die tot problematische gehechtheid leidt. Al voor de geboorte kan het stresssysteem van de baby overbelast raken door stress van de moeder. Dit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door drugsgebruik van de moeder of door haar onverwerkte trauma’s. Andere afwijkingen kunnen tijdens of net na de geboorte ontstaan, zoals hersenletsel, complicaties bij de bevalling, premature geboorte, draagmoederschap en adoptie. Ook langdurige scheiding van de ouders, bijvoorbeeld door ziekenhuisopname van het kind, brengt de continuïteit in de hechtingsrelatie in gevaar. De omgeving kan op verschillende kinderen verschillend uitwerken. Ook binnen een gezin waarin de kinderen dezelfde ouders hebben. Differentiële ontvankelijkheid voorspelt de vatbaarheid van kinderen voor hun omgeving. In Leiden is onderzocht welke genen kinderen meer of minder ontvankelijk maken voor de omgeving. Deze differentiële ontvankelijkheid hangt samen met het temperament van een kind. Temperament kan zowel een risicofactor zijn als een beschermend element. Bovendien is veerkracht een belangrijk persoonskenmerk: sommige kinderen zijn vatbaarder voor de omgeving dan andere leeftijdsgenoten. Hierdoor ontwikkelen niet alle kinderen die zijn blootgesteld aan traumatiserende gebeurtenissen psychische klachten. Het gedrag van de opvoeder is bepalend voor de opbouw van een gezonde hechtingsrelatie. Biologische risicofactoren kunnen worden gecompenseerd door beschermende factoren zoals een hoge sensitiviteit van de ouders of verzorgers. Andersom kan niet worden aangetoond dat risicofactoren bij de ouders, zoals een lage sensitiviteit, kunnen worden gecompenseerd door gunstige factoren bij het kind (Rigter, 2002; Van IJzendoorn, 2008). Een veerkrachtig of flexibel kind kan een risicofactor bij de ouder niet beïnvloeden. Ouderfactoren Ouders zijn bepalend voor hechtingsrelatie met hun kind. De risicofactoren op ouderniveau hebben meer invloed dan factoren op kindniveau. De biografische achtergronden en de opvoeding van ouders en hun persoonlijkheidskenmerken, zoals temperament, intelligentie, draagkracht, zijn belangrijk. Onverwerkte trauma’s bij ouders kunnen tot gedrag leiden dat beangstigend is voor kinderen (Van IJzendoorn, 2010). Daarnaast toonden Zeenah e.a. (2004) aan dat kinderen van wie de moeder een (geschiedenis van een) psychiatrische stoornis heeft, een grotere kans hebben om reactieve hechtingsstoornissen te ontwikkelen. Ook
42
tienermoeders en moeders van middelbare leeftijd worden beschouwd als een risicogroep. Een belangrijke factor is het vertrouwen van de moeder in haar pedagogische bekwaamheid. Onzekerheid of spanning in de opvoeding hebben een negatieve invloed op de hechtingsrelatie. (Atkinson e.a., 2000) Er zijn ook beschermende factoren die deze risico’s beperken: intelligente, gezonde en sociale kinderen kunnen beter omgaan met stressvolle invloeden. Dan moet er wel een volwassene in of buiten het gezin aanwezig zijn die het kind kan ondersteunen en beschikbaar is. Een andere beschermende factor is of een kind is gewenst en op natuurlijke wijze is geboren. Ook borstvoeding stimuleert de ontwikkeling van een band tussen moeder en kind. Een van de belangrijkste oorzaken van hechtingsproblemen is mishandeling of verwaarlozing van het kind door de ouders. Dit kan leiden tot traumatisering. Een veilige gehechtheid kan een beschermende factor zijn voor chronische traumatisering (Struik, 2009) of de ontwikkeling van een Post-Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) na een oorlog. Kinderen hebben een stabiele, voorspelbare relatie met hun ouders nodig om zich te ontwikkelen. Veel wisselingen van opvoeders vormen bij met name jonge kinderen een risicofactor (Van IJzendoorn, 2008). Gezinsfactoren Gezinsfactoren kunnen risico’s vormen of juist bescherming bieden. Hierbij gaat het om de energie, aandacht en tijd die ouders besteden aan de relatie met het kind. Geldzorgen, slechte behuizing, werkloosheid, slecht sociaal netwerk, verhuizing en oorlog, veroorzaken stress bij de ouders, waardoor zij minder sensitief en responsief reageren op het kind. Daarnaast is bij eenoudergezinnen, grote gezinnen en stiefgezinnen meer kans op hechtingsproblematiek dan bij een gemiddeld gezin. Vaak is dan sprake van een opeenstapeling van problemen, zoals een echtscheiding of financiële problemen. Een goed en breed sociaal netwerk kan het gezin helpen en biedt alternatieve hechtingsfiguren voor de kinderen. Ook de migratiegeschiedenis van het gezin is een risicofactor. Hetzelfde geldt voor adoptie. Culturele context Uit onderzoek blijkt dat problematische gehechtheid vaker voorkomt bij allochtone gezinnen. Dit geldt voor zowel kinderen van nieuwe, Oost-Europese allochtone herkomstgebieden als voor traditioneel allochtone herkomstlanden zoals Turkije en Marokko. Veel allochtone gezinnen staan lager dan gemiddeld op de sociaaleconomische ladder. Daarnaast spelen stress rondom migratie en acculturatie een belangrijke rol. Dit kan spanning tussen de ouders en opvoeding met de harde hand veroorzaken.
43
Bedreigende factoren
Beschermende factoren
Alles wat van invloed is/kan zijn op het vermogen van ouders om sensitief en responsief te reageren op het kind
Kindfactoren: s )NTELLIGENT GEZOND EN SOCIAAL KIND s 6EERKRACHT mEXIBILITEIT EN HERSTEL vermogen kind s .ATUURLIJKE GEBOORTE s ,AAG CORTISOLSPIEGEL KIND
Kindfactoren: s "EPERKING KIND HANDICAP GEBREKEN STOORNISSEN s 4EMPERAMENT s 5ITERLIJK s #OMPLICATIES BEVALLING s !DOPTIE Ouderfactoren: s ,ANGDURIGE SCHEIDING OUDER KIND s /NVEILIG GEHECHT s 0SYCHISCHE OF PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK s 'ENOTEN OPVOEDING s ,EEFTIJD TIENEROUDERE s /PVOEDINGSONZEKERHEIDSPANNING s -IDDELENGEBRUIK s /NVERWERKTE TRAUMAS
Ouderfactoren: s (OGE SENSITIVITEIT OUDERS s 7ARME OPVOEDINGSSTIJL s "ORSTVOEDING Gezins- en omgevingsfactoren: s 'EWENST KIND s 6EILIGE HECHTING WERKT BESCHERMEND bij trauma s "REED SOCIAAL NETWERK
Gezins- en omgevingsfactoren: s ,AAG 3%3 ZORGEN OM lNANCIÑN SLECHTE BEHUIZING werkeloosheid etc.) s 'ERING SOCIAAL NETWERK s 6ERHUIZING s /NGEWENSTEOVERGEWENSTE KINDEREN s -ISHANDELING VERWAARLOZING OF HUISELIJK GEWELD s /ORLOG
4.6. Gedragsuitingen bij problematische gehechtheid Hechtingsproblemen zijn moeilijk te herkennen. Sommige kinderen weten goed hoe zij zich behoren te gedragen en vertonen sociaal gewenst gedrag. Ook is het moeilijk om de relatie
44
tussen ouder en kind in de privésfeer te observeren en interpreteren. Wel kan iedereen nagaan of een kind een gelukkige en tevreden indruk maakt. Boris en Zeenah (2005) formuleerden acht punten voor een snelle screening van de hechtingsrelatie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
affectie zoeken van troost vertrouwen in de ander en zoekt hulp samenwerking explorerend gedrag concluderend gedrag reactie bij hereniging en terugkeer reactie tegenover vreemden
Signalen voor onveilige gehechtheid, gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheid en hechtingstoornissen zijn gemakkelijker te herkennen. Signalen van onveilige gehechtheid Als de ouder voor het kind geen veilige toevluchthaven is, ontwikkelt het kind geen vertrouwen in de beschikbaarheid van dit hechtingsfiguur. Hierdoor probeert het kind zo veel mogelijk contact te vermijden als het zelf stress ervaart. Kinderen die onveilig zijn gehecht, vragen geen aandacht en affectie en onderdrukken negatieve emoties. Er is sprake van een verarmde emotionele ontwikkeling en eenzijdig oplossend vermogen. Dit uit zich in angstig-ambivalent en angstigvermijdend gedrag. Signalen van gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid Onveilig gedesorganiseerd of gedesoriënteerd gehechte kinderen vertonen tegenstrijdig en onvoorspelbaar gedrag. Dit wordt veroorzaakt door extreme stress en gebrekkige verwerking van beangstigende informatie. Ze kunnen na scheiding van de ouders heel hard gaan huilen om vervolgens abrupt te stoppen en zich van de ouder af te keren. Deze kinderen zijn vaak bang voor en onzeker over de emotionele beschikbaarheid van de ouder. Hierdoor verstijven of verstarren zij als de ouder zich aandient. Deze hechtingsstijl komt bovengemiddeld voor bij mishandelde of verwaarloosde kinderen, maar komt ook voor bij kinderen van ouders met een onverwerkt trauma.
45
Bewust afstand Maart 2014 Een pedagogisch medewerker vertelt: “Er was een jongen net geplaatst. Hij keek mij aan en zei meteen: ‘Hóóói!’ Ik voelde meteen van: dit klopt niet, dit is ongepast. Wij kennen elkaar totaal niet. Volgens mij is dit niet helemaal aan de haak. Hij wilde meteen bij op schoot zitten. Toen ging ik expres tegenover hem aan tafel zitten en nam ik een afstandelijke houding aan. We gaan eerst eens kijken wie we zijn. Dan zoek je bewust die afstand, terwijl die jongen zelf de nabijheid extreem opzoekt.”
Signalen van een hechtingsstoornis Kinderen met een hechtingsstoornis hebben ernstige problemen met hun stress- en emotieregulatie. Deze kinderen beschikken niet over een coping-mechanisme en vertonen hierdoor fight-flight-gedrag: ze weten niet hoe zij een relatie aan moeten gaan, trekken zich terug en sluiten zichzelf voor anderen af. Een hechtingstoornis gaat vaak samen met andere ernstige externaliserende of internaliserende gedragsproblemen. De DSM onderscheidt twee subtypen binnen een reactieve hechtingsstoornis: geremde types die alle intimiteit vermijden en ongeremde types, die soms gemakkelijk, maar ook oppervlakkig zijn in de directe omgang met vreemden.
Snel-boos
gedrag als-bedreigend Vernietigingsdrang Stoer/bravoure Controle Onrustig Druk Verstoorde-ik-ontwikkeling Intimiteit Opppervlakkige-contacten Gebrek-aan-vertrouwen Lust Survivers Contactmijdend Remmingen
Zelfbepalend Gespannen Snel-verongelijkt Zenuwachtig
46
4.7 Gedragsuitingen bij chronische traumatisering Problematische gehechtheid gaat vaak samen met een chronisch trauma. Deze combinatie kan een keur aan psychische klachten geven. In het ergste geval zelfs complete psychiatrische invaliditeit. Symptoombestrijding is dan niet genoeg. Vooral het onderliggende trauma of de hechtingsproblematiek moet worden aangepakt. Als kinderen traumatische klachten vertonen, moeten hulpverleners passende acties ondernemen. Het kind zal het immers niet gauw zelf over dergelijke problemen praten. Bovendien kunnen belangrijke posttraumatische stresssymptomen die bij volwassenen voorkomen soms bij kinderen geheel ontbreken. Ook is de variatie van symptomen bij kinderen veel groter dan bij volwassenen en verschillen de deze per ontwikkelingsfase (baby, peuter-, kleuter-, schooltijd en adolescentie) van het kind. Kinderen met een chronisch trauma zijn over het algemeen erg gevoelig. Zij kunnen overdreven reageren op gedrag of situaties die zij associëren met het trauma. Daarnaast kan chronische traumatisering in de vroege kinderjaren op de korte en lange termijn leiden tot lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld het centrale zenuwstelsel en het immuunsysteem. Deze schade is niet altijd aan de buitenkant te zien. Naast psychische problemen en stoornissen kunnen ook lichamelijke ziekten vaker voorkomen. Ten slotte kunnen kinderen die chronisch zijn mishandeld extreme overgevoeligheid ontwikkelen. Niet ieder kind ontwikkelt psychiatrische klachten na chronisch blootstelling aan traumatiserende gebeurtenissen. Sommige kinderen zijn zo veerkrachtig dat klachten uitblijven. Ook is een veilig gehecht kind weerbaarder voor chronische traumatisering. Het blijft wel belangrijk dat een trauma op tijd wordt gesignaleerd. Sommige jeugdigen ontwikkelen een zogenoemde latentieperiode. Het lijkt dan alsof het trauma is verwerkt en het kind geen klachten meer ervaart. In werkelijkheid is het kind is alleen bezig met overleven en kan het zich geen heftige reacties permitteren. Ook kan de afwezigheid van reacties worden verklaard door een aanhoudende onveilige situatie. Kinderen kunnen denken dat ze er niet over mogen praten omdat ze loyaal willen blijven aan de veroorzaker of pleger ervan (Van der Hart, 2003). Omdat ze de herinnering aan traumatische gebeurtenissen wegdrukken, kunnen traumatische klachten moeilijk worden herkend.
47
Bepaalde symptomen worden dan voor iets anders aangezien. Denk hierbij aan AD(H)D, psychotische stoornis, angst- en dwangklachten, stemmingsklachten, eetstoornissen, middelengebruik en zelfmoordneigingen.
Baby
Peuter
Kleuter
Puber
Adolescent
Lichamelijke verwondingen Groeiachterstand
Bedplassen Regressie duimzuigen Seperatieangst Driftbuien
Seperatieangst Niet te kalmeren Prikkelbaar Ruzies Terugtrekkend Niet spelen
Concentratieproblemen Verminderde schoolprestaties Woede Schuldgevoel Zelfverwonding
Angst voor afwijzing Concentratieproblemen Ruzies Nachtmerries Angst Waakzaamheid Schuldgevoel Middelengebruik Zelfverwonding
4.8 Diagnostiek Diagnostiek bij problematische gehechtheid De vier typen problematische gehechtheid kunnen op verschillende manieren tot uiting komen in het gedrag van het kind. Daarom is voorzichtigheid en zorgvuldigheid belangrijk om over- en onderdiagnostiek te voorkomen. De Task Force on Attachment Therapy geeft een aantal richtlijnen voor diagnostiek van problematische gehechtheid. Toch bestaat een grote leemte in het aanbod van methodieken en diagnostiek voor problematische gehechtheid (Stor en Storsbergen, 2006). Als de diagnose reactieve hechtingsstoornis wordt gesteld, ontbreken standaardprotocollen of gestandaardiseerde klinische interviews. (Dekker en De Wolff, 2012).
48
Bovendien bestaat kritiek op het classificatiesysteem van de DSM als het om hechting gaat (Stor en Storsbergen, 2006; Van IJzendoorn e.a., 2010). Zo is te weinig empirisch onderzoek gedaan naar de validiteit van reactieve hechtingsstoornissen als syndroom en als diagnostische categorie. Verder worden reactieve hechtingsstoornissen te breed geïnterpreteerd. Het beeld varieert van lichte tot zware hechtingsstoornissen die behandelingen vereisen. Ook gaat men in geval van een reactieve hechtingsstoornis vanuit dat het kind überhaupt geen hechtingsrelatie heeft ontwikkeld. Kinderen bouwen wel degelijk een relatie op, maar deze die is zwaar verstoord en vormt een bron van spanning en angst. Diagnostiek bij chronische traumatisering Volgens Struik (2011) wordt vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen weliswaar steeds beter herkend en behandeld, maar nog steeds niet goed genoeg. Zo is er geen passende DSM-classificatie voor. De gevolgen van chronische traumatisering worden vaak als aparte symptomen en ziektebeelden beoordeeld. Naast PTSS worden bij deze kinderen ADHD, angst- of stemmingsstoornis, leerstoornis of autistische kenmerken vastgesteld. Omdat een dergelijke diagnose soms niet klopt, krijgen deze kinderen ten onrechte medicatie of worden zij onvoldoende behandeld. 4.9 Wat werkt bij problematische gehechtheid? Algemeen werkzame factoren s s s s s s s s s
3PECIlEK ORTHOPEDAGOGISCH HANDELEN )NTERVENTIES DIE ZICH OP HET VOLLEDIGE GEZINSSYSTEEM RICHTEN "IJ VOORKEUR WORDT DE RELATIE MET DE OUDERS OF OORSPRONKELIJKE HECHTINGSlGUUR nooit verbroken /NDERSTEUNING OUDERS IS GERICHT OP EEN BLIJVENDE VERVULLING VAN DE OPVOEDERSROL %EN SOLIDE NETWERK VAN GEHECHTHEIDSRELATIES MET VOLWASSEN FAMILIELEDEN !CCEPTATIE VAN OUDERS BIJ PLAATSING VERVANGEND GEZIN %EN NIEUWE GEHECHTHEIDSPERSOON IS BIJ VOORKEUR IEMAND MET WIE HET KIND AL vertrouwd is %EN NIEUWE GEHECHTHEIDSPERSOON IS BIJ VOORKEUR IEMAND DIE VOOR LANGERE TIJD EN regelmatig beschikbaar is %EN GOEDE MATCHING TUSSEN DE PLEEG OF GEZINSHUISOUDERS EN KINDEREN
49
s s s s s s s s
$E VERVANGENDE OPVOEDER GAAT SENSITIEF EN VOORSPELBAAR MET DEZE KINDEREN OM $E VERVANGENDE OPVOEDER BEHANDELT HET KIND ALSOF HET ZIJN EIGEN KIND IS "EGELEIDING VOOR DE PLEEG OF GEZINSHUISOUDERS %EN LANGE ADEM DOORZETTINGSVERMOGEN EN RELATIVERINGSVERMOGEN VAN DE OPVOEDER %EN KLEIN AANTAL VERZORGERS HEEFT REGELMATIG CONTACT MET HET KIND (OE JONGER HET KIND DE KANS KRIJGT OM EEN VEILIGE VERVANGENDE GEHECHTHEIDSRELATIE aan te gaan, hoe groter de kans is op herstel %R MOET ZO SNEL MOGELIJK WORDEN BESLIST OVER EEN DElNITIEVE VERBLIJFPLAATS VAN het kind !ANWEZIGE BIOLOGISCHE KINDEREN IN EEN PLEEGGEZIN OF GEZINSHUIS ZIJN BIJ VOORKEUR maximaal drie jaar ouder of jonger dan het opgevangen kind.
Specifiek werkzame factoren Pleeggezin / residentiële setting s s s
0LEEGOUDERS ZIJN DESKUNDIG IN DIT TYPE PROBLEMATIEK EN HEBBEN DE JUISTE HOUDING (ERSTEL GAAT BETER WANNEER PLEEGOUDERS NIET PROBLEMATISCH GEHECHT ZIJN %EN COMBINATIE VAN INDIVIDUELE BEHANDELING EN PLAATSING IN EEN GEZINSHUIS
Residentiële setting s s s s s s
50
/RTHOPEDAGOGISCHE BASISZORG NAAST BEHANDELING %EN GUNSTIGE LEEFSITUATIE IN DE GROEP %EN VEILIGE BASIS KAN ALLEEN ONTSTAAN WANNEER DE GROEPSOPVOEDER DE JONGERE ALS individu benadert en een authentieke relatie met hem aangaat %R IS EEN MIX NODIG VAN VASTE EN mEXIBELE GRENZEN EN REGELS 4RAINING EN SCHOLING OP INTERACTIEVAARDIGHEDEN EN POSITIEVE bejegeningsvaardigheden van groepsopvoeders 7ANNEER DE GROEPSLEIDING ZELF VEILIG GEHECHT IS KUNNEN ZIJ DE JONGEREN BETER ondersteunen en is er betere communicatie
4.10 Werkzame interventies en behandelmethoden bij problematische hechting Voor problemen bij de problematische hechting zijn verschillende behandelmethodes ontwikkeld: s s s s s s s s
"ASIC 4RUST $IFFERENTIATIE EN FASETHERAPIE %GOVERSTERKENDE THERAPIE )NTEGRATIEVE 4HERAPIE VOOR 'EHECHTHEID EN 'EDRAG )4'' -ENTALISERENDE KINDERTHERAPIE 3ENSORIMOTOR 0SYCHOTHERAPY $YADIC $EVELOPMENTAL PSYCHOTHERAPY "ROWNDALE
Ook wordt bij hechtingsproblemen vaak de Holding-methode gebruikt. Er is nog geen systematisch bewijs dat deze methode werkt. Daarnaast wordt Emerging Body Language als een veelbelovende methodiek gezien. 4.11 Welke hulp werkt bij chronische traumatisering? Onverwerkte trauma’s kunnen desastreuze gevolgen hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Toch blijft effectieve hulp in veel gevallen uit. Kinderen willen niet, de therapie werkt niet of de behandelaars durven de therapie niet aan. Volgens Struik (2011) is het onverstandig om chronische trauma’s te laten rusten. Het gaat vaak om kinderen die chronische stress ervaren, te alert en eenzaam zijn en zich niet kunnen hechten. Voorafgaand aan begeleiding en behandeling is het noodzakelijk dat volwassenen begrijpen wat de verwerking van een trauma inhoudt, zodat zij dit goed kunnen uitleggen aan het kind. Vaak zien kinderen geen verband tussen hun (gedrags)problemen en hun traumatische ervaringen. Soms kunnen zij zich zelfs niets herinneren. Kinderen moeten daarom vaak eerst worden gemotiveerd voordat de behandeling begint. Volgens Van der Hart e.a. (2006) moeten kinderen bij traumaverwerking leren hoe zij hun traumatische ervaringen integreren in hun zelfbeeld, in hun herinneringen en in hun leven.
51
Voor problemen bij de problematische hechting zijn verschillende behandelmethodes ontwikkeld: s s s s s s s s
"ASIC 4RUST $IFFERENTIATIE EN FASETHERAPIE %GOVERSTERKENDE THERAPIE )NTEGRATIEVE 4HERAPIE VOOR 'EHECHTHEID EN 'EDRAG )4'' -ENTALISERENDE KINDERTHERAPIE 3ENSORIMOTOR 0SYCHOTHERAPY $YADIC $EVELOPMENTAL PSYCHOTHERAPY "ROWNDALE
Ook wordt bij hechtingsproblemen vaak de Holding-methode gebruikt. Er is nog geen systematisch bewijs dat deze methode werkt. Daarnaast wordt Emerging Body Language als een veelbelovende methodiek gezien. Onverwerkte trauma’s kunnen desastreuze gevolgen hebben voor de ontwikkeling van kinderen. Toch blijft effectieve hulp in veel gevallen uit. Kinderen willen niet, de therapie werkt niet of de behandelaars durven de therapie niet aan. Volgens Struik (2011) is het onverstandig om chronische trauma’s te laten rusten. Het gaat vaak om kinderen die chronische stress ervaren, te alert en eenzaam zijn en zich niet kunnen hechten. Voorafgaand aan begeleiding en behandeling is het noodzakelijk dat volwassenen begrijpen wat de verwerking van een trauma inhoudt, zodat zij dit goed kunnen uitleggen aan het kind. Vaak Wat werkt bij kinderen met chronische traumatisering? s (ET STRESSNIVEAU MAG TIJDENS DE VERWERKING NIET TE HOOG ZIJN HET KIND MAG GEEN VERMIJDEND gedrag vertonen s %R MOET CONSENSUS ZIJN OVER WAT ER IN DE THERAPIE GAAT GEBEUREN EN HOE DAT IN ZIJN WERK GAAT s )NTERVENTIES ZIJN GEZINSGERICHT EN VINDEN PLAATS IN DE EIGEN LEEFSITUATIE s .ABIJE AFGESTEMDE ZORG DIE MET LIEFDE WORDT GEGEVEN s 4RAUMAVERWERKING KAN ALLEEN PLAATSVINDEN WANNEER EEN KIND ZICH VEILIG VOELT EN ER GEEN DREIGING van buitenaf plaatsvindt
52
s .AAST VEILIGHEID IS ER OOK RUST NODIG IN HET DAGELIJKS LEVEN s %EN NIEUWE HECHTINGSlGUUR MOET BESCHIKBAAR ZIJN TIJDENS DE VERWERKING EN HET KIND HULP BIEDEN bij het reguleren van stress s %EN GOEDE HECHTINGSRELATIE WERKT BEVORDEREND BIJ TRAUMAVERWERKING s )DEALITER ERKENT DE PLEGER MEESTAL DE OUDER ZIJN VERANTWOORDELIJKHEID MAAR BLIJFT VOOR HET KIND zorgen. Het kind mag niet het gevoel hebben het risico te lopen de (vervangende) opvoeder te verliezen s $E VERWERKING VAN ERVARINGEN KAN HET BESTE CHRONOLOGISCH PLAATSVINDEN s $E COMBINATIE @KIND EN OUDER EN @TRAUMA EN HECHTING VORMEN VEELAL DE BOUWSTENEN EN kernthema’s voor behandelprogramma’s
zien kinderen geen verband tussen hun (gedrags)problemen en hun traumatische ervaringen. Soms kunnen zij zich zelfs niets herinneren. Kinderen moeten daarom vaak eerst worden gemotiveerd voordat de behandeling begint. Volgens Van der Hart e.a. (2006) moeten kinderen bij traumaverwerking leren hoe zij hun traumatische ervaringen integreren in hun zelfbeeld, in hun herinneringen en in hun leven. Ook geldt dat: s s s s s s
(ET STRESSNIVEAU TIJDENS DE VERWERKING NIET TE HOOG MAG ZIJN (ET KIND MAG GEEN vermijdend gedrag vertonen $AT ER MOET CONSENSUS ZIJN OVER WAT ER IN DE THERAPIE GAAT GEBEUREN EN HOE DAT IN zijn werk gaat $AT TRAUMAVERWERKING KAN ALLEEN PLAATSVINDEN WANNEER EEN KIND ZICH VEILIG VOELT EN er geen dreiging van buitenaf is $AT NAAST VEILIGHEID OOK RUST NODIG IS IN HET DAGELIJKS LEVEN $AT EEN NIEUWE HECHTINGSlGUUR BESCHIKBAAR MOET ZIJN TIJDENS DE VERWERKING EN HET kind hulp biedt bij de stressregulering $AT EEN GOEDE HECHTINGSRELATIE BEVORDEREND WERKT BIJ TRAUMAVERWERKING (ET KIND durft meer te experimenteren en risico’s te nemen, waardoor er gewerkt kan worden aan emotieregulatie
53
s s
s
$AT DE PLEGER MEESTAL DE OUDER IDEALITER ZIJN VERANTWOORDELIJKHEID ERKENT MAAR voor het kind blijft zorgen. Het kind mag niet het gevoel hebben het risico te lopen deze ouder te verliezen $AT VEEL VERSCHILLENDE TRAUMATISCHE HERINNERINGEN EEN ROL SPELEN BIJ EEN chronische traumatisering. Het is noodzakelijk dat het kind één ervaring tegelijk kan verwerken, zonder een andere herinnering te activeren. De verwerking van ervaringen kan daardoor het beste chronologisch plaatsvinden $AT DE COMBINATIES @KIND EN OUDER EN @TRAUMA EN HECHTING MEESTAL DE BOUWSTENEN en kernthema’s vormen voor behandelprogramma’s (Struik, 2011; Struik, 2009; Van Schooten, 2007).
4.12 Werkzame interventies en behandelmethoden bij chronische traumatisering Tegen chronische traumatisering zijn verschillende behandelmethodes ontwikkeld: Horizonmethodiek bij seksueel misbruik De horizonmethodiek is bedoeld om de gevolgen van seksueel misbruik bij kinderen te herstellen. De aanpak stelt ouders in staat met eigen opvoedingsonmacht en emoties om te gaan en om het kind optimaal steun te bieden. De horizonmethodiek bestaat uit een groepsaanbod voor kinderen vanaf vier jaar. Daarnaast vinden parallelle oudergroepen plaats. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Deze interventie is bedoeld om negatieve traumatische ervaringen om te zetten in herinneringen zonder stress en spanning. Er zijn veelbelovende ervaringen met EMDR, maar de methode is niet geschikt voor alle kinderen. De klinische fasenbehandeling Bij de klinische fasenbehandeling wordt het kind een tot maximaal anderhalf jaar opgenomen in een gezinsvervangend huis en worden ook de ouders behandeld. De behandeling is gericht op stabilisatie en traumaverwerking van ouder en kind, waarin ook mogelijkheden voor correctieve hechtingservaringen en verbetering van de hechting worden geboden. Trauma Focused-Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) Ouders en kinderen worden geholpen bij de verwerking van het opgelopen trauma. De therapie bestrijdt posttraumatische stresssymptomen, depressie, angst, gedragsproblemen,
54
geseksualiseerd gedrag en trauma-gerelateerde ervaringen. Deze therapie is er voor kinderen en jongeren van drie tot achttien jaar en bestaat uit ongeveer zestien sessies. Kinderen gaan deels individueel in therapie, maar er zijn ook sessies samen met ouders. Van andere BEHANDELMOGELIJKHEDEN DAN 4& #"4 STAAT DE EFFECTIVITEIT NOG NIET ONOMSTOTELIJK VAST Er is nog geen gedegen onderzoek naar de werking gedaan.
55
56
Kinderen met hechtingsproblemen of een chronisch trauma verdienen zorg op maat. Zowel ouders als professionals moeten aandachtig kijken en luisteren naar de behoeften en mogelijkheden van het kind. Dit is de belangrijkste les die zowel de praktijk als de theorie leert. De boodschap lijkt helder, maar is in werkelijkheid complex. Dit betekent dat er voor kinderen met hechtingsproblemen of een chronisch trauma geen uniforme aanpak bestaat. De juiste benadering vinden is iedere keer weer een zoektocht die geduld vergt, tijd en energie kost. Soms leveren al die inspanningen nauwelijks resultaat op. Of pas na lang proberen. Met de grote veranderingen in de jeugdzorg in het achterhoofd, is dit geen eenvoudige opgave. Een individuele, tijdrovende aanpak is in tijden van bezuinigingen nauwelijks te verkopen. Helemaal niet als blijkt dat geen enkele methodiek succesgarantie biedt. Toch zijn er lichtpuntjes. In Noordoost-Brabant ervoeren de deelnemers van het project Verbinden en Vasthouden dat door intensieve samenwerking vanuit eenzelfde visie duidelijke resultaten kunnen worden geboekt. Meerdere malen werd op die manier de juiste hulp op maat gevonden en geboden.
Wij hopen dat professionals, beleidsmakers, bestuurders van zorginstellingen en gemeenten ieder afzonderlijk kind in de 24-uurs zorg de aandacht geven die het nodig heeft. Ja, dat kost tijd en geduld. Maar iedere stap in de goede richting is, hoe klein ook, van groot belang voor kinderen die de juiste hulp zo hard nodig hebben.
CONCLUSIE
Professionals die elkaars ‘taal’ spreken, weten elkaar sneller te vinden en komen eerder tot een gedragen en duurzame werkwijze die werkt voor het kind. Kleine successen als deze zijn voor de kwetsbare doelgroep om wie het draait van groot belang.
57
58
59
LITERATUURLIJST
!INSWORTH - $ 3 "LEHAR - # 7ATERS % EN 3 7ALL Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates !TKINSON , 0AGLIA ! EN * #OOLBEAR Attachment security: A meta-analysis of maternal mental health correlates. Clinical Psycho-logy Review 20: 1019-1040 Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H. en F. Juffer (2003) Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin 129: 195-215 "ARTELINK # Wat werkt bij hechtingsproblemen? Nederlands Jeugd Instituut. http://www.nji. nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Hechtingsproblemen.pdf (geraadpleegd op 25-092013) "ARTELINK # EN - $E "AAT Ook in de jeugdzorg kan een kind veilig hechten. Uithuisplaatsing: liefst in pleeggezin of gezinshuis. Jeugdkennis. http://www.jeugdkennis.nl/jgk/Artikelen-Jeugdkennis/Ook-in-de-jeugdzorg-kan-een-kind-veilig-hechten (geraadpleegd op 25-09-2013) Bowlby, J. (1969) Attachment and loss (Vol.1). New York: Basic Books "ORIS .7 EN #( :EANAH Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org #OHEN * ! -ANNARINO !0 EN % $EBLINGER Behandeling van Trauma bij Kinderen en Adolescenten http://www.adoptiepraktijk.nl/docs/HHH09112010-voorweb.pdf (geraadpleegd 25-092013) #RITTENDEN 0 - !TTACHMENT AND PSYCHOPATHOLOGY )N Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives. Goldberg S, Muir, R. en J. Kerr (eds.) New York: The Analytic Press #YR # %USER %- "AKERMANSn+RANENBURG -* EN -( 6AN )*ZENDOORN Attachment security and disorganization in maltreating and high-risk families: A series of meta-analyses. Development and Psychopathology 22: 87-108 $E "AAT - EN 4 "ERG LE #LERCQ Wat werkt in gezinshuizen? Nederlands Jeugd Instituut. http://www.nji.nl/nl/(311053)-nji-dossierDownloads-WatWerkt_Gezinshuizen.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Dekker, F. en M.S. De Wolff (2012) Wat is problematische gehechtheid? In: Richtlijn Problematische Gehechtheid. De Wolff, M.S., Van Bakel, H.J.A, Van Berkel, B.R., Juffer, F., Dekker-van der Sande,
60
F., Rosenbrand, K., Sterkenburg, P.S., Steenkamer, H., Thoomes-Vreugdenhil, A. en J.G. Vinke (red.) http://www.psynip.nl/rl-probl-gehecht-versie-dec-2012_complete-versie.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) %XPERTGROEP #OMPLEX 4RAUMA Diagnostisch traject complex trauma bij jeugdigen en hun ouders. http://www.kenniscentrum-kjp.nl/app/webroot/files/tmpwebsite/Downloadables_ trauma_en_kindermishandeling_bijlagen/Diagnistisch_traject_bij_complex_trauma.pdf (geraadpleegd op 7-11-2013) Hanson, R. F., en E.G. Spratt, E. G. (2000) Reactive attachment disorder: What we know about the disorder and implications for treatment. Child Maltreatment 5: 137-145 Harlow, H. F., en M.K. Harlow (1962) Social deprivation in monkeys. Scientific American 207: 136-146 Jongepier, N. (2011) Gesloten residentiele jeugdzorg als veilige haven. Groepsopvoeder moet balans vinden tussen flexibiliteit en controle. Jeugdkennis. http://www.jeugdkennis.nl/jgk/ Artikelen-Jeugdkennis/Gesloten-residentile-jeugdzorg-als-veilige-haven?highlight (geraadpleegd op 25-09-2013) Juffer, F. (2010) De ontwikkeling van geadopteerde kinderen en de betekenis voor pleegzorg. In: Pleegzorg in perspectief. Ontwikkelingen in theorie en praktijk. Van den Bergh, P. en T. Weterings (red.). Assen: Van Gorcum Koreman, F en S. Van Veen-Graafstal (2007/2008) Hechting en hechtingsstoornissen: Theorie, praktijk, behandeling en advies. Radboud Universiteit Nijmegen Lindauer R., en F. Boer (2012) Trauma bij kinderen. Houten: uitgeverij Lannoo Main, M., en M. Solomon (1990) Procedures for identifying infant as disorganized/disorientated during the Strange Situation. In: Attachment in the preschool years. M. Greenberg, D. #ICCHETTI EN % - #UMMINGS EDS #HICAGO ), 5NIVERSITY OF #HICAGO 0RESS -ARTINS # EN %! 'AFFAN %FFECTS OF EARLY MATERNAL DEPRESSION ON PATTERNS OF INFANT mother attachment: A meta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry 41: 737-746 /OSTERMAN - EN # 3CHUENGEL Gehechtheid aan pleegouders 5ITGAVE !MSTERDAM #ENTRUM VOOR +INDERSTUDIES !#+
61
/OSTERMAN - 3CHUENGEL # 3LOT .7 "ULLENS 2!2 EN $ORELEIJERS 4!( Disruptions in foster care. A review and meta-analysis. Children and Youth Services Review 29: 5376. Rigter, J. (2002) Ontwikkelingspathologie bij kinderen en jeugdigen. "USSUM 5ITGEVERIJ #OUTHINHO 2ICHTERS --EN &4 6OLKMAR 2EACTIVE !TTACHMENT $ISORDER OF )NFANCY OR %ARLY #HILDHOOD Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 33: 328–332 3CHUENGEL # EN - /OSTERMAN $IAGNOSTIEK VAN VERSTOORDE GEHECHTHEID )N Pleegzorg in perspectief . Van den Bergh, P., en T. Weterings (red.). Assen: Van Gorcum 3CHUENGEL # DE 3CHIPPER * # EN 0- 3TERKENBURG (ECHTINGSSTOORNISSEN EN VERSTOORDE gehechtheid. In: Handboek integratieve psychotherapie. #OLIJN 3 #OLLUMBIEN % # ! ,IETAER ' en R. W. Trijsburg (red.). Utrecht: Tijdstroom 3CHUENGEL # EN #'# *ANSSEN 0EOPLE WITH MENTAL RETARDATION AND PSYCHOPATHOLOGY Stress, affect regulation and attachment. A review. International Review Research Developmental Disabilities 32: 231-262 3CHUENGEL # 6ENMANS * 6AN )*ZENDOORN -( EN - :EGERS Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP Struik, A. (2009) Klinische Fasenbehandeling van vroegkinderlijke traumatisering bij kinderen en ouders. Kind en Adolescent Praktijk 1: 1-19 Struik, A. (2011) Vroegkinderlijke, chronische traumatisering. GZ-PSYCHOLOGIE 18 http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf (geraadpleegd op 25-092013) Struik, A. (2011) Slapende honden? Wakker maken! Amsterdam: Pearson Stern, D. N. (1985/2000) The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books Storsbergen, H. en P. Stor (2006) Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Lemma BV 4HARNER ! ,UIJK 0#- 6AN )*ZENDOORN -( "AKERMANS +RANENBURG -* 2AAT ( -OLL (! *ADDOE 67 (OFMAN ! 6ERHULST &# EN ( 4IEMEIER Breastfeeding and its role for maternal sensitive responsiveness and infant attachment. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 33: 396-404
62
Van Egmond, G. (1987) Bodemloos bestaan: problemen met adoptiekinderen. Baarn: Ambo Dries, L. van den, Juffer, F., Van IJzendoorn, M.H. en Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009). Fostering security? A meta-analysis of attachment in adopted children. #HILDREN AND 9OUTH 3ERVICES Review 31: 410-421 G.H.F. van der Most, H. Bast, G.H.M.M. ten Horn, A. Hoogwater en B.M. Trooster (2001) Hechting en therapeutische pleegzorg. Een behandelmethodiek voor kinderen met een bedreigd perspectief. Assen: Van Gorcum IJzendoorn, M.H. van en Juffer, F. (2006). The Emanuel Milller Memorial Lecture. Adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catch-up and plasticity in physical, socio-emotional, and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47: 1228-1245 IJzendoorn, R. van en M. Bakermans-Kranenburg (2010) Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe Van IJzendoorn, M.H., en M.W.E. Lambermon (1988) Transgenerationele overdracht van gehechtheid en verbreding van het opvoedingsmilieu. In: Kind in geding: bedreigende en beschermende factoren in de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Goudena, P.P., Groenendaal H.J., en F.A. Swets-Gronert (red.). Leuven: Acco Van der Hart , O. (2003) Trauma, dissociatie en hypnose. Lisse: Swets en Zeitlinger Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., en Steele, K. (2006) The haunted self: structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W. W. Norton Van der Meer, L. (2010) Kinderen met een reactieve hechtingsstoornis: De risico en succesfactoren van een gezinshuisplaatsing. Masterscriptie Orthopedagogiek. Amsterdam: Universiteit Amsterdam Van IJzendoorn, M.H. (2010) Gehecht aan pleegouders. In: Pleegzorg in perspectief. Ontwikkelingen in theorie en praktijk. Van den Ber, P., en T. Weterings (red.. Assen: Van Gorcum Van Trier-Klijnstra, Femke (2010) Intergenerationele overdracht van psychische kwetsbaarheid. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie 37 Van IJzendoorn, M.H. (2008) Opvoeding over de grens: gehechtheid, trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom Academic
63
Van der Kolk, B. (2005) Developmental trauma disorder. Toward a rational diagnosis. http://www.traumacenter.org/products/pdf_files/preprint_dev_trauma_disorder.pdf (geraadpleegd op 25-09-2013) Van der Kolk, B., e.a. (2009) Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. HTTPWWWTRAUMACENTERORGABOUT#ONFERENCEPHp (geraadpleegd op 25-09-2013) :EANAH # ( EN -- 'LEASON Reactive Attachment Disorder: a review for DSM V. American Psychiatric Association. Tulane University School of Medicine. http://www.nrvcs.org/nrvattachmentresources/documents/APA%20DSM-5%20Reactive%20Attachment%20Disorder%20Review%5B1%5D. pdf (geraadpleegd op 25-09-2013)
64
65
