Neurorehabilitační péče po CMP As. MUDr. Martina Hoskovcová Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Ucelená rehabilitace
…výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkčních schopností co nejefektivnější obnovení všech poškozených funkcí cílená aktivace a navázání hlubšího kontaktu s pacientem prevence sekundárních komplikací
Multidisciplinární tým (neurolog, rhb lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, neuropsycholog, sociální pracovník, odborná zdravotní sestra a další)
Časná neurorehabilitace
Zabránit vzniku senzorické deprivace =
úbytek a ztráta všech aferentních informací a stimulů
Respirační fyzioterapie a urychlení dekanylace Časná obnova motorických funkcí (motor relearning process)
Obnova – úplná X obvykle určitá modifikace funkce Kompenzace
Využití neurální plasticity (neuroplastické změny)
Obnova motorických funkcí 1.
Spontánní obnova Obnova funkcí neporušených částí mozku funkčně spojených s poškozenou oblastí (diaschisis)
2.
Obnova vyvolaná funkcí-činností Kortikální reorganizaci závislá na funkci (modifikace jako odpovědˇ na změny v aktivitě a prostředí); vicariance; substituce
aktivity motorického kortexu v blízkosti léze; aktivace v hemisférách bilaterálně (fMRI)
CNS
1
2
3
MÍCHA
SVAL
Multisenzorická stimulace Neurofyziologické postupy Task- specific training
PROPRIOCEPTORY EXTEROCEPTORY VESTIBULÁRNÍ SYSTÉM SENZORY
Principy a specifika terapie po CMP
Úkoly léčebné rehabilitace: – využití a ovlivnění funkční rezervy v okolí poškozené nervové tkáně – vytvoření nových funkčních spojů („rezervní“ vlákna poškozených drah) – zachování a zvýšení aktivity centrálních řídích struktur – „aktivace“ výkonných alfa-motoneuronů – zabránit rozvoji a fixaci sekundárních změn
Strategie ke zlepšení motorických funkcí Charakter a složitost úkolu
Individualita
Vlivy okolního prostředí
Motorické funkce
Terapeutické intervence
Kompenzační strategie
Neurofyziologické strategie
Substituce Adaptace Kompenzační pomůcky
Bobath koncept PNF Vojtova reflexní lokomoce
Funkční trénink Task-specific training Stimulace, motivace a slovní vedení
Motor learning strategie Feedback terapie, kognitivní terapie Změny poloh a transfery
Časná fáze rehabilitace
1-7 den po iktu; základní životní funkce na iktové jednotce Multisenzorický přístup Pasivní analytické cvičení (dlahy,ROM, prevence kontraktur, deformit) Komplexní techniky (v rámci multisenzorického přístupu) Důsledné polohování s využitím polohovacích pomůcek Reflexní stimulace dýchání
Respirační fyzioterapie Typicky snížení klidových dechových objemů Narušena mechanika plicní ventilace Snížení kostovertebrální pohyblivosti Podpora bráničního dýchání Vojtova reflexní lokomoce Využití pomůcek (Acapela, flutter aj.)
Cíle polohování Zachování optimálního stavu pohybového aparátu Prevence trofických změn kůže a svalů Prevence vzniku dechových komplikací Stimulace spontánní motoriky Ovlivnění psychických funkcí Dlouhodobá optimalizace aferentního vstupu jako základ pro multisenzorickou stimulaci
Typy polohování Preventivní: prevence vzniku komplikací
Antalgické: snížení bolesti Korekční: zejména u hemiparéz, u již vzniklých změn
Vhodný přístup k pacientovi s hemiparézou
Všechny stimuly z postižené strany: manipulace ošetřování návštěvy
noční stolek na postižené straně vyhýbat se faktorům zvyšujícím svalový tonus: chladno, hluk, silné světlo vyžadovat aktivní spolupráci pacienta při všech činnostech
Subakutní fáze rehabilitace
Od 1 týdne až 2 měsíců po vzniku iktu; intermediální jednotka nebo akutní rhb lůžko Testování a stanovení krátkodobého rhb plánu; první prognóza dlouhodobého plánu Úprava tělesného schématu, harmonizace svalového tonu, minimalizace abnormálních pohybových vzorů, péče o hemiparetické rameno (využití neurofyziologických i analytických postupů) Vertikalizace Další postupy (viz re-edukace)
Následná fáze rehabilitace
Vertikalizace, lokomoce, zlepšení rovnovážných funkcí a jemné motoriky „Task-oriented approach“ Snížit dopad poruchy na funkce běžných činností = snížit funkční omezení Sociální integrace a pracovní zařazení Kognitivní trénink a podpůrná psychoterapie Kompenzační pomůcky (protetické; kompenzační např. lokomoční); vozíky s příslušenstvím)
