MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky
Analýza možností logopedické péče afázie a dysartrie v léčebně dlouhodobě nemocných Diplomová práce
Brno 2013
Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Mgr. Barbora Bočková, Ph.D.
Vypracovala: Bc. Olga Keprtová
Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
V Brně dne 21. 6. 2013
……………………………………. Bc. Olga Keprtová
Ráda bych poděkovala vedoucí diplomové práce PhDr. Barboře Bočkové, Ph.D. za přínosné rady a připomínky při vytváření této diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat pracovníkům léčeben dlouhodobě nemocných, kteří si vyšetřili čas a vyplnili dotazníky. Také děkuji pracovníkům léčeben dlouhodobě nemocných, kteří mi pomohli s vypracováním kazuistik a celé mé rodině za podporu.
Obsah ÚVOD ............................................................................................................................... 5 1
2
3
4
AFÁZIE .................................................................................................................... 7 1.1
Vymezení afázie ................................................................................................. 7
1.2
Etiologie a symptomatologie afázie ................................................................... 9
1.3
Diagnostika a terapie afázie.............................................................................. 14
DYSARTRIE .......................................................................................................... 19 2.1
Vymezení dysartrie........................................................................................... 19
2.2
Etiologie a symptomatologie dysartrie ............................................................. 20
2.3
Diagnostika a terapie dysartrie ......................................................................... 23
LÉČEBNY DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH ....................................................... 29 3.1
Vymezení pojmu .............................................................................................. 29
3.2
Historie léčeben dlouhodobě nemocných ......................................................... 31
3.3
Současnost léčeben dlouhodobě nemocných ................................................... 32
ANALÝZA MOŢNOSTÍ LOGOPEDICKÉ PÉČE AFÁZIE A DYSARTRIE
V LÉČEBNĚ DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH ........................................................... 35 4.1
Vymezení cílů a metodologie ........................................................................... 35
4.2
Charakteristika výzkumného vzorku ................................................................ 36
4.3
Vlastní šetření ................................................................................................... 36
4.4
Závěry šetření ................................................................................................... 53
ZÁVĚR ........................................................................................................................... 56 SHRNUTÍ ....................................................................................................................... 57 SUMMARY .................................................................................................................... 57 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY............................................................................. 58 SEZNAM TABULEK ..................................................................................................... 63 SEZNAM PŘÍLOH ......................................................................................................... 65
ÚVOD Komunikace je všeobecně povaţována za jeden z hlavních prostředků plnohodnotného ţivota. V případě, ţe dojde k narušení moţnosti plnohodnotně komunikovat s okolím, je výsledkem negativní dopad nejen na jedince samotného, ale i okolí. Narušených komunikačních schopností je hned několik druhů. Jedním z nich je afázie. Jedná se o narušenou komunikační schopnost, která zasahuje produkci i porozumění řeči. Další narušenou komunikační schopností je dysartrie. V tomto případě se jedná o narušení motorické realizace mluvního projevu. Nejčastějšími důsledky cévní mozkové příhody jsou oba typy narušení procesu komunikace. Dále se s těmito narušenými komunikačními schopnostmi můţeme setkat i při nádorových onemocněních hlavy, traumatech hlavy apod. Jedinci s takovýmto dlouhodobým onemocněním jsou hospitalizováni v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo na odděleních dlouhodobě nemocných, která jsou při fakultních nemocnicích. V takovýchto zařízeních je následná péče o celou osobnost jedince velmi důleţitá. Jednou sloţkou je i logopedická péče pro pacienty s narušenou komunikační schopností. Léčebny dlouhodobě nemocných či oddělení dlouhodobě nemocných jsou rozmístěny po celém území České republiky. Tato zařízení jsou zřizovány různým způsobem. Jsou to např. státní zařízení, akciové společnosti, příspěvkové organizace, soukromá zařízení apod. Výskyt pravidelné logopedické péče pod vedením klinického logopeda není v kaţdém zařízení samozřejmý. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. První kapitola je věnována afázii, vymezujeme si tento druh narušené komunikační schopnosti, její etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé kapitole se dozvídáme základní informace o dysartrii, její etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Třetí kapitola přibliţuje léčebny dlouhodobě nemocných, jejich minulost i současnost. Hlavním cílem diplomové práce je analyzovat moţnosti logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných a její zajištění. Dílčími cíli jsou podrobnější analýzy výskytu a terapie narušených komunikačních schopností, konkrétně afázie a dysartrie v jednotlivých zařízeních.
5
V práci je pouţit kvalitativní, ale i kvantitativní výzkum. Pouţité techniky kvalitativního výzkumu jsou přímé pozorování, polostrukturovaný rozhovor a analýza dokumentů. Přímé pozorování i polostrukturovaný rozhovor probíhal v léčebně dlouhodobě nemocných. Analýza dokumentů byla provedena z dostupné dokumentace v daném zařízení. Kvantitativní výzkum probíhal pomocí písemné ankety vlastní tvorby. Ty byly zaslány jednotlivým zařízením k vyplnění a následně byly vyhodnoceny.
6
1 AFÁZIE Afázie je jednou z narušených komunikačních schopností. Nejčastěji se vyskytuje po cévní mozkové příhodě, nádoru mozku a jiných poškození mozku. Důsledkem narušení je mimo jiné i narušení komunikace s okolím. Stejně jako u jiných narušených komunikačních schopností je důleţitá následná péče.
1.1
Vymezení afázie Afázie
je
narušení
komunikační
schopnosti
s intrapsychickými
a interpersonálními následky. Jedná se o narušení jedné, nebo i více oblastí produkce a porozumění řeči na základě lokálního poškození mozku (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). T. J. Powell (2010, s. 88) uvádí příklady. Jsou to zkušenosti lidí s narušenou komunikační schopností: „Někdy si prostě nemůžu vybavit správné slovo. Mám ho na jazyku, ale nevzpomenu si.“ „Marie často používá nevhodná slova. Třeba včera řekla místo vývrtka „šroubovák na láhve“ a místo izolepy použila „lepidlová náplast“.“ Podle dalších autorů můţeme afázii pojímat jako neschopnost rozumět jazykovým symbolům a tyto jazykové symboly uţívat. Tento termín obecně uţíváme pro ztrátu naučených schopností dorozumívat se řečí na základě organickém, např. jako důsledek loţiskové léze korových a podkorových oblastí mozku (traumatické poškození mozku, tumor, atd.) (Dvořák, J., 2001). Afázií mohou trpět lidé, u kterých se objeví loţiskové poškození mozku. Toto poškození dále zasahuje do funkce kortikálních a/nebo subkortikálních jazykových mechanismů dominantní hemisféry. Dominantní hemisférou je u většiny lidí levá hemisféra. Tento druh narušené komunikační schopnosti můţeme definovat jako multimodální poruchu, která se projevuje různými obtíţemi v oblasti čtení, porozumění, psaní a řečové produkce. Takto narušená komunikační schopnost by se neměla označovat za demenci, smyslovou poruchu nebo motorické postiţení (Love, R., Webb, W., 2009). 7
Centrální nervový systém, především vývojově nejmladší část (u člověka je to mozková kůra obou mozkových hemisfér) společně s vývojově staršími podkorovými oblastmi tvoří strukturu vyšší nervové činnosti. Součástí těchto činností jsou i kognitivní funkce. Sloţky kognitivních funkcí jsou: receptivní (vnímání a třídění informací, které se stávají součástí paměti), schopnost zpracovat informace (analýza a syntéza, myšlení) a expresivní (výsledná reakce analyticko-sysntetické činnosti, výstup zpracování objektivní reality).Důleţitá je určitá úroveň vědomí a dostatečná činnost vyšších kortikálních i subkortikálních funkcí, aby byly kognitivní funkce neporušené, (Čecháčková, M., 2003). První popsání případů pacientů s afázií se datuje do druhé poloviny 19. století. Avšak jiţ z dřívějších zdrojů se můţeme dozvědět o případech lidí s afázií. V přibliţně dvěstě let staré literatuře můţeme najít zmínku o případech lidí pravděpodobně s afázií. Při čtení prvních popisů poruch řeči, které vznikly na základě poškození mozku můţeme objevit podobné znaky některých typů afázie. V dřívějších dobách se tato porucha řeči označovala jako alálie (Cséfalvay, Z., Traubner, P., 1996). Z. Cséfalvay (1996) uvádí, ţe podle A. Leischnera (1986) můţeme rozdělit historii afaziologie na čtyři etapy: 1. sporadické opisy afázie (do roku 1800); 2. začátky systematického bádání afázie (1800 – 1860); 3. vznik tzv. klasické afaziologie (1860 – 1945); 4. moderní afaziologii (po roku 1945). Za zakladatele klasické afaziologie jsou povaţováni francouzský chirurg a antropolog Paul Broca (první případy popsal roku 1861) a německý psychiatr a neuropatolog Karl Wernicke (první případy popsal roku 1874). U popisovaných pacientů se po smrti zjistily různé lokalizace mozkových lézí. Předpokládalo se tedy, ţe je úzký vztah mezi lézí a typem afázie. I přesto, ţe se stále pouţívají klasické názvy jednotlivých afázií, je těmto názvům v dnešní době přiřazen nový obsah (Cséfalvay, Z., 2007). Paul Broca svůj první případ popsal v roce 1861 a na zasedání antropologické společnosti předvedl konkrétní mozek muţe, který zkoumal. Tento pacient říkal pouze slabiky tan – tan. Díky tomu se můţeme setkat s označením případu jako „Tan – tan“ (Koukolík, F., 2005).
8
1.2
Etiologie a symptomatologie afázie
Etiologie Vzniklá a plně vyvinutá řeč a komunikační schopnost je narušena v důsledku poškození dominantní hemisféry mozku. Nejčastějšími příčinami vzniku afázie jsou cévní mozkové příhody (ucpáním cévy, krvácením), úrazy mozku, nádory mozku, záněty mozku a mozkových blan (encefalitidy, meningoencefalitidy) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Poškození centrální nervové soustavy je buď loţiskové nebo difuzní (rozptýlené). Klinický obraz afázie závisí na: druhu patologického procesu (cévní mozková příhoda, úraz hlavy apod.), jak je léze velká a kde je lokalizována (ve které části centrální nervové soustavy) a věku pacienta (Čecháčková, M., 2003). Cévní mozkové příhody Jednou z nejčastějších příčin afázií jsou cévní mozkové příhody. Důleţitou roli hraje dostatečné cévní zásobení mozku. Tzv. circulus arteriosus Willisii je tvořen hlavními mozkovými tepnami. Přední komunikující tepna (arteria communicans anterior) spojuje pravou a levou přední mozkovou tepnu. Arteria communicans posterior propojuje řečiště karotické s vertebrobazilárním. Willisův kruh je tedy významným prvkem při např. uzávěru velkých tepen. Krev můţe proudit z nepostiţeného řečiště do části uzavřeného řečiště za předpokladu, ţe překáţka je pod Willisovým kruhem. Avšak v některých případech Willisův kruh nemusí být dokonale vytvořen – mohou chybět některé spojky, jsou slabé a funkčně nedostatečné (Nebudová, J., 1997). Podle příčiny můţeme dělit cévní mozkové příhody na: získané postižení mozkových cév (arteriosklerotické a hypertonické změny na cévách, diabetické změny, zánětlivé změny atd.). Dále můţeme získané poškození mozkový cév dělit na lokální změny cév (lokální sníţení nebo přerušení prokrvení, vedou k loţiskové ischemii a způsobují infarkt mozku), generalizované změny cév (generalizované ischemické postiţení, vedou k víceloţiskovým ischemickým změnám) a krvácení (zničení, popř. utlačení mozkové tkáně výronem krve z pošozené cévy při aterioskleróze). Příčina sníţeného prokrvení mozku je extracerebrální. Tuto příčinu můţeme dále dělit 9
na embolie (krevní sraţenina ze srdce nebo z karotidy – oblasti na krku) a snížení prokrvení mozku (např. při nedostatečné srdeční činnosti). Vrozené postižení mozkových cév dále dělíme na aneurysma (vrozené zeslabení a vydutí stěny cévy – můţe prasknout) a arteriovenózní malformace – zkrat (okrádá mozek o krev, způsobuje lokální a difúzní hypoxii mozku) (Nebudová, J., 1997). Úrazy a poranění mozku Další častou příčinou afázie jsou úrazy a poranění mozku. Jedním z nejčastějších je otřes mozku. Můţeme ho definovat jako krátkou ztrátu vědomí, avšak většinou nezpůsobuje fatickou poruchu (Čecháčková, M., 2003). Dalším typem je zhmoždění mozku. To můţe mít charakter středně těžkého poranění (bývá přítomna afázie s dobrou prognózou), těžký úraz hlavy (bezvědomí asi 6 hodin) nebo dlouhodobé stavy bezvědomí (Čecháčková, M., 2003). Nádory mozku Tento typ závaţné nemoci sevyskytuje přibliţně u 0,3-2,6 % všech neurologických pacientů. Narušení funkcí se ve většině případů neprojevují náhle, ale objevují se pozvolným tempem. V některých případech se objeví skokově progredující komplikace. Z této etiologie můţe vzniknout tzv. primárně progresivní afázie (Neubauer, K., 2007). Symptomatologie Příznaky afázie jsou různé a různě se kombinují. V klinické rovině se typ afázie můţe určit podle výsledků během vyšetření čtyřech základních vyšetřeních řeči. Jsou to spontánní řeč, opakování slov a vět, pojmenování předmětů a porozumění řeči. Další důleţitou součástí hodnocení je plynulost řeči (fluence). Podle plynulosti řeči rozdělujeme typy afázií na tzv. fluentní (plynulé) a nonfluentní (neplynulé) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Dalším nezanedbatelným příznakem, kromě plynulosti řeči, je narušení receptivní nebo expresivní sloţky řeči (Klenková, J., 2006). M. Čecháčková (2003) zmiňuje jedny z nejčastějších projevů afázie. Jsou to: parafázie – jedná se o deformaci slov různého typu a stupně. Parafázií máme několik typů a je třeba si uvědomit, o kterou parafázii se u daného jedince jedná a v kterém 10
období. Rozlišujeme typy parafázií: fonemická – slovo obsahuje některé správné prvky, ale tvar je deformovaný, slovu lze porozumět; často se objevují záměny fonému; žargonová – slovo je těţce deformováno, není rozpoznatelné a řeči nelze porozumět a sémantická – jedinec si na daný výraz nemůţe vzpomenout, ale nahrazuje jej významově podobným slovem, popřípadě význam daného slova popíše. Parafrázie – v tomto případě hovoříme o sníţené schopnosti aţ nemoţnosti větného vyjádření. Je typická pro expresivní afázii. Poruchy rozumění – nemusí být zprvu patrné, jedinec často provede pokyn správně (pochopí pokyn na základě dané situace). V jiných případech se setkáváme s tím, ţe jednoduché úkony osoba s afázií provede bez problémů, ale sloţitější úkony jiţ ne (např. nezapamatuje si pokyn). Při vyšetření jedince je právě porozumění řeči jedním z nejdůleţitějších projevů. Na základě špatného pochopení pokynů není moţné jedince hodnotit. Perseverace – jedná se o ulpívání na předchozím podnětu i při dalších odpovědích, zatímco předchozí podnět jiţ nepůsobí. Logorhea – jedinec mluví rychle, překotně, je přítomna sníţená srozumitelnost projevu v důsledku ţargonových parafázií. Anomie – bývá součástí amnestické afázie. Anomií označujeme poruchu pojmenování, jelikoţ není schopen daný předmět pojmenovat. Pro doplnění můţeme zmínit i další základní symptomy afázie podle Z. Cséfalvaye a P. Traubnera (1996). Jsou to: porucha fluence a prozódie řeči, řečové automatizmy, agramatizmy, poruchy psaní a čtení. Klasifikace Klasifikace afázie je podobně nejednotná jako samotné vymezení afázie. Jednotliví autoři uvádějí klasifikaci trochu odlišnou, je to důsledek uţívání několika klasifikačních systémů, které vznikly v jednotlivých afaziologických školách. Při vytváření nových klasifikací v minulosti nebyl nebrán zřetel na hledisko loţiska
léze.
Důleţitým
prvkem
takové
klasifikace
byly
výkonové
vzorce
standardizovaných jazykových testů. Mezi takové testy patří např. Language Modalities Test for Aphasia (Wepman, Jones, 1961), Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuel, 1965) nebo Porch Index of Communicative Ability (Porch, 1967, 1971) (Love, R., J.; Webb, W., G., 2009).
11
V rámci logopedické praxe se často vyuţívá nejzáklanějšího dělení afázie. Podle tohoto kritéria dělíme afázie na senzorickou (receptivní, Wernickeho), motorickou (expresivní, Brocovu) a totální (globální) (Klenková, J., 2006). Podle A. Hrnčiarové a Z. Cséfalvaye (1989) se typ afázie určuje na základě dosáhnutých výsledků v rámci čtyř základních vyšetření řeči. Vyšetření řeči jsou zaměřeny na oblast: spontánní řeči, opakování slov a vět, pojmenování předmětů a porozumění řeči. Jedním z důleţitých kritérií hodnocení řeči je plynulost (fluence) řeči. Díky tomu můţeme všechny druhy afázií rozdělit na tzv. fluentní (Wernickeho, amnestická, konduktivní,
transkortikální
senzorická)
a
nonfluentní
(globální,
Brocova,
transkortikální motorická,, transkortikální smíšená) (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z., 1989). Jak jiţ bylo zmíněno výše, v názoru na jednotlivé typy afázie se někteří autoři liší. Vzniklé afaziologické školy rozdělují typy afázie podle nejednotné klasifikace. Jedním z nejčastěji uţivaných klasifikačních systémů je Bostonská klasifikace. Důleţitým kritériem v tomto systému je hodnocení spontánního projevu, jeho plynulosti, popř. neplynulosti. Dalším důleţitým prvkem je schopnost/neschopnost opakování mluvené řeči. V tomto klasifikačním systému je dominantní lingvistický aspekt (Čecháčková, M., 2003). Při vyšetřování se neklade důraz na gnozii, praxii, pravo-levou orientaci, orientaci v prostoru atd. Díky novějším pohledům některých autorů se neuvádí amnestická afázie jako samostatný typ. Důvodem jsou poruchy nominální funkce, které autoři pokládají za příznaky přítomné u kaţdého typu afázie (Klenková, J., 2006). V Bostonské klasifikaci nalezneme tyto druhy afázie: Brocova afázie – produkce řeči je neplynulá (nonfluentní), tempo řeči je zpomalené. Často se přidruţuje apraxie řeči, občas dysartrie. Spontánní řeč je tvořena velmi obtíţně, často se setkáváme s jednoslovnými větami. Také se často vyskytuje agramatismus. Produkce řeči je tedy horší oproti porozumění řeči. Porucha nemusí být zprvu rozpoznatelná, v některých případech mohou porozumět vyřčenému podle kontextu. Tento typ afázie vzniká při lézi, která zasahuje oblast Brockovy arey. V některých případech zasahuje postcentrální oblasti mozkové kůry dominantní hemisféry, ale i subkortikální oblasti frontálního laloku. Wernickeova afázie – v tomto případě je produkce řeči plynulá, artikulace je dobrá. Pro spontánní řečový projev je často typické zrychlené tempo řeči, mohou se vyskytnout i neologismy a parafázie. Těţce narušeno je porozumění řeči. Nejčastější 12
vznik Wernickeovy afázie je při lézi temporálního laloku. Konduktivní afázie – u jedinců s konduktivní afázií se v produkci řeči vyskytují fonémické parafázie ve slovech. V poměru se spontánní řečí je horší opakování vět a slov. Ve většině případů není porozumění řeči narušeno. To je zapříčiněno zachováním sekundární zóny temporálního laloku. Vznik konduktivní afázie je především při lézi v oblasti gyrus supramarginalis. Transkortikální afázie – transkortikální afázii dále rozdělujeme na transkortikální motorickou afázii, transkortikální senzorickou afázii a smíšenou transkortikální afázii. Transkortikální motorická afázie způsobuje neplynulou produkci řeči. Porozumění řeči je porušeno v menší míře, narušeno je především v syntakticky sloţitějším větám. Vznik transkortikální motorické afázie zapřičiňuje léze v oblasti rečiště arteria cerebri anterior. V případě transkortikální senzorická afázie je produkce řeči plynulá, přesto je komunikační hodnota narušena díky četným parafáziím. V některých případech jde aţ o nesrozumitelnou řeč. Léze zadních oblastí temporálního laloku jsou důvodem ke vzniku transkortikální senzorické afázie. Transkortikální afázie se projevuje v řečovém projevu výrazně echolalickým rázem. V častých případech se objevují řečové perseverace. Odchylky se vyskytují ve spontánní řečové produkci, ale i u pojmenování. Vznik je podmíněn dvěma lézemi, které izolují řečové oblasti mozku. Globální afázie – na základě lézí ve frontální oblasti mozku se vyskytují poruchy v expresivní sloţce řeči. Častým jevem je např. perseverace slabik nebo opakování neologismů, které jsou opakovány stereotypně. Porozumění řeči je při tomto typu afázie narušeno, v mnoha případech jedinci nereagují ani na základní pokyny (Cséfalvay, Z., 2007). Dále se můţeme setkat s dalšími typy klasifikací afázie. Jednou z nich je Kimlova klasifikace afázií. Podle této klasifikace rozlišujeme motorickou afázii, kterou dělíme na dva typy. Typ jargon - zde je větší výskyt neologismů, nelze rozeznat, jaké slovo klient myslí. Pochopení sloţitějších větných příkazů je téţ narušeno. U typu anartrie je hlavním znakem neschopnost artikulovaně hovořit, avšak chápání řeči je neporušeno. Senzorická afázie – rozdělujeme ji na tři typy. U typu jargonse jedná o poruchy řeči, kde je postiţeno rozumění řeči v určitém stupni. Objevují se zde i ţargonové parafázie a neologismy, přesto smysl výpovědi se dá pochopit. Pro typ dyslogický je nápadná tzv. slovní zmatenost, která se označuje jako řeč beze smyslu. Pokud není člověk schopen pouţít řeč nebo si vybavit příslušný název pro pojmenování, jedná se o amnestický typ. Totální afázie – zde se jedná o narušení ve všech sloţkách 13
řeči. Daný jedinec tedy není schopen vyjádřit se pomocí srozumitelné řeči a nechápe a nerozumí řečovému projevu ostatních (Čecháčková, M., 2003). Dalšími druhy klasifikace afázie jsou např. Lurijova klasifikace, Hrbkova klasifikace nebo Olomoucká klasifikace.
1.3
Diagnostika a terapie afázie
Diagnostika Diagnostika je základním prvkem pro následnou terapii daného narušení komunikační schopnosti. Ani diagnostika afázie není výjimkou. Zde je diagnostika důleţitá i proto, aby se zjistilo, o jaký typ afázie se jedná (záleţí na klasifikaci, kterou si zvolíme). V logopedii, ale i v neurologii má diagnostika afázie tradici. Jiţ P. Broca se soustředil na vyšetření motoriky jazyka, psaní a počítání, výjimkou nebyly ani konverzační otázky. Dále se zmiňoval o gestikulaci pacientů. První systematické vyšetření v angličtině bylo publikováno britským neurologem Henrym Headem v roce 1926. Důleţité je, ţe tento test nebyl standardizován a obsahoval takové poloţky, které nebyly jednoduché ani pro intaktní populaci (Love, R.; Webb, W., 2009). V minulosti se na diagnostiku pohlíţelo jako na něco téměř nepotřebného. Zastával se názor, ţe je třeba člověku co nejrychleji pomoci, tedy zdlouhavá diagnostika se neprováděla vůbec nebo byla zkrácená. Nyní máme k dispozici různé diagnostické postupy, díky kterým si logoped zmapuje většinu nebo všechny aspekty afázie (Cséfalvay, Z., 2007). V současné neuropsychologii je moţno nalézt dva typy filozofie, podle kterých přistupujeme k diagnostice afázie. Jedním typem je filozofie „východní“ (orientována spíše kvalitativně) a druhým typem je „západní“ filozofie (charakteristický je psychometrický přístup). Někteří autoři shledávají problém v tom, ţe nelze testy s kvalitativní analýzou kvantifikovat. Mnozí se tedy domnívají, ţe by měla být moţnost kvalitativní i kvantitativní analýzy v rámci diagnostiky. Opomenout by se neměla ani pragmatická rovina komunikace. Při vyšetření jedince s afázií se zaměřuje hlavně na:
14
spontánní řeč, porozumění řeči, opakování a pojmenování. Důleţitou součástí vyšetření je také psaná forma řeči (Cséfalvay, Z., 2003). V dnešní době bývají lidé s afázií vyšetřováni podle standardizovaných testů. Kertesz (1988) uvádí kritéria komplexních testů afázie. Jsou to: detekce kaţdé narušené modality řeči, obsahují subtesty ke spolehlivé diferenciaci jednotlivých subtypů afázie, jsou administrovatelné při jednom sezení, měří úspěšnost komunikace v reálných situacích. Další nároky jsou shodné s nároky u jiných testů (konstrukční, obsahová validita apod.). Z poměrně velkého mnoţství se u nás vyuţívají pouze některé testovací baterie (Cséfalvay, Z., 2003). Jsou to např.: Lurijovo neuropsychologické vyšetření, které je zaloţeno na teorii dynamické lokalizace psychických funkcí. Vyšetření vţdy přizpůsobujeme fyzickému a psychickému stavu jedince. Na začátku se soustředíme na zjištění stavu vědomí a jeho hlavní problémy. Následně vyšetřujeme motorické funkce rukou, řečovou regulaci motoriky a orální praxii. Soustředíme se na percepci a reprodukci tónů a melodie, rytmů, dále sledujeme vyšší koţní a kinestetické funkce. Sledujeme také vyšší zrakové funkce – zraková percepce, orientace v prostoru apod. Vyšetřujeme impresivní řeč (fonematické diferenciace, porozumění slov, jednotlivých vět, chápání logicko-gramatických struktur), expresivní řeč (artikulace, reprodukce řeči, vyjadřování), čtení a psaní, počítání, paměťové a intelektové funkce. Vyhodnocení tohoto testu bývá kvalitativní (Hrnčiarová, A., Cséfalvay, Z. 1989). Dalšími testovacími bateriemi jsou Western AphasiaBattery (WAB) – Kertezs, 1982. Tento test obsahuje osm subtestů – vyšetřuje se spontánní projev, porozumění slyšené řeči, opakování, cílené pojmenování, čtení, psaní, praxie, kalkulie a prostorové vidění. Ze subtestů (spontánní řeč, porozumění řeči, opakování a pojmenování) se získává skóre, ze kterého se vypočítává kvocient afázie (AQ). V jednotlivých modalitách získáme skóre, které slouţí pro určení typu afázie (Čecháčková, M., 2003). Boston DiagnosticAphasiaExamination (BDAE) – Goodglas a Kaplanová, 1972. Test je zaměřen především na identifikaci klinických syndromů afázie. Autoři se také zaměřují na popis a strategii chování jedince s afázií. Test je rozdělen do pěti částí: hodnocení konverzační a spontánní řeči (semistrukturovaný rozhovor, popis dějového obrázku – Krádež zákusku), vyšetření porozumění mluvené řeči – ukazování na předměty, identifikace částí těla, pochopení jednodušších a sloţitějších příkazů, porozumění komplexnímu textu, vyšetření mluvené řeči – několik subtestů (motorika artikulačních orgánů, produkce automatických řad, recitování a zpěv známé písně, reprodukce rytmů, opakování slov a vět, čtení slov, krátké odpovědi, pojmenování, 15
názvy zvířat nebo čtení delších vět). Vyšetření porozumění psané řeči - diskriminace symbolů, slov, fonetická asociace, přiřazování slov k obrázkům, čtení vět a komplexního textu. Vyšetření psaní – subtesty (technika psaní, psaní symbolů, slov, vět a textu) (Cséfalvay, Z., 2003). Test lze administrovat za 1-3 hodiny. Hodnocení částí textů, kromě úvodního rozhovoru a spontánní řeči jedince (hodnotí se jednoduchou stupnicí), se zaznamenává do škálového profilu řečových charakteristik (Cséfalvay, Z., 2003). Diferenciální diagnostika Důleţité je odlišit afázii od dalších narušení komunikační schopnosti. Zejména je důleţité odlišit afázii od dysartrie. V případě dysartrie nejsou narušeny fatické funkce, není narušeno porozumění řeči. Jedná se o narušení mluvní motoriky, fonace a respirace. Dále je třeba afázii odlišit od apraxie (lze zaměnit s globální nebo percepční afázií) nebo od agnozie (Čecháčková, M., 2003).
Terapie Terapie afázie je důleţitou součástí péče o jedince s touto diagnózou. Terapie je v úzkém vztahu s diagnostikou. Na základě ní se pak určují další terapeutické postupy. Jedním ze základních úkolů terapie afázie je „navrátit“ jedinci s afázií co nejlepší schopnost dorozumět se s okolím. Je tedy důleţité zvolit co nejdříve ten správný postup terapie afázie, jelikoţ je kaţdý případ jedinečný. Takové aktivity terapeuta, kdy se snaţí o obnovení komunikačních schopností jedince, můţeme nazývat jako reedukace, rehabilitace řeči, cvičná léčba, logopedická terapie apod. V závislosti na obnovování komunikačních schopností člověka dochází k obnovování sociálních vazeb (Čecháčková, M., 2003). Při určování terapie bychom se měli také zaměřit na dvě oblasti: jazykový systém a jeho rehabilitaci – vycházíme ze zachovalého a později připojujeme sloţky narušené a komunikační schopnosti a jejich rehabilitaci – vycházíme z jedincovi kompezační strategie, která se přetváří do srozumitelnější formy (Lehečková, H., 1997). Terapii afázie můţeme rozdělit do tří rovin podle tzv. IDH (I-impairment, Ddisability, H-handicap) klasifikace Světové zdravotnické organizace. Tyto roviny jsou: obnovení narušené funkce, často se zaměřujeme na izolované jazykové funkce (např. 16
čtení, psaní, pojmenování atd.). Do této skupiny zařazujeme např. kognitivněneuropsychologický přístup. V tomto případě předpokládáme, ţe navrácení nebo obnovení dané funkce pozitivně ovlivní komunikaci jedince s okolím. Zaměřujeme-li se na
narušenou
komunikační
schopnost,
postupy
orientujeme
komplexněji.
Podporujeme především kompenzační mechanizmy i přes to, ţe některé izolované jazykové funkce mohou být stále narušeny. Příkladem můţe být pouţití kresby jako komunikačního nástroje, podpora mluvené řeči psaním, atd. Pozornost zaměřujeme na zmírnění následků daného postižení v psychosociální oblasti jedince s afázií. V tomto případě se vyuţívá skupinové terapie, kde je jedinec vystavován reálným situacím, ale stále je tu podpora ze strany terapeuta (Cséfalvay, Z., 2007). Tři základní etapy terapie rozdělují Huber, Springer a Willmes (1993) na: aktivační fázi (cílem je obnovit dočasně narušené jazykové funkce, pouţíváme techniky přímé i nepřímé stimulace), symptomově-specifickou fázi (cílem je reedukace narušených lingvistických schopností, reedukace kompenzačních lingvistických strategií aj.) a konsolidační fázi (zde vyuţíváme postupů, které se zaměřují na doplnění a udrţování lingvistických znalostí, které se získaly zpět při fázi druhé) (Cséfalvay, Z., 2007). V rámci pouţívaných terapeutických strategií se zmiňuje Z. Cséfalvay (2005) o dvou terapeutických strategiích. Jednou z nich je kognitivně-neuropsychologický přístup, kde je cílem obnovení nebo kompenzace jazykových procesů a procesů s ním spojených. Druhou strategií je pragmaticky orientovaný přístup, kde vycházíme z neefektivního pouţívání jazykových schopností. Z toho vyplívá, ţe do popředí se dostává komunikační kontext před obsahem lingvistickým. V rámci terapie afázie je moţno vyuţít různých typů terapií. Jsou to např. farmakologická terapie, skupinová terapie, muzikoterapie aj. Některé příklady si přiblíţíme. Farmakologická terapie Pokusy o léčbu jedinců s afázií sahají daleko do historie. V dnešní době, kdy máme znalosti o souvislosti neurotransmiterů a některých jazykových funkcí, se snaţíme o vyuţití léčiv. Avšak pouze u některých neurotransmiterů se zdá léčba
17
zlepšující danou funkci. Proto se uvádí, ţe má léčba sekundární nespecifický přínos (Love, R.; Webb, W., 2009). Lepší reakce na léčbu dopaminergními látkami jsou u pacientů s transkortikální motorickou afázií. Tato skutečnost je důsledkem poškození dopaminergního systému, který způsobuje transkortikální motorickou afázii. Při terapii fluentní afázie je moţná léčba farmakologicky. Předpokládá se, ţe by v tomto případě mohla být efektivní léčba cholinergními látkami. Farmakologickou terapii tedy můţeme označit za určité doplnění klasických terapeutických metod při rehabilitaci afázie (Love, R.; Webb, W., 2009). Skupinová terapie Skupinová terapie se vyuţívala i v minulosti, především po druhé světové válce, kdy počet jedinců s afázií narostl. V dnešní době se dostává opět do popředí skupinová terapie, kdy je vyuţívána častěji, neţ v minulosti. Ve skupině je lépe realizována terapie zaloţená na pragmaticky orientovaném přístupu. Podle O. Elmanové (1999) si uvedeme pozitiva skupinové terapie: interakce mezi členy skupiny a posílení pragmatické zručnosti (iniciování komunikace, výměna rolí, apod.) probíhá přirozeným způsobem. Oproti individuální terapii je při skupinové terapii širší okruh komunikačních partnerů a přirozené komunikační akty. Psychosociální interakce je posílena díky podpůrnému prostředí, kde se komunikace výrazně posiluje (Cséfalvay, Z., 2005). Muzikoterapie Muzikoterapie je jednou z nejvyuţívanějších metod při terapii afázie. Hudbu můţeme vyuţít i proti únavě při vyšetřování nebo jako zklidňující prvek. Hudbou navozujeme pocit klidu, pohody, vzájemné důvěry osoby s afázií a terapeuta. V našich podmínkách
se
setkáváme
s postupy,
které
vyuţívají
melodii
k reedukaci
komunikačních schopností. V některých případech se setkáváme s výbavností textu jednoduché písně z mládí na základě zahrané melodie. Za pomoci jednoduchých písní můţe jedinec s afázií aplikovat jednotlivá slova z textu do spontánní řeči (Čecháčková, M., 2003).
18
2 DYSARTRIE
2.1
Vymezení dysartrie Mnozí autoři, kteří se zajímají o problematiku dysartrie nebo se o ni zmiňují, se
shodují na tom, ţe se jedná o narušení motorické realizace mluvního projevu. Podle J. Dvořáka (2007) se jedná o vývojové i získané obtíţe při hláskování nebo vyslovování. Charakter obtíţí je konstantní, poruchy porozumění řeči nejsou přítomné. Vzniká důsledkem poškození mozku a mozkových drah. Narušení řečového projevu je důsledkem chybného plánu motorické realizace v centrálních regionech centrální nervové soustavy. Podoba takového narušení můţe být značně různorodá – můţe nám připomínat např. prostou patlavost nebo těţkou formu dysfázie (Neubauer, K., 2003). Podle jiných autorů můţeme dysartrii označit např. jako důsledek narušení artikulace jako celku, které vzniká na základě organického poškození centrálního nervového systému. Dochází ke sloţitému poškození všech řečových komponent, tedy respirace, fonace, artikulace a prozodických faktorů (Klenková, J., 2000). Při diagnóze dysartrie jsou narušeny v různé míře základní modality motorické realizace řeči, kterými jsou: respirace, fonace, artikulace a rezonance. Tato porucha řeči má za následek komplikace v celém procesu řečové komunikace (Neubauer, K., 2003). Z díla dalších autorů se můţeme dozvědět, ţe se jedná např. o souborné označení pro poruchu mluvy. Ta je důsledkem vadné koordinace mluvního procesu, které má základ v organickém poškození (Kejklíčková, I., 2011). V. Lechta a Z. Cséfalvay (1989) uvádějí, ţe termín dysartrie je moţno pouţívat i při vývojovém poškození (např. mozková obrna) nebo při poruchách získaných (např. degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy). V případě dysartrie přípona dys- neznamená vývojový aspekt poruchy, ale označuje se míra poruchy celkové artikulace (lehká aţ těţká). Dalším důleţitým termínem při diagnostikování narušené komunikační schopnosti je anartrie. Tento 19
termín je občas zaměňován právě s dysartrií. Anartrie je úplná neschopnost artikulovat (Cséfalvay, Z., 2003). Dysartrie jako dominantně motorická řečová porucha je důsledkem komplikací v celém procesu řečové komunikace. Takový proces se skládá z jazykového a znakového obsahu řeči, ale i intaktní fyzikální realizací jazykové produkce a neporušenými kognitivními procesy (verbální paměť, pozornost, intelektové schopnosti) (Neubauer, K., 2003).
2.2
Etiologie a symptomatologie dysartrie
Etiologie U této poruchy není jeden daný příznak, je jich hned několik. Příznaky závisí na lokalizaci a rozsahu léze. K narušení procesu artikulace dochází poškozením centrální nervové soustavy. Toto poškození můţe být na úrovni kortikální aţ periferní léze (Klenková, J., 2006). Za bezprostřední příčiny dysartrie povaţujeme kortikální, subkortikální a bulbární inervační poškození. Příčiny poškození či narušení jsou podmíněny různými faktory v pre-, peri- nebo postnatálním období, ale i v pozdějším věku (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Mezi prenatální příčinyřadíme vrozené defekty motorických struktur centrální nervové soustavy, Rh-inkompatibilitu, nedonošenost, infekční onemocnění matky během těhotenství, úrazy matky apod. Jako perinatální příčiny vzniku označujeme těţké porody, kdy můţe dojít k postiţení motorické oblasti drobným nebo větším krvácením. Do postnatálních příčin můţeme zařadit meningitidu, encefalitidu, chronickou intoxikaci, nádory, úrazy hlavy apod. V pozdějším věku jsou pak rizikové např. zánětová onemocnění mozku, traumata hlavy, cévní onemocnění mozku, nádory, metastázy atd. (Klenková, J., 2006). Narušeny jsou také pyramidové dráhy, dráhy spojující korové oblasti s mozkovým kmenem. Hlavové nervy jsou velmi důleţité pro produkci řeči, pro dýchání pak míšní nervy. Tyto nervy mohou být poškozeny unilaterálně (jednostranně) nebo bilaterálně (oboustranně). Důsledkem takového poškození je částečné nebo úplně porušení funkce daného mluvního orgánu (Klenková, J., 2000). 20
Dysartrie je důsledkem narušení těchto nervů: V. hlavový nerv – trojklanný (trigeminal), skládá se ze tří vrstev. Tento nerv inervuje motorická vlákna (např. musculus masseter, musculus temporalis, musculus tensor tympani). Dále je inervace nervu senzitivní (obličej, dutina nosní, dutina čelistní, mozkové pleny). Pokud dojde k poškození senzitivních vláken, je narušena i daná inervační oblast. Takové postiţení má charakter zánikový (léze motorických vláken způsobuje obrnu ţvýkacího svalstva) nebo iritační (v tomto případě je vyvolána tonická křeč). Znemoţněno je i nastavení správné pozice pro dobré artikulační pohyby jazyka a rtů – špatná je tvorba obouretných, retozubných i alveolárních konsonant, ale i vokálů (Klenková, J., 2000, Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). VII. hlavový nerv – lícní, obličejový (facialis), je převáţně motorickým nervem, inervuje mimické svaly obličeje (svaly kolem očí, úst, nosu). Dále nerv umoţňuje pevné sevření očí, rtů, napnutí přední skupiny svalů krku. Je tedy důleţitý pro řeč a polykání. V některých případech můţe docházet k periferní obrně lícního nervu, tedy poruše hybnosti dané poloviny tváře. Příčinou můţe být prochladnutí (Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). IX. hlavový nerv – jazykohltanový (glossopharyngicus) a X. hlavový nerv – bloudivý(vagus), motorická vlákna obou nervů inervují svalstvo měkkého patra, dále i hltan, hrtan nebo patrové oblouky. Pokud je svalstvo mluvidel nedostatečné, můţe docházet k dysartrii. Poškození tohoto nervu způsobuje, ţe jazyk je spíše nepohyblivý. (Klenová, J., 2000, Šlapal, R., 2007). XII. hlavový nerv – podjazykový (hypoglossus), vybíhá z prodlouţené míchy. Inervuje svalstvo, které odpovídá za pohyby jazyka. Dochází k oslabení jazyka, přítomen je nedostatečný tonus. Celková hybnost jazyka je výrazně ovlivněna, problémy dělá např. vypláznutí jazyka. Narušena je výslovnost konsonant, které potřebují při jejich vyslovování přesný pohyb jazyka (Klenková, J., 2000, Love, R., J., Webb, W., G., 2009, Šlapal, R., 2007). Pokud vyuţijeme rozdělení dysartrie na vývojovou a získanou, můţeme popsat etiologii z jiného pohledu. U vývojové dysartrie je jednou z nejčastějších příčin uváděn syndrom mozkové obrny (Neubauer, K., 2003). Uvádí se, ţe přibliţně tři čtvrtiny dětí s neurogenními poruchami hybnosti mívají problémy v řeči různého stupně (škála mezi lehkými poruchami artikulace a úplné neschopnosti artikulace) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Občas se i v dětském věku vyskytne dysartrie jako 21
následek náhlého traumatu na bázi úrazu mozku, infekčního nebo onkologického onemocnění. Tento typ narušené komunikační schopnosti můţe mít příznivý vývoj. Také mohou mít i obtíţný diagnostický a terapeutický problém. Druhým typem je získaná dysartrie u dospělých osob, která je nejčastěji spojena s cévní mozkovou příhodou, úrazy hlavy, infekčním nebo onkologickým onemocněním. V lehčích případech se můţe porucha řeči spontánně upravit, ve většině případů je třeba specializované péče, tedy logopedické (Neubauer, K., 2003). Dysartrie se v některých případech vyskytuje i u degenerativních onemocnění centrální nervové soustavy (např. Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). V takovém případě se dysartrie projevuje postupným nástupem nebo zhoršujícím symptomem, který doprovází danou nemoc. Důleţitým prvkem je tedy včasná diagnostika a následná terapie, která je potřebná pro maximální obnovu řečových funkcí (Neubauer, K., 1997). Symptomatologie a klasifikace Podobně jako jiné druhy narušené komunikační schopnosti se i dysartrie dělí podle jednotlivých příčin. Podle praxe můţeme uvést tzv. hrubé dělení narušení řeči na dysartrii pyramidovou, extrapyramidovou, mozečkovou a smíšenou. Podle jiných kritérií pak můţeme dělit formy dysartrie na pyramidovou, extrapyramidovou, mozečkovou, korovou, bulbární a smíšenou (Vítková, M., 2006). V současnosti se pouţívá klasifikace podle místa poškození. Toto dělení uvádějí např. J. Kiml (1978), J. Románek (1977) nebo jej pouţívají např. F. Kábele (1988), V. Lechta a Z. Cséfalvay (1990) (Klenková, J., 2006). Typy dysartrie dělíme na: pyramidová dysartrie - při této formě jsou mluvní orgány spastické. Podle P. Pavúrové (1981) se narušená artikulace projevuje od zpomalených, nepřesných pohybů mluvidel přes ztíţenou pohyblivost rtů a jazyka po téměř nulovou motoriku mluvních orgánů. Produkci znělých souhlásek a samohlásek způsobuje spastické laryngeální svalstvo. Navzdory narušení funkce mluvení jsou archaické funkce (sání, polykání, ţvýkání) neporušeny (Lechta, V., 2002). Extrapyramidová dysartrie - je způsobena poruchou jader v podkorových oblastech. Srozumitelnost řeči je narušena mělkým, neuspořádaným dechem. Často se u tohoto typu objevují tvrdé hlasové začátky, hlas je celkově nestabilní, má proměnlivou výšku a sílu. Nekoordinované, mimovolní, neplynulé pohyby mluvidel výrazně narušují 22
proces artikulace. Lidé s extrapyramidovou dysartrií mají tendence vynechávat hlásky nebo slabiky ve slovech. Řeč je v celku pomalá, explozivní, tempo a rytmus kolísá (Šáchová, I., 2005). Mozečková dysartrie - je důsledkem poškození mozečku, který koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu. Hlas se tvoří namáhavě. Často je přítomna otevřená huhňavost. Řeč doprovází hezitacemi (porušováním souvislé řeči ulpíváním na některých hláskách nebo slabikách). Jazyk je neobratný, změna nastává v dynamice, tempu a rytmu řeči (Cséfalvay, Z., 2003). Korová dysartrie - způsobuje ji porucha jader hlavových nervů v prodlouţené míše. Následně dochází k ochrnutí svalstva hrtanu, hltanu, měkkého patra, jazyka, tváře a ţvýkacích svalů. Řeč má huhňavý charakter, v pokročilých stádiích je aţ nesrozumitelná. Dále je narušena mimika obličeje, ţvýkání nebo polykání. V některých případech se objevuje i výtok slin (Kejklíčková, I., 2011). Bulbární dysartrie- dochází k poškození dolního motoneuronu na základě léze periferní motorické dráhy či jádra daného hlavového nervu. Jakýkoliv pohyb je narušen díky hypotonickým svalům. Důsledkem tohoto poškození rty poklesnou buď na jedné stranně nebo celé, občas se připojuje výtok slin. Tato forma dysartrie se nejčastěji vyskytuje u cévních mozkových příhod nebo traumat hlavy. Vcelku nápadným projevem je hypernazalita. Řeč je ve spojení s narušenou artikulací v některých případech aţ nesrozumitelná. Často jsou narušeny některé explosivy a frikativy (Love, R.; Webb, W., 2009). Smíšená dysartrie - je kombinací více forem dysartrií. V praxi je vcelku běţnou formou, jelikoţ není ve většině případů vyhraněná jedna forma tohoto typu narušené komunikační schopnosti (Michalík, J., 2011).
2.3
Diagnostika a terapie dysartrie
Diagnostika Diagnostika dysartrie obecně je záleţitost komplexního vyšetření, které je propojeno s týmovým přístupem. V zahraničí se pouţívá několik diagnostických testů pro diagnostiku dysartrie. Jsou to např. FrenchayDysarthriaAssessment (Enderby, 1983) – diagnostikuje se pět základních typů dysartrie. Jsou to extrapyramidová, ataktická, spastická, smíšená a tzv. slabá. Tento test se občas pouţívá i na konci terapie pro objektivní zjištění
23
výsledků terapie. PeripheralSpeechMechanismExamination, DysarthriaEvaluation. Avšak ţádný z testů nebyl v našich podmínkách publikován (Cséfalvay, Z., 2003). V našem prostředí jsou nejznámější diagnostická vyšetření např. Orientační zjišťování dorozumívacích dovedností dětí s DMO (F. Kábele) či V. Lechty a Z. Cséfalvaye
(1989) (Klenková, J., 2000). V obecné rovině jsou, jak jiţ bylo
zmíněno, vyšetření dysartrie komplexní a je důleţité zaměřit se především na oblast motorické
funkce
artikulačních
orgánů,
výslovnosti
jednotlivých
hlásek,
fonematické diferenciace, dýchání, fonace a prozodických faktorů (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). K. Neubauer (2003) se zmiňuje o metodice diagnostiky dysartrie, ve které se soustředí na pět oblastí. Tyto oblasti jsou vybrány na základě pravděpodobnosti narušení. Jsou to respirace (sledujeme dýchání v klidové poloze, jak se jedinec nadechuje a vydechuje; dýchání při mluvním projevu, ovládání výdechového proudu; výdechový proud po nádechu; výdrţ rovnoměrného výdechu atd.), artikulace (vyšetřujeme pohyblivost rtů, jazyka a čelisti; artikulační schopnost rtů, jazyka, čelisti; počet slabik za určitou jednotku času; případně poruchy polykání), fonace (hodnocení probíhá při úvodním rozhovoru s jedincem; pozornost zaměřujeme na výšku, sílu, barvu a způsob tvoření), rezonance (vyšetřujeme pomocí Gutzmannovy A-I zkoušky) a souvislý mluvní projev (jedná se o kvalitativní vyšetření plynulosti řeči, mimiky, srozumitelnosti řeči, dýchání, rezonanci, atd.). Jak je zmíněno výše, dysartrii můţeme rozdělit na vývojovou a získanou. V této části si tedy podrobněji přiblíţíme diagnostiku obou typů dysartrie. Diagnostika vývojové dysartrie I v tomto případě je důleţitá komplexní diagnostika provázána s týmovým přístupem. Důleţitým prvkem diagnostiky je neurologické vyšetření a určení primární příčiny. V návaznosti na toto zjištění následují další vyšetření a následná péče. Významné jsou výsledky lokalizace a rozsahu postiţení, stavu centrální nervové soustavy, přítomnost patologických reflexů či stav smyslových orgánů daného jedince (Šáchová, I., 2005). Dalším důleţitým vyšetřením je psychologické vyšetření. Zde se zaměřujeme především na duševní a kognitivní schopnosti. Jelikoţ se vývojová dysartrie v mnoha případech pojí s mozkovou obrnou, dalším významným prvkem v diagnostice je 24
diagnostika somatického vývoje. V rámci logopedické diagnostiky se zaměřujeme na poruchy řečové komunikace. Při logopedickém vyšetření klademe důraz na případné poruchy zraku a sluchu, dýchání, tvorbu hlasu a zvládání výtoku slin, schopnost příjmu potravy a polykání, porozumění řeči, obsahu sděleného a schopnost fonematické diferenciace, rozvoj artikulace, rezonance, gramatiky, slovní zásoby, vyšetření hybnosti mluvidel a orofaciální oblasti, grafomotoriku, souhyby těla a rozvoj školních dovedností (Neubauer, K., 2003). Diagnostika získané dysartrie I v tomto případě následuje logopedická diagnostika na neurologické vyšetření. Důraz se klade především na diagnostiku motorických řečových změn. Zde vyuţíváme škály a vyšetřovací formuláře pro dysartrii, které jsou pouţívány i pro dětskou populaci. Dalším diagnostickým materiálem je Test 3F – dysartrický profil. Tento test diagnostikuje šest typů dysartrie (výše uvedené). Vyšetřujeme: respiraci, fonaci, fatální svalové činnosti, přesnosti opakovaných pohybů, reflexní činnosti spojené s polykáním, žvýkáním, kašláním, artikulaci, srozumitelnost četby a mluvy, tempa a prozódie řeči (Neubauer, K., 2003). Diferenciální diagnostika Důleţité je odlišit dysartrii od jiných narušení komunikační schopnosti. Jsou to např. vývojová dysfázie – vzniká důsledkem poruchy centrálního zpracování řečového signálu; dyslalie – jedná se o narušení artikulace, nejsou narušeny základní články motorické realizace řeči nebo afázie – na rozdíl od dysartrie jsou narušeny fatické funkce (centrální procesy řeči, grafie, gnose atd.) (Klenková, J., 2006). Apraxie v řeči – poruchy programování řečových prvků, jejich zaměňování, vynechávání nebo perseverace. Demence – porucha uţití řeči pro smysluplnou komunikaci a verbální paměť vzniká na základě globálního úbytku paměťových a intelektových schopností (Neubauer, K., 1997).
25
Terapie Přístup v terapii dysartrie se liší podle toho, zda se jedná o dysartrii vývojovou nebo získanou. V odborné literatuře se častěji setkáváme s přístupy terapie vývojové dysartrie (Klenková, J., 2006). Terapie vývojové dysartrie V logopedické péči se u nás vyuţívá metodiky F. Kábeleho, který spolupracoval s I. Lesným. Tato metodika se vyuţívá především při terapii řeči dětí s mozkovou obrnou a obsahuje šest zásad. Jsou to: zásada vývojovosti – je třeba dbát na fyziologickou posloupnost vývojových stádií při nácviku správné výslovnosti a řeči (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Zásada reflexnosti – v rámci péče o děti s mozkovou obrnou se jedná o reflexně-inhibiční polohy. To znamená, ţe se jedná o polohu, kdy je postavení hlavy a končetin opačné neţ při nesprávném postavení. V takové poloze se pak realizují např. dechová nebo hlasová cvičení. V obecné rovině vyuţíváme přirozených reflexů (Lechta, V., 2002). Zásada rytmizace – rytmizací pohybů se můţe zmírnit spasticita nebo se zmírní některé mimovolní pohyby. Zásada komplexnosti – důleţitým prvkem terapie je zapojení všech moţných smyslů (zraku, sluchu, hmatu) (Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Zásada kolektivnosti – tento přístup je uplatňován i u jiných typů narušení komunikační schopnosti. V případě jedinců s mozkovou obrnou jsou doporučeny čtyřčlenné skupiny. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu – tato zásada prostupuje ostatními, je důleţité přizpůsobit se individualitě daného jedince (Lechta, V., 2002). V současnosti se setkáváme se situací, kdy se logopedická péče propojuje s fyzioterapií osoby s dysartrií. Nejčastěji jsou vyuţívány rehabilitační techniky: Bobathova metodika, Vojtova metoda reflexní lokomoce, Kabatova metodika, Metoda Castillo-Morales, Myofunkční terapie(Neubauer, K., 2003). Vojtova metoda reflexní lokomoce – autorem je prof. Václav Vojta. Cílem je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly blokovány postiţením mozku v dětství nebo po traumatu. Tato metoda se vyuţívá u dětí i u dospělých. U dospělých jedinců se vyuţívá především po cévních mozkových příhodách. Pracuje se zde s reflexními vzory – reflexní plazení a reflexní otáčení (Bytešníková, I., 2007). Tato metoda spadá do oblasti fyzioterapie. Navzdory tomu je
26
důleţitá pro další rozvoj řeči u dítěte, případně dospělého jedince např. po cévní mozkové příhodě (Klenková, J., 2006). Bobath koncept – zakladatelé jsou Karel a Berta Bobathovi. Vyuţívá se k zmenšení následků vývojových i získaných centrálních poruch motoriky. Nejčastěji je tedy vyuţívána při komplexní péči o děti s mozkovou obrnou. Logopedická intervence má za cíl zastavení patologického pohybového vzoru, zlepšení orofaciálních funkcí, přiblíţení k normě v oblasti senzibility v ústní dutině a obličejové části. Také je důleţité dýchání, podpora fonace, tvorby hlasu, ovlivnění neverbální a verbální komunikace, rozvoj impresivní a expresivní sloţky řeči. Snaha je o eliminaci dysartrie, případně dalších poruch (např. dysfagie) (Janovcová, Z., 2007). Také při logopedické péči je důleţité nejdříve stanovit individuální terapeutický plán. Stanovení konkrétního terapeutického plánu je ale obtíţné. Většinou se vývojová dysartrie objevuje u dětí s mozkovou obrnou. V takovém případě jde o kombinaci somatického postiţení a narušení komunikační schopnosti s velkým rozsahem narušení jednotlivých funkcí. K. Neubauer (2005) uvádí zásadní postupy pro stanovení individuálního terapeutického programu. Jsou to: respektování zásad rozvoje hybnosti a spolupráce s fyzioterapií. Díky stimulaci delšího očního kontaktu se rozvíjí pozornost, naslouchání nebo rozumění. Snaţíme se o pochopení slov jako symbolů různých pojmů. Důleţitá je i podpora jakékoliv snahy o hlasový nebo mluvní projev. Jedinec by měl mít moţnost dialogu i přes to, ţe je veden na nejzákladnější úrovni. U jedince se snaţíme co nejvíce rozvíjet pasivní i aktivní slovní zásobu. Po zvládnutí desenzibilizace se snaţíme o realizaci motorických prvků řeči. Terapie získané dysartrie I v tomto případě platí zásada včasného zahájení individuálního terapeutického plánu. Vhodné je, pokud je moţnost začít s terapií jiţ v rámci oddělení nemocnice, rehabilitačního programu a později pokračovat v pravidelné ambulantní péči. Prognóza pacienta se zlepšuje s celkovým zlepšením stavu jedince. V některých případech je práce logopeda efektivnější, neţ práce s jedincem s vývojovou dysartrií (Neubauer, K., 2003, Lechta, V., Cséfalvay, Z., 1989). Hlavním cílem terapie by tedy měl být maximální rozvoj komunikačních schopností spojený s co nejkvalitnějším sociálním ţivotem daného jedince. V prvních 27
měsících by terapie měla být intenzivní, díky čemuţ se umoţní dynamika procesu uzdravení. Dalším důleţitým bodem v terapii osoby s dysartrií je důleţité zapojit co nejvíce lidí z jeho okolí. Takovým způsobem se můţe docílit jisté motivace jedince s dysartrií. I motivace přiměřená věku je důleţitou součástí terapie (Neubauer, K., 2005). K. Neubauer (2003) uvádí podle vybraných autorů některé metody a prostředky, které se vyuţívají při logopedické terapii. Mezi takovými prostředky můţeme najít např.: ovlivnění mluvy přiměřeným tělesným tonusem a vyuţití svalové relaxace a stabilizaci tonu v oblasti mluvidel. Modifikace dechových, fonačních, artikulačních a rezonančních cvičení uţitečných pro obnovení motorických řečových schopností, důleţité rytmizační a intonační postupy. Dalším prostředkem mohou být přístrojové pomůcky, které pomáhají zpětné vazbě sluchem nebo zrakem. Tyto pomůcky jsou nejčastěji počítačové programy vyuţívané v praxi logopedů. Mohou to být např. SpeechViewer III nebo MENTIO. Dále se můţeme setkat s pomůckami, které vyuţívají opoţděnou sluchovou zpětnou vazbu (např. Echo-repetitor). V rámci terapie se vyuţívá i neverbální komunikace nebo skupinové postupy (skupinová interakce). Při ustanovení individuálního terapeutického plánu je nutné dbát na principy terapie: realistické a jasné stanovení moţností zlepšení, vyuţít kompenzační a edukační postupy s rychlým efektem, stanovení reedukačního plánu na zlepšení porušených funkcí v dlouhodobém sledu, dbát na základní cíl, tedy zlepšit srozumitelnost řeči, dbát na to, ţe obtíţe jsou v rámci celého motorického řečového systému (Neubauer, K., 1997). Při komunikaci s jedinci s dysartrií je často problém sdělené informaci porozumět. Přesto jsou některá doporučení, jak se v komunikaci s osobou s centrální poruchou motoriky mluvidel zachovat. Hlavní zásadou je, abychom nepředstírali, ţe jedinci rozumíme. Důleţité je i být trpělivý a dopřát dostatečné mnoţství času pro sdělení informace. Dobré je dát najevo snahu jedinci porozumět. Při delším projevu se řeč zhoršuje. Proto bychom měli komunikačního partnera motivovat pro další komunikaci a případně se doptávat přes jasně formulované otázky. Pokud můţe osoba psát, je dobré nabídnou i moţnost psané formy řeči (Michalík, J., 2011).
28
3 LÉČEBNY DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH
3.1
Vymezení pojmu Léčebny pro dlouhodobě nemocné zajišťují dlouhodobou institucionální péči.
Pod tímto termínem si můţeme konkrétně představit následnou péči o jedince se stabilizovaným zdravotním stavem (Čevela, R., Kalvach, Z, Čeledová, L., 2012). Léčebny dlouhodobě nemocných poskytují specializovanou ústavní péči. Poskytovaná péče má charakter léčebné, ošetřovatelské a rehabilitační. Dalším důleţitým prvkem je péče psychosociální a resocializace. Jsou zde osoby s dlouhotrvajícími nemocemi. V některých případech toto zdravotnické zařízení zařizuje paliativní či gerontopsychiatrickou péči (longevita.cz [online]). Seznam léčeben dlouhodobě nemocných Seznam léčeben dlouhodobě nemocných má orientační charakter. Je vlastnoručně
vytvořený
podle
dostupných
informací
z internetových
stránek
a odborných časopisů. 1. ADP-SANCO s.r.o., léčebna pro dlouhodobě nemocné, Prostějov 2. AESKULAP, s.r.o., Červená Voda 3. AMICA CENTRUM s.r.o. - LDN, Cheb 4. BH - Nemocnice Volyně s.r.o., Volyně 5. Carvac s.r.o., LDN, Aš 6. DOMOV Sv. Karla Boromejského, Praha-Řepy 7. DOP-HC s.r.o., Dům ošetřovatelské péče, Dolní Rychnov 8. Dům klidného stáří s.r.o., Svatava 9. Dům Kochova, s.r.o., Havířov 10. Gaudium Frýdek-Místek s.r.o., Frýdek-Místek 11. Geriatr. a reh. centrum Kladno, s.r.o., Kladno 12. GERIMED a.s., LDN Sedlec - Prčice, Sedlec-Prčice 29
13. INTERNA Co, spol. s r.o., Praha 6 14. KZ, a.s., Nemocnice Chomutov, o. z., LDN, Chomutov 15. KZ, a.s., Nemocnice Teplice, o. z., LDN, Teplice 16. Léčebna dlouhodobě nemocných, Nejdek 17. Léčebna dlouhodobě nemocných, Daňkovice 18. Léčebna dlouhodobě nemocných, Rybitví 19. Léčebna dlouhodobě nemocných, Opočno 20. Léčebna dlouhodobě nemocných, Praha 6 21. Léčebna dlouhodobě nemocných Vršovice, Praha 10 22. Léčebna dlouhodobě nemocných, Havířov 23. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Valašské Meziříčí 24. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Vítkov 25. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Zlín 26. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Jeseník 27. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Lipník nad Bečvou 28. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Brno 29. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Moravské Budějovice 30. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Město Albrechtice 31. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Bohumín 32. Léčebna pro dlouhodobě nemocné FNKV, Praha 10 33. Léčebna pro dlouhodobě nemocné FTN, Praha 4 34. Léčebna pro dlouhodobě nemocné Hradec Králové, Hradec Králové 35. Léčebna pro dlouhodobě nemocné Motol, Praha 5 36. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Orlová 37. Léčebna pro dlouhodobě nemocné p.o. SNO, Opava 38. Léčebna pro dlouhodobě nemocné Paseka, Paseka 39. Léčebna pro dlouhodobě nemocné PLB, Praha 8 40. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Vsetín 41. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, p.o., Ostrava 42. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, p.o., Vítkov 43. Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Dvorce 44. MEDI HELP spol. s r.o., Dobříš 45. MEDICON Hospitals s.r.o., Praha 4 46. Městská nemocnice Litoměřice, p.o., LDN, Litoměřice 30
47. Městská nemocnice Odry, Léčebna dlouhodob. nemocné, Odry 48. Městská nemocnice Hořice - LDN, Hořice 49. MSCARE s.r.o., Praha 15 50. Nemocnice České Budějovice, a.s. - LDN, České Budějovice 51. Nemocnice Kadaň s.r.o., LDN, Kadaň 52. Nemocnice Ledeč - Háj, s.r.o. - LDN, Ledeč nad Sázavou 53. Nemocnice Milosrd. brat.Letovice, p.o., Letovice 54. Nemocnice Milosrdných sester, Kroměříž 55. Nemocnice následné péče Lomnice n. P., Lomnice nad Popelkou 56. Nemocnice následné péče Svatá Anna, s.r.o., Planá 57. Nemocnice Písek, a.s. - LDN, Písek 58. Nemocnice Počátky, s.r.o. - LDN, Počátky 59. Nemocnice Prachatice, a.s. - LDN, Prachatice 60. Nemocnice Třebíč, p.o. - LDN, Třebíč 61. ON Jičín a.s., Léčebna pro dlouhodobě nemocné, Nový Bydžov 62. ON Kolín a.s., LDN na Vojkově, Tehovec 63. ON Ml. Boleslav, a.s., LDN, Mladá Boleslav 64. PNsP Roudnice n. L., s.r.o., LDN, Roudnice nad Labem 65. PRIVAMED a.s., Léčebna dlouh. nemoc., Plzeň 66. Sanatorium MUDr. Jaroslava Bílka s.r.o, Trutnov 67. SMN a.s., LDN Přerov, Přerov 68. SMN a.s., LDN Prostějov, Prostějov 69. Therápon 98 a.s., Léčebna dlouhod. nemocných, Kopřivnice 70. VIA s.r.o. - LDN Česká Kamenice, Česká Kamenice
3.2
Historie léčeben dlouhodobě nemocných Léčebny pro dlouhodobě nemocné jsou historicky spjaty s 2. světovou válkou.
Po konci 2. světové války vznikala zařízení, která se jmenovala chorobince (Čevela, R., Kalvach, Z, Čeledová, L., 2012). Chorobince byla zařízení s jednoduchým vybavením pro chudé nemocné. Zřizovatelem byla zpravidla obec nebo město, popřípadě církev. Jiţ
31
v této době největší počet pacientů byli senioři. Úroveň ošetřovatelů byla velmi nízká, v některých případech laická (Haškovcová, H., 2012). Později se z chorobinců stala interní oddělení II. typu. V 70. letech se pak přejmenovala na léčebny pro dlouhodobě nemocné (Čevela, R., Kalvach, Z, Čeledová, L., 2012). Pro samostatná zdravotnická zařízení bylo označení léčebny pro dlouhodobě nemocné zavedeno od roku 1974. Takové označení pro zařízení, která byla mimo nemocnice, byl zakotven v legislativě. V tehdejší době spadaly nově označené léčebny pro dlouhodobě nemocné pod krajské nebo okresní ústavy národního zdraví. Slouţily pro nemocné, kteří měli stanovenou diagnózu a léčebný program. Avšak na základě svého onemocnění nebyli schopni soběstačnosti a péče v domácím prostředí. Zlepšení stavu se u nich nepředpokládalo dříve neţ za tři měsíce. Nejčastější typ péče v této instituci byla péče ošetřovatelská a sociální sluţby (Kalvach, 2004). Po roce 1989 se začal vytvářet koncept následné péče. To mělo za následek postupné narušení dominance léčeben pro dlouhodobě nemocné v dlouhodobé ošetřovatelské péči. Díky takové změně vznikala nová oddělení a nové typy zařízení. Určitá část léčeben pro dlouhodobě nemocné přešla do konceptu nemocničních geriatrických oddělení – zkracuje se doba léčení. Zbylý podíl a nová oddělení stále působí jako místa pro dlouhodobě léčené (Kalvach, 2004). Zaloţení jedné z nejstarších léčeben dlouhodobě nemocných na našem území se datuje do roku 1843. Zakladatelem tohoto zařízení byl arcibiskup František de Paul Pištěk. Ten zaloţil klášter, ze kterého se po roce 1874 stal jednou z prvních nemocnic na našem území. Tato nemocnice se v roce 1975 přejmenovala právě na léčebnu dlouhodobě nemocných (gerimed.cz [online]).
3.3
Současnost léčeben dlouhodobě nemocných Největší objem sluţeb poskytujících dlouhodobou péči tvoří zdravotnické
zařízení následné péče, tedy léčebny pro dlouhodobě nemocné, odborné a rehabilitační ústavy či psychiatrické léčebny (Čevela, R., Kalvach, Z, Čeledová, L., 2012). V současnosti jsou léčebny státním nebo soukromým zařízením. Pouze malá skupina spadá do jiné kategorie (např. příspěvková organizace, zřizovatelem je církev
32
atd.) V rámci některých nemocnic fungují oddělení dlouhodobě nemocných, která zastupují stejnou roli jako léčeny dlouhodobě nemocných. Ve většině zařízení je samozřejmostí rehabilitační péče. V některých zařízeních se snaţí nabízet další sluţby např. půjčování knih, společenských her. Do zařízení chodí dobrovolníci, kteří nabízí moţnost dalších sociálních kontaktů jedinců s dlouhodobým onemocněním. Někteří dobrovolníci mohou léčebně pro dlouhodobě nemocné přinést i nové aktivity, např. canisterapii (kzcr.eu [online]). V léčebnách dlouhodobě nemocných je poskytována lůţková péče. Nejčastěji je poskytována následná lůţková péče nebo dlouhodobá lůţková péče. Protoţe se jedná o zdravotní sluţbu, je tento druh sluţby upřesněn v legislativě. Podle Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách) ve znění pozdějších předpisů, paragraf 9 se definuje lůţková péče takto: „Lůžková péče je zdravotní péčí, kterou nelze poskytnout ambulantně a pro její poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta. Lůžková péče musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu.“ Následná lůţková péče je poskytována pacientovi se stanovenou diagnózou a stabilizovaným zdravotním stavem. Můţe být poskytnuta následná intenzivní péče pacientům závislých na podpoře základních ţivotních funkcí. Dlouhodobá lůţková péče je poskytována pacientovi, u kterého nelze zdravotní stav zlepšit léčebnou péčí. Bez soustavné ošetřovatelské péče se zdravotní stav zhoršuje. I v tomto případě můţe být poskytnuta intenzivní ošetřovatelská péče pacientům s poruchou základních ţivotních funkcí (Zákon č. 372/2011 Sb., § 9). V léčebnách dlouhodobě nemocných poskytují logopedickou péči kliničtí logopedové. Tato činnost je ustanovena v Zákoně č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) ve znění pozdějších předpisů. Podle tohoto zákona je odborná a specializovaná způsobilost k výkonu povolání klinického logopeda ustanovena takto (Zákon č. 96/2004 Sb., § 23): „Odborná a specializovaná způsobilost k výkonu povolání klinického logopeda se získává absolvováním akreditovaného magisterského studijního oboru speciální pedagogika se státní závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie a absolvováním specializačního vzdělávání v oboru klinická logopedie v trvání 3 let; absolvováním 33
specializačního vzdělávání získává logoped současně specializovanou způsobilost. Do doby získání odborné a specializované způsobilosti logoped pracuje u poskytovatele zdravotních služeb jako jiný odborný pracovník (§ 43) pod odborným dohledem klinického logopeda způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu.Za výkon povolání klinického logopeda se považuje činnost v rámci diagnostické, léčebné, rehabilitační, preventivní, posudkové a dispenzární péče v oboru klinická logopedie.“ Přítomnost léčeben dlouhodobě nemocných a oddělení dlouhodobě nemocných je stále potřebná. Dalším důleţitým prvkem je přítomnost odborníků v těchto zařízeních. Kolektivní přístup je kladným prvkem péče o pacienty s dlouhodobým onemocněním. Ve společnosti převládají předsudky o léčebnách dlouhodobě nemocných, které by měly být vyvracovány. V těchto zařízeních by mělo být vytvořeno důstojné a přívětivé prostředí pro pacienty i jejich rodinné příslušníky.
34
4 ANALÝZA MOŽNOSTÍ LOGOPEDICKÉ PÉČE AFÁZIE A
DYSARTRIE
V LÉČEBNĚ
DLOUHODOBĚ
NEMOCNÝCH Výzkumná část diplomové práce je zaměřena na poskytování následné logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných. Z důvodu nedostatku financí a personálu není v některých léčebnách dlouhodobě nemocných logopedická intervence zajištěna vůbec, v některých zajišťují základní logopedickou péči pracovníci s odlišnou kvalifikací; jsou to např. fyzioterapeuti, hlavní sestry nebo rehabilitační pracovníci. Naopak některá zařízení mají interního klinického logopeda, popř. externího klinického logopeda.
4.1
Vymezení cílů a metodologie Hlavním cílem diplomové práce je analyzovat moţnosti poskytované
logopedické intervence v léčebnách dlouhodobě nemocných a její zajištění. Dílčí cíle: analýza výskytu a terapie afázie; analýza výskytu a terapie dysartrie; analýza logopedické péče u dvou pacientů. Metodologie K realizaci výzkumného šetření byl v první fázi vyuţit kvantitativní přístup. Z technik byl vyuţit nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby. V druhé fázi výzkumného šetření byl vyuţit kvalitativní přístup. Zde byly pouţity techniky: přímé pozorování, polostrukturovaný rozhovor a analýza dokumentů.
35
4.2
Charakteristika výzkumného vzorku
První fáze výzkumného šetření: V první fázi šetření se zaměřujeme na kvantitativní výzkum. Výzkumným vzorkem jsou léčebny dlouhodobě nemocných. Celkem bylo osloveno 66 léčeben dlouhodobě nemocných. Výzkumný vzorek zahrnoval nejen státní zdravotnická zařízení, ale i soukromá zařízení, akciové společnosti apod. Z celkového počtu se vrátilo zpět pouze 10 vyplněných dotazníků. Tento počet byl dále analyzován a zpracován. Léčebny, které dotazník vrátily zpět, jsou z celého území České republiky. Druhá fáze výzkumného šetření Druhá fáze se zabývá kvalitativním výzkumem. Analytickými jednotkami této části výzkumu jsou dva pacienti, pan S. a pan H. Pan S. má 69 let, v době výzkumu byl hospitalizován v jedné léčebně dlouhodobě nemocných ve východních Čechách. Panu H. je 67 let a byl také v době výzkumu hospitalizován v léčebně dlouhodobě nemocných ve východních Čechách. Oba muţi byli hospitalizováni ve stejné léčebně dlouhodobě nemocných.
4.3
Vlastní šetření Šetření bylo prováděno ve dvou etapách. První etapa zahrnuje kvantitativní výzkum. Zde byla pouţita technika písemné
ankety vlastní tvorby. Nejdříve byla anketa vytvořena a prověřena v jedné léčebně dlouhodobě nemocných. Poté byla rozeslána do ostatních zařízení. Celkem bylo obesláno 66 léčeben dlouhodobě nemocných. Zpět se vrátilo 10 vyplněných dotazníků. Ty byly zpracovány po jednotlivých otázkách.
36
Analýza dotazníku 1.
Charakteristika zařízení státní zdravotnické
4
soukromé zdravotnické
2
jiné
4
Tabulka 1: Charakteristika zařízení
Z 10 dotazníků jde ve 4 případech o státní zdravotnické zařízení, ve 2 případech o soukromé zdravotnické zařízení. Ve 4 dotaznících je uveden jiný typ zařízení, kdy 1x jde o příspěvkovou organizaci, 1x se jedná o akciovou společnost. Třetí zařízení zřizuje kraj a poslední zařízení zřizuje Česká provincie Kongregace Milosrdných sester sv. Vincence de Paul. 2.
Diagnóza přijímaných pacientů poškození centrální nervové soustavy
7
úrazy hlavy
5
dlouhodobé onemocnění
8
jiné
7
Tabulka 2: Diagnóza přijímaných pacientů
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Z nabízených moţností bylo poškození centrální nervové soustavy zaškrtnuto 7x, úrazy hlavy 5x, dlouhodobé onemocnění 8x. Ze 7 dotazníků vyplývá, ţe zařízení přijímají pacienty s různorodými diagnózami. Z doplněných diagnóz to jsou úrazy, stavy po operacích k rehabilitaci, demence různých stádii, dekomprese aterocerebri při dehydrataci, kardiovaskulární onemocnění, nádorová onemocnění, úrazy páteře a dolních končetin nebo stavy po zlomeninách k rehabilitaci. Zařízení si kladou důraz na dlouhodobou následnou nebo rehabilitační péči.
37
3.
Délka pobytu pacienta v zařízení týden
1
2-3 týdny
1
měsíc
1
jiné
10
Tabulka 3: Délka pobytu pacienta v zařízení
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. V 1 případě zařízení zakrouţkovalo všechny uvedené moţnosti. Zbylá zařízení uvedla délku pobytu odlišně. Ve 4 případech jde o pobyt závislý na zdravotním stavu pacienta, 1 zařízení uvádí průměrnou délku 50 – 70 dnů. Ve 3 zařízeních pobývají pacienti průměrně 3 měsíce. V 1 případě není uveden konkrétní údaj. V posledním dotazníku je uvedeno, ţe pacient je v zařízení déle neţ měsíc v případě, ţe čeká na umístění na sociální lůţko. 4.
Přítomnost pacientů s komunikačními obtížemi v zařízení ano
9
ne
0
Tabulka 4: Přítomnost pacientů s komunikačními obtížemi v zařízení
Z 10 dotazníků je v 9 případech zakrouţkovaná moţnost ano. V 1 případě tato otázka nebyla vyplněna. 5.
Počet přijatých pacientů za poslední tři měsíce 1 pacient
0
3 pacienti
2
5 pacientů
2
více
5
Tabulka 5: Počet přijatých pacientů za poslední tři měsíce
Ve 2 zařízeních přijali za poslední měsíce 3 pacienty. V dalších 2 zařízeních přijali pacientů 5. V 5 léčebnách dlouhodobě nemocných bylo přijato více neţ 5 pacientů. V 1 dotazníku nebyla tato otázka vyplněna.
38
6.
Zajištění logopedické intervence pro pacienty v zařízení ano
7
ne
2
Tabulka 6:Zajištění logopedické péče pro pacienty v zařízení
Z 10 zařízení zajišťuje 7 následnou logopedickou péči, 2 léčebny dlouhodobě nemocných péči nezajišťují. V 1 případě nebyla otázka vyplněna. 7.
Konkrétní osoba, která logopedickou péči vykonává logoped, který působí ve vašem zařízení
2
klinický logoped
2
jiná osoba (upřesněte prosím)
3
Tabulka 7: Konkrétní osoba, která logopedickou péči vykonává
Ze 7 zařízení, která zabezpečují logopedickou péči, má interního logopeda pouze 1 zařízení. Ve 2 zařízeních mají klinického logopeda. V dalším 1 zařízení zajišťuje logopedickou péči externí klinický logoped, ve 2 zařízeních rehabilitační pracovník. 8.
Frekvence logopedické péče ve vašem zařízení 1x za týden
1
1x za 14 dní
0
1x za měsíc
0
jiné
7
Tabulka 8: Frekvence logopedické péče ve vašem zařízení
Z dotazovaných 2 neuvedli odpověď. Ve 2 zařízeních následnou logopedickou péči nepodporují – jde pouze o logopedické vyšetření v rámci diagnostiky. Jedno zařízení poskytuje logopedickou péči 1x za týden. V 5 případech je uvedena jiná frekvence poskytované logopedické péče. Ve 3 zařízeních probíhá logopedická péče 2x týdně, ve 2 případech je poskytována individuálně.
39
9.
Možnost logopedické péče i po ukončení hospitalizace ano
2
ne
7
Tabulka 9:Možnost logopedické péče i po ukončení hospitalizace
Ve 2 zařízeních poskytují logopedickou péči i po ukončení hospitalizace, 7 zařízení tuto moţnost neposkytuje. Jeden dotazník byl nevyplněný. 10. Upřesnění četnosti logopedické intervence 1x týdně
0
1x za 14 dní
0
1x za měsíc
0
jiné
2
Tabulka 10: Upřesnění četnosti logopedické intervence
V obou případech je logopedická péče poskytnuta podle potřeby pacienta. 11. Forma logopedické péče v zařízeních skupinová
1
individuální
8
jiné
0
Tabulka 11: Forma logopedické péče v zařízení
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Tuto moţnost vyuţilo pouze 1 zařízení – uvedlo variantu skupinové i individuální logopedické péče. V dalších 7 případech se jedná o formu individuální logopedické péče. Ve 2 dotaznících není otázka zodpovězena.
40
12. Hrazení logopedické péče hradí pojišťovna
5
přispívá pojišťovna i pacient
0
hradí pacient
0
jiné
2
Tabulka 12: Hrazení logopedické péče
Z celkových 10 dotazníků vyplývá, ţe v 5 případech je logopedická péče hrazena pojišťovnou. Ve 2 případech je uvedeno, ţe se péče hradí jiným způsobem (není specifikováno). V dalším případě poskytovanou péči hradí samo zařízení (nemocnice). Ve 2 případech nebyl způsob uveden – neposkytují logopedickou péči. 13. Nejčastější diagnózy narušené komunikační schopnosti u pacientů afázie
6
dysartrie
6
jiné
4
Tabulka 13: Nejčastější diagnózy narušené komunikační schopnosti u pacientů
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Ve 4 případech jsou v dotazníku zaškrtnuty všechny moţnosti a doplněné další. Výskyt afázie i dysartrie je stejný – v 6 případech. V kolonce jiné bylo ve 4 případech uvedeno např. smíšené poruchy kognitivních funkcí po cévní mozkové příhodě, různé v rámci cévních mozkových příhod, dysfonie, všechny druhy narušené komunikační schopnosti. 14. Účast rodinného příslušníka při logopedické péči ano
6
ne
1
Tabulka 14: Účast rodinného příslušníka při logopedické péči
Ve 3 dotaznících nebyla otázka vyplněna. Celkem v 6 zařízeních je moţnost účasti rodinného příslušníka při logopedické péči. V 1 zařízení není účast povolena.
41
15. Informovanost rodinných příslušníků o komunikačních obtížích mají dostatečné
2
mají, ale chtějí získat další od vašich
2
pracovníků mají pouze základní a získávají další
3
informace nemají ţádné informace
2
Tabulka 15: Informovanost rodinných příslušníků o komunikačních obtížích
V 1 dotazníku nebyla otázka zaškrtnuta. Rodinní příslušníci mají dostatečné informace podle 2 zařízení. Ve 2 případech je uvedena odpověď, ţe informace mají, ale chtějí získat další informace od pracovníků zařízení. Ve 3 případech je povaţováno, ţe rodinní příslušníci mají informace a získávají další. Ve 2 zařízeních mají zkušenost, ţe není informovanost rodin. 16. Spolupráce s rodinnými příslušníky ochotně spolupracují
1
spolupracují
7
spíše nespolupracují
5
vůbec nespolupracují
1
Tabulka 16: Spolupráce s rodinnými příslušníky
V 1 případě nebyl dotazník vyplněn. U 1 dotazníku byly vyplněny všechny moţnosti. U dalších 2 dotazníků byly vyplněny moţnosti dvě. Celkově má zkušenost s ochotně spolupracujícími rodinami pouze v 1 zařízení. V 7 případech rodinní příslušníci spolupracují, v 5 spíše nespolupracují. V 1 zařízení mají zkušenost, ţe některé rodiny nespolupracují vůbec.
42
17. Nejčastější obtíže u pacientů s komunikačními obtížemi neplynulá řeč
8
poruchy rozumění řeči
8
deformace slov
6
sníţená schopnost vyjádření pomocí
9
věty ulpívá na předchozím podnětu
5
neoznačí předmět adekvátním slovem
7
tvoří gramaticky chybná slova
4
(přehození hlásek, slabik ve slově) nesrozumitelná řeč
9
narušená motorika mluvidel
8
narušené dýchání
4
narušené polykání
7
jiné
1
Tabulka 17: Nejčastější obtíže u pacientů s komunikačními obtížemi
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Celkem 4 zařízení zakrouţkovaly všechny moţnosti kromě moţnosti jiné. Nejčastější obtíţe jsou se schopností vyjádření se pomocí věty a nesrozumitelnou řečí. Dalšími častými obtíţemi jsou neplynulá řeč, poruchy rozumění řeči a narušená motorika mluvidel. Následující obtíţe jsou narušené polykání a neoznačení předmětu adekvátním slovem. V 1 zařízení vyplnili pouze kolonku jiné a to obtíţe po cévní mozkové příhodě. 18. Znalost pojmu „alternativní a augmentativní komunikace“ ano
6
ne
4
Tabulka 18: Znalost pojmu „alternativní a augmentativní komunikace“
Celkem v 6 zařízeních znají a pracují s pojmem „alternativní a augmentativní komunikace“. Ve 4 zařízeních tento pojem neznají a ani s ním nepracují.
43
19. Způsob komunikace personálu s klientem mluvenou řečí
10
psanou formou
9
vyuţívá se „alternativní a augmentativní
5
komunikace“ jiné
2
Tabulka 19: Způsob komunikace personálu s klientem
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Ve všech zařízeních je nejčastěji vyuţívána mluvená řeč. V 9 zařízeních komunikují i pomocí psané formy. „Alternativní a augmentativní komunikace“ se vyuţívá v 5 zařízeních. Ve 2 zařízeních označili i moţnost jiné (další moţnosti komunikace). 20. Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ používané v zařízení (v případě, že se tento typ komunikace využívá) předměty
7
fotografie
5
obrázky
8
piktogramy
2
gesta
7
tuţku a papír
7
vyuţití počítačové techniky
0
jiné
1
Tabulka 20: Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ používané v zařízení (v případě, že se tento typ komunikace využívá)
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Přesto, ţe moţnost vyuţití „alternativní a augmentativní komunikace“ byla zaškrtnuta v 5 dotaznících, i další zařízení pouţívají nějaký druh této komunikace. Nejčastěji jsou pouţívány obrázky (v 8 případech), dále (v 7 zařízeních) předměty, gesta, tuţka a papír. V 5 případech se vyuţívá fotografií, ve 2 zařízeních vyuţívají piktogramy. V 1 anketě byla zaškrtnuta moţnost jiné, ale druh nebyl specifikován.
44
21. Způsob komunikace klienta s klientem mluvenou řečí
9
psanou formou
4
vyuţívá se „alternativní a augmentativní
2
komunikace“ jiné
1
Tabulka 21: Způsob komunikace klienta s kllientem
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Nejčastěji klienti mezi sebou komunikují mluvenou řečí (9 případů). Ve 4 zařízeních klienti komunikují i psanou formou. „Alternativní a augmentativní komunikaci“ vyuţívají klienti ve 2 zařízeních. V 1 dotazníku je uvedena moţnost jiná. Zde je dopsán poznatek, ţe klienti mezi sebou komunikují způsobem, jaký je v danou chvíli moţný. 22. Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ používané mezi klienty (v případě, že se tento typ komunikace využívá) předměty
1
fotografie
1
obrázky
2
piktogramy
1
gesta
4
tuţku a papír
3
vyuţití počítačové techniky
0
jiné
1
Tabulka 22: Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ používané mezi klienty (v případě, že se tento typ komunikace využívá)
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. I přes nevyuţívání „alternativní a augmentativní komunikace“ 2 zařízení zaškrtla moţnost gesta a 1 zařízení moţnost tuţku a papír. Ze 2 zařízení, kde klienti mezi sebou komunikují pomocí alternativ, se nejčastěji vyuţívají obrázky. Moţnosti předmětů, fotografií a piktogramů vyuţívají vţdy v 1 z těchto zařízení. U 1 dotazníku je zaškrtnuta moţnost jiné. Zde je doplněno, ţe záleţí na stavu pacienta.
45
23. Možnost alternativ terapií ano
9
ne
1
Tabulka 23: Možnost alternativ terapií
Moţnost dalších terapií v zařízeních mohou vyuţít pacienti 9 institucí. V 1 zařízení tato moţnost není. 24. Druhy terapií v případě možnosti alternativ terapií fyzioterapie
8
rehabilitace
9
muzikoterapie
3
arteterapie
2
canisterapie
2
jiné
1
Tabulka 24: Druhy terapií v případě možnosti alternativ terapií
V nabídce je moţno zaškrtnout více moţností. Nejčastější terapie nabízená v zařízeních je rehabilitace (nabízí 9 institucí). V 8 případech mají klienti moţnost vyuţit fyzioterapie. Další moţnosti terapií jako muzikoterapie, arteterapie a canisterapie jsou vyuţívány pouze ve 2-3 zařízeních. V 1 léčebně dlouhodobě nemocných mají moţnost ergoterapie.
Doplnění informací od logopeda působícího v zařízení Z 10 dotazníků vyplývá, ţe celkem 7 zařízení poskytuje logopedickou intervenci. Ve 2 zařízeních je intervence poskytována rehabilitačními pracovníky. Z tohoto důvodu by mělo být zpracováno pouze 5 dotazníků (přítomnost klinických logopedů). Avšak 1 dotazník vyplněný není, logoped tuto část nevyplnil. Zpracovány tedy budou 4 dotazníky. V této části dotazníku jsou i volné odpovědi.
46
25. Použitá diagnostická metoda pro diagnostiku afázie a dysartrie (volná odpověď) Afázie: 2 kliničtí logopedi pouţívají pro diagnostiku test Milady Mimrové (vyšetření fatických funkcí). V 1 zařízení dále vyuţívají společně s tímto testem i Token test. V dalším zařízení provádí logoped diagnostiku podle Lurijovy metodologie. Čtvrtý dotazník tuto otázku nemá zodpovězenou. Dysartrie: ve 2 zařízeních diagnostikují podle Dysartrického profilu. V dalším zařízení pouţívají pro diagnostiku Heidelberský test pro vyšetření dysartrie. Vyuţívají i individuální zkoušky (dýchání, artikulace, fonace a rezonance, souvislý mluvní projev). Čtvrtý dotazník tuto otázku nemá vyplněnou. 26. Četnost diagnózy afázie a dysartrie v zařízení afázie
3
dysartrie
3
Tabulka 25: Četnost diagnózy afázie a dysartrie v zařízení
Ve 2 případech jsou zaškrtnuty obě moţnosti. U moţností je doplněno, ţe výskyt je přibliţně stejný. V 1 případě je častější afázie, v 1 zařízení je častější dysartrie. 27. Nejčastější příčina afázie u pacientů v zařízení cévní mozková příhoda
4
traumata hlavy
1
nádory
1
infekce
0
jiné
0
Tabulka 26: Nejčastější příčina afázie u pacientů v zařízení
Jako nejčastější příčina je ve všech 4 dotaznících uvedena cévní mozková příhoda. Pouze v 1 dotazníku je zaškrtnuta i moţnost trauma hlavy a nádory.
47
28. Nejčastější příčina dysartrie u pacientů v zařízení cévní mozková příhoda
4
traumata hlavy
1
nádory
1
infekce
0
jiné
0
Tabulka 27: Nejčastější příčina dysartrie u pacientů v zařízení
Za nejčastější příčinu je ve všech 4 dotaznících zaškrtnuta cévní mozková příhoda. V 1 dotazníku je zaškrtnuta i moţnost trauma hlavy a nádory. 29. Využívaná klasifikace afázie v zařízení (volná odpověď) Ve 2 zařízeních vyuţívají Bostonskou klasifikaci, z čehoţ v 1 zařízení pouţívají i Olomouckou klasifikaci. Ve 2 dotaznících nebyla tato otázka vyplněna. 30. Nejčastější typ afázie s ohledem na klasifikaci (volná odpověď) Ve 2 zařízeních je nejčastější typ afázie Brocova afázie. V 1 zařízení je nejčastější typ expresivní afázie. Poslední dotazník neměl tuto otázku vyplněnou. 31. Nejčastější typ dysartrie s ohledem na klasifikaci (volná odpověď) Ve 2 případech je nejčastější typ dysartrie centrální. V 1 zařízení je nejčastější typ smíšená dysartrie. Ve čtvrtém dotazníku není tato otázka vyplněná. 32. Používaný přístup k terapii afázie Ve 3 případech je upřednostňován individuální přístup terapie. Ve čtvrtém dotazníku není otázka vyplněna. 33. Důvod k používání tohoto přístupu k terapii afázie (volná odpověď) V jednom zařízení pouţívá logoped individuální přístup z důvodu osvědčení ve své praxi. V dalším dotazníku je uvedeno, ţe logoped klade důraz na schopnosti pacienta, jeho kognitivní deficit. Ve třetím dotazníku je odůvodněno vyuţití individuálního přístupu tím, ţe je důleţité připravit logopedickou péči na základě speciálních potřeb klienta. Dále je uvedena důleţitost spolupráce s rodinnými příslušníky. Čtvrtý dotazník nemá tuto otázku zodpovězenou. 48
34. Používaný přístup k terapii dysartrie Ve 3 zařízeních logopedi vyuţívají individuální přístup k terapii. Čtvrté zařízení tuto odpověď nevyplnilo. 35. Důvod k používání tohoto přístupu k terapii dysartrie (volná odpověď) Důvody pro individuální přístup v terapii dysartrie jsou stejné jako důvody pro individuální přístup v terapii afázie. V jednom zařízení upřednostňuje logoped tento přístup z důvodu osvědčení ve své praxi. Další logoped tento přístup vyuţívá z důvodu vhodnosti při kognitivním deficitu, schopnostech pacienta. Třetí logoped vyuţívá přístup individuální terapie z důvodu přípravy logopedické péče individuálně pro kaţdého klienta, moţnosti posouzení vhodnosti péče klientovi.
Analýza dokumentů a rozhovor V druhé etapě výzkumného šetření jsme se věnovali kvalitativnímu výzkumu. První část této etapy byla věnována analýze dokumentů pana S. a pana H. Následně byl proveden polostruktorovaný rozhovor s oběma pány. Získané informace z rozhovoru společně
s poznatky
z přímé
práce
s pány
byly
zpracovány
do
kazuistik.
Polostrukturovaný rozhovor byl zaměřen na poskytovanou logopedickou intervenci pánům. Kazuistika 1 – Pan S. Diagnóza: u pana S. je klinickým logopedem diagnostikována afázie. Konkrétně se jedná o Brocovu afázii. Tato narušená komunikační schopnost vznikla v důsledku cévní mozkové příhody, kterou prodělal opakovaně. Rodinná anamnéza: pan S. je v seniorském věku, jeho rodiče jiţ neţijí. V rodině se diagnóza cévní mozkové příhody objevila. Není známo, zda ji prodělala matka nebo otec. V rámci rodinné anamnézy jsem se z dokumentace více informací nedozvěděla. Osobní anamnéza: cévní mozková příhoda je v pořadí třetí za posledních deset let ţivota pana S. Pan S. má dlouhodobě (rozmezí posledních dvaceti let) vysoký krevní
49
tlak. Důsledkem prodělané cévní mozkové příhody došlo k omezení zorného pole na levém oku. Dalším důsledkem je vzniklá narušená komunikační schopnost. Současný stav (69 let): pan S. má snahu komunikovat. Překáţkou v komunikaci s okolím je narušená pohyblivost mluvních orgánů a narušená artikulace. Spontánní projev není podmíněn doplňujícími otázkami. Tyto otázky jsou třeba z důvodu plného neporozumění vyřčeného. Při kontaktu pan S. udrţuje dlouhodobý oční kontakt i přes zmenšení zorného pole na levém oku. Při řízeném rozhovoru jsou značné pauzy v projevu pana S. To je způsobeno výběrem slov, aby byly dostatečně srozumitelné pro komunikačního partnera. V současnosti je umístěn na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných, kde je v lékařské péči po prodělané cévní mozkové příhodě. Je zde uskutečňována i pravidelná logopedická péče. Logopedická intervence: logopedickou péči zajišťuje klinický logoped, který oddělení léčebny dlouhodobě nemocných navštěvuje jednou za týden. Zbytek dní zajišťují logopedickou péči zdravotní sestry na oddělení, které jsou instruovány klinickým logopedem. Logopedická intervence tedy probíhá kaţdý den. Délka záleţí na zdravotním stavu pana S. Nyní je péče zaměřena na rozvoj pohyblivosti mluvních orgánů. Dále se trénuje výslovnost bilabiálních hlásek a ostrých sykavek. Přímá práce: celkově proběhlo setkání s panem S. dvakrát. Při prvním setkání jsme se nejdříve seznámili. Následně jsme začali procvičovat pohyblivost mluvních orgánů. Vyuţili jsme cvičení: při zavřených ústech nafouknout jednu tvář, poté druhou tvář (cvik několikrát opakovat); rty u sebe a široce se usmát, aby rty zůstali u sebe, poté rty našpulit (cvik několikrát opakovat); usmát se tak, aby byly vidět zuby, poté pusu povolit (cvik opakovat několikrát); usmát se jedním koutkem (k jedné straně) a poté druhým koutkem (cvik několikrát opakovat); při zavřených rtech olíznout jazykem horní zuby, poté dolní (cvik několikrát opakovat). Následovala asi pětiminutová pauza – pan S. si potřeboval odpočinout, napít se apod. Následovalo procvičování výslovnosti některých bilabiálních hlásek (p, b) a ostrých sykavek (c, s, z). Procvičování probíhalo za pomocí materiálů od klinické logopedky (pan S. materiály dobře znal). Na papíře byla napsaná slova s jednotlivými hláskami na začátku, uprostřed nebo na konci slova. Nejprve jsme si procvičili výslovnost hlásky p izolovaně, poté ve slabikách (pa, pe, pi, po, pu). Dále jsme přešli ke čtení a vyslovování jednotlivých slov, která byla na papíře. Tento postup jsme zvolili i při procvičování zbylých hlásek.
50
Další návštěva probíhala po týdnu. Na začátku jsme si chvíli povídali o rodině, zvířatech, počasí apod. Následně jsme přešli k procvičení pohyblivosti mluvních orgánů. Byly pouţity stejné cviky. Také při procvičování výslovnosti hlásek (p, b, c, s, z) jsme zachovali stejný postup při práci. Hodnocení přímé práce: první den byl pan S. pozitivně naladěn po celou dobu. Měl zájem o komunikaci, snaţil se tvořit otázky. Tyto otázky byly sloţitě tvořené, někdy měly špatný slovosled. Pro ujištění, zda jsem porozuměla, jsem otázku znovu zopakovala – přikývl, zda je otázka pochopena správně nebo ne. Na otázky z mé strany odpovídal. Odpovědi byly také tvořeny pomalu se špatným slovosledem. Pan S. měl snahu pouţívat při komunikaci taková slova, která jsou pro okolí dobře srozumitelná. Při komunikaci chtěl leţet, na cvičení si sedl. Při druhé návštěvě byl opět pozitivně naladěn. Při vzájemné komunikaci udrţoval oční kontakt, posadil se na lůţku. Pouţitá slova byla podobná jako před týdnem, výrazný rozdíl ve výslovnosti nebyl. Pohyblivost mluvních orgánů byla při tomto sezení větší. Celkově byly cviky dělány snáz, kaţdý cvik zopakoval víckrát (kaţdý o dva), neţ tomu bylo před týdnem. Výslovnost hlásek zůstala stejná, značné zlepšení nebylo pozorováno. Polostrukturovaný rozhovor s panem S.: Na otázku, zda byl navštíven klinickým logopedem, odpověděl ano. Logoped za ním přišel na pokoj a vysvětlil mu, ţe budou zjišťovat, jaký typ narušené komunikační schopnosti má. Jako odpověď na druhou otázku, zda jej pravidelně navštěvuje klinický logoped, odpověděl, ţe za ním dochází. Bohuţel neví, jak často, jelikoţ neví, jaký je den. Na otázku, jaká je komunikace s personálem, uznává, ţe si navzájem nerozumí. Jako dovětek k otázce odpověděl, ţe mu okolí rozumí velmi málo. Tím myslel nejen personál, ale i svoji rodinu. Na otázku, jak je spokojený s logopedickou péčí, odpověděl, ţe by klinický logoped mohl docházet častěji. Jako dovětek dodal, ţe se přítomností logopeda na nějaký čas zaměstná.
51
Kazuistika 2 – Pan H. Diagnóza: u pana H. byla klinickým logopedem diagnostikována globální afázie. Dále je uváděna dezorientace v prostoru a čase. Afázie vznikla na základě cévní mozkové příhody, zpočátku bylo přítomno delirium. Rodinná anamnéza: pan H. je v seniorském věku. Jeho rodiče jiţ neţijí. Podle dostupné dokumentace není známa rodinná anamnéza. Osobní anamnéza: u pana H. se cévní mozková příhoda objevila poprvé. Důsledkem mozkové příhody je přítomna desorientace v prostoru a čase, přítomno je i delirium. Jako další důsledek je vzniklá narušená komunikační schopnost. Současný stav (67 let): pan H. má snahu komunikovat. Problémem v komunikaci je špatná výbavnost jednotlivých slov. Komunikace je tedy dlouhodobější a náročná na porozumění ze strany komunikačního partnera. Spontánní komunikace vyčerpává i samotného pana H. Při komunikaci neudrţuje oční kontakt. V současnosti je hospitalizován na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných. Zde je pod lékařským dohledem po cévní mozkové příhodě. Logopedická intervence: logopedická péče probíhá v léčebně dlouhodobě nemocných v rozsahu jedné návštěvy za týden. Je prováděna externím klinickým logopedem. Kromě první návštěvy, kdyţ byl pan H. do tohoto zařízení přijat, není logopedická péče uskutečňována. Pan H. je v léčebně dlouhodobě nemocných jiţ tři týdny. Logopedická péče je u něho prováděna hlavní sestrou. Logopedická intervence je uskutečňována na laické úrovni a není přímo přizpůsobena individuálním potřebám jedince. Přímá práce: celkem jsem se sešla s panem H. dvakrát. Po příchodu za panem H. jsem se představila a nejdříve jsme si vyměnili několik informací. Poté jsem se zeptala, zda ví, jaké jsou dny v týdnu, jaký je dnes den, jaké máme měsíce, jaký je teď měsíc. Následně jsem zapojila cvičení pro podporu hybnosti mluvních orgánů. Poté jsem si společně s panem H. chtěla zopakovat skupinu ovoce (jaké máme druhy ovoce, jaké ovoce má rád, apod.). Pan H. ale nechtěl dále spolupracovat, chtěl si spíše povídat. Při druhém setkání se situace opakovala. Stále neměl ţádná cvičení od logopeda. Proto jsem se zaměřila na oblast potravin. Pan H. si ale stále chtěl povídat. Z toho důvodu jsem tuto oblast zařadila do naší konverzace. Při konverzaci jsme okrajově zmínili více oblastí (sport, rodina, apod.). Hodnocení přímé práce: první setkání bylo příjemné. Pan H. projevoval zájem o spontánní komunikaci. Jména jednotlivých dnů v týdnu pan H. vyjmenoval správně, 52
ale který den je, to nevěděl. Situace se opakovala i při vyjmenování měsíců. Při komunikaci chtěl několikrát něco říci, ale nakonec řekl jinou informaci se slovy, ţe si nemůţe vzpomenout. Po přibliţně deseti minutách se jevil jako velmi unavený. Druhý den byl pan H. usměvavý. Opět jevil zájem spíše o spontánní konverzaci, neţ o připravenou práci. Při konverzaci si na některá slova vzpomněl, s některými výrazy měl problém. Návštěva trvala déle, neţ první setkání, ale i nyní se jevil vcelku unaveně. Polostrukturovaný rozhovor s panem H.: První otázka zněla, zda byl navštíven klinickým logopedem. Pan H. odpověděl, ţe ano. Dále podotkl, ţe za ním od té doby logoped nedošel. Tím předem odpověděl na otázku, zda jej klinický logoped navštěvuje i nadále. Na otázku, jak komunikuje s personálem, odpověděl, ţe velmi obtíţně. Doplnil, ţe mu nerozumí ani rodina. Na otázku, zda je spokojen s poskytovanou logopedickou péči, odpověděl, ţe ani neví. Je to z důvodu, ţe další logopedická intervence u něho neproběhla.
4.4
Závěry šetření
Hlavní cíl: analýza možností logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných a její zajištění Léčebna dlouhodobě nemocných je jedním z typu zdravotnických zařízení. Jsou zde hospitalizováni pacienti, kteří potřebují dlouhodobou péči následkem např. úrazů, chronických onemocnění, apod. V takovýchto zařízeních jsou jedinci hospitalizováni ve většině případů déle neţ měsíc. Je tedy předpoklad, ţe je zde poskytována i následná péče, která slouţí pro celkový rozvoj pacienta. Jednou z moţností následné péče je logopedická intervence. Z oslovených zařízení zajišťuje logopedickou péči sedm zařízení. Z tohoto počtu působí logopedi celkem ve čtyřech léčebnách dlouhodobě nemocných. Ve třech případech se jedná o klinického logopeda, v jednom případě se jedná o logopeda, který se připravuje na klinického logopeda. Ve zbylých dvou zařízeních zajišťují logopedickou intervenci rehabilitační pracovníci s absolvovaným logopedickým kurzem. Z dotazových zařízení poskytuje více neţ polovina zařízení logopedickou intervenci u pacientů, kteří mají diagnostikovanou narušenou komunikační schopnost. 53
Z dotazníků vyplívá, ţe nejčastější druhy narušené komunikační schopnosti jsou afázie a dysartrie. Obě narušené komunikační schopnosti mají společnou příčinu, a to cévní mozkovou příhodu nebo úrazy hlavy. Intenzita logopedické péče pro tyto pacienty závisí na logopedovi v zařízení. Ve dvou zařízeních z dotazovaných je péče poskytována dvakrát za týden. Dále je uváděna intenzita odlišná, neţ jednou za týden. Zajištění logopedické péče záleţí na zařízení. Důleţité je tedy i financování zařízení, kým je zřizováno. Z dotazníků vyplývá, ţe státní léčebny dlouhodobě nemocných jsou čtyři, dvě jsou soukromé a čtyři zařízení jsou zřizována jiným způsobem. Všechny státní zařízení poskytují následnou logopedickou péči. Zbylá tři jsou nestátní nezisková organizace, akciová společnost a soukromé zařízení. Dílčí cíle: 1.
Analýza výskytu a terapie afázie Z analýzy výsledků písemné ankety vyplývá, ţe v šesti případech mají afázii
jako jednu z nejčastějších narušených komunikačních schopností. Ze sedmi zařízení, kde zajišťují následnou logopedickou péči, byly vyplněny čtyři dotazníky od klinických logopedů. Z těchto údajů vyplívá, ţe ve všech čtyřech případech je nejčastější příčinnou afázie cévní mozková příhoda. Dále jsou uvedena i traumata hlavy a nádory. Terapie afázie je závislá na diagnostice typu narušené komunikační schopnosti. Nejčastější pouţívanou klasifikací je Bostonská klasifikace. Nejčastějším typem afázie je označena Brocova afázie. Nejvyuţívanější přístup v terapii afázie je individuální. Klade se důraz na potřeby jedince a individualitu kaţdého. Při terapii mohou být rodinní příslušníci přítomni. Je důleţité, aby rodina spolupracovala a měla dostatečné informace. 2.
Analýza výskytu a terapie dysartrie Výskyt dysartrie v léčebnách dlouhodobě nemocných je podobný jako výskyt
afázie. Celkem v šesti dotaznících je uveden výskyt dysartrie jako jedna z nejčastějších narušených komunikačních schopností u pacientů. Ze čtyř dotazníků vyplněných od logopedů vyplývá, ţe dysartrie je společně s afázií nejčastější narušená komunikační schopnost. Hlavní příčinou jsou cévní mozkové příhody. Dále jsou jako příčiny dysartrie uvedeny nádory a úrazy hlavy. Terapie je prováděna individuální formou. Terapie se ve většině případů mohou účastnit i rodinní příslušníci. To je povaţováno za důleţitý prvek. Je důleţité, aby rodina byla dobře informována a spolupracovala.
54
3.
Analýza logopedické intervence u dvou pacientů Oba pánové jsou hospitalizováni v jednom zařízení. Pan S. je v zařízení déle
o dva týdny. Následná logopedická péče je u něho prováděna jednou za týden. Dochází za ním logoped, který prováděl i diagnostiku a vytvářel individuální terapii. Terapie má u pana S. výsledky, výslovnost hlásek c, s, z, p, b je při druhém setkání po dvou týdnech znatelněji lepší. Pohyblivost mluvidel je méně omezena, procvičované znaky vydrţí pan S. déle opakovat. Cviky jsou prováděny přesněji. V tomto případě se jedná o dobrou spolupráci mezi logopedem a pacientem. Pan H. je hospitalizován o dva týdny později, neţ pan S. Logoped navštívil pana H. v rámci diagnostiky. Od té doby není logopedická péče prováděna navzdory diagnostikované narušené komunikační schopnosti. V tomto případě není nastavena terapie. S pacientem provádí logopedickou péči hlavní sestra na základě vlastních zkušeností. Jsou známy obecné předpoklady, ţe by měla být poskytována v léčebnách dlouhodobě nemocných i logopedická následná péče. Z šetření vyplývá, ţe více neţ polovina zařízení poskytuje následnou logopedickou intervenci. Čtyři zařízení ze sedmi jsou zařízení státní. Dá se předpokládat, ţe státní zařízení poskytují následnou logopedickou péči spíše, neţ zařízení soukromá. Logopedickou intervenci zajišťují ve čtyřech případech kliničtí logopedi. V jednom případě se jedná o logopeda, který je v přípravě na klinického logopeda. Ve dvou zařízeních uvádí, ţe logopedickou péči zajišťují rehabilitační pracovníci s logopedickým kurzem. Před terapií je důleţitým prvkem diagnostika. Rehabilitační pracovníci s logopedickým kurzem provádějí diagnostiku a terapii bez spolupráce s klinickým logopedem. Tato situace je výsledkem nedostatečných moţností financování a personálního obsazení v zařízeních státních, ale i soukromých. Je třeba, aby logopedická intervence probíhala alespoň za supervize klinického logopeda. Z šetření v rámci kvalitativního výzkumu byly zjištěny zajímavé informace. Je poněkud nečekané, ţe dva pacienti hospitalizovaní ve stejné léčebně dlouhodobě nemocných mají odlišný přístup k logopedické intervenci. Zatímco pan S. absolvuje logopedickou péči v intenzitě jedné návštěvy za týden, pan H. moţnost logopedické péče nemá. Klinický logoped, který pracuje v tomto zařízení, neposkytuje základní logopedickou intervenci všem pacientů.
55
ZÁVĚR Léčebny dlouhodobě nemocných jsou jedním druhem zdravotnických zařízení. Důleţitým prvkem v těchto institucích jsou kromě lékařů a zdravotního personálu také kliničtí logopedové. Ti zastávají důleţitou funkci, starají se o následnou logopedickou intervenci. Logopedickou intervenci pacient potřebuje v případě, ţe je do léčebny dlouhodobě nemocných přijat s následně vzniklou narušenou komunikační schopností. Nejčastějšími narušenými komunikačními schopnostmi v těchto zařízeních jsou afázie a dysartrie. Oba druhy mají závaţný dopad na jednotlivce a jeho okolí. V krajních případech nejsou pacienti schopni vyjádřit svá základní přání. Celková komunikace s pacientem s narušenou komunikační schopností je náročná pro obě strany. Diplomová práce se zabývá moţnostmi logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných. Je rozdělena na dvě části, část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je členěna na tři kapitoly. V první kapitole se můţeme seznámit s problematikou afázie, v druhé kapitole se seznamujeme s problematikou dysartrie. Třetí kapitola se zabývá léčebnami dlouhodobě nemocných. Praktická část práce se zabývá výzkumným šetřením. Cílem šetření je porovnat získané informace s informacemi z léčeben dlouhodobě nemocných. Informace jsou získávány pomocí dotazníkového šetření. Nestandardizované dotazníky vlastní tvorby byly rozeslány e-mailem a vráceny zpět na kontaktní e-mail. Z návratnosti vyplněných dotazníků můţe vyplývat, ţe tato cesta korespondence nemusí být vhodná. Informace pro zpracování kvalitativního výzkumu byly získávány pomocí analýzy dokumentace, polostrukturovanému rozhovoru a přímém pozorování. Kvalitativní výzkum probíhal u dvou pacientů stejného zařízení.
56
SHRNUTÍ Diplomová práce se zabývá moţností logopedické péče v léčebnách dlouhodobě nemocných v České republice. Práce je rozdělena na čtyři kapitoly. První kapitola se zabývá jednou z narušených komunikačních schopností, afázií. V druhé kapitole jsou informace o dysartrii, další narušené komunikační schopnosti. Ve třetí kapitole se seznamujeme s informace o léčebnách dlouhodobě nemocných. V poslední kapitole se zabýváme vlastním šetřením, které se zajímá o logopedickou péči v léčebnách dlouhodobě nemocných. Cílem práce je sběr a zpracování dostupných informací z literatury a propojení s informacemi z jednotlivých léčeben dlouhodobě nemocných. Také se blíţe seznamujeme s logopedickou péčí u dvou osob s narušenou komunikační schopností.
SUMMARY This thesis deals with possibility speech therapy care in medical institution in the long term ill in Czech Republic. Work is divided on four chapters. The first chapter deal with one of communication skills, the aphasia. In the second chapter is information about dysarthria, next communication skills. In the third chapter we meet with information about medical institution in the long term ill. At last chapter we deal with own inquiry that is interested in speech therapy care in medical institution in the long term ill. The aim of work is collection and processing accessible information of literature and linked by informations from the medical institutions in the long term ill. We meet with speech therapy care of two persons with communication skills.
57
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1.
BYTEŠNÍKOVÁ, Ilona. Rehabilitační a fyzioterapeutické metody a koncepty využívané u klientů s narušenou komunikační schopností v rámci týmové spolupráce. In KLENKOVÁ, Jiřina a kol. Terapie v logopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 116 s. ISBN 978-80-210-4463-0.
2.
CSÉFALVAY, Z.; TRAUBNER P. Afaziológia: preklinickúprax. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1996. 207 s. ISBN 8021703776.
3.
CSÉFALVAY, Zsolt. Diagnostika afázie. In CSÉFALVAY, Zsolt; KŘÍŢOVÁ, Jana. Terapie afázie: teorie a případové studie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007. 175 s. ISBN 9788073673161.
4.
CSÉFALVAY, Zsolt. Diagnostika afázie. In LECHTA, Viktor a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. 360 s. ISBN 80-7178-8015.
5.
CSÉFALVAY, Zsolt, Diagnostika dysartrie. In LECHTA, Viktor a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. 360 s. ISBN 80-7178-801-5.
6.
CSÉFALVAY, Zsolt. Klinické syndromy afázie. In CSÉFALVAY, Zsolt; KŘÍŢOVÁ, Jana. Terapie afázie: teorie a případové studie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007. 175 s. ISBN 9788073673161.
7.
CSÉFALVAY, Zsolt. Terapie afázie. In CSÉFALVAY, Zsolt; KŘÍŢOVÁ, Jana. Terapie afázie: teorie a případové studie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007. 175 s. ISBN 9788073673161.
58
8.
CSÉFALVAY, Zsolt. Terapie afázie. In LECHTA, Viktor a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005. 386 s. ISBN 8071789615.
9.
ČECHÁČKOVÁ, Marie. Získané organické poruchy řečové komunikace. In ŠKODOVÁ, Eva; JEDLIČKA, Ivan a kol. Klinická logopedie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2003. 612 s. ISBN 80-7178-546-6.
10. ČEVELA,
Rostislav,
KALVACH,Zdeněk,ČELEDOVÁ,
Libuše.Sociální
gerontologie: úvod do problematiky. Praha: Grada, 2012. 263 s. ISBN 978-80-2473901-4. 11. DVOŘÁK, Josef. Logopedický slovník: [terminologický a výkladový]. 3. dopl. a rozš. vyd. Ţďár nad Sázavou: Logopedické centrum, 2007. 248 s. ISBN 9788090253667. 12. HAŠKOVCOVÁ, Helena. Sociální gerontologie aneb Senioři mezi námi. Praha: Galén, 2012. 194 s. ISBN 9788072629008. 13. HRNČIAROVÁ, Anna; CSÉFALVAY, Zsolt. Afázie. In LECHTA, Viktor. Logopedické modernéprístupy
repetitórium k
:
logopedickej
teoretické starostlivosti
východiskásúčasnejlogopédie, o
osoby
s
narušenou
komunikačnouschopnosťou. Bratislava: Slovenské logopedické nakladatel`stvo, 1989. 279 s. ISBN 80-08-00447-9. 14. JANOVCOVÁ, Zora. Bobath koncept v logopedii. In KLENKOVÁ, Jiřina a kol. Terapie v logopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2007. 116 s. ISBN 978-80-2104463-0. 15. KALVACH, Z., JANEČKOVÁ, H, BUREŠ, I., HEGYI, L., KOVAL, Š., PŘEHNAL, J., Dlouhodobá zdravotní a sociální ústavní péče. In KALVACH, Zdeněk a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada, 2004, 861 s. ISBN 80-2470548-6.
59
16. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona, Logopedie v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2011. 128 s. ISBN 978-80-247-2835-3. 17. KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie: narušení komunikační schopnosti, logopedická prevence, logopedická intervence v ČR, příklady z praxe. Praha: Grada, 2006. 228 s. ISBN 80-247-1110-9. 18. KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie. In PIPEKOVÁ, Jarmila. Kapitoly ze speciální pedagogiky. 2. rozš. a přeprac. Brno: Paido, 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. 19. KLENKOVÁ, Jiřina. Možnosti stimulace neverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brno: Paido. 2000. ISBN 80-85931-91-5. 20. KOUKOLÍK, František. Mozek a jeho duše. 3., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2005, 258 s. ISBN 8072623141.
21. LEHEČKOVÁ, H. Jazyk, komunikace a řečové poruchy. In KULIŠŤÁK, Petr a kol. Afázie. Vyd. 1. V Praze: Triton, 1997. 229 s. ISBN 8085875381. 22. LECHTA,
Viktor;
Viktor,Logopedické
CSÉFALVAY, repetitórium.
Zsolt, Bratislava:
Dyzartria. Slovenské
In
LECHTA, logopedické
nakladatel`stvo, 1989. 279 s. ISBN 80-08-00447-9. 23. LECHTA, Viktor. Symptomatické poruchy řeči u dětí. Praha: Portál, 2002. 191 s. ISBN 80-7178-572-5. 24. LOVE, Russell J.; WEBB, Wanda G. Mozek a řeč: neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál, 2009. 372 s. ISBN 9788073674649. 25. MICHALÍK, Jan a kol. Zdravotní postižení a pomáhající profese. Praha: Portál, 2011. 511 s. ISBN 978-80-7367-859-3.
60
26. NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody. In KULIŠŤÁK, Petr a kol. Afázie. Vyd. 1. V Praze: Triton, 1997. 229 s. ISBN 8085875381. 27. NEUBAUER, Karel, Narušení článkování řeči. In ŠKODOVÁ, Eva; JEDLIČKA, Ivan a kol., Klinická logopedie. Praha: Portál, 2003. 616s. ISBN 80-7178-546-6. 28. NEUBAUER, Karel. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: [diagnostika a terapie]. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007. 227 s. ISBN 9788073671594. 29. NEUBAUER, Karel. Poruchy řečové komunikace u dospělých osob. Praha: Asociace klinických logopedů České republiky, 1997. 52 s. 30. NEUBAUER, Karel. Terapie dysartrie. In LECHTA, Viktor a kol. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2005. 386 s. ISBN 80-7178-9615. 31. POWELL, Trevor J. Poškození mozku: praktický průvodce pro terapeuty, rodinné příslušníky a pacienty. Praha: Portál, 2010. 197 s. 32. ŠÁCHOVÁ, Irena. Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO a logopedická péče. In KRAUS, Josef. Dětská mozková obrna. Praha: Grada, 2005. 348 s. ISBN 80-247-1018-8. 33. ŠLAPAL, Radomír. Vývojová neurologie pro speciální pedagogy. Brno: Paido, 2007. 53 s. ISBN 978-80-7315-160-7 34. VÍTKOVÁ, Marie. Somatopedické aspekty. Brno: Paido, 2006. 302 s. ISBN 807315-134-0. 35. GERIMED - LDN Prčice – Historie LDN. Gerimed[online]. © 2008 [cit. 2013-0315]. Dostupné z: http://www.gerimed.cz/index.php?docid=16&lang=CZ
61
36. Léčebna dlouhodobě nemocných. Longevita[online]. [cit. 2013-03-15]. Dostupné z: http://www.longevita.cz/leve-menu-obsah/slovnicek-pojmu/lecebna-dlouhodobenemocnych.htm 37. Krajská zdravotní, a.s.: Zdravotnická pracoviště.Kzcr[online]. [cit. 2013-03-15]. Dostupné
z:
http://www.kzcr.eu/zdravotnicka-pracoviste/lecebna-dlouhodobe-
nemocnych.aspx?id=48039d98-cc7b-41d2-ab59-38e53710ea08&group=ldn 38. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) ve znění pozdějších předpisů. [online]. 2013
©
[cit.
2013-06-20].
Dostupné
z:
http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=1&idBiblio=57523&recShow=2 4&fulltext=&nr=96~2F2004&part=&name=&rpp=15#parCnt 39. Zákon č. 372/2011 Sb.
o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování
(zákon o zdravotních sluţbách) ve znění pozdějších předpisů. [online]. 2013 © [cit. 2013-06-20].
Dostupné
z:
http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=75500&recShow=8 &fulltext=&nr=372~2F2011&part=&name=&rpp=15#parCnt
62
SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Charakteristika zařízení ........................................................................ 37 Tabulka 2: Diagnóza přijímaných pacientů ............................................................ 37 Tabulka 3: Délka pobytu pacienta v zařízení .......................................................... 38 Tabulka 4: Přítomnost pacientů s komunikačními obtíţemi v zařízení .................. 38 Tabulka 5: Počet přijatých pacientů za poslední tři měsíce .................................... 38 Tabulka 6:Zajištění logopedické péče pro pacienty v zařízení ............................... 39 Tabulka 7: Konkrétní osoba, která logopedickou péči vykonává ........................... 39 Tabulka 8: Frekvence logopedické péče ve vašem zařízení ................................... 39 Tabulka 9:Moţnost logopedické péče i po ukončení hospitalizace ........................ 40 Tabulka 10: Upřesnění četnosti logopedické intervence ........................................ 40 Tabulka 11: Forma logopedické péče v zařízení..................................................... 40 Tabulka 12: Hrazení logopedické péče ................................................................... 41 Tabulka 13: Nejčastější diagnózy narušené komunikační schopnosti u pacientů... 41 Tabulka 14: Účast rodinného příslušníka při logopedické péči .............................. 41 Tabulka 15: Informovanost rodinných příslušníků o komunikačních obtíţích ...... 42 Tabulka 16: Spolupráce s rodinnými příslušníky ................................................... 42 Tabulka 17: Nejčastější obtíţe u pacientů s komunikačními obtíţemi ................... 43 Tabulka 18: Znalost pojmu „alternativní a augmentativní komunikace“ ............... 43 Tabulka 19: Způsob komunikace personálu s klientem .......................................... 44 Tabulka 20: Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ pouţívané v zařízení (v případě, ţe se tento typ komunikace vyuţívá) .................................................... 44 Tabulka 21: Způsob komunikace klienta s kllientem ............................................. 45 Tabulka 22: Druh „alternativní a augmentativní komunikace“ pouţívané mezi klienty (v případě, ţe se tento typ komunikace vyuţívá) ........................................ 45 63
Tabulka 23: Moţnost alternativ terapií ................................................................... 46 Tabulka 24: Druhy terapií v případě moţnosti alternativ terapií ............................ 46 Tabulka 25: Četnost diagnózy afázie a dysartrie v zařízení .................................... 47 Tabulka 26: Nejčastější příčina afázie u pacientů v zařízení .................................. 47 Tabulka 27: Nejčastější příčina dysartrie u pacientů v zařízení .............................. 48
64
SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA Č. 1: NESTANDARDYZOVANÝ DOTAZNÍK VLASTNÍ TVORBY ..... 66
65
PŘÍLOHA Č. 1: NESTANDARDYZOVANÝ DOTAZNÍK VLASTNÍ TVORBY Analýza možností logopedické péče afázie a dysartrie v léčebně dlouhodobě nemocných Dotazník: 1. Charakterizujte typ vašeho zařízení: a. státní zdravotnické b. soukromé zdravotnické c. jiné ………………………………………………………………………… 2. Uveďte, s jakou diagnózou přijímáte pacienty (moţné zaškrtnout více moţností): a. poškození centrální nervové soustavy b. úrazy hlavy c. dlouhodobé onemocnění d. více moţností …………………………………………………………… 3. Uveďte, jak dlouho můţe pacient ve vašem zařízení pobývat: a. týden b. 2-3 týdny c. měsíc d. jiné …………………………………………………………………………… 4. Uveďte, zda jsou mezi hospitalizovanými pacienti s komunikačními obtíţemi: a. ano b. ne
5. Pokud ano, zaškrtněte, jaký je počet přijatých pacientů s komunikačními obtíţemi v posledních třech měsících: a. 1 b. 3 c. 5 d. více ………………………………………………………………………… 6. Uveďte, zda zajišťujete ve svém zařízení následnou logopedickou péči klientům s komunikačními obtíţemi: a. ano b. ne 7. Pokud ano, zaškrtněte, kdo vykonává tuto činnost: a. logoped, který působí ve vašem zařízení b. klinický logoped c. jiná osoba (upřesněte prosím) …………………………………………. 8. Uveďte, jaká je frekvence logopedické péče ve vašem zařízení: a. 1x za týden b. 1x za 14 dní c. 1x za měsíc d. jiné ………………………………………………………………………… 9. Uveďte, zda po ukončení hospitalizace mohou pacienti docházet za logopedickou péčí i nadále do vašeho zařízení: a. ano b. ne 10. Pokud ano, zaškrtněte, kdy mohou klienti do zařízení docházet: a. 1x týdně b. 1x za 14 dní c. 1x za měsíc
d. jiné ……………………………………………………………………… 11. Uveďte, jakou formu logopedické péče u vás vyuţíváte (moţné zaškrtnout více moţností): a. skupinová b. individuální c. jiné ………………………………………………………………………… 12. Uveďte, jakým způsobem je logopedická péče hrazena: a. hradí pojišťovna b. přispívá pojišťovna i pacient c. hradí pacient d. jiné …………………………………………………………………………. 13. Uveďte, jaké je nejčastější diagnostikování komunikačních obtíţí (např. afázie, dysartrie apod.) u pacientů (moţné zaškrtnout více moţností): a. afázie b. dysartrie c. jiné …………………………………………………………………… 14. Uveďte, zda se logopedické péče můţe účastnit i rodinný příslušník: a. ano b. ne 15. Uveďte, zda mají rodinní příslušníci informace o komunikačních obtíţích: a. mají dostatečné b. mají, ale chtějí získat další od vašich pracovníků c. mají pouze základní a získávají další informace d. nemají ţádné informace 16. Uveďte, jaká je spolupráce s rodinnými příslušníky: a. ochotně spolupracují
b. spolupracují c. spíše nespolupracují d. vůbec nespolupracují 17. Uveďte, s jakými obtíţemi se setkáváte u pacientů s komunikačními obtíţemi (moţné zaškrtnout více moţností): a. neplynulá řeč b. poruchy rozumění řeči c. deformace slov d. sníţená schopnost vyjádřen pomocí věty e. ulpívá na předchozím podnětu f. neoznačí předmět adekvátním slovem g. tvoří gramaticky chybná slova (přehození hlásek, slabik ve slově) h. nesrozumitelná řeč i. narušená motorika mluvidel j. narušené dýchání k. narušené polykání l. jiné ……………………………………………………………………… 18. Uveďte, zda znáte pojem „alternativní a augmentativní komunikace“: a. ano b. ne 19. Uveďte, jakým způsobem komunikuje personál s klientem: a. mluvenou řečí b. psanou formou c. vyuţívá se „alternativní a augmentativní komunikace“ d. jiné ……………………………………………………………………… 20. Pokud vyuţíváte ke komunikaci s klienty „alternativní a augmentativní komunikaci“, uveďte, který druh pouţíváte: a. předměty b. fotografie c. obrázky
d. piktogramy e. gesta f. tuţku a papír g. vyuţití počítačové techniky h. jiné ……………………………………………………………………… 21. Uveďte, jakým způsobem komunikuje klient s klientem: a. mluvenou řečí b. psanou formou c. vyuţívá se „alternativní a augmentativní komunikace“ d. jiné ……………………………………………………………………… 22. Pokud vyuţívají klienti ke komunikaci mezi sebou „alternativní a augmentativní komunikaci“, uveďte, který druh pouţívají: a. předměty b. fotografie c. obrázky d. piktogramy e. gesta f. tuţku a papír g. vyuţití počítačové techniky h. jiné ……………………………………………………………………… 23. Uveďte, zda jsou ve vašem zařízení moţné alternativy terapií: a. ano b. ne 24. Pokud ano, zaškrtněte, jaké moţnosti terapií jsou u vás nabízeny: a. fyzioterapie b. rehabilitace c. muzikoterapie d. arteterapie e. canisterapie f. jiné ………………………………………………………………………
Pokud je ve vašem zařízení logoped, prosím o doplnění informací od logopeda: 25. Napište,
na
podkladě jaké
diagnostické metody je
afázie, dysartrie
diagnostikována (volná odpověď): afázie: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………… dysartrie: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………… 26. Uveďte, která diagnóza (afázie nebo dysartrie) se ve vašem zařízení objevuje častěji: a. afázie b. dysartrie 27. Uveďte, jaká je nejčastější příčina afázie u vašich pacientů: a. cévní mozková příhoda b. traumata hlavy c. nádory d. infekce e. jiné ……………………………………………………………………… 28. Uveďte, jaká je nejčastější příčina dysartrie u vašich pacientů: a. cévní mozková příhoda b. traumata hlavy c. nádory d. infekce e. jiné ………………………………………………………………………
29. Napište, jakou klasifikaci vyuţíváte v rámci diagnostiky afázie (volná odpověď): …………………………………………………………………………………… …… 30. Napište, jaký typ afázie je nejčastěji diagnostikován s ohledem na klasifikaci (volná odpověď): …………………………………………………………………………………… …… 31. Napište, jaký typ dysartrie je nejčastěji diagnostikován s ohledem na klasifikaci (volná odpověď): …………………………………………………………………………………… …… 32. Napište, jaký přístup k terapii afázie je u vás pouţíván/upřednostňován: …………………………………………………………………………………… …… 33. Napište, z jakého důvodu upřednostňujete tyto přístupy (volná odpověď): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………… 34. Napište, jaký přístup k terapii dysartrie je u vás pouţíván/upřednostňován: …………………………………………………………………………………… …… 35. Napište, z jakého důvodu upřednostňujete tyto přístupy (volná odpověď): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………
