Lunch: n n n n n n n n n n
Eiwit (gram)
Bolletje/Broodje/Krentenbol Snee brood 1 plak kaas 1 plak vleeswaren 1 ei boter/ margarine Melk, karne- of chocolademelk, drinkyoghurt (250 ml) koffie, thee , water Koffiemelk Cup a soup/bouillon
4 3 5 3-4 7 0 9 0 1 2
0 – 10 gram eiwit
10 – 20 gram eiwit
20 – 30 gram eiwit
> 30 gram eiwit
Ondervoede patiënten dien je preoperatief ≥ 7-10 dagen in betere voedingstoestand te brengen middels interventie, ook indien dit uitstel van operatie betekent
Juist / Onjuist
Na PPPD moeten patiënten peroperatief standaard een jejunumsonde of jejunostomie krijgen
Juist / Onjuist
Perioperatief voedingsbeleid
Ned. vereniging voor Heelkunde Ned. vereniging voor Anesthesiologie Joyce Haver, diëtist 20 januari 2012
Perioperatief voedingsbeleid Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid CBO 2007 Ned. vereniging voor Heelkunde Ned. vereniging voor Anesthesiologie
Perioperatief voedingsbeleid CBO 2007 n
Bepalen voedingstoestand en screenen op ondervoeding
n
Optimaliseren preoperatieve voedingstoestand
n
Nuchterbeleid
n
Postoperatief voedingsbeleid
Ondervoeding in Nederland (volwassenen)
Bron: Universiteit Maastricht, LPZ
Definities CBO
2007
Ondervoeding Voedingstoestand waarbij een tekort (of disbalans) van energie, eiwit en andere voedingsstoffen t.g.v. ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische uitkomsten Criteria: BMI < 18.5 en/of ongewenst gewichtsverlies van >10% in de laatste 6 maanden of > 5% in de laatste maand (Stuurgroep Ondervoeding: ouderen > 65 jaar BMI < 20!)
êGewicht en LBM/ spiermassa; skelet/ respiratoir/cardiaal
é kans complicaties
êwondgenezing > kans op decubitus
ONDERVOEDING
êimmuunrespons: ékans op infekties êdarmwerking/ barrierefunktie
hogere postoperatieve mortaliteit en morbiditeit
langere opnameduur hogere behandelkosten
Doel voedingstherapie? n
n
n
Handhaven of herstel eiwitmassa in het lichaam Manipulatie insulinesecretie via glucose Verschaffen voldoende exogene energie bij afgenomen energievoorraden
Bepalen voedingstoestand en screenen op ondervoeding Screenen, bij voorkeur: n diagnostische fase n bij geplande operaties: in het preoperatieve traject n bij opname en als langdurige opname in het ziekenhuis; elke 2 weken herhalen en gewichtsverloop vervolgen n bij ontslag en na ontslag bij controlebezoek aan polikliniek
Bepalen voedingstoestand en screenen op ondervoeding Screenen = risicopatiënten selecteren voor bepalen voedingstoestand. Hoe? M.b.v. een screeningsinstrument zoals in Nederland aanbevolen bijv. MUST / SNAQ
Screenen en diagnosticeren Diagnosticeren – Lengte – Gewicht – Handknijpkracht
Gewicht, lengte en BMI
Ondergewicht
< 18.5
Gezond lichaamsgewicht
18.5-24.9
Overgewicht
25 – 29.9
Obesitas
>30
AMC polikliniek chirurgie/GIOCA n
n
n n
GIOCA (Gastro Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam) patiënten met maag/slokdarm, lever/gal/pancreas en coloncarcinomen Screenen? GIOCA-verpleegkundigen laten patiënt zelf een korte vragenlijst invullen BMI en % gewichtsverlies kan worden berekend Verpleegkundige verwijst patiënt naar diëtist op indicatie
Onderzoek self-report onderzoek handgrip strenght
n
Conclusion: Malnutrition can preoperative be identified by patients’ self-reports
n
Conclusion: Handgrip strength by dynamometry does not identify malnutrition in individual preoperative outpatients
n
artikel E.B. Haverkort in press
SYMPTOMEN
HERSTEL
DIAGNOSTIEK Huis arts
EVALUATIE Poli
gewicht duur thuis
opname
thuis
Screenen een multidisciplinaire verantwoordelijkheid
n n n
n
Screenen door arts/verpleegkundige Diëtist tijdig inschakelen bij ondervoeding Voedingstoestand vast onderdeel in de begeleiding Herhalen van screening gedurende gehele diagnose- behandeltraject
Ondervoeding bij GIOCA patiënten n
n
n
Verminderde voedselinname door obstructies of functieverliezen in het maag-darmkanaal zoals slik- en passageproblemen Neo-adjuvante en adjuvante behandeling zoals chemo-, radiotherapie of combinatie chemoradiatiebehandeling Anorexie-cachexiesyndroom; – – – –
aversie, verminderde eetlust snelle verzadiging smaakveranderingen/ reuk progressief gewichtsverlies, verlies spiermassa
Eiwit- en energiebehoefte Preoperatief Niet Ondervoed verwijzing bij: n
n
Symptomen die voedingsinname en/of resorptie ernstig belemmeren en ≥ 1 week zullen bestaan Vragen van de patiënt over voeding in relatie tot operatie
Eiwit- en energiebehoefte Preoperatief CBO
Ondervoed (MUSTscore ≥2/SNAQ ≥3) •
•
•
Eiwit: 1.5 - 1.7 gram eiwit/kg huidig gewicht* Energie: Harris en Benedict (1984) met 30% 50% toeslag Correctie voor patiënten met BMI > 27 (conform Stuurgroep Ondervoeding)
Gewicht
n
‘ huidig gewicht’ = actuele gewicht bij normale vochtbalans
n
Ondergewicht (BMI < 18,5): huidig gewicht voor berekenen eiwit- en energiebehoefte extra toeslag voor wenselijke gewichtstoename
n
Overgewicht (BMI > 27): 1. Eiwitbehoefte gewicht bij BMI 27. 2. Energiebehoefte het huidig gewicht
Optimaliseren preoperatieve voedingstoestand CBO
n
n
n
Ernstig ondervoede patiënten preoperatief ≥ 7-10 dagen voedingsinterventie, ook indien dit uitstel van operatie met 10-15 dagen betekent Enterale voeding heeft de voorkeur voor parenterale voeding Bij diagnose ondervoeding direct starten met kunstvoeding (drink-, sonde- of parenterale voeding) en niet eerst trachten middels dieetadviezen de voedingstoestand te verbeteren
Ondervoede patiënten dien je preoperatief ≥ 7-10 dagen in betere voedingstoestand te brengen middels interventie, ook indien dit uitstel van operatie betekent
Juist / Onjuist
Casus Mw. A. Vrouw 59 jaar, diagnose oesofaguscarcinoom. Gestart met neo-adjuvante chemoradiatie-therapie a 5 weken waarna een in opzet curatieve oesofaguscardiaresectie met buismaagreconstructie. G: 65 kg bij lengte 1.78 cm, BMI 20,5 Ongewenst gewichtsverlies > 10%; -12 kg in 4 maanden Mw gebruikt 3 x dd Nutridrink voorgeschreven door huisarts. Soms braken, aversie tegen vlees, smaakveranderingen, voorkeur voor frisse gerechten.
Verwijzing diëtist via GIOCA-verpleegkundige
Voedingsanamnese Mw A.: 3 x dd Nutridrink
Eiwit (g) 36
1 snee brood zonder korst + smeerkaas kop soep + groente/- vlees 1 schaaltje yoghurt 1 ol aardappel en 1 ol groente 3 stuks fruit 1 glas limonade water, thee
5 2 5 2 -
Totaal: kcal:
50 gram 1300
Casus Mw. A.
n
Behoefte: 98 gram eiwit (1.5 gram E/kg) en 1950 kcal (H&B + 30% of 30 kcal/kg)
Advies: ?
Hoe kom je aan circa 40 -50 gram eiwit extra per dag? 20 gram eiwit haal je uit: 100 gram vlees of vis of kip 3 eieren 4 - 5 ol peulvruchten 165 gram tahoe/tempeh 4 eetlepels noten 4 plakken kaas 4 glazen melkproduct (a 150 ml) of 2 schaaltjes volle kwark
Drinkvoeding Eiwitrijk Energierijk Yoghurtstyle Juicy
eiwit (g) 20 12 12 8 – 10
gemiddeld 300 kcal
Advies voor mw. A. Eiwitten spelen de hoofdrol! Ruim gebruik van eiwitrijke producten Frequente kleine maaltijden 3 – 4 x dd Eiwitrijke drinkvoeding levert 60 – 80 gram eiwit (van de circa 100 gram eiwit die mw. A. per dag nodig heeft)
Energie uit volle producten, ruim suiker, dranken met eiwit/kcal Groente en fruit in periode van ziekte minder belangrijk!
Vervolg casus Mw A. n n n n
n
n
Gewicht de afgelopen weken stabiel Na afronden CRT gaat het alsnog mis en passage< G: 62 kg (- 3 kg) Anamnese: totaal circa 30 gram eiwit en 800 kcal inclusief 1 x dd eiwitrijke drinkvoeding met moeite. Totaal vocht max 1 liter per dag
Wat te doen bij aanhoudend onvoldoende orale inname en/of ongewenst gewichtsverlies preoperatief??
Vervolg casus mw. A. n
n
n n
Start sondevoeding middels een duodenumsonde: 1,5 liter Nutrison Protein Plus/24 uur levert: 95 gram eiwit (1,5 g E/kg) en 1875 kcal (30 kcal/kg) Opklimschema: start met pompstand 40 ml/uur en stapsgewijs opvoeren naar 65 – 85 ml/uur Per os: wat lukt, >vloeibaar/gepureerd Thuiszorg? (diëtist /verpleegkundige)
Monitoren § Gewicht 1 – 2 x per week wegen § Klachten: vol /opgeblazen gevoel, misselijk, braken § Ontlastingspatroon § Vochtbalans: urineproductie > 1 liter § Lab, afhankelijk van onderliggend lijden n
Overleg met verpleging kan van grote waarde zijn!
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
ofwel: beter en sneller herstel na operatie
Preoperatief nuchterbeleid CBO
Aanbeveling tot 6 uur vóór operatie: n vast voedsel; melkproducten; sonde- of drinkvoeding Aanbeveling tot 2 uur vóór operatie: n ‘heldere’ dranken (welke geen vet en eiwit bevatten): water, vruchtensap zonder vruchtvlees, limonade, thee en koffie zónder melk; geen alcohol n Bij voorkeur koolhydraatbevattende heldere dranken (50 gram Kh/400 ml) nb. patiënten met een normale maaglediging Overweging: Preoperatieve inname van koolhydraatrijke drank vermindert postoperatieve insulineresistentie en bevordert het herstel
Preoperatief nuchterbeleid Contra indicaties Mogelijk verhoogd aspiratierisico bij; n Obesen n Ouderen n Diabetische gastroparese n Overige maag-aandoeningen -
De CBO richtlijn refereert niet aan studies over een eventueel aspiratierisico bij deze subgroepen
- Recente studies suggereren dat preoperatieve inname koolhydraatrijke drank ook voor patiënten met DB II en ouderen (> 65jaar) veilig is
Postoperatief nuchterbeleid CBO
n
n
n
Postoperatief direct na operatie of op 1e postoperatieve dag starten met enterale voeding (oraal, drink- of sondevoeding) reduceert de morbiditeit Enteraal voeden heeft voorkeur maar vroeg starten met parenterale voeding is beter dan laat starten met enteraal Grote abdominale chirurgie: Indien binnen 3 dagen postoperatief geen / onvoldoende orale inname peroperatief inbrengen nasoduodenale sonde of NCJ
Eiwit- en energiebehoefte Postoperatief CBO
Kliniek: •
•
Eiwit: 1.5 - 1.7 gram eiwit/kg huidig gewicht* Energie: bij voorkeur meten rustmetabolisme + 10% of hoger afh van fysieke inspanning of, als meten niet gaat, Harris en Benedict (1984) met 30% - 50% toeslag
* Correctie voor patiënten met BMI > 27
Klinisch zorgpad versneld herstel na buismaag AMC n
n
Preoperatief (m.u.v. diabetespatiënten) Dag voor operatie: 4 x 200 ml Pre-Op Dag van operatie: 2 x 200 ml Pre-Op Doel: Verminderen insulineresistentie post-operatief, < infecties, kortere opnameduur, < dorst-, hongeren angstgevoelens
Klinisch zorgpad versneld herstel na buismaag AMC n n n n n n
Pre-OP voor operatie Adequate epidurale pijnbestrijding Postoperatief snel mobiliseren Orale inname vanaf dag 5 post-OK Geen standaard X-slik op dag 7 Ontslag op de 8e dag post OK
Nb tijdens operatie plaatsing NJC door chirurg
Voeding na buismaagoperatie n
n
n
n
1 dag postoperatief starten met enterale voeding (tot dag 5 post operatief NPO om naad te ontlasten) Soort sondevoeding: Polymeer (AMC Protein) volgens behoefte van de patiënt Opklimmen per 24 uur: start dag 1 pompstand 25 ml/uur en opvoeren met 20 ml/uur/dag: 45 -65 - 85 ml/uur Diëtist standaard in consult
Na PPPD moeten patiënten peroperatief standaard een jejunumsonde of jejunostomie krijgen Juist / Onjuist
AMC AMC beleid sinds 2004 Expectatief: indien na PPPD ≥ 7 dagen geen/minimale orale inname plaatsen jejunumsonde
Inventarisatie UMC’ s 2008/2009 Na PPPD: Standaard jejunostomie of jejunumsonde peroperatief: LUMC, UMCU, UMCG, UMC St Radboud Op indicatie: >10% gewichtsverlies preoperatief, aanhoudende passageklachten (postoperatief): in AMC*, MUMC, ErasmusMC en VUMC
Sondevoeding na PPPD n n n n
Volgens behoefte van de patiënt 1e keus: Polymeer Opklimschema: + 20 ml/uur a 8 uur Monomeer (Vivonex, Peptisorb) alleen bij geringe – matige chyluslekkage of exocriene pancreasinsufficiëntie
Casus dhr. D. Man 59 jaar, status na oesofaguscardiaresectie met buismaagreconstructie. Gewicht: 83 kg bij lengte van 1.85 cm, BMI 24 Eten gaat al aardig goed. Ontslag met nachtelijke sondevoeding: 1 liter Isosource Protein/nacht (66 gram eiwit en 1220 kcal).
n n n n n
Sondevoeding stapsgewijs afbouwen mits G=/+ Stop als inname > 3 dagen > 50 – 70% van behoefte dekt Als G=/+ na stop sondevoeding dan NCJ verwijderen Indien nodig hervatten drinkvoeding Opvoeren per os, nadruk op E+en+ adviezen, frequente maaltijden
Monitoren gewicht. Eiwit- en energieverrijkte adviezen ten minste 3 maanden postoperatief aanhouden/tot stabilisering – gewenst gewicht dan normaliseren voeding.
n n n
Inhoud van een buismaag is 250 – 300 ml 1 jaar na operatie ervaart 50% van de patiënten een hongergevoel Circa 25% van de patiënten met een buismaag gebruikt na 1 jaar nog altijd drinkvoeding
Oesophagus Presence and Persistence of Nutrition-Related Symptoms During the First Year Following Esophagectomy with Gastric Tube Reconstruction in Clinically Disease-Free Patients E. B. Haverkort • J. M. Binnekade • O. R. C. Busch • M. I. van Berge Henegouwen • R. J. de Haan • D. J. Gouma World J Surg (2010) 34:2844–2852
Presence and Persistence of Nutrition-Related Symptoms During the First Year Following Esophagectomy with Gastric Tube Reconstruction in Clinically Disease-Free Patients §
Resultaten § Geen voorspellende baseline factoren § Geen verbetering / reductie van de klachten § Belangrijkste klachten: snel vol gevoel, vroege dumping, verminderde passage over de cervicale halsnaad, reflux van voeding en reflux van (maag-darm)sappen/vloeistoffen en de afwezigheid van honger gevoel.
Presence and Persistence of Nutrition-Related Symptoms During the First Year Following Esophagectomy with Gastric Tube Reconstruction in Clinically Disease-Free Patients
§
Conclusie § Na buismaag veel voedingsrelateerde klachten daarbij behorende aanpassingen en verlaagd lichaamsgewicht
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal -1Binnenkort op de NVD site door CHIODAZ: § Voedingsadviezen na oesophaguscardiaresectie met buismaag § §
§
Voedingadviezen na totale maagresectie Voedingsadviezen na een gedeeltelijk maagresectie Voedingsadviezen na een pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)
Patiëntenvoorlichtingsmateriaal -2Nog te verwachten §
§
Voedingsadviezen na een niet pylorussparende pancreaticoduodenectomie (NPPPD) Voedingsadviezen bij gebruik van pancreasenzymen
Samengevat ……. Preoperatief: 1. Optimaliseren VT door tijdig screenen en behandeling 2. Ondervoede patiënt preoperatief ≥ 7-10 dagen in betere voedingstoestand brengen, ook als dit uitstel van OK betekent 3. Bij diagnose ondervoeding direct starten met kunstvoeding (drink-, sonde- of parenterale voeding) en niet eerst trachten middels dieetadviezen de voedingstoestand te verbeteren Postoperatief: 1. Snel als mogelijk hervatten voeding, bij voorkeur enteraal 2. Voedingsinterventie als hervatten inname niet mogelijk is of langer duurt Eiwitten zowel pre- als postoperatief!
