Lumbální spinální stenóza?
OPEROVAT !!! Pavel Barsa Neurochirurgické oddělení Krajská nemocnice Liberec
SPINÁLNÍ KONGRES Brno, 15.-16. listopadu 2012
Lumbální spinální stenóza • 1. Primární stenóza kanálu páteřního • 2. Sekundární stenóza kanálu páteřního - degenerativní
čistě degenerativní stenóza stenóza v terénu deformity - zánětlivá - tumorózní - posttraumatická
SPINÁLNÍ KONGRES Brno, 15.-16. listopadu 2012
Lumbální spinální stenóza • Anatomie
Lumbální spinální stenóza Žilní kongesce
Tepenná insuficience
Instabilita/deformita / mechanické komprese
Aseptický zánět (herniace disku, anulární trhliny)
Ischemizace nervové tkáně
KOŘENOVÁ LÉZE KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE Radikulopatie
Neurogenní intermitentní klaudikace
Klinika • V případě symptomatické stenózy mají pacienti s morfologicky vyšším stupněm stenózy tendenci k vyššímu stupni funkčního deficitu.
Klinika
• Intenzita potíží Lehká: občasné bolesti zad, občasný pocit zatuhnutí v DKK, avšak nenarušují každodenní aktivity. Středně těžká: perzistující bolest/parestezie v zádech a DKK, zatuhnutí a parestezie v zádech při dlouhém sezení nebo během ranního vstávání, Omezení hybnosti, které progreduje s pokračujícím pohybem. Těžká: příznaky narušují životní styl, omezují schopnost pracovat, prožívat volnočasové aktivity a oblékat se.
Intenzita potíží a léčba Lehká
Středně těžká
Vyšší věk, komorbidita
Konzervativní léčba
Těžká
Mladší pacient, čerstvý motorický deficit, ↓BMI
Neúspěch konzervativní léčby 3-6 měsíců / progrese kliniky
Operace
Chirurgická léčba • korelace klinického nálezu morfologickým!
Chirurgická léčba • Dekomprese : přímá : nepřímá
Dekomprese přímá: laminektomie • 1887 Victor Horsley
Dekomprese přímá: hemilaminektomie • 1902 Lorenzo Bonomo
Dekomprese přímá: laminotomie a fenestrace žlutého vazu
Přímá dekomprese + fúze
Přímá dekomprese + fúze
Přímá dekomprese + fúze
Přímá dekomprese + fúze
Přímá dekomprese + fúze
Nepřímá dekomprese = distrakce • Transpedikulární stabilizace
Výsledky chirurgické léčby-RCT • Oboustranná dekomprese z jednostranné laminotomie versus konzervativní vedení • Jak operovaná, tak konzervatině léčená skupina vykázala po 1 roce významné zlepšení v porovnání se začátkem léčby • 2 roky po op. přetrvával signifikantní terapeutický efekt jen u operované kohorty Mariconda M, J. Spinal Disord Tech., 2002;15:39-46.
Výsledky chirurgické léčby-RCT • Dekomprese versus konzervativní vedení: zlepšení zaznamenáno v obou skupinách
• Chirurgie byla významně efektivnější v úpravě funkční poruchy a snížení intenzity bolestí zad v DKK. • Oba přístupy podobně efektivní při ovlivnění akčního radiu neurogenních klaudikací. • Při dvouletém sledování efekt zlepšení po chirurgické intervenci klesá. Malmivaara A, Spine. 2007 1;32(1):1–8.
Výsledky chirurgické léčby-RCT • 94 pacienti výhradně se středně těžkou LSS randomizováni mezi dekompresi a konzervativní léčbu • V 6-letém sledování dekompresivní výkon přinesl lehké, ale konzistentní funkční zlepšení ve srovnání s konzervativně vedenými
Slätis P, Malmivaara A Eur Spine J. 2011;20:1174-81.
Výsledky chirurgické léčby-RCT • Randomizováno 148 pacientů, po 10 letech přežití 67.7% operovaní vykazovali horší klinický a subj. nález na vstupu. • Chirurgická léčba pacientům poskytla signifikantně vyšší % úlevy od bolestí v DKK (70 vers. 56%) během kontrol v 1. a 4. roce • Účinek chirurgické léčby je rychlejší Atlas SJ, (Maine Lumbar Spine Study) Spine, 2005;30(8):936-43
Výsledky chirurgické léčby-RCT • Po10 letech vykazovali pacienti obou skupin srovnatelné výsledky co se týče bolestí zad (zlepšeno 53 : 50%), úpravy hlavního symptomu (54 : 42%) a spokojenosti s výsledkem léčby (55 : 49%) • 10 let po operaci podstoupilo 19% operovaných reoperaci • 10 let od započetí absolvovalo 39% konzervativně léčených chirurgický výkon. Atlas SJ, (Maine Lumbar Spine Study) Spine, 2005;30(8):936-43
Výsledky chirurgické léčby-RCT • Při 2- i 4-letém sledování signifikantně větší zlepšení u operovaných pacientů ve smyslu tělesných bolestí, funkce a spokojenosti s výsledkem léčby (primární outcome subscale SF36). • 2 roky po operaci 17% crossover k chirurgii. • 2 roky po operaci bylo konstatováno, že ve všech časových kontrolních momentech byl výstup lepší u operovaných a to jak v primárních, tak sekundárních outcome measures. The SPORT trials: Weinstein JN, NEJM. 2008;358(8):794–810. : Weinstein JN, Spine, 2010; 30(8):936-943
Výsledky chirurgické léčby-RCT
The SPORT trials: Weinstein JN, NEJM. 2008;358(8):794–810. : Weinstein JN, Spine, 2010; 30(8):936-943
Výsledky chir. léčby metaanalýzy • Dlouhodobá úspěšnost chirurgické léčby se pohybuje mezi 45 a 72% podle modality, kterou hodnotíme (schopnost pracovat, neurologické příznaky, bolest zad nebo dolních končetin).
Gibson JNThe Cochrane database of systematic reviews. 2005;(4):CD001353 Niggemeyer O, European Spine Journal. 1997;6:423–9.
Výsledky chirurgické léčby- non RCT • 2-leté sledování SS pacientů vhodných k chirurgické intervenci, pacienti sami zvolili způsob léčby • Sledován vývoj hodnot Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) Způsob léčby
Zlepšení RMDQ
Dekomprese
6,9
Dekomprese a fúze
6,1
Konzervativně
1,2
Athiviraham A, Yen D, Clin Orthop Relat Res. 2007;458:90-3.
Výsledky chirurgické léčby- non RCT • Efektivita chirurgické léčby měřeno návratem pacientů k premorbidním životním aktivitám se pohybuje mezi 60-85% • Výsledky chirurgické léčby u pacientů neúspěšně léčených konzervativně se nelišily od primárně chirurgicky ošetřených … je možné počkat s operací Sheenan JM, Clin Orthop 2001, 384:61-74
Výsledky chirurgické léčby- non RCT • Faktory spojené s neúspěchem chirurgické léčby : pokročilý věk : obecně nízká funkční kapacita organismu : deprese : komorbidita : výběr operatéra
¨
Katz, Spine 1999, 24:2229-33.
Výsledky chirurgické léčby- prediktory • Metaanalýza 21 studií. • Prediktory horšího subjektivního výsledku: deprese, kardiovaskulární komorbiditu, poruchy omezující chůzi, skolióza. • Prediktory lepšího subjektivního výsledku: schopnost delší chůze, méně komorbidit, centrální typ stenózy, vyšší finanční příjem. Aalto TJ, Spine 2006;31(18):E648–63.
Léčba • Zlepšení QoL pacientů po 1 nebo 2 etážové dekompresi pro LSS je srovnatelná se zlepšením po kolenní artroplastice. • Oba typy operací však ani zdaleka neposkytují zlepšení srovnatelné s TEP kyčle
Rampersaud YR, Spine J. 2008, 8(2):296–304.
Závěr • Non-inferiorita chirurgické léčby. • Ve vybraných směrech vykazuje chirurgická léčba signifikantně lepší výsledky … realistické očekávání. • Je-li možné, zkusit konzervativní vedení, při inefektivitě je prostor pro chirurgii. • Faktor: kvalita chirurga.
Děkuji za pozornost!
