LD.19
2012
NO.19
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR : 19 TAHUN 2012 TANGGAL : 18 OKTOBER 2012 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PAMEUNGPEUK A.
Tarif Rawat Jalan NO 1. 2. 3.
JENIS TINDAKAN Rawat Jalan Umum Rawat Jalan Spesialis IGD
JPSS
JP
JUMLAH
7.000
5.000
12.000
20.000
15.000
35.000
9.000
6.000
15.000
Keterangan : 1. tarif retribusi merupakan pemeriksaan standar, tidak termasuk tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya; 2. biaya konsultasi antar klinik dihitung jasa pelayanannya saja; 3. pasien darurat medik yang memerlukan tindakan medik dikenakan tarif tindakan medik dan terapi. B.
Tarif Pengujian Kesehatan NO
JENIS TINDAKAN
1.
Pemeriksaan Kesehatan untuk Sekolah Pemeriksaan Kesehatan untuk Bekerja Pemeriksaan Kesehatan untuk Asuransi Keuring Mata
2. 3. 4.
JPSS
JP
JUMLAH
4.000
2.000
6.000
7.000
3.000
10.000
7.500
5.500
13.000
5.000
3.000
8.000
25
LD.19 C.
2012
NO.19
Tarif Rawat Inap per Hari NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
JENIS TINDAKAN VIP Kelas I Kelas II Kelas III Home Visite Pasien High Care Unit
JPSS
JP
JUMLAH
150.000 100.000 80.000 50.000 42.000 28.000 30.000 20.000 25.000 75.000
250.000 130.000 70.000 50.000 100.000
160.000 100.000
260.000
Keterangan :
26
1.
JP rawat inap berlaku bagi dokter umum dan dokter spesialis;
2.
pasien rawat inap yang dirawat oleh dokter spesialis bersama dokter spesialis lainnya, biaya perawatannya ditambah JP sesuai kelas perawatannya;
3.
penggunaan obat dan alat kesehatan habis pakai yang diresepkan dihitung tersendiri;
4.
bayi baru lahir yang dirawat bersama ibunya (rooming in) ditetapkan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibunya;
5.
bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendiri di ruang perinatologi ditetapkan per hari sebesar Rp. 70.000,00;
6.
perawatan bayi intensif dikenakan biaya perawatan sebesar 2 (dua) kali tarif perawatan bayi normal (bagi ibunya dikenakan tarif jasa rumah sakit sesuai kelas asalnya);
LD.19
2012
7.
tindakan medik resusitasi bagi bayi yang lahir secara pathologis dikenakan biaya sebagai berikut : NO 1.
D.
NO.19
URAIAN/JENIS TINDAKAN Resusitasi Neonatus
JPSS 90.000
JP 60.000
JUMLAH 150.000
Tarif Tindakan Medik dan Terapi NO 1 1.
2.
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Persalinan Normal a. VIP 1) Dokter Spesialis 2) Dokter b. Kelas I 1) Dokter Spesialis 2) Dokter 3) Bidan c. Kelas II 1) Dokter Spesialis 2) Dokter 3) Bidan d. Kelas III 1) Dokter Spesialis 2) Dokter 3) Bidan Persalinan Patologis a. VIP 1) Dokter Spesialis
JPSS
JP
JUMLAH
3
4
5
900.000
600.000
1.500.000
750.000
500.000
1.250.000
750.000
500.000
1.250.000
570.000 450.000
380.000 300.000
950.000 750.000
660.000
440.000
1.100.000
510.000 360.000
340.000 240.000
850.000 600.000
570.000
380.000
950.000
450.000 300.000
300.000 200.000
750.000 500.000
1.170.000
780.000
1.950.000
27
LD.19
2012
NO
3.
4.
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2) Dokter b. Kelas I 1) Dokter Spesialis 2) Dokter c. Kelas II 1) Dokter Spesialis 2) Dokter d. Kelas III 1) Dokter Spesialis 2) Dokter Curret a. Dokter Spesialis b. Dokter Curret Anastesi a. Dokter Spesialis b. Dokter
JPSS
NO.19 JP
JUMLAH
975.000
650.000
1.625.000
975.000
650.000
1.625.000
741.000
494.000
1.235.000
858.000
572.000
1.430.000
663.000
442.000
1.105.000
741.000
494.000
1.235.000
585.000
390.000
975.000
420.000
280.000
700.000
210.000
140.000
350.000
900.000
600.000
1.500.000
600.000
400.000
1.000.000
Keterangan : 1. biaya total persalinan di kelas III sudah termasuk obatobatan dan BMHP; 2. kasus dengan retentio placenta yang lahir di luar tarifnya sama dengan persalinan patologis; 3. besar tarif alat habis pakai dihitung berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
tersendiri
4. untuk persalinan yang dilakukan oleh dokter dan dokter spesialis, jasa asisten dihitung tersendiri sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari JP.
28
LD.19 E.
2012
NO.19
Tarif Tindakan Bedah NO 1.
2.
3.
4.
JENIS TINDAKAN Bedah Kecil a. VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III Bedah Sedang a. VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III Bedah Besar a. VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III One Day Surgery (ODS)
JPSS
JP
JUMLAH
288.000 192.000 96.000 63.000
192.000 128.000 64.000 42.000
480.000 320.000 160.000 105.000
900.000 600.000 300.000 150.000
600.000 400.000 200.000 100.000
1.500.000 1.000.000 500.000 250.000
1.450.000 900.000 450.000 270.000 300.000
950.000 600.000 350.000 180.000 200.000
2.400.000 1.500.000 800.000 450.000 500.000
Keterangan : 1. bedah khusus merupakan jenis tindakan khusus, tarif ditentukan sebesar 2 (dua) kali tarif yang berlaku umum sesuai kelas; 2. bedah darurat/cito di luar jam kerja ditentukan sebesar 2 (dua) kali tarif biasa sesuai kelas; 3. besar tarif obat/alat habis pakai dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 4. JP tindakan medik merupakan jasa untuk operator saja. Jasa asisten dan jasa anastesi masing-masing sebesar 30% (tiga puluh persen) dari JP.
29
LD.19 F.
2012
NO.19
Tarif Tindakan Radiologi dan Radiodiagnostik NO 1 1. 2. 3. 4. 5. 6.
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Film Besar Film Kecil Film Gigi Film Kontras USG EKG
JPSS 3 30.000 25.000 12.500 120.000 35.000 30.000
JP 4 20.000 20.000 7.500 80.000 25.000 20.000
JUMLAH 5 50.000 45.000 20.000 200.000 60.000 50.000
Keterangan : 1. tarif cito ditambah 50 % (lima puluh persen) dari JP; 2. tarif sebagaimana dimaksud dalam angka 1 belum termasuk harga bahan kontras dan alat kesehatan; 3. besarnya tarif bahan dan alat hitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya. G.
Tarif Pemeriksaan Laboratorium NO 1 1.
30
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Hematologi a. Hemoglobin b. Leukosit c. Eritrosit d. LED e. MCH f. MCHC g. MCV h. Waktu Perdarahan i. Waktu Pembekuan j. Retikulosi k. PCV l. Trombosit
JPSS
JP
JUMLAH
3
4
5
5.800 6.300 6.300 5.800 12.700 12.700 12.700 4.600
4.200 4.700 4.700 4.200 9.300 9.300 9.300 3.400
10.000 11.000 11.000 10.000 22.000 22.000 22.000 8.000
4.600
3.400
8.000
12.700 29.000 6.900
9.300 21.000 5.100
22.000 50.000 12.000
LD.19
2012 NO
2.
URAIAN/JENIS TINDAKAN m. Hitung Jenis n. Golongan Darah o. H. Analyzer p. Rhesus q. Malaria r. PT s. APTT t. Morfologi Darah Tepi u. Morfologi Sumsum Tulang v. Fibrinogen Kimia Darah a. Gula Puasa/sewaktu/ 2 jam b. GGT c. Protein Total d. Albumin/ Globulin e. Bilirubin Total f. Bilirubin Direk g. SGOT h. SGPT i. Ureum j. Kreatinin k. Cholesterol Total l. Cholesterol HDL m. Cholesterol LDL n. Trigliserida o. Asam Urat p. Alkali Fosfatase q. Gamma GT r. Klirens Ureum s. Kliren Kreatinin t. Amilase
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
6.900 11.600 23.200 11.600 14.500 17.400 17.400 29.000
5.100 8.400 16.800 8.400 10.500 12.600 12.600 21.000
12.000 20.000 40.000 20.000 25.000 30.000 30.000 50.000
87.000
63.000
150.000
17.400
12.600
30.000
8.700
6.300
15.000
20.300 30.000 11.600
14.700 20.000 8.400
35.000 50.000 20.000
23.200 23.200 8.700 8.700 8.700 8.700 14.500 14.500 14.500 17.400 11.600 17.400 20.300 14.500 14.500 34.800
16.800 16.800 6.300 6.300 6.300 6.300 10.500 10.500 10.500 12.600 8.400 12.600 14.700 10.500 10.500 25.200
40.000 40.000 15.000 15.000 15.000 15.000 25.000 25.000 25.000 30.000 20.000 30.000 35.000 25.000 25.000 60.000
31
LD.19
2012 NO
3.
4.
5. 6.
URAIAN/JENIS TINDAKAN u. CHE v. LDH w. CK x. CKMB Elektrolit a. Natrium b. Kalium c. Bikarbonat d. Kalsium e. Klorida Urin a. Rutin (konvensional) b. Rutin (stick) c. Reduksi/Protein d. Esbach e. Sedimen f. PP Test Stick Feces Rutin Liquor a. Pandy b. Nonne c. Jumlah Sel d. Hitung Jenis e. Protein Kuantitatif f. Glukosa Kuantitatif
7. 8.
32
Transudat/Exuadat a. Jumlah Sel b. Rivalta Serelogi dan Immunologi a. PP Test b. Widal (TO dan TH)
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
34.800 23.200 34.800 34.800
25.200 16.800 25.200 25.200
60.000 40.000 60.000 60.000
52.200 26.100 17.400 43.500 55.100
37.800 18.900 12.600 31.500 39.900
90.000 45.000 30.000 75.000 95.000
6.900
5.100
12.000
6.900 6.900 14.500 6.900 5.800
5.100 5.100 10.500 5.100 4.200
12.000 12.000 25.000 12.000 10.000
8.700
6.300
15.000
9.200 9.200 17.400 17.400 17.400 17.400
6.800 6.800 12.600 12.600 12.600 12.600
16.000 16.000 30.000 30.000 30.000 30.000
30.000 17.400
20.000 12.600
50.000 30.000
5.800 14.500
4.200 10.500
10.000 25.000
LD.19
2012 NO
URAIAN/JENIS TINDAKAN VDRL HbsAg (elisa) HbsAg (stick) Anti HBs
c. d. e. f. g. Dengeu Blot Ig G h. TPHA 9. Mikrobiologi a. Pewarnaan Gram b. Pewarnaan KOH c. Pewarnaan BTA d. Perwarnaan Difteri e. Perwarnaan GO f. Kultur Mikro Organisme 10. Lain-lain a. Sperma Analisis b. Paket Screening Narkoba
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
11.600 29.000 17.400 17.400 40.000 20.300
8.400 21.000 12.600 12.600 20.000 14.700
20.000 50.000 30.000 30.000 60.000 35.000
8.700 8.700 8.700 8.700
6.300 6.300 6.300 6.300
15.000 15.000 15.000 15.000
8.700 90.000
6.300 60.000
15.000 150.000
40.600 87.000
29.400 63.000
70.000 150.000
Keterangan : 1. pemeriksaan cito ditambah 50 % (lima puluh persen) dari JP; 2. besarnya tarif bahan dan alat habis pakai dihitung tersendiri; 3. tarif belum termasuk alat kesehatan.
33
LD.19 H.
2012
Tarif Tindakan Medik di Poliklinik Gigi NO 1 1.
2.
3.
34
NO.19
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Penambalan Gigi setiap Gigi a. Tambalan Sementara/ Perawatan Endodontik Perkunjungan b. Tambalan Amalgan Simpel c. Tambalan Amalgan Sulit d. Tambalan Silikat e. Tambalan Composite Simpel f. Tambalan Composite Sulit Pencabutan Gigi setiap Gigi a. Gigi Sulung (topikal) b. Gigi Sulung (suntik) c. Gigi Tetap d. Gigi Tetap dengan Komplikasi e. Gigi m3 f. Gigi m3 dengan Komplikasi Bedah Mulut Kecil a. Ondontectomi Kelas I b. Ondontectomi Kelas II
JPSS
JP
3
4
JUMLAH 5
9.000
6.000
15.000
14.500
10.500
25.000
17.500
12.500
30.000
20.000 14.500
15.000 10.500
35.000 25.000
32.000
23.000
55.000
6.000
4.000
10.000
9.000
6.000
15.000
11.600 30.000
8.400 20.000
20.000 50.000
14.500 43.500
10.500 31.500
25.000 75.000
70.000
50.000
120.000
93.000
67.000
160.000
LD.19
2012 NO
4.
5.
I.
URAIAN/JENIS TINDAKAN c. Extirpasi Mucocele d. Extirpasi Epulis e. Incisi Abses f. Operculectomi g. Frenectomi h. Alveolektomi/Regi o i. Gingivectomi/Regi o j. Splinting Lain-lain a. Penggantian Draine/Buka Jahitan b. Scaling/Regio c. Pembersihan Karang Gigi Orthodonti a. Pemasangan Removable Appliance b. Activir Removable Appliance c. Pemasangan Fixed Appliance d. Activir Fixed Appliance
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
70.000
50.000
120.000
70.000 47.000 29.000 29.000 58.000
50.000 33.000 21.000 21.000 42.000
120.000 80.000 50.000 50.000 100.000
44.000
31.000
75.000
42.000
30.000
72.000
8.500
6.000
15.000
12.000 12.000
8.000 8.000
20.000 20.000
150.000
100.000
250.000
175.000
125.000
300.000
250.000
150.000
350.000
300.000
200.000
500.000
Tarif Tindakan Medik di Poliklinik Umum NO 1. 2. 3.
URAIAN/JENIS TINDAKAN Incisi Khitanan Eksterpatie
JPSS
JP
JUMLAH
40.000 60.000 116.000
30.000 90.000 84.000
70.000 150.000 200.000
35
LD.19
2012 NO 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
URAIAN/JENIS TINDAKAN Perawatan Luka Injeck Graunola/Keloid Buka Jahitan Luka s.d. 3 Mantouk Test Fungsi Abses Biopsi Tes Faal Paru Corpous Alincum Hoedeolum/Chalazion Irigasi Mata/Telinga Epilapsi Test Buta Warna
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
6.000
4.000
10.000 15.000
8.500
6.500
3.000
2.000
5.000
70.000 8.500 116.000 20.000 15.000 29.000 7.000 7.000 6.000
20.000 6.500 84.000 15.000 10.000 21.000 5.000 5.000 4.000
90.000 15.000 200.000 35.000 25.000 50.000 12.000 12.000 10.000
Keterangan: buka jahitan lebih dari 3 jahitan ditambah Rp. 1000/jahitan J.
Tindakan Medis di IGD NO 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
36
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Jahitan Luka Jahitan s.d. 3 Perawatan Luka tanpa Jahitan Khitanan Exterpasi Incisi Vena Seksi Corpus Alineum Spooling/Irigasi Resusitasi tanpa ET
JPSS
JP
JUMLAH
3 9.000
4 6.000
5 15.000
6.000
4.000
10.000
60.000 100.000 50.000 85.000 78.000 8.500 30.000
90.000 150.000 30.000 65.000 37.000 6.500 20.000
150.000 250.000 80.000 150.000 125.000 15.000 50.000
LD.19
2012 1 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
2 Resusitasi dengan ET Fungsi Kandung Kemih Perawatan Luka Gigitan Binatang Ekstrasi setiap Kuku Pemasangan Ransel Verban Reposisi Dislokasi Intubasi Amputasi dengan anastesi Lokal 1 jari-jari Nebulizer Tampon Hidung
NO.19
3 75.000
4 50.000
5 125.000
90.000
60.000
150.000
30.000
20.000
50.000
40.000
35.000
75.000
25.000
15.000
40.000
85.000
65.000
150.000
30.000 75.000
20.000 125.000
50.000 200.000
50.000 30.000
25.000 20.000
75.000 50.000
Keterangan : 1. jahitan > 3 ditambah Rp. 3000 setiap jahitan. K.
Tarif Tindakan Kecil Ruang Rawat Inap dan IGD NO 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Suntikan/kali Infus Transfusi Pemasangan Catheter Pemasangan NGT Lavement Bilas Lambung Ganti Balutan WSD
JPSS
JP
JUMLAH
3 2.000 3.000 8.500 5.500
4 1.000 2.000 6.500 4.500
5 3.000 5.000 15.000 10.000
12.000 15.000 17.500 6.000 116.000
8.000 10.000 12.500 4.000 84.000
20.000 25.000 30.000 10.000 200.000
37
LD.19
2012 NO 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
URAIAN/JENIS TINDAKAN Suction Slym/kali Vulva Higiene Perawatan Luka Bakar <5 % Perawatan Luka Bakar < 10% Pemasangan Spalk untuk yang Faktur Perawatan Ganren Pemasangan Tampon Pemberian Sonde per hari RJP Perawatan Tali Pusar Defiblilator Ventilator/hari Monitor EKG/hari Bed Side Monitor Photo Terapy Pemasangan Laminaria Skip Transfusi Transfusi Tukar Nebulizer Sering Pump
26. 27. 28. 29. 30. Pemakaian
Oksigen/tabung
a. b. c.
38
tabung besar tabung sedang tabung kecil
NO.19 JPSS
JP
JUMLAH
3.000 17.500 6.000
2.000 12.500 4.000
5.000 30.000 10.000
14.500
10.500
25.000
17.500
12.500
30.000
11.500 11.500
8.500 8.500
20.000 20.000
11.500
8.500
20.000
30.000 11.500
20.000 8.500
50.000 20.000
30.000 20.000 30.000 20.000 60.000 120.000 20.000 30.000 30.000 20.000 17.500 12.500
50.000 50.000 200.000 50.000 50.000 30.000
9.000 6.000 450.000 300.000 45.000 30.000 6.000 4.000
15.000 750.000 75.000 10.000
108.000
72.000
72.000
48.000
180.000 120.000
45.000
30.000
75.000
LD.19
2012
NO.19
NO
L.
URAIAN/JENIS JPSS TINDAKAN 31. Tindakan Keperawatan a. kategori I 10.000 b. kategori II 15.000 c. kategori III 20.000 d. kategori IV 30.000 Pelayanan Keluarga Berencana Rumah NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
M.
JPSS
JUMLAH
5.000 15.000 10.000 25.000 12.000 32.000 20.000 50.000 Sakit (PKBRS) JP
JUMLAH
43.500 40.000 60.000
31.500 25.000 40.000
75.000 65.000 100.000
60.000
40.000
100.000
12.000 12.000 15.000
8.000 8.000 10.000
20.000 20.000 25.000
15.000
10.000
25.000
Tarif Konsultasi NO 1. 2.
N.
URAIAN/JENIS TINDAKAN Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan Inplant Pencabutan Inplant Dopler Periksa Dalam Pengambilan Pap Smear Pengambilan Sekret
JP
URAIAN/JENIS TINDAKAN Konsultasi Gizi VCT (voluntary conseling and testing)
JPSS 15.000 20.000
JP 10.000 30.000
JUMLAH 25.000 50.000
Tarif Tindakan Visum et Repertum NO 1.
URAIAN/JENIS TINDAKAN Pemeriksaan Luar
JPSS 60.000
JP 40.000
JUMLAH 100.000
39
LD.19 O.
2012
NO.19
Tarif Ambulance NO
URAIAN/JENIS TINDAKAN 1. Penggunaan Ambulance Radius 10 km a. pengangkutan pasien b. pengangkutan jenazah Keterangan :
JPSS
JP
JUMLAH
70.000
30.000
100.000
100.000
50.000
150.000
1. jarak diperhitungkan pulang pergi; 2. biaya ambulance lebih dari 10 km atau luar kota ditambah Rp. 3.000/km 3. JP pengantaran ambulance di radius lebih dari 10 km sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari tarif ambulance yang didapat setelah perhitungan tambahan km; 4. tarif jasa pendampingan pasien dalam rujukan pasien dengan jarak < 90 km : a. perawat/bidan
Rp. 100.000;
b. dokter umum
Rp. 150.000;
c. dokter spesialis
Rp. 200.000.
5. tarif jasa pendampingan pasien dalam rujukan pasien dengan jarak > 90 km :
40
a. perawat/bidan
Rp. 125.000;
b. dokter umum
Rp. 175.000;
c. dokter spesialis
Rp. 250.000.
LD.19 P.
2012
Tarif Perawatan Jenazah NO 1.
Q.
NO.19
URAIAN/JENIS TINDAKAN Penitipan Jenazah/hari
JPSS 100.000
JP 50.000
JUMLAH 150.000
Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi NO 1.
KOMPONEN Barang Farmasi
HARGA JUAL FARMASI 125% dari harga pembelian (harga netto apotek + PPN 10 %)
Keterangan: 1. JPSS sama dengan 20 % (dua puluh persen) dari harga pembelian barang farmasi plus PPN yang dijual; 2. JP sama dengan 5 % (lima persen) dari harga pembelian barang farmasi yang dijual; 3. penyediaan obat dan bahan alat habis pakai di instalasi farmasi berdasarkan formularium rumah sakit yang berlaku; 4. pemakaian/pemberian obat dan bahan alat habis pakai di luar formularium sebagaimana dimaksud pada angka 3 harus seizin direktur melalui Ketua Komite Medik.
41
LD.19 R.
2012
NO.19
Tarif Pelayanan Lainnya NO 1 1.
URAIAN/JENIS TINDAKAN 2 Harga Jual Penyediaan Darah dihitung sebesar 25 % dari harga beli PMI
JUMLAH 3 -
Keterangan: 1.
JPSS penyediaan darah sama dengan 20 % (dua puluh persen) dari harga pembelian PMI;
2.
JP penyediaan darah sama dengan 5 % (lima persen) dari harga pembelian PMI.
B U P A T I G A R U T, ttd ACENG H.M. FIKRI
42
