LAMPIRAN 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENELITIAN Nama
:
Umur
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No telepon
:
No RM
:
Jenis Kelamin
: 1. Laki – laki
2. Perempuan Tinggi badan
:
cm
Berat badan
:
kg
Keluhan yang sering dirasakan
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Respiratory Rate
:
x/i
Lama menderita PPOK
:
tahun
Pemakaian obat bronkodilator sehari-hari: -
Antikolinergik
-
Beta2Agonis
-
Xantin
-
Kombinasi SABA + Antikolinergik
49 Universitas Sumatera Utara
-
Kombinasi LABA + Kortikosteroid
Riwayat merokok
: 1. Tidak pernah 2. Sudah berhenti …. Tahun 3. Masih merokok 4. Perokok pasif
Lama merokok
: ……….. tahun
Jumlah batang per hari
: ………… batang/hari
Indeks Brinksman
:
Riwayat penyakit paru lainnya
:
Hasil penilaian spirometri
:
Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0.70 GOLD 1:
Ringan
VEP1≥80% prediksi
GOLD 2:
Sedang
50% ≤ VEP1 <80% prediksi
GOLD 3:
Berat
30% ≤ VEP1 <50% prediksi
GOLD 4:
Sangat berat
VEP1< 30% prediksi
Maka hasil pemeriksaan
:
VEP1 / KVP
:
VEP1
:
KVP
:
Interpretasi
:
50 Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Rianti Tarigan, PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP1) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana hubungan pola kuman pada PPOK eksaserbasi akut dengan derajat obstruksi (VEP1) pada penyakit paru paru, mengetahui jenis antibiotik yang sensitive atau resisten, Manfaatnya agar dokter memiliki panduan dalam memberikan terapy yang tepat dan rasional terhadap bapak/ibu Bapak/Ibu akan diminta untuk melakukan pemeriksaan spirometri dengan cara meniup alat yang nanti akan saya sediakan dan akan saya jelaskan pada saat akan dilakukan pemeriksaannya. Kemudian Bapak/Ibu akan diminta untuk membatukkan dahak ke dalam wadah steril yang telah saya sediakan sebanyak 35mL, dimana terlebih dahulu Bapak/Ibu diminta melakukan kumur-kumur dengan air. Pemeriksaan ini dilakukan untuk keperluan pembiakan kuman dan uji sensitivitas/kepekaan terhadap antibiotik. Biaya pemeriksaan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal hal berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/ibu dapat menghubungi saya : Nama
: dr. Rianti Tarigan
Alamat Kantor
: Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU – RSUP.H.Adam Malik, Jl.Bunga Lau No.17 Telp.061-8365915
51 Universitas Sumatera Utara
Alamat Rumah
: Jalan Stella Raya Komp.Setiabudi Makmur Blok E No.60 kec.Medan Tuntungan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan,
2015
Peneliti,
dr. Rianti Tarigan
52 Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas jelasnya mengenai penelitian di bawah yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP1) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan Dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan pengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.
Peneliti
Yang menyatakan
(
)
(
dr. Rianti Tarigan
)
53 Universitas Sumatera Utara
