LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth. Seluruh Calon Responden di RSUD Dr Pirngadi Medan
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Universitas Sumatera Utara Fakultas Keperawatan :
Nama : Solihuddin harahap NIM : 127046042
akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Kemampuan Fungsi Tubuh dan Dukungan Keluarga dengan Depresi Pada Pasien Pasca Stroke ”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik responden (umur, jenis kelamin, status perkawinan,
lama menderita stroke, pendidikan) serta untuk
mengetahui ada hubungan yang bermakna antara kemampuan fungsi tubuh dan dukungan keluarga dengan depresi pada pasien pasca stroke dan ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi siapapun. Kerahasiaan seluruh informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada pAKSaan dalam keikutsertaan menjadi responden penelitian. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden dalam penelitian ini, jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden saya mohon Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pernyataan-pernyataan pada lembar kuesioner yang telah disediakan. Atas perhatian dan partisipasi Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Peneliti,
Solihuddin Harahap
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah mendapat penjelasan dan saya memahami bahwa penelitian yang berjudul “Hubungan Kemampuan Fungsi Tubuh dan Dukungan Keluarga dengan Depresi Pada Pasien Pasca Stroke ” ini tidak merugikan saya dan telah dijelaskan secara jelas tentang tujuan penelitian, cara pengisian kuesioner dan kerahasiaan data. Oleh karena itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Alamat
:
Menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Solihuddin Harahap, Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Demikian lembar persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Medan................................
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Kode Responden
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN KEMAMPUAN FUNGSI TUBUH DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN DEPRESI PADA PASIEN PASCA STROKE A. Identitas Responden Petunjuk pengisian lembar observasi Isilah dengan memberi tanda tanda centang√)( pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda.
1. Umur :
2. Jenis Kelamin :
........... tahun □ Laki-laki □ Perempuan
3. Pendidikan :
□SD □SMP □SMA □Perguruan Tinggi
4. Status perkawinan :
□ Kawin □ Belum kawin □ Janda/ Duda
5. Lama menderita stroke: ......... ………hari/bulan/tahun
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( √ ) 1. Kuesioner Kemampuan Fungsi Tubuh No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Pernyataan
Ya
Tidak
Saya mengalami kelemahan salah satu sisi tubuh Saya merasakan salah satu bagian tubuh tidak cekatan Saya merasa kesemutan sebelah sisi tubuh Saya merasakan sebelah sisi tubuh mati rasa Saya merasakan salah satu sisi tubuh terbakar Mulut saya kelihatan mencong Lidah saya mencong bila diluruskan Saya sangat sulit menelan makanan Saya sering keselek bila minum Bicara saya cadel Saya sangat sulit mengucapkan kata-kata yang tepat Saya tidak mampu membaca Saya tidak mampu memahami tulisan Saya tidak mampu untuk berhitung Air kencing saya keluar tanpa saya sadari Saya sangat sulit untuk berjalan Saya sering lupa apa yang saya simpan barusan Saya sering merasakan pusing berputar-putar pada saat tidak melakukan suatu aktivitas Penglihatan saya pada bagian sisi tubuh yang mengalami kelumpuhan berkurang Saya melihat sesuatu ganda sesaat Kelopak mata saya sangat susah untuk di buka Saya merasakan kemampuan mendengar menurun Saya selalu ingin tidur Saya sering kehilangan keseimbangan atau sempoyongan Saya kadang –kadang terjatuh pada saat berdiri
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( √ ) 2. Kuesioner Dukungan Keluarga No
Pernyataan
1
Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri ketika menghadapi masalah. Keluarga mendengarkan keluhan-keluhan bapak/ibu. Keluarga menunjukkan wajah yang senang membantu bapak/ibu. Keluarga membantu bapak/ibu untuk menghadapi stress akibat stroke. Keluarga mengetahui jadwal pemeriksaan atau terapi bapak/ibu. Keluarga membiarkan bapak/ibu untuk makan apa saja yang disukai. Keluarga mengikusertakan bapak/ibu dalam acara keluarga. Keluarga mendengarkan saran yang diberikan bapak/ibu. Keluarga menerima bapak/ibu dengan segala kekurangannya. Keluarga mengikutkan bapak/ibu untuk menentukan tempat berobat. Keluarga tidak membantu bapak/ibu melakukan aktivitas sehari-hari walaupun sakit. Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu tentang pentingnya menggerakkan tangan dan kaki Keluarga mengingatkan bapak / ibu tentang minum obat terapi secara teratur Keluarga menjelaskan tentang pentingnya memelihara kesehatan bapak/ibu Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu tentang hasil pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan dokter/perawat Keluarga tidak mengantar bapak/ibu untuk terapi Keluarga membantu biaya untuk berobat bapak/ibu
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
16 17
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
18 19
20
Keluarga meluangkan waktu untuk menemani bapak/ibu untuk berobat Keluarga memberikan ketenangan dan kenyamanan bapak/ibu selama perawatan Keluarga membantu menyiapkan kebutuhan sehari-hari bapak/ibu
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Penelitian Petunjuk pengisian: Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda ( √ ) 3. Kuesioner Depresi No Pernyataan 1
2 3
4
5
6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Sangat jarang Agak jarang (kurang 1 hari) (1-2 hari)
Sekalisekali (3-4hari)
Hampir setiap waktu (5-7 hari)
Saya terganggu dengan hal-hal yang biasanya tidak mengganggu saya Saya merasa nafsu makan saya berkurang Saya tidak bisa menghilangkan rasa sedih meskipun keluarga dan teman-teman ikut menghibur. Saya merasa bahwa hidup saya sama baiknya dengan orang lain. Saya merasa kesulitan mengendalikan akal pikiran saya ketika mengerjakan sesuatu. Saya merasa tertekan Saya merasa bahwa segala yang saya lakukan dengan kerja keras Saya berharap penuh terhadap masa depan saya. Saya menganggap hidup saya telah gagal Saya merasa ketakutan. Saya merasa gelisah ketika saya tidur Saya merasa bahagia Saya bicara sedikit dari biasanya Saya merasa kesepian Saya merasa orang-orang tidak ramah kepada saya Saya menikmati hidup saya Saya banyak menangis Saya merasa sedih
Universitas Sumatera Utara
19 20
Saya merasa orang-orang tidak menyukai saya Saya sulit memulai sesuatu.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
1. Iwan Rusdi S.Kp., MNS. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara 2. Andina Setyowati S.Kep., Ns., M.Kep,. Sp KMB. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar 3. Hendri Apul Panggabean S.Kep., Ns., M.Kep. Perawat RSUD Dr. Pirngadi Medan 4. dr. H. Tri Makmur Sp.S Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 5. Siti Nur Kholifah S.Kep., Ns., M.Kep., Sp Kom. Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga 6. Dameria Ginting S.Kep., Ns., M.Kep. Dosen Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Sumatera Utara 7. Roxana Devi Tumanggor S.Kep,. Ns., M.Nurs. Dosen Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara 8. Hafni S.S Staf Pengajar Lembaga Bahasa dan Pendidikan Profesional LIA Medan
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara