1.sz. melléklet Kötelező mellékletek A legfeljebb 2 millió Ft vissza nem térítendő tőkejuttatás igénybevétele esetén: Egyéni vállalkozó, őstermelő, gazdasági társaságot alapító esetében: (Gazdasági társaságot alapítóknál csak személyesen közreműködő tagként történő bejegyzés esetén nyújtható támogatás.) 1. A vállalkozás beindításához szükséges iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló bizonyítványok másolata. 2. Az igényelt támogatási összeg visszafizetésének biztosításához megfelelő értékű anyagi biztosíték csatolása, amely lehet: Forgalomképes ingatlan fedezet (pl. üzlet, garázs, zártkert felépítménnyel, erdő, szőlő, gyümölcsös, telek, nyaraló, stb.) amelynek értéke az igényelt támogatási összeg legalább 150 %-a. Nem fogadható el lakóingatlan. Az ingatlan egésze szolgálhat fedezetül csatolandó: 30 napnál nem régebbi hitelesített tulajdoni lap másolata és hivatalos szakértői értékbecslés, melynek az 54/1997.(VIII.1.) FM rendeletben és a 25/1997.(VIII.1.) PM rendeletben előírt tartalmi követelményeknek meg kell felelnie közös tulajdon ingatlan esetén valamennyi tulajdonostárs nyilatkozata 2 tanú aláírásával a jelzálogjog bejegyzéshez, nem saját ingatlan esetén a fedezetet nyújtó által hozzájáruló nyilatkozat 2 tanú aláírásával a jelzálogjog bejegyzéshez, fedezetként felajánlott ingatlanra vonatkozó támogatói kedvezményezett jogosultságot tartalmazó biztosítási kötvény, káresemény bekövetkezés esetére a hatósági szerződés aláírását követő 8 napon belül. A támogatási összeg 120 %-ának megfelelő bankgarancia (2.sz. melléklet). 3. A vállalkozás beindításához, folytatásához szükséges eszközök beszerzési áráról aktuális árajánlat, adásvételi szerződéssel történő eszközbeszerzés esetén az eladó nyilatkozata az eladni kívánt eszköz áráról. 4. a beruházás összköltségének legalább 20 %-át elérő saját forrás igazolása készpénzben, 30 napnál nem régebbi banki igazolással. 5. tevékenységéhez kapcsolódó három évre szóló üzleti terv (ajánlott szempontok az 3. sz. mellékletben) 6. adatlap a támogatási döntésről (1.sz. adatlap) 7. telephelyre vonatkozó jogosultság igazolása, ha az nem saját tulajdona 8. építési engedély, jogerős szakhatósági engedélyek, bérleti szerződés 9. önkormányzati vélemény, ha a pályázat megvalósítását valamilyen formában támogatja.
10. őstermelői igazolvány, értékesítési betétlapokkal együtt, 11. nyilatkozat a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról (6. számú melléklet) Már működő társas vállalkozáshoz személyesen közreműködő tagként történő csatlakozás esetén további kötelező mellékletek (Gazdasági társasághoz csatlakozóknál csak személyesen közreműködő tagként történő bejegyzés esetén nyújtható támogatás.)
1. Az érintett gazdasági társaság szándéknyilatkozata arról, hogy a pályázót tagként befogadja. 2. A társas vállalkozás cégbíróság által jóváhagyott társasági szerződésének vagy alapító okiratának hiteles másolata, 30 napnál nem régebbi cégkivonat. 3. A gazdasági társaság előző évi adóbevallása, mérlegbeszámoló, eredménykimutatás másolata. 4. A társas vállalkozásra vonatkozó nyilatkozat, hogy lejárt esedékességű köztartozással nem rendelkezik. (adó vagy adók módjára behajtható köztartozás esetén nem nyújtható támogatás a pályázónak a társasághoz történő csatlakozáshoz.) 5. A társas vállalkozás nyilatkozata, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellene jogerős végzéssel elrendelt csőd-, felszámolási, végelszámolási, adósságrendezési, vagy egyéb, a megszüntetésre irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás. 6. A társas vállalkozás nyilatkozata arról, hogy munkaügyi bírság megfizetésére nem kötelezték. 7. A társas vállalkozás nyilatkozata arról, hogy a munkaügyi kapcsolatok, viszonyok rendezettek. (4. sz. melléklet) 8. A társas vállalkozás nyilatkozata arról, hogy a 2012. évi elvárt munkabéremelést a 299/2011. (XII. 22.) Korm. rendelet alapján valamennyi folyamatosan foglalkoztatott munkavállaló vonatkozásában végrehajtotta. (5. sz. melléklet) 9. A társas vállalkozás nyilatkozata arról, hogy a pályázat elbírálásáig, a támogatási szerződés lejártáig haladéktalanul írásban bejelenti, ha ellene jogutód nélküli megszüntetésre irányuló eljárás (pl felszámolás) indul, illetve köztartozása keletkezik. 10. Az igényelt támogatási összeg visszafizetésének biztosítékaként -
ingatlan fedezet és okiratai, az előző pontban részletezettek szerint bankgarancia ígérvény
11. A társas vállalkozás hozzájáruló nyilatkozata a hatósági szerződés megkötéséhez. 12. nyilatkozat a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról (6. számú melléklet)
A támogatás elnyerése esetén a hatósági szerződés megkötéséhez: 1. vállalkozóvá válást dokumentáló okirat, 2. a vállalkozás számára nyitott bankszámlaszerződés (átutalási bankszámlaszerződés),
1. számú melléklet
Adatlap a támogatási döntésről I. Kedvezményezett adatai 1.1.A kedvezményezett szervezet azonosító adatai A pályázat egyedi azonosítója (a kezelő szervezet tölti ki): …………………………
Az igénylő minősítési kódja (kérjük a megfelelő számot beírni):
Megnevezése: ..................................
1. Belföldi természetes személy (magánszemély, max.250 eFt éves nettó árbevétellel rendelkező mezőgazdasági őstermelő) 2. Mikrovállalkozás* (10 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 2 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg) 3. Kisvállalkozás* (50 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 10 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg) 4. Középvállalkozás* (250 főnél kevesebb foglalkoztatott, max. 50 millió eurónak megfelelő forintösszegű nettó árbevétel vagy max. 43 millió eurónak megfelelő forintösszegű mérlegfőösszeg) 5. Támogatási szempontból kedvezményezett és az 1-4 kategóriákba nem tartozó vállalkozás 6. Nonprofit szervezet államháztartáson belül (pl. Önkormányzat) 7. Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (pl. alapítvány, Kht.) Megjegyzés: * A kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. tv. alapján; - A 2, 3, 4 vállalkozási formák esetén: az állam vagy az önkormányzat közvetlen vagy közvetett tulajdoni részesdése – tőke vagy szavazati joga alapján – külön-külön vagy együttesen nem haladja meg a 25 %-ot, kivéve a kis- és középvállalkozások, fejlődésük támogatásáról szóló 2004. évi XXXIV. tv. 19. § 1. pontjában meghatározott befektetőket; - A 2, 3, 4 vállalkozási formák esetén: a mutatókat az utolsó összevont (konszolidált) beszámoló, ennek hiányában éves beszámoló vagy egyszerűsített éves beszámoló szerinti foglalkoztatotti létszám és nettó árbevétel vagy mérlegfőösszeg alapján kell meghatározni. Az egyéni vállalkozás minősítése az adóbevallása szerint, a foglalkoztatotti létszám alapján történik. Az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. törvény hatálya alá tartozó vállalkozás minősítése a saját nyilvántartása szerint, a foglalkoztatotti létszám alapján történik.
Adóalany Az igénylő neve(M): Az igénylő irányítószám:
Igen= 1 Nem= 0 székhelye,
település: ...........................................................................................
cím:
utca
hsz
hrsz
KSH Gazdálkodási forma kód:
Az igénylő adószáma(M) (2.3.4. 5. 6. 7. Minősítési kód esetén töltendő ki, 8+1+2 formátummal):
Az igénylő adóazonosító jele(M) (1. minősítési kód esetén töltendő ki, 10 hosszúságban): Konzorciumi tagok társpályázói esetén minden társpályázóra kitöltendő az 1.1. rész
Társpályázó minősítése: Támogatásból részesülés %a:
Támogatásban részesülő =1 ,
1.2. Nem hazai szervezet azonosító adatai Nem hazai igénylő esetén külföldi adószám: Nem magyarországi székhely esetén az ország
Közreműködő =2
Egyéb tag= 3
megnevezése: Nem magyarországi megvalósítási hely esetén az ország megnevezése: Keltezés
Aláírás
2. számú melléklet
Bankgarancia-ígérvény (minta)
amely kibocsátásra került a……………………….…………………………(a továbbiakban: Garanciaígérvény-adó) részéről a Baranya Megyei Kormányhivatal Munkaügyi Központ (címe: 7621 Pécs, Király u. 46.) (a továbbiakban: a Garancia jogosultja) javára az alábbiak szerint: 1.
A Garanciaígérvény-adónak tudomása van arról, hogy a………………………………………………… (a továbbiakban: Támogatott) a Garancia jogosultjához benyújtotta támogatási igényét, amelynek pozitív elbírálása esetén a Támogatott maximum …………… Ft, azaz ………………………………………… forint összegű támogatást vehet igénybe a ………………………………… (projekt megnevezése)…-ra/re a Nemzeti Foglalkoztatási Alapból.
2.
A Garanciaígérvény-adó fentiekre tekintettel feltétel nélkül és visszavonhatatlanul kötelezettséget vállal a Garancia jogosultja javára az 1. pont alapján kötendő hatósági szerződéshez (a továbbiakban: szerződés) kapcsolódó garancia szolgáltatására, amennyiben a Támogatott elnyeri a támogatást. A bankgarancia-ígérvény a támogatási összeg 120 %-át jelentő …..…… Ft, azaz ……………………......................................... forintig terjed, abban az esetben, ha a Támogatott a szerződésben vállalt kötelezettségét nem, vagy hibásan teljesíti.
3.
Az ígért bankgarancia alapján a Garancia jogosultja első írásbeli felszólítására 3 munkanapon belül a Garanciaígérvény-adó (a hatósági szerződésben meghatározott összeg erejéig) fizetést teljesít a Garancia jogosultja javára a 2. pontban meghatározottak szerint, a Garancia jogosultja által megjelölt bankszámlára.
4.
A hatósági szerződésben vállalt kötelezettségek a hatósági szerződésben meghatározottak szerint, az ott meghatározott időpontokban esedékesek.
5.
Jelen bankgarancia-ígérvény az aláírás időpontjától a Garancia jogosultja döntését követő 120. napig érvényes.
6.
Jelen ígérvény alapján Garanciaígérvény-adó – a hatósági szerződés feltételeinek ismeretében – a fenti tartalmú bankgarancia kiadására kötelezi magát.
Kelt: ………………………….. (hely, idő) PH. …………………………….
Garanciaígérvény-adó
3.sz. melléklet
Szempontok Az üzleti terv összeállításához 1. A vállalkozás adatai Neve, székhelye, telephelye(i) Működésének kezdete Vállalkozási formája Tulajdonosi szerkezete, tőkeösszetétele 2. A vállalkozás rövid története Szakmai háttár Eddigi eredmények, legfontosabb múltbeli események Üzleti filozófiája 3. Profilja Termékek, szolgáltatások Vezető termékek, szolgáltatások Százalékos arányuk az árbevétel és a nyereség kitermelésében Kik jelentik a vállalkozás piacát? 4. Erősségek, gyengeségek 5. Fejlesztési elképzelések Jövőkép Megcélzott új piacok Az új piacok árbevételére, a nyereségre gyakorolt várható hatása Tervezett új tevékenységek, beruházások 6. Konkurencia-elemzés Versenytársak elhelyezkedése, profilja, összehasonlításuk a vállalkozással A vállalkozás erőviszonyai a versenytársakhoz képest Előnyök, hátrányok a versenytársakkal szemben 7. Kockázati tényezők, veszélyek 8. A fejlesztéshez szükséges eszközök, források felbecsülése, részletes ismertetés 9. A vállalkozás komplex finanszírozási terve 10. A vállalkozásba bevonható további partnerek, tulajdonostársak 11. Humán erőforrás biztosítása 12. Reklám, marketing tervek, a cég „goodwil”-jének megteremtés
4. sz. melléklet
Munkáltatói nyilatkozat (A támogatást igénylő tölti ki) Alulírott a ………………………………………..…………..(név, titulus) a …………………………….………………………(cég neve, címe) képviselője az alábbi jognyilatkozatot teszem: Tudomásul veszem, hogy a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (Áht.) 50. § (1) bekezdés a) pontjában és az 1/2012 NGM rendelet (a továbbiakban R.) 4. § és 5. §-ában meghatározott feltételeinek való megfelelés hiánya esetén támogatás nem nyújtható. Egyidejűleg tudomásul veszem azt a tájékoztatást, hogy a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak való megfelelőséget a támogatást nyújtó szerv a kérelem (pályázat) benyújtásakor és a támogatási szerződés megkötése előtt is vizsgálja. 1. A R. 4. § a) és d) pontjai alapján a munkáltató munkaügyi kapcsolatrendszere nem minősül rendezettnek, így támogatás nem nyújtható részére, ha a munkaügyi hatóság a támogatás igénylésének időpontját megelőző két éven belül a hatáskörében eljáró hatóság, illetőleg a bíróság a támogatás igénylésének időpontját megelőző két éven belül jogerőre emelkedett és végrehajthatóvá vált közigazgatási illetőleg bírósági határozatban az alábbi szabályszegést állapította meg és bírsággal szankcionálta: a) a foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítésével összefüggő bejelentési kötelezettség [Art. 16. § (4) bekezdés a) pont vagy 16. § (4a) bekezdés, valamint az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvény 11. §] elmulasztása; b) a harmadik országbeli állampolgár ba) munkavállalási engedély, illetve EU Kék Kártya, vagy bb) a Harmtv. szerinti, keresőtevékenység folytatására jogosító engedély (ideértve az EU Kék Kártyát is) nélkül történő foglalkoztatása. 2. A R. 4. § b)-c) és e)-f) alábbi pontjai alapján munkáltató munkaügyi kapcsolatrendszere nem minősül rendezettnek, így támogatás nem nyújtható részére, ha hatáskörében eljáró hatóság, illetőleg a bíróság a támogatás igénylésének időpontját megelőző két éven belül jogerőre emelkedett és végrehajthatóvá vált közigazgatási, illetőleg bírósági határozatban az alábbi szabályszegések közül valamelyikkel azonos szabályszegés elkövetését ismételten megállapította és szankcionálta: a) az Mt. 72. §-ában meghatározott, a munkavállalói jogalanyisággal kapcsolatos életkori feltételekre vonatkozó rendelkezéseket megsértette (ideértve a gyermekmunka tilalmát is), b) jogszabályban vagy kollektív szerződésben vagy a miniszter által az ágazatra, alágazatra kiterjesztett kollektív szerződésben megállapított munkabér mértékére és a kifizetés határidejére vonatkozó rendelkezések megsértése, c) a munkaerő-kölcsönzésre vonatkozó, a Mt. 193/D. §-a (1) bekezdésének a nyilvántartásba vétellel kapcsolatos szabályainak megsértése, valamint d) az egyenlő bánásmódról és az esélyegyenlőség előmozdításáról szóló 2003. évi CXXV. törvény alapján az egyenlő bánásmód követelményének megsértése. Kelt: ……………………….., 20.… ………………….. …….. ………………………………………… munkaadó aláírása
5. számú melléklet
NYILATKOZAT a munkabérek nettó értékének megőrzéséhez szükséges munkabéremelésről Alulírott………………………………… büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a Neve: ................................................................................................................................ Címe (Székhelye): ........................................................................................................... Telephelye: ...................................................................................................................... Adószáma: ....................................................................................................................... Gazdálkodási forma: ........................................................................................................ Ágazata: ...................... , TEÁOR szám: ..................... , /TEÁOR 08: ....................... KSH számjele: ................................................................................................................. Képviseletére jogosult neve, beosztása: .......................................................................... Képviseletre jogosult telefonszáma: ................................................................................. Kapcsolattartó neve: ........................................................................................................ Telefonszáma: ...................... , Elektronikus levélcíme: ................................................ munkaadó a 299/2011. (XII. 22.) Korm. rendelet 2. §-a alapján a bruttó 216.805,- forint alatti munkabérek nettó értékének megőrzéséhez szükséges munkabéremelést
a kormányrendelet 1. sz. mellékletében meghatározott elvárt mértéknek megfelelően: (1) az érintett munkavállalók legalább kétharmad részénél végrehajtottuk, (2) az érintett munkavállalók kevesebb, mint kétharmad részénél hajtottuk végre, NMH Munkavédelmi és Munkaügyi Igazgatóság határozatával*1 rendelkezem nem rendelkezem (3) az érintett munkavállalók száz százalékánál végrehajtottuk;
nem hajtottuk végre;
nem volt ilyen jogszabályi kötelezettségünk.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Hozzájárulok, hogy fenti adatokat a munkaügyi központ a támogatást megalapozó eljárásban az eljárás befejezéséig, támogatás megállapítása esetén annak elévüléséig kezelje. Kelt: ……………………….., 20.… ………………….. …….. ………………………………. munkaadó cégszerű aláírása
1 A megfelelő rész aláhúzandó
6. számú melléklet
NYILATKOZAT a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: ..................................................................................................................................... Természetes személy lakcíme: .............................................................................................................. Születési helye, ideje: ............................................................................................................................ Gazdasági társaság esetén székhelye: ................................................................................................... Cégjegyzékszáma: ................................................................................................................................. Adószáma: ............................................................................................................................................. Képviselőjének neve: ............................................................................................................................ Egyéb szervezet esetén székhelye: ........................................................................................................ Képviselőjének neve: ............................................................................................................................ Nyilvántartásba vételi okirat száma: ..................................................................................................... Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: ............................................................................................
Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) – 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján – 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az …pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: ………………………………………………… .......................................................................... Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!).
Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): .................................................................................................................... b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ………………………………………………………………………………………………...… ........ ………………………………………………………………………………………………...… ........ Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó): ……………………………………………………………………………...……… .................. . A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezető tisztségviselője
o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, o vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó): ............................................................................................................................................................... A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó): ............................................................................................................................................................... Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható támogatás, ha a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. CLXXXI. törvény megsértése miatt bármely szerv jogerősen kizárt, és a kizárás tényét a honlapon közzétették, a kizárást megállapító jogerős döntéstől számított 2 évig. Kelt: ……………………….., 20.… ………………….. …….. ………………………………………… Aláírás/Cégszerű aláírás
