KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ PÉČE POSKYTOVANÁ PORODNÍ ASISTENTKOU VERSUS STANDARDNÍ PRENATÁLNÍ PORADNA A JEJÍ HODNOCENÍ ŽENOU PO PORODU

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

KOMPLEXNÍ PRENATÁLNÍ PÉČE POSKYTOVANÁ PORODNÍ ASISTENTKOU VERSUS STANDARDNÍ PRENATÁLNÍ PORADNA A JEJÍ HODNOCENÍ ŽENOU PO PORODU

Bakalářská práce

Vedoucí práce:

Autor:

PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.

Petra Adámková Brno, 2015

1

Abstrakt Tato bakalářská práce se věnuje prenatální péči v České republice. Porovnává prenatální poradny dvou poskytovatelů péče – lékaře a porodní asistentky. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se zabývá systémem prenatální péče v České republice, standardní těhotenskou poradnou a poradnou porodní asistentky. Poskytuje také základní informace o kompetencích porodní asistentky v prenatálním období, o legislativním kontextu a její autonomii. Dále je zde popsáno, co se rozumí primární prevencí v těhotenství a jaký má dopad na ženu i plod. Cílem práce bylo zjistit, zda ženy vnímají rozdíl mezi lékařsky vedenou poradnou a poradnou porodní asistentky. Praktická část je zpracovaná formou kvalitativní studie, kde jsou analyzovány rozhovory deseti žen, které mají zkušenosti s těmito dvěma typy péče, neboť oba typy poraden v těhotenství navzájem kombinovaly. Z výzkumu vyplývá, že existují subjektivně vnímané rozdíly mezi těmito dvěma typy péče. Hlavní rozdíl spočívá v přístupu při poskytování péče a přístupu k samotnému těhotenství. Porodní asistentka se zaměřuje spíše na primární prevenci a pohlíží na těhotenství jako na fyziologický jev, kdežto lékař se zaměřuje spíše na sekundární prevenci a těhotenství vnímá jako potenciálně patologické.

Klíčová slova prenatální péče, prenatální poradna, porodní asistentka, primární prevence v těhotenství

2

Abstract This thesis is focused on prenatal care in the Czech Republic and compares two prenatal counseling care providers - doctors and midwives. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part deals with the system of prenatal care in the Czech Republic, standard prenatal counseling and the one provided by midwives. It also provides basic information about the competencies of midwives in the prenatal period, the legislative context and its autonomy. There is also described what is meant by primary prevention in pregnancy and what impact it has on the woman and the fetus. The aim of the study was to determine whether women perceive the difference between medical management and counseling clinic midwives. The practical part is processed through a qualitative study, which analyzes interviews of ten women who have experience with these two types of care, since both types of counseling in pregnancy was combined with each other. The research implies that there are subjectively perceived differences between these two types of care. The main difference lies in the approach to the provision of care and attitude to pregnancy itself. Midwife focuses more on primary prevention and looks at pregnancy as a physiological phenomenon, while a doctor focuses more on secondary prevention, and pregnancy is perceived as potentially pathological.

Keywords prenatal care, prenatal clinic, midwife, primary prevention in pregnancy

3

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, Ph.D. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.

V Brně dne

………………………………. Petra Adámková 4

PODĚKOVÁNÍ Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, Ph.D. za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, pozitivní přístup a motivaci k psaní práce. Dále chci poděkovat všem ženám, které se ochotně zúčastnily rozhovorů a mé rodině za podporu a trpělivost v průběhu celého studia.

5

Obsah 1 ÚVOD...................................................................................................................................... 8 2 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................. 9 2.1 Prenatální péče .................................................................................................................. 9 2.1.1 Systém prenatální péče v ČR ..................................................................................... 9 2.1.2 Cíle prenatální péče .................................................................................................... 9 2.1.3 Klasifikace těhotenství podle rizikovosti ................................................................. 10 2.2 Prenatální poradna vedená lékařem ................................................................................ 11 2.2.1 První návštěva ženy v prenatální poradně ................................................................ 11 2.2.2 Pravidelná vyšetření v prenatální poradně ............................................................... 12 2.2.3 Nepravidelná vyšetření v prenatální poradně ........................................................... 12 2.3 Prenatální péče poskytovaná porodní asistentkou .......................................................... 14 2.3.1 Filozofie poskytování péče v porodní asistenci ....................................................... 14 2.3.2 Definice porodní asistentky a její kompetence v prenatální péči ............................. 14 2.3.3 Prenatální poradna vedená porodní asistentkou ....................................................... 17 2.3.4 Předporodní kurzy .................................................................................................... 20 2.4 Primární prevence v těhotenství ..................................................................................... 21 2.4.1 Rizikové faktory v těhotenství ................................................................................. 21 2.4.2 Podpora fyziologického těhotenství ......................................................................... 26 2.5 Těhotenské obtíže ........................................................................................................... 30 3 PRATICKÁ ČÁST ................................................................................................................ 32 3.1 Formulace problému ....................................................................................................... 32 3.2 Cíle práce a výzkumné otázky ........................................................................................ 32 3.3 Metodika práce ............................................................................................................... 33 3.4 Rozhovory a jejich analýza ............................................................................................. 35 3.5 Souhrnná analýza rozhovorů........................................................................................... 68 4 DISKUSE .............................................................................................................................. 77

6

5 NÁVRHY NA ZMĚNU ........................................................................................................ 80 6 ZÁVĚR .................................................................................................................................. 81 7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ................................................................................... 82 8 SEZNAM ZKRATEK ........................................................................................................... 84 9 SEZNAM TABULEK ........................................................................................................... 85 10 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................................. 86

7

1 ÚVOD Ještě v první polovině minulého století se řadila Česká republika mezi státy se špatnou perinatální péčí. Bylo to způsobeno nedostatečnou erudicí porodnického personálu, chybějící sítí poraden pro těhotné, ale i špatným povědomím populace o zdraví. Už v roce 1945 se objevila snaha tyto výsledky změnit a byla přijata reforma zdravotnictví, která zajištovala opatření vedoucí ke zlepšení perinatálních výsledků. Postupně se vytvořil dostupný systém prenatálních poraden, kde se začal klást důraz na prevenci. Byla snaha vytvořit systém screeningových vyšetření a jako velmi přínosné se ukázalo zavedení těhotenského průkazu. V současné době se řadíme mezi země s nejvyspělejší perinatální péčí na světě (1). Když se řekne těhotenská poradna, většina lidí si pod tímto pojmem představí poradnu, kterou vede zkušený lékař nebo lékařka. V mnoha zemích jsou však za primární poskytovatelky péče v těhotenství považovány porodní asistentky. V České republice tomu tak není. Přestože neexistují žádná dostupná data, která by říkala, kolik žen ve skutečnosti takové péče využívá, můžeme předpokládat, že se jedná o velmi nízké procento žen. A právě tato myšlenka, zajímat se i o poradny porodní asistentky, mě inspirovala k napsání této bakalářské práce. Zajímalo mě především, jaké ženy si tuto péči vybírají, co je důvodem vyhledání porodní asistentky a zda ženy vnímají rozdíl mezi touto a standardní prenatální poradnou. V teoretické části jsem shrnula informace týkající se prenatálních poraden a primární prevence v těhotenství, v praktické části jsem pomocí kvalitativního výzkumu zjišťovala zkušenosti žen s oběma typy poraden. Myslím si, že by měl být porodním asistentkám starající se o těhotné ženy v České republice poskytnut větší prostor, ať už ze strany pojišťoven, které by jejich péči hradily ze systému veřejného zdravotního pojištění, nebo ze strany státu, aby došlo ke stanovení takových výkonů, které by odpovídaly komplexním pravomocím porodní asistentky. V ideálním případě by profese porodní asistentky a lékaře pracovaly ruku v ruce.

8

2 TEORETICKÁ ČÁST

2.1 Prenatální péče Jedná se o péči, která je poskytovaná ženě během těhotenství. Samotná péče je poskytovaná skrze tzv. prenatální poradnu, která může být vedena jak lékařem, tak porodní asistentkou. Každá těhotná žena má právo na to, zvolit si prenatální poradnu dle vlastního výběru. Zároveň má právo na to, zvolit si svého ošetřujícího lékaře. Pokud si žena prenatální poradnu nevybere, musí ji péči zajistit poradna, která je nejblíže jejímu bydlišti. Zvolený lékař může poskytnout ženě péči jen tehdy, splňuje-li podmínky podle své kvalifikace, možností a podle stavu samotné těhotné ženy (2). Porodní asistentky mohou poskytovat péči jen ženám s fyziologickým průběhem těhotenství. 2.1.1 Systém prenatální péče v ČR Po celé České republice je dostupná síť prenatálních poraden, které se dělí do tří kategorií. O tom, jaký typ prenatální poradny bude těhotná žena navštěvovat, rozhoduje její lékař gynekolog. Většina těhotenství (asi 2/3) probíhá fyziologicky. Tyto ženy navštěvují tzv. poradnu základní péče. Mohou ji vést jak lékaři, tak porodní asistentky. Ženy, u kterých probíhá rizikové těhotenství, navštěvují poradnu s intermediární péčí, někdy též nazývanou „Poradnou pro riziková těhotenství“. Třetím typem jsou poradny v perinatologickém centru, které bývají součástí krajské porodnice nebo gynekologicko–porodnické kliniky. Probíhá zde úzká spolupráce mezi gynekology, neonatology, internisty, hematology apod. Do tohoto typu poradny chodí těhotné se závažnými zdravotními riziky (3,4).

2.1.2 Cíle prenatální péče Cílem prenatální péče by měla být především důsledná prevence. Komplexní prenatální péče o těhotnou ženu a plod by měla zahrnovat jak primární, tak sekundární prevenci. Těhotná žena by měla být poučena o významu prenatální péče a pravidelnosti lékařských prohlídek, neboť díky nim může poskytovatel péče zavčas odhalit odchylky od fyziologického průběhu těhotenství a předcházet všem možných chorobným stavům, které se mohou v těhotenství vyskytnout (2,5). Dále by se měla zaměřovat na: 

Zachování zdravých návyků u ženy, na redukci rizikových faktorů a na zajištění bezpečného porodu pro matku i dítě.



Poučení ženy o zdravých návycích tak, aby přetrvaly i po porodu. 9



Poučení ženy, jak má o sebe v těhotenství pečovat.



Poskytování fyzické péče.



Vychovávání rodičů k zodpovědnosti (6).

2.1.3 Klasifikace těhotenství podle rizikovosti K tomu, aby těhotné ženě mohla být poskytnuta adekvátní prenatální péče, je zapotřebí, aby lékař – gynekolog zařadil ženu na základě anamnestických údajů a klinického nálezu do tří následujících kategorií: Těhotné s malým rizikem - Sem se řadí ženy, u kterých probíhá fyziologické těhotenství. Jsou to ženy bez rizikových faktorů v anamnéze. Všechna klinická i laboratorní vyšetření mají v normě. Nejpozději v termínu porodu je těhotná žena předána do ambulantní péče zdravotnického zařízení, ve kterém se rozhodla rodit. Těhotné se středním rizikem - U těchto žen mluvíme o rizikovém těhotenství. Přestože jsou všechna laboratorní vyšetření v normě, vyskytují se u ženy rizikové faktory v anamnéze. Je proto nutné tato laboratorní a konziliární vyšetření opakovat. Podle charakteru a závažnosti rizikových faktorů rozhodne ošetřující gynekolog o jejich frekvenci a rozsahu. Na základě zdravotního stavu ženy také stanoví četnost jejích návštěv. V případě, že se u ženy vyskytnou patologické laboratorní výsledky, musí ji její gynekolog přeřadit do třetí skupiny. Těhotné s vysokým rizikem - Jedná se o patologické těhotenství. U těchto žen se objevují patologické klinické nebo laboratorní výsledky, které vymezují konkrétní riziko. Mohou se zde řadit i ženy s určitým lékařským problémem, který vymezí riziko již na počátku těhotenství. Na rozdíl od žen zařazených do druhé skupiny, tyto ženy nemusí mít rizikové faktory v anamnéze. Na základě zdravotního stavu těhotné stanovuje gynekolog individuální frekvenci návštěv a počet laboratorních či konziliárních vyšetření (7).

10

2.2 Prenatální poradna vedená lékařem V České republice zajištuje prenatální péči atestovaný specialista v oboru gynekologie a porodnictví. Návštěvnost lékařsky vedených poraden je podle statistické ročenky MZ ČR 97%, z toho více jak 90% žen navštíví poradnu v průběhu celého těhotenství desetkrát (3). Gynekologové poskytující péči těhotné ženě pracují buď v rámci své soukromé praxe, nebo při státním či soukromém zdravotnickém zařízení (nejčastěji při nemocnicích) (8). 2.2.1 První návštěva ženy v prenatální poradně Pokud si žena myslí, že je těhotná, měla by svého gynekologa navštívit dva až tři týdny po vynechání menstruace. V případě, že se těhotenství potvrdí a žena chce v těhotenství pokračovat, je dále sledovaná v těhotenské poradně (4). Aby mohl gynekolog odhalit všechna možná rizika, která by během těhotenství mohla ohrozit matku i plod, je zapotřebí, aby odebral podrobnou anamnézu. Anamnéza je soubor údajů o prodělaných nebo probíhajících nemocech pacienta (osobní a nynější anamnéza), jeho rodiny a sourozenců (rodinná anamnéza), o sociálních poměrech pacienta (sociální anamnéza) a anamnéza gynekologicko–porodnická (1). Základním předpokladem pro dobrou spolupráci mezi lékařem a těhotnou ženou je vytvoření vzájemné důvěry. Právě během získávání anamnestických údajů má gynekolog ideální příležitost pro to, aby ji svým klidným a přátelským přístupem vytvořil (2). Při první návštěvě v poradně stanoví lékař také stáří těhotenství a termín porodu podle data poslední menstruace. Tento údaj je v prvním trimestru upraven podle ultrazvukového vyšetření (1). Následuje gynekologické vyšetření. Provádí se stejně jako u netěhotné ženy. Gynekolog zaznamenává přítomnost patologických změn, hodnotí prostornost pochvy, stav děložního hrdla a pátrá po přítomnosti zánětu a přednádorových změn. Součástí gynekologického vyšetření je povinné kolposkopické vyšetření a onkologická cytologie. Nemělo by být opomíjené ani vyšetření prsů a měření pánevních rozměrů (2). Při prvním vyšetření má být zároveň stanoven harmonogram dalších pravidelných prenatálních prohlídek. Doporučená frekvence návštěv u fyziologického těhotenství je do 36. týdne po 4 týdnech, mezi 36. až 40. týdnem po týdnu a po termínu porodu dvakrát týdně (1). Těhotná žena tedy navštíví svého gynekologa v prenatální poradně průměrně 10-15 krát. Je zde tedy dostatek času pro primárně preventivní poradenství, které se může zabývat individuálními požadavky každé ženy. Navíc je zde prostor pro kontrolu účinnosti poradenské intervence, neboť žena navštěvuje prenatální poradnu pravidelně (5). 11

Nakonec by měla být lékařem poučena o životosprávě v těhotenství, neboť při jejím správném dodržování snižuje možnost zdravotních komplikací. Tyto informace by se měly týkat výživy v těhotenství, tělesné aktivity, spánku, hygieny, ochrany před infekcemi, vyprazdňování, cestování apod. (2). Měl by ji také doporučit návštěvu zubního lékaře. Každé ženě může být při první návštěvě v poradně věnováno až 29 minut. Tato časová dotace je stanovena vyhláškou č. 331/2007 Sb., která obsahuje seznam zdravotních výkonů. Výkon, který stanovuje délku první prenatální poradny, se nazývá Komplexní prenatální vyšetření a kromě celkového vyšetření by při něm měla být vystavena těhotenská průkazka s rozpisem všech požadovaných vyšetření v celém těhotenství. Délka ostatních poraden je stanovena na 20 minut. Na screeningové ultrasonografické vyšetření je vyhrazen zvláštní čas (9). 2.2.2 Pravidelná vyšetření v prenatální poradně Jsou to vyšetření, která se provádějí při každé návštěvě těhotné ženy v poradně. Díky jejich pravidelnému sledování je možné zavčas odhalit nějakou odchylku od fyziologie. Například nadměrný hmotnostní přírůstek v druhé polovině těhotenství může naznačovat rozvíjející se preeklampsii, makrosomii plodu, polyhydramnion atd. (2). Patří mezi ně: 

Sběr anamnestických údajů a určení míry rizika. Dotazy na stesky a obtíže těhotné.



Zevní těhotenské vyšetření, zvážení těhotné a změření krevního tlaku.



Detekce otoků a varixů na dolních končetinách.



Chemická analýza moče.



Určení cervix skóre a vaginální vyšetření (dle zvážení gynekologa).



Zjišťování vitality plodu (1,7).

2.2.3 Nepravidelná vyšetření v prenatální poradně Jsou to vyšetření specifická pro určitý týden těhotenství. Podle doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti by mělo být každé ženě s fyziologickým průběhem těhotenství do 14. týdne gravidity provedeno komplexní prenatální vyšetření a měla by ji být vystavena těhotenská průkazka. Je to dokument, který je ženě vydaný nejčastěji při druhé návštěvě v poradně. Jsou v něm zaznamenány osobní údaje, údaje o průběhu gravidity a prováděných vyšetřeních (7,10). V tomto období by měl gynekolog budoucí matce nabídnout screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vývojových vad plodu. Upřednostňován by měl být screening, který kombinuje biochemické a ultrazvukové

12

vyšetření. Ten však není hrazen z veřejného zdravotního pojištění a ženy si jej musí platit samy. Do 14. týdne by ji měla být odebrána krev na stanovení krevní skupiny a Rh faktoru, na vyšetření antierytrocytárních protilátek, na určení hodnoty hematokritu, červených krvinek, bílých krvinek, trombocytů, hemoglobinu a glykémie. Dále by odebraná krev měla sloužit k sérologickému vyšetření protilátek proti syfilis, HIV a HBsAg. Při komplexním prenatálním vyšetření by měl být pomocí ultrazvuku stanoven počet plodů v děloze, vitalita plodu (tj. sledování srdeční akce a pohybů plodu) a biometrie plodu (tj. měření dítěte ultrazvukem). Díky ultrazvukové biometrii může gynekolog určit přesný termín porodu (2,7). Mezi 20+0 až 22+0 se pomocí ultrazvuku znovu kontroluje počet plodů v děloze, vitalita plodu a biometrie. Kromě srdeční akce se přidávají i pohyby plodu (1,7) a hodnotí se jeho morfologie (tj. anatomické vyšetření plodu, kdy klíčové je především vyšetření srdce a vrozených vad). Dále by se měla lokalizovat placenta a mělo by se zhodnotit množství plodové vody (2,7). V průběhu 24+0 až 28+0 by měla žena podstoupit tzv. Orální glukózo–toleranční test. Je to test, kterým se prokazuje gestační diabetes (1,7). Mezi 27+1 až 28+0 by měl být všem Rh negativním ženám aplikován anti–D imunoglobulin, aby se po porodu předešlo hemolytické nemoci novorozence. Laboratorní vyšetření na stanovení hematokritu, počtu červených krvinek, bílých krvinek, trombocytů a hladiny hemoglobinu by mělo být provedeno mezi 27+1 až 32+0. Ve 30+0 až 32+0 by měla být pomocí ultrazvuku zhodnocena vitalita plodu, poloha plodu, biometrie plodu, lokalizace placenty a množství plodové vody. Mezi 35+0 až 38+0 se doporučuje provádět mikrobiologické vyšetření pochvy na přítomnost streptokoků skupiny B. Od 38. týdne těhotenství je povinný kardiotokografický non–stress test. Kardiotokograf zaznamenává děložní činnost a srdeční akci plodu. Do termínu porodu je potřeba jeden záznam týdně (1,7). Gynekolog by při prenatálních vyšetření neměl používat nesrozumitelné výrazy a zkratky, neboť by se mohly stát příčinou nejasností a strachu těhotné ženy. Je důležité, aby výsledky všech vyšetření byly ženě jasné a aby jejich interpretaci bylo věnováno dostatek času, neboť hraniční hodnoty a nejasné nálezy na ultrazvuku mohou v ženě vyvolat obavy o dítě (2).

13

2.3 Prenatální péče poskytovaná porodní asistentkou 2.3.1 Filozofie poskytování péče v porodní asistenci Podle základních dokumentů ICM je filozofie poskytování péče v porodní asistenci založena na předpokladu, že těhotenství a porod jsou normální fyziologické procesy a jsou považovány za hluboký zážitek, který nese význam jak pro ženu, tak pro její komunitu. Za nejvhodnějšího poskytovatele péče, který by měl být přítomný u porodu, je považovaná porodní asistentka. Neboť model péče, který poskytuje, je založen na podporování a chránění ženské podstaty. Péče porodní asistentky je holistická, navazující na přírodu. Respektuje etické a kulturní rozmanitosti a je založena na principech spravedlnosti, rovnosti a respektu k lidské důstojnosti. Porodní asistentka zastává také roli advokáta při zbytečném zasahování do normálního průběhu porodu. Chrání nejen zdraví a práva žen, ale i novorozenců. Spolupracuje se ženou, nepovyšuje se nad ni a respektuje její práva a rozhodnutí. Ženu považuje za společenskou, emoční, kulturní, duchovní a fyzickou bytost a snaží se v ní pozvednout sebevědomí, že je schopna porodit sama. Model péče poskytovaný porodními asistentkami klade důraz také na edukační činnost. Podílí se na vědeckých výzkumech a aplikaci získaných poznatků do praxe (11).

2.3.2 Definice porodní asistentky a její kompetence v prenatální péči Naposledy byla definice porodní asistentky přijata v roce 2011 na zasedání Mezinárodního výboru porodních asistentek v Durbanu. Nahradila tak definici přijatou 19. července 2005 v australském Brisbane. První definice porodní asistentky vznikla již roku 1972 a byla vytvořena za spolupráce Světové zdravotnické organizace (WHO), Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) a Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO) (12,13). „Porodní asistentka je osoba, která úspěšně ukončila vzdělávací program, uznávaný v dané zemi, vycházející z dokumentů „Nezbytné dovednosti (kompetence) pro základní praxi porodní asistentky“ a z rámce „Globálních požadavků na vzdělávání porodních asistentek“, která dosáhla nezbytné kvalifikace, aby byla registrovaná a/nebo aby mohla získat povolení k výkonu povolání porodní asistentky a používat označení porodní asistentka; a která vykazuje potřebné znalosti a dovednosti pro praktický výkon povolání porodní asistentky.

14

Porodní asistentka je uznávaná jako plně zodpovědný zdravotnický pracovník, 

pracuje v partnerství se ženami, aby jim poskytla potřebnou podporu, péči a radu během těhotenství, porodu a v době poporodní,



vede porod na svou vlastní zodpovědnost,



poskytuje péči novorozencům a dětem v kojeneckém věku.

Tato péče zahrnuje preventivní opatření, podporu normálního porodu, zjišťovaní komplikací u matky nebo dítěte, zprostředkování přístupu k lékařské péči nebo jiné vhodné pomoci a provedení nezbytných opatření při mimořádně naléhavé situaci. Porodní asistentka má důležitou úlohu ve zdravotním poradenství a vzdělávání nejen žen, ale i v rámci jejich rodin a celých komunit. Tato práce by měla zahrnovat předporodní přípravu a přípravu k rodičovství a může být rozšířena i do oblasti zdraví žen, sexuálního nebo reprodukčního zdraví a péči o dítě. Porodní asistentka může vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí, včetně domácího prostředí, ambulantních zdravotnických zařízení, nemocnic, klinik, nebo zdravotnických středisek“ (13). Se vstupem České republiky do Evropské unie byl na jaře roku 2004 schválen zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povolání. Tento zákon zahrnuje i profesi porodní asistentky (paragraf 6) a jsou zde uvedeny podmínky k výkonu tohoto povolání. V současnosti se porodní asistentkou může stát jen osoba, která absolvovala tříletý studijní bakalářský program na vysoké škole. Zákon také říká, že pokud chtějí asistentky pracovat bez odborného dohledu, mohou tak učinit až po třech letech výkonu tohoto povolání. Dále je zde popsáno, co se rozumí výkonem profese porodní asistentky (14). V témže roku vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR provádějící vyhlášku č. 424/2004 Sb., která stanovovala činnost zdravotnických pracovníků. Dne 14. března 2011 vyšla ve Sbírce zákonů vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků a nahradila tak výše uvedenou vyhlášku. V pátém paragrafu této vyhlášky jsou stanoveny činnosti porodní asistentky, které může vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace (15). Podle této vyhlášky může porodní asistentka poskytovat ženě informace týkající se životosprávy v těhotenství, při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a 15

antikoncepce. Může ženám radit v otázkách sociálně-právních nebo takovou pomoc zprostředkovat. Je oprávněna provádět návštěvy v rodině těhotné ženy a edukovat ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházení jeho komplikacím (15). V rámci prenatální péče může porodní asistentka také: 

„diagnostikovat těhotenství,



předepisovat, doporučovat nebo provádět vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sledovat ženu s fyziologickým těhotenstvím,



poskytovat jí informace o prevenci komplikací,



v případě zjištěného rizika předávat ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,



sledovat stav plodu v děloze všemi možnými vhodnými klinickými i technickými prostředky,



rozpoznávat u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře a napomáhat mu v případě zásahu, při nepřítomnosti lékaře provádět neodkladná opatření,



připravovat rodičku k porodu“ (15).

Z kompetencí uvedených ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. tedy vyplývá, že porodní asistentka je autonomní poskytovatel zdravotnické péče a stejně jako gynekolog, může ženám poskytovat prenatální péči, pokud se jedná o zdravé fyziologické těhotenství. Péče poskytovaná porodní asistentkou během těhotenství není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. I přesto, že porodní asistentka smlouvu se zdravotní pojišťovnou získá, jediný výkon, který ji může být proplacen je „Návštěva těhotné nebo matky v šestinedělí ženskou sestrou. Návštěva těhotné, pokud bylo provedeno přístrojové vyšetření akce plodu. Obvykle 1krát v těhotenství, 3krát v šestinedělí.“ Znění tohoto výkonu lze najít ve vyhlášce č. 493/2005 Sb. a i přesto, že se jedná o jediný výkon, který porodní asistentce náleží, musí být indikován lékařem. Skutečnost, že činnosti porodních asistentek, které jsou dané ve vyhlášce, nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, diskriminuje jak porodní asistentky, tak ženy vyžadující tuto péči. Těhotné, které tuto péči žádají, ji musí hradit z vlastních finančních prostředků a pro některé ženy se tímto stává péče nedostupná. Z toho vyplývá, že porodní asistentky jsou oproti ostatním poskytovatelům prenatální péče výrazně protiprávně

16

znevýhodněny. Mělo by dojít ke stanovení takových výkonů, které by odpovídaly komplexním pravomocím porodní asistentky (16). 2.3.3 Prenatální poradna vedená porodní asistentkou V České republice pečuje o těhotnou ženu v naprosté většině privátní druhoatestovaný gynekolog (8). Působí zde však i několik soukromých porodních asistentek, které jsou schopny nabízet těhotným ženám komplexní prenatální péči. Jsou to většinou soukromé porodní asistentky, které získaly licenci provozovat nestátní zdravotnické zařízení. Prenatální poradna vedená porodní asistentkou slouží pouze pro zdravé ženy s fyziologickým průběhem těhotenství (15). Těhotná žena si může vybrat, zda bude navštěvovat výhradně porodní asistentku, kombinovat péči porodní asistentky a gynekologa nebo být v péči gynekologa a k porodní asistentce docházet jen na konzultace. Střídavou péči lékaře a porodní asistentky považuje za výhodnou i Ingeborg Stadelmann. A to z toho důvodu, že tato péče zahrnuje jak medicínskou kontrolu, tak specifickou těhotenskou péči poskytovanou porodní asistentkou. Tím je myšleno to, že porodní asistentka se zaměřuje především na lidskou péči o ženu a snaží se minimálně zasahovat do průběhu těhotenství. V ideálním případě by tyto dvě povolání měly pracovat ruku v ruce (17). Na rozdíl od lékařů, porodní asistentka při své práci nepoužívá žádnou náročnou techniku, ani žádné léky. Nástroje, které během vyšetřování používá, jsou vědomosti, ruce a srdce. Porodní asistentka musí mít dokonalé znalosti o fyziologii těhotenství a porodu, aby mohla zavčas rozpoznat odchylky od normálu. Pokud se nějaké nepravidelnosti vyskytnou, snaží se je napravit všemi možnými přirozenými prostředky. Pro samostatně působící porodní asistentku by měly být pomocnou rukou Standardy porodní asistentky v komunitním prostředí. Ty byly schváleny Českou konfederací porodních asistentek a předloženy MZ ČR (12). Podle těchto standardů poskytují péči těhotným ženám porodní asistentky působící buď v centrech porodních asistentek, v ambulancích porodních asistentek nebo v gynekologických ambulancích. Aby tuto péči mohly porodní asistentky poskytovat, je po nich požadováno ukončené vzdělání v oboru porodní asistence, Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu a praxe v oboru porodní asistence po dobu tří let (12). Podle současné legislativy se již praxe tří let v určitých případech nepožaduje.

17

Prenatální poradna v jednotlivých trimestrech První návštěva ženy v prenatální poradně probíhá podobně jako u gynekologa. Nejdříve by měl proběhnout úvodní rozhovor a seznámení ženy s porodní asistentkou. Těhotná žena přichází většinou do poradny s již vystavenou těhotenskou průkazkou od svého gynekologa a s vypočteným termínem porodu. Pokud ne, vystaví jí průkazku porodní asistentka a termín porodu stanový podle data poslední menstruace. Poté následuje odebrání komplexní anamnézy. Pokud při sepisování anamnézy porodní asistentka zjistí, že by se těhotenství nemuselo vyvíjet fyziologicky, je žena odeslána do péče lékaře. V prvním trimestru provádí porodní asistentka, stejně jako gynekolog, pravidelná vyšetření: 

Uvítání, vyslechnutí subjektivně pociťovaných změn v průběhu těhotenství.



Položení otázek vedoucích k objektivnímu zhodnocení stavu ženy.



Vyšetření moče, kontrola váhy, měření fyziologických funkcí.



Hodnocení edémů a varixů.



Kontrola prsou a bradavek.

Porodní asistentka poučí ženu o zdravém životním stylu a o tom, jak má o sebe během těhotenství pečovat, aby podpořila zdravý vývoj těhotenství. V případě, že žena nenavštěvuje lékaře, je nutné, aby ji porodní asistentka odeslala na krevní vyšetření, popřípadě na ultrazvukové vyšetření, podle zájmu samotné ženy. Žena by měla být též poučena o nutnosti návštěvy zubního a praktického lékaře. Frekvence návštěv u porodní asistentky je shodná s frekvencí návštěv u gynekologa (12). Ve druhém trimestru pozoruje pohyby plodu a poslouchá jeho srdeční ozvy buď stetoskopem, nebo přenosným Dopplerem. Porodní asistentka si musí pamatovat, že ve druhém trimestru se mohou u ženy projevit možné choroby související s těhotenstvím a pečlivě sledovat jejich první příznaky, jako je vysoký tlak, bílkovina v moči apod. V případě, že je budoucí matka Rh negativní, doporučí ji porodní asistentka odběr krve na protilátky. Ve druhém trimestru se k pravidelným vyšetřením přidává i: 

Zevní porodnické vyšetření (Leopoldovy hmaty, měření pánevních rozměrů, měření obvodu pasu, hodnocení děložního tonu, měření vzdálenosti symfýza–fundus, zjištění přibližného množství plodové vody pohmatem).

18

Ve třetím trimestru je ženě doporučena návštěva gynekologa k zopakování laboratorních odběrů a k výtěru pochvy pro zjištění přítomnosti streptokoka. Asi čtyři týdny před porodem provádí porodní asistentka velice pečlivě zevní vyšetření ženy ke zjištění polohy plodu, naléhání plodu na vchod pánevní a postavení plodu. Budoucí matka a porodní asistentka se spolu baví o tom, jak by měl porod probíhat a co od něho očekávají. V průběhu celého těhotenství se porodní asistentka aktivně doptává na subjektivní pocity ženy, na pociťování změn, obtíží atd. Neustále ženě vysvětluje, co se s jejím tělem děje a co může během jednotlivých fází těhotenství očekávat. Pokud se v jakékoli fázi těhotenství objeví u ženy či plodu příznaky patologie, je odeslána ke specialistovi v oboru gynekologie a porodnictví (12).

19

2.3.4 Předporodní kurzy Mezi kompetence porodní asistentky patří také vedení přípravy těhotných žen k porodu. Měla by ji vést vyškolená porodní asistentka s praxí a dostatečnými zkušenostmi. Psychoprofylaktická příprava k porodu si dává za cíl snížit strach, podpořit sebedůvěru a zvýšit sebevědomí ženy. Vedlejším benefitem pro těhotné ženy je to, že zde mohou navázat přátelství s ostatními páry a navzájem si sdělit své strachy a pocity. Pokud žena navštěvuje předporodní kurz společně se svým partnerem, může to mít pozitivní vliv i na jejich vzájemný vztah a prohloubení důvěry (18). O tom, jak bude předporodní kurz pro těhotné ženy vypadat, rozhoduje samotná porodní asistentka. Sama určuje počet lekcí, obsah lekcí, jejich trvání i cenu. Stejně jako prenatální poradnu, tak i předporodní kurzy si musí těhotné ženy hradit samy. Některé zdravotní pojišťovny však v rámci jejich preventivních programů na předporodní kurzy určitou částku přispívají. Předporodní příprava může být rozdělena na dvě části: 

Teoretická část – Součástí předporodní přípravy by mělo být předávání důležitých informací souvisejících s těhotenstvím, porodem a šestinedělí. Porodní asistentka může například ženu seznámit s odbornou terminologií, se kterou by se mohla během těhotenství a porodu setkat, poskytovat informace o správné životosprávě v těhotenství a seznámit ji s průběhem porodu. Dává ženě praktické rady o tom, kdy odjet do porodnice a které věci si vzít s sebou. Může jí také poučit o metodách tišení bolesti při porodu. Poskytuje rady ohledně péče o dítě, kojení a spoustu dalších.



Praktická část – Porodní asistentky mohou nabízet cvičení v těhotenství, podporovat aktivitu těhotných (jóga, plavání). V souvislosti s porodem může praktická část obsahovat dechové cviky, relaxační techniky, nácvik poloh a masáží. Může také seznámit ženu s prostředím nemocnice a porodního sálu (4,18).

Pokud se během porodu vyskytnout stresové situace, matka, která absolvovala předporodní přípravu, je zvládá lépe. Připravená matka má také menší potřebu analgetik a lépe spolupracuje během vypuzovací fáze porodu. Dále je možné říci, že tyto rodičky jsou sebevědomější a jistější (19).

20

2.4 Primární prevence v těhotenství Porodní asistentka nevnímá těhotnou ženou jako ženu nemocnou, nýbrž jako ženu v jiném fyziologickém stavu. Není zde tedy potřeba ji léčit. O to důležitější je zaměřit pozornost na předcházení vzniku nemocí, tedy na primární prevenci. Primární prevence by měla být zaměřena na tři oblasti: 

Ochrana zdraví před škodlivými faktory, tj. kouření, konzumace alkoholu, drog, léků a vystavení se prokázaným či potenciálním látkám s teratogenním účinkem.



Podpora fyziologického vývoje těhotenství, podpora zdraví matky a dítěte. Tím je myšlena například správná výživa a pohybová aktivita.



Příprava matky na péči o novorozence po porodu, především podpora kojení (5).

2.4.1 Rizikové faktory v těhotenství Pro matku je nejdůležitější zdraví jejího dítěte. To, jaký bude jeho zdravotní stav po narození, je výsledkem průběhu jeho prenatálního vývoje. Vývoj plodu je tedy ovlivněn podmínkami, ve kterých těhotná žena žije. Přestože se jedná o fyziologické těhotenství, dítě má tedy optimální a stabilní prostředí pro jeho rozvoj, existují faktory, které mohou vývoj plodu ohrozit. Pomineme-li genetické vlivy a mutagenní změny buněk, patří sem - těžší onemocnění matky, nedostatečná výživa matky a vystavení se rizikovým faktorům (20). Nejčastější rizikové faktory ohrožující reprodukční zdraví: 

Konzumace alkoholických nápojů.



Kouření.



Užívání nelegálních drog, zejména u mladých rodiček.



Expozice rizikových faktorů při výkonu povolání.



Malnutrice.



Stres.



Ojediněle – těžká fyzická práce, ionizující záření, virové infekce (20).

 Alkoholismus Těhotná žena by od svého ošetřující lékaře či porodní asistentky měla znát negativní účinky konzumace alkoholu na plod. Ty mohou postihnout samotný plod ve smyslu embryopatie, fetopatie nebo dystrofie. Míra postižení je závislá na době gravidity, ve které je plod látce vystaven, na četnosti příjmu a na dávce alkoholu. Při požívání alkoholu pravidelně 21

a ve velkých dávkách může dojít k porodu dítěte s fetálním alkoholovým syndromem. Pro FAS je charakteristická mentální retardace plodu, dysfunkce CNS a typický zjev – mikrocefalie, tenký horní ret a široká baze nosu. Při požívání alkoholických nápojů je také častější výskyt předčasných porodů a preeklampsií (1,2). Přestože jsou všechny ženy s těmito informacemi seznámeny, existují také, které tyto fakta ignorují. Podle studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood), která v roce 1990-1992 sledovala požívání alkoholu u těhotných žen z Brna a okresu Znojma, bylo zjištěno, že z téměř 6000 sledovaných žen, tři čtvrtiny z nich konzumovala alkohol ještě šest měsíců před otěhotněním. Přestože tyto ženy požívání alkoholických nápojů během těhotenství výrazně omezily, jedna třetina pila alkohol ještě během celého prvního trimestru (5% pravidelně každý týden nebo denně). Zajímavé je to, že téměř jedna pětina pokračovala i ve druhém trimestru (20). Jedná se o údaje staršího data, zůstává ale otázkou, zda dnešní generaci mladých dívek je věnována důkladnější prenatální péče a zda moderní životní styl nabádá k větší opatrnosti. Vzhledem k tomu, že doposud není možné určit, jaké množství alkoholu může způsobit poruchu vývoje plodu, jediná správná rada je abstinence v těhotenství. V případě, že budoucí matka pokračuje v užívání alkoholu, je odeslána svým gynekologem do poradny pro rizikové těhotenství. V tomto typu prenatální poradny probíhá častější monitorování plodu a průběhu těhotenství (2,20).  Nikotinismus Další návykovou látkou, která negativně ovlivňuje těhotenství, je nikotinismus. Zhruba 40% žen v České republice má kuřáckou anamnézu. Většina z nich před nebo během těhotenství přestane. Množství žen, které kouří během těhotenství, se liší podle místa bydliště. Na jižní Moravě kouří během celého těhotenství asi 5-8% žen, v Praze kouří zhruba jedna pětina žen a v severních Čechách zhruba čtvrtina všech těhotných (20). Tyto ženy vystavují sebe i svůj plod velkým rizikům. Látky, které vznikají při kouření cigaret, zabraňují přenosu kyslíku v organismu matky a snižují fetoplacentární perfuzi. V cigaretovém kouři bylo dosud zjištěno 4000 různých chemických substancí. Mezi jednou z nich je kadmium. Je to látka, která může toxicky poškozovat placentu a narušovat její funkci. Další látky jako jsou oxid uhličitý, polycyklické aromatické uhlovodíky, olovo a spousta dalších, prochází placentární bariérou a jejich přítomnost lze prokázat v pupečníkové krvi. U těhotných, které kouří, jsou častější spontánní potraty, mimoděložní těhotenství, abrupce placenty a předčasné porody. Perinatální úmrtnost je 1,2 krát vyšší. Novorozenci narození kuřačkám jsou častěji 22

hypotrofičtí, jsou náchylnější k respiračním infekcím a je zde vyšší výskyt astmatu. U dětí kuřaček se 2x až 3x častěji vyskytuje syndrom náhlého úmrtí novorozence. Ten vzniká ze dvou důvodů – dítě není schopné reagovat na akutní hypoxii a řízení činnosti srdce a plic vykazuje vývojovou poruchu. Lékař nebo porodní asistentka by měli těhotné ženě doporučit, aby s kouřením zcela přestala, neboť jeho negativní účinek je závislý na počtu vykouřených cigaret. Pouhé omezení kouření nestačí. Stejně tak ji musí poučit o riziku pasivního kouření (1,2,20).  Nelegální drogy V případě ostatních – nelegálních drog, jako je například marihuana, doposud nebyly prokázány žádné teratogenní účinky. Stejně jako u kouření cigaret zde dochází ke spalování sušené rostliny a papírku a tedy ke vzniku škodlivin a oxidu uhličitého a proto je možné předpokládat vlivy hypoxie. Děti, jejichž matky během těhotenství užívaly tvrdé drogy, jako je kokain, heroin a metadon, mohou mít po porodu abstinenční příznaky. Tyto matky rodí častěji předčasně (1,20).  Vlivy prostředí Budoucí matka musí dávat pozor na to, v jakém prostředí pracuje a s jakými látkami pracuje. Například velmi nebezpečná je profesionální expozice olova během těhotenství. Olovo se kumuluje v těle matky a celkem dobře prochází skrze placentu do oběhu plodu, kde se ukládá v kostech a jiných tkáních a způsobuje poruchy nervového systému. Další nebezpečí hrozí při práci s organickými rozpouštědly. Bylo zjištěno, že látky vznikající při odpařování mohou způsobovat vrozené vývojové vady plodu. Dalším často podceňovaným rizikovým faktorem je sedavý způsob zaměstnání, kdy zejména ke konci těhotenství může docházet k útlaku pánevních cév a ke sníženému žilnímu návratu z oblasti dolních končetin. Důsledkem pak může být dlouhodobá hypoxie a narození novorozence s růstovou retardací. V neposlední řadě je potřeba zmínit negativní vliv hluku, kterému se těhotná žena vystavuje. Především z toho důvodu, že hluk působí u matky jako stresový faktor, který aktivuje sympatikus a koru nadledvin. Následkem toho dojde k vasokonstrikci v cévách, kdy přísun živin směrem k plodu může být omezen a výsledkem je opět růstová retardace plodu (20).

23

 Malnutrice Těhotenství neznamená „jíst za dva“. Nejde ani o to, výrazně zvýšit objem a energetický obsah potravin. Přestože je energetický příjem mnohdy vyšší, než je potřeba, může být paradoxně provázen nedostatkem důležitých živin. Tento stav je označován jako malnutrice. Není tedy důležité, kolik toho budoucí matka sní. Důležité je, jakou potravinu konzumuje, co je v ní obsaženo za nutrienty a jak tuto potravinu zpracuje. Často bývá ve výživě nedostatek vitaminů a jejich prekurzorů (beta – karoteny, vitamin C, vitamin D, kyselina listová) a některých prvků (železo, zinek, jod, fluor, vápník). Jejich deficit se může u dítěte projevovat různě – vrozenými defekty neurální trubice, růstovou retardací nebo kretenismem. U matky může způsobit anémii, těhotenskou strumu nebo předčasnou osteomalacii (20).  Stres Jedním z posledních rizikových faktorů, který je potřeba zmínit v souvislosti s těhotenstvím, je stres. Typickou psychickou reakcí na nějaký stresor je úzkost. Jedná se o nepříjemnou emoci, která je spojena se strachem, napětím a starostí. Další reakcí může být vztek, agrese nebo deprese (21). Podle některých studií jsou děti úzkostných či depresivních těhotných vystaveny vyšším hladinám kortikosteroidů, které u nich mohou přetrvávat i v poporodním období. Je předpokládáno, že tyto neuroendokrinní změny mohou ovlivňovat vývoj plodu, jeho růst a v pozdější době mohou vést k rozvoji psychických onemocnění dítěte. Stres v těhotenství přímo ovlivňuje vývoj chování potomka. Úzkost v prenatálním období je také spojována s vyšším rizikem předčasných porodů (22). Faktory, které ovlivňují psychiku ženy v těhotenství, můžeme dělit následovně. Jedním z nich je faktor sociální – to, v jakém prostředí žena žije, jaký má vztah s partnerem, úroveň jejího vzdělání a mnoho dalších ukazatelů. Další, v dnešní době velmi zmiňovaný, je faktor ekonomický (1). Žena se v perinatálním období postupně stává závislá na svém partnerovi, neboť přerušuje zaměstnání. Tím je pozastavena její ekonomická soběstačnost i profesionální růst. Může mít pak pocit oběti, o kterou musí být pečováno (18). Psychika ženy je ovlivněna také změnami fyzickými. Mohou se objevit obavy ze zvyšující se tělesné hmotnosti, ze změny tvaru těla, ze zvýšené pigmentace a strií. Více zranitelné jsou hlavně ženy, které byly se svým tělem nespokojené již před otěhotněním (18). Některé ženy jsou stresem ohroženy více. Ratislavová ve své publikaci uvádí nepříznivé psychosociální faktory ovlivňující těhotenství a porod. Jedním z těchto faktorů je nízký věk 24

ženy (pod 20 let). Podle ní chybí těmto mladým ženám motivace k těhotenství. Buď se jedná o těhotenství nechtěná, která mohou být dívkami utajovaná ze strachu z reakce okolí, nebo těhotenství chtěná, kdy dívka může mít pocit, že s těhotenstvím získá prestiž a zvýší svoji sebeúctu. Takové matky však nemají ustálený žebříček hodnot a omezeně rozeznávají potřeby svého dítěte. Děti těchto matek mívají častěji nízkou porodní hmotnost a v mladistvém věku mají sklony k trestné činnosti. Naopak ženy, které poprvé otěhotní ve vyšším věku (nad 35 let) mají větší strach z toho, že jejich těhotenství může skončit neúspěšně. Tyto ženy častěji podstupují odběr plodové vody, který bývá spojen s obavou při čekání na výsledky. Na rozdíl od mladých rodiček, mají ustálený žebříček hodnot a kladou větší důraz na své potřeby. Dalším nepříznivým faktorem mohou být zážitky neúspěchu z předchozího těhotenství. Patří sem například opakované potrácení nebo porod mrtvého plodu. Dále jsou to ženy v těžké sociální nebo ekonomické situaci. Mohou to být ženy jak týrané, u kterých hrozí abrupce placenty po traumatu, předčasné děložní stahy nebo nižší porodní hmotnost, tak svobodné nebo izolované matky. Opuštěné matky se mohou cítit frustrovaně a mohou upadat do deprese, rodí častěji předčasně a mají větší sklony k tomu své dítě odmítat. Silnému stresu a protikladným pocitům se vystavují i ženy, které otěhotnět nechtěly nebo ženy s komplikacemi v těhotenství. Jsou to například ženy, u kterých hrozí předčasný porod nebo potrat. Často jsou dlouhodobě hospitalizované a je jim indikován klidový režim. Takovéto ženy mohou pociťovat velký nátlak na psychiku v souvislosti s nečinností, deprivací, ústavním režimem apod. U žen s rizikovým těhotenstvím se může objevit obava o další průběh těhotenství a je ohrožena potřeba jistoty (18).

25

2.4.2 Podpora fyziologického těhotenství Primární prevence v těhotenství zahrnuje nejen ochranu před rizikovými faktory, ale i podporu zdravého těhotenství. Toho lze docílit tak, že budoucí matka bude mít dostatek informací o zdravém životním stylu v těhotenství a bude náležitě motivována svým poskytovatelem péče k jeho dodržování. Důležité je, aby tyto informace byly kvalitní a aby jim žena dobře rozuměla.  Prekoncepční výživa Jedná se o výživu ženy před otěhotněním. Prekoncepční výživu můžeme chápat jako jednu z forem primární prevence. Neboť jejím hlavním cílem je zabránit vzniku různých patologických stavů souvisejících s nedostatkem živin v potravě. Deficit konkrétních nutrientů se může u plodu projevit například rozštěpem rtu, rozštěpem patra, defektem močového traktu, zkrácením končetin a dalšími vadami (23). Velký význam v prekoncepčním období má kyselina listová. Podílí se na krvetvorbě, syntéze DNA a jejím dostatečným příjmem tj. 0,4 mg za den, lze podle odhadů z 50 – 70 % předejít defektům neurální trubice u plodu. Aby byl zachovaný její účinek, je nutné, aby ji žena užívala nejméně jeden měsíc před početím (23). Další význam v prekoncepčním období mají nenasycené mastné kyseliny, především kyselina dokosahexaenová. Její doporučený denní příjem se pohybuje okolo 300 mg. Zajištuje správný vývoj mozku dítěte a jejím dostatečným příjmem se snižuje riziko předčasného porodu, preeklampsie a nízké novorozenecké váhy. V rámci primární prevence se také doporučuje konzumace železa. Doporučuje se 60 mg/den. Díky jeho včasné suplementaci lze zabránit výskytu anémie v těhotenství a předejít tak předčasnému porodu nebo nízké porodní váze novorozence. Neboť anémie, která přetrvává v 1. a 2. trimestru, může být jejich příčinou. Dále se doporučuje dostatečný příjem vápníku, který slouží především jako ochrana ženy před odvápněním v těhotenství. Dalším významným doporučením je omezit stres, nepít alkohol, zanechat kouření a nebrat drogy. Doporučuje se též omezit příjem kofeinu a dosáhnout optimální tělesné hmotnosti. Není vhodná jak podvýživa, tak obezita. Neboť obezita před koncepcí zvyšuje riziko hypertenze, těhotenské cukrovky matky, porodu velkého plodu i pozdější obezitu dítěte (2,24).

26

 Výživa v těhotenství Vlivem zvýšeného bazálního metabolismu o 15 – 20 %, přírůstkem zásobního tuku v těle a výživy vyvíjejícího se plodu, je v těhotenství zvýšená potřeba energetického nutričního příjmu (2,23). Těhotné by měly denně přijímat zhruba 2400 kcal (10 000 kJ). V prvním trimestru je důležitá především kvalita potravin, množství se výrazně lišit nemusí. Na rozdíl od 2. a 3. trimestru, kdy nedostatečný nutriční příjem může být příčinou předčasného porodu, opožděného vývoje plodu a nízké porodní hmotnosti novorozence. Naproti tomu, nadbytečný energetický příjem je spojený s obezitou, jejímiž komplikacemi je častější výskyt diabetes mellitus, hypertenze nebo preeklampsie (23). Obezita matky zvyšuje také riziko defektu neurální trubice u plodu a porod velkého plodu (24). Během těhotenství stoupá tělesná váha ženy. Je to závislé na velikosti plodu, placenty, dělohy, na množství plodové vody, mimobuněčné tekutiny, na zvětšení prsních žláz, objemu krve, množství tuku v těle a na hodnotě BMI (Body Mass Index*) ženy před otěhotněním (2). Nárůst hmotnosti za celé těhotenství by neměl přesáhnout 12 kg. Obecně platí pravidlo, že ženy s nadváhou by měly přibrat méně a ženy štíhlé naopak více. Optimální váhový přírůstek lze však stanovit přesněji podle hodnoty BMI před graviditou (24). Pokud se hodnota BMI pohybuje mezi 19 – 24, jedná se o normální tělesnou hmotnost a těhotenský přírůstek by měl činit mezi 10 – 12 kg. Pokud je BMI pod 19, váhový přírůstek může být vyšší, tzn. do 16 kg. Naopak, pokud BMI přesahuje 30, doporučuje se přibrat během těhotenství pouze 5 – 6 kg (25). Podle jiného zdroje se za optimální hmotnost považuje hodnota BMI 19,5 – 24,9 a doporučený hmotnostní přírůstek by se měl pohybovat mezi 11,5 – 16 kg (26). Jednou ze základních nepostradatelných živin v těhotenství jsou bílkoviny. Kromě toho, že slouží jako enzymy, protilátky a transportní složky, zajištují také růst plodu, vývoj placenty a podílejí se na změnách dělohy a prsů. Doporučuje se konzumace 1,3 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti za den. Jejich nedostatek v potravě může u matky způsobit například edémy nebo nižší hmotnost placenty (2,23). Další nepostradatelnou živinou jsou tuky. Za optimální množství se považuje 60 – 80 g na den. Jsou nezbytné pro výstavbu mozkových struktur plodu a jsou významné pro normální nitroděložní vývoj (1,23). Z cukrů je důležitý dostatečný příjem glukózy, která slouží jako zdroj energie pro mozek, ledviny, červené krvinky a pro plod. Je potřeba si ale dát pozor na potraviny s vysokým glykemickým indexem, neboť je zde nebezpečí nárůstu hmotnosti, vzniku gestačního diabetu, zvýšené riziko kardiovaskulárního onemocnění a zubního kazu (23). 27

V těhotenství se doporučuje přijímat kyselinu listovou v denní dávce 0,6 mg (23). Hlavní smysl má především její suplementace v prekoncepčním období. Neboť její zásadní význam spočívá v prvních čtyřech týdnech těhotenství, kdy se vyvíjí a uzavírá nervová trubice. Problém bývá v tom, že v tuto dobu ženy často neví, že jsou těhotné (17). Vzhledem ke zvyšujícím se nárokům mateřského organismu se v těhotenství často můžeme setkat s deficitem železa. Ten se dá zachytit při vyšetření krevního obrazu v prenatální poradně. Klesne-li hladina hemoglobinu pod 100 g/l lékař ženě doporučí jeho suplementaci ve formě farmakologických preparátů (4). Pro zachování normální krevní koagulace a neuromuskulární dráždivosti, je důležité denně přijímat minimálně 1200 mg vápníku nejlépe v kombinaci s hořčíkem, který zajištuje jeho dobrou resorpci a napomáhá předcházet svalovým kontrakcím a křečovým stavům (2). Doporučené denní množství hořčíku v těhotenství se pohybuje kolem 500 mg. Těhotná by neměla zapomínat také na dostatečný příjem jódu v potravě. Ten je důležitý zejména pro tvorbu hormonů štítné žlázy a během nitroděložního vývoje působí na vývoj mozku dítěte. Jeho denní spotřeba pro budoucí matku je asi 175 mikrogramů (25). Doporučení spojená s výživou V rámci primární prevence by měla být žena upozorněna na potraviny, které by ze svého jídelníčku měla buď úplně vyloučit, nebo alespoň omezit. Jsou to například: 

Uzeniny. Především kvůli karcinogenním látkám, které jsou v nich obsažené, těžké stravitelnosti a vysokému obsahu tuku.



Kofeinové výrobky. Neboť kofein prochází skrze placentu a ovlivňují fyziologické funkce plodu.



Ztužené tuky. Ty mohou obsahovat barviva, konzervační látky a antioxidanty.



Sůl - napomáhá vzniku edémů u matky.



Sladká jídla a rychlé cukry. Neboť vedou ke vzniku obezity a jejím komplikacím.



Koření. Napomáhá vzniku „pálení žáhy“, ale možné jsou i abortivní účinky.



Potraviny napadené plísněmi. Mohou obsahovat mykotoxiny (23).



Měkké zrající sýry. Mohou obsahovat bakterie Listerie, které způsobují listeriózu.



Konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného a syrového masa. Žena se může nakazit toxoplazmózou, která představuje závažné riziko poškození plodu (4).



Čaje z léčivých rostlin. Jejich účinné látky mohou vyvolat potrat (například jalovec, hořčičné semínko, šafrán, rozmarýn lékařský a další) (24).

28

*BMI (hmotnost (kg) / výška2 (m2) )  Pohybová aktivita v těhotenství Je známo, že cvičení v těhotenství napomáhá k udržení dobré tělesné a duševní kondice. Budoucí matce může posílit sebevědomí a důvěru ve vlastní tělo. Cvičení je také spojeno s vyplavování endorfinů, které navozují pocit dobré nálady. Podle doporučení WHO by měly zdravé těhotné ženy cvičit 3x týdně, tak dlouho, dokud je jim to příjemné. Doba cvičení by měla trvat asi 40 – 45 minut (25). Cvičení v těhotenství je individuální záležitosti každé ženy, s ohledem na její aktuální zdravotní stav, pokročilost těhotenství a předchozí trénovanost (27). Jedním z vhodných sportů, které je možné těhotné ženě doporučit, je cvičení ve vodě a plavání. Během plavání dochází k uvolnění svalstva, k prohloubení dechu a snižuje se zátěž na klouby a šlachy dolních končetin. U některých matek dokonce zcela vymizí bolesti zad. Plavání ale není vhodné pro ženy, které trpí opakovanými záněty pochvy. Dalším vhodným sportem je turistika a procházky přírodou, v ideálním případě by žena denně ušla 5 – 6 kilometrů. Do 28. týdne gravidity lze doporučit také jízdu na kole nebo běh na lyžích (25). Jedním ze sportů, které může těhotná provozovat až do konce těhotenství, je tanec. Během tance dochází k posílení svalů, které jsou v průběhu těhotenství nejvíce přetěžovány, tj. svalů břišních, zádových a svalů páteře. Navíc houpavé pohyby pánví mohou mít na plod uklidňující a relaxační účinek. Pro navázání kontaktu matky s dítětem je ideální pohybovou aktivitou jóga. Kromě toho se matka naučí pracovat se svaly pánevního dva a dechem, které mohou být přínosem u porodu (4). V rámci předporodních kurzů, v porodnicích a v některých baby clubech jsou nabízeny speciální cvičení v těhotenství. Tyto lekce jsou vedeny buď porodními asistentkami, nebo odborně vzdělanými instruktory a slouží především k posílení břišních svalů, dna pánevního, nácviku správného držení těla, udržení vitální kapacity plic apod. (27). Sporty, které se během těhotenství nedoporučují, jsou jízda na koni, tenis, bruslení, lyžování, terénní běh, squash, aerobik a další. Při těchto sportech hrozí nebezpečí úrazu matky a tím pádem i dítěte. Sporty, které by měly být úplně vyloučeny, jsou bungee jumping, seskoky padákem apod., hrozí zde riziko pádu a těžkých zranění. Vyloučeno by mělo být též potápění, míčové hry, silové sporty a obecně sporty, při kterých je zvýšený nitrobřišní tlak (27). 29

2.5 Těhotenské obtíže V těhotenství dochází ke změně celého mateřského organismu. Téměř všechny jeho funkce jsou vlivem vyvíjejícího se plodu ovlivněny. Největší podíl na těchto změnách mají hormony. Jedním z takových hormonů je 17 – beta estradiol, který je odpovědný například za zvětšení dělohy, mléčné žlázy a pohlavních orgánů, za změny v minerálním a vodním metabolismu, za změny cév a krve. Oproti tomu progesteron zvyšuje ukládání tuků, zvyšuje retenci sodíku, snižuje motilitu gastrointestinálního traktu a myometria a ovlivňuje další funkce (1,2). V důsledku změn, které v období gravidity vzniknou, se mohou u ženy vyskytnout některé těhotenské obtíže, při kterých by měla umět porodní asistentka ženě poradit. Reprodukční systém - Poměrně častá bývá v těhotenství vaginitida způsobená kvasinkami z rodu Candida albicans. Projevuje se výrazným svěděním a tvarohovitým výtokem z pochvy. V těhotenství mají kvasinky lepší podmínky pro růst a množení, neboť vlivem vyšší hladiny pohlavních hormonů dochází ke zvýšení hladiny glykogenu v pochvě. Navíc estrogeny zvyšují vnímavost sliznice pochvy na přilnutí kandid, takže je úspěšnost léčby během těhotenství nižší. V oblasti hráze a rekta se mohou vlivem zhoršeného odchodu krve, relaxace hladké svaloviny žil, zvýšeného tlaku rostoucí dělohy nebo obezity vyskytnout „křečové žíly“ (1,2). Kardiovaskulární systém - V souvislosti s kardiovaskulárním systémem může u žen nastat tzv. hypotenzní syndrom neboli syndrom dolní duté žíly. Ten se může vyskytnout především ke konci těhotenství, když žena leží na zádech. Neboť těhotná děloha stlačuje dolní dutou žílu a způsobuje tak pokles návratu krve směrem srdci a tím i pokles srdečního výdeje. Tento stav se u ženy projeví značnou nevolností, která může progredovat až ke ztrátě vědomí. Mění se i hodnoty krevního tlaku (2,10). Ke konci těhotenství může také dojít ke vzniku otoků dolních končetin vlivem tlaku těhotné dělohy na venózní systém (1). Krevní systém - Počet červených krvinek v těhotenství relativně klesá. Je to způsobené tím, že objem plazmy se oproti erytrocytům zdvojnásobí. A výsledkem je pak tzv. pseudoanémie, což je snížení koncentrace hemoglobinu a hematokritu vzhledem ke zvětšenému objemu plazmy. Nejvýraznější je v druhé polovině těhotenství. Koncentrace hemoglobinu je 110 – 120 g/l a koncentrace hematokritu je 0,33 – 0,35 (1,10). Respirační systém - Změny v respiračním systému těhotné ženy se odvíjí od stádia gravidity. Čím je těhotenství vyšší, tím jsou změny více patrné. Tím, jak těhotná děloha roste,

30

dochází k posunutí bránice o 4 cm kraniálním směrem. Žena ke konci těhotenství může pociťovat obtíže při dýchání, které jsou způsobené právě útlakem bránice (1,10). Trávící systém - Jednou z nepříjemných změn, které v těhotenství fyziologicky vznikají, je zvýšená tvorba slin. Vyvolávají ji estrogeny. V ústech se může snížit jejich kyselost, což má za následek vznik zubního kamenu. Estrogeny také způsobují zvýšené prokrvení dásní. Dásně jsou křehké a mírné poranění je provázeno krvácením (1,10). V prvním trimestru bývá u žen častá nevolnost a zvracení. Je to nejspíše způsobeno vyšší sekrecí hCG na začátku těhotenství a vyšší citlivostí na různé pachy a chutě. Častá je též pyróza. Stejně jako pyróza, tak i snížená motilita střev je nejspíše způsobena progesteronem. Ten způsobuje uvolnění hladkých svalů a snižuje jejich hybnost. Zácpa je jedním z nejčastějších problémů, na které si gravidní ženy stěžují. Výše dva zmíněné hormony – estrogen a progesteron, mohou též za ztížený odtok žluči. U ženy se projeví svěděním kůže (1). Vylučovací systém - Někdy se v těhotenství může objevit stáza moči, která je způsobená vlivem hormonů nebo útlakem močovodu těhotnou dělohou. Při stáze moči je nutná obezřetnost, neboť při ní stoupá riziko nákazy močovou infekcí (2,10). Změnu, kterou vnímá samotná žena v souvislosti s vylučovacím traktem, je časté nucení na močení v prvním a ve třetím trimestru. Je to způsobené tlakem těhotné dělohy na močový měchýř nebo vstupem plodu do malé pánve (1). Kožní změny - Vlivem zvýšené hladiny ženských pohlavních hormonů - estrogenu a progesteronu, dochází ke zvýšené pigmentaci především v oblasti bradavek, pupku, linea alba, axily, vulvy a hráze. Mohou se objevit i pigmentace v obličejové oblasti (tváře, horní ret, čelo). Mají žlutohnědou barvu a nazývají se chloasma gravidarum. Mezi další kožní změny patří velmi neoblíbené – strie. Nejčastěji se objevují na břichu, stehnech a na prsou. Jsou projevem porušení kolagenních vláken vlivem napínání kůže a zvýšenou hladinou kortikosteroidů. Méně často se vyskytuje zvýšený růst ochlupení a vlasů (1,2). Pohybový aparát - Tím, jak těhotná děloha roste, páteř se v lumbosakrální oblasti ohýbá dopředu a centrum rovnováhy se přesunuje do dolních končetin. Vzniká fyziologická bederní hyperlordóza. Ve třetím trimestru jsou u těhotné ženy časté bolesti zad. To je způsobené kladením větší zátěže na svaly a vazy střední a dolní části páteře. Bolest se může objevovat i v horních končetinách vlivem útlaku ulnárního a středového nervu v oblasti krční páteře (1). 31

3 PRATICKÁ ČÁST 3.1 Formulace problému V České republice mají ženy právo na volbu poskytovatele prenatální péče. Ve většině případů si ženy vybírají lékařsky vedenou prenatální péči. Existuje však i malá skupina žen, které si zvolily za svého poskytovatele prenatální péče také porodní asistentku. Ve své práci se zabývám právě těmito ženami. Všechny tyto ženy kombinovaly během těhotenství poradny lékaře a soukromé porodní asistentky. Zajímám se především o to, jak se navzájem tyto dva typy poraden liší a jak je ženy subjektivně hodnotí.

3.2 Cíle práce a výzkumné otázky Hlavní cíl: 1. Zjistit, zda ženy vnímají rozdíl mezi lékařsky vedenou prenatální poradnou a poradnou vedenou porodní asistentkou. Dílčí cíle: 2. Zjistit, zda existují benefity, které přináší kontakt ženy s porodní asistentkou. 3. Zjistit, jaké ženy vyhledávají v těhotenství porodní asistentku. 4. Zjistit, jaký typ prevence převažuje v jednotlivých prenatálních poradnách.

Výzkumné otázky: 1. Vnímají ženy rozdíl mezi lékařsky vedenou prenatální poradnou a poradnou vedenou porodní asistentkou? 2. Existují benefity, které přináší kontakt ženy s porodní asistentkou? 3. Jaké ženy vyhledávají v těhotenství porodní asistentku? 4. Jaký typ prevence převažuje v jednotlivých prenatálních poradnách.

32

3.3 Metodika práce Bakalářská práce je rozdělena na dvě části – na část teoretickou a na část praktickou. Nejdříve byla zpracovaná část teoretická, ve které jsou shrnuty informace týkající se dané problematiky a definované hlavní teoretické pojmy. Tyto informace byly sumarizovány z různých literárních zdrojů. Poté byla vypracovaná část praktická. Praktická část byla vypracovaná pomocí kvalitativní metody. Kvalitativní metoda se oproti kvantitativní zaměřuje na menší počet respondentek a její význam spočívá v analýze zkoumaných jevů a pomáhá odhalit spojení a závislosti mezi nimi. Umožnuje výzkumníkovi poznat širší kontext jevů a jejich pozorování v přirozených podmínkách (28). Sběr dat Ke zjišťování potřebných dat byla zvolena metoda polostrukturovaného rozhovoru. Jedná se o rozhovor, který má určitou strukturu a předem stanovenou osnovu otázek (viz příloha č. 1). Vyznačuje se velkou pružností celého procesu získávání informací a umožnuje dobře porovnat odpovědi mezi jednotlivými respondenty (29). V případě nejasností a nepřesných odpovědí umožnuje klást dodatečně otázky tak, aby bylo danému problému porozuměno. Rozhovor byl rozdělen do čtyř oblastí. V úvodní části byly ženám kladeny otázky týkající se identifikačních údajů (věk, nejvyšší dosažené vzdělání, parita, místo původu, rok a měsíc porodu, místo porodu). Další oblast rozhovoru se týkala prožívání těhotenství a životosprávy v těhotenství. Smyslem této části bylo udělat si komplexní představu o průběhu těhotenství. Stěžejní oblast se zaměřovala na jednotlivé prenatální poradny – jejich vnímání, počty návštěv apod. Poslední část rozhovoru se týkala toho, zda byly ženy díky prenatální péči dobře připravené na porod a poporodní období a zda by v příštím těhotenství vyhledaly stejný typ péče. Sběr dat byl uskutečněn od ledna 2015 do března 2015. Účastnily se ho ženy z několika míst České republiky. Jejich výběr byl náhodný, na základě doporučení přátel. Až na výjimky byla většina rozhovorů uskutečněna přímým kontaktem se ženou v jejím domácím prostředí. Vzhledem ke značné vzdálenosti některých žen, musela být k rozhovoru použita některá média (např. skype). Informace byly zaznamenávány pomocí audio záznamu.

33

Charakteristika výzkumného souboru Výzkumu se dobrovolně zúčastnilo deset žen ve věkovém rozmezí 25 – 40 let. Všechny dotazované ženy prožívaly fyziologické těhotenství. Pět z těchto žen byly prvorodičky, dalších pět žen byly vícerodičky. Ve všech případech se jednalo o ženy po porodu, které během posledního probíhajícího těhotenství spolupracovaly jak s lékařem, tak s porodní asistentkou. Největší časový odstup, který mezi porodem a rozhovorem proběhl, byl tři roky (březen 2012), oproti tomu nejmenší trval tři měsíce (prosinec 2014). Všechny ženy byly před samotným rozhovorem seznámeny s tématem a účelem výzkumu, byl jim předložen Informovaný souhlas s poskytnutím informací k bakalářské práci (viz příloha č. 2) a v případě zájmu o výsledky výzkumu, jim byla poskytnuta možnost dodatečného kontaktu. Na konci rozhovoru měly ženy prostor pro kladení otázek a možnost jakkoliv se k tématu vyjádřit. Analýza dat Rozhovory byly zaznamenány pomocí audio záznamu a následně přepsány do písemné podoby spisovného jazyka. Nepodstatné informace byly vypuštěny. Pod jednotlivými rozhovory se nachází jejich analýza obsahující důležité informace.

34

3.4 Rozhovory a jejich analýza

Rozhovor č. 1 Identifikační údaje: Věk: 30 let Místo bydliště: Olomoucký kraj Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: první Rok a měsíc porodu: duben 2014 Místo porodu: porodnice

Těhotenství: Bylo to plánované první těhotenství. Svoji životosprávu jsem změnila již před otěhotněním. Několik měsíců před otěhotněním jsem přestala kouřit. Do té doby jsem kouřila svátečně, ale kouřila. Snažila jsem se také jíst zdravě. Mám problémy se štítnou žlázou a tak jsem se snažila nahradit léky, které jsem na ně brala, stravou (např. mořskými řasami). A také jsem snižovala váhu, kterou jsem měla zvýšenou, kvůli štítné žláze. Během těhotenství jsem tedy životosprávu už měnit nemusela, protože jsem ji změnila již před otěhotněním. Těhotenství jsem prožívala velmi poklidně. Hodně jsem se věnovala sobě, svým koníčkům, např. procházky venku v přírodě. Hodně jsem si to užívala, snažila jsem se relaxovat a připravovat se na samotný porod. Žádný prenatální kurz jsem nenavštěvovala. Když se u mě objevily nějaké těhotenské obtíže, řešila jsem je s mojí porodní asistentkou. Prenatální péče: Prenatální péči jsem kombinovala. Chodila jsem jak ke své lékařce, tak ke své porodní asistentce, kterou jsem si platila. Porodní asistentku jsem navštěvovala asi od 20. týdne těhotenství a absolvovala jsem u ní asi pět návštěv. U paní doktorky jsem absolvovala asi deset návštěv. Když jsem byla předána do péče porodnice, navštěvovala jsem více porodní asistentku. Porodní asistentku jsem vyhledala kvůli doprovodu k porodu a kvůli tomu, že jsem chtěla přirozený porod. Nevěřila jsem tomu, že by mi v porodnici bez doprovodu takový porod byl umožněn. Dalším důvodem byla podpora přirozeného těhotenství.

35

V prenatální poradně u porodní asistentky jsme pobíraly hlavně mojí osobní a gynekologickou anamnézu hodně dopodrobna. Řešily jsme i rodinnou situaci, porody mé maminky a porody v mé dějové linii. To jsme řešily mnohem podrobněji oproti mé gynekoložce. Také jsme řešily můj zdravotní stav, například věděla, jak se stravuji, jak sportuji. Bavily jsme se o tom, jaké informace mám z literatury, jaké jsou moje představy o porodu a jak se cítím. U porodní asistentky jsme řešily také problémy, které se vyskytovaly aktuálně. Například jsme řešily test na cukrovku, jestli ho mám nebo nemám podstoupit, Rh faktor apod. Vždy mě navedla na takovou přirozenější cestu, jak to můžu ovlivnit já sama, než tou tradiční medicínskou cestou. Doporučila mi různé pohybové aktivity nebo stravování ke snížení otoků. Součástí poradny u porodní asistentky byla také kontrola moče, váhy, fyziologických funkcí, kontrola otoků a zevní porodnické vyšetření. První i ostatní poradny u porodní asistentky trvaly zhruba hodinu. Oproti tomu poradny u lékaře bývaly kratší, první poradna trvala asi půl hodiny, ostatní asi patnáct minut. V ambulanci lékaře mi byla provedena pravidelná vyšetření, pracovala tam všeobecná sestra, s tou jsem se moc nebavila. Myslím si, že v prenatální poradně u lékaře byl čas na otázky, ale není tradice takto vést péči o těhotnou. Myslím si, že je to zaměřené hlavně na medicínské věci a že paní doktorka nemá potřebu znát například osobnost ženy a vědět o ní více, než je nutné zanést do karty. A to i přesto, že se známe osobně a máme společnou známou. Myslím si ale, že by to tak být nemělo. S porodní asistentkou jsem měla užší vztah. V podstatě jsem z každé návštěvy od lékařky odcházela vystresovaná a vyděšená, že se děje něco špatného. Naštěstí mě moje porodní asistentka uklidňovala a držela v klidu. Lékařce jsem ale důvěřovala po medicínské stránce. Myslím, že tato kombinace odborníka a kamarádky byla ideální. Moje lékařka se pro mě snažila po medicínské stránce udělat maximum, jenže nevěděla, že takové jednání pro mě není. S porodní asistentkou jsem byla spokojená, tam bych nic neměnila. Porodní asistentka mi nabízela různé alternativní cesty, na rozdíl od lékařky, která mi informace podávala stroze, jakoby žádná jiná možnost nebyla. A díky porodní asistence jsem se mohla rozhodnou na základě komplexnějších informací. Porodní asistentka mě udržovala v pohodě, vždycky mě prohmatala a já cítila, že je všechno v pořádku. Lékařka mi nabízela ukončení těhotenství císařským řezem ve 30. týdnu, ale díky porodní asistentce jsme počkaly a měly jsme krásný ambulantní porod v termínu. Takže péče porodní asistentky pro mě bylo to nejlepší, co jsem mohla udělat 36

Porod a poporodní období: Porodu jsem se vůbec nebála, jedinou obavu jsem měla z lékařů. S porodní asistentkou jsem věděla, že bude všechno v pořádku. Rodila jsem v porodnici společně s porodní asistentkou, ke které jsem chodila do poraden. Byl to ambulantní porod a byl nádherný a bez nástřihu. Na porod jsem byla dostatečně připravena. Informace z poradny mi při něm pomohly. Už v těhotenství jsme se s porodní asistentkou bavily o kojení a péči o dítě a vzhledem k tomu, že jsem měla ambulantní porod, za mnou čtyři hodiny po porodu přijela domů a o všem se se mnou ještě jednou pobavila. V šestinedělí byla vždy na telefonu. Naučila mě i vázat miminko do šátku. Vycházela z našich požadavků a dotazů. Ještě v těhotenství měla jedno sezení jen s manželem, řekla mu o tom, jak bude probíhat šestinedělí a o tom, jak o mě má pečovat, že se může cítit odstrčený a to bylo skvělé, cítila jsem se jako královna. V příštím těhotenství si to představuji spíše tak, že péči přesunu hlavně na porodní asistentku a k lékařce budu chodit jen na nezbytně nutná vyšetření, protože opravdu z každé prenatální poradny od lékařky jsem odcházela s tím, že je něco špatně. Péče porodní asistentky pro nás byla celkem velká zátěž. My jsme s takovou částkou počítali, ale v okolí znám spoustu kamarádek, které by takovou péči chtěly také, ale je pro ně z finančního důvodu nedostupná. Sama jsem dávala podnět na zdravotní pojišťovnu a neodpověděli mi. Myslím, že by to mělo být hrazeno ze zdravotního pojištění a že je to také levnější než lékařská péče. Mnohokrát mi paní doktorka nabízela různá vyšetření s tím, že je to hrazené zdravotní pojišťovnou a když jsem si pak sama zjišťovala, kolik nabízené vyšetření stojí, tak si myslím, že bych měla na péči třech porodních asistentek. Analýza rozhovoru: Respondentka č. 1 rodila poprvé. Její nejvyšší dosažené vzdělání bylo vysokoškolské. Změnila životosprávu již prekoncepčně a to z toho důvodu, že se jednalo o plánované těhotenství. Před otěhotněním přestala kouřit, snížila svoji váhu a změnila způsob stravování. Těhotenství si snažila užívat a zaměřovala se především na relaxaci a sama na sebe. Zpočátku navštěvovala jen lékařsky vedenou prenatální poradnu, ale ve 20. týdnu těhotenství vyhledala i péči soukromé porodní asistenty. Hlavním důvodem byla podpora přirozeného těhotenství a porodu. Zároveň chtěla, aby ji porodní asistentka doprovodila do porodnice a po odchodu 37

z porodnice ji přišla zkontrolovat a pomoci s péčí o dítě. Je možné říci, že požadovala kontinuální péči porodní asistentky. S lékařsky vedenou poradnou příliš spokojená nebyla, důvěřovala sice lékařce po medicínské stránce, na druhé straně po každé návštěvě lékařky pociťovala strach, že něco není v pořádku. Chyběl jí osobní přístup a vadily jí strohé informace. Porodní asistentka ji ve svých poradnách poskytovala ucelenější informace, nabízela alternativní cesty a probíraly zde více životosprávu a anamnestické údaje. Jejich vztah byl užší a důvěrnější. V obou typech prenatálních poraden jí byla prováděná pravidelná vyšetření. Svůj porod hodnotí jako nádherný. Od porodní asistentky byla dostatečně připravená na porod i na péči o dítě. V následujícím těhotenství chce využívat především služeb porodní asistentky. Vadí ji, že si tuto péči musela hradit z vlastních finančních prostředků a sama se zajímá o hrazení prenatální péče zdravotními pojišťovnami. Je si vědoma, že pro některé ženy je z finančních důvodů tato péče nedostupná, přestože by o ni měly zájem.

38

Rozhovor č. 2 Identifikační údaje: Věk: 40 let Místo bydliště: Praha Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: první Rok a měsíc porodu: červenec 2013 Místo porodu: porodnice Těhotenství: Změnu životního stylu jsme společně s manželem podstoupili již několik let před otěhotněním. Ne kvůli početí jako takovému, ani kvůli zdravotním problémům, ale prostě ze zájmu a potřeby. Začali jsme zdravě jíst a shodila jsem několik kilo. V těhotenství jsem začala cíleně cvičit po 1. trimestru, před tím jsem rekreačně nepravidelně sportovala a snažila se hýbat v běžném životě (dobíhat tramvaj, nejezdit výtahem atd.). V době těhotenství jsem dělala gravidjógu a do poslední chvíle jsem také udržovala fyzickou aktivitu, zejména procházky a výlety. Po duševní, resp. intelektuální stránce jsem se snažila vzdělávat intenzivní četbou téměř veškeré dostupné literatury, namátkou - Stadelmann, Mrowetz, Odent, Groverová, Marek atd. Po duševní stránce intuitivní jsem se snažila ladit na miminko všemi možnými způsoby, v mém případě hlavně hudbou hranou právě jemu. Nakonec jsem nezkusila intuitivní kresbu, ale příště bych do toho šla. V úplném závěru těhotenství jsem udělala snad všechny doporučené přirozené kroky pro připravení k porodu, včetně akupunktury a ricinového koktejlu, protože jsem přenášela. Ve 3. trimestru jsem začala pravidelně brát lněné semínko a v závěru maliník. Pozitivním výsledkem bylo to, že jsem věděla, že jsem za sebe udělala maximum a díky literatuře (a mnoha dalším rozhovorům s odborníky i laiky) věděla, co mám očekávat a o co je potřeba si říct a stát si za tím. Těhotenství jsem tedy prožívala radostně, velmi kreativně a se spoustou energie. Porodní asistentka pro nás také udělala individuální předporodní kurz u nás doma. V posledním týdnu těhotenství se u mě objevily mírné otoky, nebyly ale tak výrazné, aby se musely řešit.

39

Prenatální péče: Během těhotenství jsem navštěvovala jednak svojí gynekoložku a jednak asi od 17. týdne svojí porodní asistentku. Gynekoložku jsem navštěvovala klasicky 1x za měsíc do 36. týdne těhotenství, tedy asi osmkrát. U porodní asistentky proběhlo asi deset návštěv, častěji ve 3. trimetru a ke konci těhotenství. Porodní asistentku jsem vyhledala proto, že jsem chtěla mít jako jednu z variant porod doma. V případě, že by to tak nedopadlo, jsem s ní chtěla rodit v porodnici. Bylo pro mě důležité, aby to proběhlo s osobou, se kterou se známe delší dobu a můžu jí, jejím názorům a z nich pramenících praktik u porodu důvěřovat. V prenatální poradně u porodní asistentky mi byla kontrolována moč, tlak, pohmat miminka a informace o jeho poloze. Poté jsme si povídaly o mém stavu, pocitech, přípravě na porod, zvažovaly jsme různé varianty a diskutovaly o výběru porodnice. Na naše přání pro nás porodní asistentka připravila i individuální předporodní kurz. První návštěva u ní trvala asi 2,5 hodiny. Ostatní návštěvy trvaly asi hodinu. Od porodní asistentky jsem dostala také detailní odpovědi na své otázky ohledně jednotlivých vyšetření. Od lékařky bych je možná dostala taky, ale nebyl prostor. Z její strany čas a z mé nakonec ani chuť se ptát. Od porodní asistentky mi bylo vše vysvětleno z mnoha stran s pozitivy i s riziky a doporučeny další zdroje informací, popř. rovnou zapůjčena příslušná literatura z její vlastní knihovny. Sama jsem nad to hledala hlavně na internetu. Porodní asistentka mi poskytovala podporu a jistotu, že porod i péči o dítě zvládnu. V ambulanci lékaře mi byla vyšetřena moč, tlak a tělesná váha. V ambulanci pracovala všeobecná sestra, byla sdílnější než doktorka, ale spíše na obecně lidské než profesionální rovině. U lékařky pak následovalo vnitřní vyšetření, nabídla mi ultrazvuk (ten jsem při každé poradně hned na začátku odmítla), někdy odběry krve. Pak následoval formální dotaz na to, jak se cítím. Občas strašila kvůli odmítnutí určitého vyšetření (v mém případě UTZ ve 20. týdnu těhotenství a oGTT test). Dostala jsem také papír o stravě, který obsahoval z mého pohledu dost nevhodné pokrmy. Nepamatuji si, že bych informace o vyšetřeních dostala jiné, než jsou vyšetření bezpodmínečně nutná. OGTT test jsem odmítla a byl z toho veliký problém a měla jsem to tiskacími písmeny v průkazce. První návštěva u lékařky trvala asi třicet minut, ostatní asi patnáct minut. S péčí gynekoložky jsem moc spokojená nebyla, lékař především nemá čas na pacienty (kterým nota bene těhotná žena ani není), všechno jde tak nějak automaticky bez velkého ptaní. Jakmile jsem něco odmítla, začala se chovat velmi nepříjemně.

40

Je potřeba změnit především přístup lékařů k samotnému těhotenství (těhotenství není nemoc) a porodu (nerodí lékař, ale jen a jen žena). Porod a poporodní období: Porod nakonec proběhl v porodnici bez mojí porodní asistentky, byl to totiž porod vyvolávaný. Neměla jsem strach z porodu samotného, ale spíše ze situace v porodnici a z představy, že budu muset obhajovat svá přání. A také z toho, že se budu dohadovat o tom, co a proč chci a co nechci. Na porod jsem ale díky mé porodní asistentce byla dostatečně připravená. Informace o životě s novorozencem jsem měla spíše základní, ale se synem šlo všechno velmi hladce. Občas jsem se své porodní asistentky po porodu ptala a několikrát nás navštívila. Měla jsem v těhotenství tak plnou hlavu porodu, že co přijde po něm, jsem moc neřešila. V příštím těhotenství plánuji být jen v péči porodní asistentky, pokud možno té stejné, jako minule. K lékaři by mě odeslala podle vlastního uvážení nebo v případě nutnosti. I když jsem plánovala porod doma, myslím, že nejsem úplně ten typ, nejraději bych rodila v porodním domě – takovém, které u nás neexistují, ale ve světě jsou běžné. Péče porodní asistentky úplně levná nebyla. Rozhodně to ale byly ty nejlépe investované peníze a neváhala bych je investovat znovu. Tím ovšem nechci říct, že by tyto služby neměly být normálně hrazeny pojišťovnou, určitě měly. Analýza rozhovoru: Respondentka č. 2 byla vysokoškolsky vzdělaná žena a rodila poprvé. Pro sebe a pro své miminko se snažila v těhotenství dělat maximum. Během celého těhotenství se snažila udržovat pohybovou aktivitu, cvičila gravidjógu a chodila na procházky. Stravování změnili s manželem již několik let před otěhotněním. Důležité pro ni bylo také souznění s miminkem, například pomocí hudby. Nejvíce informací získávala četbou knih a konzultacemi s odborníky i laiky. Díky všem těmto informacím získávala jistotu, že pro své těhotenství udělala, co mohla a byla sebejistější ve svých postojích. Těhotenství prožívala s radostí a kreativitou. Prodloužené těhotenství se snažila podpořit všemi možnými přirozenými prostředky. Během gravidity kombinovala, jak péči gynekoložky, tak porodní asistentky. Porodní asistentku 41

vyhledala proto, že ji chtěla jako doprovod k porodu a to buď doma, nebo v porodnici. Důležité pro ni bylo, aby této osobě při porodu mohla důvěřovat a vytvořit si s ní užší vztah. V poradně u porodní asistentky proběhla pravidelná vyšetření a poté probíraly hlavně informace týkající se porodu. Všechny informace jí byly detailně vysvětleny. Role porodní asistentky spočívala v podporování schopnosti porodit a postarat se o dítě. U lékařky se dozvěděla nejnutnější informace, spíše automaticky podané. Setkala se zde s nepříjemným chováním při odmítnutí ultrazvukových vyšetření a oGTT testu, někdy dokonce se zastrašováním v případě odmítnutí vyšetření. Měla pocit, že lékaři považují těhotnou ženu za nemocnou a že by se tento přístup měl změnit. Porod nakonec proběhl v nemocnici bez její soukromé porodní asistentky, přestože to bylo v těhotenství plánováno jinak. Díky své porodní asistentce se na něho cítila být dostatečně připravená. V příštím těhotenství by přesunula péči hlavně do rukou porodní asistentky a k lékařce by docházela jen v nejnutnějších případech. Péče porodní asistentky nelituje, ale přiznává, že by měla být hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

42

Rozhovor č. 3 Identifikační údaje: Věk: 29 let Místo bydliště: Jihomoravský kraj Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: první Rok a měsíc porodu: říjen 2014 Místo porodu: porodnice Těhotenství: Těhotenství nebylo přímo plánované, bylo to po úrazu. Asi tři měsíce před otěhotněním jsem užívala kyselinu listovou, protože jsem věděla, že kdybych otěhotněla, je dobré ji brát. V těhotenství jsem přestala pít kávu. Od začátku těhotenství jsem chodila na těhotenskou jógu. Ta mi pomohla hodně, hlavně ve druhém a třetím trimestru (na záda, na protažení, na kyčle). Udrželo mě to fit a myslím, že mi to pomohlo i u porodu. Jinak jsem do šestého měsíce chodila na spinning, do čtvrtého na volejbal. Od pátého měsíce jsem více odpočívala. Těhotenství bylo boží, téměř bez potíží. Užívala jsem si to. Asi ve 33. týdnu těhotenství jsem navštívila kurz hypnoporodu. Ten mi hodně změnil pohled na celé prožívání těhotenství a poukázal na zbytečnost některých prenatálních vyšetření. Co se týká těhotenských obtíží, tak jediné, co mě napadá je to, že jsem na sobě do čtvrtého měsíce pociťovala velkou únavu. Po tom čtvrtém měsíci se to zlomilo a měla jsem zase spoustu energie. Také jsem v průběhu těhotenství měla poševní zánět. Paní doktorka mi na to doporučila probiotika, která nezabrala. Dotaz, zda mohu použít česnek, zamítla. Stejně jsem ho použila a ten mi zabral. Prenatální péče: Do 33. týdne těhotenství jsem navštěvovala pouze paní gynekoložku. Ve 34. týdnu jsem byla předána do péče porodnice. Od 34. týdne jsem navštěvovala porodní asistentku. U lékařky jsem byla asi šestkrát a u porodní asistentky asi osmkrát. Porodní asistentku jsem si vybrala kvůli doprovodu k porodu a kvůli výběru porodnice. Porodní asistentka mi při každé návštěvě v poradně změřila tlak, vyšetřila moč, zeptala se na váhu, prohmatala břicho a určila polohu dítěte a změřila ozvy. Ptala se mě na to, jak se

43

cítím, na otoky, na obtíže a změřila obvod pasu. Bavily jsme se o porodu – jak to začne, jak to bude vypadat doma, jak v porodnici. Potom se mě ptala na to, jak si to představuji já. Potom jsme spolu sestavily porodní plán. Jednou jsem tam s sebou vzala i partnera. Jednat proto, aby se seznámili a jednat proto, že měli trávit první dobu porodní společně doma. Nakonec rozptýlila i jeho obavy. První poradna u porodní asistentky trvala asi 90 minut a ostatní asi 60 minut. Také jsme se bavily o tom, zda je nutné vyšetření na streptokoka. Porodní asistentka mi ukazovala různé statistiky apod. S péčí porodní asistentky jsem byla spokojená. U porodní asistentky to bylo celkově o pohodě, o uklidnění, o dodání jistoty mně, že já jsem schopna porodit bez zásahu někoho jiného a bez chemie. U lékařky to probíhalo tak, že nejdříve proběhlo vyšetření v ambulanci u porodní asistentky. Vyšetřovala mi moč, ptala se na váhu, měřila mi tlak a ptala se na otoky. Případně mi brala krevní odběry, vypisovala žádanky a při prvním vyšetření mi měřila pánev. Ptala se mě také na těhotenské obtíže a na mé subjektivní pocity. Poté jsem šla za paní doktorkou, ta se mě zeptala, jak se cítím a pak mi řekla, ať si odložím věci. Udělala vaginální vyšetření a ultrazvuk. Ten dělala pokaždé. Do 32. týdne jsem podstupovala předepsaná vyšetření. Od 33. týdne (po absolvování prenatálního kurzu) jsem začala odmítat vaginální vyšetření a ultrazvuk. Paní doktorka mi na to řekla, že mám nejlepší péči v celé západní Evropě a že ji bráním v tom, abych měla zdravé miminko. Když jsem se jí zeptala, zda umí vyšetřovat ručně bez použití ultrazvuku, tak mi řekla, že bychom se vrátily do doby před 50 lety, kdy jsem ani nebyla na světě. V tomto duchu jsme se bavily zhruba 20 minut. Ještě před touto debatou (nejspíše protože jsem se bála odmítnout tyto vyšetření) mi stoupl tlak a když to paní doktorka viděla, řekla, že mě předává do péče porodnice. Všechno bylo v pořádku do doby, než jsem začala tato vyšetření odmítat. Při kontaktu s ní jsem pociťovala nejistotu, protože mně nikdy dopředu neřekla, co bude. Na druhou stranu nebyla nikdy arogantní. Dotazy jsem kladla především já. Paní doktorka mi nic sama od sebe neříkala, vždycky mi řekla: „Tak si rovnou odložte, já se podívám na miminko.“ V tu dobu jsem byla taková ovce, která si říkala, že paní doktorka ví, co dělá. Začala mi vše vysvětlovat, až když jsem vyšetření odmítla. Informace jsem čerpala také z předporodního kurzu, z internetu a od kamarádek. První poradna u ní trvala asi 20 minut, ostatní asi 10 minut. Nedá se říci, že bych s péčí gynekologa byla nespokojená, jenom se to neslučovalo s mým přístupem. Pociťovala jsem neosobní přístup, vůbec se na mě nedívala, jen si ťukala informace do počítače a podívala se na mě až ve chvíli, kdy jsem začala něco odmítat.

44

Porod a poporodní období: Strach z porodu jsem neměla. Rodila jsem ambulantně v porodnici. První dobu porodní jsem byla převážně doma s manželem a porodní asistentkou, pak jsme dojeli do porodnice. Porod nebyl úplně podle mých představ, ale informace od porodní asistentky mi pomohly. Na porod jsem byla dostatečně připravená. Co se týká péče o dítě po porodu a všeobecně o poporodním období, tak od lékařky jsem žádné informace nedostala a od porodní asistentky jsem dostala „manuál“ v péči o dítě a v šestinedělí. Nejvíce mi pomohla s péčí o dítě porodní asistentka, kterou jsem si zavolala. Ale byla to jiná porodní asistentka, než se kterou jsem rodila. V příštím těhotenství bych vyhledala jinou soukromou porodní asistentku, tu která mě navštívila po porodu, více jsme si sedly. Plánuji chodit do prenatálních poraden k porodní asistentce a na ultrazvuk a nutná vyšetření k lékařce. S částkou za péči porodní asistentky jsme počítali dopředu. Je škoda, že to zdravotní pojišťovna neproplácí. Analýza rozhovoru: Těhotenství respondentky č. 3 nebylo přímo plánované, ale dalo by se říci, že bylo očekávané. Dotazovaná žena byla prvorodička, její nejvyšší dosažené vzdělání bylo vysokoškolské. V těhotenství se aktivně věnovala několika sportům. Vyzdvihla především význam jógy v těhotenství, která jí pomohla na bolesti zad a měla význam i u porodu. Těhotenství si velmi užívala, přestože se u ní objevily mírné těhotenské obtíže. Ty však zvládla vyřešit sama bez pomoci odborníků. Ve 33. týdnu gravidity navštívila těhotenský kurz, který byl pro její těhotenství zásadní. Změnil jí pohled na prožívání těhotenství a na vyšetření, která jí byla prováděná v poradně. Do této doby navštěvovala pouze lékařku, se kterou neměla žádný problém. Zlom nastal právě po absolvování prenatálního kurzu, kdy respondentka začala odmítat některá vyšetření, v tuto dobu začala být lékařka nepříjemná. Respondentka při kontaktu s ní celkově pociťovala neosobní přístup a zájem až v momentu, kdy začala vyšetření odmítat. Přístup lékařky nebyl příliš aktivní, svoji práci dělala spíše automaticky, bez vysvětlování. Od 34. týdne gravidity vyhledala dotazovaná péči porodní asistentky. Především z důvodu doprovodu k porodu. S porodní asistentkou probíraly především samotný porod a další nutná předporodní vyšetření. Kontakt s ní přinesl ženě pocit 45

jistoty, že je schopna sama porodit, bez zbytečných zásahů. Porod proběhl ambulantně v porodnici se soukromou porodní asistentkou, i když ne úplně dle jejích představ. Informace týkající se péče o dítě dostala především od porodní asistentky, která o ni ale v těhotenství nepečovala. V příštím těhotenství plánuje kontaktovat právě tuto porodní asistentku a přesunout na ni větší část péče, k lékařce by chodila jen na ultrazvuky a nutná vyšetření. S částkou za porodní asistentku počítala, nicméně by uvítala její proplacení zdravotní pojišťovnou.

46

Rozhovor č. 4 Identifikační údaje: Věk: 25 let Místo bydliště: Praha Nejvyšší dosažené vzdělání: středoškolské s maturitou Porod: první Rok a měsíc porodu: prosinec 2013 Místo porodu: doma Těhotenství: Na těhotenství jsem se připravovala dopředu. Pár měsíců před otěhotněním jsem začala brát kyselinu listovou a absolvovala jsem preventivní kontrolu u obvodní lékařky. Ta odhalila problém se štítnou žlázou. Hlavně jsem změnila zaměstnání a našla si práci, která mě nestresovala a dovolila mi přizpůsobit pracovní tempo mým potřebám. V těhotenství jsem začala více jezdit autem, abych se vyhnula bacilům v MHD, spala jsem, jak si tělo řeklo a přestala jsem pít Coca-Colu. Přestala jsem také sledovat zprávy a začala jsem více číst knihy a scházet se s přáteli. Těhotenství jsem prožívala v poklidu, radosti, beze strachu, plná očekávání a těšení. V těhotenství jsem měla individuální kurz pro mě a manžela u porodní asistentky. Jediný problém, který se u mě v těhotenství vyskytnul, byl skřípnutý nerv v ruce. Řešila jsem to s mojí porodní asistentkou, která mi doporučila cviky a masáž, která pomohla. Prenatální péče: Kombinovala jsem péči lékařky a porodní asistentky. U lékařky jsem byla celkem čtyřikrát (první poradna, ultrazvuky a odběry krve). Porodní asistentku jsem navštěvovala od 16. týdne těhotenství a byla jsem u ní zhruba osmkrát. Porodní asistentku jsem si vybrala, protože jsem toužila mít kontinuální péči jedné osoby, která bude znát mě, mé potřeby a doprovodí mě k porodu. Poradna u porodní asistentky byla vždy spojena s individuálním prenatálním kurzem, takže celková doba konzultace a vyšetření trvala 120 minut. Prvních 90 minut byl kurz, kdy mi porodní asistentka podávala informace ohledně těhotenství a porodu a dalších 30 minut trvala prohlídka, při které mi porodní asistentka kontrolovala váhu, tlak, moč, pohmatem polohu děťátka a dopplerem jeho srdíčko. U porodní asistentky mi bylo řečeno, co které 47

vyšetření zjišťuje, znamená a jaká jsou rizika, pokud ho nepodstoupím. Byla mi doporučena vhodná strava a mohla jsem se na cokoliv zeptat. Porodní asistentka mi také doporučila různé knihy, internetové zdroje a podpůrné skupiny. Z péče porodní asistentky jsem byla nadšená, přinesla mi pohodu, radost, uklidnění a souznění. Prenatální poradny u lékařky vypadaly tak, že nejdříve jsem byla v ambulanci lékařky, kde pracovala všeobecná sestra. Zkontrolovala mi moč, zvážila mě, změřila tlak, zeptala se, jak se mám a poslechla dopplerem srdíčko dítěte. Poté jsem šla do ordinace za paní gynekoložkou. První návštěva u lékařky trvala asi 25 minut. Vyjasnily jsme si, co vše z běžně poskytované péče nechci podstoupit. Lékařka mi při první návštěvě dělala také ultrazvuk, odběr krve a vaginální vyšetření s cytologií. Ostatní poradny trvaly asi 5 minut. V 18. týdnu udělala krátký ultrazvuk, protože jsem odmítla vaginální vyšetření a doktorka se domnívala, že jinak nedokáže zjistit, jak na tom miminko je. Pak jsem dostala žádanku na velký ultrazvuk ve 20. a ve 31. týdnu těhotenství na speciální klinice. Lékařka se chovala vždy profesionálně, jen mi vysvětlila, co vše mi hrozí, když vyšetření nepodstoupím. Zastrašovat se mě snažila sestra u gynekoložky, protože jsem odmítala prvotrimestrální screening i tripple test, oGTT, vaginální vyšetření a ultrazvuky, které je lékařka zvyklá provádět na každé poradně. S péčí gynekoložky jsem byla víceméně spokojená, nespokojena jsem byla s přístupem sestry u gynekoložky, která nechtěla respektovat můj minimalistický přístup k vyšetření. Nevyhovoval mi moc medicínský přístup lékařky a její potřeba neustále používat přístroje k něčemu, k čemu porodní asistentce stačily ruce. Porod a poporodní období: Na porod jsem se těšila. Celkově probíhal klidně. Rodila jsem doma s mojí porodní asistentkou. Pomohly mi informace od porodní asistentky, jak pracovat s kontrakcemi a o průběhu porodních fází. V poporodní době mi nic nechybělo, o všem jsem si před i po porodu mohla promluvit se svojí porodní asistentkou. V příštím těhotenství plánuji vyhledat stejné poskytovatele péče. Co se týká úhrady péče za porodní asistentku, tak zátěž to byla vcelku velká, ale i kdybych si na ní měla půjčit, tak to příště zase zaplatím, protože její péče pro mě byla k nezaplacení.

48

Analýza rozhovoru: Respondentka č. 4 rodila poprvé, její nejvyšší dosažené vzdělání bylo středoškolské. Na těhotenství se připravovala již prekoncepčně. Změnila zaměstnání, brala vitaminy a pro zjištění svého zdravotního stavu navštívila obvodní lékařku. V těhotenství se snažila více chránit před infekcemi, ale zvýšila frekvenci návštěv se svými přáteli. Těhotenství prožívala radostně, až na skřípnutý nerv, který ale vyřešila se svojí porodní asistentkou. Prenatální péče byla přesunuta především na porodní asistentku. K lékařce žena docházela pouze na nutná ultrazvuková vyšetření a odběry krve. Jejím přáním bylo mít kontinuální péči jedné osoby v těhotenství, porodu i po něm. Porodní asistentku si vybrala také kvůli plánovanému domácímu porodu. Informace podávané porodní asistentkou se týkaly nutných vyšetření, stravy a doporučení dalších zdrojů informací. S péčí porodní asistentky byla nadmíru spokojená. Přístup lékařky považovala spíše za přístup medicínský. Její chování ale považovala za profesionální. Lékařka ženu vždy informovala o možných rizicích při nepodstoupení určitých vyšetření, ale nezastrašovala ji. Na rozdíl od zdravotní sestry pracující v ambulanci lékařky. S tím měla respondentka problém, takové chování jí vadilo. Porod proběhl doma s porodní asistentkou v klidné atmosféře. V příštím těhotenství plánuje vyhledat stejné poskytovatele prenatální péče, přestože to pro ni byla velká finanční zátěž.

49

Rozhovor č. 5 Identifikační údaje: Věk: 25 let Místo bydliště: Praha Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: první Rok a měsíc porodu: prosinec 2014 Místo porodu: doma

Těhotenství: Na těhotenství jsem se nijak nepřipravovala. Nechali jsme s partnerem věcem volný průběh a otěhotněla jsem téměř vzápětí, takže trochu nečekaně, ale velmi jsme to uvítali. Myslím, že je lepší se na nic nepřipravovat, stejně je pak všechno jinak. V těhotenství jsem více dbala na to, co jím a především jsem musela vynechat nadýmavé potraviny a příliš tučné a smažené pokrmy. Stejně jako pálivá a kořeněná jídla, jelikož mě z nich velmi pálila žáha. Jednou jsem se o tom zmínila před mým panem gynekologem a ten mi řekl, abych se přestala přejídat. To jsem tedy opravdu nedělala a na nic už jsem se ho potom neptala. Hodně jsem také cvičila jógu a meditovala, což mi velmi pomohlo u porodu. Těhotenství jsem prožívala někdy lépe a někdy hůře. Zejména kvůli měnícím se hormonálním hladinám, ale jako celek jsem si těhotenství užívala. Díky cvičení jsem byla v dobré fyzické kondici, trávila jsem hodně času venku a aktivně relaxovala. Prostě jsem se vědomě připravovala na porod. Na žádný těhotenský kurz jsem nechodila. Prenatální péče: Napřed jsem chodila pouze na gynekologii, kde jsem se setkávala s velmi neosobním přístupem. Každá moje návštěva znamenala velice rychlé vaginální vyšetření, lékař se mě ani nezeptal, jak se mi daří a když jsem se na něco zeptala já, odpověděl mi tak, že jsem si pak informace musela stejně dohledat, tedy opravdu stroze a rychle a šup holka, ať už jsi pryč. Byla jsem u něho asi desetkrát. Ke své porodní asistentce jsem začala chodit až kolem 30. týdne těhotenství, protože jsem se rozhodla rodit doma. Od té doby jsem u ní byla celkově osmkrát.

50

Když jsem začala chodit do poraden porodní asistentky, můj gynekolog moc nadšený nebyl. U ní jsem se ale cítila mnohem lépe. Měla jsem tam chvíli klidu pro sebe, cítila se uvolněná a v pohodě. Povídaly jsme si a najednou bylo vše, jak má být. Cítila jsem, že jsem pro ni důležitá, že chce, abych byla v pohodě. Naučila mě sahat na miminko prostřednictvím břišní stěny, což pro mě bylo stokrát lepší než ten ultrazvuk. Měřila mi také tlak, kontrolovala moč a váhu a měřila obvod břicha. První návštěva u ní trvala asi hodinu, ostatní asi 45 minut. Protože jsem k porodní asistentce začala chodit až později, řešily jsme spolu hlavně samotný porod. V závěrečné fázi těhotenství jsem velmi řešila, jak v našich podmínkách porodit přirozeně bez vnějších zásahů koncem pánevním. Porodní asistentka mi poskytla vyčerpávající informace včetně odborných zahraničních zdrojů o těchto porodech, plula se mnou vodami českých porodnic a byla takovým katalyzátorem mých rozjitřených emocí. Byla jsem velmi nervózní, protože jsem do poslední chvíle vůbec netušila, kde a jak budu rodit. V ambulanci gynekologa pracovala všeobecná sestra, vždy mi změřila tlak, zkontrolovala moč a váhu, moc jsme se spolu nebavily. Poté jsem šla za svým gynekologem. Ten ale neměl ultrazvuk, takže jsem na něho musela chodit do poradny přes chodbu. Ultrazvuk měl ale neblahý vliv na moji psychiku, nechtěla jsem se dívat na své dítě jako na televizi. Navíc při něm měl lékař nevhodné poznámky typu – „Ten má ale velkou hlavu. No, to už se hodně těžko otočí.“ Bylo dost nepříjemné, hned jsem si začala představovat, jak to bude divné miminko a proč to tak má a že to může být nějaká patologie. Potom jsem byla šťastná, když jsem mohla jít k mé porodní asistentce, která měla naprosto jiný přístup. Brala jsem své dítě najednou takové, jaké je a začala ho respektovat a mít opravdu ráda i v té jeho obrácené poloze. U gynekologa jsem si přišla jako "jedna z mnoha", doporučoval mi porodnici v Motole, protože tam mají dobrou intenzivní péči o novorozence. Já však chtěla rodit co nejpřirozeněji, ale o porodu doma jsem mu neřekla. Ani žádné informace mi neříkal. Vše jsem si zjišťovala sama přes internet. Jelikož se jednalo o první porod, všechna vyšetření jsem absolvovala, i když nyní vím, že úplně zbytečně. V dalším těhotenství už všechna vyšetření včetně ultrazvuků odmítnu. První i ostatní návštěvy u něho trvaly asi 10 minut. Neodsuzuji lékaře, mají své místo v péči o těhotné, nicméně nemají dost času na psychickou stránku těhotenství a celkovou podporu ženy. Jsem pro, aby řešili skutečné patologie. Nikoli fyziologický proces, jakým těhotenství je. To nepatří do lékařského spektra. Porod a poporodní období:

51

Nakonec jsem porodila dítě koncem pánevním doma s lékařem, kterého jsem kontaktovala na doporučení porodní asistentky. Porodní asistentka mi byla při porodu opravdovou ženskou oporou, příště bych ráda rodila už jen v ženském kruhu. Takže pro mě byla porodní asistentka průvodkyní a takovou archetypální osobou při zrození mého dítěte. Byl to krásný porod, strach jsem z něho neměla, informace od porodní asistentky mi velmi pomohly. Informace v péči o dítě jsem dostala až od porodní asistentky, od lékaře nikoli. V příštím těhotenství určitě vyhledám stejnou porodní asistentku, ale jiného lékaře. Do poraden budu chodit hlavně k asistentce. Péči porodní asistentky jsme si naštěstí mohli v dané chvíli dovolit, nicméně kdyby neměl partner zaměstnání, jaké má, finančně náročné by to pro nás rozhodně bylo. Je nesmyslné, že péči PA nehradí pojišťovna, alespoň částečně. Tomu opravdu nerozumím, ale je toho hodně, čemu v českém porodnictví nerozumím. Analýza rozhovoru:

Respondentka č. 5 je vysokoškolsky vzdělaná žena, rodila poprvé. Svému otěhotnění nechala volný průběh a nijak zvláště se na něho nepřipravovala. Těhotenství ale uvítala. Během gravidity byla nucena ze svého jídelníčku vynechat některá jídla, neboť měla problémy s pyrózou. Z důvodu hormonálních změn se u ní objevovaly smíšené nálady, těhotenství si ale celkově užívala. Začala cvičit jógu, která jí pomohla i při samotném porodu. Do 30. týdne těhotenství navštěvovala pouze svého gynekologa, s jeho přístupem příliš spokojená nebyla. Informace od něho byly strohé a celá poradna probíhala příliš rychle. K porodní asistentce začala chodit kvůli plánovanému domácímu porodu. Vzhledem k tomu, že začala porodní asistentku navštěvovat až ve 31. týdnu, probíraly spolu hlavně otázky týkající se porodu. Poradnu u porodní asistentky však vnímala velmi pozitivně a cítila se zde uvolněná a spokojená. V prenatální poradně u lékaře ji způsobovaly potíže především ultrazvuková vyšetření a nevhodné poznámky, které při nich lékař říkal. Vyvolávaly v ní pocit strachu, že něco není v pořádku s jejím dítětem. Informace od lékaře pro ni byly nedostačující a často si je musela vyhledávat sama. Myslí si, že lékaři mají své místo v péči o ženu s patologickým průběhem těhotenství, nikoliv s fyziologickým průběhem. Za další nedostatek lékařské péče považovala také nedostatečnou péči o psychiku a celkovou podporu ženy. Porod proběhl doma s lékařem a porodní asistentkou, neboť dítě bylo otočené koncem pánevním. Porodní asistentka jí při něm byla velkou oporou a důležitou průvodkyní. V příštím těhotenství chce chodit hlavně do poraden porodní asistentky. Její péči považuje za velkou finanční zátěž, kterou si ale díky zaměstnání jejího manžela mohli dovolit. 52

Rozhovor č. 6 Identifikační údaje: Věk: 27 let Místo bydliště: Jihomoravský kraj Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: druhé Rok a měsíc porodu: září 2014 Místo porodu: doma Těhotenství: Na těhotenství jsem se připravovala spíše psychicky, fyzicky ne. Hlavní pro mě byly hovory s nenarozeným miminkem, zvaní ho k nám, ujišťování, že spolu vše zvládneme, jak těhotenství, porod, tak i celý život. Taky jsem se konečně dostala k symptotermální metodě, použila jsem ji prekoncepčně, ale díky tomu jsem si ji "osahala" a už rozumím jejím výhodám i jak ji využít kontraceptivně. Životosprávu jsem změnila bohužel k horšímu. Druhé dítě si "žádalo" nezdravou stravu. Mnohem více jsem jedla masitou stravu, výraznější chutě, více soli a méně zeleniny. Nebylo to ideální, ale chvíli jsem se tomu pokoušela vzdorovat a řešit to jinak, ale bylo to tak zatěžující, že jsem nakonec poslechla své miminko. Těhotenství jsem prožívala bezvadně a hlavně klidně. Alespoň ve chvílích, kdy jsem poslouchala miminko. Stres pro mě byla představa, že bych musela rodit v nemocnici. Během těhotenství jsem chodila na předporodní kurz - Těhotná podruhé. Ve 3. trimestru se u mě objevily mírné otoky. Probraly jsme je s porodní asistentkou v rámci poraden. Prenatální péče: Téměř veškerou péči v těhotenství jsem svěřila do rukou porodní asistentky. Poradnu u gynekologa jsem navštívila dvakrát. Jen jednou to byla vyloženě poradna (ta první návštěva), druhá návštěva byla pouze pro vyzvednutí žádanky na ultrazvuk ve 20. týdnu těhotenství. Poté už jsem chodila jen k porodní asistentce. Gynekoložka s tím souhlasila, konkrétní porodní asistentku neznala. K porodní asistentce jsem chodila od 25. týdne a byla jsem u ní pětkrát. Porodní asistentku jsem si vybrala kvůli potřebě probrat předchozí porod a připravit se na druhý psychicky. A také potřeba sdílet moje těhotenství s někým, kdo respektuje moje soukromí, strachy, obavy a zároveň vidí těhotenství jako radost a ne jako hledání patologií.

53

Sdílení těhotenství s někým, kdo je odborníkem na fyziologický porod. Navíc gynekoložka neměla na debaty čas, i kdyby chuť moje obavy řešit měla. První i ostatní návštěvy u porodní asistentky trvaly 30 minut. Nejdříve mi zkontrolovala tlak, moč, váhu, změřila obvod bříška a výšku děložního fundu. Potom mi dělala zevní kontrolu břicha pohmatem a ke konci i zachycení ozev miminka dopplerem. To bylo cca 5 minut a zbývajících 25 minut času bylo jen pro mě. Povídaly jsme o všem, co se děje v mém životě anebo třeba o porodu, minulém či budoucím. Pokud jsem potřebovala, měla pro mě porodní asistentka čas i nad rámec placené půlhodinky a nikdy si za to nevzala peníze za "přesčas". Cítila jsem se s ní báječně. Nebagatelizovala moje pocity, nelhala mi, mohla jsem se spolehnout na její zkušenosti a upřímnost. Neměla důvod se mnou manipulovat, abych byla poslušnější pacientkou, byť tedy k porodu jsem si ji nevybrala. Byla na mě trochu moc usedlá a pro můj porod jsem potřebovala někoho více trochu trhlého, kdo by mi byl myšlenkově blíže. Porodní asistentka z poradny byla jako moje máma, já potřebovala k porodu sestru. Konkrétně jsme se bavily také o životosprávě, tam se mi porodní asistentka snažila domlouvat, ale nepomohlo to. Probírala se mnou taky všechny testy, které se v těhotenství provádí. Byly mi sděleny pozitiva, negativa, jak se test provádí, jaká je jeho vypovídající hodnota a pokud jsme chtěla, tak mi sdělila svůj pohled na věc. V tomto směru jsem byla moc spokojená. Kontakt s porodní asistentkou mi přinesl sebevědomí porodit a nehledět na porod, jako na pokus o sebevraždu spojenou s vraždou miminka. Prostě to není smrtelné nebezpečí, ale přirozená součást života a vyvrcholení intimního života dvou lidí. A také hřejivý pocit, že vyšetřit polohu miminka přes břicho ještě pořád někdo umí, byť to už bohužel nejsou doktoři.

Celkově poradna u lékařky trvala po dobu ultrazvuku, tedy asi 5 minut. Poté přišla gratulace k těhotenství a vypsání průkazky. Pak jsme pouze pokračovaly mezi dveřmi s diskuzí o představě péče v těhotenství. To už se ale hromadily za dveřmi další ženy. Co se týká různých vyšetření a testů, v tomto byla moje gynekoložka poměrně pokroková. Nedělala všechny testy, pořád jsem ale od porodní asistentky dostala mnohem férověji položenou nabídku. V její ambulanci pracovala také porodní asistentka, ale neměla jsem ani šanci se s ní nějak více bavit. S péčí v těhotenství jsem byla spokojená, splnilo to naprosto moje očekávání. Změnila bych ale dvě věci - úhradu péče pojišťovnou a větší dostupnost. Bylo by dobré, kdyby porodní

54

asistentka, která dělá mé gynekoložce sestru, měla i tento typ poraden. Ideálně ve stejném místě. Doktor ať si řeší ty, které mají problém, zbytek ať vede porodní asistentka. Porod a poporodní období: Na porod jsem se ohromně těšila. Probíhal podle mých představ a podle předběžného tušení porodní báby. Informace od ní mi určitě pomohly, prakticky mě nic nezaskočilo. Ohledně péče o dítě jsem měla dostatek informací, hlavně mi porodní asistentka dodala sebevědomí, že druhé dítě dokážu bez problému kojit, i když u prvního to nevyšlo a kojení jsme nevybojovaly. Příště plánuji tu samou prenatální péči. Škoda jen, že to asi ještě pořád nepůjde bez té první návštěvy u gynekologa. Za péči v těhotenství jsem zaplatila asi 1000 – 1300 Kč. Analýza rozhovoru: Respondentka č. 6 rodila podruhé. Byla to vysokoškolsky vzdělaná žena. Její těhotenství bylo plánované, připravovala se na něho po duševní stránce. V těhotenství změnila především stravu, podle ní, negativní směrem. Více solila, jedla více masa a méně zeleniny. Zpočátku se těmto chutím snažila vzdorovat, později se ale smířila s tím, že si to její tělo žádá a jedla podle svých chutí. Těhotenství prožívala klidně a s radostí, jediný strach pociťovala z porodu v nemocnici, proto se rozhodla rodit doma. Prenatální péči směřovala hlavně na porodní asistentku, u lékařky proběhla pouze první poradna. Porodní asistentku si vybrala proto, aby ji psychicky připravila na porod a aby mohla své těhotenství prožít s někým, kdo ji komplexně zná a je odborníkem na fyziologické procesy. S poradnou porodní asistentky byla velmi spokojená. Porodní asistentka ji ujistila, že porod je přirozená součást života a pozvedla ji sebevědomí ve schopnosti porodit. Součástí každé poradny byla pravidelná vyšetření a konzultace. Například ohledně správné životosprávy, vyšetření v těhotenství, pocitů ženy atd. Lékařku vnímala jako pokrokovou, neboť netrvala na všech běžných vyšetřeních. Pociťovala ale, že v tomto typu prenatální poradny není dostatek času na debaty a řešení jejich obav. Za ideální situaci by považovala, kdyby v ambulanci lékařky pracovala porodní asistentka, která by poskytovala prenatální poradny zaměřené na výše zmíněné problémy. Na porod se díky porodní asistentce cítila připravená a v poporodním období ocenila hlavně psychickou podporu při kojení. V příštím těhotenství zvolí stejnou prenatální péči. Litovala ale, že tato péče není hrazena z veřejného zdravotního pojištění a že není více dostupná.

55

Rozhovor č. 7 Identifikační údaje: Věk: 35 let Místo bydliště: Praha Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: druhé Rok a měsíc porodu: březen 2012 Místo porodu: doma Těhotenství: Těhotenství bylo překvapením, vůbec jsem se na něho nepřipravovala. Když jsem zjistila, že jsem těhotná, snažila jsem se jíst zdravěji a kyselinu listovou přijímat už v počátku. Byla jsem šťastná, že čekám miminko. I když to bylo pro mě velice těžké – měla jsem již tříletou dceru, s jejímž otcem jsem nežila a otec očekávaného miminka se rozhodl s námi nebýt, takže jsem byla na všechno sama. Bylo to psychicky náročné, ale rostoucí miminko v bříšku mi dodávalo sílu. Na těhotenský kurz jsem během druhého těhotenství nechodila. Měla jsem ale za sebou kurz z prvního těhotenství a velmi přínosný kurz pro duly. V těhotenství jsem žádné fyzické obtíže neměla. Prenatální péče: V těhotenství jsem navštěvovala gynekologa i porodní asistentku. U gynekologa jsem podstupovala jen vyšetření, se kterými jsem souhlasila. Celkem jsem u něho byla osmkrát. K porodní asistentce jsem chodila od 12. týdne a byla jsem tam asi desetkrát. Vybrala jsem si ji, protože jsem plánovala porod doma a kontinuální péče je pro mě mnohem příjemnější. Chtěla jsem ji mít i u porodu. V poradně u porodní asistentky jsme si povídaly jak mi je a jak se cítím psychicky i fyzicky. Kontrolovala mi také tlak, moč, měřila bříško a poslechla ozvy miminka. Potom jsme si domluvily další schůzku. Vše samozřejmě probíhalo v daleko lepší a přátelštější atmosféře než u lékaře. První poradna u ní trvala 30 minut, ostatní 15 – 30 minut podle mojí potřeby. U porodní asistentky jsme si vše vysvětlovaly například o nutných vyšetřeních, životosprávě apod. K porodní asistentce jsem pociťovala důvěru a klid, že u porodu bude někdo, s kým si rozumím a koho tam chci. A kdo si “pohlídá”, že věci postupuji a není problém. Kdo mě

56

nebude strašit, popohánět, stresovat, zbytečně zasahovat. Že to bude někdo, koho znám a komu věřím. Kdo zná má přání a moji situaci a bude ohleduplný, vstřícný a citlivý. Poradny u lékaře trvaly stejně dlouho jako u porodní asistentky. V ambulanci pracovala všeobecná sestra, ta mi změřila tlak, zeptala se na váhu a zkontrolovala moč papírkem. Na nic se mě neptala. V ordinaci u lékaře jsem pak odmítla vaginální vyšetření (pokaždé znovu) a odmítla ultrazvuk. Ze začátku jsme se trochu dohadovali, proč toto nechci a co tedy chci, ale po pár návštěvách začal doktor respektovat, že když jsem řekla, že nechci, tak nechci. Většinou si neodpustil nějakou poznámku o tom, co jsem “zase kde četla” a proč si “nedám říct” a podobně. Domluvili jsme si další návštěvu a odchod. Ohledně životosprávy v těhotenství nic moc neříkal, ani o ultrazvuku, odběrech na oGTT nebo streptokokovi. Vždy jen – příště budete mít odběry, příště oGTT test – atd. Vysvětlovaní žádné, ale já se už ani neptala. Znala jsem to z prvního těhotenství. Jednou jsem se zeptala na hodnoty hormonů štítné žlázy, rychle mě odbyl a spíše vystrašil. Až na endokrinologii mně vysvětlili, že to vlastně není žádná katastrofa. Doktor vždy jen zběžně řekl - tohle je dobré, nahlásil to sestře do karty a na shledanou. Od gynekologa jsem, znajíc situaci v ČR, popravdě více nečekala. O spokojenosti ale nemůže být řeč, přijala jsem péči jako nutnost. Změnila bych rozhodně jeho přístup, více respektu k ženě, respektování jejich voleb, vetší ohledy na city a psychiku. Také vysvětlení vyšetření, jejich výsledků, alternativ a podobně. U porodní asistentky bych neměnila nic. Porod a poporodní období: Porod proběhl krásně, nakonec jen s mojí kamarádkou, protože porodní asistentka nestihla přijet. Strach jsem neměla. Na porod jsem byla dostatečně připravená od porodní asistentky. Péči o dítě jsem znala, protože už jedno dítě mám. Navíc jsem absolvovala kurz pro duly. Ani s lékařem, ani s porodní asistentkou jsme se o tom nebavili, ale necítím, že bych tyto informace vyžadovala. Za předpokladu, že se v ČR nic nezmění, vyhledám stejné poskytovatele péče. Ideálně bych gynekologa vůbec nenavštěvovala nebo jen docházela na nutné ultrazvuky. Anebo takového, jak popisuji výše (vice respektu, citu atd.). Péče porodní asistentky mi naprosto vyhovovala. Její péče v těhotenství mě stála 2500 Kč.

57

Analýza rozhovoru: Respondentka č. 7 rodila již podruhé. Její nejvyšší dosažené vzdělání bylo vysokoškolské. V těhotenství prožívala složitou životní situaci. Opustil ji otec očekávaného dítěte. Na všechno byla sama. I přes tuto situaci a neočekáváné těhotenství byla šťastná, že čeká miminko. V graviditě upravila stravování a začala brát vitaminy. Kombinovala péči gynekologa a porodní asistentky. Porodní asistentku vyhledala ve 12. týdnu kvůli péči při plánovaném domácím porodu a zachování kontinuity jednoho poskytovatele péče v těhotenství, při porodu i po něm. K porodní asistentce pociťovala důvěru a byla to pro ni osoba, které může věřit a sdílet svoje pocity. Poradny probíhaly v přátelské atmosféře a byl zde prostor pro vysvětlování významu různých vyšetření a životosprávy v těhotenství. Poradny u lékaře probíhaly v jiném duchu. Lékař ženě pouze oznamoval, co se bude v poradně provádět za vyšetření, bez toho aniž by vysvětlil jejich význam. Chyběla zde snaha od lékaře podávat ženě potřebné informace. Při opakovaném odmítání vaginálního vyšetření a některých ultrazvuků začal lékař její přání respektovat. Občas si však v souvislosti s tímto neodpustil nevhodnou poznámku. Když se chtěla žena informovat o hodnotách na výsledky štítné žlázy, byla lékařem spíše vystrašena. Sama tento nedostatek informací a necitelný přístup lékaře považovala za špatný a jeho péči pojala spíše za nutnost. Svůj porod považovala za krásný, přestože nakonec porodní asistentka nestihla včas přijet. S péčí o dítě problémy neměla, neboť už jedno dítě doma má. V dalším těhotenství chce přesunout péči především do rukou porodní asistentky a k lékaři docházet na nutné ultrazvuky.

58

Rozhovor č. 8 Identifikační údaje: Věk: 37 let Místo bydliště: Královéhradecký kraj Nejvyšší dosažené vzdělání: vysokoškolské Porod: třetí Rok a měsíc porodu: srpen 2012 Místo porodu: doma

Těhotenství: Na těhotenství jsem se dopředu nepřipravovala. Připravovala jsem se až v těhotenství. Chtěla jsem rodit doma a tak jsme zjišťovala spoustu informací o přirozeném těhotenství a porodu, zejména z literatury. Pomohlo mi to v tom se v problematice dobře zorientovat a připravit se na porod. Životosprávu jsem změnila částečně. Před těhotenstvím jsem nejedla maso. Během těhotenství jsme na něj dostala chuť, tak jsme ho občas jedla. Těhotenství jsem prožívala pozitivně a s radostí a na miminko jsem se těšila. Neměla jsem žádné zdravotní ani jiné problémy. Předporodní kurz jsem navštěvovala v prvním těhotenství. Prenatální péče: Nejprve jsem navštěvovala těhotenskou poradnu gynekoložky a všeobecné sestry. Tam jsem ale nebyla příliš spokojená, nedostávala jsme potřebné informace zejména o prováděných vyšetřeních a někdy jsem dostávala mylné a zavádějící informace. Například to, že vyšetření jsou povinná a musím je podstoupit, i když nechci. Ve 20. týdnu jsem vyhledala porodní asistentku, protože jsem zvažovala porod doma. Zjistila jsem, že mohu navštěvovat poradnu u ní. Zpočátku jsem navštěvovala obě poradny souběžně. Časem jsme zjistila, že poradna u gynekoložky je pro mě zbytečný stres a neustále dohadování a vnucování vyšetření, které nechci. Od 33. týdne jsem pak chodila pouze ke své porodní asistentce, se kterou jsem pak i rodila. U gynekoložky jsem byla asi šestkrát a u porodní asistentky asi osmkrát. Porodní asistentku jsem nejprve vyhledala proto, že jsem hledala porodní asistentku k porodu doma, pak jsem ale velmi uvítala pravidelnou péči v její poradně, neboť jsme se mohly dobře před porodem vzájemně poznat a vytvořit si vzájemný důvěrný vztah.

59

Poradna u porodní asistentky pro mě byla příjemná, pohodová a dozvěděla jsem se vše, co jsem potřebovala. Porodní asistentka všechno vysvětlila a uklidnila mě, když jsem si něčím nebyla jistá. Prováděla pouze zevní vyšetření pohmatem plus moč, váha, tlak, měření obvodu břicha a výšky fundu. S její péčí jsem byla naprosto spokojená, dozvěděla jsem se podrobné informace, uklidnila mě a měla dostatek času na poradnu. Poradna u porodní asistentky mi přinesla, oproti stresu z poradny doktorky, uklidnění a kontinuitu péče před, při a po porodu. První i ostatní poradny trvaly hodinu. V poradně u doktorky (respektive v ambulanci sestry – ta se mě také na nic neptala) proběhlo vyšetření moče, tlaku, vážení, měření a potom u doktorky vždy vaginální vyšetření. Informace jsme dostávala neúplné a to, i když jsem se ptala. Doktorka ani neuměla některé dotazy zodpovědět nebo podávala dokonce zavádějící a mylné informace a vyhrožování tím, že poškodím zdraví dítěte, když nepodstoupím vyšetření apod. Poradna pro mě byla stresující a nebyla pro mě přínosem. Informace od lékařky byly nedostatečné a musela jsem si je zjišťovat sama v literatuře, na internetu, posléze u své porodní asistentky, kde byly informace podrobné a poskytovány ochotně a laskavě. S péčí doktorky jsem spokojená nebyla, navíc na poradny měla málo času. První poradna trvala asi 15 minut, ostatní asi 10 minut. Ale doktorka stejně neměla co říct, takže tam by asi více času stejně nepomohlo. Porod a poporodní období: Strach s porodu jsem neměla. Byla jsem dostatečně připravená díky poradně porodní asistentky i díky samostudiu. Porod probíhal pohodově, i když nepatřil mezi nejrychlejší. Informace, jak pečovat o moje miminko, jsem už nepotřebovala. V příštím těhotenství bych chtěla vyhledat stejnou porodní asistentku. Také bych chtěla všem doporučit kontinuální péči porodní asistentky, pokud je v okolí dostupná. K lékaři bych docházela jen na vyšetření, která bych vybrala jako užitečná. Poradny mě vyšly asi na 3000 Kč a porod na 10 000 Kč. Žádala jsme o proplacení části nákladů na tuto péči zdravotní pojišťovnou, ale neúspěšně. Analýza rozhovoru: Respondentka č. 8 očekávala již třetí dítě, její nejvyšší dosažené vzdělání bylo vysokoškolské. Na otěhotnění se nijak nepřipravovala. V těhotenství se hodně věnovala přípravě na přirozený porod v domácím prostředí. Informace čerpala hlavně z literatury. 60

Těhotenství prožívala pozitivně a těšila se na dítě. Změnou v její životosprávě bylo to, že zařadila do svého jídelníčku maso, které normálně nejedla. Ve 20. týdnu gravidity vyhledala péči porodní asistentky. Důvodem byla pomoc porodní asistentky u domácího porodu. Poradnu porodní asistentky hodnotila pozitivně. Hlavní výhody viděla v tom, že porodní asistentka na ní měla dostatek času a mohly si o všem dopodrobna popovídat. Během jednotlivých poraden si s porodní asistentkou vytvořily důvěrný vztah. Lékařsky vedenou poradnu hodnotila spíše negativně. Když se respondentka rozhodla, že některá vyšetření nechce podstoupit, lékařka ženě nepravdivě tvrdila, že vyšetření jsou povinná a že pokud je nepodstoupí, může své dítě poškodit. Při kladení dotazů často lékařka nebyla schopna odpovědět. Žena hodnotila tuto poradnu jako stresující místo, kde ji informace nejsou v dostatečné míře poskytovány. Z toho důvodu od 33. týdne navštěvovala pouze poradnu porodní asistentky. Na porod se cítila být dostatečně připravená a celkově ho hodnotila kladně. Sama by chtěla všem ženám doporučit kontinuální péči porodní asistentky. V dalším těhotenství chce navštěvovat hlavně porodní asistentku a k lékaři chodit na vyšetření, která uzná za vhodná. Péči porodní asistentky chtěla proplatit zdravotní pojišťovnou, avšak bez úspěchu.

61

Rozhovor č. 9 Identifikační údaje: Věk: 25 let Místo bydliště: Praha Nejvyšší dosažené vzdělání: středoškolské s maturitou Porod: druhé Rok a měsíc porodu: říjen 2013 Místo porodu: doma Těhotenství: Na těhotenství jsem se nijak zvláště nepřipravovala. V těhotenství jsem změnila životosprávu jen lehce. Už před těhotenstvím jsem nekouřila, nepila alkohol ani kávu a jedla poměrně zdravě. V těhotenství jsem tedy nic zásadního neměnila, jen přidala zeleninu a ovoce. Maso jsem jedla cca 1x týdně, mléčné výrobky také tak, jinak jen rostlinnou stravu. Těhotenství jsem prožívala krásně, všechno bylo naprosto bez problémů, moc jsem si to užívala. Těhotenský kurz jsem nenavštěvovala a žádné obtíže se u mě nevyskytly. Prenatální péče: V těhotenství jsem chodila jak ke gynekoložce, tak k soukromé porodní asistentce. K porodní asistentce jsem chodila od 16. týdne a navštívila jsem ji desetkrát. Gynekoložku asi sedmkrát. Plánovala jsem domácí porod a chtěla jsem u něho mít zajištěnou péči, proto jsem si vybrala také péči porodní asistentky. Porodní asistenta na mě vždycky měla vyhrazenou hodinu. Měla tam hrací koutek a byla milá na moji starší dceru, když jsem jí vzala s sebou, bylo super, že jsem nemusela řešit hlídání. Nabídla mi čaj, seděly jsme u stolečku a povídaly si. Vyptávala se mě na všechno možné, nejen na zdravotní stav, ale i na psychickou pohodu atd. Asi po půl hodině jsem si lehla na lůžko a ona se mě prvně zeptala, jestli mně může sáhnout na břicho! (doktorka se mě nikdy nedovolila, přestože mě vyšetřovala vnitřně). Prohmatala ho, změřila a poslechly jsme ozvy děťátka. Taky zkontrolovala moč, vypsala průkazku atd. K porodní asistentce jsem se vždycky hrozně těšila a nejradši bych tam chodila každý týden. Díky její skvělé péči jsem si těhotenství užívala, byla jsem klidná, věděla jsem, že jí mohu kdykoliv zavolat a na cokoliv se zeptat. Maximálně jsem jí důvěřovala. 62

V ambulanci gynekoložky pracovala porodní asistentka. Na začátku poradny vypsala všechny údaje do průkazky (tlak, moč, váha). Připadala jsem si jako nějaký objekt, který je vážen, měřen, ale mě osobně se nikdo na nic nezeptal. Pak si mě zavolala gynekoložka, řekla: „Dobrý den, tak si odložte.“ Vnitřně mě vyšetřila a zkontrolovala miminko ultrazvukem. Celé to trvalo maximálně 5 minut, první poradna možná 10 minut. Na nic se mě nezeptala. Celé to bylo úplně o ničem, proto jsem tam později už přestala chodit a chodila jen k porodní asistentce. Doktorka mi nikdy nic nevysvětlila, prostě jen řekla, kam si mám zajít atd. Když jsem odmítla tripple testy, tak na mě ječela, že se mi narodí mongol. To byly všechny informace, které mi kdy poskytla. Oproti tomu moje porodní asistentka mi samozřejmě vždy vše vysvětlila, když jsem nevěděla. Ale já už jsem toho věděla sama dost. S doktorkou jsem nebyla vůbec spokojená, takže jsem tam přestala chodit. Porod a poporodní období: Strach z porodu jsem neměla. Rodila jsem s porodní asistentkou doma. Byl to velmi rychlý porod uprostřed noci, trval ani ne 3 hodiny. Myslím, že jsem byla dost připravená. Péči o dítě jsem si nastudovala z různých knih, navíc to bylo druhé dítě, takže jsem nepotřebovala nic moc zjišťovat navíc. V příštím těhotenství půjdu ke gynekoložce maximálně na jeden ultrazvuk a nějaké odběry. Příště už chci chodit hlavně k této porodní asistentce. Jedna poradna stála 300 Kč, to bylo v pohodě. Jasně že by bylo fajn, kdyby to zaplatila pojišťovna, ale já jsem ráda, že jsem porodní asistentce za její práci zaplatila, stálo mi to za to. Analýza rozhovoru: Dotazovaná žena měla středoškolské vzdělání. Její těhotenství po zdravotní i psychické stránce probíhalo bez problémů. Rodila podruhé. Životosprávu neměnila ani před otěhotněním, ani nijak výrazněji v těhotenství. Drobné změny proběhly pouze v oblasti stravování. Od 16. týdne gravidity začala kromě své gynekoložky navštěvovat také soukromou porodní asistentku. Hlavním důvodem byl plánovaný domácí porod. S prenatální poradnou u porodní asistentky byla velmi spokojená, vnímala ji jako místo, kde si může popovídat nejen o zdravotním stavu, ale i o psychické stránce. Na poradny k porodní asistentce se velmi těšila a oceňovala, že je zde možnost přivést sem i dceru, aniž by si musela zajištovat hlídání. Pohovory s porodní asistentkou probíhaly v přátelské a klidné atmosféře. Porodní asistentce mohla kdykoliv zavolat a maximálně jí důvěřovala. Oproti tomu poradny u 63

lékařky hodnotila negativně. Nelíbil se jí celkově přístup, se kterým se v poradnách setkávala. Připadala si jako nějaký objekt, u kterého probíhají předepsaná vyšetření, bez toho aniž by se jí někdo na něco zeptal. Poradny u lékařky probíhaly v rychlém tempu, kdy zásadní byla především kontrola ultrazvukem a vaginální vyšetření. Při odmítnutí tripple testu se setkala s velmi nepříjemným chování lékařky a vyhrožováním, že se jí narodí nezdravé dítě. Po těchto zážitcích považovala tyto poradny za zbytečné, a proto navštěvovala více porodní asistentku. Porod proběhl doma s porodní asistentkou. Informace v péči o dítě si doplnila z literatury, většinu už ale znala z předchozího těhotenství. V příštím těhotenství plánuje navštěvovat především poradny porodní asistentky a k lékařce chodit jen na nutný ultrazvuk a krevní odběry. Peněz věnovaných porodní asistentce nelituje, ale uvítala by, kdyby její péče byla proplacená zdravotní pojišťovnou.

64

Rozhovor č. 10 Identifikační údaje: Věk: 31 let Místo bydliště: Olomoucký kraj Nejvyšší dosažené vzdělání: středoškolské s maturitou Porod: druhý Rok a měsíc porodu: říjen 2014 Místo porodu: porodnice Těhotenství: Na těhotenství jsem se nijak nepřipravovala. V těhotenství jsem četla knihy, jedla zdravě a připravovala se na porod. Samozřejmě jsem nepila alkohol, ale jiné velké změny se neudály. Spíše jsem se snažila psychicky dobře naladit. Vzhledem k finančním potížím v té době jsem byla někdy ustaraná. Jinak jsem se ale snažila co nejvíce naladit na miminko. V počátku těhotenství jsem krvácela, proto jsem šla ke gynekologovi dříve, než jsem plánovala. Nakonec jsem ale odmítla léčbu a nechala to na miminku. Těhotenský kurz jsem nenavštěvovala. Prenatální péče: Do 24. týdne jsem chodila jenom do poraden k lékařce. Od 25. týdne jsem se rozhodla chodit jenom do poraden porodní asistentky. Jak u gynekoložky, tak u asistentky jsem byla osmkrát. Porodní asistentku jsem vyhledala, protože jsem se chtěla radit, nikoliv dostávat příkazy a zákazy od doktora. Cítím se kompetentní rozhodovat o sobě a svém dítěti. Také jsem chtěla rodit přirozeně, ideálně doma. První porod byl císařský řez. První poradna u porodní asistentky trvala hodinu, ostatní podle toho jak jsem byla naladěna, tedy asi 30 – 60 minut. Kontrolovala mi moč, tlak, ozvy dítěte a sahala mi na břicho. Bavily jsme se o všem možném, hlavně ale o porodu, jaké mám o něm představy apod. S její péčí jsem byla spokojená jen částečně. Při porodu nesplnila to, na čem jsme se dohodly. Pupeční šňůru přestřihla na příkaz sestry příliš brzy. Byla v nemocnici velmi vystrašená a zaneprázdněná dalším porodem. Poslouchala doktory a nedělala to, na čem jsme se dohodly. V danou chvíli jsem se neuměla zorientovat a prosadit si věci, které pro mě byly maximálně důležité. Nevěděla jsem, zda neohrozím své dítě, zda ho skutečně musí odstřihnout, odnést a odsát, od toho jsem tam měla porodní asistentku. Ta mi až následně doma řekla, že to nebylo 65

třeba, ale nemohla nic udělat. To mě šokovalo. Byla jsem z toho velmi smutná. Péče porodní asistentky je jistě lepší varianta, porod byl lepší než ten první, ale stále to je malý krok. Některým ženám tento krok stačí a vyhovuje jim, mě to přineslo to, že jen já sama vím, co přesně chci a sama si to musím zajistit. V ambulanci lékaře pracovala sestra, nebavila jsem se s ní celkem o ničem. Jen jednou se mě zeptala, co mě vedlo k tomu vyhledat soukromou porodní asistentku. Změřila mi tlak, zkontrolovala moč a následovala prohlídka, kterou jsem pak už odmítala. Celé to trvalo včetně první poradny asi 10 minut. U lékaře mi žádné informace poskytnuty nebyly, jen mi automaticky vždy řekli, "udělám stěr, uděláme ultrazvuk" nikdy ale neřekli, co zjišťují, proč a tak jsem se začala pídit sama a vyšetření odmítat. Na většinu mých dotazů ani neznal odpověď, tak spíše mlžil a hledal v počítači. Díval se vždy více do počítače, než na mě. Četla jsem tedy knihy Odenta, Vlastimila Marka, Leboyera apod. Když mě v porodnici nařknul z toho, že čtu jen „blbosti“ na internetu a já mu vyjmenovala tyto jména, odpověděl mi: "to by mě zajímalo, kolik ten Odent odvedl porodů". Pak už jsem nic neříkala a šla raději pryč. Takže o spokojenosti s lékařem nemůže být řeč. Porod a poporodní období: Strach z porodu jsem neměla. Porod nejdříve probíhal moc hezky. V nemocnici to ale začalo být velmi bolestivé a náročné. Zapomněla jsem všechnu svoji přípravu a neměla u sebe porodní asistentku, aby mi vše připomněla. Na porod jsem dostatečně připravena nebyla. Pomohly mi především informace, které jsem sama přečetla. Ani lékař ani porodní asistentka mi v tomto nijak nepomohli. Chyběly mi také informace v péči o dítě. Myslím, že v příštím těhotenství stejné poskytovatele spíše nevyhledám. Jistá si ale nejsem. Gynekolog sice moc nevěděl, ale nebyl protivný, když jsem něco odmítala. Nechal mě jet si po svém. Porodních asistentek je málo, málokterá je ochotná jít i k domácímu porodu. Velmi mě ale zklamala. Možná to bylo mou mylnou představou, nevím. Finanční zátěž to bylo obrovská. Měla jsem v té době opravdu málo peněz. Porodní asistentka chtěla za každou konzultaci 200 Kč. Analýza rozhovoru: Respondentka č. 10 měla středoškolské vzdělání. Rodila podruhé. Ani před, ani během těhotenství nijak výrazněji životosprávu měnit nemusela. Spíše se více starala o své psychické 66

rozpoložení, neboť během těhotenství se u ní vyskytly finanční potíže, které ji občas působily starosti. Snažila se ale myslet na své miminko. Poradny nenavštěvovala souběžně. Do 24. týdne těhotenství chodila jen do poradny lékařky a od 25. týdne pouze do poraden porodní asistentky. Důvodem vyhledání porodní asistentky bylo to, že žena o svém těhotenství chtěla rozhodovat sama a nechtěla dostávat pouhá nařízení od lékaře. Dalším důvodem byla podpora přirozeného porodu, chtěla rodit doma. Pozornost v poradnách porodní asistentky byla kladena především na samotný porod. S péčí porodní asistentky byla spokojena částečně. Žena nakonec rodila v nemocnici se svojí porodní asistentkou. Její péče u porodu ji ale velmi zklamala. Porodní asistentka nedokázala obhájit přání, na kterých se se ženou dohodly. Od této doby žena ví, že důvěřovat a spolehnout se může pouze sama na sebe. V lékařsky vedené poradně se žena setkala s automatickým chováním personálu. Lékař vždy oznámil, jaké výkony bude provádět, bez toho aniž by o tom podal nějaké informace. Žena si musela informace dohledávat sama zejména četbou knih. Lékař její četbu označil za čtení „blbostí“. Na druhou stranu se ji ale nesnažil odporovat a nebyl nepříjemný. Porod hodnotí tak, že se na něho necítila být dostatečně připravená. To samé říkala i o péči o dítě, přestože už jedno doma má. V dalším těhotenství stejné poskytovatele péče spíše nevyhledá. Péči porodní asistentky hodnotila jako velmi finančně zatěžující.

67

3.5 Souhrnná analýza rozhovorů Identifikační údaje: Pro větší přehlednost je zde uvedena tabulka č. 1, shrnující zjištěné informace od všech dotazovaných žen. Tabulka č. 1 : Identifikační údaje respondentek Respondent

R1

Věk

30

Místo bydliště

Olomoucký kraj

Nejvyšší

Rok a

Místo

dosažené

měsíc

porodu

vzdělání

porodu

VŠ

Porod

1.

Duben

porodnice

2014 R2

40

Praha

VŠ

1.

Červenec

porodnice

2013 R3

29

Jihomoravský

VŠ

1.

kraj R4

25

Praha

25

Praha

porodnice

2014 SŠ s

1.

maturitou R5

Říjen

VŠ

Prosinec

doma

2013 1.

Prosinec

doma

2014 R6

27

Jihomoravský

VŠ

2.

Září 2014

doma

VŠ

2.

Březen

doma

kraj R7

35

Praha

2012 R8

37

Královéhradecký VŠ

3.

kraj R9

25

Praha

31

Olomoucký kraj

doma

2012 SŠ s

2.

maturitou R 10

Srpen

SŠ s maturitou

Říjen

doma

2013 2.

Říjen

porodnice

2014

Věk respondentek se pohyboval mezi 25 – 40 lety, jejich průměrný věk byl 30,4 let. Průměrný věk prvorodiček činil 29,8 let a vícerodiček 31 let. Čtyři z těchto žen pocházely z Prahy, dvě z Olomouckého kraje, dvě z Jihomoravského kraje a jedna respondentka pocházela z Královéhradeckého kraje. Jednalo se převážně o ženy s VŠ vzděláním. Pět 68

dotazovaných žen rodilo poprvé, čtyři podruhé a jedna žena rodila potřetí. Největší časový odstup, který mezi porodem a rozhovorem proběhl, byl tři roky (březen 2012), oproti tomu nejmenší trval tři měsíce (prosinec 2014). Šest žen rodilo v domácím prostředí a čtyři rodily v porodnici. SHRNUTÍ: Z mého výzkumného vzorku vyplynulo následující. Poradny lékaře a porodní asistentky navštěvovaly převážně vysokoškolsky vzdělané ženy, více než polovina z nich rodila doma. Ženy, které rodily poprvé, rodily častěji v porodnici, vícerodičky častěji doma. Ženy z Prahy volily častěji porod v domácím prostředí. Jiné místní ani věkové souvislosti nebyly zjištěny. Příprava na těhotenství: Úvodní otázka se týkala prekoncepční životosprávy, smyslem této otázky bylo získat informace o tom, zda se ženy nějakým způsobem v rámci primární prevence připravují na těhotenství dopředu. Z rozhovorů vyplývá, že na těhotenství se připravovaly celkem čtyři ženy. Tři z těchto žen byly prvorodičky a jedna byla druhorodička. R1 přestala kouřit, snížila svoji tělesnou hmotnost, upravila stravování a léky na štítnou žlázu nahradila přirozenými prostředky. R3 začala tři měsíce před otěhotněním brát kyselinu listovou. Stejně tak R4 brala prekoncepčně kyselinu listovou. Navíc změnila zaměstnání za méně stresující a díky preventivní kontrole u obvodní lékařky odhalila problémy se štítnou žlázou. R6 se na těhotenství připravovala hlavně po duševní stránce. Ostatní dotazované se nijak zvláště na těhotenství nepřipravovaly. Změna životosprávy v těhotenství: Tato otázka opět směřovala k oblasti prevence a tedy i zodpovědnosti v těhotenství. Kromě první respondentky, změnily určitým způsobem životosprávu všechny ženy. Osm žen pozitivním směrem a jedna negativním. R1 změnila životosprávu již před otěhotněním, z toho důvodu ji dále měnit nemusela. R2 začala v těhotenství cvičit gravidjógu a chodila na procházky. Duchovní stránku obohacovala literaturou týkající se těhotenství a porodu, se svým dítětem se snažila komunikovat pomocí hudby. R3 přestala pít kávu a po celou dobu cvičila gravidjógu, zhruba do poloviny těhotenství chodila také na volejbal a na spinning. R4 přestala jezdit veřejnými dopravními prostředky, aby se vyhnula infekcím a snažila se ladit pozitivně, přestala například sledovat zprávy a více se setkávala s přáteli. R5 ze svého jídelníčku vynechala smažená a kořeněná jídla a hodně se věnovala józe. R6 uvedla, že v těhotenství změnila životosprávu k horšímu, dítě si žádalo spíše nezdravou stravu. R7 se začala stravovat zdravěji a začala brát kyselinu

69

listovou. R8 začala jíst maso. R9 do svého stravování zařadila více ovoce a zeleniny. R10 nijak výrazněji měnit životosprávu nemusela, snažila se jíst zdravě. Prožívání těhotenství: Pro zdraví vývoj dítěte je důležité i psychické rozpoložení matky. Kromě R7 a R10 prožívaly dotazované ženy těhotenství pozitivně. Často se mezi odpověďmi vyskytovala označení jako radost, klid a relaxace. R7 na všechno během těhotenství byla sama, neboť jí opustil otec očekávaného dítěte, bylo to pro ni těžké období. R10 se v době gravidity potýkala s finančními problémy, které ji občas působily starosti. Návštěva předporodní přípravy: Čtvrtá otázka měla za úkol zjistit, zda ženy v těhotenství navštěvovaly nějaký prenatální kurz a zda se setkaly i s jinou formou prenatální péče, než jsou prenatální poradny. Čtyři ženy navštěvovaly těhotenský kurz v současném těhotenství. R2 a R4 absolvovaly individuální kurz, který pořádala jejich porodní asistentka. R3 navštívila víkendový kurz Hypnoporodu, který byl pod vedením duly. R6 navštěvovala komplexní kurz pod vedením stejné porodní asistentky, kterou navštěvovala v prenatálních poradnách. R7 a R8 navštěvovaly kurz v přechozím těhotenství. Ostatní ženy neabsolvovaly žádný kurz. Těhotenské obtíže: Pokud se u žen nějaké těhotenské obtíže objevily, zajímalo mě, s jakým poskytovatelem péče je řešily. Sedm dotazovaných se setkalo s nějakými potížemi. R1, R2 a R6 se setkaly s otoky nohou, které řešily s porodní asistentkou. R4 konzultovala s porodní asistentkou skřípnutý nerv. R3 řešila s lékařkou poševní zánět a R5 s lékařem pálení žáhy, tyto ženy však s řešením problému spokojené nebyly. U R10 se objevilo krvácení, které se rozhodla s nikým neřešit. Ostatní dotazované žádné fyzické obtíže neměly. SHRNUTÍ: Z výše zjištěných informací můžeme usuzovat, že se dotazované ženy v těhotenství chovaly zodpovědně a těhotenství si převážně užívaly. Velmi pozitivním zjištěním bylo to, že se některé ženy na těhotenství připravovaly dopředu a změnily životosprávu již prekoncepčně. Pokud tak neučinily před otěhotněním, učinily tak během těhotenství. Životosprávu změnily zejména v oblasti stravování, fyzické oblasti a duševní oblasti. Více jak polovina žen se v průběhu života setkala i s jinou formou prenatální péče, s předporodním kurzem. Soudím, že jejich poměrně vysoká informovanost o životosprávě

a

pozitivním

prožívání

těhotenství

měla

souvislost

s navštěvováním

předporodních kurzů a poraden porodní asistentky a patrně také se stupněm dosaženého vzdělání. U většiny z nich se v průběhu gravidity vyskytly nějaké těhotenské obtíže, které jim jejich PA pomohla vyřešit.

70

PRENATÁLNÍ PÉČE A JEJÍ POSKYTOVATELÉ: Ženy měly zvlášť popsat průběh prenatálních poraden u porodní asistentky a prenatálních poraden u lékaře – gynekologa. Všechny dotazované ženy tyto dvě poradny kombinovaly a mohly tak porovnat rozdíly mezi nimi. U všech těchto žen proběhlo první kontrolní vyšetření v lékařsky vedené poradně, poradny porodní asistentky začaly navštěvovat v různých týdnech těhotenství. Tabulka č. 2 zobrazuje celkový počet návštěv u lékaře, u porodní asistentky a týden gravidity, kdy začaly ženy navštěvovat poradny PA. Poradny PA začaly ženy navštěvovat nejčastěji mezi 16. – 25. týdnem těhotenství. Počet návštěv u PA byl v celkovém součtu vyšší, ženy zde absolvovaly nejčastěji 8 – 10 poraden. U lékaře absolvovaly nejčastěji 6 – 10 poraden. Tabulka č. 2 : Počet návštěv v jednotlivých poradnách a první poradna u porodní asistentky Respondent

První poradna u

Počet návštěv u

Počet návštěv u

porodní asistentky

porodní asistentky

lékaře

R1

20 t. g.

5

10

R2

17 t. g.

10

8

R3

34 t. g.

8

6

R4

16 t. g.

8

4

R5

30 t. g.

8

10

R6

25 t. g.

5

2

R7

12 t. g.

10

8

R8

20 t. g.

8

6

R9

16 t. g.

10

7

R10

25 t. g.

8

8

Důvod vyhledání porodní asistentky: Další velmi důležitou otázkou bylo, co vedlo ženy k tomu, že se rozhodly vyhledat porodní asistentku. Téměř všechny ženy se shodly na tom, že porodní asistentku vyhledaly kvůli doprovodu k porodu (ať už doma nebo v porodnici). Jedinou výjimkou byla R6, která vyhledala porodní asistentku kvůli potřebě probrat předchozí porod a připravit se psychicky na druhý. Navíc si přála takového poskytovatele péče, který bude těhotenství brát jako fyziologický jev. Z rozhovorů s R1, R4, R7, R8 vyplynulo, že hledaly kontinuální péči jedné osoby. R1 jako další důvod uvedla podporu přirozeného těhotenství. Dalším důvodem R10 bylo to, že chtěla o svém těhotenství rozhodovat sama a nechtěla dostávat pouhá nařízení od lékaře. 71

Průběh poradny PA: Poté byly ženy požádány o to, aby popsaly průběh poradny u porodní asistentky. Všechny ženy uvedly, že součástí poraden u porodních asistentek byla pravidelná kontrola moče, tlaku a zevní porodnické vyšetření pohmatem. U některých žen byla kontrolována také váha, ozvy plodu, měření obvodu břicha, měření vzdálenosti symfýza – fundus a kontrola otoků. Dále byl prostor na konzultaci mezi ženou a porodní asistentkou. Nejčastěji probíranými tématy byla vyšetření a testy, které se běžně v těhotenství podstupují (uvedla to R1, R2, R3, R4, R6 a R7), porod (R1, R2, R3, R5, R6 a R10), pocity ženy (R1, R2, R3, R5, R6, R7 a R9) a životospráva v těhotenství (R1, R4, R6 a R7). Další informace byly ženám poskytnuty dle jejich zájmu a potřeby. Benefity péče PA: Kromě jedné ženy (R10), byly všechny dotazované s péčí porodní asistentky spokojené a prenatální poradnu hodnotily pozitivně. R1 považovala tuto péči za to nejlepší, co mohla v těhotenství udělat. Péče porodní asistentky jí poskytla možnost alternativních cest, poskytnutí komplexních informací a ujištění, že je všechno v pořádku. R2 dodala jistotu, že zvládne porod a péči o dítě. R3 vnímala poradnu jako pohodovou a přinesla jí uklidnění a jistotu, že zvládne porodit bez vnějšího zásahu. R4 byla z poradny nadšená, pociťovala v ní uklidnění, radost a souznění. R5 byla díky péči porodní asistentky v psychické pohodě a cítila se uvolněná. R6 dodala její péče sebevědomí porodit a pohled na porod jako na součást života, nikoliv na patologický jev. R7 pociťovala k porodní asistentce důvěru a klid. R8 opět popisovala při kontaktu s porodní asistentkou uklidnění a ocenila kontinuální péči. R9 si díky poradnám porodní asistentky těhotenství užívala a cítila se také klidná. R6 a R5 navíc ocenily jedinečnou možnost vyšetřit miminko pohmatem. Pouze R10 byla s péčí porodní asistentky spokojena jen částečně, neboť nesplnila při porodu to, na čem se předem dohodly. Její péče jí zklamala. Toto hodnocení se však vztahovalo k péči u porodu, nikoliv k prenatální poradně. SHRNUTÍ: Dotazované ženy začaly navštěvovat poradny porodní asistentky nejčastěji mezi 16. – 25. týdnem těhotenství. Hlavním důvodem vyhledání PA byla u většiny žen potřeba doprovodu k porodu. A to buď k porodu doma, nebo do porodnice. Při svém porodu chtěly mít někoho, komu mohou důvěřovat a kdo bude respektovat jejich přání. V poradně PA se ženy cítily příjemně, všechny porodní asistentky prováděly pravidelně vyšetření matky i plodu. Dále byl ženám poskytnut prostor na dotazy. V poradně byly nejčastěji probíranými tématy - vyšetření a testy, které se běžně v těhotenství podstupují, porod, pocity ženy a životospráva v těhotenství. Většina žen byla s množstvím informací spokojená. Péče PA ženám přinesla především uklidnění, že těhotenství probíhá fyziologicky, psychickou pohodu 72

a možnost prožít těhotenství (a někdy i porod a šestinedělí) s důvěrně známou osobou. Díky PA se některé ženy cílily sebevědomější ve zvládnutí porodu. Průběh poradny u gynekologa: Stejně jako v předchozí otázce, byly ženy požádány o to, aby popsaly průběh prenatální poradny u lékaře. Ženy popisovaly průběh těhotenské poradny velmi podobně. Nejdříve přišly do ambulance porodní asistentky nebo všeobecné sestry, kde jim byl změřen tlak, hmotnost a vyšetřena moč. Některé ženy uváděly navíc kontrolu otoků, dotaz na těhotenské obtíže a změření pánve. Poté šly do ordinace lékaře. R2, R3, R4, R8, R9, R10 bylo následně provedeno vaginální vyšetření a ultrazvuk. R2 a R3 se lékař navíc dotazoval na jejich pocity. S množstvím a kvalitou informací, které jim lékař poskytoval, byly ženy spíše nespokojené. Podle R1 bylo na otázky v poradně dostatek času, není ale tradice takto vést péči o těhotnou, informace od lékaře popisovala jako strohé. R2 uvedla, že od lékaře dostala jen bezpodmínečně nutné informace. Ohledně životosprávy dostala papír týkající se stravy, který podle ní ale obsahoval nevhodné pokrmy. R3 cítila z poraden nejistotu, neboť jí lékařka nikdy dopředu neřekla, co se bude dít, lékařka sama nevyvíjela aktivitu při podávání informací. R5 říkala, že si informace musela dohledávat sama, protože ji lékař žádné neposkytovat. Při ultrazvuku nevhodně komentoval velikost hlavy dítěte, což v ženě vzbudilo pocit, že její miminko je divné a že se může jednat o nějakou patologii. Lékař R7 ji vždy oznámil, co se bude příště provádět za vyšetření, ale nevysvětlil jeho význam. Když se sama jednou zeptala na hodnoty štítné žlázy, cítila se vystrašená, protože ji lékař tyto hodnoty špatně interpretoval. Později zjistila, že se nejedná o patologické hodnoty. Ohledně životosprávy ji téměř nic neříkal. Podle R8 jí lékařka podávala neúplné a zavádějící informace, neboť jí říkala, že všechna vyšetření jsou povinná a některé dotazy nebyla schopna zodpovědět. Informace v prenatální poradně hodnotila jako nedostatečné. R9 si připadala jako pouhý objekt, kterého se nikdo na nic neptal. S lékařkou se o ničem nebavily a informace jí nebyly poskytnuty ani vysvětleny. R10 říkala, že jí informace od lékaře také nebyly poskytnuty, lékař nevysvětloval důvod vyšetření, pouze oznamoval, co se bude dít. Často nedokázal na její dotazy odpovědět. Zajímavé byly reakce některých lékařů na odmítnutí prenatálních vyšetření a testů. Když R2 odmítla oGTT test, lékařka s tím měla velký problém a začala se chovat nepříjemně. Při odmítání ultrazvuku, který dělala v každé poradně, pociťovala ze strany lékařky zastrašování. Když R3 ve 33. týdnu těhotenství odmítla vaginální vyšetření a ultrazvuk, její lékařka jí řekla, že jí brání v tom, aby měla zdravé miminko. Lékařka se však nechovala arogantně. Naopak lékařka R4 se při odmítání vyšetření chovala profesionálně, zastrašovat se ji snažila až sestra 73

v ambulanci při odmítaní tripple testu. Lékař R7 se se ženou zpočátku snažil dohadovat při odmítání vaginálního vyšetření a pravidelných ultrazvuků, později to však začal respektovat. Nevhodné poznámky si však neodpustil. Lékařka R8 zastrašovala ženu tím, že když některá vyšetření nepodstoupí, poškodí zdraví dítěte. R9 při odmítnutí screeningu v prvním trimestru bylo doktorem řečeno, že se jí narodí mongol. Benefity péče gynekologa: Poradny u lékaře byly hodnoceny spíše negativně. R1 uvedla, že lékařce důvěřovala po medicínské stránce, ale z poraden odcházela vystresovaná a vyděšená, že se děje něco špatného. R2 si stěžovala na nedostatek času, na automatické jednání a myslí si, že by se měl změnit přístup lékařů k samotnému těhotenství a porodu. R3 viděla jako hlavní problém neosobní přístup. Její uvažování se neslučovalo s přístupem lékařky. R4 byla nespokojená se sestrou na ambulanci a nevyhovoval jí medicínský přístup. R5 si také stěžovala na neosobní přístup a na nedostatek času na psychickou stránku a podporu ženy. Lékaře ale neodsuzuje, myslí si, že mají místo v péči o těhotné. R7 považovala tuto péči za nutnost, chtěla by, aby se změnil přístup lékařů, respekt k ženě a ohledy na její psychiku a city. R8 vnímala poradny jako stresující, kde je na ženu málo času. R10 se nelíbil neosobní přístup lékaře a strohé informace. Zjišťováno bylo mimo jiné i to, zda v ordinacích lékaře pracují spíše všeobecné sestry nebo porodní asistentky. Sedm žen odpovědělo, že v ambulanci pracovala všeobecná sestra a tři ženy odpověděly, že porodní asistentka. Pouze R2 uvedla, že všeobecná sestra byla na lidské rovině sdílnější než doktorka a pouze porodní asistentka u R3 se ženy ptala na pocity a těhotenské obtíže. Ostatní sestry a porodní asistentky se se ženami v zásadě o ničem nebavily. Časová dotace poraden: Praktická část sledovala i množství času, které bylo těhotným ženám v rámci prenatálních poraden poskytováno. Je zde srovnávaná délka první prenatální poradny a délka ostatních poraden a to z toho důvodu, že na první poradnu u lékaře je vyhrazeno více času než na ostatní. (viz teoretická část) První poradna u PA trvala průměrně 72 minut a u lékaře 18,5 minut. Ostatní poradny u PA trvaly průměrně 55,75 minut a u lékaře 11,38 minut.

74

Tabulka č. 3 : Délka prenatálních poraden Respondent

První poradna

První poradna

Další poradny

Další poradny

u lékaře

u PA

u lékaře

u PA

R1

30 minut

60 minut

15 minut

60 minut

R2

30 minut

150 minut

15 minut

60 minut

R3

20 minut

90 minut

10 minut

60 minut

R4

25 minut

120 minut

5 minut

120 minut

R5

10 minut

60 minut

10 minut

45 minut

R6

5 minut

30 minut

-

30 minut

R7

30 minut

30 minut

15 – 30 minut

15 – 60 minut

R8

15 minut

60 minut

10 minut

60 minut

R9

10 minut

60 minut

5 minut

60 minut

R10

10 minut

60 minut

10 minut

30 – 60 minut

SHRNUTÍ: V ambulanci gynekologa pracovaly především zdravotní sestry, které ženám prováděly pravidelná vyšetření. V ordinaci lékaře jim byl nejčastěji proveden ultrazvuk a vaginální vyšetření. Hodnocení množství a kvality informací v lékařské poradně bylo spíše negativní. Nejvíce si ženy stěžovaly na to, že jim nebyl vysvětlován význam nebo důvod prenatálních vyšetření. Ženy lékařům dále vyčítaly jejich neosobní přístup, automatické jednání a malý zájem o psychiku, což se odrazilo i na celkovém hodnocení lékařsky vedených poraden. Některé ženy uváděly také nedostatek času v lékařsky vedených poradnách. Lékaři byly ženami vnímány spíše za odborníky na patologické procesy. Po medicínské stránce jim je však důvěřováno a většina z lékařů zaujímala profesionální přístup. Vliv prenatální péče na porod a péči o dítě: Na dotaz, zda měly z porodu strach, všechny ženy odpověděly, že neměly. R1 a R2 měly strach z lékařů a z dohadování se s nimi. Kromě R10 se ženy na porod cítily být dostatečně připravené. R1, R4, R5 a R6 uvedly, že jim informace poskytnuté v poradně u porodní asistentky při porodu pomohly. R10 uvedla, že neměla dostatek informací jak od lékaře, tak od porodní asistentky. Dále byly ženy dotazované, zda jim bylo v těhotenství poskytnuto dostatek informací ohledně péče o dítě a o kojení. R1, R2, R3, R5 a R6 uvedly, že informace, jak pečovat o dítě popř. rady o kojení dostaly od porodní asistentky. R7, R8 a R9 uvedly, že tyto informace nebylo třeba nějak více

75

probírat, neboť péči o dítě znaly z předchozího těhotenství. R10 uvedla, že od porodní asistentky tyto informace nedostala. Žádná žena tyto informace nedostala od lékaře. SHRNUTÍ: Z rozhovorů vyplývá, že se ženy nebojí samotného porodu, ale spíše situace, která by mohla v porodnici nastat. Především konfrontace s lékaři při hájení svých práv u porodu. Nechtěly, aby do jejich porodu bylo zbytečně zasahováno. Téměř všechny ženy se na porod cítily být dostatečně připravené a to i díky informacím od porodní asistentky. Polovině ženám byly v poradně porodní asistentky poskytnuty informace o tom, jak po porodu pečovat o dítě. Ostatní uvedly, že tyto informace nepotřebovaly, neboť péči o dítě znaly z předchozího těhotenství. Pouze jedna žena uvedla, že tyto informace ji poskytnuty nebyly, přestože by je uvítala. Ani jedna z žen neuvedla, že by jim tyto informace poskytoval lékař. Téměř všechny ženy chtějí v dalším těhotenství přesunout péči na porodní asistentku a k lékaři chtějí chodit jen na nutná nebo doporučená vyšetření. Tuto výjimku tvořila poslední respondentka, která byla zklamaná z péče PA u porodu. PA v porodnici selhala po stránce profesionální, neboť nedokázala uhájit přání ženy v porodnici a dostatečně se ženě nevěnovala. Protože žena porodní asistentce důvěřovala, byla pak z její péče velmi zklamaná a ztratila důvěru v ostatní poskytovatele péče. Péče porodní asistentky byla určitou finanční zátěží pro všechny dotazované ženy v závislosti na jejich finanční situaci. Většina z žen vyslovila přání, aby tyto služby byly hrazeny zdravotními pojišťovnami. Částka, kterou si PA za poradny účtovaly, se pohybovala zhruba mezi 150 – 250 Kč/30 minut.

76

4 DISKUSE V České republice je za standardní prenatální péči považovaná péče lékařská. Naprostá většina těhotných žen navštěvuje pouze lékařsky vedenou poradnu. V České republice však působí i několik samostatných porodních asistentek, které jsou schopny v rámci smluvní spolupráce s lékařem zajištovat péči o fyziologická těhotenství (8). Podle platných zákonů by měla být porodní asistentka rovnocenným partnerem lékaře v péči o fyziologická těhotenství. V České republice však není tradice takto vést péči o těhotné. Nelze říci, že by si těhotná žena mohla za poskytovatele péče vybrat porodní asistentku, neboť její péče není zařazena do systému veřejného zdravotního pojištění a žena je nucena ji platit z vlastních finančních prostředků. I přesto existují ženy, které se během těhotenství dobrovolně rozhodly vyhledat porodní asistentku a její péči si zaplatit. V praktické části byly pomocí kvalitativní metody shrnuty zkušenosti deseti žen, které v těhotenství kombinovaly poradny lékaře a porodní asistentky. Je ale důležité myslet na to, že se jedná o velmi malý vzorek respondentek a nelze z něho vyvozovat všeobecné závěry. V našem výzkumu bylo zjišťováno, zda ženy vnímají rozdíl mezi lékařsky vedenou prenatální poradnou a poradnou vedenou porodní asistentkou. Abychom tuto otázku mohli vyhodnotit, sledovali jsme tři faktory – množství a kvalitu poskytovaných informací, časovou dotaci poradny a spokojenost s těhotenskou poradnou. V roce 2011 byla uveřejněna bakalářská práce Barbory Seidlové, jejímž cílem bylo zjistit spokojenost těhotných žen s prenatální péčí. Výzkumný vzorek tvořilo 100 respondentek, které v 93 % navštěvovaly lékařsky vedené poradny, v 5% navštěvovaly lékaře i PA a 2% navštěvovaly pouze PA. S prenatální péčí byly ve více než v 90 % spokojené. Tato otázka zahrnovala například profesionalitu a odbornost personálu, komunikaci se zdravotníky a individuální přístup (31). Z její práce vyplývá, že většina žen je s lékařskou poradnou spokojená. Z našeho výzkumu naopak vyplynulo, že většina žen byla s poradnou gynekologa nespokojená a nejčastěji byl lékařům vytýkán právě neosobní přístup a komunikace s nimi. Výsledky Seidlové tedy nekorespondují s výsledky mé práce. Je možné usuzovat, že výzkumný vzorek, který jsem si ke své práci vybrala, je svými požadavky na prenatální péči velmi specifický a že většině žen v ČR postačuje lékařský typ poraden. Dále byla sledována časová dotace poraden. V praktické části bylo zjištěno, že v první poradně PA ženy průměrně stráví 72 minut a u lékaře 18,5 minut, což je až trojnásobný rozdíl. 77

V ostatních poradnách u PA je ženám věnováno průměrně 55,75 minut a u lékaře 11,38 minut, což je asi pětinásobný rozdíl. Tyto rozdíly jsou obrovské a můžeme je považovat za zásadní v péči o těhotnou ženu. Při takovýchto rozdílech se nabízí otázka, zda je možné vést lékařské poradny během tak krátkého času opravdu kvalitně? A je vůbec možné během této doby poskytnout ženě dostatečné množství informací a vyvolat v ní pocit důvěry? I přesto, že by lékaři mohli se ženou trávit v poradně času více, nevyužívají ho (viz teoretická část). Je potřeba myslet také na to, že poradny porodních asistentek jsou hrazeny samotnými klientkami a závisí tedy na jejich vlastní volbě, kolik času zde stráví. Labusová v jedné své publikaci uvedla, že lékaři starající se o těhotné ženy zařazují poradenství dle skutečných potřeb ženy, všestrannou přípravu k porodu a poučení v péči o dítě ve svých poradnách spíše výjimečně. Ženám chybí individuální péče. Navíc lékaři nezohledňují rozdíl mezi fyziologicky těhotnými, které by mohly být v péči porodní asistentky a rizikovými těhotnými, které náleží čistě do lékařské péče (8). I v našem výzkumu se prokázalo, že lékaři nejsou těmi, kteří by ženy připravovali na porod a šestinedělí. V našem výzkumu nejsou ani těmi, kteří by pečovali o psychiku ženy a zohledňovali tak její individualitu. Tuto roli zastávaly v našem výzkumu porodní asistentky. Péče lékařů spočívala především ve vyhledávání různých odchylek v těhotenství a zřejmě z toho důvodu jsou pro ně těhotné ženy považovány spíše za rizikové. Musíme ale zohlednit, že většinu prováděných vyšetření mají stanovené ČGPS a musí je respektovat. Je tedy obtížné posoudit, která vyšetření jsou důležitá a která jsou zbytečným zásahem do průběhu fyziologického těhotenství. Takové otázky si kladly i respondentky v našem výzkumu a asi polovina z nich se rozhodla některá prenatální vyšetření odmítnout. Bylo velmi zajímavé pozorovat, jakým způsobem reagovali poskytovatelé lékařsky vedené poradny na odmítnutí těchto vyšetření (nejčastěji ultrazvukových a vaginálních) a testů (nejčastěji oGTT testu). Tyto ženy při odmítnutí vyšetření popisovaly nejčastěji zastrašování. U třech žen se zastrašování týkalo poškození zdraví dítěte, aniž by k tomu byly jakékoliv podklady. Další ženy se setkaly s nevhodnými poznámkami a nepříjemným chováním lékaře. Jaroslava Hasmanová Marhánková se ve své kvalitativní studii uveřejněné roku 2008 zabývala zkušeností devíti žen s odmítnutím některých prenatálních vyšetření. Jednalo se o ženy, jejichž těhotenství bylo označeno za rizikové. Z její studie vyplývá, že při odmítnutí některých vyšetření si musely dotazované ženy namáhavě vyjednávat svou pozici vůči lékařským autoritám a prosazení si vlastního 78

rozhodnutí označovaly za obtížný proces. Tyto ženy byly vnímány za „problémové“, neboť svým postojem určitým způsobem zpochybňovaly autoritu lékařského vědění. Na odmítnutí vyšetření argumentovali lékaři především dvěma způsoby – důraz na riziko spojené s odmítnutím vyšetření a důsledky, které jejich volba bude mít (31). S tímto poznatkem se ztotožňují i výpovědi z mého výzkumu. Rozdílný byl přístup jejich žen k ultrazvukovému vyšetření. Její respondentky považovaly ultrazvuk spíše za pozitivní a vnímaly ho jako příjemnou součást těhotenství poskytující jim vizuální kontakt s dítětem. Oproti tomu analýza rozhovorů, které jsem zkoumala ve své práci, naznačuje, že některé ženy nemají zájem o pravidelné ultrazvuky. Jedna z žen uvedla, že se na své dítě nechce dívat jako na televizi. Ztotožňuji se také s myšlenkou, že „Zkušenost žen, které prenatální diagnostiku odmítaly, ale zároveň ukazuje ženy jako aktérky, které tuto provázanost kriticky hodnotí a které jsou schopné své volby v systému prosazovat“(30). Seidlová ve své práci uvádí, že pokud by ženy měly možnost výběru prenatální péče, 62 % z nich by si vybraly péči gynekologa, 32 % by kromě gynekologa navštěvovaly i porodní asistentku a 5 % by chtěly navštěvovat pouze porodní asistentku (31). Z uvedených výsledků můžeme vidět, že péči PA v těhotenství si žádá mnohem méně žen než péči gynekologa. Výsledky naší práce se s těmito výsledky neshodují, v našem výzkumu chtějí ženy v příštím těhotenství navštěvovat především porodní asistentku. Jedna žena si svým rozhodnutím nebyla jistá kvůli tomu, že nebyla spokojená s péčí PA u porodu. PA neměla na ženu dostatek času a zřejmě ani dostatek odvahy obhájit její porodní přání. Jako výhodná se může jevit spolupráce lékaře a porodní asistentky pracující společně v jedné ambulanci. Z výzkumu bylo zjištěno, že v gynekologických ambulancích pracovaly pouze tři porodní asistentky. Z rozhovorů ale vyplynulo, že ani porodní asistentky, ani všeobecné sestry, které zde pracovaly, ženám téměř žádné informace neposkytovaly. Bylo by tedy potřeba, aby jejich přístup byl mnohem více aktivní. Bohužel jsem nenašla žádnou další bakalářskou práci, která by se touto nebo podobnou problematikou zabývala a výsledky tedy není možné porovnat. Většina bakalářských prací se zabývala především lékařsky vedenou prenatální poradnou. Tato práce by se mohla stát podnětem pro plošnou kvantitativní studii, která by zjišťovala, kolik žen ve skutečnosti navštěvuje poradny porodních asistentek, jak tyto poradny hodnotí a jaká je po nich poptávka.

79

5 NÁVRHY NA ZMĚNU Z výzkumu vyplynulo, že poskytovatelé lékařsky vedených poraden by měli klást mnohem větší důraz na: 

Vysvětlování jednotlivých prenatálních vyšetření.



Poskytování informací týkající se životosprávy v těhotenství, porodu a péči o dítě.



Věnování času psychické stránce osobnosti ženy a jejím změnám v těhotenství.

Pokud tyto oblasti není schopen lékař během poradny pokrýt, pak je nutné, aby tyto ženy byly odeslány k porodní asistentce. V ideální situaci by konzultace v poradně PA byly proplaceny zdravotní pojišťovnou a PA by spolupracovala s konkrétním ambulantním gynekologem. A to tak, že by k němu odesílala ženy na důležitá vyšetření a v případě odhalení patologií. Lékař by tak měl více času na ostatní klientky, které tyto služby nevyžadují. Jak toho dosáhnout: 

PA musí vyhledat gynekologa, který by byl tomuto modelu péče nakloněn.



Ženy musí dávat podnět na zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví a musí se aktivně dožadovat péče PA.

80

6 ZÁVĚR Bakalářská práce na téma: „Komplexní prenatální péče poskytovaná porodní asistentkou versus standardní prenatální poradna a její hodnocení ženou po porodu“ se v teoretické části snažila přiblížit problematiku prenatální péče v České republice. Praktická část bakalářské práce se snažila nalézt odpovědi na čtyři předem stanovené cíle. Hlavním cílem bylo zjistit, zda ženy vnímají rozdíl mezi lékařsky vedenou prenatální poradnou a poradnou vedenou porodní asistentkou. Z analýzy rozhovorů vyplynulo, že určité subjektivně vnímané rozdíly mezi těmito dvěma typy péče jsou. Hlavní rozdíl spočívá v přístupu při poskytování péče a přístupu k samotnému těhotenství. Porodní asistentka se v poradně zaměřuje na oba typy prevence (primární a sekundární), klade ale významně vyšší důraz na primární prevenci a pohlíží na těhotenství jako na fyziologický jev, kdežto lékař se zaměřuje spíše na sekundární prevenci a těhotenství vnímá jako potenciálně patologické. V poradnách porodní asistentky je ženám poskytnuto také daleko větší množství informací, více času a je zde pečováno o psychiku ženy. Dalším úkolem bylo zjistit, zda existují benefity, které přináší kontakt ženy s porodní asistentkou. Až na jednu ženu všechny dotazované uvedly, že jim péče porodní asistentky přinesla mnoho pozitivního. Její péče byla komplexní v tom, že zahrnovala jak psychickou podporu, tak péči o zdravý průběh těhotenství. Dalším cílem bylo zjistit, jaké ženy vyhledávají v těhotenství porodní asistentku. Z výzkumu vyplynulo, že poradny porodní asistentky vyhledávají spíše vysokoškolsky vzdělané ženy a ženy, které si přály porodit doma nebo v porodnici přirozenou cestou. Jsou to ženy, které ke svému porodu potřebují někoho, komu mohou důvěřovat a kdo je schopen obhájit jejich práva u porodu. Při kontaktu s nimi jsem pociťovala, že se jedná o ženy aktivní, které se snaží zjišťovat informace o přirozeném těhotenství a porodu. Důležitá se mi jevila i rozvinutá duchovní stránka jejich osobnosti. Posledním cílem bylo zjistit, jaký typ prevence převažuje v jednotlivých prenatálních poradnách. Odpověď na tuto výzkumnou otázku byla zodpovězena již výše. Těhotenství je významnou událostí v životě každé ženy a proto všem budoucím matkám přeji, aby si mohly vybrat takovou prenatální péči, kterou chtějí.

81

7 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. Roztočil A. Moderní porodnictví. Praha: Grada; 2008. 2. Čech E. Porodnictví. Praha: Grada; 2006. 3. Hájek Z. Prenatální péče o fyziologické těhotenství. Mod Babictví. 2004(3):16–9. 4. Pařízek A. Kniha o těhotenství a dítěti. Praha: Galén; 2008. 5. Hrubá D, Malíková E. Primární prevence v těhotenství. Prakt Gynekol. 2002(6):29–32. 6. Leifer G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada; 2004. 7. Unzeitig V, Měchurová A, Ľubušký M. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství: Doporučený postup [Internet]. Gynultrazvuk. 2012 [cited 2015 Jan 1]. Available from: hptt://www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/p-2012-zasadydispenazrni-pece-ve-fyziologickem-tehotenstvi.pdf 8. Labusová E, Mrzílková Susová I. Průvodce porodnicemi České republiky: ucelený přehled služeb porodnic Čech, Moravy a Slezska s hodnocením : informativní texty o přirozeném porodu doplněné autentickými porodními příběhy. Praha: Aperio : Argo; 2004. 9. Vyhláška č. 331/2007 Sb. [Internet]. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. 2015 [cited 2015 Feb 9]. Available from: http://www.mzcr.cz/dokumenty/vyhlaska-c-sbobsahuje-seznam-zdravotnich-vykonu_2038_999_3.html 10. Zwinger A. Porodnictví. Praha: Galén : Karolinum; 2004. 11. Philosophy and Model of Midwifery Care [Internet]. ICM. 2014 [cited 2015 Feb 8]. Available from: http://www.internationalmidwives.org/assets/uploads/documents/CoreDocuments/CD200 5_001%20V2014%20ENG%20Philosophy%20and%20model%20of%20midwifery%20c are.pdf 12. Štromerová Z. Porodní asistentkou krok za krokem: praktický rádce pro porodní asistentky (a zvídavé rodiče). Praha: Argo; 2010. 13. Mezinárodní definice porodní asistentky [Internet]. Normální porod. 2012 [cited 2015 Feb 6]. Available from: http://normalniporod.cz/dokumenty/mezinarodni-definice-porodniasistentky 14. Štromerová Z. Zákon č.96/2004 Sb. [Internet]. pdcap. 2013 [cited 2015 Jan 29]. Available from: hptt://www.pdcap.cz/Texty/PA/Zakon96a2004.html 15. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [Internet]. Portál veřejné správy. 2015 [cited 2015 Jan 30]. Available from: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=73877&recShow=4&nr= 55~2F2011&rpp=15#parCnt

82

16. Hořejší A. Analýza současného stavu porodnictví s ohledem na postavení porodních asistentek a možnosti svobodné volby žen [Internet]. [cited 2015 Jul 2]. Available from: normalniporod.cz/wp-content/.../09/Pravni-analyza-postaveni-PA.pdf 17. Stadelmann I, Sadílková B, Tomečková B. Zdravé těhotenství, přirozený porod: citlivý průvodce těhotenstvím, porodem, šestinedělím a kojením, který nabízí ověřené praktické návody, jak v těchto obdobích využít bylinek, homeopatických přípravků a éterických olejů. Praha: One Woman Press; 2009. 18. Ratislavová K. Aplikovaná psychologie porodnictví: [psychologie těhotenství, porodu a šestinedělí : psychosomatická medicína : učební texty pro porodní asistentky]. Praha: Reklamní atelier Area; 2008. 19. Procházková M, Myšáková H. Předporodní příprava – předpoklad dobré spolupráce s rodičkou. Mod Babictví. 2006(9):31–42. 20. Hrubá D, Brázdová Z. Význam primární prevence v perinatologii - doporučení pro primární prevenci. Interní Medicína. 2003(3):12–6. 21. Nolen-Hoeksema S, Antonínová H. Psychologie Atkinsonové a Hilgarda. Praha: Portál; 2012. 22. Talová B, Látalová K, Praško J, Mainerová B. Úzkost a úzkostné poruchy v průběhu těhotenství a po porodu. Čes Slov Psychiatr. 2014(1):29–37. 23. Hronek M. Výživa ženy v obdobích těhotenství a kojení. Praha: Maxdorf; 2004. 24. Hronek M, Barešová H. Strava těhotných a kojících. Praha: Forsapi; 2012. 25. Čermáková B. K porodu bez obav. Vážany nad Litavou: JoshuaCreative; 2010. 26. Pokorná J, Březková V, Pruša T. Výživa a léky v těhotenství a při kojení. Brno: ERA; 2008. 27. Bejdáková J. Cvičení a sport v těhotenství: sporty vhodné i nevhodné, zásady cvičení, speciální tělocvik pro těhotné, základy výživy, tanec, gravidjóga. Praha: Grada; 2006. 28. Kutnohorská J. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada; 2009. 29. Hendl J. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál; 2008. 30. Hasmanová Marhánková J. Konstrukce normality, rizika a vědění o těle v těhotenství: Příklad prenatálních screeningů [Internet]. Biograf. 2008 [cited 2015 Mar 29]. Available from: http://www.biograf.org/clanek.php?id=686 31. Seidlová B. Jakou prenatální péči chtějí české ženy. Brno; 2011.

83

8 SEZNAM ZKRATEK BMI

Body Mass index

CNS

cévní nervová soustava

ČGPS

Česká gynekologická a porodnická společnost

ČR

Česká republika

DNA

deoxyribonukleová kyselina

ELSPAC

European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood

FAS

fetální alkoholový syndrom

FIGO

Mezinárodní federace gynekologů a porodníků

hCG

choriogonadotropin

ICM

Mezinárodní konfederace porodních asistentek

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

oGTT test

orální glukózo–toleranční test

PA

porodní asistentka

VŠ

vysoká škola

WHO

Světová zdravotnická organizace

84

9 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Identifikační údaje respondentek……………………………………………...68 Tabulka č. 2: Počet návštěv v jednotlivých poradnách a první poradna u porodní asistentky.71 Tabulka č. 3: Délka prenatálních poraden……………………………………………………75

85

10 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 - Polostrukturovaný rozhovor pro účely bakalářské práce Příloha č. 2 – Informovaný souhlas s rozhovorem

86

ANOTACE Název práce:

Komplexní

prenatální

péče

poskytovaná

porodní

asistentkou versus standardní prenatální poradna a její hodnocení ženou po porodu Autor práce:

Petra Adámková

Fakulta:

Lékařská fakulta

Katedra:

Porodní asistence

Vedoucí práce:

PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.

Počet stran:

86

Počet příloh:

2

Počet použité literatury:

31

Klíčová slova:

prenatální péče, prenatální poradna, porodní asistentka, primární prevence v těhotenství

87

Příloha č. 1: Polostrukturovaný rozhovor pro účely bakalářské práce 1. Identifikační údaje  Kolik je Vám let?  Jaké je Vaše místo bydliště?  Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?  Po kolikáté jste rodila?  Kdy jste rodila?  Kde jste rodila? 2. Těhotenství  Připravovala jste se na těhotenství dopředu? Pokud ano, jakým způsobem?  Změnila jste během těhotenství životosprávu?  Jak jste prožívala Vaše těhotenství?  Navštěvovala jste nějaký těhotenský kurz?  Vyskytly se u Vás nějaké těhotenské obtíže? Pokud ano, s kým jste je řešila? 3. Prenatální péče  Jaký typ prenatální poradny jste navštěvovala?  Kolik poraden jste absolvovala u lékaře?  Kolik poraden jste absolvovala u porodní asistentky?  Od kolikátého týdne jste navštěvovala porodní asistentku?  Co Vás vedlo k tomu, že jste vyhledala porodní asistentku?  Jak vypadala Vaše typická návštěva v prenatální poradně u porodní asistentky?  Jaké informace Vám byly v prenatální poradně u porodní asistentky poskytnuty?  Jak dlouho trvala první poradna u porodní asistentky?  Jak dlouho trvaly ostatní poradny u porodní asistentky?  Jak vypadala Vaše typická návštěva v prenatální poradně u lékaře?  Jaké informace Vám byly v prenatální poradně u lékaře poskytnuty?  Pracovala v ambulanci lékaře porodní asistentka nebo všeobecná sestra? Bavila jste se s ní o něčem?  Jak dlouho trvala první prenatální poradna u lékaře?  Jak dlouho trvaly ostatní poradny u lékaře?  Byly Vám všechny informace vždy dostatečně vysvětleny?  Byla jste spokojená s péčí lékaře / porodní asistentky?  Přinesl Vám něco kontakt s porodní asistentkou / lékařem? 4. Porod a poporodní období  Měla jste strach z porodu?  Jak proběhl Váš porod? Pomohly Vám u porodu informace získané v prenatální poradně? Byla jste dostatečně připravená na porod?  Myslíte si, že Vám bylo v prenatálním období poskytnuto dostatek informací ohledně kojení nebo péče o dítě?  Vyhledala byste v dalším těhotenství stejné poskytovatele péče?  Jaká to pro Vás byla finanční zátěž- péče porodní asistentky?

88

Příloha č. 2: Informovaný souhlas s rozhovorem

SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ PRO BAKALÁŘSKOU PRÁCI

Souhlasím s tím, aby informace, které jsem poskytla během rozhovoru, byly použity pro bakalářskou práci s názvem „Komplexní prenatální péče poskytovaná porodní asistentkou versus standardní prenatální poradna a její hodnocení ženou po porodu.“

Datum:

Podpis:

Potvrzuji, že rozhovor bude zcela anonymní a získané informace budou použity pouze pro bakalářskou práci s názvem „Komplexní prenatální péče poskytovaná porodní asistentkou versus standardní prenatální poradna a její hodnocení ženou po porodu.“

Datum:

Podpis:

89