KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011
IDENTITAS PONDOK PESANTREN Nomor Statistik Pontren
:
Nama Pondok Pesantren
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
PP
INSTRUMEN PONDOK PESANTREN 1. DATA UMUM 1.1 Identitas Nomor Statistik Lama
(Dari Versi Data Dasar)
Nomor Statistik Baru
(diisi sesuai SK Kandepag) Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]
Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan
Keterangan Untuk Nomor Telepon :
Desa/Kelurahan
Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga
Kode Pos Nomor Telepon
−−−−→ Contoh :
Alamat website (jika ada )
Untuk No. Telkom : 0218230179
e-mail (jika ada )
Untuk No. HP : 085677789658
Tahun Berdiri
Hijriyah
isi dengan 4 digit, contoh: 1429
Masehi
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Berbadan Hukum
1. Ya
−−−−→
2. Tidak
Nomor SK Lembaga
/
Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga
/
format:
tgl
/
bulan
/
tahun (4 digit)
No Izin Operasional
Tipe Pondok Pesantren
−−−−→
1.Salafiyah
Penyelenggara Pondok Pesantren
−−−−→
1. Perorangan
2. Yayasan
3. Ormas
4 .Badan Wakaf
1. NU
2. Muhamaddiyah
3. Persis
4. Al-Washliyah
5. PUI
6. Mathlaul Anwar
7. Al-Khairat
8. Nahdathul waton
Afiliasi Organisasi Keagamaan
−−−−→
2. Khalafiyah(Ashriyah)
9. . Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya, sebutkan
3. Kombinasi
10. Perti
11. GUPPI
12. Hidayatullah
13. Lainnya (sebutkan)
Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan
−−−−→
1. Depag
2. Diknas
3. Depag dan Diknas
1. Mandiri
2. Cabang
3. Induk
4. Luar Negeri
Jika Luar Negeri, sebutkan Manajemen Pesantren
1.2 Lokasi Geografi : Potensi Wilayah :
−−−−→ 1. Pantai
2. Dataran rendah
3. Dataran Tinggi (Pegunungan)
−−−−→ 1. Pertanian
2. Perikanan
3. Kehutanan / Perkebunan
5. Pertambangan
6. Lainnya
2. Perkotaan
3. Transisi (desa-kota)
Jika Lainnya, sebutkan :
4. Perindustrian
Wilayah :
−−−−→ 1. Pedesaan 4. Terpencil
5. perbatasan negara lain
Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi
Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping
Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya
dijawab dengan kode berikut :
Pusat Kecamatan
1. < 1 km
2. 1 - 10 km
3. 11-20 km
Jarak ke Kanwil Dept. Agama
4. 21-40 km
5. > 40 km
6. -
Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat
1.3 Ketenagaan Pondok Pesantren No
Jabatan
Jumlah Lk
Pr
Jumlah
1
Kyai/Nyai
0
2
Badal Kyai
0
3
Ustadz/Guru
0
4
TU/Adm
0
5
Petugas Perpustakaan
0
6
Lainnya
0 Total
0
0
0
Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb
1.4 Kelembagaan 1.4.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren
Page 1
4. -
1.3.1.1 Koordinasi Departemen Agama No
Ada / Tidak*)
Jenjang Pendidikan
Nama Lembaga
Status **)
Akreditasi***)
1
RA/BA
*) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada]
2
MI
**) Status
3
MTs
***) Akreditasi
4
MTs Terbuka
1. A
5
MA
4. Belum Terakreditasi
6
MAK
7
Perguruan Tinggi Agama Islam
1. Negeri
2.Swasta
2. B
3. C
1.3.1.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No
Ada / Tidak*)
Jenjang Pendidikan
Nama Lembaga
Status **)
Akreditasi***)
1
TK
*) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada]
2
SD
**) Status
3
SMP
***) Akreditasi
4
SMP Terbuka
5
SLTA
6
SMK
7
Perguruan Tinggi Umum
1. A
FALSE
1. Negeri
2.Swasta
2. B
3. C
4. Belum Terakreditasi
1.3.1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah Tahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya)
Hijriah
isi dengan 4 digit, contoh: 1429
Masehi
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
Depag
Diknas
Al Azhar
1.
2.
FALSE Ibtidaiyah
Jenjang yang Di Selenggarakan
Tsanawi
3.
Ulya
1.3.1.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah), jenjang : FALSE Ula/awaliyah
1.3.1.5 Pengajian Kitab Salafiyah
TRUE
Metode Sertifikat
Wustha
Ulya
TRUE Sorogan
Bandongan
Wetonan
Ijazah
Syahadah
Lainnya
Muhafhadzah
FALSE Munadzarah
Lainnya
1.3.1.6 Program Pendidikan Kesetaraan No
Satuan Pendidikan
1
Paket A
2
Paket B
3
Paket C
Ada/Tidak
1.3.1.7 Ma'had Aly a. Nama Ma'had Aly b. Tahun berdiri
Hijriyah
isi dengan 4 digit, contoh: 1429
Masehi
isi dengan 4 digit, contoh: 2008
c. Nama Mudir d. Program
−−−−→
1. -
1. Diploma Agama
2. Diploma Keterampilan
3. S1
e. Takhasus/Kekhasan
−−−−→
1. -
1. Fiqh
2. Hadist
3. Tafsir
4. Bahasa
5. Tasawuf
6. Ilmu Falak/hisab
7. Tahfidzul Qur'an
8. Lainnya
Jika Lainnya Sebutkan
Page 2
4. S2
2. DATA SANTRI 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim 2.1.1 Santri Pondok Pesantren Mukim/Tidak Mukim
No 1
Santri Mukim
2
Tidak Mukim
Jenis Kelamin Lk
Pr
Jumlah 0 0
Total
0
0
0
2.2 Santri Pondok Pesantren 2.2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.1.2
No
Asal Daerah
Jenis Kelamin Lk
Pr
Jumlah
1
Dalam Kabupaten / Kota
0
2
Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi
0
3
Luar Propinsi
0
4
Luar Negeri
0 Total
0
0
0
2.2.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim No.
Lembaga Pendidikan
Mukim Lk
Tidak Mukim Pr
Lk
Pr
Jumlah Pr
Jml
1
Santri Belajar di Madrasah *)
0
0
0
2
Santri Belajar di Sekolah Umum *)
0
0
0
3
Santri Belajar di Perguruan Tinggi *)
0
0
0
4
Santri hanya belajar di Diniyah **)
0
0
0
5
Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**)
0
0
0
0
0
Total
0
0
0
0
0
Lk
0
0
*) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP
2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren) No.
Lembaga Pendidikan
Mukim Lk
Tidak Mukim Pr
Lk
Pr
Jumlah Lk
Pr
Jml
1
RA/BA
0
0
0
−−−−→
2
MI
0
0
0
−−−−→
3
MTs
0
0
0
−−−−→
4
MA
0
0
0
−−−−→
5
MAK
0
0
0
−−−−→
6
Perguruan Tinggi Agama Islam
0
0
0
−−−−→
0
0
Total
0
0
0
0
0
0
0
2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (di Luar lingkungan Pondok pesantren) No.
Lembaga Pendidikan
Mukim Lk
Tidak Mukim Pr
Pr
Lk
Jumlah Lk
Pr
Jml
1
RA/BA
0
0
0
−−−−→
2
MI
0
0
0
−−−−→
3
MTs
0
0
0
−−−−→
4
MA
0
0
0
−−−−→
5
MAK
0
0
0
−−−−→
6
Perguruan Tinggi Agama Islam
0
0
0
−−−−→
0
0
Total
0
0
0
0 0
0
0
2.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren) Lembaga Pendidikan
No.
Tidak Mukim
Mukim Lk
Pr
Lk
Pr
Jumlah Pr
Jml
1
TK
0
0
0
−−−−→
2
SD
0
0
0
−−−−→
3
SLTP
0
0
0
−−−−→
4
SLTP Terbuka
0
0
0
−−−−→
5
SLTA
0
0
0
−−−−→
6
SMK
0
0
0
−−−−→
7
Perguruan Tinggi Umum
0
0
0
−−−−→
0
0
Total
0
0 0
0
0 0
Page 3
Lk
0
2.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (diluar lingkungan Pondok Pesantren) No.
Mukim
Lembaga Pendidikan
Lk
Tidak Mukim Pr
Lk
Jumlah
Pr
Lk
Pr
Jml
1
TK
0
0
0
−−−−→
2
SD
0
0
0
−−−−→
3
SLTP
0
0
0
−−−−→
4
SLTP Terbuka
0
0
0
−−−−→
5
SLTA
0
0
0
−−−−→
6
SMK
0
0
0
−−−−→
7
Perguruan Tinggi Umum
0
0
0
−−−−→
0
0
0
Total
0
0
0
0
0
0
2.2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren Warga Belajar No.
Santri Luar Pontren
Santri dlm Pontren
Status
Pr
Lk
Lk
Jumlah
Pr
Pr
Jml
1
Hanya Belajar di Diniyah
0
0
0
2
Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren
0
0
0
0
0
0
Total
0
0
0
0
Lk
0
0
2.2.6 Program Pendidikan Kesetaraan No
Tingkat
1
Santri dlm Pontren Lk
Santri Luar Pontren
Pr
Lk
Jumlah
Pr
Lk
Pr
Paket A
0
0
0
2
Paket B
0
0
0
3
Paket C
0
0
0
0
0
0
0
Total
0
0
0
Jml
0
0
2.2.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah) Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No.
8-12
Tingkat Lk
> 12 Pr
Jumlah
Lk
Pr
Lk
Pr
Jml
1
Ula
0
0
0
2
Wustha
0
0
0
0
Total
0
0
0
0
0
0
0 0
2.2.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah) No
1
2
Tingkat
Lama Belajar
Ula
Wustha
Santri
Jumlah
Pr
Lk
0 - 12 Bulan
0
13 - 24 bulan
0
> 25 bulan
0
0 - 12 bulan
0
> 13 bulan Total
0 0
0
0
2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri 2.3.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri No
Jenjang
1
Tidak Tamat SD / MI
2
S D / M I / Sederajat
3
S L T P / M Ts / Sederajat
4
S L T A / M A / Sederajat
5
Diploma/Akademi / Sederajat
6
Sarjana
2.3.3 Pekerjaan Orang Tua Jumlah
1
Jumlah
Pegawai Negeri Sipil a. GOLONGAN I & II b. Golongan III keatas
2
TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira
Total
0
2.3.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan No.
Jenis Pekerjaan
No.
Penghasilan (Rp)
Jumlah
3
Guru / Dosen
4
Pegawai Swasta
5
Pedagang/Wirausaha
6
Petani
7
Nelayan
1
< 500.000
2
500.000 - 1.000.000
8
Buruh
3
1.000.000 - 2.500.000
10
Tidak Tetap
4
> 2.500.000
11
Lain-Lain
12 13 Total
0
Total
Page 4
0
2.4 Organisasi Santri dan Alumni a. Organisasi Santri
−−−−→ 1. Ada
b. Organisasi Alumni Santri
2. Tidak Ada
Nama Organisasi Alumni Santri :
Nama Organisasi Santri :
Bidang Organisasi Santri No
−−−−→ 1. Ada
Bidang Organisasi Alumni Santri Ada / Tidak *)
Bidang Kegiatan
Bidang Kegiatan
No
1
Organisasi Kedaerahan (Orda)
1
2
Organisasi Santri
2
3
Lainnnya
3 4
*) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut
5
Jumlah
No
Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah
Total
Lk
A
Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula
B
Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho
Lk
C
Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya
Lk
D
Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI
Lk
E
Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan
Lk
Pr
Jumlah Total
Pr
Jumlah Total
Pr
Jumlah Total
Pr Jumlah Total
Pr
Jumlah
F 1 2 3 4
Total
Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum
Lk
Pr
TOTAL
Ket; Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2.1.1
3. DATA KURIKULUM, KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Ustadz / Guru Kurikulum
−−−−→ 1. Ada
2. Tidak ada
3.2 Tata Tertib Pondok Pesantren a.
Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz
−−−−→
1. Ketat
2. Fleksibel
b.
Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri
−−−−→
1. Ketat
2. Fleksibel
3.3 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang Satuan Waktu per-Jam Pelajaran :
−−−−→
Page 5
1. < 30 Menit
2. 30-45 Menit
3. > 45 Menit
2. Tidak Ada
3.4 Kegiatan Pondok Pesantren 3.4.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler 3.4.1.1 Keagamaan No
3.4.1.3 Olahraga dan Kesenian Jenis
Ada / Tidak *)
Jenis
No
Dakwah dan Kepemimpinan
1
Atletik
2
Seni Baca Al-Qur'an
2
Sepak Bola
3
Nashid
3
Bola Voli
1
3.4.1.2 Keterampilan No
Jenis
Ada / Tidak *)
4
Bola basket
5
Bulutangkis
6
Tenis Meja
7
Sepak Takraw
8
Band
9
Drumband
1
Pidato
10
Dekorasi
2
Bahasa Arab
11
Tilawah
3
Bahasa Inggris
12
Kaligrafi Arab
4
Jurnalistik
13
Kaligrafi Latin
5
Komputer
14
Lukisan
6
Manajemen/Administrasi
15
Qasidah/Seni Suara
7
Mengetik
16
8
Menjahit/Tata Busana
9
Menyetir / Mengemudi
10
Tata Boga / Memasak
11
Tata Rias / Salon Kecantikan
12
Elektronik
13
Las
14
Otomotif
Ada / Tidak *)
3.4.1.4 Ekstrakulikuler Jenis
No 1
Pramuka
15
2
Pecinta Alam
16
3
Palang Merah Remaja (PMR)
17
4
UKS
18
5
19
6
Ada / Tidak *)
3.4.2 Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha) 3.4.2.3 Ind.Kecil/Kerajinan Tangan
3.4.2.1 Perdagangan No
Jenis
Ada / Tidak *)
Jenis
No 1
Anyaman
Kantin
2
Batik
Toko Buku
3
Peralatan olahraga
4
Toko Kelontong
4
Konveksi
5
Toko Bangunan
5
Tenun
6
Warung Serba Ada (Waserda)
6
Gerabah
7
Baitul Mal wat Tamwil
7
Makanan
8
Koperasi Simpan Pinjam
8
Pembuatan sapu/keset
9
Koperasi Barang
9
Ukiran
10
Pertukangan
11
Pembuatan batubata/batako
12
Pembuatan sepatu/sandal
1
Apotik
2 3
10
3.4.2.2 Agribisnis No
Jenis
Ada / Tidak *)
Ada / Tidak *)
13
1
Buah-buahan
2
Padi
3
Palawija/Tanaman Hortikultura
4
Kelapa Swait
1
Klinik Kesehatan
5
Jamur
2
Warung/Kios Telekomunikasi
6
Rempah-rempah
3
Percetakan
7
Tanaman Sayur
4
Sablon
8
Singkong/Umbi
5
Gilingan Padi
9
Pupuk/Obat-obatan
6
Listrik/Diesel
10
Ayam/Unggas
7
Fotocopy
11
Kambing
8
Penterjemahan
12
Sapi/Kerbau
9
Elektronik
13
Perikanan Air Tawar
10
Las
14
Perikanan Air Laut
11
Otomotif
15
Tambak
12
Fotografi
16
Jangkrik
13
17
Ulat Sutera
14
18
Belut
15
3.4.2.4 Pelayanan Jasa Jenis
No
19
16
Page 6
Ada / Tidak *)
3.5 Potensi Pondok Pesantren 3.5.1 Potensi Ilmu Agama Urutan Potensi 1 - 9
3.5.2 Potensi Teknologi Urutan Potensi 1 - 6
3.5.3 Potensi Ekonomi dan Sosbud Urutan Potensi 1 - 10
3.5.4 Potensi Keterampilan dan Kursus Urutan Potensi 1 - 11
Aqidah/Tauhid
Tafsir
Ilmu Hisab / Falak
Fiqh / Ushul fiqh
Hadits
Nahwu / Sharaf (ilmu alat)
Tasauf / Akhlak
Tahfidz
Pendidikan Ustadz
Informasi (IT)
Tepat Guna
Elektro
Otomotif
Sipil
Lain-lain
Pertanian
Perikanan
Perkebunan
Peternakan
Kelautan
Lain-lain
Perdagangan
Koperasi
Industri kecil
Agribisnis
Bhs Arab
Tata Busana
Pertukangan
Dakwah
Tata Boga
Elektro
Kaligrafi
Bahasa Inggris
Lain-lain
Komputer
Perbengkelan
3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang) No
Kelompok Kitab
1
Aqidah/Tauhid
2
Tafsir
3
Hadits
4
Tasauf
5
Fiqih / Ushul Fiqh
6
Ilmu Hisab / Falak
7
Nahwu / sharaf
8
Mantiq / Balaghah
JP
Nama Kitab
Page 7
Pengarang
4. DATA KEUANGAN 4.1 Sumber Pendanaan Tahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun
4.2 Keuangan Tahun Nomor Statistik
Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan Perkiraan Biaya Rata-rata
No
Jenis Biaya *
1
SPP
2
Makan
3
Asrama
4
Buku/ Kitab
5
Ekskul
6
Kesehatan
7
Koperasi
8
Lain Lain
Jumlah (Rp)
Pembiayaan / Tahun Perkiraan Biaya Rata-rata
No
Jenis Biaya *
1
Operasional
2
Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan
3
Perawatan sarana dan pra sarana
4
Konsumsi (Makan)
Jumlah (Rp)
Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar
Tambahan Asrama
Laboratorium
Tambahan Guru
Tambahan Biaya Operasional Sekolah
MCK
Tambahan Buku Mata Pelajaran
Tempat Ibadah
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
Ruang UKS
4.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan Tahun Nomor Statistik
No.
Macam Bantuan
Tahun
Nama/Organisasi Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Page 8
Peruntukan
4.4 Bantuan Pendidikan No.
Jenis Bantuan
Tahun
Nilai Uang
Jumlah Penerima
1
Rp.
Orang
2
Rp.
Orang
3
Rp.
Orang
4
Rp.
Orang
5
Rp.
Orang
6
Rp.
Orang
7
Rp.
Orang
8
Rp.
Orang
9
Rp.
Orang
10
Rp.
Orang
5. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - Tanah Tahun Nomor Statistik m2
Luas Tanah seluruhnya
Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan Sumber Tanah Madrasah
Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat
Belum Bersertifikat
Pemerintah
m2
m2
Mandiri / Beli Sendiri
m2
m2
Wakaf / Sumbangan / Hibah
m2
m2
Pinjam / Sewa
m2
m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
0 m2
Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan :
sudah sama :
4.1.2 Luas Penggunaan Tanah Penggunaan Tanah
Luas (m2) m2
Bangunan Lapangan Olahraga
m2
Kebun
m2
Dipakai Lainnya
m2
Belum Digunakan
m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
0 m2
Bantuan Program : total luas penggunaan tanah :
sudah sama :
4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan Tahun Nomor Statistik
No.
Ruangan/Bangunan
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan *)
Rusak Berat *)
Usia Jumlah
Bangunan
1
Asrama Putra
0
tahun
2
Asrama Putri
0
tahun
3
Ruang Pengajian/Belajar
0
tahun
4
Ruang Pimpinan/Kyai
0
tahun
5
Ruang Ustadz
0
tahun
6
Ruang Kantor
0
tahun
7
Masjid/Mushala
0
tahun
8
Perpustakaan
0
tahun
9
Aula (Ruang Serbaguna)
0
tahun
10
Ruang Keterampilan
0
tahun
11
Klinik
0
tahun
12
Koperasi/ Unit Usaha
0
tahun
13
Dapur Khusus
0
tahun
14
Ruang Kegiatan Santri
0
tahun
15
K. Mandi/WC Ustadz
0
tahun
16
K. Mandi/WC Santri
0
tahun
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
Page 9
4.3 Sarana - Mebel Tahun Nomor Statistik
No.
Meubelair Pondok Pesantren
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak Ringan*)
Rusak Berat *)
Jumlah
1
Meja santri
0
2
Kursi santri
0
3
Lemari Pakaian
0
4
Meja Pengajar
0
5
Kursi Pengajar
0
6
Bangku santri
0
7
Tempat tidur/ dipan
0
8
Papantulis
0
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
4.4 Sarana - Administrasi Tahun Nomor Statistik
No.
Perlengkapan Tata Usaha
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak *)
Jumlah
1
Mesin Tik
0
2
Komputer
0
3
Pengeras Suara
0
4
Jaringan Internet
0
5
Foto Copy
0
6
Faksimil
0
7
Kursi dan Meja
0
8
Infocus
0
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)
4.5 Sarana - Olahraga dan Seni Tahun Nomor Statistik
No.
Perlengkapan Olahraga & Seni
Kondisi (Unit) Baik *)
Rusak *)
Jumlah
1
Lapangan Bola voli
0
2
Lapangan Bola Basket
0
3
Lapangan Sepak Bola
0
4
Lapangan Badminton
0
5
Tenis Meja
0
6
Drum/Marching Band
0
7
Perleng. Senam Siswa
0
8
Perlengkapan Seni Musik
0
9
0
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)
Page 10
4.6 Sarana Lainnya Tahun Nomor Statistik Kondisi
Sumber
No.
Baik *)
1
PDAM
2
Sumur
3
Sumur Bor
4
Sungai
5
Mata Air
6
PLN
7
Generator
8
Penerangan Minyak
Buruk *)
Jumlah
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)
Daya Listrik yang digunakan :
Watt
6. USULAN DAN SARAN
Diisi oleh :
Diperiksa dan disetujui oleh :
(
) Petugas Sensus
(
) Kepala Madrasah NIP:
Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;
Page 11
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH - TAHUN 2010 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! I.
IDENTITAS PRIBADI GURU 1 NIK / Nomor 1. N KTP
:
( (sesuai i dengan d KTP)
2. NUPTK
:
(jika sudah punya)
3. NIP/No Karyawan*
:
(jika sudah punya)
4. Nama Lengkap (tanpa gelar)
:
5. Gelar Akademik
: Gelar Depan
6 T 6. Tempatt & T Tanggall LLahir hi
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Status Kawin
:
10 Al 10. Alamatt R Rumah h (Domisili) (D i ili)
:
11. Rt / Rw
:
12. Provinsi
:
13. Kabupaten
:
14. Kecamatan
:
15 K 15. Kelurahan l h
:
16. Jenis Tempat Tinggal
:
Gelar Belakang
, 1 = Laki-laki
/
/
2 = Perempuan
1 = Belum Kawin
2 = Kawin
3 = Duda
4 = Janda
Jumlah anak
Kode Pos :
1=A
2=B
1 = Rumah Sendiri
2 = Sewa/Kontrak
3 = Rumah Dinas
4 = Rumah Family
17. Golongan Darah
:
3 = AB
4=O
18. Telepon / Hand Phone
:
19 Al 19. Alamatt E Emailil
:
20. No. Karpeg
:
contoh:
21. No. Akses
:
/ (contoh:
22. No. Taspen
:
0812-8404680)
23. No. KARIS/KARSU
:
24 NPWP 24.
:
25. Nama Ibu Kandung
:
(dilengkapi
/
−−−→kode area,
021 021-7400408) 7400408)
-
Page 1
-
-
-
-
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT
:
2. Status Kepegawaian
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/ −−−→01 = CPNS
02 = PNS
03 = Perbantuan
04 = Diperbantukan
05 = Diperkerjakan
06 = Pindah
07 = Pensiun
08 = Pemberhentian
09 = Pemberhentian
10 = Non PNS
Dengan Hormat
Dengan Tidak Hormat
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat
:
12 = Tidak Tetap (Honor)
1 = Satuan Pendidikan
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan
3 = Kementerian Lainnya
4 = Pemerintah Daerah
5 = Kementerian Agama 4. No. SK
:
5. Tgl. SK
:
6. Gol/Ruang/Pangkat
:
7. KedudukanPegawai
−−−→01 = ≤ I/d
:
02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
06 = III/a
07 = III/b
08 = III/c
09 = III/d
10 = IV/a
11 = IV/b
12 = IV/c
13 = IV/d
14 = IV/e
−−−→01 = Aktif
02 = Cuti Tanggungan Negara
03 = Tugas Belajar
04 =Cuti Besar
05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM III. 1.
Tgl. Ijazah*
:
2.
Tahun Lulus
:
3.
Kepemilikan Akta Mengajar
:
4.
No. Ijazah
:
/
(tanggal, bulan, tahun)
/
−−−→01 = Akta I
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5.
Ref. Tingkat Pendidikan
:
01 = Pendidikan Agama Islam
02 = Bahasa Arab
6.
Fakultas
:
03 = Studi Islam
04 = Aqidah Filsafat
7.
Jurusan
:
−−−→05 = ………………..
06 = ………………..
07 = ……………….. 8.
Jenis Perguruan Tinggi
:
PTAI
PTU
9.
Kategori
:
Universitas
Institut
10. Status
:
Negeri
Swasta
11. Nama Sekolah/Universitas
:
12 Alamat Sekolah/Universitas 12.
:
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
:
14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
:
Page 2
Sekolah Tinggi
Akademi
IV. RIWAYAT PESANTREN
1. Takhasus / Konsentrasi
:
−−−→01 = Tafsir/Ulumul quran
03 = Ilmu Kalam
02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf
05 = Fiqh/Ushl Fiqh
06 = Ilmu Faraid
07 = Nahwu Sharaf
08 = Ilmu Falaq
09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren
:
3. Tgl. Mulai*
:
4. Tgl. Selesai
:
V. RIWAYAT PENATARAN
No.
Nama Penataran
Kode Penataran / Pelatihan1)
Penyelenggara
2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5. Ket.
1) Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI
2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK)
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya
2) Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?
:
1 = Sudah
2 = Belum
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi a.
:
b. Tanggal Lulus Sertifikasi
:
c. Nomor Registrasi Guru
:
(diisi dengan kode mata pelajaran) /
/
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok
:
1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya
2. Mata Pelajaran Utama
:
3. Jumlah Jam Mengajar
:
4. Lama Mengajar Mata Pelajaran
:
5. Tahun Statistik
:
Page 3
3 = Masih Proses
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
3. Tahun Statistik
:
−−−→ 01 = Kepala Asrama
02 = Pembina Santri
03 = Pembina Kegiatan Usaha
04 = Lainnya
IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH IX. 1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :
RA
MI
MTs
MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
b. Kode Mata Pelajaran ke-2
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
c. Kode Mata Pelajaran ke-3
:
Jumlah Beban Jam Mengajar
JPL per minggu
3. Tahun Statistik
:
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. Tugas Tambahan
:
2. Jumlah Jam Pelajaran
:
3. Tahun Statistik
:
−−−→ 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha
02 = Pembina Santri 04 = Lainnya
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang peraturan/perundang-undangan undangan yang berlaku. ………………………… , ……………………… 20 ……… Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS,
Guru Yang Mengisi Formulir,
Kandepag Kab/Kota ………………………………………
( ___________________________ )
( ___________________________ )
NIP.
NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 4
LEMBAR KODE Bahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih. Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Qur’an Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya
Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya
Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya
