KARYA AKHIR. Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada Jama ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013

ADLN Perpustakaan Universitas Airlangga

1

KARYA AKHIR Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada Jama’ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013

Marwan

Pembimbing

Arif Bakhtiar Muhammad Amin

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2014

PPDS

Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada Jama’ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013

Marwan


2

KARYA AKHIR DETEKSI DINI INFEKSI MIDDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME CORONAVIRUS (MERS-CoV) PADA JAMA’AH HAJI DEBARKASI BANDARA JUANDA 2013 Disusun oleh: MARWAN

Pembimbing: Arief Bakhtiar, dr., Sp.P Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp. P(K)

Dipertahankan di depan Panitia Penguji Karya Akhir Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Soetomo Surabaya dan diterima untuk memenuhi sebagian persyaratan memperoleh tanda keahlian di bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Pada tanggal 26 Februari 2015 PANITIA PENGUJI: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp. P(K) Dr. Daniel Maranatha, dr., Sp. P(K) Soedarsono, dr., Sp. P(K) Helmia Hasan, dr., Sp. P(K), M.Pd. Ked Isnin Anang Marhana, dr., Sp. P(K), FCCP Arief Bakhtiar, dr., Sp. P Mengesahkan

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya Kepala Winariani K, dr., Sp. P(K), MARS, FCCP NIP. 19540713198303 200 2

PPDS


Marwan


3

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan karya akhir yang berjudul

Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-COV) pada Jama’ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013 sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr Soetomo Surabaya. Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami mohon kritik dan saran demi hasil yang lebih baik. Pada akhirnya penulis berharap semoga hasil penelitian ini bermanfaat bagi dunia ilmu pengetahuan khususnya ilmu penyakit paru.

Surabaya, 23 Juni 2015

Penulis

PPDS


Marwan


4

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Alloh SWT, Tuhan Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga karya akhir ini dapat terselesaikan. Karya akhir ini dapat terwujud atas bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankan penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan perhargaan setinggitingginya kepada dr Helmia Hasan, SpP(K) MPd.Ked selaku pembimbing penelitian kami yang dalam kesibukannya masih memberikan waktunya untuk memberikan bimbingan dengan sabar, memberikan arahan dan dorongan sejak awal hingga akhir penulisan karya akhir ini. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan setulusnya kepada: 1.Prof. Dr. H. Fasich, Apt sebagai Rektor Universitas Airlangga beserta seluruh jajarannya yang telah memberikan kami kesempatan untuk menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2. Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,M.Kes, Sp.PD K-EMD, FINASIM sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan kepada kami untuk menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 3.Winariani K, dr., Sp.P(K) MARS., FCCP sebagai Kepala Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi yang telah berkenan menerima

PPDS


Marwan


5

dan memberi kesempatan kepada kami untuk menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 4. Helmia Hasan, dr., SpP(K)., MPd. Ked sebagai Ketua Program Studi Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi yang telah memberikan kami arahan dan dorongan dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. 5. Prof Dr. Muhammad Amin, dr., SpP(K) sebagai pembimbing dan sebagai Ketua BAKOR III Penelitian Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi yang telah memberikan saran, bimbingan dan arahan selama kami mengikuti pendidikan serta menyelesaikan penelitian karya akhir kami. 6. Arief Bakhtiar, dr., Sp. P sebagai pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan dan arahan selama kami mengikuti pendidikan serta menyelesaikan penelitian karya akhir kami. 7. Dr. Daniel Maranatha, dr., SpP(K) selaku Chief de Clinique yang banyak memberikan bimbingan dan pengajaran selama kami dalam masa pendidikan. 8. Prof Dr. Benjamin P. Margono, dr., Sp.P(K) FCCP, Slamet Hariadi, dr., Sp.P(K), Dr. J. F. Palilingan, dr., Sp.P(K), M. Jusuf Wibisono, dr.,Sp.P(K, Isnu Pradjoko, dr., Sp.P(K), Soedarsono, dr.,Sp.P(K),

Dr. Laksmi

Wulandari, dr.,Sp.P(K) FCCP, Isnin Anang Marhana, dr.,Sp.P(K) FCCP, Agus Hidayat, dr., Sp.P, Tutik Kusmiati, dr.Sp.P(K), Resti Yudhawati M, dr. Sp.P(K), Arief Bakhtiar, dr.,Sp.P, Wiwin Is Effendi, dr., Sp. P, Anna

PPDS


Marwan


6

Febriani, dr.,Sp.P, Prastuti Asta W, dr.,Sp.P selaku staf pengajar yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan pembelajaran kepada kami selama masa pendidikan. 8. Ayahanda H. Kastalani dan Ibunda Hj. Maryam sebagai orang tua tercinta yang telah mengasuh dan membesarkan kami dengan penuh kasih sayang dan do’a serta selalu memberikan dukungan, semangat dan pengorbanan yang tak ternilai demi keberhasilan kami. Kepada kedua mertua kami, Ayahanda Komari (alm) dan ibunda Hayatin terima kasih atas kasih sayang, perhatian dan dukungan yang tak ternilai

sehingga kami dapat

menyelesaikan pendidikan ini. 9. Istriku tercinta dr. Siti Khotimah, M. Kes yang dengan penuh pengertian, dan kesabaran telah memberikan dorongan semangat, do’a, cinta kasih dan pengorbanan yang tak terhingga selama kami menjalani pendidikan spesialis ini. 10. Anak-anak kami tersayang Asma Thufailah Zahrah, Usamah Jundi Rabbani, Himmatul Ulya Firdausi, Sabrina Rahmah Izzati dengan cinta kasih sayang yang tulus yang senantiasa memberikan kekuatan bagi ayah dalam menempuh pendidikan ini. Maafkan ayah atas waktu dan kasih sayang yang “hilang” untuk tumbuh bersama kalian. 11. Para staf Tata Usaha, segenap perawat dan pekarya di Departemen/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi yang telah memberikan bantuan, arahan dan dukungan kepada kami dalam masa pendidikan ini. 12.Para sahabat dan rekan sejawat PPDS-I atas bantuan dan kerjasamanya selama kami menempuh pendidikan ini

PPDS


Marwan


7

13.Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam penulisan karya akhir ini. Demikian ucapan terima kasih ini, semoga amal baik dan ketulusan Bapak, Ibu dan saudara sekalian mendapat balasan berlimpah dari Allah SWT. Akhir kata dengan segala kerendahan hati,semoga karya akhir ini bisa bermanfaat bagi rekan sejawat dan semua pihak yang membacanya.

Surabaya, 2015

Penulis

PPDS


Marwan


8

DAFTAR ISI

Hal. HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI ………………………………………………………………. DAFTAR TABEL………………………………………………………….. DAFTAR GRAFIK………………………………………………………… DAFTAR GAMBAR...................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………. DAFTAR SINGKATAN…………………………………………………… ABSTRAK…………………………………………………………………. BAB 1. PENDAHULUAN............................................................................ 1.1 Latar Belakang.................................................................................. 1.2 Rumusan Masalah.............................................................................. 1.3 Tujuan................................................................................................ 1.3.1 Tujuan Umum................................................................................... 1.3.2 Tujuan Khusus.................................................................................. 1.4 Manfaat............................................................................................ 1.4.1 Manfaat bagi subyek....................................................................... 1.4.2 Manfaat bagi masyarakat dan pelayanan kesehatan..................... 1.4.3 Manfaat bagi ilmu pengetahuan...................................................... BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 2.1 Ibadah Haji dan Risiko Transmisi Penyakit....................................... 2.2 Virus Respirasi.................................................................................. 2.3 Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus (MERS-CoV).... 2.3.1 Epidemiologi MERS-CoV..................................................... 2.3.2 Virologi MERS-CoV............................................................. 2.3.3 Cara transmisi....................................................................... 2.3.4 Masa inkubasi........................................................................ 2.3.5 Gambaran klinis.................................................................... 2.3.6 Definisi kasus........................................................................ 2.3.7 Pemeriksaan penunjang........................................................ 2.3.8 Strategi penemuan................................................................. 2.3.9 Kontrol infeksi....................................................................... 2.3.10 Terapi..................................................................................... 2.3.11 Himbauan WHO untuk pelaksanaan haji dan umroh........... 2.4 Imunopatogenesis Infeksi Virus Respirasi........................................ 2.5 Imunopatogenesis Infeksi Virus MERS-CoV................................... 2.6 Faktor-Faktor yang Berperan dalam Patogenesis Infeksi Virus...... 2.6.1 Faktor virus............................................................................. 2.6.2 Faktor pejamu......................................................................... 2.6.3 Faktor lingkungan................................................................... BAB 3. KERANGKA KONSEP.................................................................. BAB 4. METODE PENELITIAN................................................................ 4.1 Desain Penelitian................................................................................ 4.2 Alur Penelitian.................................................................................... 4.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel................................................... 4.4 Lokasi Penelitian................................................................................. 4.5 Waktu Penelitian.................................................................................

PPDS


i iii iv v vi vii viii 1 1 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 8 10 10 13 15 17 17 18 20 23 24 24 27 29 33 34 35 36 37 40 42 42 42 43 43 43

Marwan


9

4.6 Definisi Operasional........................................................................... 4.7 Kriteria Inklusi.................................................................................... 4.8 Kriteria Eksklusi................................................................................. 4.9 Variabel............................................................................................... 4.10 Cara Kerja......................................................................................... 4.11 Instrumen Penelitian.......................................................................... BAB 5. HASIL .............................................................................................. BAB 6. PEMBAHASAN............................................................................... BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN........................................................ DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... LAMPIRAN.....................................................................................................

PPDS


44 44 45 45 45 46 47 49 55 56 61

Marwan


10

DAFTAR TABEL

Nama Tabel

Hal

Tabel 2.1 Pola transmisi virus respirasi dari manusia ke manusia.................. 38 Tabel 5.1 Karakteristik 21 jama’ah haji Debarkasi Haji Bandara Juanda tahun 2013 yang terdeteksi terkena gejala demam, batuk tanpa disertai atau disertai sesak............................................................... 47 Tabel 5.2 Hasil pemeriksaan bakteriologi dan sensitivitas antibiotik dari sputum/dahak jama’ah haji yang dirawat dengan suspek MERSCoV................................................................................................. 48

PPDS


Marwan


11

DAFTAR GAMBAR

Nama Gambar

Gambar 2.1 Peta penyebaran kasus MERS-CoV............................................. Gambar 2.2 Gambaran skematis virus MERS-CoV........................................

Hal

12 14

Gambar 2.3 Gambaran radiologis toraks penderita MERS-CoV di Arab 20 Saudi........................................................................................... Gambar 2.4 Gambaran skematis Pattern Recognition Receptors (PRRs) di alveolus 31 paru...............................................................................

PPDS

Gambar 3.1 Kerangka konsep..........................................................................

40

Gambar 4.1 Alur penelitian..............................................................................

42


Marwan


12

DAFTAR GRAFIK

Nama Grafik

Hal

Grafik 2.1 Jumlah kasus MERS-CoV di seluruh dunia yang telah dilaporkan sampai dengan 20 September 11 2013.............................................................................................

PPDS


Marwan


13

DAFTAR LAMPIRAN

Nama Lampiran

Lampiran 1 Information for Consent..............................................................

Hal

61

Lampiran 2 Informed Consent........................................................................ 64 Lampiran 3 Rekam medis pemeriksaan......................................................... Lampiran 4 Keterangan kelaikan etik........................................................... Lampiran 5 Ijin penelitian Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Klas I Surabaya........................................................................................

65 66

67

Lampiran 6 Data 21 jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terdeteksi menderita demam dan batuk yang disertai atau tanpa 68 disertai sesak napas..............................................................

PPDS


Marwan


14

DAFTAR SINGKATAN

MERS-CoV WHO SARS-CoV NCoV DAD ARDS ISARIC RNA ORF IVIG NTZ PRRs PAMPs TLR DPP4 IFN TNF-α IL ROS ILI RIK

PPDS

: Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus : World Health Organization : Severe Acute Respiratory syndrome-Coronavirus : Novel Coronavirus : Diffuse Alveolar Damage : Acute Respiratory Distress Syndrome : International Severe Acute Respiratory & Emerging Infection : Ribonucleic Acid : Open Reading Frame : Intravenous Immunoglobulin : Nitazoxanide : Pattern Recognition Receptors : Pathogen-Associated Molecular Patterns : Toll-Like Receptor : Dipeptidyl Peptidase-4 : Interferon : Tumor Necroting Factor- α : Interleukin : Reactive Oxygen Species : Influenza Like Illness : Ruang Isolasi Khusus


Marwan


15

ABSTRAK Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada Jama’ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013

Latar Belakang Pelaksanaan ibadah haji tahun ini dibayangi oleh suatu kekhawatiran akan penyebaran ke seluruh dunia suatu outbreak sindroma gangguan pernapasan akut dan berat akibat virus corona baru yang sedang terjadi di Arab Saudi serta di negara Jazirah Arab lainnya yakni Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). Tujuan Mengetahui adanya jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV Metode Deteksi ini dilakukan kepada seluruh jama’ah haji yang tiba di Debarkasi Bandara Juanda. Deteksi Coronavirus menggunakan metode Polymerase Chain Reaction (PCR) dari spesimen hapusan tenggorok jama’ah haji yang terdeteksi suhu tubuhnya ≥ 38°C dengan thermal scanner dan menunjukkan gejala batuk yang disertai atau tanpa disertai gejala sesak napas. Hasil Sebanyak 28.500 jama’ah haji yang tiba di Debarkasi Haji Bandara Juanda tahun 2013 telah dideteksi. 21 jama’ah terdeteksi dengan gejala demam (suhu tubuh ≥ 38°C) disertai batuk atau gejala respiratorik lain. Empat dari 21 jama’ah haji tersebut disertai dengan gejala sesak napas. Pada pemeriksaan menggunakan PCR kepada 21 jama’ah haji tersebut, tidak ditemukan adanya infeksi MERS-CoV. Hasil uji bakteriologis terhadap empat jama’ah haji yang disertai gejala sesak napas didapatkan adanya infeksi bakteri. Kesimpulan Tidak ada jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV

PPDS


Marwan


16

ABSTRACT Detection of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) Infection to Hajj Pilgrims of Juanda Airport Debarcation at 2013 Background

A novel coronavirus (MERS-CoV) causing severe, lifethreateningrespiratory disease has emerged in the Middle East at a time when two international mass gatherings in Saudi Arabia (umroh and Hajj 2013) are imminent. While MERS-CoV has already spread to and within other countries, these mass gatherings could further amplify and/or accelerate its international dissemination. Aim To detect infection of MERS-COV to Hajj pilgrims from Juanda Airport Debarcation at 2013. Methods Detection of MERS-CoV was performed in 28.500 hajj pilgrims using thermal scanner to detect body temperature and Polymerase Chain Reaction (PCR) of oropharyngeal swab from Hajj pilgrims who had suffered from fever (≥ 38°C) accompanied by respiratory symptoms such as cough and shortness of breath. Result. Twenty one hajj pilgrims was detected suffered from fever (≥ 38°C) accompanied by respiratory symptoms such as cough and other respiratoric symptoms, but no one of them was positively infected by coronavirus (MERSCoV) based on PCR. Four from 21 hajj pilgrims also suffered from shortness of breath. No one of them was infected by MERS-Cov, but they was infected by some bacteria. Conclusion At this time, no one of Hajj Pilgrims from Juanda Airport Debarcation at 2013 was infected by MERS-CoV.

PPDS


Marwan


17

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ibadah Haji ke Mekah di Arab Saudi merupakan ritual masal (mass gathering) yang terjadi setiap tahun, di situ umat manusia berkumpul dalam jumlah yang paling besar dan waktu terlama di dunia. Setiap tahun jumlah jama’ah haji terus meningkat. Jama’ah haji tahun ini berjumlah sekitar tiga juta jama’ah yang berasal dari 140 negara. 1,2 Ritual masal seperti ibadah haji tersebut berhubungan erat dengan peningkatan risiko penularan (transmission) penyakit infeksi. Rute penularan dapat terjadi melalui udara (airborne), melalui makanan dan minuman (foodborne) dan melalui vektor (vector-borne). Jutaan umat muslim dari seluruh dunia terutama dari negara berkembang dengan status kesehatan yang rendah dan berusia tua merupakan kelompok yang rentan tertular penyakit infeksi tersebut. Berkumpulnya manusia dalam jumlah besar, kelelahan dan terbatasnya ruang dalam pelaksanaan ibadah haji merupakan salah satu faktor yang dapat meningkatkan risiko penularan penyakit infeksi.3,4 Infeksi saluran napas merupakan infeksi yang paling sering diderita oleh jama’ah haji. Derajat keparahan dan spektrum klinis bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan hingga pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan menyebabkan kematian. Beberapa studi tentang infeksi saluran napas yang terjadi pada peristiwa masal dilakukan pada ibadah haji. Sebagian besar studi tersebut dilakukan dengan desain cross-sectional dan jumlah pasien sebagai subyek penelitian yang terbatas. Disimpulkan bahwa 1 dari 3 jama’ah haji pernah

PPDS


Marwan


18

mengalami gejala-gejala respiratorik. Gejala-gejala respiratorik itu antara lain adalah batuk, nyeri tenggorok, suara parau, produksi dahak, rhinorrhea. Gejalagejala tersebut juga disertai demam dan malaise. Gejala-gejala tersebut timbul biasanya pada hari-hari terakhir ibadah haji atau sesaat setelah selesai menunaikan ibadah haji. 1,5 Pelaksanaan ibadah haji tahun 2013 dibayangi oleh suatu kekhawatiran bahwa ritual masal tersebut akan menjadi media amplifikasi penyebaran suatu outbreak sindroma gangguan pernapasan akut dan berat akibat virus corona baru yakni Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV) yang tengah

terjadi di Arab Saudi dan negara-negara Semenanjung Arab lainnya.

Seiring pelaksanaan ibadah haji tahun 2013, World Health Organization (WHO) selaku otoritas kesehatan dunia meminta kepada seluruh negara di dunia untuk meningkatkan

kewaspadaan

akan

kemungkinan

penyebaran

MERS-CoV

mengingat Arab Saudi merupakan episentrum MERS-CoV. 2,6-9 Kasus pertama MERS-CoV dilaporkan terjadi pada bulan September 2012. WHO melaporkan bahwa hingga bulan September 2013 sebanyak 130 kasus MERS-CoV telah terjadi di seluruh dunia. Sebagian besar kasus (80 %) yang dilaporkan tersebut terjadi di Arab Saudi. Negara-negara lain yang telah melaporkan kasus MERS-CoV antara lain adalah Qatar, Uni Emirat Arab, Yordania, Britania Raya, Prancis, Jerman, Tunisia dan Italia. Semua kasus yang berada di luar Arab Saudi menyebutkan bahwa penderita yang positif MERS-CoV tersebut pernah bepergian atau kontak dengan orang yang pernah ke Arab Saudi atau negara-negara Semenanjung Arab lainnya dalam beberapa 1-2 pekan

PPDS


Marwan


19

terakhir. Pada kasus yang sudah terkonfirmasi terinfeksi tersebut, mortalitasnya lebih dari 45 % (58 orang). 6,10 Bila dibandingkan dengan outbreak sindroma gangguan pernapasan akut dan berat yang disebabkan oleh virus corona baru pada tahun 2002-2003, yakni Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV), maka mortalitas MERS-CoV jauh lebih tinggi. Saat itu kasus SARS-CoV berjumlah 8422 dengan kematian sebanyak 912 (11%) kasus.11 Spektrum manifestasi klinis dari infeksi MERS-CoV bervariasi mulai dari asimtomatis, gejala flu ringan hingga gejala pernapasan yang berat seperti acute respiratory distress syndrome (ARDS). Gejala paling umum yang dilaporkan adalah demam, batuk serta sesak napas. Gejala awal MERS-CoV yang sama dengan gejala flu biasa dengan masa inkubasi pendek (kurang dari 10 hari) dapat menyebabkan jama’ah haji menganggap biasa gejala tersebut sehingga tidak segera mencari bantuan kesehatan. Tidak dapat dibayangkan apabila hal itu terjadi, saat para jama’ah itu kembali ke tanah air dan ternyata gejala influenza yang dirasakannya itu adalah gejala awal dari MERS-CoV maka jama’ah haji tersebut dapat menjadi sumber penularan bagi orang di sekitarnya. 12 Pada tahun ini jumlah jama’ah haji yang berasal dari Indonesia sekitar 180.000 jama’ah. Sedangkan jama’ah haji yang berangkat dari Embarkasi Haji Bandara Juanda adalah 28.500 jama’ah yang berasal dari 3 propinsi yaitu Jawa Timur, Bali dan Nusa Tenggara Timur. Hampir 50 % dari jama’ah haji tersebut dikelompokkan sebagai jama’ah haji dengan risiko tinggi. Jama’ah haji risiko tinggi adalah jama’ah haji yang sudah berusia lanjut, memiliki penyakit kronis

PPDS


Marwan


20

atau degeneratif seperti diabetes mellitus, hipertensi, gangguan ginjal, penyakit jantung dan penyakit paru menahun.13 Upaya antisipasi berupa upaya deteksi dini terhadap jama’ah haji yang kembali ke tanah air sesaat setelah menjalankan ibadah haji memegang peran penting untuk mencegah invasi MERS-CoV ke Indonesia. Polymerase Chain Reaction (PCR) adalah metode paling sering digunakan untuk mendeteksi adanya infeksi virus.14 Berdasar uraian di atas, pada penelitian ini akan dilakukan deteksi terhadap virus MERS-CoV pada jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang menderita demam ( suhu tubuh ≥ 38°C) dan batuk yang dapat disertai gejala respiratorik lainnya saat tiba di Debarkasi Bandara Juanda. Deteksi ini dilakukan dengan terlebih dahulu mengukur suhu tubuh jama’ah haji yang datang menggunakan thermal scanner dan anamnesis adanya batuk yang dilanjutkan dengan pengambilan apusan tenggorok untuk diperiksa menggunakan metode PCR.

1.2 Rumusan Masalah Adakah jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan umum Mengetahui adanya jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV.

PPDS


Marwan


21

1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mendeteksi secara dini infeksi MERS-CoV menggunakan teknik PCR apusan tenggorok pada jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013. 2. Mengetahui insidens infeksi MERS-CoV pada jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013.

1.4 Manfaat 1.4.1 Manfaat bagi subyek Partisipasi

pada

penelitian

ini

memungkinkan

tenaga

kesehatan

memberikan pengobatan dan perawatan yang sesuai kepada jama’ah haji dengan gejala demam dan gejala respiratorik yang diduga akibat terinfeksi MERS-CoV sehingga penyakit tersebut segera tertangani dan tidak bertambah parah.

1.4.2 Manfaat bagi masyarakat dan pelayanan kesehatan 1. Melakukan deteksi dini infeksi MERS-CoV 2. Mempercepat penegakan diagnosis MERS-CoV sehingga dapat dilakukan pengobatan dengan segera. 3. Membantu para pengampu kepentingan dalam melaksanakan program pencegahan dan penanggulangan penyebaran MERS-CoV.

1.4.3 Manfaat bagi ilmu pengetahuan Menambah khazanah ilmu pengetahuan tentang penularan virus MERSCoV pada komuniti yang rentan.

PPDS


Marwan


22

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Ibadah Haji dan Risiko Transmisi Penyakit Ritual masal (mass gathering) seperti ibadah haji oleh World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai suatu acara yang dihadiri oleh banyak manusia yang membutuhkan perencanaan dan penyiapan seluruh sumber daya yang dimiliki oleh komunitas atau negara. Persiapan kesehatan publik terhadap acara masal seperti ibadah haji adalah sama dengan persiapan menghadapi bencana di mana sumber daya kesehatan yang dimiliki tidak adekuat dengan besarnya kebutuhan kesehatan.3 Ibadah haji ke Mekah di Arab Saudi merupakan ritual masal yang terjadi setiap tahun, di situ umat manusia berkumpul dalam jumlah yang paling besar dan waktu terlama di dunia. Setiap tahun jumlah jama’ah haji terus meningkat. Jumlah jama’ah haji tahun ini kurang lebih tiga juta jama’ah yang berasal dari 140 negara.2,4 Berbagai risiko kesehatan publik meningkat seiring dengan ritual masal seperti ibadah haji. Berkumpulnya manusia dalam jumlah besar pada ruang yang terbatas dengan kondisi sosial ekonomi yang bervariasi saat ibadah haji dapat menyebabkan risiko penularan penyakit infeksi. Jutaan umat muslim dari seluruh dunia terutama dari negara berkembang dengan status kesehatan yang rendah dan berusia tua merupakan kelompok yang rentan tertular penyakit infeksi tersebut. 1,3,4

Infeksi saluran napas merupakan infeksi yang paling sering diderita oleh jama’ah haji. Gejala tersering dari infeksi saluran napas yang timbul pada jama’ah

PPDS


Marwan


23

haji adalah batuk. Sedemikian seringnya sehingga dikenal dengan istilah ‘batuk haji’. Derajat keparahan dan spektrum klinis bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan hingga pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit dan menyebabkan kematian. 1 Beberapa studi tentang infeksi saluran napas yang terjadi pada ibadah haji telah dilakukan. Sebagian besar studi tersebut dilakukan dengan desain crosssectional dan jumlah pasien yang terbatas sebagai subyek penelitian. Disimpulkan bahwa 1 dari 3 jama’ah haji pernah mengalami gejala-gejala respiratorik. Gejalagejala respiratorik itu antara lain adalah batuk, nyeri tenggorok, suara parau, produksi dahak, rhinorrhea. Gejala-gejala tersebut juga disertai demam dan malaise. Gejala-gejala tersebut timbul biasanya pada hari-hari terakhir ibadah haji atau sesaat setelah selesai menunaikan ibadah haji. 5 Studi studi tersebut juga menyebutkan bahwa penyebab tersering infeksi saluran napas adalah virus influenza. Balkhy dan kawan-kawan pada musim haji 2003 melakukan penelitian dengan teknik Polymerase Chain Reaction (PCR) dari apusan tenggorok 500 jama’ah haji yang terserang infeksi saluran napas. Hasilnya adalah 54 jama’ah (10.8%) didapatkan virus yang positif. Lima puluh empat jama’ah terinfeksi virus influenza B sebanyak 27 (50%) jama’ah, 13 (24.1%) jama’ah terinfeksi virus Herpes simplex, 7 (12.9%) jama’ah terinfeksi Respiratory Syncytial Virus (RSV), 4 (7.4%) jama’ah terinfeksi virus parainfluenza dan 3 (5.6%) terinfeksi virus influenza A. 15 Sedangkan pada haji tahun 2004 Al Saleh dan kawan-kawan melakukan isolasi virus Influenza pada 46 jama’ah yang terkonfirmasi terserang virus Influenza. Hasilnya adalah virus Influenza B sebanyak 70.9%, virus Influenza A

PPDS


Marwan


24

yang terdiri dari Influenza A H1N1 sebanyak 7.3 %, virus Influenza A H3N2 sebanyak 5.5% dan virus Influenza A lainnya sebanyak 14.6%. Selain itu, pada musim haji tahun 2005 Rashid dan kawan-kawan melakukan penelitian dengan PCR dari apusan hidung pada 204 pasien infeksi saluran napas. Rashid dan kawan-kawan mendapatkan hasil 37 pasien dengan virus positif. Virus yang terdeteksi pada 37 pasien tersebut terdiri dari 21 (56.7%) jama’ah tersebut terserang virus influenza A, 9 (24%) jama’ah terserang RSV dan 7 (18.9%) jama’ah terserang influenza B. 16,17

2. 2 Virus Respirasi Banyak virus yang mempunyai kemampuan menginfeksi saluran napas manusia dan menyebabkan penyakit. Virus-virus tersebut menunjukkan pola transmisi kepada manusia yang bervariasi. Beberapa virus berbagi kemampuan dalam menginfeksi manusia. Kemampuan transmisi tersebut dipengaruhi oleh lingkungan saat invasi agen ke pejamu. 18 Secara umum terdapat 5 famili virus yang sering menyebabkan infeksi pada saluran napas manusia. Lima famili virus tersebut adalah: 19 1. Orthomyxoviridae (virus Influenza A, B dan C) 2. Paramyxoviridae (Respiratory Syncytial Virus (RSV), Parainfluenza 1-4, Human Metapneumovirus) 3. Picornaviridae (Rhinovirus, Enterovirus, Parechovirus) 4. Adenoviridae 5. Coronavirus (229E, OC43, NL63, HKU1 dan SARS-CoV)

PPDS


Marwan


25

Virus dari family Orthomyxoviridae tercatat beberapa kali menyebabkan pandemi global. Pada tahun 1918 terjadi Spanish Flu (virus Influenza H1N1) di Eropa. Pada saat itu, pandemi virus tersebut menyebabkan 40-100 juta kematian. Pada tahun 1957 terjadi Asian Flu (virus Influenza H2N2) yang menyerang Asia dan menyebabkan 2 juta kematian. Sedangkan pada tahun 1968 terjadi pandemi Hong Kong Flu (virus influenza H3N2) yang menyebabkan 500.000 kematian. Pada tahun 1997 sampai dengan Maret 2011, Avian Influenza (virus H5N1) / Flu Burung yang menyerang 528 orang dengan 311 kematian (59%). Pada tahun 2009, virus Influenza H1N1 (Flu babi) menyerang manusia 214 negara dan menyebabkan sebanyak 18306 kematian di seluruh dunia. 19,20 Virus dari famili Paramyxoviridae, Picornaviridae dan Adenoviridae seringkali menyebabkan seasonal influenza dan memberikan gejala respiratorik ringan. Salah satu virus dari famili Picornaviridae yakni Rhinovirus merupakan virus yang paling sering menimbulkan selesma dan berhubungan dengan eksaserbasi asma dan bronkitis kronis. 19,20 Virus dari famili coronavirus pada tahun 2002-2003 mengejutkan dunia dengan ditemukannya strain baru dari famili coronavirus yang menyebabkan suatu sindroma pernapasan akut dan berat. Sindroma yang terjadi antara tahun 2002-2003 tersebut disebut dengan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Virus baru yang menyebabkannya disebut SARS-coronavirus (SARS-CoV). Dalam kurun waktu satu tahun, SARS menyerang 8422 orang dengan 912 kematian di 30 negara. 11,21

PPDS


Marwan


26

2.3 Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus (MERS-CoV) Belajar dari pengalaman menghadapi pandemi SARS tersebut, setiap kali muncul virus baru yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan akut dan berat maka otoritas kesehatan dunia meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan munculnya pandemi baru. Tepat 10 tahun setelah pandemi SARS, pada September 2012 dunia kembali dikejutkan oleh ditemukannya virus respirasi baru yang menyebabkan kematian dalam waktu singkat pada dua pasien dengan sindroma pernapasan akut dan berat di Arab Saudi. Fouchier dan kawan-kawan berhasil melakukan isolasi dan melakukan identifikasi terhadap virus baru yang ditemukan pada kedua pasien tersebut. Virus baru tersebut dinamakan EMC/2012 (HCoVEMC) atau novel coronavirus (NCoV) yang kemudian oleh The Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses disebut Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV).22-23

2.3.1 Epidemiologi MERS-CoV WHO pada bulan September 2013 melaporkan bahwa mulai bulan April 2012 sampai September 2013 telah terjadi kasus MERS-CoV di seluruh dunia sebanyak 130 kasus. Sebagian besar kasus (80 %) yang dilaporkan tersebut terjadi di Arab Saudi. Laporan tersebut menyatakan bahwa bertambahnya kasus baru tersebut menunjukkan bahwa MERS-CoV masih berlangsung di Semenanjung Arab. Disebutkan bahwa negara-negara Semenanjung Arab antara lain adalah Arab Saudi, Bahrain, Iraq, Iran, Israel, Jordania, Kuwait, Lebanon, Oman, Qatar, Syria dan Uni Emirat Arab. Pada kasus yang sudah terkonfirmasi terinfeksi tersebut, mortalitasnya lebih dari 45 % (58 orang). 6,10,22

PPDS


Marwan


27

Negara di luar Semenanjung Arab yang melaporkan kasus MERS-CoV adalah Tunisia, Britania Raya, Prancis, Jerman dan Italia. Tunisia melaporkan 1 kasus suspek dan 2 kasus yang terdiagnosis infeksi Coronavirus dengan riwayat perjalanan ke Semenanjung Arab. Semua kasus yang berada di luar Arab Saudi menyebutkan bahwa penderita yang positif MERS-CoV tersebut pernah bepergian atau kontak dengan orang yang pernah ke Arab Saudi atau negara-negara Semenanjung Arab lainnya dalam beberapa 1-2 pekan terakhir.6,22-23

Grafik 2.1. Jumlah kasus MERS-CoV di seluruh dunia yang telah dilaporkan sampai dengan 20 September 2013. 7

Semua kasus di Negara Eropa dan Afrika Utara berkaitan secara langsung maupun tidak langsung dengan kasus MERS-CoV di Timur Tengah. Penyebaran infeksi MERS-CoV di beberapa negara di Timur Tengah, Italia, Perancis dan Inggris berasal dari infeksi lokal sedangkan kasus di Jerman dan Tunisia berasal

PPDS


Marwan


28

dari riwayat kunjungan ke negara yang terkena dampak infeksi MERS-CoV dalam 10 hari sebelum onset penyakit (Gambar 1).24,25-26

Gambar 2.1 Peta penyebaran kasus MERS-CoV

25

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai potensi terjadinya pandemi MERS-CoV. Studi yang dilakukan oleh Kahn dan kawan-kawan mendapatkan hasil adanya potensi

pandemi MERS-CoV seiring dengan

pelaksanaan haji dan umroh tahun 2013. Prediksi yang dilakukan oleh Kahn dan kawan-kawan menegaskan bahwa potensi tersebut disebabkan oleh karena sebahagian besar jama’ah haji dan umroh itu berasal dari negara-negara dengan pendapatan perkapita yang rendah dan tiadanya kemampuan untuk melakukan deteksi terhadap kasus-kasus penyakit lintas negara yang memadai. Berlawanan dengan hasil studi yang dilakukan oleh Kahn, studi yang dilakukan oleh Breban

PPDS


Marwan


29

dan kawan-kawan mendapatkan hasil bahwa potensi pandemi MERS-CoV kurang dari 5 %. Namun studi yang dilakukan oleh Breban ini tidak memasukkan dampak dari haji dan umroh terhadap penyebaran MERS-CoV ke seluruh dunia. 10,27 Faktor komorbid yang diduga menimbulkan kerentanan terinfeksi MERSCoV adalah usia tua, memiliki penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung kronis, penyakit ginjal serta penyakit paru kronis serta orang yang memiliki sistim imun yang lemah. Kementerian Kesehatan Kerajaan Arab Saudi telah mengeluarkan rekomendasi pada pelaksanaan haji tahun ini yaitu penundaan pelaksanaan haji secara sukarela kepada para calon jama’ah yang berusia di atas 65 tahun, anak-anak di bawah usia 12 tahun, wanita hamil, individu dengan penyakit kronik (penyakit jantung, penyakit ginjal, diabetes dan penyakit pernapasan), individu dengan sistem imun yang lemah dan individu dengan kanker atau penyakit yang sudah stadium terminal. 2,7-9

2.3.2 Virologi MERS-CoV MERS-CoV disebabkan oleh Coronavirus baru yang digolongkan dalam genus Betacoronavirus pada ordo Nidovirales. Pada bulan September 2012 virus ini ditemukan pertama kali menyerang manusia dinamakan coronavirus EMC/2012 (HCoV-EMC) atau novel coronavirus (NCoV) yang kemudian oleh Coronavirus Study Group of The International Committee for Taxonomy of Viruses dinamakan MERS-CoV. Dengan ditemukannya MERS-CoV, maka Coronavirus yang dapat menyerang manusia sampai saat ini ada enam virus, yakni: 11,28 1.

PPDS

HCoV-229E


Marwan


30

2. HCoV-OC43 3. HCoV-NL63 4. HCoV-HKU1 5. SARS-CoV 6. MERS-CoV Pada percobaan in vitro ternyata virus baru ini juga mampu menyerang monyet, kelelawar dan babi. Coronavirus baru tersebut termasuk dalam genus betacoronavirus dan secara genetik berhubungan dekat dengan Coronavirus yang berasal dari spesies kelelawar di Afrika dan Eurasia, yakni HKU4 dan HKU5 (strain lain dari HKU1). 23,28

Gambar 2.2 Gambaran skematis MERS-CoV 28

MERS-CoV merupakan virus RNA rantai tunggal besar (Single-stranded RNA) dengan panjang genom sebesar 30.1 kb dan mempunyai envelope berupa lipid disertai membran glikoprotein. Pada envelope juga ditemukan adanya

PPDS


Marwan


31

bentukan seperti spikes (duri) glikoprotein yang berfungsi untuk berikatan dengan reseptor dan aktivitas antigenik. Struktur tersebut dinamakan dengan S protein. Struktur ini untuk berikatan dengan reseptor pada sel pejamu. Reseptor utama pada pejamu yang berikatan dengan S protein dari MERS-CoV adalah dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) atau juga dikenal sebagai CD26. 28-30 Pada bagian dalam terdapat nucleocapsid phosphoprotein sebagai tempat berikatannya RNA dalam virion. RNA dari virion MERS-CoV mengekspresikan sedikitnya tujuh subgenomik mRNA. Salah satu subgenomik mRNA tersebut adalah Open Reading Frame 1a/1ab (ORF 1a/1ab) yang mengkode pembentukan beberapa replicase polyprotein yang penting untuk pembentukan beberapa nonstructural (NS) protein, Spikes-surface glycoprotein (S), small-envelope (E) protein, matrix (M) protein dan nucleocapsid (N) protein. 30

2.3.3 Cara transmisi Sumber penularan, rute transmisi ke manusia dan adanya kemungkinan transmisi manusia ke manusia pada kasus MERS-CoV belum jelas. Tidak ada sumber infeksi MERS-CoV yang teridentifikasi sejauh ini di Arab Saudi. Kasus terbanyak sampai saat ini adalah penduduk asli. Hal yang sama berlaku untuk kasus-kasus

lain

dan

kelompok

di

negara-negara

Semenanjung

Arab

lainnya. Untuk sejumlah kasus, kontak dengan hewan, terutama peternakan unta atau di pasar unta telah disebutkan. Namun pada banyak kasus primer, informasi tersebut tidak didapatkan. 24,31-32 Rute penularan pada manusia masih belum jelas, hal ini merupakan masalah yang umum dijumpai pada penyakit emerging zoonoses, di mana ada

PPDS


Marwan


32

banyak kemungkinan termasuk lingkungan, hewan dan pajanan manusia. Di Jerman, pemeriksaan terhadap 123 orang kontak dan tenaga kesehatan yang memiliki riwayat kontak dalam 10 hari terakhir dengan pasien MERS-CoV dari Qatar tidak menemukan bukti adanya penularan antar manusia. Meskipun beberapa kontak di Jerman mengalami infeksi pernapasan ringan, namun dari pemeriksaan virologi maupun serologis terbukti tidak ada kaitan dengan infeksi MERS-CoV. 32-33 Beberapa indikasi transmisi dari manusia ke manusia dijumpai pada beberapa kasus. Hal ini ditunjukkan pada kasus MERS di Arab Saudi, Jordania, Inggris dan Prancis. Di Arab Saudi dan Jordania, indikasi ini ditemukan kasus MERS dalam bentuk cluster (dua orang atau lebih yang terinfeksi). Pada kasus cluster di Arab Saudi, seorang kakek berusia 70 tahun dirawat di rumah sakit karena penyakit pernapasan yang berat kemudian meninggal dunia karena gagal ginjal. Dua orang anaknya yang senantiasa menemani kakek tersebut selama di RS, beberapa hari kemudian menderita gejala sakit pernapasan yang serupa dan salah satunya meninggal dunia karena kegagalan multiorgan beberapa hari kemudian. 22 Sedangkan indikasi transmisi dari manusia ke manusia yang ditemukan di Jordania adalah kasus cluster yang menimpa tenaga kesehatan di RS (7 perawat dan 1 orang dokter). Delapan orang tersebut menderita penyakit pernapasan akut tanpa diketahui etiologinya pada bulan April 2012. Dua diantaranya meninggal dunia. Pengujian retrospektif terhadap mereka menemukan adanya infeksi MERSCoV positif. Selain itu, indikasi transmisi dari manusia ke manusia ditemukan pula di Prancis. Seorang pria berkebangsaan Prancis berusia 51 tahun yang

PPDS


Marwan


33

mendapat pengobatan kortikosteroid jangka panjang terbukti positif terinfeksi MERS setelah rawat inap sekamar dengan pria berusia 64 tahun yang menjalani transplantasi ginjal di rumah sakit yang sama dan kemudian juga terbukti positif terinfeksi MERS serta diketahui 1 minggu sebelumnya pulang dari Uni Emirat Arab. 22,34

2.3.4 Masa inkubasi Interval waktu yang pasti dan pajanan alami yang menyebabkan infeksi masih belum jelas. Periode inkubasi untuk kasus MERS-CoV umumnya kurang dari 1 minggu. Namun, terdapat satu laporan kasus MERS yang diduga pajanan terjadi pada 9 sampai 12 hari sebelum onset penyakit. Bukti lebih lanjut dalam kasus terpajan menunjukkan bahwa pada sebagian kecil kasus, periode inkubasi dapat melebihi 1 minggu tetapi kurang dari 2 minggu.35 WHO dalam Interim Guidance Document untuk kewaspadaan terhadap MERS-CoV merekomendasikan untuk mengikuti secara seksama kepada individu-individu yang menderita infeksi pernapasan akut dengan riwayat pernah bepergian ke negara-negara semenanjung Arab dalam 10 hari terakhir.36

2.3.5 Gambaran klinis Spektrum manifestasi klinis dari infeksi MERS-CoV bervariasi mulai dari asimtomatis, gejala flu ringan hingga gejala pernapasan yang berat seperti acute respiratory distress syndrome (ARDS). Gejala awal yang paling umum dilaporkan adalah demam, batuk serta sesak napas. Gejala berkembang secara progresif menjadi pneumonia yang berat dan gagal ginjal. Namun gejala lanjutan tersebut

PPDS


Marwan


34

tidak terlihat pada semua kasus. Hal ini dapat dilihat pada kasus cluster MERS di Jordania. Pada kasus di Jordania tersebut tidak ada yang berkembang menjadi gagal ginjal. Dua kasus fatal yang terjadi dalam cluster di Jordania itu adalah satu penderita mengalami komplikasi perikarditis, sedangkan yang lain mengalami disseminated intravascular coagulation.9,22 Studi yang dilakukan oleh Assiri dan kawan-kawan pada 47 penderita infeksi pernapasan akut yang telah terkonfirmasi positif terinfeksi MER-CoV mendapatkan manifestasi klinis terbanyak adalah demam (98%), batuk (83%), sesak napas (72%) dan myalgia (32%). Gejala gastrointestinal berupa diare (26%), muntah (21%) dan nyeri abdomen (17%). Semua pasien menunjukkan abnormalitas pada hasil radiologis paru yang bervariasi. Hasil penting lain dari penelusuran Assiri tersebut adalah bervariasinya gejala tersebut juga dipengaruhi oleh adanya penyakit komorbid. Penyakit komorbid ditemukan pada 96 % penderita MERS tersebut. Penyakit komorbid tersebut antara lain diabetes (68 %), hipertensi (34 %), penyakit jantung kronis (28 %) dan penyakit ginjal kronis (49%). Adanya penyakit komorbid tersebut berkaitan juga dengan tingkat mortalitasnya.31

2.3.6 Definisi kasus World Health Organization (WHO) pada bulan Mei 2013 menerbitkan panduan sementara (Interim Guidelines) dalam rangka menghadapi kasus MERSCoV ini. Pada panduan tersebut, WHO memberikan rekomendasi klasifikasi kecurigaan terhadap infeksi Coronavirus baru tersebut. Klasifikasi kecurigaan tersebut adalah: 36

PPDS


Marwan


35

Kasus suspek/ person under investigation (PUI): Setiap orang dengan infeksi pernapasan akut yang berat: -

Gejala demam (≥38°C) atau riwayat demam dan batuk DAN

-

Terdapat penyakit parenkim paru (pneumonia atau ARDS berdasarkan klinis atau radiologis) DAN

-

Tidak terdapat infeksi atau etiologi lain yang bisa dijelaskan.

dengan disertai : -

Riwayat kunjungan ke daerah atau tinggal di wilayah di mana infeksi MERS dilaporkan atau di mana penularan bisa terjadi dalam 10 hari sebelum onset penyakit ATAU

-

Pekerja kesehatan ICU yang merawat penderita dengan infeksi pernapasan akut yang berat ATAU

-

Kontak erat selama 10 hari sebelum onset penyakit dengan penderita infeksi MERS yang simtomatik.

Sedangkan untuk klasifikasi dalam penegakan diagnosis MERS-CoV, WHO memberikan panduan, yaitu: Possible case : Setiap orang yang memenuhi kriteria untuk penderita suspek atau cluster (dua atau lebih penderita suspek secara bersamaan dan mempunyai riwayat kontak) Probable case : Orang yang memenuhi kriteria possible case, tetapi tidak dikonfirmasi secara laboratorium karena sampel tidak tersedia

PPDS


Marwan


36

atau tidak tersedia pemeriksaan untuk infeksi pernapasan yang lain. Confirmed case : Setiap orang dengan konfirmasi laboratorium positif terinfeksi MERS-CoV Discarded case : Setiap possible atau probable case MERS-CoV dengan hasil laboratorium negatif

2.3.7 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologis Gambaran foto toraks dan CT Scan dari MERS-CoV tidak berbeda dengan kasus pneumonia. Karena gambaran radiologis yang tidak spesifik, setiap perubahan dalam gambaran radiologis harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan laboratorium

MERS-CoV

yang

spesifik,

termasuk

pemeriksaan

untuk

menyingkirkan adanya bakteri atau virus penyebab pneumonia. Riwayat perjalanan ke Semenanjung Arab merupakan suatu petunjuk dugaan infeksi MERS-CoV. 26

PPDS


Marwan


37

Gambar 2.3 Gambaran radiologis penderita MERS-CoV di Arab Saudi 26 (A) Foto toraks pria, 61 tahun menunjukkan bilateral fine reticulonodular air-spaces opacities, peningkatan corak vascular dan kardiomegali. (B) Foto toraks pria, 83 tahun, menunjukkan konsolidasi paru kanan, penebalan pleura basal kanan dan reticulonodular air space opacities. (C) Foto toraks pria, 56 tahun menunjukkan extensive bilateral diffuse dan focal alveolar space opacities dengan opacification of the lower lobe. (D) Foto toraks pria, 67 tahun menunjukkan extensive bilateral disease dengan diffuse alveolar space densities, opacification, reticulonodular opacities dan bronchial wall thickening. (E) Foto toraks pria, 49 tahun menunjukkan extensive bilateral mid and lower zone disease dengan diffuse reticulonodular alveolar space opacities. (F). CT Scan toraks penderita yang sama (E) menunjukkan bilateral opacities dan ground glass reticulonodular shadowing dan bronchiolar wall thickening.

b. Pengumpulan spesimen biologis dan tes laboratorium Konfirmasi

kasus

MERS-CoV

pada

kasus

suspek

memerlukan

pengambilan spesimen klinik yang tepat. Adanya bukti penelitian menunjukkan bahwa spesimen saluran napas bagian bawah mengandung virus lebih banyak dibandingkan saluran napas bagian atas sehingga lebih sensitif untuk mendeteksi virus. Spesimen saluran napas bagian bawah meliputi : 36-37 -

Sputum induksi maupun non-induksi

-

Aspirasi endotrakeal untuk penderita dengan ventilasi mekanik

-

Bilasan bronkoalveolar digunakan untuk manajemen penderita Spesimen saluran napas atas seperti hapusan nasofaring dan orofaring

seharusnya diambil jika spesimen saluran napas bawah tidak didapatkan. Jika pemeriksaan awal spesimen saluran napas atas negatif pada penderita suspek infeksi MERS-CoV, pemeriksaan ulang seharusnya dilakukan. Bukti penelitian menunjukkan bahwa hapusan nasofaring kurang sensitif untuk mendeteksi infeksi MERS-CoV dibandingkan spesimen yang diambil dari saluran napas bawah. Saat ini belum ada penelitian yang membandingkan dua pemeriksaan tersebut. Namun pada sejumlah penderita, hasil pemeriksaan hapusan nasofaring negatif selama

PPDS


Marwan


38

perjalanan penyakit, sedangkan hasil pemeriksaan spesimen saluran napas bawah positif di waktu yang lain dalam penyakit yang sama.35,37 Spesimen darah diambil untuk pemeriksaan serologis. Pada kasus baru, spesimen darah awal seharusnya dikumpulkan dan spesimen untuk pemeriksaan ulang diambil setelah 3 minggu. Untuk kasus dengan onset gejala lebih dari 3 minggu sebelum ditemukan, cukup 1 sampel darah untuk pemeriksaan.36

c. Diagnostik molekular Polymerase Chain Reaction merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk mendeteksi adanya virus. Pengujian harus dilakukan di laboratorium yang berpengalaman dalam melakukan prosedur ini. Spesimen harus dikirim ke laboratorium rujukan untuk konfirmasi.37 Sedikitnya 3 region pada genom virus yang telah diidentifikasi sebagai target yang sesuai untuk deteksi virus MERS-CoV yaitu meliputi upstream of the E gene (upE), open reading frame (ORF) 1A dan ORF 1B. Sebuah kasus MERSCoV seharusnya memiliki hasil tes positif untuk setidaknya dua lokasi yang berbeda dalam genom virus.38 Spesimen yang positif seharusnya dilakukan genetic sequencing, kemudian datanya dipublikasikan. Jika laboratorium yang melakukan tes awal tidak memiliki kemampuan untuk genetic sequencing, spesimen sebaiknya dikirim ke laboratorium rujukan. Baik parsial maupun genome sequencing utuh memberikan informasi yang penting mengenai asal dan sumber pajanan MERS CoV.37

PPDS


Marwan


39

d. Pemeriksaan serologis Deskripsi tes serologi menggunakan metode imunofluorosen dan protein microarray yang sekarang sudah dipublikasikan. Belum ada standar yang menegaskan penggunaan serologi sebagai tes konfirmasi.37

e. Kultur virus Virus MERS-CoV dapat tumbuh pada sejumlah sel kultur yang berbeda. Namun kultur virus seharusnya dilakukan di laboratorium khusus.37

2.3.8 Strategi penemuan Strategi untuk menemukan kasus MERS-CoV dapat dilakukan dengan:37 

Mendeteksi virus pada penderita dengan infeksi saluran pernapasan bawah, terutama pada mereka yang tidak memiliki diagnosis mikrobiologi yang lain. WHO merekomendasikan perhatian khusus diberikan kepada orang dengan gejala 10 hari atau kurang setelah tiba dari semenanjung Arab dan Yordania.



Pelacakan kontak harus dilakukan pada semua kontak erat dengan penderita, baik untuk tujuan kontrol maupun menilai apakah terjadi penularan antar manusia. Jika jumlahnya meningkat dan lebih banyak dengan gejala yang ringan, perlu dilakukan pendekatan yang lebih selektif.

PPDS


Marwan


40

2.3.9 Kontrol infeksi Beberapa standar prevensi dan kontrol untuk mengurangi peluang terjadinya penyebaran infeksi nosokomial, antara lain: 37 -

Penggunaan peralatan proteksi selama perawatan dan isolasi penderita MERS-CoV.

- Penggunaan peralatan proteksi selama pengumpulan, pengiriman dan pemeriksaan spesimen laboratorium penderita suspek infeksi MERS-CoV. Droplet precautions perlu dilakukan terhadap penderita suspek infeksi MERS-CoV maupun yang sudah terdiagnosis. Dianjurkan menutup mulut dan hidung ketika batuk atau bersin dengan masker, tisue atau lengan baju kemudian diikuti tindakan cuci tangan. Airborne precautions menggunakan alat proteksi terutama ditujukan pada tenaga kesehatan yang melakukan tindakan aerosol generating procedures seperti tindakan intubasi, suctioning, bronkoskopi dan pengambilan spesimen saluran napas bawah.37,39 Pada kasus kontak yang simtomatik atau kasus dengan gejala ringan tanpa ada faktor komorbid yang dapat meningkatkan risiko terjadinya komplikasi, penderita dapat dirawat di rumah, namun langkah pengendalian infeksi seharusnya tetap dilakukan. Namun, karena perkembangan penyakit yang cepat untuk timbulnya ARDS dan komplikasi lain yang mengancam jiwa, perlu dipertimbangkan untuk observasi di sarana pelayanan medis.36,39-40

2.3.10 Terapi

PPDS


Marwan


41

Tidak ada terapi spesifik atau vaksin yang tersedia untuk MERS-CoV. Rekomendasi paling penting adalah terapi suportif sebagai kunci dari manajemen terapi mirip dengan yang disampaikan pada pedoman penanganan sepsis pada perawatan penyakit kritis. Manfaat dari pemberian terapi farmakologis yang baru masih belum jelas karena kurangnya bukti penelitian.41 Beberapa pertimbangan dalam pemberian medikamentosa di bawah ini perlu diperhatikan secara seksama: 41 a. Convalescent plasma Dapat digunakan jika tersedia dan aman, tetapi sebaiknya minimal diikuti dengan pengumpulan data dan sampel yang dinamis sesuai standar protokol ISARIC (International Severe Acute Respiratory & Emerging Infection Consortium)/ WHO. Tidak ada bukti dari penelitian yang menunjukkan manfaat menurunkan angka kematian. Convalescent plasma dapat dipetimbangkan pada penderita yang memburuk meskipun sudah diberikan terapi suportif dan spesifik lainnya dan dimana virus masih terdeteksi.41

b. Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Tidak ada bukti penelitian yang menunjukkan manfaat IVIG plasma terhadap angka kematian. Data observasional terbatas menunjukkan hubungan dengan perbaikan beberapa penanda klinis dari tingkat keparahan penyakit. Uji laboratorium awal menunjukkan bahwa tidak ada aktivitas melawan MERS-CoV dan oleh sebab itu penggunaannya tidak direkomendasikan sebagai agen anticoronavirus yang spesifik.41

PPDS


Marwan


42

c. Interferon (IFN) Terapi awal dengan interferon pada penyakit yang berat dengan replikasi virus yang sedang berlangsung dapat terjadi dalam konteks penelitian terkontrol, penggunaan interferon tidak dianjurkan tanpa rencana evaluasi efektivitas yang tepat.41

d. HIV protease inhibitors Tidak jelas apakah penghambatan yang diamati in vitro berasal dari penghambatan CoV protease atau fungsi virus yang lain atau fungsi selular yang menjadi target. Agen ini memiliki profil toksisitas yang menguntungkan, tetapi penelitian invitro yang sedang berlangsung belum mencapai kesimpulan sehingga tidak ada bukti kuat manfaat penggunaaan agen tersebut. Penggunaan tidak dianjurkan tanpa perencanaan yang tepat.41

e. Ribavirin Ribavirin saja tidak mungkin memiliki aktivitas antiviral substantial pada dosis klinis. Pendapat para ahli menunjukkan bahwa ribavirin seharusnya tidak digunakan sebagai terapi MERS-CoV, bahkan ketika terapi lain gagal.41

f. Kortikosteroid Bekerja sebagai imunomodulator. Tidak ada manfaat menurunkan angka kematian dan bukti penelitian yang bertentangan mengenai manfaat dan bahaya

PPDS


Marwan


43

dari steroid jangka pendek maupun jangka panjang. Penggunaan steroid tidak dianjurkan tanpa rencana evaluasi efektivitas yang tepat.41 g. Nitazoxanide (NTZ) Tidak ada bukti klinis yang mendukung. Pertimbangan profil keamanan dan efek merangsang interferon dari NTZ sehingga tidak direkomendasikan tanpa rencana evaluasi efektivitas yang tepat.41

2.3.11 Himbauan WHO untuk kunjungan haji atau umrah ke Arab Saudi Penting untuk suatu negara memberikan himbauan sebelum, selama dan setelah umrah atau haji kepada semua elemen masyarakat, meliputi para jamaah haji, tenaga kesehatan haji, biro haji maupun transportasi publik. 40

a. Himbauan sebelum berangkat haji atau umrah -

Pemeriksaan kondisi kesehatan umum jamaah haji terutama berkaitan dengan penyakit kronik seperti diabetes, penyakit paru kronik, imunodefisiensi yang dapat meningkatkan risiko infeksi MERS-CoV.

-

Memberikan informasi kepada organisasi atau biro pemberangkatan haji/umrah mengenai kewaspadaan kesehatan perjalanan umum yang dapat menurunkan risiko penyakit infeksi. Tindakan pencegahan seperti mencuci tangan dengan sabun dan air, menghindari makanan yang kurang matang atau kurang higienis, menjaga higienis personal, menghindari kontak dengan pertanian, hewan domestik maupun liar.

PPDS


Marwan


44

-

Adanya penyuluh kesehatan di setiap biro perjalanan haji atau umrah yang dapat memberikan informasi tentang pedoman pencegahan penyakit MERS-CoV maupun penyakit lainnya.

-

Pedoman WHO dalam surveilans, prevensi dan kontrol infeksi, serta manajemen klinis MERS-CoV seharusnya disebarkan pada tenaga kesehatan maupun fasilitas pelayanan kesehatan.

-

Negara seharusnya menjamin adanya pelayanan tes laboratorium MERSCoV dan memberikan informasi tentang pelayanan laboratorium dan mekanisme rujukan kepada tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan.

-

Petugas medis yang terkait seharusnya mengikuti perkembangan informasi tentang MERS-CoV, termasuk bagaimana mengenali secara dini gejala dan tanda infeksi, identifikasi kelompok risiko tinggi dan apa yang harus dilakukan ketika terdapat kasus suspek dan upaya untuk pencegahan penularan.

b. Himbauan selama pelaksanaan haji atau umrah Jamaah yang mengalami penyakit sistem pernapasan yang berat disertai panas dan batuk disarankan: 40 -

Mengurangi kontak dengan orang lain.

-

Menutup mulut dan hidung dengan tissue ketika batuk atau bersin, kemudian membuang tisue ke tempat sampah, dan mencuci tangan setelah itu.

-

Melapor ke petugas medis yang terkait dengan rombongan atau pelayanan kesehatan terdekat.

PPDS


Marwan


45

c. Himbauan setelah kepulangan haji atau umrah 40 -

Jamaah yang pulang jika mengalami penyakit sistem pernapasan akut yang berat disertai panas dan batuk selama dua minggu setelah pulang, mereka sebaiknya mencari fasilitas pelayanan medis serta melaporkan kepada petugas kesehatan yang berwenang.

-

Petugas dan fasilitas pelayanan kesehatan seharusnya waspada terhadap kemungkinan infeksi MERS-CoV pada jamaah umrah/haji yang pulang.

-

Seseorang yang memiliki kontak erat dengan jamaah haji/umrah dengan penyakit sistem pernapasan akut yang berat disertai panas dan batuk, mereka sebaiknya mencari fasilitas pelayanan medis serta melaporkan kepada petugas kesehatan yang berwenang.

2.4 Imunopatogenesis Infeksi Virus Respirasi Saluran napas menggunakan berbagai mekanisme untuk mengenal virus serta memiliki banyak respons protektif. Sel-sel pada sistim imun alami menggunakan Pattern Recognition Receptors (PRRs) yang berada di permukaan sel maupun dalam sitoplasma untuk mengenali Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs) yang berada di virus. 42 Salah satu PRRs yang ada pada sel-sel sistim imun adalah Toll-Like Receptors (TLR). Saat ini pada individu manusia dikenal 10 tipe TLR. Interaksi

PPDS


Marwan


46

antara PAMPs dengan TLR tertentu akan membangkitkan kaskade respons imun selanjutnya. TLRs diklasifikasikan menjadi 3 tipe: 43 1. Lipid ligand (TLR-1, TLR-2, TLR-4, TLR-6 dan TLR-10) 2. Protein ligand (TLR-5) 3. Nucleic acid ligand (TLR-3, TLR-7, TLR-8 dan TLR-9) Masing-masing famili TLR tersebut mampu mengenali komponenkomponen biologis yang terdapat di organisme. Famili TLR-1, TLR-2, TLR-4, TLR-5 dan TLR-6 adalah protein transmembran yang mampu mengenali komponen bakterial seperti bacterial triacylpolypeptides (TLR-1), ribopeptides (TLR-2), lipopolisakarida/LPS (TLR-4). Selain itu TLR-4 juga mampu mengenali antigen F (fusion) protein viral RSV. Sedangkan TLR-5 berperan dalam mengenali protein flagellin bakteri.43 Pengenalan PAMPs dari virus respirasi dilakukan oleh PRRs (TLR-3, TLR-7, TLR-8 dan TLR-9) yang berada di epitel saluran napas, sel makrofag maupun sel dendrit. Famili TLR-3, TLR-7, TLR-8 dan TLR-9 berada di endosom sel. TLR-3 berperan mengenali double-stranded RNA virus dan poly I:C (Polyinosinic polycytidylic acid). Sedangkan TLR-7 dan TLR-8 mampu mengenali single-stranded RNA virus. Dari penjelasan di atas dapat digarisbawahi bahwa TLR-3, TLR-7 dan TLR-8 sangat berperan penting dalam respons imun untuk

mengenali

berbagai

macam

virus

RNA

seperti

famili

virus

Paramyxoviridae dan Orthomyxoviridae serta Coronavirus. Sedangkan TLR-9 mampu mengenali CpG DNA (suatu fosfodiester yang terikat dalam sitosin dan guanin). 42-43

PPDS


Marwan


47

Aktivasi TLRs pada sel epitel saluran napas oleh infeksi virus menimbulkan ekspresi beberapa gen untuk menghasilkan beberapa sitokin seperti Tumor Necroting Factor-α (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-18, Interferon-α (IFN-α), IFN-1β. Selain itu juga akan menimbulkan produksi kemokin seperti leukotrien dan prostaglandin serta peptida antimikroba seperti defensins-α dan defensins-β. Selain sel epitel saluran napas, sel makrofag, sel dendrit dan sel NK (NK cell) yang berada di saluran napas juga berperan. Keseluruhan proses tersebut sangat berperan penting dalam pengaturan respons imun alami maupun adaptif. 42,44

Gambar 2.4 Gambaran skematis Pattern Recognition Receptors (PRRs) pada alveolus paru 46 PRRs ekstraseluler dan intraseluler didapatkan pada makrofag alveolar, sel epitel saluran napas, sel-sel dendrit, sel endothel dan beberapa sel lainnya. Bertemunya PRRs dari sel pejamu dengan PAMPs dari virus akan memicu produksi sitokin-sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-1, IL-1b, IL-8 dan IFN-β

TLRs tersebut mempunyai struktur yang berperan untuk menghasilkan sitokin yang disebut TIR domain. TIR domain tersebut berperan untuk menghasilkan sitokin melalui 2 jalur, yaitu: 43 1. Melalui molekul adaptor MyD88 (MyD88-dependent pathways).

PPDS


Marwan


48

2. Tanpa melalui molekul adaptor MyD88 (MyD88-independent pathways). TLRs yang menggunakan jalur molekul adaptor MyD88 antara lain adalah TLR-1, TLR-2, TLR-5, TLR-6, TLR-7, TLR-8, TLR-9 dan TLR-10. TIR domain dari TLRs tersebut untuk menghasilkan sitokin akan melalui beberapa jalur, yakni:43-44 1. Jalur IL-1 Receptor-Associated Kinase (IRAK) 2. Jalur TNF Receptor-Associated Factor-6 (TRAF-6) 3. Jalur Interferon Regulatory Factor (IRF) 4. Jalur NF-κB Aktivasi melalui jalur-jalur tersebut akan menyebabkan produksi berbagai sitokin seperti: -

Interferon-α dan interferon-1β

-

Sitokin proinflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6 dan IL-8)

Sedangkan TLR-3 untuk memproduksi sitokin menggunakan jalur MyD88-independent pathways. Sedangkan TLR-4 diduga mampu menggunakan kedua jalur tersebut.43 Selain TLR yang berperan sebagai PRRs, terdapat juga struktur lain yang dapat berperan sebagai PRRs. Struktur tersebut antara lain adalah dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) atau CD26. DPP-4 ini adalah suatu glikoprotein permukaan sel (Surface glycoprotein) yang terdapat di berbagai sel seperti pada makrofag, epitel saluran napas manusia, sel T, sel B, sel NK dan reseptor ACE pada ginjal. Studi tentang DPP-4 menemukan peran penting glikoprotein permukaan sel tersebut dalam aktivasi sel T, sintesis DNA dan produksi sitokin dan sinyal

PPDS


Marwan


49

transduksi. Percobaan pada hewan coba menemukan bahwa DPP-4 atau CD26 tersebut berperan penting dalam aktivitas sel T.

44-45

2.5 Imunopatogenesis Infeksi Virus MERS-CoV Transmisi virus MERS-CoV melalui udara (droplet, aerosol) akan terdeposit di saluran napas bagian atas. Apabila jumlah virus yang terdeposit di saluran napas tersebut banyak dan melakukan replikasi maka virus akan menyebar sel-sel epitel skuamous saluran napas dan akan mencapai saluran napas bawah.47 Mekanisme interaksi virus MERS-CoV dengan sel pejamu belum jelas. Namun berdasar penelitian yang telah dilakukan diketahui bahwa komponen virus MERS-CoV yang berperan dalam berikatan dengan sel epitel sebagai pejamu adalah S (Spikes) protein. Reseptor untuk S Protein dari MERS-CoV adalah struktur glikoprotein permukaan sel yang banyak terdapat di makrofag, sel T, sel B, sel NK dan ACE reseptor di ginjal.

Ikatan S protein dari virus dengan

reseptornya di sel pejamu akan memicu perubahan konformasional sehingga terjadi fusi antara virus dengan membran sel pejamu. Fusi ini diiringi dengan lepasnya nucleocapsid dari virus ke dalam sel pejamu dan selanjutnya terjadi kaskade replikasi virus dalam sel pejamu yang pada tahap akhir virus yang baru keluar dari sel menuju ke sel sekitarnya. Hal ini dapat menyebabkan penyebaran virus MERS-CoV ke saluran napas bawah. 28,44,48 Selain melakukan replikasi dalam sel pejamu, keberadaan virus sebagai benda asing akan dikenali oleh sistim imun. S protein virus MERS-CoV akan berikatan dengan DPP-4 (CD26) yang berada di sel saluran epitel napas, makrofag

PPDS


Marwan


50

alveolar serta sel alveoli. Interaksi S protein-reseptor akan memicu kaskade aktivasi sel T dan sinyal transduksi yang melibatkan proses fosforilasi untuk menghasilkan sitokin-sitokin proinflamasi dengan tujuan eliminasi virus.43,48 Produksi sitokin-sitokin proinflamasi tersebut akan memicu terjadinya infiltrasi sel-sel inflamasi seperti makrofag dan netrofil dari pembuluh darah menuju alveolus. Pada tahap selanjutnya bertambahnya sel makrofag dan netrofil dalam alveolus juga akan menghasilkan sitokin-sitokin proiflamasi. Sel makrofag dan netrofil tersebut menghasilkan IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-α dan IFNβ. Selain itu, kedua sel inflamasi tersebut juga melepaskan oksidan, protease,

leukotrien dan molekul-molekul proinflamasi lain seperti platelet-activating factor (PAF). Akumulasi sel-sel inflamasi dan produk yang dihasilkannya tersebut akan meyebabkan denudasi sel-sel alveolus sehingga terjadi diffuse alveolar damage (DAD). Pada akhirnya proses ini akan meyebabkan terjadinya acute respiratory distress syndrome (ARDS). Kondisi tersebut dapat dijumpai pada ARDS karena virus Influenza maupun Coronavirus. 49-51

2.6 Faktor-Faktor yang Berperan dalam Patogenesis Infeksi Virus Respirasi Sepanjang kehidupan individu manusia akan selalu terpajan dengan berbagai virus. Pada banyak keadaan, oleh karena sistim pertahanan yang masih baik maka pajanan tersebut tidak menyebabkan seseorang tersebut menjadi terinfeksi. Namun, pada keadaan tertentu pajanan virus tersebut menyebabkan individu tersebut menjadi terinfeksi. 42 Infeksi virus kepada manusia dipengaruhi oleh tiga faktor yakni sifat alami virus, kondisi pejamu (host) dan faktor lingkungan. Faktor-faktor yang berperan

PPDS


Marwan


51

dalam interaksi virus, pejamu dan lingkungan antara lain adalah jumlah partikel virus, rute transmisi ke target organ, laju multiplikasi virus, efek virus terhadap fungsi sel dan respons imun dari pejamu.42 Tiga hal yang menentukan infeksi virus kepada individu adalah: 42 1. Jumlah virus yang cukup untuk menyebabkan infeksi 2. Sel yang menjadi target virus harus terjangkau, sesuai untuk virus tersebut dan memungkinkan untuk multiplikasi virus. 3. Sistem pertahanan pejamu tidak adekuat menghadapi invasi virus tersebut.

2.6.1 Faktor virus Infeksi viral akut pada saluran napas biasanya diawali di saluran napas atas dengan port d’entry adalah hidung, mulut atau mata. Pada tahap selanjutnya dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dalam dua sampai empat hari. 19 Beberapa faktor terkait virus yang menentukan dalam infeksi virus saluran napas antara lain virulensi virus, jumlah virus yang menginvasi, laju replikasi virus dan kemampuan virus menyebar dalam tubuh pejamu. 42 Virulensi adalah karakteristik virus dalam hal kemampuan replikasi dan menimbulkan jejas pada sel pejamu. Contoh karakteristik virus tersebut antara lain adalah kecepatan replikasi virus pada suhu tertentu, kemampuan menghambat sintesis interferon atau makromolekul lain dalam respons imun. Secara umum, virulensi virus yang tinggi akan menyebabkan derajat penyakit yang lebih tinggi dibandingkan virus yang virulensinya rendah.42

PPDS


Marwan


52

Dampak dari jumlah virus yang menginvasi ke dalam pejamu belum sepenuhnya diketahui namun diyakin berperan dalam derajat keparahan infeksi. Sebagai contoh adalah Rhinovirus, jumlah virus yang menginvasi berperan dalam penyebaran virus dalam tubuh pejamu. 42 Selain itu, kemampuan virus untuk menghindari sistim imun pejamu juga berperan penting dalam patogenesis infeksi virus respirasi. Kemampuan virus untuk menghindari sistim pertahanan tubuh sehingga tidak dikenali oleh PRRs menyebabkan virus dengan leluasa melakukan replikasi dan menyebar ke sel target di dalam tubuh pejamu. Sebagai contoh adalah pada virus Influenza. Virus Influenza dapat menghambat produksi interferon oleh sel pejamu dikarenakan virus Influenza memiliki NS1 Protein diproduksi oleh virus dalam nukleus sel pejamu yang terinfeksi. NS1 protein tersebut menghambat kaskade dsRNAdependent protein kinase (PKR) yang berperan dalam produksi interferon. 42,48

2.6.2 Faktor pejamu Faktor pejamu yang turut berperan adalah ras, jenis kelamin, usia, status nutrisi dan kondisi sistim imun. Faktor – faktor tersebut bersama dengan keberadaan reseptor seluler spesifik untuk virus tertentu akan berperan dalam kerentanan individu terhadap infeksi virus. 42 Kondisi di negara berkembang seperti kepadatan penghuni rumah, tingkat sanitasi dan hygiene individu yang rendah, polusi di dalam maupun luar rumah, defisiensi vitamin dan mineral serta tingginya frekuensi infeksi saluran napas dapat berdampak pada integritas mukosa saluran napas, fungsi pernapasan dan

PPDS


Marwan


53

status imun individu. Hal tersebut menyebabkan individu lebih rentan terhadap infeksi virus berulang dan lebih berat.19 Proses penuaan karena usia menyebabkan kemampuan sistim imun tubuh juga mengalami penurunan. Keadaan ini disebut dengan immunosenescence. Beberapa komponen dalam sistim imun telah diketahui terkena dampak dari proses penuaan tersebut. Salah satu komponen sistim imun adalah cell-mediated immunity. Hal ini berakibat sistim imun tidak dapat menghasilkan jumlah titer antibodi terhadap virus tidak adekuat. 52 Pada sisi yang lain, lingkungan mikro paru secara alamiah bersifat hiporesponsif terhadap rangsang antigen viral. Namun, kondisi tersebut dapat terganggu oleh adanya penyakit komorbid sehingga dapat menimbulkan respons imun alami yang berlebihan. Hal ini akan menimbulkan akibat yang lebih merusak seperti sel epitel dan makrofag alveolar akan menghasilkan sitokin proiflamasi yang berlebihan sehingga terjadi “cytokine storm”. 53

2.6.3 Faktor lingkungan Virus-virus yang dapat menimbulkan infeksi saluran napas sangat banyak di udara. Virus-virus respirasi tersebut tidak hanya bervariasi dalam struktur virion dan komposisi genomiknya saja namun juga pola transmisi pada manusia juga bervariasi. Sebagai contoh adalah pola transmisi virus RSV dan Adenovirus serta Coronavirus. Bukti-bukti menunjukkan bahwa pola transmisi kontak langsung dan tidak langsung berperan penting pada transmisi virus RSV dan Adenovirus, sedangkan pada transmisi Coronavirus yang berperan penting adalah

PPDS


Marwan


54

transmisi via udara (droplet dan aerosol). Sedangkan untuk virus-virus respirasi lain, bukti-bukti yang tersedia belum menunjukkan pola yang konsisten. 18 Kondisi lingkungan seperti temperatur, kelembaban, pH, aerasi dan lainnya dapat mempengaruhi viabiliti virus sebelum sampai ke target organ dan juga berpengaruh pada kemampuan virus untuk menginfeksi. Pengaruh kelembaban udara tidak hanya pada stabiliti dari virus tetapi juga pada ukuran droplet respirasi di udara yang dikeluarkan saat batuk atau bersin. Ukuran droplet ini pada gilirannya menentukan kecepatan pengendapan droplet tersebut ke tanah. Apabila semakin lama berada di udara, maka semakin besar pula transmisi droplet tersebut kepada individu di sekitarnya.18 Sejumlah hipotesis juga telah diajukan untuk menjelaskan efek spesifik dari kelembaban dan temperatur udara pada transmisi influenza dan virus respirasi lainnya. Hipotesis tersebut antara menjelaskan tentang perubahan kebiasaan pejamu pada musim tertentu (musim dingin atau musim hujan) yang lebih sering berada di dalam ruangan / lingkungan yang tertutup sehingga memudahkan transmisi virus dari individu ke individu lain. Hipotesis lain menjelaskan tentang adanya perubahan mekanisme pertahanan tubuh pejamu seperti adanya perubahan pada bersihan mukosilier saluran napas selama musim dingin atau pada udara kering.54

Tabel 2.1 Pola transmisi virus respirasi dari manusia ke manusia 18

PPDS


Marwan


55

Selain itu, terdapat hipotesis lain yang menjelaskan tentang pengaruh cuaca pada infektifiti dan stabiliti dari virus pada berbagai kondisi cuaca. Pada penelitian hewan coba didapatkan adanya pengaruh kelembaban dan temperatur terhadap transmisi virus influenza. Secara umum didapatkan bahwa Adenovirus dan Rhinovirus lebih stabil pada kelembaban relatif yang tinggi, sedangkan virus Parainfluenza lebih stabil pada kelembaban relatif yang rendah. Virus Influenza juga secara umum lebih stabil pada kelembaban relatif yang rendah.55 Doremalen dan kawan-kawan menguji ketahanan virus MERS-CoV dan virus Influenza H1N1 (yang diperoleh saat pandemi 2009) pada beberapa kondisi suhu dan kelembaban relatif. Hasilnya adalah virus MERS-CoV dapat bertahan selama 48 jam pada kondisi lingkungan dengan suhu 20°C dan kelembaban relatif 40%. Virus MERS-CoV masih mampu bertahan selama 24 jam pada suhu 30°C dan kelembaban relatif 30% serta masih bisa bertahan selama 8 jam pada suhu 30°C dan kelembaban relatif 80%. Adapun virus Influenza H1N1 bertahan selama 4 jam pada ketiga kondisi lingkungan tersebut.56

PPDS


Marwan


56

BAB 3 KERANGKA KONSEP 3.1 Kerangka Konsep

AGEN (Outbreak MERS-CoV di Arab Saudi)

PEJAMU (Individu rentan terinfeksi)

LINGKUNGAN (Cuaca, kelembaban, crowded)

Virus terdeposisi di saluran napas atas (Droplet, Aerosol)

Replikasi dalam sel epitel sal napas atas Menyebar ke saluran napas bawah

Memicu produksi sitokin oleh sel epitel sal. napas atas

PAMPs virus berikatan dengan PRRs di sel epitel sal. napas bawah Sel epitel sal napas bawah & alveoli

Produksi sitokin

PPDS

Makrofag alveolar

IL-1

Inflamasi

Panas

(TNF-α, IL-6, IL8, IL-10, IFN α/β)

(Sebagai gejala ILI)

Produksi ROS, protease, leukotrien


Sekret

Marwan


57

Gejala ILI

TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-α/β

IL-1

Panas

Rekrutmen makrofag & netrofil

Inflamasi

Diffuse Alveolar Damage

(batuk, nyeri tenggorok, rhinorhea)

ARDS

Pneumonia (Batuk, Sesak) Gambar 3.1 Kerangka konsep

: Tidak diteliti : tidak diteliti : diteliti

3.2 Keterangan MERS-CoV yang menyebar di udara atau dalam bentuk droplet yang keluar saat seseorang yang terinfeksi MERS-CoV bersin atau batuk, akan terdeposisi di saluran napas jama’ah yang rentan tersebut. Di saluran napas bagian atas, virus akan melakukan replikasi. Semakin banyak jumlah virus, akan menimbulkan inflamasi di saluran napas atas serta virus akan menyebar menuju saluran napas bagian bawah. Inflamasi di saluran napas atas akan menyebabkan produksi sekret sehingga timbul batuk atau pilek dan suhu tubuh yang meningkat. MERS-CoV yang menyebar ke saluran napas bawah akan sampai di alveolus sehingga akan memicu kaskade produksi sitokin-sitokin proinflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IFNα/β) oleh sel makrofag alveolar, netrofil dan sel alveolus. Selain itu, sel-sel tersebut juga akan melepaskan ROS, protease dan leukotrien. Produksi sitokin-sitokin proinflamasi tersebut juga akan menyebabkan rekrutmen sel-sel proinflamasi (makrofag dan netrofil) dari darah menuju lumen alveolus. Kondisi lumen alveolus yang dipenuhi sel-sel proinflamasi dengan seluruh produknya (sitokin-sitokin proinflamasi, ROS, protease dan leukotrien) akan menyebabkan denudasi sel-sel alveolus sehingga terjadi diffuse alveolar damage (DAD) yang menyebabkan acute respiratory distress syndrome (ARDS).

PPDS


Marwan


58

BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian Desain penelitian ini deskriptif observasional.

4.2 Alur Penelitian Jama’ah Haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013

Detektor Suhu

≥ 38°C

Disertai batuk dan sesak

Persetujuan tindakan

Apusan tenggorok dan koordinasi dengan instansi terkait untuk tindakan medis lebih lanjut PPDS

≥ 38°C

< 38 °C

Disertai batuk tanpa sesak

Pulang

Persetujuan tindakan

KIE (Bila dalam < 10 hari timbul panas, batuk, sesak) segera ke sarana kesehatan yang ditunjuk

Apusan tenggorok dan diijinkan pulang dengan KIE


Marwan


59

Apusan tenggorok diperiksa menggunakan teknik PCR untuk deteksi MERS-CoV

Gambar 4.1 Alur penelitian

4.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel 4.3.1

Populasi Populasi penelitian ini adalah seluruh jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yakni sebesar 28.500 jama’ah yang berasal Jawa Timur, Bali dan Nusa Tenggara Timur.

4.3.2 Sampel - Sampel penelitian ini adalah seluruh jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang memenuhi kriteria panas badan (≥ 38°C) melalui thermal scanner dan batuk disertai atau tanpa disertai sesak napas. - Jama’ah haji yang telah pulang ke rumah < 10 hari timbul gejala panas, batuk dan sesak 4.3.3 Besar sampel Seluruh jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang memenuhi kriteria inklusi

4.4 Lokasi Penelitian

PPDS


Marwan


60

Penelitian dilaksanakan di Asrama Haji Surabaya dan Ruang Isolasi Khusus RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pemeriksaan PCR dilakukan di Lembaga Penyakit Tropis Universitas Airlangga Surabaya.

4.5 Waktu Penelitian Waktu penelitian adalah bulan Oktober – Nopember 2013 bersamaan dengan kepulangan jama’ah haji Indonesia ke tanah air.

4.6 Definisi Operasional 4.6.1 Demam pada jama’ah haji adalah suhu tubuh jama’ah haji yang saat datang terpindai melalui thermal scanner ≥ 38°C. 4.6.2 Influenza Like – Illness pada jama’ah haji adalah jama’ah haji yang pulang dengan gejala demam dan batuk yang bisa disertai gejala lain seperti pilek, nyeri telan dan nyeri otot tanpa gejala sesak. 4.6.3 Suspek MERS-CoV pada jama’ah haji adalah jama’ah haji yang pulang dengan gejala panas, batuk dan sesak yang belum diketahui sebabnya disertai riwayat kunjungan/tinggal di wilayah dimana infeksi MERS dilaporkan dalam 10 hari sebelum onset penyakit. 4.6.4 Infeksi MERS-CoV pada jama’ah haji adalah jama’ah haji suspek MERSCoV yang telah terbukti positif terinfeksi MERS-CoV pada pemeriksaan PCR apusan tenggorok.

4.7 Kriteria Inklusi

PPDS


Marwan


61

1. Jama’ah haji yang menderita

panas badan (≥ 38 C) melalui

thermal scanner saat tiba di asrama haji disertai gejala batuk yang dapat disertai atau tidak disertai sesak napas. 2. Jama’ah haji yang telah pulang ke rumah yang dalam kurun waktu 10 hari setelah kedatangan dari tanah suci menderita panas, batuk serta sesak yang datang memeriksakan diri ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 3. Bersedia dilakukan pengambilan spesimen apusan tenggorok.

4.8 Kriteria Eksklusi Tidak ada kriteria eksklusi

4.9 Variabel - MERS- CoV

4.10 Cara Kerja Urutan kerja dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Penapisan suhu tubuh melalui thermal scanner di Asrama Haji Surabaya (≥ 38°C). 2. Dilakukan pendataan secara lengkap tentang identitas dan gejala lain seperti batuk, pilek maupun sesak napas pada jama’ah haji yang terdeteksi suhu tubuhnya ≥ 38°C.

PPDS


Marwan


62

3. Memberikan penjelasan jama’ah haji yang terdeteksi suhu tubuhnya ≥ 38°C dan batuk serta gejala respiratorik lain untuk persetujuan tindakan medik pengambilan hapusan tenggorok. 4. Melakukan

pengambilan

spesimen

hapusan

tenggorok

untuk

pemeriksaan PCR jama’ah haji yang terdeteksi suhu tubuhnya ≥ 38°C dan batuk serta gejala respiratorik lain di Debarkasi Bandara Juanda. 5. Bagi jama’ah haji yang telah pulang ke rumah kurang dari 10 hari kemudian timbul gejala demam (suhu tubuhnya ≥ 38°C) disertai batuk dan sesak napas yang datang berobat ke RSUD Dr. Soetomo dan dirawat di Ruang Isolasi Khusus RSUD Dr. Soetomo Surabaya akan dilakukan pengambilan dilakukan pengambilan apusan tenggorok untuk pemeriksaan PCR 6. Analisa spesimen apusan tenggorok menggunakan teknik conventional PCR di Lembaga Penyakit Tropis Universitas Airlangga. Prinsip metode ini adalah melakukan ekstraksi RNA dari spesimen hapusan tenggorok.

Proses

ini

kemudian

dilanjutkan

dengan

sintesis

complementary deoxyribonucleic acid (cDNA) yang kemudian diproses dalam alat PCR. Tahap terakhir adalah elektroforesis untuk menentukan keberadaan dari RNA atau DNA dari suatu virus. Hasil analisa PCR membutuhkan waktu 2 hari. 7. Melaporkan kepada pihak-pihak yang berwenang dan RS rujukan dalam penanganan MERS-CoV.

PPDS


Marwan


63

8. Melakukan follow-up selama 10 hari kepada jama’ah haji yang datang dengan gejala flu namun hasil pemeriksaan PCR tidak ditemukan bukti terinfeksi MERS-CoV.

4. 11 Instrumen Penelitian 1. Pengukur Suhu tubuh (body scanner/ kulit) 2. Rekam medis pemeriksaan 3. Swab tenggorok 4. Tongue spatel 5. Lampu senter 6. Viral Media Transport

BAB 5 HASIL PENELITIAN Penelitian ini adalah penelitian observasional deskriptif yang bertujuan untuk mengetahui adanya jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV. Deteksi infeksi MERS-CoV tersebut ditentukan dengan teknik PCR dari spesimen apusan tenggorok jama’ah haji yang tiba di Asrama Haji Surabaya dengan gejala demam (suhu tubuh ≥ 38°C) dan batuk yang dapat disertai atau tanpa disertai gejala sesak napas. Tabel 5.1 Karakteristik 21 jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terdeteksi demam dan batuk tanpa disertai atau disertai sesak napas Jenis Kelamin

PPDS

Usia

Gejala Demam dan Batuk

Hasil Pemeriksaan PCR MERS-CoV


Marwan


64

Pria

Wanita

<60 tahun

≥ 60 tahun

19

2

12

9

Tanpa sesak napas 17

Disertai sesak napas 4

Negatif

Positif

21

0

Secara keseluruhan selama proses debarkasi jama’ah haji di Debarkasi Haji Bandara Juanda telah dilakukan deteksi infeksi MERS-CoV kepada 28.500 jama’ah. Hasilnya adalah terdeteksi sebanyak 21 jama’ah haji yang tiba dengan gejala demam (suhu tubuh ≥ 38°C) dan batuk tanpa disertai atau disertai sesak napas. Dua puluh satu jama’ah tersebut terdiri dari 19 pria dan 2 orang wanita. Sembilan orang sudah berusia di atas 60 tahun. Pada pemeriksaan PCR spesimen apusan tenggorok tidak ada jama’ah yang positif terinfeksi MERS-CoV. Empat dari 21 jama’ah haji yang terdeteksi tersebut dirawat di RIK (Ruang Isolasi Khusus) RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan suspek MERS-CoV karena disertai gejala demam dan batuk disertai gejala sesak napas. Pada pemeriksaan hasil PCR apusan tenggorok, keempat jama’ah tersebut tidak terbukti terinfeksi MERS-CoV.

Pada

keempat

jama’ah

tersebut

diilakukan

pemeriksaan

bakteriologis dari spesimen dahak/sputum.

Tabel 5.2 Hasil pemeriksaan bakteriologis dan sensitivitas antibiotik dari sputum/dahak empat jama’ah haji yang dirawat dengan suspek MERS-CoV

PPDS


Marwan


65

Hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan bakteri yang ada pada sputum/dahak

penderita

antara

lain

adalah

Acinetobacter

baumannii,

Streptococcus viridans dan Streptococcus non haemolyticus. Hal yang menarik adalah bahwa bakteri-bakteri tersebut masih peka terhadap antibiotik seperti cotrimoxazol, kloramfenikol, eritromisin dan ciprofloxacin.

HASIL KULTUR & UJI SENSITIVITAS SPUTUM BAKTERI

SENSITIVITAS ANTIBIOTIK

Acinetobacter baumannii

Cotrimoxazol, Amikasin, tobramycin, gentamycin, ampicillin-sulbactam, ceftazidime, ceftriaxone, ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, meropenem

Streptococcus non haemolyticus

Kloramfenikol, Eritromisin, oxacillin

Streptococcus viridans

Kloramfenikol, Eritromisin, Klindamisin

Gentamisin, Penisillin G,

Mycobacterium tuberculosis (+2)

BAB 6 PEMBAHASAN

Pelaksanaan ibadah haji pada tahun 2013 dibayangi oleh suatu kekhawatiran bahwa ritual masal yang dilaksanakan di Arab Saudi tersebut dapat menjadi media amplifikasi penyebaran MERS-CoV ke seluruh dunia. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya jama’ah haji Debarkasi Bandara Juanda tahun 2013 yang terinfeksi MERS-CoV. Penelitian ini juga bermanfaat

PPDS


Marwan


66

sebagai deteksi dini terhadap adanya jama’ah haji di Debarkasi Haji Bandara Juanda yang terinfeksi MERS-CoV saat berada di Tanah Suci sehingga dapat mencegah penularan ke keluarga maupun orang di sekitarnya saat kembali ke tanah air. Deteksi ini dilakukan kepada seluruh jama’ah haji yang tiba di tanah air melalui Debarkasi Haji Bandara Juanda yang berjumlah 28.500 jama’ah haji. Jama’ah haji yang di tiba di Debarkasi Haji Surabaya adalah jama’ah haji yang berasal dari Jawa Timur, Bali dan NTT. Pada penelitian ini didapatkan hasil berupa terdeteksinya sebanyak 21 jama’ah haji yang memiliki gejala demam (suhu tubuh ≥ 38°C) dan batuk yang disertai maupun tanpa disertai gejala sesak napas. Pengambilan spesimen hapusan tenggorok dilakukan terhadap 21 jama’ah haji tersebut. Spesimen apusan tenggorok tersebut kemudian dianalisa menggunakan teknik PCR. Hasil analisa dengan teknik PCR tersebut tidak menemukan jama’ah haji yang terinfeksi Corona virus (MERS-CoV). Hasil ini sama dengan deteksi dini yang dilakukan di Prancis pada tahun 2012 dan 2013. Pada tahun 2012, deteksi dini dilakukan terhadap 154 jamaah haji asal Prancis. Sebanyak 83,4% dari 154 jama’ah tersebut menunjukkan gejala respirasi. Pengambilan spesimen apusan hidung juga dilakukan terhadap 154 jama’ah haji asal Prancis tersebut. Spesimen apusan hidung tersebut dianalisa menggunakan

RT-PCR

untuk

mendeteksi

adanya

MERS-CoV.

Namun

pemeriksaan yang menggunakan RT-PCR tersebut juga tidak menemukan adanya MERS-CoV.59 Pada tahun 2013, Prancis melakukan studi yang lebih paripurna untuk mengantisipasi penularan MERS-CoV pada jama’ah haji asal Prancis. Penelitian

PPDS


Marwan


67

kohort prospektif dilakukan terhadap 129 jama’ah haji yang berasal dari Marseilles Prancis. Jama’ah haji tersebut melaksanakan ibadah haji antara tanggal 3 – 24 Oktober 2013. Penelitian kohort ini mengumpulkan data mengenai penyakit kronis yang diderita oleh jama’ah haji sebelum berangkat ke tanah suci, gejala-gejala respirasi dan kemudian melakukan pengambilan apusan hidung sehari sebelum kembali ke Prancis. Apusan hidung tersebut kemudian dianalisa menggunakan teknik RT-PCR untuk mendeteksi adanya virus MERS-CoV serta virus Influenza A dan Influenza B. Hasil dari penelitian itu juga tidak menemukan adanya jama’ah haji asal Prancis tersebut yang terinfeksi MERS-CoV selama berada di Tanah Suci.60 Hasil penelitian ini juga serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Memish dan kawan-kawan pada pelaksanaan haji tahun 2013 di Arab Saudi. Memish dan kawan-kawan melakukan penelusuran terhadap jama’ah haji tahun 2013 yang menderita Community Acquired Pneumonia (CAP) berat dan dirawat di 15 fasilitas kesehatan haji yang disediakan oleh Pemerintah Arab Saudi. Pada penelitian tersebut didapatkan sebanyak 38 jama’ah haji yang menderita CAP berat dengan gambaran infiltrat bilateral. Semua jama’ah tersebut berasal dari negara berkembang. Pada hasil pemeriksaan virologi dan mikrobiologis tidak didapatkan virus MERS-CoV sebagai penyebab pneumonia berat pada semua jama’ah tersebut.61 Hasil penelitian ini juga tidak berbeda dengan hasil penelusuran kontak yang dilakukan di Jerman pada tahun 2012 dan 2013.

Pada tahun 2012,

penelusuran terhadap kemungkinan infeksi MERS-CoV dilakukan di Jerman pada sebuah Klinik Pulmonologi yang merawat pasien rujukan dari Qatar dengan gejala

PPDS


Marwan


68

pneumonia berat. Keterlambatan penegakan diagnosis infeksi MERS-CoV pada pasien tersebut (Pasien tiba di Klinik tersebut tanggal 24 Oktober dan diagnosis MERS-CoV tegak pada tanggal 20 Nopember 2012) berpotensi penularan kepada orang atau tenaga medis di klinik tersebut. Penelusuran terhadap orang-orang yang pernah kontak dengan pasien tersebut dilakukan. Sebanyak 123 orang yang terdiri dari 120 tenaga medis dan 3 orang keluarga terlacak pernah kontak dengan pasien tersebut. Terhadap 123 orang tersebut dilakukan investigasi, namun hanya 110 orang yang mengembalikan kuisioner. Selanjutnya hanya 85 orang saja yang bersedia diambil darahnya untuk dilakukan tes imunoserologi menggunakan dua metode, yakni recombinant immunofluorescence assay dan NCoV-spesific neutralization test. Hasilnya adalah 85 sampel darah tersebut tidak menunjukkan adanya infeksi MERS-CoV.32 Pada tahun 2013, suatu penelusuran kontak dilakukan setelah seorang pasien berusia 73 tahun yang dirujuk ke sebuah rumah sakit di Munich dari Abu Dhabi dengan diagnosis pneumonia dipastikan terinfeksi MERS-CoV. Pasien tersebut tiba di rumah sakit tersebut pada tanggal 19 Maret 2013 dan terdiagnosis positif terinfeksi MERS-CoV pada tanggal 23 Maret 2013. Pasien meninggal pada tanggal 26 Maret 2013. Penelusuran kontak menemukan sebanyak 83 individu pernah kontak dengan pasien tersebut selama perawatan. Sebanyak 81 orang dari 83 individu tersebut dapat diinvestigasi. Sepuluh orang menunjukkan gejala respirasi yang ringan, sedangkan 71 individu lainnya tidak menunjukkan gejala respirasi. Terhadap sepuluh orang yang menunjukkan gejala respirasi dilakukan pengambilan spesimen saluran napas untuk diperiksa menggunakan teknik PCR dan pengambilan spesimen darah untuk dilakukan pemeriksaan serologis. Hasil

PPDS


Marwan


69

dari kedua metode pemeriksaan tersebut tidak ditemukan adanya infeksi MERSCoV. Sedangkan pada 71 individu lain dilakukan tes serologi darah. Hasilnya tidak ada bukti adanya infeksi MERS-CoV.62 Hasil penelitian ini dan hasil penelitian di Prancis serta penelusuran kontak di Jerman tersebut data dan informasi mengenai virulensi dan potensi pandemi dari MERS-CoV. Hasil penelitian ini juga mendukung hasil penelitian yang dilakukan oleh Breban dan kawan-kawan yang mendapatkan hasil bahwa potensi pandemi MERS-CoV kurang dari 5 %.27 Hasil penelitian yang tidak mendapatkan adanya coronavirus baru tersebut dapat disebabkan oleh beberapa kemungkinan. Salah satu kemungkinannya adalah bahwa spesimen yang diambil adalah hapusan tenggorok yang merupakan saluran napas atas. Sedangkan rekomendasi WHO adalah mengambil spesimen dari berbagai bagian tubuh dan yang lebih dianjurkan adalah spesimen dari saluran napas bawah. Namun apabila tidak memungkinkan untuk mendapatkan spesimen saluran napas bawah, spesimen saluran napas atas dapat diperbolehkan.36,63 Selain itu, Hal lain yang mungkin dapat menjelaskan tidak adanya jama’ah haji yang terinfeksi virus MERS-CoV adalah faktor cuaca saat pelaksanaan haji. Pelaksanaan haji tahun 2013 dilakukan antara bulan Oktober - Nopember. Sedangkan berdasar data yang ada di Kementerian Arab Saudi, peningkatan jumlah kasus MERS-CoV terjadi pada bulan April dan Mei. Berdasar sebuah studi epidemiologis terbaru yang dilakukan oleh Alghamdi dan kawan-kawan terhadap 425 kasus positif MERS-CoV yang tercatat di Kementerian Kesehatan Arab Saudi menemukan dugaan adanya kondisi cuaca yang turut berperan dalam penularan virus tersebut. Pada studi tersebut ditemukan pola peningkatan jumlah kasus

PPDS


Marwan


70

MERS-CoV pada bulan April - Mei. Pada bulan tersebut, dua wilayah di Arab Saudi yang tertinggi jumlah kasus MERS-CoV sedang mengalami cuaca dengan temperatur tinggi (15 - 35ºC) dan kelembaban yang rendah (< 20%). Pada bulan tersebut tercatat kondisi cuaca di kota-kota wilayah Timur Arab Saudi berkisar 17°C–37°C dengan kelembaban 18-30%. Sedangkan di Madinah suhu pada bulan tersebut berkisar 17°C–38°C dengan kelembaban relatif berkisar antara 8%– 20%.64 Hasil studi yang dilakukan oleh Alghamdi dan kawan-kawan tersebut bersesuaian dengan penelitian yang dilakukan oleh Doremalen dan kawan-kawan yang menguji ketahanan virus MERS-CoV pada beberapa kondisi suhu dan kelembaban relatif. Hasilnya adalah virus MERS-CoV dapat bertahan selama 48 jam pada kondisi lingkungan dengan suhu 20°C dan kelembaban relatif 40% serta masih mampu pula bertahan selama 24 jam pada suhu 30°C dan kelembaban relatif 30%. Virus MERS-CoV masih bisa bertahan 8 jam pada suhu 30°C dan kelembaban relatif 80%.56 Pada penelitian ini juga dilakukan pemeriksaan bakteriologis dari spesimen dahak / sputum yang berasal dari empat jama’ah haji yang dirawat di RIK (Ruang Isolasi Khusus) RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan suspek MERSCoV. Pada kultur sputum dari keempat jama’ah tersebut ditemukan bakteri yang bervariasi seperti Acinetobacter baumannii, Streptococcus viridans, Streptococcus non haemolyticus dan satu orang positif terinfeksi TB paru. Keempat jama’ah haji tersebut berusia lebih dari 50 tahun dan memiliki penyakit kronis sebelumnya seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma dan PPOK. Hal yang menarik adalah bahwa bakteri-bakteri yang teridentifikasi dari sputum/dahak tersebut masih

PPDS


Marwan


71

sensitif terhadap antibiotik seperti kloramfenikol, eritromisin, kotrimoksazol dan gentamycin maupun kanamisin. Hasil pemeriksaan bakteriologis tersebut di atas menyerupai hasil penelitian yang dilakukan oleh Asghar dan kawan-kawan pada tahun 2011 terhadap 141 jamaah haji di Tanah Suci yang menderita pneumonia. Hasil penelitian yang dilakukan Asghar tersebut menyebutkan bahwa penderita pneumonia yang terbanyak adalah jama’ah haji asal Indonesia. Selain itu, jama’ah haji yang terserang pneumonia terbanyak berusia 60 tahun ke atas dan bakteri penyebab pneumonia pada jama’ah haji tersebut antara lain adalah Streptococcus aureus,

Streptococcus

pneumonia,

Acinetobacter

baumannii,

Klebsiela

pneumonia dan Mycobacterium tuberculosis.65

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan 1. Pada penelitian ini tidak ditemukan jama’ah haji yang terinfeksi MERSCoV.

PPDS


Marwan


72

2. Pada penelitian ini ditemukan 4 jama’ah terinfeksi bakteri Acinetobacter baumannii, Streptococcus viridans, Streptococcus non haemolyticus. Bakteri-bakteri tersebut masih sensitif terhadap antibiotic kloramfenikol, eritromisin, cotrimoxazol maupun kanamisin. 3. Pada penelitian ini ditemukan satu jama’ah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

7.2 Saran 1. Persiapan dalam rangka melakukan deteksi dini tersebut harus dilakukan secara maksimal dan memerlukan suatu metode deteksi yang cepat namun akurat. 2. Deteksi dini dapat diperluas tidak hanya apabila ada outbreak dan tidak hanya untuk deteksi virus. Program serupa dapat diimplementasikan untuk mendeteksi bakteri deteksi dan virus yang menyebabkan gangguan kesehatan pada jama’ah haji, khususnya gangguan kesehatan respirasi. Hal ini penting guna membuat peta kuman dan menentukan obat-obatan yang harus disediakan selama pelaksanaan ibadah haji. DAFTAR PUSTAKA

PPDS


Marwan


73

1. Shafi S, Booy R, Haworth E, Rashid H, Memish Z. Hajj: Health lessons for mass gatherings. Journal of Infection and Public Health. 2008;1:27–32. Available on http://www.elsevier.com/locate/jlph

2. Burki TH. Mass gatherings and respiratory disease. www.thelancet.com/respiratory. vol 1 October. 2013 3. Abubakar I, Gautret P, Brunette GW, Blumberg L., Johnson D, et al. Global perspectives for prevention of infectious diseases associated with mass gatherings. Lancet Infect Dis. 2012;12:66 - 74. Available on www.thelancet.com/infection

4. Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Mass gatherings and infectious diseases: prevention, detection, and control. Infect Dis Clin N Am. 2012;26: 725 - 737. Available on http://dx.doi.org/10.1016/j.idc.2012.05.005

5. Alzeer

AH. Respiratory tract infection during hajj. Annals of Thoracic Medicine.2009;4(2): 34-37. Downloaded free from http://www.thoracicmedicine.org

6. Balkhy HH, Memish ZA, Bafaqeer S, Almuneef MA. Influenza a common viral infection among hajj pilgrims: time for routine surveillance and vaccination. J Travel Med .2004;11: 82-86 7. Al Saleh E, Al Mazroua M, Choudhary AJ, Turkistani A, Hamdan NA, et al. Serotypes of influenza during hajj season, 1424H (2004). Saudi Epidemiol Bull. 2005;12:1-2.

8. Rashid H, Shafi S, Booy R, El Bashir H, Ali K, et al. Influenza and respiratory syncytial virus infections in British hajj pilgrims. Emerg Health Threats J. 2008;1:e2 9. Centers for Disease Control and Prevention. A novel coronavirus called “MERS-CoV” in the Arabian Peninsula: Updated July, 2013 available on: http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html

10. Div of Global Migration and Quarantine, Div of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; Div of Global Health Protection (proposed), Center for Global Health; Div of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. Updated information on the epidemiology of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection and guidance for the public, clinicians, and public health authorities, 2012– 2013. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2013 ;vol. 62( 38): 793-796

11. Memish ZA, Al Tawfiq JA, Al Rabeeah AA. Hajj: preparations underway. www.thelancet.com/lancetgh. Published online http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70079-2

October

11,

2013

12. Memish ZA, Zumla A., Al Tawfiq JA. How great is the risk of middle east respiratory syndrome coronavirus to the global population?. Expert Review of Antiinfective Therapy.2013;11: 979-981

13. Khan K, Sears J, Hu Wei V, Potential for the international spread of Middle East Respiratory Syndrome in association with mass gatherings in Saudi Arabia. PloS Current. 2013; 17:5-10

14. Breban R, Riou J, Fontanet A. Interhuman transmissibility of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: estimation of pandemic risk. Lancet. 2013;382: 694-699 15. Kantor Kesehatan Pelabuhan Klas I Surabaya. Laporan Siskohat Kesehatan Embarkasi Haji Surabaya tahun 2013 16. Kim DK., Poudel B. Tools to detect influenza virus. Yonsei Med J. 2013; 54(3): 560-566. Available on http://www.eymj.org

17. Pica N, Bouvier NM. Environmental factors affecting the transmission of respiratory viruses. Curr Opin Virol. 2012; 2(1): 90–95 PPDS


Marwan


74

18. Van Doorn HR., Yu H.. Viral respiratory infections. In Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease. 9th edition. Elsevier Inc. 2012; 269-274

19. Tan JM. Viral respiratory infections. in Rapid Review Microbiology and Immunology, 3rd Edition. Mosby. 2010; 157-160

20. To KKW, Hung IFN, Chan JFW, Yuen YK. From SARS coronavirus to novel animal and human coronaviruses. J Thorac Dis. 2013; 5(S2): S103-S108. 21. Chan JFW, Li KSM, To KKW, Cheng VCC, Chen H, et al. Is the discovery of the novel human betacoronavirus 2c EMC/2012 (HCoV-EMC) the beginning of another SARSlike pandemic?. Journal of Infection. 2012;65:477-489. Available on www.elsevierhealth.com/journals/jinf 22. Khan G. A novel coronavirus of lethal human infection: an emerging picture. Virologi Journal. 2013; 10: 66. Available on http://www.virologyj.com/content/10/1/66

23. Chan Woo FJ., Lau Pui KS., Woo Yat CP. The emerging novel Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: the “knowns” and “unknowns”. Journal of The Formosan Medical Association. 2013; 112: 372-381 24. Gastanadauy AP. Update: severe respiratory illness associated with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)-Worldwide,2012-2013. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2013; 62(23): 480-483 25. Mackay M. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). Virologi Down Under. 2013; 2:34-36

26. Ward P. Middle East Respiratory Syndrome spread in Europe. Digital X-Ray Community. 2013; 2: 7-9. Available on http://www.auntminnieeurope.com

27. Jadav AH. Middle East Respiratory Syndrome - Coronavirus (MERS-CoV): A deadly killer. IOSR Journal of Pharmacy and Biological Sciences (IOSR-JPBS). 2014; 8(5): 7481. Available on www.iosrjournals.org 28. The WHO MERS-CoV Research Group. State of knowledge and data gaps of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) in humans. PLOS Currents Outbreaks. 2013;2: 23-26 29. Perlman S. The Middle East Respiratory Syndrome - how worried should we be?. mbio.asm.org. 2013; 4(4): e00531- e00534

30. Assiri A, Al-Tawfiq AJ, Al Rabeeah, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 752–761

31. European Centre for Disease Prevention and Control. Update rapid risk assesment: severe respiratory disease associated with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). 2013;6:3-4

32. Buchholz U, Muller MA., Nitsche A. Case of human novel coronavirus infection treated in A German Hospital, October-November 2012. Euro Surveill. 2013;18(8):pii=20406

33. Mailles A, Blanckaert K, Chaud P, van der Werf S, Lina B, et al. First cases of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-Cov) infections in France, investigations and implications for the prevention of human-to-human transmission, France, May 2013. Euro Surveill. 2013;18(24):pii=20502. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20502

34. World Health Organization. Global Alert and Response (GAR). novel coronavirus summary and literature update. Geneva, Switzerland. World Health Organization.2013. available on http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/update_20130517/en/index.html

PPDS


Marwan


75

35. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: what to do and what not to do. Interim Guidance Document. available on http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index 36. World Health Organization. WHO Guidelines for Investigation of Cases of Human Infection with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, Juli 2013. available on http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/update_20130517/en/index.html 37. Corman VM, Eckerle I, Bleicker T, Zaki A, Landt O, et al. Detection of novel human coronavirus by real-time reverse- transcription polymerase chain reaction. Euro Surveill. 2013;18(24):pii=20506.

38. World Health Organization. Rapid advice note on home care for patients with MERSCoV infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Surveill. 2013;18(24):pii=20509.

Euro

39. World Health Organization. Interim travel advice on MERS-CoV for Pilgrimages to The Kingdom of Saudi Arabia. 25 July 2013

40. International Severe Acute Respiratory & Emerging Infection Consortium. Treatment of MERS-CoV : Decission Support Tool.2013;18:23-26 41. Manjarrez-Zavala M., Rosete-Olvera DP, Gutiérrez-González LH, Ocadiz-Delgado R, Cabello-Gutiérrez C. Pathogenesis of viral respiratory infection. In Respiratory disease and infection - a new insight. InTech. 2013;18:3–32. Available on http://dx.doi.org/10.5772/54287

42. Kimura H, Yoshizumi M, Ishii H, Oishi K, Ryo A. Cytokine production and signaling pathways in respiratory virus iinfection. Frontiers in Microbiology. 2013; 4(276):1-9 . Available on www.frontiersin.org

43. Wang N, Shi X, Jiang L, Zhang S, Wang D, et al. Structure of MERS-CoV spike receptor-binding domain complexed with human receptor DPP4. Cell Research. 2013; 23:986-993.

44. Ta Nga N, Li Y, Schuylera C.A, Lopes-Virellaa M.F, Huanga Y. DPP-4 (CD26) inhibitor alogliptin inhibits TLR4-mediated ERK activation and ERK-dependent MMP-1 expression by U937 histiocytes. Atherosclerosis. 2010;213:429–435. Available on www.elsevier.com/locate/atherosclerosis 45. Opitz B, Laak van V, Eitel J, Suttorp N. Innate immune recognition in infectious and noninfectious diseases of the lung. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181: 1294–1309

46. Radigan KA, Wunderink RG. Epidemic viral pneumonia and other emerging pathogens. Clin Chest Med. 2011;32:451-467

47. Weiss SR, Martin Navas S. Coronavirus pathogenesis and the emerging pathogen Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2005;12: 635–664

48. Gralinski LE, Bankhead A, Jeng S, Menachery VD, Proll S, et al. Mechanisms of severe acute respiratory syndrome coronavirus-induced acute lung injury. mBio.2013;4(4). 2013: e00271-13 49. Matthay MA, Zemans RL. The acute respiratory distress syndrome: pathogenesis and treatment. Annu Rev Pathol. 2011;28(6): 147–163 50. Short KR, Veldhuis Kroeze EJB, Fouchier RAM, Kuiken T. Pathogenesis of influenzainduced acute respiratory distress syndrome. Lancet Infect Dis. 2014;14: 57–69

51. Saxena RK, Tripathi P, Rawat G. Pandemism of swine flu and its prospective drug therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31: 3265–3279

52. McElhaney JE. Influenza vaccine responses in older adults. Ageing Research Reviews.

PPDS


Marwan


76

2011;10: 379–388

53. Hussell T, Godlee A, Salek-Ardakani S, Snelgrove R.J. Respiratory viral infections: knowledge based therapeutics. Current Opinion in Immunology. 2012; 24: 438–443 54. Sloan C, Moore ML, Hartert T. Impact of pollution, climate, and sociodemographic factors on spatiotemporal dynamics of seasonal respiratory viruses. Clin Transl Sci. 2011; 4:48–54 55. Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS Pathog. 2007; 3:1470–1476

56. Van Doremalen N, Bushmaker T, Munster VJ. Stability of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) under different environmental conditions. Euro Surveill. 2013;18(38):pii=20590. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20590

57. Rashid H, Shafi S, El Bashir H, Haworth E, Memish ZA, et al. Influenza and the hajj: defining influenza-like illness clinically. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27: 12851286

58. McPherson M.J, Quirke P, Taylor GR. PCR. A Practical Approach. Oxford University Press. 1991

59. Gautret P, Charrel R, Belhouchat K, Drali T, Benkouiten S, et al. Lack of nasal carriage of novel coronavirus (HCoV-EMC) in French hajj pilgrims returning from the hajj 2012, despite a high rate of respiratory symptoms. Clin. Microbiol. Infect. 2013; 19(7): E315-7

60. Gautret P, Charrel R, Benkouiten S, Belhouchat K, Nougairede A, et al. Lack of MERS Coronavirus but prevalence of influenza virus in French pilgrims after 2013 Hajj. Emerging Infectious Diseases. 2014; 20(4): 6-9. http://dx.doi.org/10.3201/eid2004.131708 61. Memish ZA, Almasri M, Turkestani A, Al-Shangiti AM, Yezli S. Etiology of severe community-acquired pneumonia during the 2013 hajj— part of the MERS-CoV surveillance program. International Journal of Infectious Diseases. 2014; 25: 186–190

62. Reuss A, Litterst A, Drosten C, Seilmaier M, Böhmer M, et al. Contact investigation for imported case of Middle East Respiratory Syndrome, Germany. Emerging Infectious Diseases. 2014; 20(4):10-12. http://dx.doi.org/10.3201/eid2004.131375

63. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) . Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from patients under investigation (PUIs) for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). 2013;15:12-14. http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/guidelines-clinical-specimens.html

64. Alghamdi IG, Hussain II, Almalki SS, Alghamdi MS, Alghamdi MM, et al. The pattern of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus in Saudi Arabia: A descriptive epidemiological analysis of data from the Saudi Ministry of Health. International Journal of General Medicine. 2014;7: 417–423

65. Asghar AH, Ashshi AM, Azhar EI, Bukhari SZ, Zafar TA, et al. Profile of bacterial pneumonia during hajj. Indian J Med Res. 2011;12: 510-513

PPDS


Marwan

KARYA AKHIR. Deteksi Dini Infeksi Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada Jama ah Haji Debarkasi Bandara Juanda 2013

Recommend Documents