Budapest, Föváros XV. Kerületi Polgármesteri Hivatal Szociális és Egészségügyi Osztály 1153. Bp. Bocskai u.1-3. Tel: 305-3107
Ügyfélfogadási idı: Hétfı: 13.30-18.00 Szerda: 8.00-16.30 Péntek: 8.00-11.30
FONTOS! Kitöltés elıtt kérem olvassa el a túloldali tájékoztatót! KÉRELEM Alulírott kérem szíveskedjenek gépkocsi szerzési, átalakítási támogatásban részesíteni: Név:......................................................................................................................... Leánykori név:......................................................................................................... Anyja neve:.............................................................................................................. Születési hely, év, hó nap:....................................................................................... Bejelentett /állandó/ lakóhelye:............................................................................... Tartózkodási helye:................................................................................................. Személyigazolvány száma:…………………….Telefonszáma:…………………. Az elmúlt évben a súlyos mozgássérülttel egy háztartásban élık adatai: Név szül.idı rokoni kapcsolat havi nettó jövedelem ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A gépkocsit elsısorban mire használná? /munkába, iskolába, gyógykezelésre járásra, hétköznapjainak könnyítésére/. A súlyos mozgáskorlátozott bentlakásos intézményben tartózkodik-e: igen nem /Kivétel a súlyos mozgáskorlátozottak rehabilitációs intézménye./
2
Nyilatkozom--------------------------------mint súlyos mozgáskorlátozott, illetve szállítását vállaló ------------------------------------hozzátartozó arról, hogy a gépjármővezetéstıl eltiltó bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt állok: igen nem Nyilatkozom, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személy gépjármővel történı szállítását, mint --------------------------------/házastársa, szülıje, élettársa/ vállalom, mivel a súlyos mozgáskorlátozott személy vezetıi engedéllyel nem rendelkezik, mert-----------------------------------------igen nem Nyilatkozom, hogy a jelen kérelem benyújtását megelızı 7 éven belül sem magam, sem házastársam vagy gyermekem nem részesültünk gépjármő vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban: igen nem Nyilatkozom arról, hogy egyedülálló vagyok /elvált, özvegy, nıtlen, hajadon/ mert igen nem
Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fentiek a valóságnak megfelelnek. Budapest, 200 …………………………..
Hozzájárulok a személyes és különleges adataim kezeléséhez és az eljáró hatóság továbbításához
súlyos mozgáskorlátozott, ill. törvényes képviselı aláírása
a súlyos mozgássérült szállítását vállaló aláírása A kérelmet minden esetben a súlyos mozgáskorlátozott nevére kérjük kitölteni!
3 Beadási határidı: a tárgyév április 30. Az átalakítási támogatás a tárgyévben is bármikor benyújtható. A gépjármőszerzési és átalakítási iránti kérelemhez csatolandó mellékletek: az igénylı, valamint az elmúlt évben vele közös háztartásban élı hozzátartozók múlt évi átlagos havi nettó jövedelem igazolása /nyugdíjasnál a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság egész évi nyugdíjáról való értesítését/ háziorvostól igazolás, ha új igénylı, vagy az elızı évben leadott orvosi igazolás alapján állapota nem végleges ha a súlyos mozgássérült 18. év alatti eltartottról gondoskodik, akkor az eltartott születési anyakönyvi kivonatának, vagy személyi lapjának fénymásolata a súlyos mozgássérült munkaviszonya, munkaviszony jellegő egyéb jogviszonya, tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolás 14 év feletti gyermek iskolalátogatási igazolása a jogosítvány fénymásolata, vagy gépjármővezetıi alkalmasságot megállapító szakvélemény másolata 3. életévét betöltött kiskorú gyermek esetében igazolás, hogy részesül-e rendszeres intézményi ellátásban, illetve legalább havi két alkalommal gyógykezelésben Tájékoztatom T. Kérelmezıt, hogy a súlyos mozgássérültek az alábbi kedvezményeket vehetik még igénybe: - parkolás engedély - közlekedési támogatás - súlyadó elengedése /Adó csoport/ Felhívom figyelmét, ha kérelme ebben az évben nem kerül teljesítésre, akkor a következı évben azt meg kell újítani a fenti határidıig.
4 I. fokú orvosi szakvélemény
Név: …………………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………………………………... Lakcím: ………………………………………………………………………………………… szám alatti kérelmezı szakorvosi vizsgálatát a következık szerint végezzük el: Diagnózis: ……………………………………………………… (latin és magyar megfelelıje)
Állapot leírása: (magyar nyelven) 1. Jobb felsı végtag: ……………………………………………………………………. 2. Bal felsı végtag: ……………………………………………………………………… 3. Jobb alsó végtag: ……………………………………………………………………… 4. Bal alsó végtag: ……………………………………………………………………….. 5. Törzs, gerincoszlop: …………………………………………………………………… 6. Vázizomzat: …………………………………………………………………………… Alkalmazott segédeszközök: ……………………………………………………………………
Közlekedıképesség minısítése (vizsgálat és szubjektív megítélés alapján) Életvitelszerően ágyhoz kötött fekvıbeteg, ha szállítása csak mentıjármővel biztosítható: igen nem
a.) járás képtelen(3) b.) terhelhetıség képtelen(3) c.) jármú használat képtelen(3) (tömegközlekedés)
súlyosan nehezített (2) súlyosan nehezített (2) súlyosan nehezített (2)
Érvényes gépjármővezetıi engedéllyel:
rendelkezik
nehéz(1) nehéz(1) nehéz(1)
normál(0) normál(0) normál(0)
nem rendelkezik
5 2
Állapota:
végleges
változhat
következı évben felülvizsgálandó
Állapota fennáll: ………….. év …………………………. hó óta.
Dátum: ………………………………….
P.H. …………………………………… háziorvos/szakorvos
P.H. ………………………………….. a munkahely azonosító bélyegzıje
Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék.
........................................................ kérelmezı
Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szereplı adatok helyességéért a 164/1995. (XII.27.) kormányrendelet 20.§. (5)-(7) bekezdései alapján a kiállító felel.
