Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak Juni  2013

VOLUME I

NOMOR 2 Laporan Kasus

Osteogenesis Imperfekta pada Bayi Perempuan Berusia 2 Hari Doddy Kurnia Indrawan, Bikin Suryawan, Arimbawa

Abstrak Osteogenesis Imperfekta (OI) merupakan kelainan genetic autosomal dominan dengan karakteristik fragilitas tulang dan rendahnya massa tulang. Diagnosis ditentukan secara klinis dan pemeriksaan rontgenologis. Terapi simtomatik bertujuan untuk mengurangi angka patah tulang, mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis, serta memperbaiki fungsi. Prognosis bervariasi tergantung jumlah dan keparahan gejala. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membuat kita lebih waspada terhadap penyakit ini, mengetahui gejala klinis, terapi, komplikasi, dan prognosis Kasus kami adalah seorang bayi usia 2 hari dengan keluhan utama kemerahan dan bengkak pada kedua kaki dan tangan yang terlihat sejak lahir tanpa riwayat trauma kelahiran maupun kecelakaan. Bayi menangis saat bengkak disentuh dan digerakkan. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan berbagai fraktur tulang ekstremitas. Pada tengkorak tidak didapatkan kelainan. Kadar kalsium rendah. Pasien 2 mendapat terapi infus pamidronate 30 mg/m luas permukaan tubuh (12 mg) setiap 4 bulan. Pasca terapi, serum Ca normal . Pada akhir siklus kedua terapi, tidak didapatkan pembengkakan dan deformitas akut dari tulangnya. Terapi pemeliharaan adalah rawat bersama dengan rehabilitasi medis . (JIKA. 2013;I:73-81)

Keyword : Osteogenesis Imperfekta, bayi, Fraktur Pamidronate

Abstract Osteogenesis Imperfecta (OI) is a genetic abnormalitiy characterized by bone fragility and low bone mass. Diagnosis is determined by clinical and rontgenoplogic findings. Symptomatic treatment is aimed to reduce fracture, prevent deformity and scoliosis as well as preserve function. Prognosis varies based on symptom number and severity. This report aimed to increase awareness and knowledge for management. Case is in 2 days-old baby with redness and swollen over two legs and arms since birth, with no birth trauma noted. Baby cried when he was touched or moved. X ray showed multiple fracture on extremities , but not on skull. Low calcium level also noted. Treatment consist of pamidronate 2 30 mg/m body area (12 mg) every 4 month. After second treatment cycle, swollen and fracture was disappeared. Physical therapy also given during maintenance treatment . (JIKA. 2013;I:73-81) Keyword : Osteogenesis Imperfekta, baby, Fraktur Pamidronate

* Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar,Indonesia. Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada: Doddy Kurnia Indrawan Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah , Jl . P. Nias , Denpasar , Bali, Indonesia . Telepon / Fax . +62-361-244034/244038.

JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  73

Doddy Kurnia Indrawan : Osteogenesis Imperfekta pada Bayi Perempuan Berusia 2 Hari

Angka kejadian dan prevalensi Osteogenesis

(OI)

secara akurat belum tersedia. Telah

pembentukan

dilaporkan bahwa angka kejadian OI

tulang yang bersifat diturunkan, dengan

yang bisa dideteksi pada bayi adalah 1

karakteristik

dalam 20.000 hingga 50.000.2,4

merupakan

Imperfekta

gangguan

fragilitas

tulang

dan

rendahnya massa tulang. OI merupakan

Pada OI dapat dijumpai tulang

gangguan jaringan ikat bersifat genetik

yang lemah, sklera berwarna biru, dan

yang cukup jarang dijumpai, disebabkan

tuli,

oleh

bertugas

berdasarkan kriteria klinis dan radiologi.

mengkode prokolagen tipe 1 (COL1A1

Tipe 1 merupakan tipe yang paling

dan

menyebabkan

sering dijumpai dan merupakan tipe

gangguan pada pembentukan kolagen

yang paling ringan. Tipe II (perinatal

tipe 1.1 Spektrum klinis OI sangat luas,

lethal) merupakan bentuk paling berat.

mulai dari bentuk letal pada masa

Bayi

perinatal hingga bentuk ringan yang

meninggal

membuat diagnosis penyakit ini pada

kehidupan. Tipe III merupakan bentuk

dewasa menjadi kurang jelas.2

paling berat dari bentuk OI nonletal dan

mutasi

gen

COL1A2)

yang

dan

OI bersifat autosomal dominan

dibedakan

dapat

menjadi

lahir pada

menyebabkan

4

meninggal tahun

kecacatan

tipe

atau

pertama

fisik

yang

yang dapat terjadi pada semua ras dan

bermakna. Tingkat keparahan OI tipe IV

suku bangsa. Umumnya anak akan

berada diantara tipe I dan tipe III.2

menunjukkan

OI

meskipun

tak

Tujuan

utama

terapi

anak

seorangpun dari orangtua membawa

dengan OI adalah untuk menurunkan

gen yang salah. Ini disebut mutasi

angka

spontan. Anak dengan OI memiliki

deformitas tulang panjang dan skoliosis,

kesempatan yang sama menurunkan

dan memperbaiki outcome fungsional. 4

penyakit ini kepada anaknya, sama halnya

seperti

seseorang

yang

diturunkan gen autosomal dominan. 3

patah

tulang,

mencegah

Prognosis individu dengan OI bervariasi tergantung dengan jumlah dan keparahan simptom. Meskipun terdapat patah tulang, keterbatasan JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  74


aktivitas,

dan

perawakan

pendek,

Tidak

didapatkan

pula

kebanyakan anak dengan OI tetap

menyusu pada pasien.

produktif dan memiliki kehidupan yang

Riwayat

sukses.3

penurunan

keluarga

dengan

keluhan serupa dikatakan tidak ada.

Tujuan dari laporan kasus ini

Tidak ada riwayat sklera berwarna biru

adalah untuk membuat kita lebih

pada anggota keluarga, abnormalitas

waspada

skeletal maupun tuli pada keluarga.

terhadap

mengetahui

simptom

penyakit klinis,

ini, terapi,

komplikasi, dan prognosis.

Ibu dari pasien tidak pernah mengalami penyakit serrius selama

Kasus

kehamilan. Persalinan dibantu oleh

Bayi berumur 2 hari MRS ke RSUP

bidan, dengan berat lahir 2.750 gram.

Sanglah pada tgl 3 Juni 2009 dengan

Frekuensi

nadi

128x/menit

keluhan utama kemerahan dan bengkak

reguler, frekuensi napas 30x/menit dan

pada kedua kaki dan tangan. Kondisi ini

temperatur aksila 36,8˚C. Berat badan

sudah terlihat sejak lahir dan tanpa ada

2.750 gram, panjang badan 48 cm dan

riwayat

lingkar kepala didapatkan normal (32

trauma

kelahiran

maupun

kecelakaan. Bayi menangis saat bengkak

cm).

Sklera

berwarna

disentuh dan digerakkan. Gambar 1

didapatkan pada kedua mata. Hidung,

menunjukkan bayi tersebut:

tenggorokan

dan

gigi

biru

tidak

didapatkan

normal. Tidak didapatkan kaku kuduk maupun pembesaran kelenjar getah bening

pada

daerah

leher.

Pada

pemeriksaan dada, didapatkan gerak napas simetris dan tidak terdapat retraksi. Suara napas vesikuler, tanpa rales dan mengi serta suara jantung Gambar 1. Traksi pada extremitas bayi

didapatkan normal. Pada pemeriksaan abdomen

Tidak terdapat keluhan sesak

didapatkan

bising

usus

normal. Hepar dan lien tidak teraba.

napas, kejang dan diare pada pasien. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  75


Pada ekstremitas didapatkan hangat,

roentgen

tanpa sianosis dan perfusi kapiler yang

didapatkan kelainan.

baik

pada

keempat

tulang

tengkorak

tidak

extremitas.

Berdasarkan manifestasi klinis, diagnosis kerja pada pasien adalah kecurigaan deformitas

pada

extremitas.

Pemeriksaan yang direncanakan adalah bone survey (tulang tengkorak, thorax, cervical, lengan atas, thoraco-lumbal, femur,

ankle)

dan

pemeriksaan

laboratorium meliputi darah lengkap, elektrolit serum (Na, K, Cl, Ca,), BUN, Gambar 2. Penampang AP bone survey

kreatinin serum. Pemeriksaan

darah

lengkap

menunjukkan hemoglobin 15,1 g/dl, sel

menujukkan deformitas multipel pada extremitas superior and inferior Berdasarkan

darah putih15,2 K/ul, dan trombosit 220 K /ul. Na 136,9 mmol/L, K 4,7 mmol/L, Cl 108

mmol/L,

Ca

10,3

mmol/L.

Pemeriksaan serum elektrolit, BUN, kreatinin serum dalam batas normal. Pada

pemeriksaan

didapatkan

:

bone

survey

transverse

fraktur

transversal mid-radius dextra, fraktur transversal mid-radius sinistra dengan

laboratorium,

angulasi medial. Tulang tampak aneh dan terdapat deformitas multipel pada extremitas superior dan inferior. Pada

dan

klinis,

pemeriksaan

roentgen pasien didiagnosis dengan OI. Pasien kemudian direncanakan untuk dikonsulkan

ke

Orthopaedi.

spesialis

Bedah

Bedah

Orthopaedi

menyarankan untuk terapi konservatif dan tidak ada terapi khusus untuk kondisi ini. Terapi yang didapatkan pasien

angulasi medial, dan fraktur lama pada mid-femoralis dextra dengan kalus dan

temuan

adalah

infus

pamidronate

30

mg/m2body area (12 mg) selama 2 hari, dilarutkan dengan 100 ml NaCl 0,9% setiap 4 bulan. Pada tanggal 19 Juni 2009 dan 20 Juni 2009 terapi dimulai. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  76


Tidak

didapatkan

efek

samping

pemberian pamidronate pada pasien, seperti

febris,

nyeri

lokus COL1A1 pada rantai 17q21 dan COL1A2 pada rantai 7q22.1.

pada

OI merupakan kelainan yang

muskuloskeletal dan kadang dijumpai

bersifat autosomal dominan yang dapat

muntah. Pada follow up laboratorium

terjadi pada semua RAS dan suku.

didapatkan

Pasien

bahwakadar

serum

Ca

umumnya

memiliki

riwayat

normal setelah pemberian pamidronate.

keluarga dengan OI, namun kebanyakan

Setelah 4 bulan (24 Oktober 2009)

kasus OI disebabkan oleh mutasi baru.

pasien menjalani siklus kedua dari

Pasien sebaiknya menjumpai seorang

terapi, tidak didapatkan pembengkakan

konselor genetika yang akan menggali

dan deformitas akut dari tulangnya.

informasi

Pasien direncanakan untuk dikonsulkan

keluarga. Pertanyaan utama yang harus

ke rehabilitasi medis setelah menjalani

ditanyakan

pada

keluarga

adalah

terapi dengan pamidronate.

mengenai

tinggi

badan

anggota

mendetail

pada

riwayat

Diskusi

keluarga, warna sklera, riwayat patah

Kolagen tipe 1 dijumpai di tulang,

tulang dan adanya tuli pada anggota

kapsula organ, fasia, kornea, sklera,

keluarga. Anak yang lain dapat lahir

tendon, meningen, dan dermis. Kolagen

dengan OI meskipun tidak didapatkan

tipe 1 merupakan protein yang kurang

kelainan

pada OI. Secara struktur, kolagen tipe 1

Kerusakan gen dapat terjadi sebagai

terdiri dari sebuah left-handed helix

mutasi spontan sehingga pasien OI

yang dibentuk pleh jalinan rantai pro-

memiliki kemungkinan sebesar 50%

alpha 1 dan pro-alpha 2 chains. Mutasi

untuk menurunkan kelainan tersebut

pada lokus yang mengkode rantai

kepada anaknya. 2,5

tersebut (COL1A1 pada rantai 17q21 and

COL1A2

pada

rantai

7q22.1)

menyebabkan OI.1 Pada

kasus

pada

anggota

keluarga.

Pada kasus tidak didapatkan riwayat

keluarga

dengan

sklera

berwarna biru, abnormalitas skeletal tidak

dilakukan

maupun

tuli,

dan

kemungkinan

pemeriksaan PCR untuk menemukan JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  77


kerusakan gen yang terjadi berasal dari

femoral merupakan jenis fraktur pada

mutasi spontan.

tulang panjang yang paling sering

Tanda dari OI adalah adanya

terjadi, dengan lokasi umumnya pada

tulang yang rapuh disertai fraktur baik

bagian tulang yang konveks, transversal,

tanpa, maupun disertai trauma yang

dan bergeser secara minimal. 2,4,6

bersifat ringan atau sedang. Secara

Pada kasus, pasien mengalami

umum, semakin awal fraktur terjadi,

deformitas multipel pada extremitas

semakin berat derajat OI yang diderita.

yang terjadi tanpa didahului trauma

Extremitas bawah merupakan daerah

sebelumnya

yang paling sering terkena. Fraktur

sudah

dan ada

kelainan

tersebut

sejak

lahir

Terdapat 4 tipe dari Oi. Tabel 1 menunjukkan tipe OI. Tabel 1. Empat tipe OI.1,2,7 Type I • Most common and mildest type of OI. • Bones predisposed to fracture. Most fractures occur before puberty. • Normal or near-normal stature. • Loose joints and muscle weakness. • Sclera (whites of the eyes) usually has a blue, purple, or gray tint. • Triangular face.

• Tendency toward spinal curvature. • Bone deformity absent or minimal. • Brittle teeth possible. • Hearing loss possible, often beginning in early 20s or 30s. • Collagen structure is normal, but the amount is less than normal.

Type II • Frequently lethal at or shortly after birth, often • Numerous fractures and severe bone deformity. due to respiratory problems. In • Small stature with Recent years, some people with Type II have lived underdeveloped lungs. into young adulthood. • Collagen improperly formed. Type III • Bones fracture easily. Fractures often present at • Spinal curvature, scoliosis, vertebre compression. birth, and x rays may reveal popcorn appearance at • Respiratory problems possible. the metaphyses and healed fractures. • Bone deformity, often severe. • Short stature. • Brittle teeth possible. • Sclera hue range from white to blue. • Hearing loss possible. • Loose joints and poor muscle development in • Collagen improperly formed. arms and legs. • Barrel-shaped rib cage. • Triangular face.

• Between Type I and Type III in severity. • Bones fracture easily, most before puberty.

Type IV • Barrel-shaped rib cage. • Triangular face. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  78


• Shorter than average stature. • Sclera are white or near-white (i.e., normal in color). • Mild to moderate bone deformity. • Tendency toward spinal curvature.

• Brittle teeth possible. • Hearing loss possible. • Collagen improperly formed.

Source: Plotkin HB, Pattekar MA. Osteogenesis imperfecta [cited 2006 Dec 22]. Available from: URL: http//www.e.medicine.com.

Pada kasus, pasien sejak lahir memiliki

extremitas

yang

dampak, bisphosphonate saat ini secara

pendek,

luas digunakan untuk terapi OI pada

beberapa patah tulang, dan deformitas

anak, remaja dan orang dewasa. Hampir

tulang yang bersifat berat. Sklera tidak

semua laporan melibatkan penggunaan

berwarna abu, sehingga sesuai dengan

pamidronate intravena.8-10

OI tipe II.

Pada

Penyembuhan OI sampai saat ini

kasus

digunakan

pamidronate intravena melalui infus.

belum ditemukan. Oleh sebab itu,

Pamidronate biasanya diberikan

pananganan penyakit ini difokuskan

dalam 2 hari berturut-turut setiap tiga

pada simptom, mencegah komplikasi,

hingga empat bulan dengan dosis 30

dan

serta

mg/m2 luas permukaan tubuh untuk 2

Bisphosphonate

hari. Pada hari pertama siklus pertama,

merupakan

pasien hanya mendapat sebagian dari

menjaga

kekuatan

massa

otot.

tulang

(pamidronate), bisphosphonate

yang

mengandung

dosis.1,11

nitrogen, diberikan untuk menambah

Pada kasus, diberikan 12 mg.

massa tulang dan menurunkan kejadian

Pada hari pertama diberikan 6 mg dan

patah

pada hari kedua 6 mg. Reaksi pada fase

tulang.

mengandung

paling

akut ditandai dengan demam, nyeri

sering digunakan adalah pamidronate,

pada muskuloskeletal dan muntah.

olpadronate, ibandronate, alendronate,

Terdapat beberapa laporan terbaru

risedronate, dan zoledronate. Literatur

menyebutkan hipokalsemia simptomatis

medis saat ini dipenuhi laporan kasus

berat

yang memuji kesuksesan terapi OI

pamidronate intravena.8,11,12,13

dengan

nitrogen

Bisphosphonate yang

bisphosphonate.

terjadi

setelah

pemberian

Sebagai



Pada

kasus,

pasien

tidak

mengalami demam maupun muntah. Pemeriksaan kalsium serum dalam batas

digunakan untuk memantau respon terapi. 4,11 Pada

kasus,

tidak

dilakukan

normal. Terapi fisik dan rehabilitasi

pengukuran parameter luaran (NTX),

diperlukan sebagai bentuk terapi yang

namun setelah pemberian pamidronate

menyeluruh pada bayi dan anak dengan

kemerahan

OI. Terapi sebaiknya ditujukan untuk

extremitas membaik.

memperbaiki

mobilitas

sendi

dan

mengembangkan kekuatan otot.1

menjalani

terapi

fisik

bengkak

pada

OI merupakan suatu kondisi kronis yang membatasi harapan hidup

Pada kasus, pasien direncanakan untuk

dan

dan

rehabilitasi setelah terapi pamidronate.

dan fungsi penderitanya. OI tipe II merupakan bentuk yang paling berat dan menyebabkan kematian pada masa

Luaran dari OI sangat beragam.

perinatal. Pasien yang menderita OI tipe

Sejumlah parameter digunakan untuk

II menunjukkan fraktur multipel pada

menentukan tingkat keberhasilan terapi

iga maupun tulang panjang, deformitas

bisphosphonate meliputi peningkatan

tulang yang berat, dan pada akhirnya

densitas mineral tulang, penurunan

menyebabkan

angka patah tulang, penurunan keluhan

respirasi.

nyeri, perbaikan saat berjalan, dan peningkatan ketebalan korteks yang

dari

pergantian

tulang

fungsi

Pada kasus, pasien menderita OI tipe II yang memiliki prognosis buruk.

terlihat pada roentgen polos. Petanda biokemia

kegagalan

Simpulan Diagnosis

OI

tipe

II

bernama n-telopeptide (NTX), sangat

berdasarkan

bermanfaat untuk memantau terapi

laboratorium, serta temuan roentgen.

pamidronate. Ekskresi NTX lewat urin

Literatur medis saat ini dipenuhi laporan

mencerminkan

kasus yang memuji kesuksesan terapi OI

penurunan

resorpsi

manifestasi

ditegakkan

bisphosphonate.

klinis,

tulang pada pasien yang menerima

dengan

Sebagai

terapi antiresorptif. Sebagai tambahan,

dampak, bisphosphonate saat ini secara

nyeri dan kebutuhan akan pembedahan,

luas digunakan untuk terapi OI pada JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013  80


dewasa.

bulan dengan dosis 30 mg/m2 luas

Bisphosphonate diberikan dalam 2 hari

permukaan tubuh dalam 2 hari, dan

berturut-turut setiap tiga hingga empat

tidak

anak,

remaja

dan

orang

didapatkan

efek

samping.

Daftar Pustaka 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

Plotkin HB, Pattekar MA. Osteogenesis imperfecta [Disitasi 22 Desember 2006]. Diunduh dari: URL: http//www.e.medicine.com. Marini JC. Osteogenesis imperfecta. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson text book of pediatrics. Philadelphia: Saundres, 2004. h. 2338-8. The National Institute of Health. Osteogenesis imperfecta overview [cited 2006 Dec 22]. Diunduh dari: URL: http///www.niams.nih.gov/bone. Chevrel G. Osteogenesis imperfecta [Disitasi 22 Desember 2006]. Diunduh dari: URL: http///www.orpha.net/data/patho/GB/ukoi.pdf. Pepin M, Atkinson M, Starman BJ, Byers PH. strategies and outcome of prenatal diagnosis for osteogenesis imperfecta: a review of biochemical and melecular studies completed in 129 pregnancies. Pregnt Diagn 1997; 17:559-70. Aurbach GD, Marx SJ, Spiegel AM. Metabolic bone disease. Dalam: Wilson JD, Foster DW, th editors. Williams text book of endocrinology. 8 edition. Philadelphia: WB saunders Co, 1992. h. 1477-87. Goldman AM, Davidson D, Pavlov H, Bullough PG. Popcorn calcifications: a prognostic sign in osteogenesis imperfecta. Pediatric Radiology 1980; 136:351-8. Shaw NJ, Bishop NJ. Biphosphonate treatment of bone disease. Arch Dis Child 2005; 90:494-99. Falk MJ, Heeger S, Lynch KH. Intravenous biphosphonate therapy in children with osteogenesis imperfecta. Pediatrics 2003; 111:573-7. Astrom E, Soderhall S. Beneficial effect of long term intravenous bisphosphonate treatment of osteogenesis imperfecta. Arch Dis Child 2002; 86:356-64. Morris CD, Einhorn TA. Current concepts review biphosponate in orthopaedic surgery [cited 2006 Dec 10]. Diunduh dari: URL: www.ejbjs.org. Lindsay R. Modeling the benefits of pamidronate in children with osteogenesis imperfecta. J. Clin. Invest 2002; 110:1239-41. Williams CJC, Smith RA, Ball RJ, Wilkinson H. Hypercalcaemia in osteogenesis imperfecta treated with pamidronate. Arch Dis Child 1997; 76:169-70.


Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Recommend Documents