Jabatan

LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA.........* Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………. Usia

: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kabupaten/ Kota……..* berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten Kampar dan Kota Pekanbaru Nomor 002/Peng/Timsel/04/2016 tanggal 7 April 2016. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu : 1.

Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;

2.

Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;

3.

Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;

4.

Daftar Riwayat Hidup (DRH);

5.

Surat Keterangan Sehat dari dokter atau Rumah Sakit Pemerintah setempat atau Puskesmas;

6.

Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

7.

Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

8.

Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015;

9.

Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

10. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 11. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; 12. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 13. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Pendaftar,

(………………………………………….) * diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………….* 1. Nama

: ..............................................................................

2. Jenis Kelamin

: Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ..............................................................................

4. Pekerjaan / Jabatan

: ..............................................................................

5. Agama

: ..............................................................................

6. Alamat

: ..............................................................................

7. Status Perkawinan

: a. Belum /sudah/pernah kawin *) : b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan

: a. ........................................................................ b. ........................................................................ c. ........................................................................ d. ........................................................................ e. ........................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan

: a. ........................................................................ b. ........................................................................ c. ........................................................................ d. ........................................................................ e. ........................................................................

10. Pengalaman Organisasi

: a. ........................................................................ b. ........................................................................ c. ........................................................................ d. ........................................................................ e. ........................................................................

11. Penghargaan yang : pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait : dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota………………… …………,……………………………2016 Yang membuat pernyataan

………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …………*

Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6.000 (………………………………………….) *diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………*


LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………*


LAMPIRAN 9 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*) Partai…….menerangkan Bahwa : Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun……. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …………………………..

Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Keterangan, TANDAN TANGAN DAN CAP (………………………………………….) PIMPINAN PARTAI POLITIK *diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …………*


LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota……..sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …………………………..


LAMPIRAN 12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota…….*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ………………*


LAMPIRAN 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………….


: …………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ………………*


Jabatan

Recommend Documents