Jaarplan 2013 Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Werken aan samenhang in de zorg in de Haagse regio
Inhoudsopgave 1.
Inleiding
3
2.
Wat is bestaansrecht van de Stichting
3
3.
Wat willen we bereiken?
3
4.
Aan welke criteria moet een project voldoen?
4
5.
Doel van het project
4
6.
Eindresultaat
4
7.
Haalbaarheid
4
8.
Overige aandachtspunten
5
9.
Thema 2013: Gezamenlijke Ambitie
5
10.
Activiteiten 2013
5
11.
Activiteiten
7
11.1. Doelgroepgerichte activiteiten
7
11.2. Logistieke activiteiten
9
11.3. Borging van projectresultaten en ketenafspraken
9
11.4. Ontmoeten en Verbinden
10
11.5. Communicatie activiteiten
10
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
2/10
1.
Inleiding
In het najaar van 2012 heeft het bestuur de existentie en het beleid van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. tegen het licht gehouden. Daarvoor is gebruikgemaakt van inbreng uit de verschillende geledingen die de Stichting kent, de contactraad, de medewerkers van de Stichting en de leden van stuur- en projectgroepen. Door alle betrokkenen wordt het bestaan en de missie van de Stichting, het werken aan samenhang in de zorg in de Haagse regio, nog steeds van harte onderschreven. Er is veel waardering vanuit de stuur- en werkgroepen voor de gezamenlijk opgezette activiteiten, de sturing en de mogelijkheid tot het delen en ontwikkelen van kennis. Als de Stichting niet zou bestaan zou er een zeer gefragmenteerd zorglandschap in de Haaglanden ontstaan, waarin een platform voor overleg en coördinatie ontbreekt en waar door verzekeraars de 'norm' van werken kan worden gesteld, in plaats van door het veld. Tevens zou het leiden tot veel energieverlies, zowel van bestuurders als van zorgverleners. Door de betrokken geledingen zijn ook een aantal verbeterpunten genoemd. Zo blijkt er behoefte aan aanscherping op een aantal punten. In dit jaarplan wordt daarom opnieuw het bestaansrecht van de Stichting benoemd en wordt ingegaan op de te bereiken resultaten. Daarvan afgeleid worden de criteria voor activiteiten aangevuld. Tenslotte wordt ingegaan op het thema voor 2013 en een overzicht van de activiteiten gegeven.
2.
Wat is bestaansrecht van de Stichting
In het bestuur is het bestaansrecht van de Stichting als volgt geformuleerd: De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is: • Een netwerkorganisatie die samenhang in de Haagse regio wil bevorderen; • Vanuit de cliënt georiënteerd: diverse aanbieders/diverse sectoren die samenwerken om efficiënter en kwalitatief betere zorg te realiseren; • Een onafhankelijk en inhoudsgericht platform; • Gericht op zorgaanbieders en aanspreekpunt voor andere organisaties (bijv. Welzijn en Gemeente); • Ontwikkelaar van infrastructuren en gezamenlijke afspraken, zoals verwijslijnen en ketens; wel de weg maar niet de auto‟s, uitvoering van zorg valt buiten de scope van de Stichting. Implementatie wordt overgedragen aan de betrokken zorgorganisaties; • Organisator van kennisdeling en kennisontwikkeling rond specifieke patiëntengroepen.
3. • • • • • •
Wat willen we bereiken? Overal waar samengewerkt wordt intramuraal/extramuraal en waar een gezamenlijke aanpak toegevoegde waarde heeft binnen de Haagse regio is de Stichting betrokken als wegbereider; De Stichting bestaat uit partijen die samen willen werken binnen de regio; De Stichting zorgt voor uniforme manieren van werken/richtlijnen voor de regio (standaarden, overdracht van zorg. afstemming); De Stichting vertaalt wensen/verwachtingen van de patiënten/cliënten in de standaarden; De Stichting zorg voor uniforme basis kwaliteitseisen; Deze kwaliteitscriteria zijn zo goed dat de zorgverzekeraar ze gebruikt als „ijkpunt‟/ normzettend voor afspraken binnen de regio en met zorgverleners.
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
3/10
4.
Aan welke criteria moet een project voldoen?
Veel van de projecten waar de Stichting voor gevraagd wordt, gaan over onderwerpen die anders tussen organisaties in blijven liggen. Samenwerken en het ontwikkelen en doorvoeren van gezamenlijke afspraken of richtlijnen geeft de deelnemende zorgverleners ook meer kracht richting de „inkopers‟ van zorg. Instellingen dienen zich daarbij steeds de vraag te stellen welk probleem wil ik met behulp van de Stichting oplossen. Belangrijk bij de start van projecten is de vraag of het te borgen is bij anderen? Op dit moment heeft de Stichting een aantal netwerken onder haar hoede. Alleen als er geen andere partij is die een dergelijk netwerk in stand kan houden en/of als daar externe fondsen voor beschikbaar zijn, is dit een taak van de Stichting. Om de bestaande activiteiten en netwerken vanuit de Stichting actief te blijven ondersteunen, wordt ieder jaar bezien of deze nog binnen de portfolio passen. Zo wordt ieder netwerk gevraagd een eigen jaarplan op te stellen met minimaal drie concreet omschreven verbeterpunten. Indien dat niet het geval is, wordt de ondersteuning vanuit de Stichting verminderd tot het jaarlijks organiseren van een netwerkbijeenkomst met als doel kennisdeling.
5.
Doel van het project
Het project dient bij te dragen aan het verwezenlijken van de doelstelling van de Stichting, namelijk: het bevorderen van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. Aspecten hierbij zijn: • Versterking van de samenhang in de zorg in de regio; • Ontwikkeling van ketenkwaliteit; • Verbetering van kwaliteit van zorg voor de patiënt; • Versterking van patiëntenparticipatie en zelfredzaamheid; • Bevordering van continuïteit en zorg op maat; • Verbetering van doelmatigheid: minder kosten per patiënt, vermindering van overheadkosten. Ook de omvang van de doelgroep/proces weegt hierbij mee; • Verbetering van het benutten van beschikbare capaciteit in de regio; • Verbetering van de deskundigheid van betrokken beroepsgroepen.
6.
Eindresultaat
Het project leidt tot regionale afspraken over het betreffende onderwerp.
7.
Haalbaarheid
Een globale toetsing van de haalbaarheid van het project en de benodigde randvoorwaarden zijn noodzakelijk om de mogelijkheden van de Stichting zo goed mogelijk te benutten. Daarbij komen aan de orde: • Bestaande samenwerkingsrelatie tussen beroepsgroepen/instellingen; • Overeenstemming over taakgebieden/domeinen; • Per beroepsgroep bezien: verzwaring van takenpakket; aanwezige deskundigheid; draagvlak; • Financiële onderbouwing; • Eventuele belemmeringen in de wet- en regelgeving.
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
4/10
8. • • • • • •
9.
Overige aandachtspunten Deelname van minimaal 2 partijen; Concreet en meetbaar: de eindresultaten en beoogde doelen zijn SMART te formuleren; Niet concurrentie gevoelig; Vraaggericht: aansluiting bij actuele vraagstukken van de deelnemers; Er is geen (markt) alternatief - oftewel er zijn geen andere partijen die het ontwikkelwerk/opzetten van protocollen voor hun rekening nemen; Mogelijkheid om na afronding de activiteit onder te brengen in de normale bedrijfsvoering van de instellingen.
Thema 2013: Gezamenlijke Ambitie
In 2012 is gekozen voor het thema kennis delen. Daar is op veel manieren in de verschillende ketens en netwerken invulling aangegeven. Het belangrijkste resultaat daarvan is geweest dat de interactiviteit in de samenwerking meer op de voorgrond is gekomen. Dat geldt ook voor een aantal activiteiten vanuit de Stichting zelf, bijv. de elektronische nieuwsbrieven, die nu samengesteld worden met het nieuws van alle betrokkenen in het netwerk, het tijdschrift TranS en de werkwijze bij het samenstellen van agenda‟s. Kennis delen is nu iets geworden waarin we elkaar herkennen en erkennen. Het kiezen van een overkoepelend thema voor alle activiteiten geeft focus en verbindt de afzonderlijke activiteiten. Voor 2013 wordt als vervolg op de beleidsmiddag in het bestuur ingezet op het thema “gezamenlijke ambitie”. Iedere activiteit/netwerk wordt uitgedaagd te formuleren wat de gezamenlijke ambitie is en waaraan de resultaten afgemeten worden. Bedoeling is hiermee ook de soms bestaande vrijblijvendheid in de samenwerking ter discussie te stellen door helder te maken wat de gemeenschappelijke afspraken zijn, bijv. deelname in dit netwerk betekent dat patiënten uit de doelgroep kunnen rekenen op.... Met dit thema is het ook de bedoeling de verbinding tussen professionals en management te versterken. Hulpverleners en managers zullen immers gezamenlijk het gesprek hierover moeten voeren.
10. Activiteiten 2013 In de activiteiten wordt een scherper onderscheid gemaakt tussen de actieve netwerken, die een aantal verbeteracties willen gaan uitvoeren en de netwerken die dat niet doen en waar het onderhouden van het bestaande op de voorgrond staat. Het is de bedoeling drie activiteiten over te dragen: ondervoeding aan het regionaal netwerk van diëtisten en de ketens voor fibromyalgie en MS aan Sophia Revalidatie, die daar een centrale positie in heeft. In het regeerakkoord wordt de trend van zorg dichter bij huis doorgezet en vindt er verdere verschuiving van middelen plaats naar de gemeenten. Vanuit het oogpunt van samenhang betekent het dat de Stichting actief de samenwerking met de welzijnsorganisaties en de gemeenten moet gaan opzoeken. De netwerken dementie en ouderenzorg, waar deze samenwerking reeds gerealiseerd is, kunnen daarbij als voorbeeld dienen. De inhoudelijke ondersteuning van de brede wijkverpleegkundige functie als nieuwe activiteit past in dit perspectief. De organisatie van de huisartsenzorg verandert mede hierdoor en behoeft vanuit de Stichting meer aandacht.
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
5/10
Als nieuwe activiteiten voor 2013 worden voorgesteld: Bestuurlijke verkenning van de samenwerking met welzijn en huisartsenorganisaties; Ondersteuning van de brede wijkverpleegkundige functie: na afronding van de zeven wijkgerichte projecten is het verzoek aan de Stichting om inhoudelijke ondersteuning te bieden, voorlopig gedurende een overgangsfase van twee jaar; Transfer met vertrouwen: Na de voorbereiding in 2012 gaat het project Transfer met vertrouwen begin 2013 van start; het regelarm maken van de overdracht en de zorg thuis voor mensen die uit het ziekenhuis ontslagen worden en zorg nodig hebben; Ontwikkeling van een kennisuitwisselplatform voor hulpverleners om elkaar gemakkelijk vragen te kunnen stellen, protocollen te kunnen uitwisselen etc.; Ondersteuning ontwikkeling geriatrische revalidatie, de invulling hiervan is afhankelijk van de regionale ronde tafel conferentie in november over dit onderwerp.
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
6/10
11. Activiteiten Het jaarplan ziet er als volgt uit: achter iedere activiteit zijn kort de verwachte resultaten en de acties aangegeven. Voor een aantal activiteiten hebben de betreffende stuurgroepen meer gedetailleerde plannen opgesteld.
11.1. Doelgroepgerichte activiteiten Activiteit Netwerk palliatieve zorg
Doelstelling Versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van de palliatieve zorg.
Coördinatie Helpdesk palliatieve zorg
Laagdrempelige, goed toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige consultatie aan hulpverleners in de regio Haaglanden en Delft Westland Oostland.
CVA Zorgketen
Sturing keten op basis van cijfers inhoudelijke afstemming in de keten.
Zichtbare Schakel
Inhoudelijke ondersteuning van de functie van de brede wijkverpleegkundige (zichtbare schakel).
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Actie & Resultaat De stuurgroep van het netwerk stelt een eigen jaarplan op. Dit plan wordt in november opgesteld n.a.v. de netwerkevaluatie volgens het OMK model. Ondersteuning en coördinatie helpdesk in samenwerking met IKNL. Uitvoeren van 4 scholingen om deskundigheid in de regio te vergroten Actief overdragen van Helpdesk voor niet-zorgverleners aan Stichting Terminale Zorg door Vrijwilligers. Rapportage opstellen. Evaluatie informatie materiaal voor patiënten. Netwerkbijeenkomst organiseren i.s.m. Hersenstichting en lectoraat revalidatie HHS in de Brain Awareness Week. Activiteiten coördineren rondom Dag van de Beroerte. Landelijk Kennisnetwerk CVA, werkgroep Sturing en Borging. Faciliteren onafhankelijke positie. Kennis delen en deskundigheidsbevordering. Faciliteren netwerkvorming. Organiseren bestuurlijk draagvlak.
7/10
Financiering Subsidie VWS
IKNL
TMZ
Gemeente Den Haag
Mantelzorg
Versterken relatie professional mantelzorger met specifiek aandacht voor respijtzorg.
Geriatrische revalidatie ? Netwerk Dementie
Nog in te vullen Versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van de zorg en ondersteuning aan mensen met dementie. Uitbreiding van casemanagement in de signaleringsfase en een regionaal overzicht van toeleiding naar casemanagement en diagnostiek.
Wondzorg
Ontwikkeling, implementatie en actualisatie richtlijnen op het gebied van wondzorg.
Netwerk Ouderenzorg Haaglanden
Samenwerking in de zorg aan ouderen verbeteren, samen met STIOM en Lijn 1.
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Organiseren van drie netwerkbijeenkomsten en doorontwikkeling van kennis en instrumentenkoffer. Verbinding lectoraat. De stuurgroep van het netwerk stelt een eigen jaarplan op. Naast de voortzetting van de vorig jaar gestarte projecten (beweegprogramma‟s, kopgroepen en uitbreiding ontmoetingscentra), staan centraal: Uitbreiding casemanagement in signaleringsfase en centraal aanmeldpunt. Toetsen van regionale zorg aan landelijke zorgstandaard. Evaluatie netwerksamenwerking en afspraken over structurele voortzetting. Uitvoering en afronding project organisatie en communicatie op één lijn. Ondersteuning bieden i.s.m. In Voor Zorg aan de implementatie van de richtlijnen die in 2012 ontwikkeld en /of herzien zijn (algemene wondzorg, ulcus cruris, decubitus en diabetische voet). Symposium met als thema integrale zorg aan ouderen. Mogelijkheden elektronische ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking onderzoeken.
8/10
Gemeente Den Haag
Beleidsregel dementie/ Zorgkantoor
TMZ
Lijn 1, Nationaal Programma Ouderenzorg, TMZ
11.2. Logistieke activiteiten Transferpunten
De werkwijze van de transferpunten is aangepast aan de veranderende regelgeving en waar nodig zijn aanvullende afspraken gemaakt.
Experiment Regelarme zorg: Transfer met vertrouwen (i.s.m. VWS) Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg (FTTO)
De zorg voor mensen die na ontslag uit het ziekenhuis met zorg naar huis gaan regelarm maken. Multidisciplinaire samenwerking op gebied van farmacotherapie verder ontwikkelen.
Transmurale Veiligheid: Zorgvrager doet mee
Patiënt een actieve rol geven in de overdracht van de zorgverlening en het effect daarvan onderzoeken.
Continuering van de ondersteuning en inspelen op externe ontwikkelingen. Regionaal organiseren van scholing en praktijkoverleg. Doorontwikkeling POINT. Projectleiding en monitoren van resultaten.
TMZ
TMZ en In Voor Zorg
TMZ Evaluatie en borging activiteiten chronische nierschade. Ondersteuning netwerk medicatieveiligheid. Opstellen regionale richtlijn vitamine D. Inzet van twee interactieve diensten via Innovatiefondsen een patiënten portal van verzekeraars (medicatieoverdracht en verpleegkundige overdracht), zodat de patiënt kan meekijken en meedenken. Onderzocht wordt wat de effecten hiervan zijn.
11.3. Borging van projectresultaten en ketenafspraken Intersectoraal overleg Niet aangeboren Hersenletsel MS
Onderhoud samenwerking
PEG katheter
Afspraken borgen
Zorg voor mensen met fibromyalgie COPD
Afspraken zijn geborgd
Haal meer uit uw artsenbezoek
Afspraken borgen
Onderhoud samenwerking
Onderhoud samenwerking
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Bijeenkomst in de Brain Awareness Week (CVA). Kennisuitwisseling organiseren: Netwerkbijeenkomst najaar 1 voorbereidingsbijeenkomst Boekjes worden door secretariaat verspreid. Kennisuitwisseling organiseren
TMZ
Netwerkbijeenkomst en uitwisseling faciliteren. Kaartjes worden door secretariaat verspreid.
TMZ
9/10
TMZ
TMZ TMZ
TMZ
11.4. Ontmoeten en Verbinden Ontmoetingsbijeenkomst
Regionale activiteit organiseren; thema bepalen in overleg met partners, gebruik LinkedIn.
1 ontmoetingsbijeenkomst is georganiseerd.
TMZ
Vorm en voortzetting na 2013 is georganiseerd.
Deelnemende instellingen
Nieuwsbrieven zijn volgens afgesproken frequentie uitgebracht.
TMZ
11.5. Communicatie activiteiten Tijdschrift TranS
Elektronische Nieuwsbrieven Stichting algemeen Netwerk Dementie Haaglanden Netwerk Palliatieve Zorg Haaglanden www.transmuralezorg.nl www.geheugensteunpunt.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl\ haaglanden Jaarverslag Bekendheid geven aan activiteiten van de Stichting Deelname aan landelijke netwerken
3 nummers uitbrengen lezersonderzoek Doorontwikkeling digitalisering Opstellen en verzenden van de nieuwsbrieven, verbinden met website.
Actuele websites
Opstellen jaarverslag en coördineren van de inbreng vanuit de verschillende activiteiten. Bijdrage leveren aan symposia, bijeenkomsten en op verzoek van andere regio‟s. Landelijke kennisuitwisseling
Jaarplan 2013 – Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.
Bijhouden Doorontwikkelen
TMZ
Jaarverslag in april gereed.
TMZ
Aan 3 activiteiten is medewerking gegeven.
TMZ
Deelname Landelijk overleg van transmurale organisaties en andere landelijk overleggen ten behoeve van specifieke doelgroepen.
TMZ
10/10
