Interculturele bemiddeling en kwaliteit van zorg Prof.dr.Theda Borde1
Professor Borde bracht verslag uit van twee vergelijkende studies die ze in drie ziekenhuizen in Berlijn uitvoerde. De ene heeft betrekking op de gezondheidszorg verstrekt aan Duitse en Turkse patiënten op de gynaecologische afdeling van het Charité-ziekenhuis (dia 3). Voor dit onderzoek werd bij 582 patiënten een enquête afgenomen, werden de medische dossiers van deze patiënten geanalyseerd en werden 69 hulpverleners bevraagd (artsen, verpleegkundigen en sociaal assistenten). Het tweede onderzoek behandelde het impact van migratie en etniciteit op het gebruik van de spoeddienst in 3 ziekenhuizen in Berlijn. Artsen werden bevraagd over de kwaliteit van de communicatie tijdens 2470 interventies op de spoedafdeling. Van 815 patiënten van dezelfde spoedafdelingen werd een interview van 30’ afgenomen over dezelfde thematiek. Tenslotte werden de dossiers van 4930 patiënten bestudeerd. Alle ziekenhuizen in het onderzoek zijn in het vroegere West-Berlijn gesitueerd (dia 4).
Het cliënteel van het Charité-ziekenhuis wordt gekenmerkt door een grote socio-culturele diversiteit (dia 5). 40% van de patiënten op de afdeling verloskunde is niet Duits. Op de afdeling gynaecologie is dit 27%. Op de spoedafdelingen van de bestudeerde ziekenhuizen behoort meer dan 30% van de patiënten tot een etnische minderheid (dia 6). De Turkse groep is daarbij het sterkst vertegenwoordigd (> 17% van het cliënteel).
Belangrijk aspecten van interculturele bemiddeling zijn voor prof. Borde: het omgaan met taal- en cultuurverschillen, omgaan met sociaal-economische diversiteit (in het bijzonder verschillen in opleidingsniveau), het verhogen van de ‘health literacy’ (met dit begrip verwijst men naar de kennis en de vaardigheden die iemand heeft om het eigen ‘gezondheidskapitaal’ te beheren), het uitleggen van de structuren van de gezondheidszorg en het verbeteren van de toegankelijkheid van de zorg(dia 7).
Allochtone patiënten in de onderzoekspopulatie zijn veel lager geschoold dan autochtone (dia 8). 49,9% van de allochtone patiënten heeft of nooit school gelopen, of behaalde daar geen
1 . Alice Salomon Hochschule, Berlin.
enkel diploma. Bij Duitse patiënten ligt dit percentage op 5,1%. Een meer gedetailleerde analyse van de Turkse patiënten brengt belangrijke interne verschillen aan het licht. Bijvoorbeeld tussen allochtonen van de eerste en de tweede generatie, en tussen mensen die gemigreerd zijn in het kader van een huwelijk en personen die als asielzoeker naar Duitsland gekomen zijn. Van zeer groot belang zijn uiteraard ook de verschillen in de kennis van het Duits (33% spreekt goed Duits, 30% beheerst deze taal redelijk en 37% helemaal niet). 23% van de Turkse patiënten verwierf de Duitse nationaliteit en 12% heeft als moedertaal het Koerdisch (dia 9).
61,5% van de Turkse en Koerdische vrouwen hebben weinig kennis over het eigen lichaam (dia 10). Bij Duitse vrouwen ligt dit percentage om en bij de 15%. Er bestaan aanzienlijke verschillen tussen de verschillende generaties. 76,8% van de vrouwen van de eerste generatie heeft weinig kennis over het eigen lichaam vs. 46,8% van de tweede generatie. Bij vrouwen die in het kader van een huwelijk (‘ingevoerde bruiden’) naar Duitsland komen, heeft 77,6% weinig kennis van de vrouwelijke anatomie.
Prof. Borde onderzocht samen met haar collega’s in welke mate Duitse en Turkse patiënten op een gynaecologische afdeling in het ziekenhuis op de hoogte waren van de gestelde diagnose en de therapie (dia 11).2 Patiënten werden tweemaal bevraagd: een eerste keer aan het begin van hun ziekenhuisverblijf en een tweede keer op de dag van hun ontslag. In de tussenperiode werden ze – in het kader van het bekomen van informed consent - door de artsen van het ziekenhuis ingelicht over hun diagnose en de therapie die ze zouden ondergaan en werden ze ook behandeld. Er werd tijdens de twee interviews onderzocht of het verhaal van de patiënten overeenstemde met de gegevens in hun medisch dossier (dia 11). Patiënten die het Duits als moedertaal hadden, bleken in meer dan 80% van de gevallen een correct beeld te hebben van hun diagnose en de behandeling. Bij de migranten bleken er grote onderlinge verschillen te bestaan die onder meer te maken hadden met verschillen in kennis van het Duits. Wanneer ze die taal goed beheersen, scoren ze met iets minder dan 80% bijna even goed als de Duitsers. Wanneer ze weinig Duits kennen, blijkt de kennis van diagnose en therapie nadat ze door de hulpverleners geïnformeerd werden, nog slechts in 65% van de gevallen overeen te stemmen met de gegevens in het medisch dossier. Aan het begin van hun zie2
. Pette M, Borde T, David M. Kenntniss über die Diagnose und Therapie ihrer Erkrankung bei deutschen und türkischstämmigen Patientinnen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt.
kenhuisopname was 77% van deze patiënten nog goed op de hoogte. Dit betekent dat de informatie die in het ziekenhuis in het kader van het bekomen van informed consent aan deze groep patiënten gegeven wordt, tot een vermindering van hun kennis over hun aandoening en behandeling leidt. Migranten die het Duits helemaal niet beheersen tenslotte, zijn in minder dan 60% van de gevallen precies op de hoogte van hun aandoening en de behandeling.
Uit het onderzoek van Borde blijkt dat de patiëntentevredenheid bij allochtonen lager ligt dan bij autochtonen (dia 12-13). Bronnen van ontevredenheid zijn de taal barrière, het ontbreken van aangepaste informatiebronnen (zowel mondeling als schriftelijk), de lage kwaliteit van het werk van informele tolken, het ontbreken van cultuursensitieve psychosociale opvang, het niet aanvaarden van culturele verschillen en structurele discriminatie. Bij hulpverleners bestaat de indruk dat allochtone patiënten nog minder tevreden zijn dan blijkt uit de tevredenheidsgegevens die bij deze patiënten zelf verzameld werden (dia 14). Clinici wijten de ontevredenheid aan een aantal algemene structurele problemen (dia 15). Ze wijzen op het chronisch tijdstekort. Daardoor gaat er onvoldoende aandacht naar patient-centered care en zijn de mogelijkheden om met de patiënt te communiceren minimaal. Ze melden ook dat er onvoldoende psychologische zorg is en dat de gangbare conceptuele invulling van het begrip ‘kwaliteit van zorg’ voor allochtonen niet altijd bruikbaar is. Die is met andere woorden niet vrij van enig etnocentrisme. Tengevolge van de taal barrière is de communicatie met de allochtone patiënt minimaal en krijgt hij vaak niet alle informatie die hij nodig heeft. Bovendien blijkt de boodschap frequent niet over te komen en is de kennis van de specifieke socio-culturele achtergrond van de migrant beperkt. Hulpverleners zijn van mening dat ze ook aan allochtonen psychosomatische zorgen moeten verstrekken maar dat dit in de praktijk niet lukt. Tenslotte wijzen ze erop dat het groot aantal bezoekers voor allochtone patiënten in het ziekenhuis tot problemen leidt (dia 16). Tevens stellen ze vast dat bij hulpverleners de neiging bestaat om moeilijke situaties en moeilijke patiënten te vermijden. Men zegt tenslotte onvoldoende open te staan voor en in te gaan op cultureel bepaalde verwachtingen en behoeften van allochtone patiënten.
Tijdens haar uiteenzetting gaat prof.Borde ook in op de vraag welke aspecten van de cultuur voor de gezondheidszorg relevant zijn (dia 17). Vooreerst wijst ze op de verklaringsmodellen die allochtone patiënten met een gynaecologische problematiek hanteren. Uit haar onderzoek blijkt dat migrantenvrouwen hun ziekte significant vaker in verband brengen met externe oor-
zaken zoals psychosociale stress en ongezonde leefomstandigheden. Bovendien blijkt uit kwalitatief onderzoeksmateriaal dat Turkse vrouwen hun ziekte met een aantal verschijnselen in verband brengen die tijdens interviews met Duitse patiënten niet aan bod kwamen. Het gaat o.m. om de volgende verschijnselen: zwangerschappen en bevallingen, microben en een tekort aan hygiëne, de koude, een tekort aan kennis en magie.
Turkse vrouwen maken een ander gebruik van de gezondheidszorg dan Duitse (dia 18). Turkse vrouwen gaan gemiddeld voor het eerst naar de gynaecoloog wanneer ze 20 jaar oud zijn, dat is drie jaar later dan de Duitse. Bovendien vinden ze het zeer belangrijk om bij een gynaecoloog te gaan die bijgestaan wordt door een Turkssprekende assistent(e) en die door vrouwelijke familieleden aanbevolen werd. Bij de keuze van een gynaecoloog is dit voor hen de tweede belangrijkste factor, na de ligging (al dan niet dicht bij de eigen woning) van de praktijk. Turkse vrouwen veranderen vaker van gynaecoloog en consulteren frequenter meerdere gynaecologen parallel. Ze doen minder vaak een beroep op de gynaecoloog voor de vroege opsporing van kanker en worden vaker in het ziekenhuis opgenomen via de spoedafdeling. In vergelijking met Duitse vrouwen melden ze zich daar vaker ’s nachts en tijdens het weekeinde aan. Ze maken minder gebruik van diensten voor ziekentransport.
Een opvallend verschil tussen allochtone en autochtone patiënten is de uiting van pijn (dia 19). Op de spoedafdeling stelt men vast dat allochtone patiënten op een tekening van het lichaam significant meer pijnhaarden aanduiden, sterkere pijn ervaren en er meer van overtuigd zijn dat een behandeling dringend is.
Uit het onderzoek blijkt dat 21,2% van de Duitse vrouwelijke patiënten (8,6% bij de mannen) meer dan vijf pijnhaarden aanduidt (dia 20). Bij Turken/Koerden gaat het om respectievelijk 32,1% bij de vrouwen en 34,7% bij de mannen (voor andere etnische groepen: bij vrouwen 38,1% en bij mannen 24,7%). In het bijzonder Turkse/Koerdische vrouwen ouder dan 50 jaar rapporteren veel hevigere pijn dan de Duitse en de andere etnische groepen (dia 21). Hetzelfde geldt voor allochtone mannen in alle leeftijdscategorieën.
Aan het einde van haar voordracht gaat Theda Borde in op het belang van interculturele bemiddeling (dia 22). Daarvan gaan positieve effecten uit op het vlak van:
-
de talige en interculturele communicatie;
-
juridische aspecten van de zorg (patiëntenrechten, informed consent, risico op rechtsvervolging, structurele discriminatie);
-
kwaliteit van zorg (patiënten tevredenheid, therapietrouw, resultaat van de zorg);
-
economische aspecten van de zorg (effectiviteit en efficiëntie van de gezondheidszorg, preventie van “doctor-shopping”);
-
empowerment en participatie van gemarginaliseerde groepen;
-
werkomstandigheden voor de gezondheidswerkers.
Artsen zijn frequent ontevreden tot zeer ontevreden met de arts-patiënt communicatie met Turkse/Koerdische en andere allochtone patiënten. Dat geldt voor niet minder dan 27% van de vrouwelijke en 31% van de mannelijke artsen voor wat betreft de communicatie met Turkse/Koerdische patiënten (dia 23). Een goede communicatie en het ontbreken van een taal barrière blijken tenslotte van zeer groot belang voor de job satisfaction van de artsen op de spoed afdeling (dia 24).
Borde concludeert dat interculturele bemiddeling een meerwaarde betekent, zowel voor de patiënten als de hulpverleners (dia 25). En dat er positieve effecten vanuit gaan op het vlak van de patiëntenrechten, ‘health literacy’, en het omgaan met culturele diversiteit. Tenslotte beklemtoont ze dat het tevens bijdraagt tot de therapietrouw en dat het de patiënt in staat stelt om zijn rol als ‘co-producent’ van zijn eigen gezondheid op zich te nemen.
