Initiële opvang van de polytraumapatiënt

.

Initiële opvang van de polytraumapatiënt

Prof. Dr. O.C.M. Varin Heelkunde UZ Gent © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Interuniversitair Postgraduaat Heelkunde 12 maart 2011

EERSTE OPVANG TRAUMAPATIËNT

KLEINE / LICHTE LETSELS

Vnl. huisarts / S.E.H.

VERWONDINGEN FRACTUREN

GROTE / ZWARE LETSELS

Vnl. S.E.H. / traumacentrum

VERKEERS- BEDRIJFSONGEVALLEN VERBRANDINGEN / INHALATIE ( Clinical Surgery, Henry&Thompson p.775) CRIMINALITEIT

VERDRINKING ONDERKOELING © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Verwonding autogordel

Polytrauma

Levels traumacentra

Correlatie met vermijdbare fouten en vermijdbare mortaliteit


“Grote traumatologie is een epidemiologische ziekte” (TRAUMA 5e Edition 2004, Moore, Feliciano en Mattox. P.57)


Comorbiditeit: Trauma: Patiënt wordt “hight risk patiënt!

Shoemaker et al,Ziekenhuis ChestGent 1988;94:1176-1186 © 2008 Universitair

Morbiditeit en mortaliteit tot 30 jaar na ernstig stomp trauma (1973-2003) “1 dood : 2 restletsel” Sociaal-economische consequenties Gorman DF, e.a. Injury 1995;26:51-54 Abuses Psychologische consequenties Belangrijke rol restletsels 45 milj/jr= 2000/uur (bewegingsstelsel en neurologisch en 80% in de laag inkomen regio’s) Hogere recidiefkans tweede lethaal trauma (19%) Suicide (10%) Probst C,e.a. J Trauma Injury,Inf,Crit Care 2009;66:1212-1217 Zelle BE,e.a. Injury 2005;36:169-177 Colantonio A. Int J Rehabit Res. 2004;27:209-214 Field CA,e.a. J Truama 2001;50:13-19 Søreide K. BJS 2009;96:697-698


Doodsoorzaak: (duidelijke melding in 16 artikels) Gemiddelde ISS:38 punten (22.6-49.5) Percentage met stomptrauma:84% (48%-100%) Pfeifer R, e.a. Injury 2009; 40:907-911 (Probst C,.e.a. J Trauma 2009; 66:1212-1217)

Stompe traumata Hersenletsel (37%) Letsel met verbloeding (10%) Sepsis


(11%)

21.6%-71.5% (16 artikels)

12.5%-35% (16 artikels)

1.3%-9.8% (8 artikels)

Trunkey 1974: Mortaliteit 56% door stompe traumata

Met hersenletsel 44.9% Met verbloeding letsel 35.2%

Trunkey DD, Lim RC. J Am Coll Emerg Phys 1974;Noc-Dec:368-71


Locatie intreding dood

Plaats ongeval :

53.1%-69% (5

artikels)

Emergency Room:

6.5%-43.8% (10

artikels)

Operatiekamer :

0.4%-38% (7

Intensive Care:

9.01%-49.8% (9

artikels)

Pfeifer R, e.a. Injury 2009; 40:907-911

artikels) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Een Review van 22 artikels 18 retrospectief, 4 prospectief

Oorzaak overlijden per tijdsperiode Gemiddeld 1980-1989

1990-1999

Hersenletsel

50.1%(48-57)

44.2%(36.1-42) 63.5%(21.6-71.5)

Verbloeding

27.6%(18-35)

25%(20-39)

15%(12.5-26.6)

Sepsis

7.3%(4.8-9.8)

3%(1.3-6)

5.2%(3.1-17)

MOF

---

8.7%(7-10)

6.5%(1.6-9)

Resp falen

4%

7%(1.9-8)

4.9%(3.8-6)

Pfeifer R, e.a. Injury 2009; 40:907-911 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

2000-2008

Belangrijke complicaties na trauma (> 1 week)

Sepsis en multiple organ failure >10%!! Vnl. in “Geriatic Trauma” Keel M , Trentz O. Injury 2005;36:691-709 Wichmann MW e.a.Intensive Care Med 2000;26:167-72 Pang JL, e.a.Injury 2008;39:102-6 Sauiai A, e.a.J Trauma 1995;38:185-93, Baker CC,e.a.Am J Surg 1980;140:144-8 Probst C,e.a. J Trauma Injury,Inf,Crit Cara 2009;66:1212-1217 Søreide K,e.a. Word J Surg 2007;31:2092-2103 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

TRAUMA

Weefselschade en (patho)fysiologische reactie


Weefseltrauma en een (patho)fysiologische reactie “Two-Hit” theorie

“First Hit” “Second Hit” Endogeen/exogeen

Mechanische krachten met actie/reactie (lokaal en algemeen) Inductie van SIRS Ischemie-reperfusie letsels (lokaal /algemeen ) Chirurgische interventies Infecties Stimuleert SIRS

Rose S, Marzi I. Zentralbl Chir 1996;121:896_913 Rodstein OD. J Trauma 2003;54:203-206 Rensing H, e.a. Anaesthesist 2001;50:819-841 Waydhas C, e.a.J Trauma 1996;40:624-630 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Meislin: e.a. en Sahdev e.a. : Bimodulaire indeling: Eerste piek < 1e uur Tweede piek 24-48 uur (waarin hoogste % mortaliteit) Hoog percentage stomp trauma! Sahdev P, e.a.Accid Anal Prev 1994;26:377-84 Meislin H, e.a. J.Trauma 1997;43:433-40 Maegele M, e.a. Transfusion Medicine 2009;19:117-124


Lenz A,e.a Injury,Int.J. Care Injured.2007;38:1336-1345 Keel M, Trentz O. Injury, Int.J.Care Injury 2005; 36:691-709 Moore FA, Moore EE.Surg Clin North Am 1995;75:257-77 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Verval van compensatiemechanismen Neuroendocrien systeem

vasculair / microvasculair (AFNAME CAPILLAIRE FLOW)

Stolling / fibrinolyse Gevolg: Relatieve waarde MCT-scan in de vroege fase van het trauma Metabool voor opsporen van vaatletsel Reperfusie letsels (lokaal /algemeen)Bloeding treedt laattijdig op Bekkenletsels!

Lenz A,e.a Injury,Int.J. Care Injured.2007;38:1336-1345 Keel M, Trentz O. Injury, Int.J.Care Injury 2005; 36:691-709 Bateman RM, e.a. Crit Care Med 2003;7:359-373 Singer M, e.a. Lancet. 2004;364:545-548 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Drukverschil pre- and postcapillair verstoring in de “run off” van de bloedstroom

12 mmHg

Trechter fenomeen

32 mmHg!! Capillair lek © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Relative vasoconstrictie

McGraw-Hill, Human Physikology 8e Ed 2004

Belang van de:

“Early goal-directed” therapie en acute chirurgie “Golden hours”? “Intensive care van acute pathologie start in de spoedruimte” “Damage Control Resuscitation and Surgery!”

Hilbert P,e.a.Injury 2007;38:552-8 Jansen JO, e.a. BMJ 2009;338:1436-1440 Rivers E, e.a. NEJM 2001; 345: 1368-77, Pearse R,e.a. Crit Care 2005; 9: 687-93 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Eenduidige melding over de traumapatiënt M.I.S.T M = Mechanism I = Injury S =Symptoms T = Therapy “Lack of Emergency Medical Services Documentation Is Associated with Poor Patient Outcomes: A Validation of Audit Filters for Prehospital Trauma Care” Laudermilch DJ et al. J Am Coll Surg 2010;210:220-227 Rosengart MR et al. J.Trauma 2007;62:708-713 Postma ILE et al. Triage na Turkish Airlines Crash;2010 Poster Trauma Congres Amsterdam © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

(=6 meter)

(64 km/uur)

cm

(Uit: Current Emergency, C.K.Stone / R.L.Humphries) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Multitrauma: Belang van navraag traumamechanisme!! Acceleratie / deceleratie “Altijd” longcontusio

Compressie Acceleratie /deceleratie en compressie!! Onderkoeling Brandletsels


Let op associated injuries!!!

1e rib!


Spoedopvang Neurotrauma

Neurologische schade na trauma: Ontwikkelt zich vaak de eerste uren of dagen later centrale rol:

Cerebrale ischemie


8

Ernstig hersenletsel en coagulopathie door hersenspecifieke thromboplastines

Zehtabchi S et al. Resuscitation 2008;76:52_56 Hulka F et al. Arch Surg 1996;131:923-927


Ernstig cerebraal letsel induceert SIRS

Schmidt OL, e.a. Eur J Trauma 2004;30:135-149 Ertel W, e.a. Unfallchirurg 1998;101:520-526 Rangel-Fraust MS, e.a. JAMA 1995;273:117-123


Stomp thoraxtrauma! Compressie Inflammatoire reactie + coagulatie met atelectase (ALI en reperfussie) Intrapulmonale shunting Toename van de longvaatweerstand Toename van het EDV van het rechter ventrikel Toename van van O2 behoefte van het myocard (“Wallstress”) Wagner RB, e.a. Ann Thorac Surg. 1991;52:51-7 Miller PR,e.a. J Trauma 2001;51:223-8 Lenz A,e.a Injury,Int.J. Care Injured.2007;38:1336-1345 S.Gando et al. Inflammation, Vol.28, No. 4, August 2004, 237-244 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Respiratoir: Daling van de arteriële O2- spanning Circulatoir: Tachycardie, Tensiedaling!

Bradycardie!


Hemothorax: <= 350 ml: lichte sluiervorm op staande/halfzittende thoraxfoto 350-1500 ml: diffuse sluiervorm op staande en liggende thoraxfoto >1500 ml: glasachtige sluiervorm op de thoraxfoto Thoraxdrain inbrengen vóór andere diagnostische onderzoeken!! Indien 1000-1500 ml bloedverlies of >250 ml per uur: thoracotomie


“Abdominal Compartment Syndrome” Risicopatiënt: indien 2 van de volgende criteria Abdominaal + bekkenletsel (Tile/Pennal type B of C) Ernstige bloeding “Packing” in abdomen en / of bekken Primair sluiten van de buikfascia na “damage control” laparotomie!

Ertel W, e.a. Crit Care Med 2000;28:1747-1753VegarBrozovic V,e.a. Transplant Proc.2008;40:1190-2Mayberry JC,e.a.Arch Surg 1997;132:957-962Meldrum DR,e.a.Am J Surg 1995;170:537-542 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

(Open) Bekkentrauma Belangrijke oorzaak mortaliteit door verbloeding!

Arterieel Veneus Spongieus

Tijdsfactor bepalend voor mortaliteit Hemodynamisch instabiel

Bircher M. Eur J Trauma 2005;31:526-35 Ferrell M, e.a. Eur J Trauma 2004;31:536-42 Osborn PM et al. Injury Int.J.Care Injured 2009;40:54-60

Vroegtijdig embolisatie ( Arterieel) en/of packing overwegen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Indien bekkenfractuur 35% intra-abdominale bloeding (FAST!) 15% intra-thoracaal 40% extremiteiten

Hawkins L et al. J Trauma 1970;10:619-623 McMurtry R et al. Clin. Orthop 1980;151:22-30 Klein SR et al. J.Cardiovasc.Surg. 1992;33:349-357 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

“Open boek” fracturen: APC I,II,III, VERSUS, CM: 52% kans op arteriële bloeding Eastridge BJ et al. J Trauma 2002;53:446-451 Miller PR et al. J. Trauma 2003;54:437-443 Hamill J et al. ANZ J.Surg. 2000;70:338-343 Cryer HM et al. J.Trauma 1988;28:973-980 Velmahos GC et al. J.Trauma 202;53:303-308 Agolini SF et al. J.Trauma 1997;43:395-399 Biffl WA et al. Ann Surg. 2001;233:843-850

Heetveld MJ et al. World J.Surg 2004;28:904-909:

50% van de hemodynamisch instabiele pt hadden een LC fractuur! © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent


Arterieel vaatletsel


Supracondylaire humerus fractuur gr.IV


Belangrijke parameters: Glasgow Coma Scale Systolische tensie in prehospitale en vroege ED fase Ondanks / dankzij compensatiemechanismen

Lipsy AM et al. J.Trauma 2006;61;1228-1233 Edelman DA et al. Shock 2007;27:134-138 Lalezarzadeh F et al. Am Surg 2009;75:1009-1014 Bilello JF et al. J.Trauma 2009; Dec.4


Revised Trauma Score (RTS) Plaats ongeval – opname spoed Verandering RTS en mortaliteit t.o.v. stabiele en niet geintubeerde patiënt ( Injury Severity Score (ISS) >=16 punten)

Mortaliteit (onafhankelijk van therapie in ambulance ed.); factor 3.1 hoger indien RTS afneemt factor 2.9 hoger indien RTS goed is maar intubatie nodig is factor 5.7 hoger indien lage RTS en intubatie

Leeftijd >50 jaar: toename mortaliteit

Lichtveld RA et al. Int J Emerg Med 2008;1:21-26 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Bloeding Toename mortaliteit 1% per 3 minuten Bekken: 1% per 1 á 2 minuten!? Tot >50% per uur

Clarke JR et al. J Trauma 2002;52:420-425 Wong YC et al. J Trauma 2000;49:71-75


Schatting bloedverlies


Hemodynamisch instabiel? Initiële (plaats van ongeval/spoed) systolische tensie? Leeftijd 20 j – 49j < 100 (90) mmHg 50j – 69j <= 120 mmHg > 70 j <= 140 mmHg onder IV vulling of na 2000 ml eerste uur Initiële Base Excess > 6 mEq/ml

of

American College of Surgeons. ATLS Chicago 1997 Balogh Z et al. J Trauma 2005;58:778-782 Osborn PM et al. Injury Int.J.Care Injured 2009;40:54-60 Edwards M et al. American Surgeon 2010; 76:1035-1038 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

> 6 E PC eerste 12 uur

Prioriteit Levensreddende therapie onmiddellijk starten Minimale tijd tussen trauma en definitieve behandeling!! Identificatie van de ernst van de verwondingen!! Mechanisme van het trauma!! Glasgow Coma Score (GCS) Revised (gewogen)Trauma Score (gRTS) Injury Severity Score (ISS) TRISS (waarschijnlijkheid overleving)

Via Google/ TRISS EN TRISSSCORE

Scores na acute fase bepalen

Regelmatige herbeoordeling van de patiënt ( ATLS) !!Tetanus, warm houden.


Initïele therapie volgens het ABCD principe ( ATLS) Maar: Tijdens intubatie: stabilisatie van de cervicale wervelkolom Geen Foleycatheter indien: bekkenfractuur afwijkende prostaat bloedverlies uit de meatus scrotaal hematoom Geen maagsonde indien: (Zelden urgent)


hypovolemische shock Gevaar voor aspiratie!

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT ATLS Protocollaire methode ( VS, 1978 ) Verder ontwikkeld door het American College of Surgeons Twee principes:

“ behandel eerst wat eerst doodt” “ beschadig niet nog meer”

“Damage Control” Volgens: A, B, C, D, E - PRINCIPE © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Anamnesegegevens: 3 x meer productief dan het lichamelijk onderzoek en 11 x meer effectief dan de routine laboratoriumgegevens Anamnese + lichamelijk onderzoek: 75% tot 95% goed diagnostisch resultaat (Hampson et al . Br Med J 1975;2:486) Lameris et al. 2009;339:2431


Basis diagnostiek: Anamnese Klinisch onderzoek FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma) Total Body CT-scan RX Bekken Lab Stolling?


Studie “Ariyanayagam et al.,1992 (West Indian Med J 41: 72-74) “ATLS training did not improve outcome of the trauma victim. caused by the weak links in the trauma care chain such as prehospital care and in hospital investigative and therapeutic facilities”

Meer aandacht voor “damage control therapy” en Vlotte doorstroming naar diagnostische en therapeutische faciliteiten.


Chan O. BJS 2009;96:1377-1378

Introductie van het “Damage control resuscitation-surgery “ principe (1993) “Damage Control Laparotomy” o.a. Verbeterde controle van verbloeding (Stolling!) en beperking secundair herstelletsel Preventie “Acute Abdominal Compartment Syndrome” (acidose, coagulopathie) Reperfusie Syndroom Rotondo MF,e.a. J Trauma 1993;35:375-83 (penetratieletsels en verbloeding) Pryor JP and Reilly PM. Clin Orthop Rel Res 2004;422:30-6 (stomp trauma) Stahel PF,e.a. Orthophäde 2005;34:823-36 (stomp trauma) Bochicchio G. Surgery 2007;142:578-83 (controle verbloeding/oorlog) Jaicks RR, e.a.J Trauma 1997;42:1-5 (hersenletsel en vroegtijdige fractuurfixatie)

Jansen J.O ,e.a. BMJ 2009;338:1436-1440 Finlay I.G. e.a. BJS 2004;91:83-85 (Abdomen) Loveland J.A. and Boffard K.D. BJS 2004;91:1095-1101 (Abdomen) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Damage Control Surgery (DCS) Beperking operatieduur herstel van levensbedreigende letsels

In de praktijk 3 fasen


Contaminatie Synergistische triade: Metabole acidose Hypothermie Coagulopathie

Altijd ATLS protocol volgen Echter niet te blindelings protocollen volgen Individualisme!! Patiënt steeds observeren op stabiliteit Beeldvormend onderzoek niet ten koste van levensreddende therapie


“Unstable patiënt are unstable patiënt and they seldom need testing a dark room”

Hiram C, Polk,Jr. Louisville,Kentucky’ in Russel L et al. Annals of Surgery; 244:371-380


Herhaling!!

Bloeding Toename mortaliteit 1% per 3 minuten Bekken: 1% per 1 á 2 minuten!? Tot >50% per uur

Clarke JR et al. J Trauma 2002;52:420-425 Wong YC et al. J Trauma 2000;49:71-75


“Acute Coagulopathy of Trauma-Shock (ACoTS) In 25% bij grote traumata reeds actief op de spoedopname Verhoogt mortaliteit met factor 4 Endogene coagulopathie, fibrinolyse via de anticoagulantia protein C route Inductie door weefsel beschadiging (endotheel) en sympathoadrenal systeem / hypoperfusie

Brohi K et al. J.Trauma 2003; 54: 1127-1130 Brohi K. BJS 2009;96:963-964 Johansson PI, Ostrowski SR. Medical Hypotheses 2010; 754-567 Mathru M, Lang JD. Shock 2005;3:210-213 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Verlies van stollingsfactoren Hemodilutie Hypothermie Acidose SIRS

?

Routine laboratorium stollingstesten Weinig waarde voor diagnose en therapie in fors bloedende traumapatiënt en “Acute Coagulopathy of Trauma-Shock (ACoTS) diagnose en uitslagen te laat bekend (40-60 min) Toekomst? Functionele stollingstesten zoals: “Rotational thromboelastometry en thromboelstography” Brohi K. BJS 2009;96:963-964 Johansson PI et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:45 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

ATLS

FASEN: 1. ACUTE FASE: PRIMARY SURVEY vóór verdere diagnostiek (0 – 1 uur: Golden Hour) 2. SUBACUTE FASE: SECUNDARY SURVEY: VAAK OP IC na aanvullende diagnostiek ( binnen 0-6- uur) 3. PRIMAIRE FASE: na aanvullende diagnostiek ( 0-6-24 uur) 4. SECUNDAIRE FASE: zonodig na eerste 24 uur CONTINUE MONITORING EN HERBEOORDELING!! © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Cave “geparkeerde patiënt”!!

ATLS 1. Acute fase( 0-1 uur: Golden Hour): Primary survey ABCDE A Airway: vrijmaken en waarborgen van de luchtweg met immobilisatie van de wervelkolom !! B Breathing: waarborgen adequate ventilatie en oxygenatie C Circulation: stabilisatie van de circulatie D Disability ( = neurologisch letsel): evaluatie en evt. neurochirurgisch ingrijpen. E Exposure ( = onderzoek van de gehele patiënt ): evaluatie alle overige letsels en opstellen definitief behandelplan. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Differentiatie oorzaak hemodynamische instabiliteit na trauma: Hypovolemisch Obstructief (spanningspneumothorax, pericardtamponade) Spinaal


Infuusbeleid Start met 2E kristalloïd / afwisselen met colloid O-neg bloed (indien hypovolemie door fors bloedverlies) Zie: “Massief Transfusie Protocol (MTP) spoedgevallen UZ Gent”


“Acute Coagulopathy of Trauma-Shock (ACoTS)

Aandachtspunten therapie “Damage Control Resuscitation” met optimale weefseldoorstroming preventie “trechterfenomeen” met vasodilatantia+inotropica “Massief Tranfusieprotocol” (MTP) PC: FFP: Trombo= 1:1:1 Vroegtijdige toediening van: Hoge dosis “fresh frozen plasma” Trombocyten Tranexamine zuur (Cyklokapron) Recombinant FVIIa Calciumgluconaat (F IV) Brohi K. BJS 2009;96:963-964 Johansson PI, Ostrowski SR. Medical Hypotheses 2010; 754-567 Hess JR et al. J.Trauma 2008; 65: 748-754 et Ziekenhuis al. J trauma ©Borgman 2008 Universitair Gent 2007;63:805-813 Shakur H et al. Lancet 2010;376:23-32

Immediate management of life-threatening problems

0.5 gr

4


(Uit: Current Emergency, C.K.Stone / R.L.Humphries)

ATLS A en B



ATLS C



ATLS D


ATLS E

4



Thoraxtrauma Verantwoordelijk voor 20%-25% van de trauma mortaliteit en een belangrijke factor (25%) in een andere trauma gerelateerde mortaliteit




Aantal gedocumenteerde thoraxdrains bij AIS 4-6: 26%!!

Smith N,e.a. Eur J Cardio-thor surg 2009;36:340-343 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Het thoraxtrauma is een klinische diagnose!! Geen tijdverlies door diverse diagnostische onderzoeken

Spanningspneumothorax Open pneumothorax Hemothorax Harttamponade Fladderthorax


Hypovolemie na een thoraxtrauma

Eerst adequate resuscitatie met vochttoediening (Vocht-/bloedverlies is de belangrijkste oorzaak van hypovolemie) Vaak ook hypoxie

Pijnbestrijding: 1-5 mg Morfine of 50-100 µg Fentanyl IV om de 5 á 10 min


Hemothorax: <= 350 ml: lichte sluiervorm op staande/halfzittende thoraxfoto 350-1500 ml: diffuse sluiervorm op staande en liggende thoraxfoto >1500 ml: glasachtige sluiervorm op de thoraxfoto Thoraxdrain inbrengen vóór andere diagnostische onderzoeken!! Indien 1000-1500 ml bloedverlies of >250 ml per uur: thoracotomie


Overweeg spoed thoracotomie ( op SEH): Enkel door getrainde arts ! Stomptrauma indien: Penetrerend trauma indien:

< 5 min geen polsdruk (carotis) <15 min geen polsdruk (carotis)

(Indien langere tijd : geen overleving)

(Keith Stone, Humphries)


(Minder tijdrovend dan sternotomie) (Uit: Current Emergency, C.K.Stone / R.L.Humphries) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Harttamponade

Reeds mogelijk indien 200 ml bloed in pericard (ECHO) Stuwing van de vena jugularis vaak afwezig indien hypovolemie Pericardiocentesis:

80% vals negatief 35% vals positief

Oorzaak: stolsels en verwonding van hart of andere organen Kan vertraging veroorzaken van definitieve therapie!


Harttamponade Therapie: Hemodynamisch stabiele patiënt: (meestal enkel pericardvocht)

Hemodynamisch instabiele patiënt:


ECHO-geleide pericardpunktie (door cardioloog / is vaak maar tijdelijke oplossing bij trauma)

Spoedthoracotomie







Enkele aandachtspunten

Verhoogde intracraniële druk (ICP) na ernstig hersenletsel komt vaak voor (50-75%), is gerelateerd aan de ernst van het letsel en prognose (Miller et al.J.Neurotrauma 1992;9 Suppl 1:S317-S326). De cerebrale perfusiedruk (CPP)= MAP - ICP! Een CPP van >70 mmHg is wenselijk (bv. door:verlaging ICP,vasopressoren) (Rosner et al.J Neurosurg 1995;83:949-962) Prognose wordt mede bepaald door de duur van het tijdsinterval tussen trauma en de evacuatie van het hematoom. (Seelig et al. N Eng J Med 1981; 304: 1511-1518). De cerebrale bloedflow (CBF) fluctueert en is gedurende de eerste 12 tot 24 uur ernstig hersentrauma verlaagd tot ongeveer 50% van de normaalwaarde. (Bouma et al. J Neurosurg 1991; 75:685-693). Hyperthermie dient te worden vermeden. Hypothermie is te overwegen, maar is geen routinebehandeling. (Marion etUniversitair al. N Ziekenhuis Engl JGent Med 1997; 336: 540-546). © 2008 Shiozaki et al. J Neurosurg 1993; 79: 363-368).


Ernstig traumatisch hersenletsel: Glascow Coma Score (GCS): <=8 Factoren met prognostische betekenis: -leeftijd -pupil reacties -afwijkingen op de CT-scan -hypoxie of hypotnesie in de vroege fase (hypotensie/hypoxie en secundaire hersenschade)

(Bouma, Neurochirurg, AMC.) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent


1 Bestrijding van hypoxie (1/3 van de patiënten)

ATLS !! A B C

Hypotensie na schedeltrauma is vrijwel nooit het gevolg van hersenletsel Vermijden van te lange fase van hyperventilatie (cerebrale ischemie) ( normaal: paCO2=35 mmHg)


2


Initiële neurologische diagnostiek Om de 10 minuten: Glascow Coma Score (GCS) Pupilgrootte en pupilactiviteit met Links/Rechts verschil!!



3

Andere initiële diagnostiek X-Thorax X-CWK X-Pelvis?

Geen uitgebreide röntgendiagnostiek bij neurologisch slechte patiënt

Indien patiënt respiratoir en circulatoir stabiel:

CT-scan (evt. total body) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Patiënten met een “Minor Head Injury” (GCS 13-15) Indicaties CT-scan?

Twee beslisprotocollen: Canadian CT Head Rules (CCHR): GCS 13-15 New Orleans Criteria (NOC) : GCS=15

(Comparison of the Canadian CT Head rule and the New Orleans Criteria in Patients With Minor Head Injury. Stiell I, et al. JAMA,September 28, 2005Vol 294, No.12,1511-1518. External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients With Minor Head Injury. Smits M et al. JAMA, September 28, 2005-Vol 294, No.12,1519-1525). © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent


Indicaties voor CT-scan (CCHR)

In patiënten met een “minor head trauma” CT-scan geïndiceerd indien 1 van de volgende bevindingen: GCS 13-15 na bewezen(getuige) bewustzijnsverlies, amnesie of verwarring

Neurologisch consult?


Multitrauma Indien persisterende hypotensie en bradycardie; denk ook aan neurogene sympatische oorzaak (Zeldzaam, als uitsluitingsdiagnose beschouwen)


Heetveld MJ et al. World J.Surg 2004;28:904-909 Balogh Z et al. J Trauma 2005;58:778-782


Casus 1 geb. 05-06-69 Opame spoed 17.24 h Beklemming tussen vrachtwagen en muur (compressie) Syst RR spoed: 80/40 mmHg / pols 140 met vulling (PC + plasma) Open bekkenfractuur massief bloedverlies perineum/hematoom scrotum / geen perif.pulsaties femoralis Re / open antebrachii fract Li FAST: n.v Bekkensling 17.32 h RX thorax / bekken 17.55 h CT bloeding lever? Geen arteriële bloeding bekken (?) /rectumruptuur! ISS 50 / gRTS 6 / TRISS 15%-37%-75% 18.20 h OK: EX Fix / blijvend hypotensief ondanks massieve vulling 21.30 vertrek OK 21.00 h angiografie en embolisatie op Vinrad 21.55 h overleden (27E PC gekregen) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Casus 1 geb. 05-06-69 Opame spoed 17.24 h




Casus 3 Geb. 08-11-1966 Opame spoed 21.45 h Botsing motor-auto (deceleratie/compressie) Syst RR spoed: 80/40 mmHg / pols 145 met vulling (PC + plasma) Pijn Re-heup / luxatie? / pulsaties fem? FAST:g.d.a Bekkensling CT: bloeding Re a. iliaca ext. en fract L4-L5 ISS 43 / gRTS 6 / TRISS 25% / 50% 22.54 h : angiografie en embolisatie op Vinrad OK: 2.00 h – 6.00 h EX Fix en fixatie o-arm! Overleeft (Aankomst IC: 20E PC / 8E trombo’s / 8 FFP) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Casus 3 Geb. 08-11-1966 Opame spoed 13.00 h








SCORESYSTEMEN IN DE TRAUMACHIRURGIE Geven een getal dat een indicatie is voor: - De toestand van de traumapatiënt - De ernst van letsels

d.m.v. fysiologische en anatomische parameters eventueel gecombineerd met leeftijd en gewicht Nog talrijke scoresystemen voor andere doeleinden b.v. IC © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

De belangrijkste in de traumatologie zijn:

De Glasgow Coma Scale (GCS) (Gewogen)Revised Trauma Score (gRTS) Injury Severity Score (ISS) Trauma Score plus Injury Severity Score (TRISS) Pediatric Trauma Score (PTS) Abbreviated Injury Score (AIS) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Injury Severity Score (ISS)

Vooral voor vergelijking van groepen en toetsing Anatomisch scoresysteem Is som van de kwadraten van de 3 hoogste waarden voor letselernst (AIS) uit verschillende lichaamsregio`s Waarden 1 tot 75 Waarden van >= 16 is grenswaarde voor ernstig trauma!


Abbreviated Injury Score (AIS)

1990 Vormt de basis voor de ISS Anatomische letselclassificatie met score voor letselernst


Abbreviated Injury Score (AIS)

1990 Vormt de basis voor de ISS Anatomische letselclassificatie met score voor letselernst


De Glasgow Coma Scale (GCS) vanaf 1974

Scoresysteem voor hersenletsels 3-8 : ernstig 9-12: matig 13-15: gering

E=

Sterk voorspellende waarde! Invloed verminderde weefselperfusie op de cerebralefuncties !

M= © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

V= GCS=

Revised Trauma Score (RTS) Fysiologische parameters + Glasgow Trauma Score 0 minimaal 12 maximale score

A=

S= © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

RTS=

GCS= Champion et al. J.Trauma 1989;29:623-9 Gabbe et al. J.Surg 2003;73:944-948

Gewogen RTS © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Pediatric Trauma Score (PTS) Zes variabelen van +12 tot -6 Per variabele punten: +2 minimale afwijking +1 matig afwijking - 1 ernstig


Gewicht speelt een belangrijke rol

Trauma Score plus Injury Severity Score (TRISS) Berekening van de overlevingswaarschijnlijkheid van een individuele patiënt d.m.v RTS en ISS Leeftijdscategorie en stomp of scherp letsel Stompletsel


<55 jaar


Liverpool Hospital , University of new South Wales, Sydney, Australia Groot trauma centrum echter zonder een structureel trauma team Periode 1996-2003 87.3% stomp trauma Mortaliteit: 1.8 % (! ISS spreiding van 1-75) Vermijdbare doden: 22.5% 50% overleed op de eerste dag, waarvan 16% vermijdbaar Gemiddeld 3.5 fouten per patiënt Bij de vermijdbare doden: 5.3 fout per patiënt Bij de niet vermijdbare doden: 2.9 fout per patiënt (p<0.0001)

Sugrue et al. ANZ J Surg. 2008:78:949-954 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Liverpool Hospital , University of New South Wales, Sydney, Australia Locatie en fouten

Percentage van 1063 fouten

Prehospitaal

18.4 *

Verwijzend ziekenhuis

10.9 **

Spoedafdeling

40 ***

Operatiekamer

9.2

Intensive Care

13.3

Verpleegafdeling

8.1

*Onvoldoende documentatie (45.5%) en therapie (42.4%) **Te laattijdig transfer 43% *** Eerste opvang door niet trauma chirurg Niet- trauma geinteresseerde chirurg: 25.5% potentieel vermijdbaar Trauma geinterisseerde chirurg:6.7% potentieel vermijdbaar © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Sugrue et al. ANZ J Surg. 2008;78:949-954

Beeldvorming vertraagd transport naar Level 1 centra In 45% onnodig beeldvorming vóór transport Probleem van de “geparkeerde” traumapatiënt in niet –ATLS centrum

Imaging may delay transfer of rural trauma victims:a survey of referring physicians Lee CY,e.a. J Trauma, 2008;65:1359-63


Beoordelingsfouten waren in 40.2% verantwoordelijk voor fouten met grote impact op de mortaliteit Te laat tijdig ingrijpen (28.7%)bij letsel aan bekken en abdomen Belangrijke fout: 23.5% onvoldoende controle bloeding Vnl. bekkenbloeding en falend “damage control “beleid

Sugrue et al. ANZ J Surg. 2008;78:949-954


Kwaliteits indicatoren


Time for change in injury and trauma care delivery: A trauma death review analysis Sugrue M et al. ANZ J.Surg 2008;78:949-954 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

“Eenvoud geeft duurzaamheid”

“Gebrek aan communicatie belangrijke oorzaak van de geparkeerde acute patiënt”


.

Initiële opvang van de polytraumapatiënt

Prof. Dr. O.C.M. Varin Heelkunde UZ Gent © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Interuniversitair Postgraduaat Heelkunde 12 maart 2011

Initiële opvang van de polytraumapatiënt

Recommend Documents