Inhoud. Persoonlijke gegevens 2. Direct te informeren personen 5. Algemene wensen betreffende het afscheid 6. Specifieke wensen begrafenis 9

Inhoud Persoonlijke gegevens

2

Direct te informeren personen

5

Algemene wensen betreffende het afscheid

6

Specifieke wensen begrafenis

9

Specifieke wensen crematie

10

Overige benodigde gegevens

11

Namen en adressen ten behoeve van de rouwbrieven

14

Mocht u met betrekking tot het invullen van deze wilsbeschikking of anderszins vragen hebben, dan kunt u vrijblijvend met ons contact opnemen.

1

Persoonlijke gegevens Gegevens en wensen betreffende de uitvaart van: Naam Geboortedatum

De uitvaart wordt verzorgd door:

Alice Loeters persoonlijke uitvaartzorg te Driehuis, telefoonnummer 0255 51 74 52

Ik heb mijn wensen besproken met degene die ik heb gevraagd mijn uitvaart te regelen: Naam Adres Plaats Telefoon

2|3

Deze wilsbeschikking is eigendom van

Direct te informeren personen

Naam

Na mijn overlijden moeten zo snel mogelijk op de hoogte worden gebracht:

Voornamen Naam

Naam

Adres

Adres

Postcode en woonplaats


Telefoon

Telefoon

en

en

Naam

Alice Loeters persoonlijke uitvaartzorg

Adres

Van Lenneplaan 76


1985 AH Driehuis

Adres Postcode en woonplaats Telefoon/mobiel Geboorteplaats/geboortedatum Gehuwd/samenwonend met 4|5

Weduwe/weduwnaar van Zoon/dochter van En van Aantal kinderen Telefoon 0255 51 74 52 (dag en nacht bereikbaar) Levensovertuiging Telefoon

[email protected]

en

www.aliceloeters.nl

Nationaliteit Hierbij verklaar ik dat ik de in deze wilsbeschikking vermelde wensen heb vastgelegd om te gebruiken na mijn overlijden en het regelen van mijn: ❍

begrafenis

❍

crematie

Deze wensen zijn door mij persoonlijk ingevuld. Datum Plaats

Handtekening

Algemene wensen betreffende het afscheid

❍

anders, n.l.

Het afscheid zal plaatsvinden in bijzijn van: familie, vrienden en belangstellenden ❍ alleen familie en vrienden ❍ alleen familie ❍

❍

anders, n.l.

Verzending: ❍ ❍

Gelegenheid tot afscheid nemen voorafgaand aan de begrafenis of crematie: wel, voor alleen familie wel, voor familie, vrienden en belangstellenden ❍ niet

direct achteraf

Advertenties:

❍

❍

❍

❍

Bloemen: ❍ ❍

wel niet

Ik geef de voorkeur aan

wel niet ❍

in plaats van bloemen graag een gift aan:

In de volgende dag- of weekbladen: ❍

anders, n.l.

Naam instelling 1.

De opbaring dient plaats te vinden:

Plaats 2.

in de rouwhuiskamer van Alice Loeters persoonlijke uitvaartzorg ❍ in een rouwcentrum ❍ thuis ❍

❍

Ik geef de voorkeur aan een bijeenkomst in:

❍

Giro-/Banknummer

❍

of collectebus bij afscheid

3. kerk ❍ aula of rouwcentrum ❍ thuis ❍

Voorkeur voor de tekst (vers, gedicht, citaat) van rouwbrief en advertentie:

6|7

Indien gewenst mijn kist laten dragen door:

anders, n.l. ❍

anders, n.l.

❍

professionele dragers familie/vrienden

❍

anders, n.l.

❍

Mijn voorkeur voor kleding is: Keuze rouwbrieven: ❍

eigen kleding een wade

❍

anders, n.l.

❍

Uit aangeboden voorbeeldenboek van Alice Loeters persoonlijke uitvaartzorg

❍

❍

Sprekers:

eigen persoonlijk ontwerp met foto of afbeelding van

Kisttype: ❍ ❍

kist door nabestaanden te bepalen draagbaar

ja nee ❍ te bepalen door nabestaanden ❍

❍

anders, n.l.

iedereen die dat wil alleen de hierna genoemde personen ❍ anders, n.l. ❍

Condoléance online:

❍

❍

Voorkeur rouwvervoer:

Samenzijn en condoléance na afloop:

Samenzang/koor tijdens afscheidsviering:

een rouwauto. Kleur ❍ rouwbus ❍ fietskar ❍ motor met zijspan ❍ koets met paarden ❍ rouwcaravan ❍ anders

❍

niet ❍ wel, alleen voor familie ❍ wel, voor familie, vrienden en belangstellenden

❍

niet

❍

wel, mijn voorkeur gaat daarbij uit naar

Specifieke wensen begrafenis (voor crematie ga verder naar volgende pagina)

❍

Consumpties: ja nee ❍ specifieke wensen ❍

Mijn begrafenis dient plaats te vinden op de volgende begraafplaats: Naam

Muziek tijdens afscheidsviering:

Adres

❍

Volgwagens:

❍ ❍

niet wel, kleur

niet wel, mijn voorkeur gaat daarbij uit naar

Soort graf:

❍

1

❍

algemeen graf particulier graf voor 10 jaar ❍ particulier graf voor 20 jaar ❍ particulier graf voor onbepaalde tijd ❍ bestaand particulier graf nummer ❍

2 Stoet:

❍

Locatie van condoléance: 3

Ik stel het op prijs dat de rouwstoet een bepaalde route volgt:

Naam 4 Adres

nee ❍ ja, n.l.

Plaats

Nieuwe rechthebbende van het graf moet worden: 5

❍

Plaats

Naam Live muziek: Adres

Afscheidsviering vindt plaats in: ❍

❍

niet

❍

wel, mijn voorkeur gaat uit naar

kerk, nl

❍

aula begraafplaats/crematorium

❍

aula rouwcentrum

❍

anders, n.l.

Postcode en woonplaats Ik stel een tijdelijk grafsteentje erg op prijs: ❍ ja ❍ nee Teksten / gedichten voor afscheid (zie bijlage)

Voorkeur geestelijke

Grafmonument: niet wel ❍ anders, n.l.

❍ ❍

8|9

Voorkeur voor grafmonument:

De volgende bestemming dient er aan mijn as gegeven te worden:

Vorm

Eventuele bestemming voor de bloemen: ❍

Verstrooiing:

❍

nee ja, n.l.

Kleur

Soort letters

op zee per schip op zee per vliegtuig ❍ op strooiveld van het crematorium ❍ op strooiveld van de begraafplaats

Tekst

❍

Uitvaartdeposito aanwezig: ja, bij Uitvaartdeposito Alice Loeters persoonlijke uitvaartzorg ❍ Geen ❍

❍

Materiaal

❍

❍

❍

anders, n.l.

elders, n.l.

In mijn lichaam is een pacemaker aanwezig:

❍

ja nee

Testament: ❍

niet wel, opgesteld door notaris

Overige benodigde gegevens

❍

Aanwezigheid van familie bij verstrooiing:

Huisarts:

Naam

wel ❍ niet ❍ wel bericht dat verstrooiing heeft plaatsgevonden

Naam

Adres

Adres


Specifieke wensen crematie:

Bewaren in:


De crematie dient plaats te vinden in crematorium:

❍

10|11 Bij voorkeur vervaardigd door een kunstenaar. Wij kunnen u hierover informeren.

❍

Naam

❍

urnenmuur/tuin crematorium urnenmuur/tuin begraafplaats ❍ in nieuw/bestaand graf ❍ thuis in een urn ❍ gedeeltelijk in assieraad of ander voorwerp

Telefoon

❍

Adres

Telefoon

Naam Uitvaartverzekering aanwezig: Adres

Mijn wensen voor een urn zijn: Plaats

Naam verzekering keramiek brons ❍ hout ❍ Bij voorkeur vervaardigd door een kunstenaar. Wij kunnen u hierover informeren


❍

Bij die gelegenheid wil ik de kist laten dalen of op andere manier aan het gezicht onttrekken: ❍ wel ❍ niet ❍ te bepalen door nabestaanden

Executeur:

❍

Verzekerd bedrag Polisnummer Telefoon

Ik heb een donorcodicil opgestuurd: ❍ ❍

ja nee

Lidmaatschappen:

De volgende specifieke wensen voor mijn uitvaart wil ik hier nog kwijt:

De volgende lidmaatschappen moeten worden beëindigd:

Het codicil voeg ik als bijlage bij deze wilsbeschikking. Ik zal mijn lichaam ter beschikking stellen van de wetenschap: ❍ ❍

ja nee Abonnementen:

Financiën/instanties: De volgende abonnementen kunnen worden beëindigd Mijn accountant/belastingconsulent is: 12|13 Naam Adres Postcode en woonplaats

Huisdieren: Ik heb afgesproken dat mijn huisdieren gaan naar:

Telefoon

Naam

Bank:

Adres

Naam


Adres

Telefoonnummer

Rekeningnummers

Mijn officiële papieren zijn te vinden in

Namen en adressen ten behoeve van rouwkaarten: Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres




Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





De met een * aangeduide adressen dienen te worden uitgenodigd voor de koffie/maaltijd na de condoleance

14|15

Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres




Postcode en woonplaats 16|17

Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Naam

Naam

Adres

Adres

Adres

Adres





Naam

Naam

Adres

Adres



Naam

Naam

Adres

Adres



Naam

Naam

Adres

Adres



Naam

Naam

Adres

Adres



Inhoud. Persoonlijke gegevens 2. Direct te informeren personen 5. Algemene wensen betreffende het afscheid 6. Specifieke wensen begrafenis 9

Recommend Documents