Indicatoren voor de verbetering van de diabeteszorg
Dr. G.E.M.G. Storms, internist-diabetoloog P. ten Have, arts R. Dijkstra, huisarts
15 april 2002
Inhoud 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inleiding Verbeteren van de algemene diabeteszorg Verminderen van cardiovasculaire complicaties Verminderen van renale complicaties Verminderen van voetcomplicaties Verminderen van oogheelkundige complicaties
Bijlagen: 1. Verklarende woordenlijst 2. Validatie van de indicatoren. 3. Aandachtspunten bij het verbeteren van de diabeteszorg 4. Haalbaarheid van het verzamelen van gegevens 5. Percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een jaarlijks oogheelkundig onderzoek.
2
Hoofdstuk 1. Inleiding Deze handleiding is bedoeld voor professionals in de eerste en tweede lijn, die hun diabeteszorg willen verbeteren. Deze handleiding kan u helpen meteen de juiste dingen te meten, snel uw verzamelde data te interpreteren en op een gegeven moment over te stappen naar nieuwe metingen, die nieuwe mogelijkheden om uw diabeteszorg te verbeteren tonen. Een paar jaar geleden hebben deskundigen landelijke richtlijnen voor diabeteszorg opgesteld. Uit nog ongepubliceerd onderzoek van de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK, Nijmegen) blijkt dat de huidige Nederlandse diabeteszorg nog niet aan deze landelijke richtlijnen voldoet. Dat betekent dat de diabeteszorg nog verbeterd kan worden. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten hebben het programma Gepast Gebruik in het leven geroepen om te bevorderen dat richtlijnen voor klinisch handelen in de praktijk worden toegepast. Binnen het Gepast Gebruik-programma zijn een aantal richtlijnen, waaronder die voor diabetes, voorzien van indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit. Een voorbeeld van een indicator is ‘het percentage mensen met diabetes dat minstens tweejaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd’. Indicatoren zijn vrijwel altijd een percentage of ratio, waarbij er een teller en noemer is. Indicatoren worden gebruikt om besluiten te nemen. Indicatoren vergemakkelijken de meetmethode altijd. De perinatale sterfte is een indicator, die een indruk geeft over de kwaliteit van kindzorg en dat gebruikt wordt voor beleidsbeslissingen. Een eenvoudige registratie van sterfte geeft dus inzicht in het moeilijk meetbare onderwerp ‘kwaliteit van kindzorg’. Waarom verwacht het CBO dat de beschikbaarheid van indicatoren de toepassing van richtlijnen zal bevorderen? Uit gesprekken met professionals blijkt dat veel professionals wel weten hoe goede diabeteszorg eruit ziet en wat er in de richtlijnen over geschreven staat, maar blijkt uit gegevens uit de praktijk dat de richtlijnen nog niet consequent worden toegepast1. Het gebruik van indicatoren is vaak een eye opener, dat duidelijk maakt op welke punten de zorg nog tekortschiet. Als er dan in het diabetesteam afspraken worden gemaakt om de knelpunten op te heffen, heeft men vaak het idee dat een verbetering is bereikt. Indicatoren kunnen dan ook een eye opener zijn, als blijkt dat de praktijk nog hetzelfde is. Indicatoren helpen dus om probleemgebieden te identificeren. Ze geven een scherper beeld van de werkelijkheid dan meningen van betrokkenen. Ze zijn om deze reden erg bruikbaar om een objectief beeld van de sterke en zwakke aspecten van diabeteszorg binnen een praktijk te krijgen. Er zijn twee belangrijke soorten indicatoren, te weten: 1) procesindicatoren en 2) uitkomstindicatoren. Procesindicatoren zeggen hoe de kwaliteit van een zorgproces is in relatie tot geldende richtlijnen, bijvoorbeeld ‘het percentage mensen met diabetes dat een tweejaarlijkse oogcontrole krijgt’. Uitkomstindicatoren zeggen iets over de uitkomsten van zorg, zoals ‘het percentage mensen met diabetes dat retinopathie heeft’. Deze handleiding bevat naast indicatoren ook benchmarks. Benchmarks zijn getallen die aangegeven welk hoge kwaliteitsniveau er in sommige klinieken gehaald wordt.. Voorbeeld: de benchmark van ‘het percentage mensen met diabetes dat tweejaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd’ is 95%. Dat wil zeggen dat de beste klinieken (op dit terrein) erin slagen 95% van de mensen met diabetes eens per 2 jaar oogheelkundig na te laten kijken. Benchmarks stimuleren de ambitie om te verbeteren, omdat ze laten zien wat mogelijk is. In deze handleiding is bewust voor benchmarks als vergelijkingsmateriaal voor de indicatoren gekozen, en niet voor praktijkgemiddelden. Praktijkgemiddelden hebben als nadeel dat ze bij
3
de beste helft van de praktijken tot zelfgenoegzaamheid kunnen leiden: “Wij zijn al beter dan het gemiddelde dus wij hoeven niet meer te verbeteren.” Benchmarks leiden eerder tot gezonde ambitie zoals: “Elders lukt het om 95% van alle mensen met diabetes tweejaarlijks oogheelkundig na te laten kijken. Laten wij ons percentage van 75% nog wat in die richting proberen te verhogen.” De benchmarks in deze handleiding zijn ontleend aan de DiabCare-database. De DiabCaredatabase bevat gegevens over de diabeteszorg van vijftien Nederlandse ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen worden al enkele jaren gegevens over diabeteszorg verzameld aan de hand van een electronisch invulformulier. Als benchmark is gekozen voor het niveau van zorg van de paar beste klinieken. Waarom niet van de beste kliniek? De DiabCare-database bevat geanonimiseerde gegevens van ziekenhuizen. Een paar ziekenhuizen laten wel fraaie prestaties zien, maar dat betreft soms hele kleine patiëntenaantallen. Verder zijn er data afkomstig van een kliniek die uitsluitend diabetespatiënten behandelt. Dat betekent dat het hoogste prestatieniveau uit de DiabCare-database (en dus de benchmark) niet voor elke kliniek gedurende langere tijd haalbaar zal zijn. Vandaar dat de auteurs per indicator de benchmark hebben bepaald, na eventuele weglating van 1 à 2 klinieken met een uitzonderlijk hoog niveau. Dit betekent dat de benchmark voor een gemiddelde kliniek haalbaar zou moeten zijn. Deze aanpak is ook elders beschreven.2 De benchmarks uit deze handleiding gelden voor de tweede lijn. Voor de eerste lijn zijn nog geen benchmarks beschikbaar. Wel hebben het Amsterdams Diabetesproject, het Utrechts Diabetesproject en het Diagnostisch Centrum Eindhoven een regionale DiabCare-server, waarmee ze gegevens uit de eerste lijn verzamelen en gaan terugkoppelen. Voor sommige indicatoren zijn nog geen benchmarks beschikbaar. Opzet handleiding In deze handleiding bespreken we de indicatoren en benchmarks per onderdeel van de diabeteszorg, te weten: 1. algemene diabeteszorg 2. verminderen cardiovasculaire complicaties 3. verminderen van renale complicaties 4. verminderen van voetcomplicaties 5. verminderen van oogheelkundige complicaties. Elk hoofdstuk heeft de volgende opbouw: 1. Richtlijnen De NDF/CBO- en NHG-richtlijnen voor het betreffende onderdeel van zorg worden samengevat. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft samen met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in vier multidisciplinaire werkgroepen evidence based richtlijnen voor diabetes ontwikkeld3. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een evidence based richtlijn voor type 2 diabetes ontwikkeld 4. Deze twee landelijke richtlijnen zijn in Nederland de meest bekende en best onderbouwde diabetesrichtlijnen. Ze zijn een belangrijke bron voor het formuleren van indicatoren. 2. Indicatoren De auteurs doen voorstellen voor een beperkt aantal indicatoren. De indicatoren maken het mogelijk enkele belangrijke elementen van diabeteszorg en de opbrengsten ervan voor de patiënt te monitoren. Deze indicatoren komen voort uit de richtlijnen. Wel is er ook naar andere bronnen van diabetes-indicatoren gekeken zoalsDiabCare, ORYX, HEDIS en het Maryland Indicator Project.
4
3. Adviezen en benchmarks Adviezen worden gegeven hoe de indicatoren gebruikt kunnen worden voor de verbetering van diabeteszorg. Bij deze adviezen zijn waar mogelijk benchmarks gegeven. De benchmarks komen uit de DiabCare-database, die gebaseerd is op de Europese Sint Vincent-richtlijnen. Hierdoor komen ze soms niet overeen met de Nederlandse richtlijnen, die van een latere datum zijn. De beoordeling van indicatoren moet altijd met voorzichtigheid gebeuren. Als een indicator ‘er slecht uitziet’, mag niet zomaar geconcludeerd worden dat de behandelaar incompetent is. Het kan ook zijn dat er onvoldoende behandelcapaciteit is of dat de therapietrouw laag is. Er zijn oneindig veel meer indicatoren te bedenken dan die in deze handleiding staan. Bij indicatoren is het niet belangrijk om ‘compleet te zijn’, maar om met een paar indicatoren daadwerkelijk aan verbeteringen te werken. De auteurs willen diabetesteams, die serieus met kwaliteitsverbetering aan de slag willen, ideeën geven voor bruikbare indicatoren. Voor het gebruik van de indicatoren zijn overigens nog andere factoren van belang, die genoemd worden in de bijlage 3. De auteurs realiseren zich dat de indicatoren soms een beetje arbitrair is. Zo hebben wij de indicator voor de diastolische bloeddruk geformuleerd als ‘het percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 90 mmHg’. Dit is conform de NDF/CBO-richtlijn, die stelt dat er behandeld moet worden bij een diastolische bloeddruk van meer dan 90 mmHg. Voor deze indicator bestaat een benchmark voor het interpreteren van de eigen indicator. De latere NHG-richtlijn hanteert als grenswaarde 85 mmHg. De indicator had dus ook kunnen luiden: ‘het percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 85 mmHg’. Waar arbitraire keuze gemaakt zijn, is dit in de tekst aangegeven. De gebruiker van deze handleiding is uiteraard vrij om een eigen indicator te kiezen. De waarde van de indicatoren meestal niet beïnvloed door dergelijke keuzen. De auteurs willen de volgende deskundigen bedanken voor hun kritische commentaar: dr. E van Ballegooie, internist, overkoepelende voorzitter van de NDF/CBO-werkgroepen, prof. dr. B.C.P. Polak, oogarts, voorzitter van de NDF/CBO-werkgroep diabetische retinopathie, prof. dr. T.W.A. de Bruin, internist-endocrinoloog, voorzitter van de NDF/CBOwerkgroep hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus, dr. K. Bakker, internist, voorzitter van de NDF/CBO-werkgroep diabetische voet, prof. dr. J.A. Lutterman, hoogleraar kwaliteit in de diabeteszorg en prof. dr. A.F. Casparie, voorzitter van het Gepast-Gebruik-programma, waar dit project deel van uitmaakt. De opmerkingen van deze deskundigen zijn zoveel mogelijk opgenomen in deze handleiding, maar alleen de auteurs zijn aanspreekbaar op de inhoud.
Hoofdstuk 2. Verbeteren van de algemene diabeteszorg
Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen: In de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen staan de volgende aanbevelingen: - Houdt het HbA1c laag Goed HbA1c: < 7% Aanvaardbaar HbA1c: 7-8,5% Slecht HbA1c: > 8,5% - Zorg voor een voeding met de volgende kenmerken: maximaal 35% energieprocenten vet, 10-15 energieprocenten enkelvoudige onverzadigde vetten en maximaal 10 energieprocenten verzadigde vetten. - Adviseer voldoende lichaamsbeweging Indicatoren: De volgende proces- en uitkomstindicatoren zijn behulpzaam bij het verbeteren van de algemene diabeteszorg. Procesindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes dat gedurende de laatste 12 maanden voor een diabetescontrole is geweest uit de totale groep waarvan de arts hoofdbehandelaar is. 2. Percentage mensen met diabetes waarbij gedurende de laatste 12 maanden laboratoriumonderzoek is gedaan naar het HbA1c Uitkomstindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes met een HbA1c kleiner of gelijk aan 8,5%. Dit is zo’n geval van een arbitraire keuze. Men kan kiezen voor de indicatoren: a) percentage met HbA1c kleiner of gelijk aan 8,5%, met als argument dat volgens de richtlijnen elke patiënt boven 8,5% een serieus probleem heeft, b) percentage met HbA1c kleiner of gelijk aan 8,0%, met als argument dat er een benchmark is die helpt bij de interpretatie, c) percentage met HbA1c kleiner of gelijk aan 7,0%, met als argument dat lager dan 7,0% het ideale HbA1c is. Als men deze indicator naar 100% wil brengen, kan het aantal ernstige hypoglykemieën sterk toenemen. Het is daarom verstandig ook het aantal hypoglykemieën te meten, om te voorkomen dat dit sterk gaat stijgen door verbeteracties gericht op een lager HbA1c. Een ernstige hypo wordt gedefinieerd als een hypo waarbij assistentie van een ander nodig was (familielid, huisarts, spoedeisende hulpafdeling). 2. Percentage mensen met diabetes dat het afgelopen jaar een of meer ernstige hypoglykemieën heeft doorgemaakt Deze indicator is ondermeer van belang om te controleren dat het HbA1c niet wordt verlaagd ten koste van teveel hypoglykemieën. Ook is het een indicator om de patiëntenvoorlichting mee te controleren.
Literatuur 1. Smit-Westerink H, Have P ten, Borger van der Burg BLS. Met benchmarking de diabeteszorg verbeteren. Medisch Contact 1999, 308-10. 2. Kiefe CI et al. Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback. A randomised controlled trial. JAMA June 13, 2001. 3. Diabetische retinopathie, Diabetische nefropathie, Diabetische voet, Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Resultaat van consensusontwikkeling georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing en Nederlandse Diabetes federatie. September 1998. 4. Rutten, GEHM, Verhoeven S, Heine RJ et al. NHG standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening) Huisarts en Wetenschap 1999 42 (2) 67-84
Adviezen voor het gebruik van indicatoren: Een belangrijke eerste stap is om aan de hand van de indicatoren te kijken hoeveel mensen met diabetes jaarlijks een periodieke controle krijgen. Een periodieke controle houdt in dat mensen met diabetes uitgebreid worden onderzocht. Hiervoor is het nodig dat duidelijk is wie hoofdbehandelaar van welke patiënten is, huisarts of internist. Een databestand met diabetespatiënten of markering (ruiteren) van diabetespatiënten binnen het elektronisch medisch dossier is hiervoor noodzakelijk. Dit vereist afstemming tussen eerste en tweede lijn.
5
6
Vervolgens is het van belang te zorgen voor voldoende en recente data. Uit ervaring met tweedelijns dossiers (zie bijlage 4) van mensen met diabetes blijkt dat microalbuminurie en bloeddruk het vaakst onvolledig worden geregistreerd. Het verbeteren van deze registratie is een eerste stap op weg naar betere diabeteszorg. Zolang deze registratie niet op orde is, is onbekend hoeveel patiënten een hoge bloeddruk of een te hoog albuminurie hebben. Omdat bepaling van microalbuminurie in veel regio’s op meerdere manieren gebeurt, is het van belang dit te uniformeren. Het is nu onmogelijk van elkaar te leren en met elkaar te vergelijken, omdat albuminurie op zoveel verschillende manieren wordt gemeten. Nadat de data compleet zijn gemaakt, is het van belang het HbA1c in het wenselijke gebied te krijgen. Uit de Diabcare-database blijkt dat veel diabetesklinieken er vrijwel altijd in slagen het HbA1c in het wenselijke gebied te krijgen. In de tabel staan de Nederlandse benchmarks.
Hoofdstuk 3: Verminderen van cardiovasculaire complicaties
Het verminderen van het aantal cardiovasculaire complicaties gebeurt door het normaliseren van het HbA1c (vorig hoofdstuk) en de aanbevelingen uit dit hoofdstuk. Aanbevelingen uit de NDF/CBO-richtlijn: - Behandel hypertensie NDF/CBO-richtlijn NHG-richtlijn Behandeldoel < 60 jr: 140/90 mmHg Behandeldoel: 150/85 mmHg Behandeldoel > 60 jr: 160/90 mmHg -
Tabel 1 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database. Het valt op dat de benchmark voor HbA1c, waar de grens van het HbA1c op 8% ligt, niet aansluit op de indeling van HbA1c van de NDF/CBO- en NHGrichtlijnen. Dit komt omdat DiabCare op een eerdere Europese diabetesrichtlijn is gebaseerd. In wezen maakt het niet veel uit welke indicator gehanteerd wordt, zolang men de indicator met de juiste referentiewaarde vergelijkt. Als men de indicator ‘percentage mensen met diabetes met een HbA1c < 8%’ neemt, moet men die vergelijken met de benchmark van 80%, als men de indicator ‘percentage mensen met diabetes met een HbA1c < 8,5%’ neemt, moet men beseffen dat elke procent onder de 100% onacceptabel is. Diabetesteams met een electronische database kunnen makkelijk beide indicatoren berekenen. Indicator Percentage mensen met diabetes met een jaarlijkse periodieke controle Percentage mensen met diabetes met een HbA1c < 8,0%, indien ze een periodieke controle hebben gehad
Benchmark Niet bekend. Het is lastig een volledig beeld te krijgen van de mensen met diabetes die zich onttrekken aan de reguliere controles. 80%
Behandel hypercholesterolemie NDF/CBO-richtlijn Behandelen indien het absolute risico op coronaire hartziekten (CHZ) in 10 jaar > 20% bedraagt. of bij cholesterol > 5,0 mmol/l bij patiënten met bekend vaatlijden Behandeldoel vervolgens: Totaal cholesterol < 5,0 mmol/l triglyceriden < 2,0 mmol/l vrouwen: HDL > 1,1 mmol/l mannen: HDL > 0,9 mmol/l
-
NHG-richtlijn Behandelen indien het absolute risico op CHZ in 10 jaar > 25% bedraagt. of bij cholesterol > 5,0 mmol/l bij patiënten met bekend vaatlijden Behandeldoel vervolgens: Totaal cholesterol < 5,0 mmol/l
Adviseer rokende patiënten met roken te stoppen Indien een persoon met diabetes een hartinfarct heeft gehad: - geef acetylsalicylzuur - geef bèta-blokkers - voorkom hartfalen en linkerventrikeldilatatie door ACE-remmers
Indicatoren: De volgende proces- en uitkomstindicatoren zijn behulpzaam bij het verminderen van het aantal cardiovasculaire complicaties: Procesindicatoren 1. Percentage mensen waarbij de bloeddruk is gemeten gedurende het laatste jaar 2. Percentage mensen waarbij het cholesterol of de cholesterol/HDL ratio is bepaald gedurende het laatste jaar. 3. Percentage mensen met diabetes met angina pectoris, dat anti-angineuze medicatie krijgt Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk kleiner of gelijk aan 90 mmHg (in de eerste lijn kan hier gekozen worden voor 85 mmHg ). 2. Percentage mensen met diabetes met een systolische bloeddruk kleiner of gelijk aan 150 mmHg Behandelaars met een elektronische patiëntendatabase kunnen deze indicator nog verfijnen door bij mensen met diabetes onder de 60 jaar de grens bij 140 mmHg te leggen, en bij de 60-plussers de grens bij 160 mmHg te leggen.
7
8
3. Percentage mensen met diabetes met een totaal cholesterol kleiner of gelijk aan 5 mmol/l. Adviezen bij het gebruik van de indicatoren: De meeste mensen met diabetes (zullen) lijden aan hart- en vaatziekten. De beste preventie bestaat uit de volgende maatregelen: zorg voor een normaal HbA1c, behandel hypertensie en hyperlipidemie, en zorg dat elke patiënt met angina pectoris effectieve behandeling krijgt. Dat betekent dat het zinvol is die procesindicatoren te bepalen. De bijbehorende benchmarks staan hieronder.
Figuur 1 Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of lager heeft. Vier ziekenhuizen hebben op dit punt geen data beschikbaar. Het beste ziekenhuis haalt 96%.
Tabel 2 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkomen van cardiovasculaire complicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database. Indicator Percentage mensen met diabetes met een bloeddrukwaarde die minder dan 12 maanden oud is Percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk < 90 mmHg Percentage mensen met diabetes met een systolische bloeddruk < 140 mmHg Percentage mensen met diabetes met een totaal cholesterol < 5 mmol/l Percentage mensen met diabetes met angina pectoris, dat anti-angineuze medicatie krijgt
Benchmark 100% 92% 60% 42% 95%
Er is bewust voor gekozen geen uitkomstindicatoren te formuleren als ‘percentage mensen met diabetes en angina pectoris’ en ‘percentage mensen met diabetes en een hartinfarct’. De moeilijkheid bij dit soort uitkomstindicatoren, waar percentage met CVAs en TIAs ook toehoren, is dat ze weinig zeggen over de huidige kwaliteit van diabeteszorg. Een hoog percentage angina pectoris en/of hartinfarcten wijst niet op slechte zorg, want dit kan ook veroorzaakt worden door veel ouderen in het adherentiegebied. Verder kan ondermaatse zorg in het verleden de oorzaak voor een hoog percentage zijn, terwijl de laatste jaren goede zorg wordt gegeven. Stratificatie op leeftijd lost deze problemen maar ten dele op. De andere indicatoren hebben dit probleem niet.
9
10
Hoofdstuk 4: Verminderen van renale complicaties
Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen: Ter preventie van renale complicaties bestaan er de volgende aanbevelingen: - Controleer bij mensen met diabetes vanaf 10 jaar jaarlijks het albuminurie gehalte. Een onderzoek van een portie ochtendurine is voldoende, 24-uurs urine is niet nodig. In de NHG standaard wordt het onderzoeken van urine op albuminurie alleen onder de leeftijd van 50 jaar geadviseerd. - Controleer jaarlijks het serumcreatinine gehalte. - Nader onderzoek is nodig bij: 1) een microalbuminurie gehalte > 20 mg/l, 2) een albumine-creatinine ratio > 2,5 mg/mmol (mannen) of > 3,5 mg/mmol (vrouwen) of 3) 24 uurs urine met meer dan 30 mg albumine. Dit laatste wordt als screeningsmethode niet aanbevolen. - Behandel persisterende microalbuminurie NDF/CBO-richtlijn Bij een microalbuminurie >30 mg/24 uur maar zeker bij >100 mg/24 uur dienen ACE remmers of andere antihypertensiva te worden voorgeschreven. -
-
-
-
NHG-richtlijn - Schrijf een ACE-remmer voor bij microalbuminurie > 20 mg/l (=30 mg/24 uur).
Ga bij patiënten met manifeste nefropathie (albuminurie > 300 mg/24 uur) na of ze ook retinopathie hebben. Is dit niet het geval, heroverweeg dan of er werkelijk sprake is van diabetische nefropathie. Als een type I diabetespatiënt binnen 5 jaar na het stellen van de diagnose diabetes een albuminurie > 300 mg/24 uur heeft, bedenk dan ook hier dat er mogelijk sprake kan zijn van een niet diabetische nefropathie Hetzelfde geldt voor een type II diabetespatiënt die meer dan 30 jaar na het stellen van de diagnose diabetes een albuminurie > 300 mg/24 uur heeft. Een albuminurie van > 30 mg/24 uur is, gezien het toegenomen risico op complicaties reden voor maatregelen, zoals: - het advies niet te roken, voldoende lichaamsbeweging te nemen, een goed samengestelde voeding te gebruiken1. - een optimaal HbA1c na te streven en - een verhoogde bloeddruk te behandelen. 140/90 mmHg is de grens onder de 60 jaar, daarboven geldt als grens 160/90. Eerste keus middelen zijn ACE-remmers. Behandel in ieder geval een microalbuminurie > 100 mg/24 uur, bij voorkeur met een ACE-remmer, eventueel in combinatie met andere antihypertensiva. Verwijs bij een klaring < 50 ml/min voor verdere analyse en eventueel vroegtijdige nierfunctievervangende behandeling.
Indicatoren De volgende proces- en uitkomstindicatoren bestaan er om de kwaliteit van de nierzorg te meten: Procesindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes waarvan een recente (< 12 maanden oud) albuminuriewaarde bekend is 2. Percentage mensen met diabetes waarvan een recent (< 12 maanden oud) creatinine bekend is 3. Percentage mensen met diabetes met een verhoogde microalbuminurie (b.v. > 30 mg/24 uur) en/of een bloeddruk boven 150/85 mmHg dat antihypertensiva voorgeschreven krijgt Uitkomstindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes met microalbuminurie ( > 30 mg/24 uur). Microalbuminurie kan al binnen 1 à 2 weken verminderen door verbeterde zorg. Adviezen voor het gebruik van indicatoren: Voor het verbeteren van de nierzorg is het zinvol de achtereenvolgende acties te overwegen en uit te voeren. 1. Kies een microalbuminurie-drempel waarboven het team gaat behandelen. 2. Onderzoek aan de hand van procesindicator 1 hoe vaak een recente uitslag van microalbuminurie en creatinine bekend zijn. 3. Controleer aan de hand van procesindicator 3 of elke risicopatiënt behandeld wordt. We raden af om het percentage mensen met proteïnurie of terminale nierinsufficiëntie te gebruiken als indicator, omdat deze indicator niet sensitief is voor recente veranderingen van de kwaliteit van nierzorg. Bovendien heeft het weinig zin om het eigen percentage mensen met terminale nierinsufficiëntie te vergelijken met anderen, omdat dit meer beïnvloed wordt door verwijspatronen dan door de kwaliteit van nierzorg. Albuminurie is daarentegen een gevoelige indicator voor nierzorg, die binnen een paar weken kan stijgen of dalen door een verandering van de kwaliteit van nierzorg. Hieronder staan de benchmarks: Tabel 3 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van nefrogene complicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database. Indicator Percentage mensen met diabetes, die het afgelopen jaar een periodiek onderzoek hebben gehad, waarvan het albuminegehalte en het creatinine bekend zijn
Benchmark 90%
Er is geen benchmark voor het ‘percentage mensen met diabetes met microalbuminurie < 30 mg/24 uur’, omdat er geen uniforme meeteenheid voor albuminurie wordt gehanteerd.
1
Een goed samengestelde voeding bestaat uit: max. 10% energieprocenten (E%) verzadigde vetten, max. 10% E% meervoudig verzadigde vetten, 10% E% eiwitten en 50-55% E% uit koolhydraten en voldoende voedingsvezels. 11
12
Figuur 2 Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie jaarlijks op albuminurie wordt gescreend. Vier ziekenhuizen hebben op dit punt geen data beschikbaar, waardoor er vier staven ontbreken in het staafdiagram. Het beste ziekenhuis haalt 95%.
Hoofdstuk 5: Verminderen van voetcomplicaties
Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen: Ter verbetering van voetzorg bestaan er de volgende aanbevelingen: NDF/CBO-richtlijn: - Bij mensen met diabetes moet gecontroleerd worden of er sprake is van risicofactoren (voor voetulcera) en of er voetafwijkingen bestaan. - Elk huiddefect dient te worden beschreven naar: plaats, grootte, diepte, infectie, luxerend moment en basisaandoening (neuropathie of ischemie) - De behandeling van voetulcera bestaat uit: optimale glucoseregulatie, debridement en lokale ontlasting van het ulcus. - Oppervlakkig geïnfecteerde ulcera dienen met antibiotica behandeld te worden. - Bij diep geïnfecteerde ulcera dienen mensen met diabetes opgenomen te worden. - Preventie bestaat uit: educatie, vermindering van risicofactoren, verwijzing naar een podotherapeut, adequaat schoeisel en regelmatig controle van voeten op wondjes en callus. - Mensen met diabetes met een diabetische voet dienen multidisciplinaire behandeling en patiënteneducatie te krijgen. NHG-standaard: - Jaarlijks: Uitvragen sensibiliteitsverlies pijn of tintelingen in de benen, inspectie van de voeten (met speciale aandacht voor de kleur, aanwezigheid van huidatrofie etc), palpatie (o.a. voetarteriën) en sensibiliteitsonderzoek. - Drie maandelijks onderzoek van het bovenstaande bij patiënten met standsafwijkingen, ulcera in het verleden of ernstige neuropathie. Indicatoren De volgende proces- en uitkomstindicatoren bestaan er om de kwaliteit van de voetzorg te meten: Procesindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes waarvan een recent (< 12 maanden oud) gedetailleerd voetenonderzoek (onderzoek op afwijkingen, neuropathie en ischemie) bekend is. Uitkomstindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes met niet ulcereuze voetafwijkingen (callus, drukpunten, roodheid, vasculopathie, neuropathie) 2. Percentage mensen met diabetes dat een ulcus heeft of heeft gehad. Adviezen voor het gebruik van indicatoren: Streef ernaar procesindicator 1 naar de 100% te brengen. Er zijn enkele redenen waarom 100% niet altijd gehaald kan worden zoals status na dubbelzijdige voetamputatie, maar dit is een zeldzaamheid. Ook bij jonge patiënten met type 1 diabetes moet ernaar gestreefd worden deze indicator naar 100% te brengen. Een podotherapeut is niet nodig voor een goed voetonderzoek: een getrainde verpleegkundige kan ook het voetonderzoek doen en doorverwijzen bij afwijkingen of twijfel. De benchmarks staan in onderstaande tabel. Tabel 4 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van voetcomplicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database.
13
14
Hoofdstuk 6: Verminderen van oogheelkundige complicaties Indicator Percentage mensen met diabetes met een goed gedocumenteerd jaarlijks voetonderzoek Percentage mensen met diabetes dat een ulcus heeft of heeft gehad
Benchmark 98%
Het is moeilijk te bepalen wat het beste percentage is dat een ziekenhuis kan halen. Naarmate men beter gaat registreren zal het percentage patiënten met ulcera stijgen. Zodra men erin slaagt de zorg te verbeteren, zal dit percentage dalen. Zodra de buitenwereld merkt dat de voetzorg is verbeterd, zal dit percentage door verwijzingen van probleemgevallen weer stijgen. De internist-auteur schat -op grond van de DiabCaredatabase- in dat de benchmark tussen 0,2% en 2% ligt voor ziekenhuizen, die goed registreren en geen regionale verwijsfunctie voor voetproblemen hebben.
Figuur 3 Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage een voetulcus heeft (gehad). Het bepalen van de benchmark is lastig omdat 0% zowel topzorg als onderrapportage kan zijn. De benchmark ligt waarschijnlijk in de buurt van 1%.
Dit hoofdstuk is voor een deel bedoeld voor hoofdbehandelaars van mensen met diabetes, en voor een ander deel voor oogartsen. We stellen ons voor dat de hoofdbehandelaars met hulp van de indicatoren ervoor waken dat mensen met diabetes voldoende vaak naar de oogarts verwezen worden, en dat oogartsen ervoor waken dat patiënten met retinopathieën zo snel mogelijk behandeld worden. Aanbevelingen uit NDF/CBO-richtlijn en NHG-standaard: Ter verbetering van oogzorg bestaan er de volgende aanbevelingen: NDF/CBO-richtlijn: - Regelmatige oogcontrole is nodig, omdat diabetische retinopathie kan ontstaan zonder visusklachten. Een oogheelkundig onderzoek ter screening op diabetische retinopathie bestaat uit bepaling van de visus en onderzoek van de retina. - Mensen met diabetes met retina-afwijkingen en/of risicofactoren dienen jaarlijks (eventueel frequenter, mede afhankelijk van de ernst van de retinopathie) een oogheelkundig onderzoek te ondergaan. Risicofactoren zijn: duur van de diabetes, hypertensie, slechte glucoseregulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of proteïnurie, en een scherpe, snelle daling van de bloedglucosespiegels. - Mensen met diabetes zonder retina-afwijkingen en/of risicofactoren dienen één tot tweejaarlijks een oogheelkundig onderzoek te ondergaan. - Mensen met diabetes, bij wie diabetes type 1 is gediagnosticeerd, dienen binnen 5 jaar na het stellen van de diagnose een eerste oogheelkundig onderzoek te krijgen. - Mensen met diabetes, bij wie diabetes type 2 is gediagnosticeerd, dienen binnen ½ jaar na het stellen van de diagnose een eerste oogheelkundig onderzoek te krijgen. - Funduscopie en fundusfotografie dienen in mydriasis te gebeuren. De beoordeling van de fundus(foto’s) dient door een ervaren arts, bij voorkeur een oogarts, te geschieden. - Visusbepaling is naast inspectie van de fundus een essentieel onderdeel van het oogheelkundig onderzoek, onder andere om macula-oedeem niet te missen. - Bij exsudatieve diabetische retinopathie is lasercoagulatie soms geïndiceerd, afhankelijk van het fundoscopisch beeld en de visus. - Bij proliferatieve retinopathie is panretinale lasercoagulatie of vitrectomie geïndiceerd. - De behandelend arts en de diabeet hebben ieder een eigen verantwoordelijkheid dat periodiek fundusonderzoek wordt verricht. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de behandelend arts de diabeet (of diens ouders) te informeren over visusbedreigende oogheelkundige complicaties en hem er op te wijzen dat vermindering van de kans op dergelijke complicaties mogelijk is door tijdige opsporing, controle en behandeling. Bij alle mensen met diabetes dient de behandelend arts te controleren of oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk wordt verricht. Aanbevelingen uit de NHG standaard: - Fundoscopie zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose en vervolgens jaarlijks. Indien er normotensie en een goede glucose regeling is en er werd geen retinopathie in het verleden vastgesteld, dan is tweejaarlijkse controle voldoende. Indicatoren: De volgende indicatoren kunnen helpen het aantal oogcomplicaties te verminderen: Procesindicatoren:
15
16
1. Percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen 2 jaar oogheelkundig is onderzocht. Dit onderzoek moet inhouden fundusscopie of fundusfotografie, niet alleen visusonderzoek. 2. Percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen 12 maanden oogheelkundig is onderzocht. 3. Percentage mensen met diabetes met pas gediagnosticeerde of verergerde proliferatieve retinopathie, dat binnen 3 maanden lasercoagulatie of vitrectomie heeft ondergaan. Uitkomstindicatoren: 1. Percentage mensen met diabetes met retinopathie Adviezen voor het gebruik van indicatoren: Per indicator wordt toegelicht hoe deze gebruikt kan worden. Vooraf moet voor huisarts en internist duidelijk zijn wie bij welke patiënten verantwoordelijk is om te controleren of het oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Een oogarts is niet goed in staat dit te controleren, omdat zij/hij geen lijst heeft van de totale diabetespopulatie die onder controle is van de hoofdbehandelaar (internist of huisarts). Procesindicator 1 Procesindicator 1 is geschikt als eenvoudige, eerste screening om te kijken of er mensen met diabetes zijn die minder dan eens per twee jaar oogheelkundig worden onderzocht. Bij de personen die minder dan eens per twee jaar worden onderzocht moet individueel beoordeeld worden op ze niet alsnog een oproep voor een oogheelkundig onderzoek zouden moeten krijgen. Procesindicator 2 Als een diabetesteam, internist of huisarts alle mensen met diabetes uit zijn populatie jaarlijks kan en wil laten onderzoeken op oogheelkundige complicaties, is indicator 2 zinvol om te onderzoeken in welke mate dit beleid wordt gerealiseerd. Laagrisico patiënten hoeven slechts tweejaarlijks, hoogrisico patiënten moeten minstens jaarlijks een oogheelkundig onderzoek hebben. Er is geen eenvoudige indicator om dit te controleren. Zelfs al lukt het om alle patiënten in te delen in een hoog- en een laagrisico groep, dan nog moet men deze indeling regelmatig actualiseren omdat laagrisico patiënten hoogrisico patiënten kunnen worden. De auteurs hebben de risicofactoren voor oogheelkundige complicaties proberen te vertalen in concrete criteria (zie bijlage 5). Uitgaande van deze criteria schatten zij het percentage hoogrisico patiënten in een tweede lijnspraktijk op meer dan 75%. Dat betekent dat als procesindicator 2 (jaarlijks onderzoek) onder de 75% zit, er een grote kans is dat een deel van de hoogrisico patiënten te weinig frequent wordt onderzocht. Om te kijken of mensen met diabetes voldoende vaak oogheelkundig worden onderzocht, stellen de auteurs het volgende voor: 1. Meet procesindicatoren 1 en 2. Procesindicator 1 moet bijna 100% zijn, indicator 2 moet 75% of meer zijn. 2. Is indicator 1 lager dan 100%, dan zijn er mensen met diabetes die niet eens het minimum van een oogonderzoek per twee jaar halen. Hierop moet actie ondernomen worden. Is indicator 2 lager dan 75%, dan is het waarschijnlijk dat er mensen met diabetes en risicofactoren voor diabetische retinopathie, die minder dan eens per jaar een oogonderzoek krijgen. Hierop moet actie worden ondernomen, tenzij de behandelaar zeker
17
weet dat in zijn populatie nauwelijks risicofactoren voor retinopathie voorkomen, zoals bij een zeer jonge leeftijdsopbouw. Procesindicator 3 Elke persoon met diabetes met verergerde retinopathie moet tijdig behandeld worden, en met procesindicator 3 kan gekeken worden of dit naar wens verloopt. De oogarts is de eerst aangewezen om deze indicator te gebruiken. Als de bovenstaande procesindicatoren in orde zijn, zijn de belangrijkste waarborgen voor goede oogheelkundige zorg gerealiseerd. Het meten van het percentage mensen met retinopathie (uitkomstindicator) is minder zinvol om de volgende redenen: 1. De prevalentie van retinopathie wordt sterk bepaald door de duur van de diabetes. Als niet gecorrigeerd wordt voor de diabetesduur in de populaties die men wil vergelijken, zeggen prevalentieverschillen heel weinig over kwaliteitsverschillen tussen vergeleken praktijken. 2. Oorzaak en effect liggen te ver uiteen in de tijd waarom de indicator ‘percentage met retinopathie’ ongeschikt is als directe stuurinformatie. Als die indicator verandert, ligt de oorzaak jaren terug. Hierdoor zegt het ‘percentage met retinopathie’ anno 2001 weinig over de kwaliteit van diabeteszorg van de laatste jaren en is dus nauwelijks bruikbaar voor actuele kwaliteitsverbetering. Tabel 5 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van oogheelkundige in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database. Indicator Percentage met tweejaarlijks oogheelkundig onderzoek
Benchmark 100%
Percentage met een jaarlijks oogheelkundig onderzoek
75%
Percentage mensen met diabetes met retinopathie die behandeling behoeven, en het tijdig hebben gekregen.
60%
18
Figuur 4 Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie met diabetische retinopathie tijdig gelaserd is. Het beste ziekenhuis zorgt ervoor dat 73% tijdig gelaserd is. Er is veel voor te zeggen te streven naar 100% en niet naar 73%.
Bijlage 1: Verklarende woordenlijst
In dit rapport worden een aantal minder bekende termen gebruikt, die hieronder worden toegelicht. ACE-remmer: Angiotensine 2 inhibitor. Dit is een medicijn dat de bloeddruk verlaagt door in te grijpen in de omzetting van angiotensinogeen 2 in angiotensine. Het middel kan een verslechtering van de nierfunctie bij mensen met diabetes afremmen. Benchmark: Een getal dat een zeer hoog prestatieniveau aangeeft. Dit is geen theoretisch prestatieniveau, maar een niveau dat in de praktijk gehaald is. DiabCare-database: Een database met geanonimiseerde gegevens van ongeveer 10000 diabetespatiënten uit vijftien Nederlandse ziekenhuizen. Voor meer informatie over DiabCare kunt u terecht bij dr.G.E.M.G. Storms, CBO, Churchilllaan 11, 3502 LB Utrecht. Indicator: Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit. Een voorbeeld van een indicator is ‘het percentage mensen met diabetes dat minstens tweejaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd’. Indicatoren zijn vrijwel altijd een percentage of ratio, waarbij er een teller en noemer is. Indicatoren worden gebruikt om besluiten te nemen. Indicatoren vergemakkelijken de meetmethode altijd. De perinatale sterfte is een indicator, die een indruk geeft over de kwaliteit van kindzorg en dat gebruikt wordt voor beleidsbeslissingen. Een eenvoudige registratie van sterfte geeft dus inzicht in het moeilijk meetbare onderwerp ‘kwaliteit van kindzorg’. Procesindicator: Een indicator die iets zegt over de kwaliteit van het (zorg)proces, zoals het percentage patiënten waarbij volgens een aanbeveling uit een richtlijn is gewerkt. Bijvoorbeeld het percentage mensen met diabetes dat jaarlijks een voetonderzoek ondergaat. Uitkomstindicator: Een indicator die iets zegt over het resultaat van een (zorg)proces. Dit is meestal een aspect van de gezondheid van de patiëntenpopulatie. Bijvoorbeeld het gemiddelde cholesterolniveau van een populatie van mensen met diabetes of het percentage van mensen met diabetes dat een cholesterol lager dan 5 mg/ml heeft.
19
20
Bijlage 2: Validatie van de indicatoren
Bijlage 3: Aandachtspunten bij het verbeteren van de diabeteszorg
Bij het ontwikkelen van indicatoren is het van belang te controleren dat ze meten wat ze behoren te meten. Als men ziekenhuissterfte als indicator voor de kwaliteit van ziekenhuiszorg neemt, is het van belang te controleren of lage ziekenhuissterfte daadwerkelijk samenhangt met goede ziekenhuiszorg en omgekeerd. Is er een verband tussen de indicator (ziekenhuissterfte) en datgene wat men wil meten (kwaliteit van ziekenhuiszorg), dan is de indicator valide en anders niet. Ook is het van belang te controleren dat de ontwikkelde indicatoren bruikbaar zijn. Een manier om dit te onderzoeken is door te kijken of een indicator verbetert als er inspanningen worden geleverd om het onderwerp van de indicator te verbeteren.
Het verbeteren van bestaande diabeteszorg is niet eenvoudig. Vaak heeft men wel ideeën hoe het beter kan en worden wel afspraken gemaakt om de zorg op een hoger niveau te brengen, maar vergeet men afspraken na te komen of blijken de afspraken niet het beoogde effect op te leveren. De onderstaande lijst met aandachtspunten is bedoeld om een diabetesteam te helpen de condities te creëren om hun diabeteszorg te verbeteren.
In deze handleiding worden voornamelijk procesindicatoren aanbevolen, zoals “percentage mensen met diabetes die het afgelopen jaar een voetonderzoek hebben gehad”. Deze procesindicatoren volgen onmiddellijk uit aanbevelingen uit de richtlijn, zoals “onderzoek minstens éénmaal per jaar de voeten van de mensen met diabetes”. Door deze directe relatie (vergelijk dit met de indirecte relatie tussen ziekenhuissterfte en niveau van ziekenhuiszorg) mag voldoende validiteit worden verondersteld. Tevens is gekeken of de indicatoren verbeteren zodra inspanningen worden geleverd om een aspect van zorg te verbeteren. Bij de indicatoren die in onderstaande tabel staan, waren gegevens voorhanden om dit te onderzoeken. Tabel 6 Deze tabel toont indicatoren die zijn verbeterd gedurende twee jaar waarin initiatieven zijn genomen om de diabeteszorg te verbeteren. Indicator Jaarlijks oogheelkundige controle Jaarlijks voetonderzoek Systolische bloeddruk < 140 mmHg Albuminurie < 30 mg/24 uur
Voormeting 57%
Nameting 72%
63% 36%
88% 63%
62%
67%
Bron: Smit-Westerink H, Have P ten, Borger van der Burg BLS. Met benchmarking de diabeteszorg verbeteren. Medisch Contact 1999, 308-10.
21
1. De behandelaar en zijn team zijn gemotiveerd om hun diabeteszorg te verbeteren en gebruik te maken van indicatoren. 2. Er is iemand (of een groep) die de data verzamelt. In een ziekenhuis kan dit een datamanager zijn, maar het is ook mogelijk dat elk lid van het diabetesteam een deel van de electronische dataverzameling op zich neemt. Ook is het mogelijk om periodiek steekproeven te nemen en op grond hiervan de indicatoren uit te rekenen. Er is structureel enige tijd vrijgemaakt voor deze persoon en dit werk. 3. De gegevens worden in een electronische database gezet, bv. DiabCare of MS-Excel. 4. De behandelaar en zijn team maken tijd vrij om de data te analyseren, te bespreken en er actie op te ondernemen. 5. Iemand krijgt tot taak ervoor te zorgen dat de data compleet zijn. 6. Iemand krijgt tot taak het geven van feedback aan het diabetesteam. 7. Iemand is verantwoordelijk dat actie wordt ondernomen als indicatoren afwijkend zijn. 8. Alle toegewezen taken zijn schriftelijk vastgelegd. Om de indicatoren optimaal te kunnen gebruiken is het verstandig de volgende processen gedetailleerd te beschrijven: 1. Het oproepsysteem voor de periodieke controles (hoe worden mensen met diabetes opgeroepen, wat gebeurt er als iemand niet verschijnt etc) 2. De zorg die de nieuwe diabetespatiënt krijgt (wat zijn de standaard onderzoeken en consulten, hoeveel polikliniekbezoeken zijn ervoor nodig, wat is per polikliniek bezoek gepland, welke voorlichting wordt gegeven) 3. De periodieke controle (welke onderzoeken en consulten vinden standaard plaats, hoeveel polikliniek bezoeken zijn ervoor nodig, wat is er per polikliniek bezoek gepland). Als er een verbetering wordt voorgesteld, kan deze vastgelegd worden in de nieuwe procesbeschrijving. Op deze manier voorkomt men terugval naar de oude situatie.
22
Bijlage 4: Haalbaarheid van het verzamelen van gegevens
Het opzetten van een functionerende indicatorregistratie is sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van data en het gemak waarmee ze in het dossier gevonden kunnen worden. Om deze reden is in een tweetal ziekenhuizen, die nog geen electronische patiëntendossiers hebben, een beperkt statusonderzoek uitgevoerd naar de haalbaarheid van data-extractie. Geanonimiseerd ziet u hieronder de uitkomsten: Ziekenhuis A: N=15 In de brief aan de huisarts staan de volgende gegevens: 1. Altijd aanwezig: actuele klachten, laboratoriumuitslagen (HbA1c, lipidenspectrum, microalbuminurie, creatinine), diabetesmedicatie, overige medicatie. 2. Vrijwel altijd aanwezig: lichaamsgewicht, bloeddruk 3. Soms aanwezig: status van de retina 4. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: status van de voeten, lichaamslengte, dat er geen klachten zijn Op een vaste plaats in het dossier staan de volgende gegevens: 5. Vaak aanwezig: bericht van de oogarts. Dit bericht bevat de datum van de oogcontrole, dat de retina is geïnspecteerd. Een ernstgradering van de retinopathie wordt niet gehanteerd. 6. Enkele malen aanwezig: bericht van de diëtist 7. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: bericht van de podotherapeut In de handgeschreven decursus staat: 8. Altijd aanwezig: actuele klachten, gewicht, bloeddruk en beleidswijzigingen. 9. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: beoordeling van de voeten. Het dossier bevat geen checklist met vinkjes welke acties het diabetesteam onderneemt, zoals voorlichting geven, consult diëtist en consult podotherapeut.
20. Vaak aanwezig: bericht van de oogarts. Dit bericht bevat de datum van de oogcontrole en dat de retina is geïnspecteerd. Een ernstgradering van retinopathie wordt niet gehanteerd. 21. Enkele malen aanwezig: bericht van de diëtist 22. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: bericht van de podotherapeut In de handgeschreven decursus staat: 23. Altijd aanwezig: actuele klachten en beleidswijzigingen. 24. Soms aanwezig: gewicht en bloeddruk. 25. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: beoordeling van de voeten. Het dossier bevat incidenteel een checklist met vinkjes welke acties het diabetesteam onderneemt, zoals voorlichting geven, consult diëtist en consult podotherapeut. Conclusie: Als men indicatoren uit het medisch dossier gaat verzamelen, kunnen er problemen optreden bij het verzamelen van gegevens over het voet- en oogonderzoek. De andere indicatoren zijn meestal goed uit het dossier te halen.
Ziekenhuis B: N=15 Op de afdeling interne geneeskunde draait een softwarepakket waarmee via het scherm oproepbaar zijn: 10. polikliniekafspraken van patienten met zorgverleners uit het ziekenhuis, zowel geplande als uit het verleden 11. de inhoud van brieven van de internist aan de huisarts 12. data en uitslagen van laboratoriumonderzoeken 13. data en uitslagen van röntgenonderzoeken 14. data en uitslagen van PA-onderzoeken 15. data en uitslagen van bacteriologische onderzoeken. In de (electronisch beschikbare) brief aan de huisarts staan de volgende gegevens: 16. Altijd aanwezig: actuele klachten, laboratoriumuitslagen (HbA1c, lipidenspectrum, microalbuminurie, creatinine), diabetesmedicatie, overige medicatie. 17. Vrijwel altijd aanwezig: lichaamsgewicht, bloeddruk 18. Geregeld aanwezig: status van de retina 19. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: status van de voeten, lichaamslengte, dat er geen klachten zijn Op een vaste plaats in het dossier staan de volgende gegevens:
23
24
Bijlage 5: Percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een jaarlijks oogheelkundig onderzoek.
In twee tweede lijnspraktijken is gekeken hoe groot de patiëntengroep is die minstens jaarlijks oogheelkundig onderzoek nodig heeft. Uit de NDF/CBO-richtlijn zijn de algemene criteria gehaald voor de identificatie van de hoogrisicogroep. De operationalisatie van deze algemene criteria hebben de auteurs gedaan. Tabel 7 Deze tabel laat zien hoe vaak in twee diabetespopulaties risicofactoren vóórkomen, die tot gevolg hebben dat de patiënt jaarlijkse in plaats van tweejaarlijkse oogheelkundig gecontroleerd moet worden. Criterium Lange diabetesduur Systolische hypertensie
Operationalisatie
Meer dan 10 jaar diabetes > 140 mmHg indien jonger dan 60 jaar, > 160 mmHg indien ouder dan 60 jaar Diastolische >90 mmHg hypertensie Slechte HbA1c > 8,5% glucoseregulatie Verhoogd Microalbuminurie albuminurie > 30 mg/24 uur of proteïnurie RetinaGerapporteerde afwijkingen macula- of retinaafwijking door de oogarts Puberteit Leeftijd 12-18 jaar Eén of meer Zie boven risicofactoren
Prevalentie in eerste ziekenhuis (n=1034) 53%
Prevalentie in tweede ziekenhuis (n=159) 63%
39%
25%
9%
14%
13%
36%
21%
25%
24%
19%
0% 78%
3% 85%
Om de volgende twee redenen ligt bij de meeste tweede lijnspraktijken het percentage mensen met diabetes dat jaarlijks oogheelkundig onderzocht moet worden waarschijnlijk hoger: 1. De tweede lijnspraktijken, waarnaar is gekeken, hebben zich aantoonbaar sterk ingezet voor het verbeteren van hun diabeteszorg. Dat betekent dat praktijken die minder energie hebben gestoken in het reduceren van risicofactoren, waarschijnlijk een grotere hoogrisicogroep hebben. 2. Indien bij deze twee inventarisaties data ontbraken (bijvoorbeeld geen diastolische bloeddruk), werd ervan uitgegaan dat deze niet afwijkend was. Dit zal niet in alle gevallen een juiste aanname zijn, waardoor de grootte van de hoogrisicogroep enigszins onderschat is.
Conclusie Om te screenen of mensen met diabetes vaak genoeg een oogheelkundig onderzoek ondergaan, kan men heel goed de indicator ‘percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen 12 maanden een oogheelkundig onderzoek heeft gehad’ gebruiken. De groep mensen met diabetes die kan volstaan met slechts een tweejaarlijks oogheelkundig onderzoek blijkt immers klein, te weten: 22% en 15%.
25
26
