ICD

Laatste levensfase en een PM/ICD PRAKTISCHE ADVIEZEN N.A.V. NIEUWE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN “PACEMAKER EN ICD IN DE TERMINALE LEVENSFASE”

M. Kolff, cardioloog JBZ M. Kappen, specialist ouderengeneeskunde ZgE en kaderarts palliatieve zorg M. Leijendekkers, specialist ouderengeneeskunde ZgE

ICD/ pacemaker feiten  Overkoepelende term: ‘Cardiac Implantable

Electronic Device’(CIED)  Ongeveer 80.000 PM en 30.000 ICD in NL

 Populatie neemt toe 

 

Betere levensverwachting Ruimere indicatie voor implantatie Gezien populatiekenmerken, grote kans op co-morbiditeit en afname levenskwaliteit/kwantiteit door cardiale en niet-cardiale oorzaken

Indicatie pacemaker

ICD

Bradycardie SSS, SA, AV#

Ritme stoornissen Hartfalen

Werking pacemaker  Met één of meerdere leads (draden) verbonden met

het hart.  Bradytherapie middels sensing en pacing  Heeft geen invloed op (snelle)

kamerritmestoornissen.

Pacemaker

pacemaker met twee leads: één in het rechter atrium (kortere lead), de ander in de rechter ventrikel (langere lead)

Werking ICD  Met één tot drie leads verbonden met het hart  Tachytherapie middels AntiTachyPacing (ATP) of shocks  Overpacen is pijnloos, patiënt kan wel voelen dat er een

ritmestoornis gaande is door hartkloppingen of duizeligheid.  ICD-shocks bij bewustzijn kunnen voor de patiënt pijnlijk

zijn en stress veroorzaken.  Naast tachytherapie ook bradytherapie, maar beperktere

mogelijkheden

ICD

Biventriculair pacen  Indicatie is hartfalen bij verbreed QRS (LBTB)  Extra lead in sinus coronarius om de linker

ventrikel gelijktijdig met de rechter te activeren = cardiale resynchronisatie therapie (CRT).

Praktisch: wanneer bespreken  1ste keer: bij pre-implantatie gesprek  Herhaal: op de poli, bij verslechtering, tijdens

opname voor acuut hartfalen, op de poli na opname

Praktisch : wat bespreken  Verwachtingen patiënt / dokter/ familie  Therapeutische opties  Hoop/ vrees scenario’s  Doemscenario

Praktisch: wat bespreken tav levenseinde  Keuzes tav NR/NB/ IC-/ziekenhuisopnames  ICD / pacemaker: instelling en controles

Pacemaker  Merendeel is niet pacing afhankelijk  Pacemaker: niet langer, maar leuker leven  Uitzetten pacemaker verkort het leven ip niet en

vermindert wel de kwaliteit mogelijk  Pacing afhankelijke patiënten: overlijden mogelijk

acuut en niet prettig zonder sedatie.

ICD  Merk?  Biventriculair of niet?

 Ook werkzaam als pacemaker? Hoe?  Instelling? Overpacing en/of shock?  Waarschuwingssignalen [piepjes-trillen]

ICD  Ongeveer 20% ervaart ICD anti-tachytherapie

tijdens laatste levensfase  Terechte en onterechte therapie wat als heel akelig

ervaren kan worden en niet wenselijk is  Tijdens en na het overlijden kunnen ‘piepjes’

storend aanwezig zijn.

ICD instelling aanpassen: wanneer?  Al bespreken als het nog niet speelt  Herhalen op geleide van klinisch beeld  Aangeven dat bijkomende ziekten ook tot heroverweging    

kunnen leiden Bewust aankaarten tegen het naderende einde als patiënt of familie dat niet doet Plannen op moment dat patiënt nog mobiel is [ip in het ziekenhuis, niet thuis] Uitleggen dat patiënt niet acuut dood gaat Ip palliatieve instelling [antitachy uit, biv/ brady aan, waarschuwing uit]

ICD instelling aanpassen: hoe regelen (1)?  Juridisch geen verschil tussen niet instellen of het staken van een

behandeling [dus is ‘euthanasiewet’ niet van toepassing]  Telefonisch contact met eigen cardioloog of dienstdoende,

waarna schriftelijke opdracht voor pacemakerlaborant door cardioloog  Essentieel: vermelden merk ICD [patiëntenpasje]  In principe is patiënt de baas: zijn wens tot aanpassen instelling

vlg richtlijn is voldoende en vereist zolang hij dat kan aangeven. Alternatief: wettelijk vertegenwoordiger

ICD instelling aanpassen: hoe regelen (2)?  In kantoortijd dagelijks te realiseren in het ziekenhuis, bij

hoge uitzondering ook buiten kantoortijd. Kost tijd om te plannen, hiermee rekening houden

 Bij hoge uitzondering ook thuis onder speciale

voorwaarden [huisarts/specialist ouderengeneeskunde aanwezig, schriftelijke opdracht met handtekening, schriftelijk akkoord cardioloog, in principe te regelen door implanterend centrum]

 Arts en technicus mogen weigeren, maar moeten dan wel

voor vervanger zorgen

ICD: magneet als alternatief (1)  Magneet [90-130 Gaus] toepassen: op ICD leggen en

houden! [in de praktijk mbv tape vastplakken]

 Blokkeert antitachytherapie, niet bradytherapie itt

pacemaker: die gaat op vaste frequentie pacen in VVI mode.

 GGD beschikt over magneet, onduidelijk of de HAP er

een heeft, sommige huisartsen/specialisten ouderengeneeskunde hebben er één. [kan besteld worden bij firma’s]

ICD: magneet als alternatief (2)  Probleem: kan klachten geven, niet altijd goed contact

te verkrijgen, vooral oplossing ad hoc bij calamiteit en geen langere termijnoplossing

 Let op: sommige ICD’s geven dan regelmatig piepjes.

Biotronik: na 8 uur magneet, herstel therapie automatisch, oplossing: kortdurend verwijderen en opnieuw plaatsen.

 Laten zitten tot 1 uur na overlijden [ivm kans op

onterechte shocks]

ICD aangepast: en dan?  Life goes on  Hoe lang nog weet niemand  Op tijd en tijd nemen om overige zorg te plannen/

heroverwegen

 Hartfalen: in principe altijd combinatie cure/care

-symptoombestrijding -mantelzorg/ ondersteuning/ opname?

Overleden met ICD/ PM: wat nu?  ICM/PM: uitnemen door uitvaartondernemer  

 



volgens richtlijn [zie NTVG] Crematie: altijd uitname [ontploffingsgevaar] Begrafenis: afhankelijk van plaatselijke reglementen Ip vragen om na uitname ICD op te sturen naar het implanterend centrum [dataverzameling] Nagesprek met familie aanbieden op termijn Evalueren : team/medebehandelaars

Casus 1  Dhr D, 73 jaar bij opname

 Crisisopname, overbelasting mantelzorg  Vasculaire dementie  Afgelopen jaar snel progressief

 Biventriculaire ICD, CRT-D  2011 Hartfalen  2009 Nierinsufficiëntie

Vervolg  Kort na opname beleidsgesprek echtgenote  Comfort belangrijkste, NRNB, geen

levensverlengende behandelingen, geen ZH opnames  “Plotselinge dood zou welkom zijn”

 Wat doen we met ICD?

Vervolg (2)  Contact met implanterend centrum Utrecht  Afspraak poli

 ICD functioneel uitgeschakeld, pacemakerfunctie

behouden

Vervolg (3)  Progressie dementie: slikstoornis, achteruitgang

conditie en mobiliteit  1 jaar later overleden  Diagnose: aspiratiepneumonie

Casus 2  Dhr V, 72 jaar, oud tegelzetter

 Gedil CMP, EF 28 %, sinusritme, normale AV,

LBBB, NYHA fc II-III  Geen DM, geen coronair lijden, licht gestoorde nierfunctie  Implantatie biventriculaire ICD met verwachting: langer en leuker leven

Follow-up 1  Responder ?: valt tegen, houdt klachten maar geen

opname nodig  1 jaar later: eega meldt terloops dat geheugen wat verminderd maar niet storend. Houdt zich goed aan leefstijladviezen en trouw M/ innemend. Veel steun van eega en kinderen  2 jaar later: geheugen nu echt minder, valt ook niet familieleden en dokter al op.

En nu?  ICD batterij zal op termijn leeg raken  ICD instelling al aanpassen?

 ICD tzt nog vervangen? Weer biventriculair?  Reanimatie beleid?  Andere adviezen? Opties?

Uw keuze:  Implantatie  1 jaar  2 jaar  later

Mijn keuze:  Implantatie: heel kort aangestipt dat tzt altijd

wordt bekeken of vervanging nog zinvol is en of de instelling aangepast moet worden

 1 jaar: in status aangegeven om de volgende keer

expliciet te bespreken

 2 jaar: expliciet besproken met patiënt en eega en

toevallig aanwezige kinderen dat ICD ook uitgezet kan worden zodat plots overlijden mogelijk wordt.

Follow-up 2  3 jaar: patiënt komt met eega, zoon en

schoondochter op routine afspraak met duidelijke wens. Patiënt is niet in staat tot het voeren van een wezenlijk gesprek  Bespreken wel/niet vervangen ICD, aanpassen ICD instelling, toetsen van hun ideeën aan de mijne tav prognose HF/ dementie  Expliciet besproken: NR/NB, aanpassen ICD, niet vervangen, draagkracht mantelzorg, betrokkenheid huisarts, inschakelen geriater?

Follow-up 3  Geen nieuwe ICD

 ICD instelling aangepast: biventr uit, antitachy uit,

signaalfunctie uit, brady aan  Geen ICD controle meer  In principe retour huisarts voor verdere begeleiding  Cardioloog op de achtergrond aanwezig  Dementie zorg uitgebreid: case-manager

Casus 3  Mw L, 87 jr, weduwe, dementerend, verpleeghuis  VG/ SSS met valpartijen tgv bradycardie waarvoor

VVI pacemaker  Toenemend verzwakt, bewust geen analyse  Specialist ouderengeneeskunde vraagt om

uitzetten van de pacemaker

Wat zou u doen en waarom?

Vragen  Wie?  Waarom?

 Doel?  Klopt het wel?  Hoe is de situatie van patiënt?

Follow-up 1  Familie heeft het idee dat ze langer leeft en daardoor





 

langer lijdt door haar pacemaker. Specialist ouderengeneeskunde geeft aan geen ervaring met een dergelijke vraag te hebben. Patiënt komt nog wel uit bed in haar verwardheid Laatste pacemakercontrole: onderliggend eigen ritme is AF met rustig kamer volgen, wordt 5% van de tijd ventriculair gepaced. Uitleg: ze leeft niet langer, maar de kans op vallen is wel kleiner met een werkende pacemaker. Afspraak: NR/NB/geen ziekenhuisopname, stop sintrom, max palliatie, geen SV/iv vocht, evt sedatie

Follow-up 2  Patiënt overlijdt 2 weken later onder sedatie  Familie vond het toch lastig om te snappen dat de

pacemaker haar leven niet verlengde, hadden ze niet eerder gehoord en ook niet verwacht  Pacemaker werd niet uitgenomen

Tot slot  Anticipeer: bespreek op tijd

 Pacemaker: ip instelling niet aanpassen  ICD: instelling aanpassen overwegen  HAP: magneet aanwezig in elke auto? Waarom niet?

 Binnen instellingen check of magneet beschikbaar is  www.pallialine.nl: richtlijn ICD/pacemaker in de

laatste levensfase  www.nvvc.nl: richtlijn postmortale handelswijze omtrent ICD patiënten

Vervolg sheets eventueel extra toevoeging

Hartfalen: slechte prognose  Ischaemisch hartfalen  Recente en frequentie opnames ivm HF  Lage eGFR, Na< 135, anemie

 Systole< 100mmHg of HR> 100  EF< 35%  VT’s recidiverend  Cachexie  Verminderde insp tolerantie

 Leverfalen of delier  ACE-I intolerantie tgv hypotensie  DM, depressie, COPD, cirrhosis, kanker, HIV

Prognose hartfalen  Lastig: onmogelijk om exacerbaties of plotse dood

te voorspellen  In het algemeen overschatten dokters de

levensverwachting [ongeveer 5 x]  Vergelijkbaar met kanker

Casus  Dhr K, 53 jaar, adm medewerker  Ischaemische CMP, EF 33%, geen LBBB, SR,

NYHA fc II  DM, eGFR>60, conservatief beleid tav CHD  Implantatie preventieve ICD [1kamersysteem]

Follow-up 1  Cardiaal stabiel  Nierfunctie verslechterd licht  Anemie ontwikkelend  Analyse internist: NHL

En nu?  Opties tav NHL?  Beperkingen in therapie tgv CMP?  Prognose?  Wensen?

Follow-up 2  Wens patiënt: volledig beleid

 In eerste instantie remissie na CTX. Geen cardiale

complicatie  Recidief NHL. Palliatieve CTX. NR/NB/ IC-. ICD staat bewust nog aan, wel besproken  Progressie NHL. Patiënt geeft aan: nu is plots overlijden wel welkom en bang voor evt shocks. ICD wordt in het ziekenhuis uitgezet  Patiënt overlijdt ‘s nachts rustig in bed. ICD nadien uitgelezen: geen VT of VF. Eega is opgelucht, haar man was niet angstig meer