Hyperkalcémie v praxi Tereza Grimmichová
Vápník 2,2-2,5 mmol/l - ionizované (aktivní 46-50%) - vázané na bílkoviny (albumin, globuliny) - v komplexech (8% organické a anorganické kys.) - příjem potravou (mléčné výrobky) - vylučování vápníku ledvinami, potem a GIT - 99% vápníku je v kostech a v zubech, 1% v ECT - druhý posel v cytozolu buněk - aktivuje některé enzymy - koagulační kaskáda - činnost kosterního i srdečního svalu - nervová vzrušivost
PTH-hyperkalcemizující -stimuluje přesun Ca z lumen střeva a z kostní tekutiny do krve (Ca i P), ↑reabsorpci Ca a ↓reabsorpci P z ledvin -stimulace konverze 25OHD3 na 1,25 OHD3 v ledvinách (1- hydroxyláza 25OHD3) Kalcitonin-hypokalcemizující -snižuje přesun kalcia z renálních tubulů a kostní tekutiny do krve -brání vzestupu hladin Ca a P Vitamín D -zvyšuje resorpci Ca a P ze střeva
Hyperkalcémie vzestup celkové kalcémie >2,75 mmol/l (> 0,25 mmol/l) (>3,75 mmol/l akutní ohrožení života) Mírná hyperkalcémie do 3 mmol/l Kalcémie nad 3-3,2 mmol/l intenzivní léčba Dialýza při Ca2+>3,0 mmol/l, celk. Ca >3,75 mmol/l Patogeneze:
↑kostní
resorpce
osteoklasty
(PTH,PTHrP),
cytokiny (např. TNF, IL-1α, IL-6) nebo méně často ↑ resorpce z GIT (kalcitriol)
Symptomy: často asymptomatická, únava, adynamie, deprese Ledviny:polyurie,polydipsie,nefrolithiáza, nefrokalcinóza CNS:hyporeflexie,hypotonie, svalová slabost GIT:obstipace,nadýmání,anorexie, pankreatitis(↑trypsinogen), VCHGD(↑gastrin) Kalcifikace rohovky, deposita vápníku v kůži (pruritus) Kardiovaskulární systém: hypertenze (kalcifikace ve stěně cév, kalciem indukovaná vazokonstrikce) EKG– zkrácení QT intervalu, zkrácení až vymizení úseku ST, bradykardie, AV blok, tachyarytmie
Příčiny hyperkalcémie - primární hyperparatyreóza - s malignitou spojená hyperkalcémie - granulomatózní onem. - familiární hypokalciurická hyperkalcémie - tyreotoxikóza - thiazidy, lithium, vitamín D a A (intoxikace) - adrenální insuficience - feochromocytom (PTHrP) - akromegalie -Milk-alkali syndrom -akutní renální selhání (při rhabdomyolýze) - odběr s manžetou, nižší hydratace
Akutní
hyperkalcémie
vs
hyperkalcemická
krize
-
anorexie, nauzea, somnolence,kóma, hypertenze, zhoršení renálních
funkcí,
oligurie,
anurie
a
další
projevy
dehydratace –rehydratace (FR) p.o. či i.v. 3-6l, moč 3l -forsírovaná
diuréza u pac. s renálním a srdečním
selháním (FR 6l/den s Furosemidem 40-80 mg á 2-4 hod) -kalcitonin 200 IU (4UI/kg) á 6-8 h
(vhodný u
intoxikace vit.D,tx, imobilizace); s.c., i.v. -bisfosfonáty (pamidronát 60-90 mg, zolendronát 4-8 mg i.v.) - glukokortikoidy (intoxikace vit. D, granulomatózní choroby, hematologické malignity)
Chronická terapie dle příčiny: omezení Ca dietou, dostatek tekutin, furosemid, kalcitonin, bisfosfonáty, glukokortikoidy, indometacin cinacalcet-kalcimimetika (aktivace Calcium sensing receptor CASR) - sekundární hyperparatyreóza u CHRI - hyperkalcémie u pacientů s ca příštítných tělísek - primární hyperparatyreóza, kteří mají stále vysoké hladiny vápníku po odstranění příštítných tělísek nebo u kterých odstranění není možné
Primární
hyperparatyreóza
hyperplasie,
karcinom,
(PHPT)
MEN1,
–
adenom,
MEN2,
familiární
hyperparatyreóza AD (tu čelisti) Incidence 25/100 tis. 80% je diagnostikováno náhodně ! Nejčastěji kolem 4.-6. dekády věku, 5x častější u žen Sekundární
hyperparatyreóza
–
chron.
renální
insuficience (retence PO4, klesá Ca a stoupá PTH), snížení resorpce Ca ve střevě při hypovitaminóze D) Terciární hyperparatyreóza
Laboratorní výsledky u primární hyperparatyreózy -hyperkalcémie -hypofosfatémie -hyperkalciurie -zvýšené PTH Diagnostika:MIBI (methoxyisobutylisonitril) scintigrafie s Tc99m - časná a pozdní fáze vychytávání Tc+CT -sono+punkce (FNAB) a stanovení PTH v punktátu, MRI
Orgánové komplikace PHPT Hyperparatyreózní osteodystrofie – snížená kostní denzita, subperiostální resorpce, hnědé tumory vs osteitis fibrosa cystica (ukazuje na dlouhé trvání nemoci) -vertebrální fraktury, u mužů častěji fraktury kyčle Ledvinový syndrom - hyperkalciurie spolu s nadprodukcí kalcitriolu - útlum aquaporinu 2 →nefrogenní DI - depozita kalcia →tubulointersticiální postižení nebo nefrolitiáza
Léčba kauzálního onemocnění: Adenom PT: paratyreoidektomie kdy? -kalcémie >2,7 mmol/l(0,25 mmol/l), kalciurie > 8,0 mmol/d,
T-skóre
-2,5,
nefrokalcinóza,
nefrolithiáza,
snížení renálních funkcí, věk pod 50 let Karcinom PT: méně než 1 % , průběh je zpravidla velmi těžký s kalcémií vyšší než 3,5 mmol/l -tu s infiltračním růstem do štítné žlázy, do velkých cév, svalů a jícnu -meta do plic, jater, regionálních uzlin, kostí a sleziny -rekurence v 50% do 2-3 let Chirurgická resekce, radioterapie, chemoterapie, kalcimimetika
MEN mnohočetná endokrinní neoplasie (či adenomatóza) - Nádorové syndromy postihující mnohočetné endokrinní žlázy,
bb
tu
pocházejí
ze
společných
neuroektodermálních prekurzorů APUD systém (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation)
- Dědičnost obvykle AD, ale výrazná variabilita v penetranci, a tím i incidenci jednotlivých tumorů v rámci postižených rodin MEN1 (Wermerův sy) …tu PTH, hypofýzy, ostrůvky pankreatu (gastrinom) MEN2a (Sippleův sy) … medulární ca štítné žlázy, hyperparatyreóza, feochromocytom MEN2b (MEN3) … slizniční neurinomy, medulární ca štítné žlázy, marfanoidní h., feochromocytom
Familiární hypokalciurická hyperkalcémie (FHH) -patologická regulace kalcémie, AD -inaktivační mutace genu pro calcium-sensing receptor -heterozygoti-benigní -homozygoti-těžká neonatální hyperparatyreóza Aktivační mutace – hypokalcémie s hyperkalciurií Lab. diagnostika: hyperkalcémie hypokalciurie normální či zvýšené PTH U-Ca x S-Kr/U-Kr x S-Ca
˂
0,01
Chirurgická explorace PT není indikována!!!! -u dětí subtotální paratyreidektomie, bisfosfonáty, kalcimimetika????? Léčba: kalcimimetika?
Hyperkalcémie při malignitách Patogeneze: 80% - rPTH produkovaného přímo ve tkáni tu (mamma, plíce, esofagus, ledviny, močový měchýř, cervix, ovarium) - 1,25-dihydroxyvitamín D+cytokiny+RANKL (lymfomy, myelom) 20% kostní meta s osteolýzou -PTH je snížený -U-Ca je nižší než u PHPT Léčba: bisfosfonáty, glukokortikoidy, kalcitonin, indometacin
Hyperkalcémie při granulomatózních chorobách („intoxikace endogenním vitaminem D“) Patogeneze: hyperaktivace 1-hydroxylázy→konverze kalcidiolu na kalcitriol - sarkoidóza, tbc, histiocytóza X, histoplazmóza, Wegenerova granulomatóza, Crohnova nemoc, tbc Léčba: glukokortikoidy (Prednison 40-60 mg/d)
Kazuistika Pacientka 65 let Subj: občas pocit nejistoty, horší paměť, méně výkonná, apatická Sonografie štítné žlázy: Sonograficky nezvětšená štítná žláza, přiměřené echogenity a nehomogenní, v PL drobný uzlík 0,4 ml, v LL hypoechogenní uzel 4,3 ml, uzliny nevidím. Laboratorní výsledky: Vápník-dU 9.79 mmol/d (2.50-8.00), Ioniz.vápník 1.51 mmol/l (1.17-1.31), Vápník 2.89 mmol/l (2.10-2.42), Fosfor 0.89 mmol/l (0.87-1.45), Parathormon 177.3 ng/l (15.065.0), 25-OHD3 44.0 nmol/l (27.7-107.0), 1,25OHD3 225.5 pmol/l (48.0-110.0), kalcitonin 4.5 ng/l (do 9.5)
MIBI: susp. PTH adenom při dolním okraji LL, nicméně nelze odlišit od uzlu štítné žlázy Cytologie 1 Uzel vlevo: cytoplasma našedlá, místy s drobnými vodojasnými prostory, spíše velké rozsáhlé plochy, vypadá na možnou PTH tkáň, jsou tu však výrazně jaderné atypie, velmi hyperchromní jádra, anizonukleóza, takže nutno pomýšlet i na PTH karcinom. Metastáza (s paraneoplastickým syndromem) nebo folikulání tumor jsou málo pravděpodobné,PTH 270 pmol/l Cytologie 2 Uzel vlevo: Obraz onkocytární proliferace, k biologické povaze se nelze z cytologie vyjádřit. Dif. dg. lze uvažovat o lézi štítné žlázy, ev. i příštitného tělíska (adenom, karcinom), v širší dif.dg. zvažována i onkocytární varianta medulárního karcinomu. Dop. histologické ověření.
Totální tyreoidektomie - histologie: adenom příštítného tělíska a neopouzdřený folikulárně uspořádaný papilární karcinom pod 1 mm vlevo, dále obraz autoimunitní tyreoiditidy Psychické obtíže pacientky odezněly po operaci DXA BMD L.p.osteoporóza T-score -3,1, BMD prox.levého femuru osteoporóza T-score -2,9, BMD pravého prox. femuru osteopenie T-score -2,3 Terapie: bisfosfonáty předoperačně
Po operaci Free T3 2.46 *| | 3.95-6.8 pmol/l Free T4 12.47 |*| 12-22 pmol/l TSH 47.41 | |* 0.27-4.2 mIU/l Proti tyreoglobulinu 27.293 |*| 0-125 IU/ml Tyreoglobulin 0.1 |*| 0-78 ug/l Kalium 4.9 |*| 3.5-5.1 mmol/l Natrium 139 |*| 135-144 mmol/l Parathormon - int. 47.19 |*| 15-65 ng/l Vápník 2.08 *| | 2.19-2.54 mmol/l Ca ionizované 1.12 *| | 1.17-1.31 mmol/l
Terapie: bisfosfonáty, aktivní vit. D, Ca
DXA prox. femur total T-score -1,4, neck mean Tscore -2,4 (původně -2,9), L.p. T-score -2,6 (původně -3,1), od roku 09/2009 zřetelný vzestup BMD
Terapie: Ca, vitamín D (Vigantol), bisfosfonáty Podíl primární hyperparatyreózy a postmenopauzální osteoporózy
Pacientka 72 let Vápník - dU *| | 2.5-8 mmol/d Vápník-U 0.57 |*| 0.5-10 mmol/l Kreatinin-dU *| | 7-14 mmol/d Kreatinin 72 |*| 44-80 umol/l Kreatinin-U 4.05 |*| 2.5-22.9 mmol/l 25-hydroxyvitamin D 15.86 *| | 24-60 Fosfor 1.11 |*| 0.87-1.45 mmol/l Parathormon - int. 121.5 | |* 15-65 ng/l Vápník 2.81 | |* 2.19-2.54 mmol/l Ca ionizované 1.41 | |* 1.17-1.31 mmol/l
Vápník ionizovaný 1.41 | | |+ | 1.17-1.31 mmol/l Vápník celkový 2.80 | | |+ | 2.20-2.55 mmol/l Fosfor 0.87 | |*| | 0.87-1.45 mmo/l Celková bílkovina 70.8 | |*| | 64.0-83.0 g/l Urea 6 | || | 0-12 mmol/l Kreatinin 108.00 | | |+ | 45.00-84.00 umol/l TSH 3.730 | |*| | 0.270-4.200 mIU/l Free T4 21.1 | |*| | 12.0-22.0 pmol/l Parathormon 95.1 | | |+ | 15.0-65.0 ng/l 25-hydroxyvitamin D 34.7 | |*| | 24.0-60.0 ng/ml
Osteopenie DXA 05/12, T-skóre L.p. +1,3, prox. femur T-skóre -1,5, krček femuru T-skóre -1,8 Vigantol 20 gtt 1x týdně
Závěr Hyperkalcémie - život ohrožující stav - patogeneticky pestrý Kalcémie náleží k základním biochemickým parametrům!!!!!
Děkuji za pozornost
