2. ČÁST HISTORIE A SOUČASNOST ZDRAVOTNÍCH SYSTÉMŮ, PODMÍNKY JEJICH UDRŽITELNOSTI A NÁROKY NA VÝSTUPY ZDRAVOTNÍ PÉČE
Klíčová slova: zdravotní systémy, role subjektů ve zdravotních systémech a jejich vztahy, zdraví populace, financování zdravotnictví, zdravotní politika, regulace spotřeby zdravotní péče, kvalita zdravotních služeb, výstupy zdravotnictví.
Důvody vzniku zdravotních systémů Za vznik prvního zdravotnického systému bychom mohli při pohledu do historie označit takové rozhodnutí panovníka nebo jiného představitele státu, jehož cílem bylo zajistit zdravotní péči širšímu, anonymnímu okruhu osob, a které systemizovalo vztahy účastníků systému. Toto rozhodnutí již muselo, byť asi v méně dokonalé podobě, zohlednit hlavní komponenty, které přiřazujeme zdravotním systémům dnes.
Problémy spojené s vytvářením a řízením zdravotních systémů Vedle výhod, které tehdy přinesl cílený zájem panstva o zdraví populace poddaných, již tenkrát jistě vznikalo napětí v systému. Vznikalo v místech, která i dnes vyvolávají množství otázek, jen jejich naléhavost, resp. naléhavost odpovědí na ně se v čase a místě různí. Podívejme se, co bylo, a dosud je, nutné při nastavení a řízení zdravotního systému řešit:
Platba za zdravotní služby -
Jak jsou poskytovatelé zdravotní služby (felčar, ranhojič, …, klinika, nemocnice, sestra, lékař) placeni, a kým jsou placeni?
Organizace a poskytování zdravotních služeb -
Kdo a jakým způsobem zajišťuje zdravotní péči (samopše, samoléčba, laická pomoc, ošetřovatelská péče, lékařská péče, lékárenská péče)?
-
Jaká je organizace uvnitř zdravotnického zařízení (samostatná ordinace, nemocnice, lékárna, vojenský lazaret, aliance poskytovatelů integrované péče)?
-
Jakým způsobem se lidé dostanou ke zdravotní péči (vyhledávají oni ji, nebo hledají poskytovatelé vhodné klienty)?
-
Jaké jsou důvody pro její vyhledání (prevence, léčba, posouzení předpokladů k práci; prestiž, nuda, móda)?
Regulace ve zdravotnictví -
Kdo se aktivně podílí na zdravotním systému (zdravotnická zařízení, jednotliví poskytovatelé péče, dodavatelé do zdravotnictví, pojišťovny, individuální plátci, pacienti, občané)?
-
Převažuje nabídka nad poptávkou? Nebo naopak?
-
Kdo vytváří nástroje regulace, a jaké?
-
Proč je využívá a k čemu?
-
Jak na různých místech systému působí regulační impulzy?
-
Jak se mění efekty regulace v čase?
Chování aktérů -
Co účastníky v systému odlišuje (potřeby, znalosti, moc, bohatství, motivace, pozice)?
-
Jak se tito hráči navzájem ovlivňují (přímo, nepřímo, pozitivní a negativní vlivy)?
-
Jaký dopad mohou mít v různých zdravotních systémech osobní vlastnosti poskytovatele péče i pacienta na tyto interakce z pohledu individuálního zdraví, nebo vlivu na zdravotnictví (hypochondr, kverulant, uvědomělý občan; perfekcionista, fláka, osvětář, světoznámý operatér, který však je neschopen srozumitelné komunikace s pacientem)?
Politika -
Jak ovlivňuje politika, a obzvlášť zdravotní politika efektivitu zdravotnického systému?
-
Potřebujeme vůbec k podpoře zdraví zdravotní politiku (máme ji vůbec ? resp. má to, co je občanům předkládáno jako zdravotní politika vůbec obsah adekvátní tomuto pojmu)?
-
Jak si mohou zdravotničtí reformátoři zajistit politickou podporu, aby prosadili potřebné pozitivní změny?
Řízení zdravotnictví
-
Nestačí k efektivitě poskytování zdravotní péče, spíše než špatná politika, dobré řízení procesů v systému?
-
Jak dosahovat co nejvyšší efektivity při realizaci výstupů zdravotní péče (zaběhnutý systém na oddělení, nebo přenášení evidence based poznatků odjinud)?
-
Jak zamezit ztrátám a plýtvání v systému zdravotnictví (kdo způsobuje největší ztráty – měnící se vlády nebo změny úhrad, nebo chabý management zdravotnického zařízení)?
-
Které jsou (mohly by být) účinné nástroje proti korupci ve zdravotnictví (sekání malíčku, zvýšení příjmů zdravotníků, zveřejnění jmen provinilců)?
Etika a hodnoty -
Odrážejí zdravotní systémy v jednotlivých zemích společenské a národní hodnoty?
-
Co za hodnoty vlastně vytvářejí zdravotníci při své činnosti (umí společnost tyto hodnoty docenit a ocenit)?
-
Nakolik je boj s korupcí vnitřní záležitostí zdravotníků, a nakolik jde o věc veřejnou?
-
Co je, a co není korupcí?
-
Podílí se občan péčí o své zdraví na rozvoji společenského blahobytu (lze to měřit)?
-
Umí společnost náležitě ocenit přínosy zdravotnictví k jejímu rozvoji?
Financování zdravotnictví -
Jde o klíčovou otázku při pohledu na zdravotní systémy?
-
Odkud pocházejí zdroje financování zdravotnictví v dané společnosti?
-
Jsou prostředky na zdravotní péči přerozdělovány na straně plátců (jaké jsou principy této redistribuce)? Jsou přerozdělovány správně (spravedlivě)?
-
Jsou samoplátci čistými přispěvateli na péči o své zdraví?
-
Zda a jak jsou využívány nepřímé zdroje k financování zdravotnictví?
Věřím, že jste při pročítání této záplavy otázek nezapomněli myslet na to, jak (by) na ně reagoval onen král. Pokud jste zapomněli, nevadí - vraťte se k předchozímu textu a snažte si oddělit body, které lze podle vás řešit nebo uspokojit bez existence nějakého systému, a které by bez institucionální podpory nebyl schopen řešit ani antický král městského státu, ani dnešní politik.
Férové financování systému – klíč k jeho udržitelnosti
Vznik zdravotního systému je na prvním místě vyvolán systematickou potřebou zajistit zdraví určitému okruhu osob, které nejsou v rodinném (rodovém) vztahu k tvůrci systému. Cílem podpory resp. ochrany zdraví je zlepšení fungování dané komunity. Při této neindividuální motivaci musí tvůrce/i systému respektovat obecný poznatek, že všechny fungující zdravotní systémy respektují tři principy určující obecně správu veřejných financí: 1) Na chod systému je třeba zajistit dostatek příjmů, aby měl každý jednotlivec přístup k běžnému (standardnímu) spektru zdravotních služeb, a to i když utrpí úraz, nebo vážně onemocní. 2) U příjmů je třeba rovnoměrně a efektivně rozložit rizika. 3) Nákup zdravotnických služeb je třeba volit s přihlédnutím k reálnému rozložení potřeb a technicky efektivně
Politiky často používaná, protože pro voliče srozumitelnější, je teze o vzájemné provázanosti kvality a dostupnosti zdravotní péče, přičemž obě tyto charakteristiky jsou podmíněny množstvím peněz, které na jejich zajištění systém nebo jednotlivec má k dispozici. Na této tzv. „triádě zdravotnictví“ je demonstrován vnitřní rozpor zdravotnických systémů a citlivost aktérů v systému k preferencím k jejím komponentám: -
Regulátor, plátce, stát - požaduje co nejvyšší kvalitu za co nejméně peněz, přičemž to, co pokládá za kvalitu, je mnohdy něco jiného, než by požadovat ve skutečnosti měl.
-
Pacient - požaduje co nejširší dostupnost za co nejméně peněz (přesněji spoluúčasti). Za kvalitu péče přitom pohříchu považuje konvenienci poskytovaných služeb.
-
Poskytovatel - požaduje co nejvyšší platbu za pro něj nákladově a časově minimalizovaný zásah ve prospěch pacienta.
Tento zběžný pohled na motivy chování účastníků ve zdravotnickém systému nás přivádí k zásadní otázce: Znají vůbec aktéři účastnící se na poskytování zdravotní péče své místo v systému?
Health Outcomes
Při hledání odpovědi si pomožme rozborem toho, co nejvíc ovlivňuje stav zdraví jednotlivce i celé společnosti: Ke shrnutí a zobecnění efektů zdravotnického systému je používán termín Health Outcomes. Česky jej překládáme jako výstupy zdravotní péče, výsledky léčebné intervence, nebo – Health Outcomes (HO). Pro nás je nejdůležitější si představit obsah tohoto pojmu. Je jím: -
stav zdraví,
-
stav výživy,
-
úmrtnost a
-
změny těchto tří charakteristik zdravotního stavu populace nebo (statistického) jedince.
Podrobněji můžeme charakterizovat HO jako změny zdravotního stavu jednotlivce, skupiny nebo populace, které lze přisoudit plánovaným zásahům nebo řadě zásahů, bez ohledu na to, zda tyto zásahy byly zacíleny na změnu zdravotního stavu. Výsledky v oblasti zdraví jsou zpravidla posuzovány pomocí zdravotních ukazatelů.
Vyjmenujme oblasti života společnosti, které přímo nebo zprostředkovaně HO ovlivňují: Každého z nás ovlivňuje nejbližší okolí – naše rodina, domácnost a obec, v níž žijeme, a rizikové faktory, které jsou s těmito místy spojeny. Jedná se o chování členů naší domácnosti, využívání veřejných a soukromých zdravotnických služeb, stravovací a hygienické návyky, životní styl, péče o děti a o jejich rozvoj, atd. Charakter domácnosti a života v ní je výrazně ovlivněn úrovní zdrojů domácností, které tvoří příjmy, majetek, půda, vzdělání atd. Na úroveň zdrojů pak nasedají společenské faktory jako je životní prostředí, kultura, hodnoty, sociální kapitál, ekologie, zeměpisné podmínky apod.
Přechod mezi přímým a nepřímým ovlivňováním HO představuje zdravotnický systém a související odvětví
Poskytování zdravotních služeb – dostupnost a kvalita zdravotnických služeb a přístup k nim jsou v ČR stále více diskutované charakteristiky – jednoduše proto, že lékaři chybí. A lékařské fakulty navštěvuje čím dál víc studentů, kteří nepočítají s tím, že by v Česku pracovali! Financování zdravotnictví - výběr a přerozdělování příjmů a proplácení resp. nákup služeb a
Dodávky v souvisejících odvětvích: dostupnost, přístupnost, ceny a kvalita potravin, energií, stav silnic, úprava vody atd.
Vládní politika a opatření nepřímo ovlivňují HO Zdravotnictví jako celek - strategie, stanovení priorit a přidělování zdrojů ve veřejné správě, sledování a hodnocení, obhajoba rozhodnutí (volby), regulace, správa Ostatní vládní politiky - investice na rozvoj infrastruktury, dopravy, energetiky, zemědělství, zajištění vody a kanalizace, atd.
Kvalita zdravotní péče Jak je to v České republice s hodnocením kvality zdravotní péče jako jednoho ze základních atributů kvalitního zdravotnictví? Objektivizovaných metodik hodnocení kvality péče (jejích výstupů) v českém prostředí příliš mnoho subjektů metodicky čistě nevyužívá. Přitom měření kvality a efektivity jsou pro management nezbytná.
Kromě srovnání s Evropou lze užívat také srovnání s USA, případně s Kanadou. Jejich měření byla prováděna i jako příprava na reformy, jejichž prostřednictvím měly nebo mají být zkroceny výdaje rostoucí rychleji, než výstupy zdravotní péče (HO). Je možno posoudit, jak se různé změny nastavení nebo zavádění nových opatření osvědčila při zdravotních reformách v jiných zemích. Zda bylo na místě vymezovat základní zdravotní problémy kryté pojištěním, zda například zavedení nově pojaté řízené péče nebo disease managementu přineslo podstatné zvýšení kvality nebo zlepšení výstupů zdravotní péče.
Reformy systémů - Německo Stojí za to dívat se na průběh jiných reforem zdravotních systémů. Například v Německu došlo ve starých spolkových zemích s přijetím nové legislativy (rok 2007) k zavádění ve východních zemích osvědčeného institutu poliklinik resp. k vytváření lepších místních předpokladů k poskytování integrované péče. To bylo současně spojeno s úsporami motivovanou vyšší regulací přístupu ke specializované zdravotní péči - akcentem na úlohu
gate-keepera u praktických lékařů. Uvádím to zde proto, že těmito změnami zákonů byl v německém systému také kodifikován proces, kdy se vlastně poprvé hledisko kvality zdravotní péče stalo nástrojem konkurence mezi poskytovateli. Kvalita služeb spolu s cenou začala určovat, která zdravotnická zařízení budou pojišťovnami kontrahována (a která nebudou!). V praxi byly tyto procesy nastartovány o něco dříve. Zdravotní pojišťovny využívaly diferenciace poskytovatelů k nastavení portfolia a k nabídce balíků pojištění odpovídajících různým potřebám a možnostem jejich pojištěnců. Nemělo to však zcela bezkonfliktní průběh. Proto, po úpravě legislativy v r. 2007, má každá zdravotní pojišťovna zavedenu povinnou nabídku tzv. základního balíčku. Tato povinnost má odstranit stav, kdy mnoho osob, jimž se v průběhu využívání soukromého zdravotního pojištění zhoršila osobní finanční situace, bylo bez šance získat novou smlouvu s některou z pojišťoven. Dále v Německu došlo ke zvýšení mobility pojištěnců mezi pojišťovnami, protože nově jde bonus naspořený při uvážlivém čerpání zdravotní péče při změně pojišťovny za pojištěncem. Dříve zůstával pojišťovně. I taková změna vytváří nepřímý tlak na zdravotnická zařízení, aby soutěžila vyšší kvalitou služeb. V celku to vede ke zvyšování efektivity činností poskytovatelů zdravotní péče v Německu.
Kvalita a její posuzování: USA vs. ČR V českém prostředí se však, na rozdíl od jednoho amerického příkladu, setkáváme až do současnosti s jistým matením pojmů. V roce 1994 Institute of Medicine (IOM) zahájil tažení za sledováním kvality zdravotní péče prohlášením, že: Kvalita se může a musí měřit, monitorovat a zlepšovat. Zákonodárci, ať už ve veřejném nebo soukromém sektoru, na místní, státní nebo federální úrovni, musí trvat na tom, že nástroje pro měření a zlepšování kvality budou opravdu používány. Tyto přístupy vyžadují neustálé úpravy a přehodnocování - to obnáší, kontinuální vývoj nových strategií a vylepšování těch starých. Kromě toho, důvěryhodné, objektivní, nepolitické sledování a podávání zpráv o kvalitě ve zdravotnictví a při poskytování zdravotní péče musí být při probíhajících změnách jasně průběžně přeformulované a důsledně uplatňované. (viz http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=6418&page=1)
Nyní porovnejme toto 15 let staré stanovisko OIM s hodnocením jedné z posledních aktivit České lékařské komory (Tempus Medicorum, Vol 18, č.11/2009, str. 31): „…, proto je dostatečné množství patřičně kvalifikovaných lékařů prvním kritériem pro udělení certifikátu kvality ČLK ´Nemocnice 21. Století´.“ Žádná další kriteria však v podmínkách pro získání zmíněného titulu nejsou uvedena. Lze to chápat tak, že Lékařská komora se snaží upozornit na hrozivý personální vývoj v českých nemocnicích.
Měření kvality zdravotních systémů a mýty Nejenom exaktní měření kvality poskytovaných služeb, ale také zveřejňování žebříčků kvality se ve světě ukázalo jako výborný motivační nástroj, který ve sledovaném oboru zvýšil úroveň poskytovaných služeb. Přes nejrůznější mýty a katastrofická varování, že zveřejnění pořadí pracovišť ty slabé zruinuje, se pacienti zásadním způsobem ani z těch nejhůře hodnocených oddělení nevytratili, a navíc, jejich následovníci se zde po několika letech setkávají s kvalitnější léčbou. V návaznosti na diskusi o měření kvality je třeba upozornit, že se nikdy neprokázalo, že by zvýšení kvality vedlo ke snížení nákladů.
Postavení farmaceutické firmy ve zdravotně – systémové metrologii Z vlastní povahy působení farmaceutických firem ve zdravotních systémech po celé zeměkouli vyplývá přirozená snaha měřit vztah nemoci, zdravotního systému a konkrétní terapeutické intervence v něm, s cílem ověřit účinnost a následně i pozitivní efektivitu této intervence. Někdy se stane, že na zkoušený lék, který není možno použít, se zapomene, ale metodika měření spojená s jeho zkoušením je používaná dál. Věřme, že takových cen útěchy se čtenářům Pharm Business Magazine dostane co nejméně, že při svých aktivitách přispějí rozvoji českého resp. Evropského zdravotnictví, ale že to bude „pouze“ pozitivní vedlejší účinek zavádění novinek do medicíny.
Další odkazy využité pro článek neuvedené v textu http://www.definitionofwellness.com/dictionary/health-outcomes.html
http://go.worldbank.org/GCQLETB8B0
Determinates of Health Outcomes
Lumír H. Kroček Executive Director CEE, HMCgroup, 26. 11. 2009
