BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN
AKADEMI PERIKANAN SORONG Jl. Kapitan Pattimura, Tanjung Kasuari - Suprau Kotak Pos 118 Kota Sorong, Papua Barat 98401 Telepon. (0951) 3100182 Faksimile (0951) 3142475 Surat Elektronik
[email protected] Web Site : www.apsorong.bpsdmkp.kkp.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU Nomor Registrasi
:
Rayon Alasan memilih APSOR
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
( Diisi oleh panitia )
.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
I. DATA CALON TARUNA a. Nama Lengkap
:
b. Jenis Kelamin c. Agama d. Tempat Lahir
:
e f g h i
:
Tanggal / Bln & Thn Lahir Tinggi Badan Berat Badan Golongan darah Alamat Rumah Jalan / Dusun
L : Laki-Laki
P : Perempuan
: :
: :
Cm Kg
: :
Kelurahan / Desa
j
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
No Tlp / HP
:
II DATA SEKOLAH ASAL CALON TARUNA 1. SD a. Status Sekolah b. Nama Sekolah c. Alamat Sekolah
:
d. e. f. g. h.
:
Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor STTB (Ijazah) I. Jumlah NEM
: :
: : : : :
Negeri
Swasta
2. SLTP a. Status Sekolah
:
b. Nama Sekolah c. Alamat Sekolah
:
d. Kecamatan e. Kabupaten/Kota
:
f. Propinsi g. Tahun Masuk h. Tahun Lulus Nomor STTB (Ijazah) I. Jumlah NEM
:
3. SMU/ SEDERAJAT a. Status Sekolah
: : :
:
:
: : : :
Nomor STTB ( Ijasah )
Catatan : Tulislah dengan huruf Balok Untuk Pilihan Berilah tanda silang (X)
Swasta
:
d. e. f. g.
I. Jumlah NEM j Jurusan
Negeri
:
:
h. Tahun Lulus
Swasta
:
b. Nama Sekolah c. Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Tahun Masuk
Negeri
: :
III. DATA ORANG TUA / WALI CALON TARUNA Nama Ayah Kandung : a Asal Suku/Bangsa Ayah
:
b Pekerjaan
:
c Nomor Tlp / HP Ayah
:
d Alamat Rumah Jalan / Dusun
:
Kelurahan / Desa
:
Kecamatan/Distrik
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
Nama Ibu Kandung
:
a Asal Suku/Bangsa Ibu
:
b Pekerjaan
:
c Alamat Rumah Jalan / Dusun
:
Kelurahan / Desa
:
Kecamatan/Distrik
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
Nama Wali
:
a Pekerjaan
:
b Nomor Tlp / HP c Alamat Rumah
: :
Jalan / Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan/ Distrik
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi
:
IV. DATA LAINNYA a. Cita - cita setelah lulus Akademi
:
b. Kegiatan selama di SMU - pengurus OSIS
** :
YA
TIDAK
- ketua kelas
:
YA
TIDAK
- kepala regu pramuka/PMR
:
YA
TIDAK
- pengurus koperasi sekolah
:
YA
TIDAK
- anggota pramuka/PMR
:
YA
TIDAK
- anggota pencinta alam
:
YA
TIDAK
- giat dalam kesenian
:
YA
TIDAK
- giat dalam olahraga
:
YA
TIDAK
- mengenal komputer
:
YA
TIDAK
c. Minat ekstrakokurikuler - bidang kesenian
:
,- bidang olahraga
:
a.
seni musik
b.
seni drama/teater
c
seni tari
d
seni lukis
e. a.
………………………….
d
sepak bola
f
bulutangkis g ………………………………
h
atletik
b.
bola basket e.
c
bola voli
sepak takraw tenis meja
V. DATA PERLENGKAPAN CALON TARUNA - Pakaian
:
( S, M, L, XL, XXL )
- Sepatu
:
( 36, 37, 38, 39, 40, dst )
- Topi
:
( 53, 54, 55, 56, 57, dst )
VI. DATA SURAT KETERANGAN 1) Surat Keterangan Berkelakuan Baik a Pejabat : b Nomor
:
c Tanggal
:
2) Surat Keterangan Kesehatan a Pejabat
:
b Nomor
:
c Tanggal
:
3) Surat Keterangan Belum Pernah Menikah a Pejabat : b Nomor
:
c Tanggal
: Sorong,......................................................... Pendaftar
Catatan : * coret yang tidak perlu ** pilih yang sesuai
(..................................................................)
SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA DAN ORANG TUA
I. CALON TARUNA Dengan ini Saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data calon taruna dan bersedia untuk : 1.
Mengikuti pendidikan di Akademi Perikanan Sorong (APSOR) dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan serta memenuhi segala peraturan yang berlaku di APSOR
2.
Tidak menikah / hamil selama mengikuti pendidikan di APSOR
3
Menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan oleh APSOR apabila ditengah jalan saya mengundurkan diri atas kemauan saya sendiri Dibuat di :............................................ Pada Tanggal :............................................ Yang Membuat Pernyataan Calon Taruna
Materai Rp.6.000
(..................................................................)
II. ORANG TUA / WALI Saya bertanggung jawab atas kebenaran data orang tua / wali tersebut dan menyatakan bahwa : 1.
Tidak keberatan apabila anak saya mengikuti pendidikan di Akademi Perikanan Sorong (APSOR) dan tinggal di asrama sampai selesai pendidikan
2.
Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan oleh APSOR apabila anak saya mengundurkan diri dan atau dikeluarkan dari APSOR atas kemauan sendiri
3.
Tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dikeluarkan, sehubungan dengan pernyataan di atas. Dibuat di :............................................ Pada Tanggal :............................................ Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Calon Taruna Materai Rp.6.000
(..................................................................)
FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR UMUM TA 2014 / 2015
NO. 1 2
3
4 5 6
7
BERKAS Formulir Pendaftaran
1 Rangkap
Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir
1 Rangkap
Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1)
1 Rangkap
Surat keterangan status kesehatan dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) Surat keterangan belum menikah dari kepala desa / lurah (Asli) Surat pernyataan bersedia tidak menikah/hamil selama pendidikan (asli) (u/ Taruni) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli
Surat pernyataan bersedia tingal di asrama selama pendidikan Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai 9 kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) 10 Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 - ukuran 4 x 6 8
JUMLAH
LEGALISIR
ASLI
1 Rangkap 1
Rangkap
1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap
1 Rangkap
3 lembar 3 lembar Sorong, Petugas,
(
2014
)
KETERANGAN
FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR KHUSUS TA 2014 / 2015 NO.
BERKAS
JUMLAH
1
Formulir Pendaftaran
2
Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir
1 rangkap
3
Ftcy Rapor semester I -VI Surat keterangan dari kepala desa/lurah dan Kepala Distrik/Camat setempat, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah putra/putri pelaku utama nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan atau pemasar ikan (asli) dilengkapi dengan foto copy KTP orang tua dan Kartu Keluarga Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1) Surat keterangan status kesehatan dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) Surat pernyataan bersedia tidak menikah/hamil selama pendidikan
1 rangkap
4
5
6 7
8 9 10
Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Asli) Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 - ukuran 4 x 6
LEGALISIR
ASLI
1 rangkap
1 rangkap
1 rangkap 1 rangkap
1 rangkap 1 rangkap 3 lembar 3 lembar Sorong, Petugas,
(
2014
)
KET
FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON TARUNA /I APSOR JALUR SISIPAN TA 2014 / 2015 NO.
BERKAS
1 2
Formulir Pendaftaran Ftcy Ijasah SMA, MA, SMK, SUPM/SPP yang dilegalisir Foto copy Daftar Penilaian Prestasi Pegawai (DP3) yang dilegalisir 2 tahun terakhir bagi PNS dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik (asli) dari pimpinan instansi bagi karyawan non PNS Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan instansi/unit kerja (asli) Surat keterangan berbadan sehat dan tidak cacat fisik/mental dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat serta mencantumkan tinggi dan berat badan (asli) (rangkap 1) Surat keterangan status kesehatan dari dokter/Rumah Sakit TNI/POLRI terdekat (asli) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan mempunyai kemauan atau minat yang besar untuk melanjutkan pendidikan di APSOR (asli ) Pas Foto hitam putih - ukuran 2 x 3 - ukuran 4 x 6
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
1
LEGALISIR
rangkap
1 rangkap
1 rangkap
1 rangkap
1 Rangkap
1 Rangkap
3 lembar 3 lembar Sorong, Petugas,
(
2014
)
ASLI
KET
