DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONIA KOMUNITI DR. dr.Erlina Burhan MSc. Sp.P(K) Bagian Pulmonologi & Ilmu kedokteran Respirasi FKUI RS.Persahabatan, Jakarta
Pendahuluan • Definisi pneumonia: suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,virus,jamur,parasit) • SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2 • Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti • Penyebab kematian tinggi di dunia • Di Amerika penyebab kematian ke 6
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia :
1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Etiologi : a. Bakteri - tipik :
gram (+), gram (-) aerob maupun anaerob
- atipik : b. Jamur c. Protozoa
mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS
Patogenesis • Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nasofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis 1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komunitas) 2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS 3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah
Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia : • Dahak, darah • Cairan pleura • Melalui bronkoskopi sikatan bronkus , BAL, bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi • Transtrakeal aspirasi dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%
Pneumonia komunitas : • Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS /di masyarakat • Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif
DIAGNOSIS PNEUMONIA KOMUNITI • Pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala dibawah ini - batuk – batuk bertambah - perubahan karakteristik dahak /purulen - suhu tubuh 380 C / riwayat demam - pemeriksaan fisis; ditemukan tanda-tanda konsulidasi, suara napas bronkial dan ronki - Leukosit 10.000 atau < 4.500
Gambaran klinis : • • • •
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah
Pemeriksaan Fisis : • Dada sakit tertinggal waktu bernapas • Suara napas bronkial atau menurun • Ronki basah halus - ronki basah kasar
Laboratorium • • • • •
Leukosit meningkat > 10,000/L LED meninggi Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri Kultur darah (+) : 20-25% penderita Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik Tanda dan gejala • • • • •
Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain
• Gejala di luar paru • Pewarnaan gram (-) • Radiologis • Laboratorium • Gangguan fungsi hati
P.atipik
P.tipik
gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik
akut tinggi, menggigil produktif purulen jarang
“patchy” lekosit,/normal rendah Sering
konsolidasi lobar kadang lebih tinggi
lebih jarang kokus gram (+) atau
jarang
Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor : • • • • • •
Frekuensi napas > 30/menit PaO2/FiO2 < 250 mmHg Rontgen paru : bilateral Rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria mayor :
• Membutuhkan ventilasi mekanik • Infiltrat bertambah > 50% • Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok) • Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU : • 1 atau 2 gejalah mayor - Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam • 2 dari 3 gejala minor - Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg - Rontgen kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg
INDIKASI RAWAT 1. Skor PORT > 70 2. Skor ≤ 70 bila salah satu dari : - Frekuensi napas > 30/ menit - PaO2/FiO2 < 250 mmHg - Foto toraks kelainan bilateral - Foto toraks melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmHG - Tekanan diastolik > 60 mmHg 3. Pneumonia NAPZA
PENATALAKSANAAN • Terdiri atas antibiotik dan suportif • Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi • Alasan empiris antara lain : – Penyakit berat mengancam jiwa – Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab – Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
Penderita pneumonia komunitas dibagi menjadi : 1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik – Istirahat di tempat tidur – Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi – Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas – Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
Pemberian antibiotika
2. Penderita rawat inap non ICU Pengobatan suportif/simptomatik – Pemberian terapi oksigen – Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit – Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika
3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik – Pemberian terapi oksigen – Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit – Pemberian obat simptomatik
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
Petunjuk terapi empiris menurut PDPI 1. Rawat jalan Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya – Golongan laktam atau laktam ditambah anti laktamase (Level IV) ATAU – Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin )(Level I)
Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibitotik 3 bulan sebelumnya. – Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) (Level I) ATAU
– Golongan laktam ditambah anti laktamase (Level IV) ATAU – laktam ditambah makrolid (klaritromisin, azitromisin ) (Level I)
Rawat Non ICU • Fluorokuinolon respirasi levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) (Level I) ATAU • laktam ditambah makrolid (klaritromisin, azitromisin ) (Level I)
Ruang rawat intensif (ICU) dan tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas: – laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) ditambah makrolid baru (level II) atau Fluorokuinolon respirasi iv (level I) Pertimbangan khusus,Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas: • Antipneumokokal, antipseudomonas Beta Laktam (piperacilintazobaktam, sefepime, imipenem atau meropenem) ditambah siprofloksasin atau levofloksasin 750 mg ATAU • Beta Laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan azitromisin ATAU •
Beta Laktam seperti tersebut diatas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, beta-laktam diganti dengan aztreonam) (Level III)
Bila curiga disertai infeksi CA-MRSA Tambahkan vankomisin atau linezolid (level III)
Pengobatan pneumonia atipik • Golongan tetrasiklin : – tetrasiklin – doksisiklin
: 4 x 500 mg : 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg – makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstrimisin 1 x 300 mg – Kuinolon
ZISTIC
(Azithromycin 500 mg)
27
Apa itu … • Azithromycin dihidrat : antibiotika golongan Macrolide. • stabil thd as. lambung • perbedaan profil farmakokineti • Mekanisme Kerja – Menghambat sintesa protein bakteri dengan cara mengikat pd ribosom subunit 50 s dan mencegah translokasi peptida.
Indikasi Infeksi ringan sampai sedang : • ISPA • ISPB • Community-Acquired Pneumoniae (CAP) • Infeksi kulit & jaringan lunak • Penyakit Menular Seksual :
- NGU (Non Gonococal urethtitis) dan servisitis karena Chlamydia trachomatis - Sifilis karena Treponema pallidum
Dosis DEWASA • 500 mg sekali sehari selama 3 hari • 500 mg pada hari 1 lalu 250 mg hari 2 – 5
• NGU : dosis tunggal 1 gram • Sifilis : dosis tunggal 2 gram • Uncomplicated gonorrhoea : dosis tunggal 2 g •
•
Typhoid : 500 mg sekali sehari selama 7 hari
Granuloma inguinale : awal 1 g, dilanjutkan 500 mg/ hari sampai lesi sembuh
ANAK-ANAK • 10 mg/kgBB sekali sehari selama 3 hari
Studi Komparatif Terapi
Dosis
Frekuensi
Lama Terapi
500 mg 250 mg 150 mg
od bid bid
3 hari 10 hari 10 hari
10 mg/kgBB/hari 50 mg/kgBB/hari 50 mg/kgBB/hari
od tid tid
3 hari 7 hari 7 hari
Penderita dewasa : Zistic Clarythromycin Roxithromycin Penderita anak : Zistic Clarythromycin Roxithromycin
FEATURES
BENEFIT
Azithromycin dihidrate
Kelarutannya lebih bagus dibandingkan Azithromycin monohidrat
Dibuat dalam bentuk kapsul dan captab salut film
Tidak mual dilambung
Distribusi cepat dan luas
Konsentrasi tinggi pada berbagai jaringan tubuh : sinus, tonsil, paru, jar. Ginekologi & intra sel
Kadar tinggi pada jaringan
Aktivitas baik thd patogen intraselluler
Terapi cukup 3 hari
Bisa bertahan di jaringan samapai 10 hari
Cost Effektif Therapy Aktivitas invitro lebih tinggi dibanding Erithromycin
Lebih kuat terhadap M. avium, M. hominis
Kemampuan penetrasi lebih baik dibanding Erithromycin
Lebih aktif terhadap bakteri gram negatif
Bioavailabilitas oral tinggi
Kadar tinggi pada jaringan 32
FEATURES
BENEFIT
Stabil terhadap asam Tidak dipengaruhi adanya makanan
Bisa di minum tanpa atau bersama makanan
Kombinasi dengan obat lain
Untuk pengobatan Pelvic Inflammatory Disease dengan Metronidaziole
Efek samping minimal
Aman digunakan untuk pasien dengan multiple drug therapy
Angka MIC thd H. Influenza, M. Catarrhalis dan bakteri gram negatif lainnya lbh rendah dibandingkan Erithromycin
Azithromycin jauh lebih aktif dibandingkan Erithromycin
Untuk pengobatan H. pylori
Azithromycin 1 gr selama 3 hari kombinasi dikombinasi dengan Amoxycillin 1 g dan Omeprazole 20 mg selama 7 hari
Kemasan box 10 captab, kapsul
Keleluasaan dokter dalam menuliskan 33 terapi untuk berbagai macam kasus
