Laporan Kasus
Diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma nasofaring pada anak Marlinda Adham*, Murti Andriastuti**, Irwan***, Lisnawati****, Yus Ukhrowiyah* *Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia **Departemen Hematologi-Onkologi Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ***Departemen Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ****Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta - Indonesia
ABSTRAK Latar belakang: Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan salah satu bentuk tumor ganas yang berasal dari sel epitel, yang jarang ditemukan pada anak. Insiden KNF pada anak rendah, tetapi dalam dekade terakhir terjadi peningkatan kasus pada usia remaja yang datang pada stadium lanjut. Tujuan: Kasus ini diajukan agar para dokter umum maupun spesialis mengenali gejala KNF anak, sehingga tidak terjadi keterlambatan dalam terapi. Kasus: Dilaporkan dua kasus KNF anak stadium III dan IV pada anak laki-laki usia 12 tahun dan 15 tahun, yang datang dengan keluhan benjolan di leher dan sefalgia. Penatalaksanaan: Terapi yang diberikan berupa radioterapi dosis tinggi dan dikombinasikan dengan kemoterapi. Kesimpulan: KNF anak merupakan kasus yang insidennya mulai meningkat dan mempunyai prognosis yang lebih baik dari KNF dewasa. Informasi bagi tenaga kesehatan dan masyarakat tentang gejala KNF anak perlu ditingkatkan, sehingga kasus KNF anak dapat ditemukan dalam stadium dini. Kemoradiasi merupakan terapi pilihan untuk KNF anak stadium lanjut. Kata kunci: karsinoma nasofaring anak, diagnosis, kemoradiasi
ABSTRACT Background: Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is a malignant tumor that emerges from the epithelium and seldom found in children. The incidence of NPC in pediatric age group is low, but in the last decade there was an increase finding of late stage NPC cases in teenagers. Purpose: We present these cases to forewarn the general practisioners and ENT specialists concerning NPC in younger ages, so that there will no delayed in the management of the case. Case: Two cases of NPC in childhood with late stage have been reported came with chief complaint lump in the neck region and severe headache. Case management: The treatment strategy has been adopted from guidelines for adult, which mainly consist of high-dose radiotherapy and chemotherapy. Conclusion: Incidence of NPC in children is increasing. The prognosis of NPC in children is better than in adult patients. The main treatments of
children NPC are chemotherapy and radiation. In order to find early stage NPC in children, we have to improve the knowledge of physician and community about NPC symptoms. Key words: childhood nasopharyngeal carcinoma, diagnosis, chemoradiation Alamat korespondensi: Marlinda Adham, Departemen THT FKUI-RSCM. Jl. Diponegoro 71, Jakarta. E-mail:
[email protected]
serta banyak ditemukan telah bemetastasis
PENDAHULUAN Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan salah satu bentuk keganasan kepala dan leher yang mempunyai karakteristik yang khas baik secara histologi, epidemiologi dan biologi. Hal ini yang menentukan gejala klinis dan pendekatan terapinya.1 KNF adalah tumor yang berasal dari sel epitel yang
menutupi
permukaan
nasofaring.
Karsinoma nasofaring jarang ditemukan pada anak, walau di daerah endemik sekalipun.2-7 Karsinoma nasofaring pertama kali dilaporkan oleh Regaud dan Schmincke pada tahun 1921.8 Pada dekade terakhir, terdapat peningkatan yang bermakna pada insiden terjadinya karsinoma nasofaring pada anak dan remaja. Hal ini menjadi fakta yang menarik bagi peneliti di beberapa negara untuk mempelajari perilaku KNF pada usia belia. KNF pada anak berbeda dengan KNF pada orang dewasa, yaitu berhubungan erat dengan infeksi EpsteinBarr virus (EBV), histologi yang banyak ditemukan adalah tipe tidak berdiferensiasi,
ke kelenjar getah bening lokoregional. Semua pasien KNF anak termasuk dalam klasifikasi WHO tipe III dan sebagian besar ditemukan pada stadium lanjut.1-10 Batasan usia yang digunakan untuk menentukan kelompok usia anak dan remaja bervariasi. Beberapa
peneliti
ada
yang
membagi
menjadi di bawah 30 tahun dan di bawah 20 tahun. Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah
Sakit
Cipto
Mangunkusumo
(RSCM) dipakai batasan umur kurang dari atau sama dengan 18 tahun. KNF bersifat radiosensitif dan kemosensitif, pengobatan kombinasi kemoradiasi memberikan hasil yang baik, tetapi tergantung dari stadium tumor
dan
dosis
diberikan.1,3,4,6-10
kemoradiasi
Insiden
KNF
yang tidak
berdiferensiasi banyak ditemukan di negara Cina bagian Selatan, Asia, Mediterania dan Alaska. Di Cina, angka insiden KNF dilaporkan
dua
orang
per
satu
juta
penduduk. Di Tunisia, insiden KNF relatif
dari KNF.3,10,15 Di Indonesia dengan variasi
meningkat. Di Inggris dan India, insiden
etnis yang besar, KNF merupakan kanker
KNF hampir sama yaitu sebesar 0,9 per satu
ganas daerah kepala dan leher yang paling
juta penduduk, tetapi dalam dua dekade
banyak ditemukan, yaitu sebesar 60%.
terakhir terjadi peningkatan yang sama pada
Insidennya hampir merata di setiap daerah.11
usia yang lebih muda. Insiden yang jarang
Berdasarkan data kunjungan pasien di
ditemukan di Jepang, Eropa dan Amerika
poliklinik Onkologi THT FKUI/RSCM,
Utara. Distribusi umur KNF di Amerika
yang biopsinys diperiksa
Utara dan Mediterania bersifat bimodal,
Patologi Anatomi FKUI/RSCM, dari tanggal
yaitu terjadi peningkatan pada usia 10–20
1 Januari 2009 sampai dengan 31 Desember
tahun dan pada umur 40–60 tahun. Insiden
2009 tercatat 11 kasus KNF pada pasien
KNF pada anak-anak di bawah usia 16 tahun
yang berusia 18 tahun ke bawah, yang
di Cina sebesar 1%–2%, di UK 2%–4%, di
semuanya berjenis kelamin laki-laki. Usia
Turki 1%–2%, USA 10%, Israel 12%,
pasien termuda adalah 12 tahun.
di Departemen
Kenya 13%, Tunisia 14%–15%, India 11% dan Uganda 18%. Walaupun terdapat angka kekerapan
yang
bervariasi
pada
tiap
kelompok etnik dan geografis, dari seluruh kanker insiden KNF sebesar 1%–5%, tetapi 20%–50% merupakan keganasan primer di nasofaring pada anak. Pada anak angka median umur untuk perkembangan KNF adalah 13 tahun dan insiden tertinggi terjadi pada laki-laki (rasio laki-laki dan perempuan 2,8:1), dan lebih sering ditemukan pada orang kulit hitam.1-3,10-13 Insiden berbeda
yang
Tahun 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Jumlah
L 6 6 6 5 9 11 43
letak
dari
KNF
geografis,
P 3 3 5 0 2 0 13
Jumlah 9 9 11 5 11 11 56
L= Laki-laki; P = Perempuan
Pengobatan
bervariasi
berdasarkan
Tabel 1. Insiden KNF usia ≤18 tahun berdasarkan data Departemen Patologi Anatomi FKUI/RSCM periode 1 Januari 2004 – Desember 2009
dikombinasi adjuvant
radioterapi
dengan
kemoterapi,
neoadjuvant
yang atau
memiliki
angka
20%–50%,
yang
kelompok etnik yang berkaitan dengan
kekambuhan
genetik dan faktor lingkungan yang juga
biasanya muncul 1–2 tahun setelah terapi.
memegang peranan dalam perkembangan
Ayan2 melaporkan hasil penelitian yang
sebesar
dilakukan di University of Istanbul of
pendengaran pada telinga kiri dan tidak ada
Oncology bahwa terdapat 48% KNF rekuren
keluhan telinga berdenging ataupun keluhan
dengan
adanya
keluar cairan dari telinga. Pasien mengeluh
pertumbuhan lokal dan regional, serta 9%
pusing, tetapi tidak terdapat sakit kepala,
kambuh
mual, muntah maupun pandangan dobel.
metastasis
dengan
jauh,
43%
adanya
metastasis
di
lokoregional dan metastasis jauh.
Pasien telah dibiopsi jarum halus pada
Prognosis berdasarkan stadium (TNM),
kelenjar getah bening di leher kiri pada
stadium I 76,9%, stadium II 56%, stadium
tanggal 19 Oktober 2009 dengan no PA
III 38,4%, stadium IV 16,4%. Prognosis
0901909 dengan hasil kelenjar getah bening
KNF berdasarkan klasifikasi histologi WHO
dengan
tipe I sebesar 37%, WHO tipe II 65% dan
berdiferensiasi. Pada pemeriksaan aurikula
WHO tipe III 64%.2,14
dekstra didapatkan liang telinga lapang,
Tujuan dari penulisan laporan kasus ini
membran
anak
sebar
timpani
karsinoma
utuh,
reflek
tidak
cahaya
adalah untuk meningkatkan pengetahuan
positif. Pada aurikula sinistra didapatkan
para
dapat
liang telinga lapang, membran timpani utuh,
dini,
refleks cahaya negatif. Retroaurikula dekstra
tenaga
mendiagnosis
kesehatan KNF
agar
anak
secara
sehingga penatalaksanaan dapat diberikan lebih dini dan prognosis menjadi lebih baik.
dan sinistra tenang. Dari
pemeriksaan
nasoendoskopi
didapatkan kavum nasi dekstra lapang, LAPORAN KASUS
konka inferior dan konka media eutrofi,
Kasus 1
terdapat
massa
pada
nasofaring,
fosa
Seorang anak laki-laki berumur 15
Rosenmuller agak mendatar, torus tubarius
tahun, datang ke poli THT tanggal 23
menonjol, muara tuba Eustachius terbuka.
Oktober 2009 dengan keluhan benjolan di
Pada kavum nasi sinistra didapatkan kavum
leher kiri sebesar telur ayam sejak dua bulan
nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka
sebelumnya, benjolan tidak merah, terasa
media eutrofi, pada nasofaring terdapat
nyeri bila ditekan. Benjolan tidak cepat
massa berbenjol warna kemerahan, fosa
membesar. Terdapat keluhan hidung kiri
Rosenmuller dan torus tubarius terobliterasi
tersumbat,
dan
massa, muara tuba Eustachius tertutup. Pada
riwayat mimisan dua kali, tidak banyak dan
pemeriksaan tenggorok tidak ditemukan
berhenti
adanya kelainan. Pada regio colli sinistra
penciuman
sendiri.
berkurang
Terdapat
penurunan
terdapat pembesaran multipel kelenjar getah
hygiene sedang dan direncanakan untuk
bening pada level II dengan ukuran 2 cm x 1
ekstraksi gangren radiks. Pada tanggal 25
cm x 1cm dan 4 cm x 4 cm x 2 cm terfiksir,
November 2009 pasien dikonsulkan ke
terdapat nyeri tekan, tidak hiperemis dan
Departemen Neurologi dengan hasil paresis
terdapat sikatriks bekas biopsi jarum halus
n. IX, X sinistra, paresis n. XII kanan perifer
(FNAB). Pada regio colli dekstra terdapat
e.c. KNF. Konsul mata pada tanggal 17
pembesaran kelenjar getah bening level II
November 2009 tidak didapati kelainan.
ukuran 1,5 cm x 1 cm, kenyal, terfiksir,
Mata.
tidak hiperemis dan tidak nyeri.
didapatkan ambang dengar telinga kanan
Hasil
biopsi
nasofaring
pemeriksaan
audiometri
5
sebesar 20 dB dan pada telinga kiri terdapat
November 2009, menunjukkan karsinoma
tuli konduktif sedang 47,5 dB dengan
nasofaring
tidak
penurunan pendengaran pada frekuensi 8000
berdiferensiasi (WHO tipe III), tipe A,
Hz. Disimpulkan pada tanggal 11 Desember
derajat keganasan menengah (WF). CT scan
2009, pasien didiagnosis KNF T3N2M0
nasofaring tanggal 25 November 2009
stadium
memperlihatkan
nasofaring
penatalaksanaan berupa kemoradiasi. Dipilih
terutama kiri, meluas ke parafaring kiri,
kemoterapi konkuren cisplatin dengan dosis
orofaring, sinus maksila kiri, dasar orbita
100 mg/m2 dilanjutkan dengan radiasi.
tidak
tanggal
Dari
berkeratin,
massa
di
kiri, disertai destruksi dinding medial sinus maksillaris kiri, rima orbita inferior kiri dan pembesaran kelenjar getah bening colli kiri multipel
sesuai
dengan
T3N1.
Hasil
pemeriksaan bone scan tanggal 2 Desember 2009 tidak tampak gambaran metastasis tulang. USG abdomen dilakukan tanggal 20 November 2009 dengan hasil tak tampak kelainan pada USG abdomen. Toraks foto dalam batas normal. Pasien dikonsulkan ke Departemen Gigi Mulut pada tanggal 17 November 2009, dengan hasil terdapat gangren radiks gigi kiri atas dengan oral
III
dan
direncanakan
dan keluar cairan berwarna putih kental tidak berbau dari telinga kiri. Terdapat riwayat keluar cairan dari telinga kiri sejak pasien berumur tiga tahun hilang timbul sampai
sekarang.
Pada
telinga
kanan
terdengar suara berdenging dan terasa penuh. Timbul benjolan di leher kanan dan kiri pasien, benjolan terasa nyeri dan bertambah besar. Dalam dua bulan terakhir, sakit kepala dan mimisan semakin sering dialami oleh pasien. Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Tidak terdapat suara serak dan sesak, Kasus 2 Seorang anak laki-laki berumur 12 tahun datang ke IGD THT RSCM pada tanggal 18 November 2009, dengan keluhan sakit
serta gangguan komunikasi. Tidak terdapat riwayat alergi dan riwayat keluarga yang menderita keganasan. Pada pemeriksaan telinga didapatkan
kepala disertai mual dan muntah sejak tujuh
aurikula
bulan sebelumnya yang dirasakan semakin
membran timpani retraksi, refleks cahaya
memberat dalam lima hari terakhir. Pasien
menurun. Pada aurikula sinistra didapatkan
pernah berobat ke RS swasta empat bulan
liang
sebelumnya, karena sakit kepala yang
serousmukoid, membran timpani perforasi
bertambah sering, dilakukan CT scan kepala
sentral. Tidak terdapat nyeri tekan tragus
dan dikatakan hasilnya baik. Keluhan sakit
pada kedua telinga dan retroaurikula dekstra
kepala tidak berkurang, walaupun sudah
dan sinistra tenang. Pada pemeriksaan
mengkonsumsi obat sakit kepala, disertai
tenggorok didapatkan arkus faring simetris,
mual dan muntah, hidung kiri terasa
uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang,
tersumbat dan terdapat riwayat mimisan
dinding faring posterior tenang. Pada regio
lebih dari tiga kali dalam sebulan dan
colli dekstra terdapat pembesaran kelenjar
muntah bercampur darah. Pasien mengeluh
getah bening pada level II ukuran 1,5 cm x 1
pandangan dobel, telinga kiri berdengung
cm dan di level III dengan ukuran 0,5 cm,
dekstra
telinga
liang
lapang
telinga
terdapat
lapang,
sekret
tidak hiperemis, pada perabaan kenyal, tidak
November 2009, tidak tampak tanda-tanda
terfiksir dan terdapat nyeri tekan.
metastasis. Toraks foto tidak terdapat tanda
Pada regio colli sinistra pada level II, terdapat pembesaran kelenjar getah bening
metastasis paru. Pada
tanggal
2
Desember
2009,
dengan ukuran 4 cm x 2 cm, multipel, tidak
dilakukan biopsi dari nasofaring dengan
hiperemis, batas tidak tegas, keras, tidak
hasil karsinoma nasofaring tidak berkeratin,
terfiksir dan terdapat nyeri tekan. Pada
tidak berdiferensiasi, diagnosis banding
pemeriksaan
didapatkan
limfoma malignum non-Hodgkin. Jawaban
kavum nasi dekstra lapang, konka inferior
susulan setelah dilakukan pulasan khusus,
eutrofi, terdapat massa di nasofaring, fosa
yaitu
Rosenmuller dan torus tubarius terobliterasi
berkeratin tidak berdiferensiasi (WHO tipe
massa dan muara tuba Eustachius tertutup.
III). Namun untuk kepastian sebaiknya
Kavum nasi sinistra lapang, konka inferior
dilakukan
eutrofi, massa di nasofaring yang sudah
(IHK). Hasil pemeriksaan IHK tanggal 28
mengobliterasi fosa Rosenmuller dan torus
Desember 2009 penanda epitel (AE1/AE3)
tubarius, muara tuba Eustachius tertutup.
positif pada sel-sel tumor, penanda limfoid
Pemeriksaan CT scan nasofaring dilakukan
(LCA) positif pada limfosit di sekitar tumor,
tanggal 25 November 2009 dengan hasil
karsinoma tidak berdiferensiasi. Dilakukan
tampak massa hiperdens yang menyangat
pulasan khusus tanggal 4 Januari 2010
homogen di daerah nasofaring kiri dan
dengan hasil karsinoma nasofaring tidak
kanan,
fosa
berkeratin, tidak berdiferensiasi (WHO tipe
Rosenmuller dan torus tubarius. Spatium
III), tipe A, derajat keganasan menengah
parafaring kiri dan kanan terinfiltrasi massa.
(WF).
nasoendoskopi
yang
mengobliterasi
condong
suatu
pemeriksaan
karsinoma
tidak
imunohistokomia
Massa ke arah kranial terlihat mendestruksi
Bone scan tanggal 7 Desember 2009
basis kranii dan menginfiltrasi sinus sfenoid
tidak tampak gambaran metastasis tulang.
kiri
massa
Hasil konsultasi ke Departemen Mata
menginfiltrasi intrakranial di daerah parasela
tanggal 29 Desember 2009, didapatkan
dan di daerah posterior dari basion. Kesan
parese n. VI ODS e.c KNF. Konsultasi ke
tumor
ekstensi
Divisi Neurologi anak tanggal 29 Desember
intrakranial dan sinusitis etmoid kanan.
2009 didapatkan KNF dengan peningkatan
Pemeriksaan USG abdomen tanggal 30
tekanan intrakranial, hipertensi grade II e.c
dan
kanan.
nasofaring
Tampak
juga
dengan
steroid dan diberikan terapi ibuprofen 2 x 200 mg, furosemid 3 x 30 mg. Hasil konsultasi ke Departemen Gigi dan Mulut pada tanggal 29 Desember 2009 didapatkan kalkulus rahang atas dan bawah. Tanggal 15 Desember 2010, dibuat kesimpulan KNF T4N2M0 stadium IVa dan direncanakan pemberian terapi kemoradiasi. Oleh divisi Hematologi Departemen Anak diberikan
kemoterapi
neoadjuvant.
Kemoterapi yang diberikan berupa cisplatin 100 mg/m2 dan 5-fluorouracil 1000 mg/m2 sebanyak empat siklus dan dilanjutkan dengan radiasi.
DISKUSI Dilaporkan dua kasus pasien anak lakilaki berumur 12 dan 15 tahun, datang dengan keluhan benjolan di leher kiri dengan ukuran yang cukup besar, tanpa pasien
merasakan
keluhan
yang
mengganggu, yang berhubungan dengan penyakitnya.
Hal
ini
sesuai
dengan
kepustakaan yang menyatakan bahwa KNF pada anak biasanya asimptomatik dan pasien biasanya
datang
karena
telah
terjadi
metastasis ke regio leher dengan ukuran yang cukup besar.2 Pasien pada kasus pertama didiagnosis sebagai KNF T3N2M0 dan pasien kasus kedua didiagnosis sebagai KNF T4N2M0. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menuliskan bahwa pasien KNF pada anak biasanya datang dengan ukuran tumor yang besar dan telah metastasis ke kelenjar
regional.1-3 Berdasarkan distribusinya AJCC 19
TNM,
mendapatkan distribusi KNF pada
anak stadium I/II sebesar 9% dan 96% 8
berdiferensiasi dan ini berhubungan dengan pertumbuhan
yang
progresif
yang
bermanifestasi pada metastasis kelenjar
ditemukan pada stadium III/IV. Ini sesuai
regional dan metastasis jauh.1-3,5 Bentuk sel
juga dengan penelitian Ong dan Tan,7 yang
klasik limfoepitelial karsinoma lebih sering
mendapatkan pasien KNF anak datang
ditemukan pada anak daripada dewasa. Hal
dengan stadium I/II kurang dari 10%,
ini disebabkan etiologi dan patogenesis yang
sedangkan pada dewasa jauh lebih besar,
berhubungan erat dengan infeksi virus
yaitu sebesar 20%–40%. Hal ini dapat
Epstein-Barr (VEB), WHO tipe III dan VEB
disebabkan oleh: 1) kecurigaan KNF pada
genome dapat dideteksi pada sel-sel tumor,
anak masih rendah, karena kasus KNF pada
oleh karena itu infeksi virus merupakan fase
anak jarang ditemukan. Kondisi seperti otitis
yang penting dalam proses karsinogenesis.12
media serosa, pembesaran kelenjar getah
Menurut penelitian Ayan dkk.2 pasien
bening leher dan epistaksis yang berulang
KNF 60%–70% mengeluh adanya hidung
sering terjadi pada anak, sehingga dianggap
tersumbat dan mimisan, serta 40%–50%
hal biasa; 2) pemeriksaan nasofaring sulit
dengan keluhan telinga berupa otalgia, otitis
dilakukan karena ukuran anatominya yang
atau penurunan pendengaran.4,15 Pada pasien
kecil dan pasien anak biasanya tidak
pertama terdapat keluhan hidung tersumbat,
kooperatif dan kemungkinan salah diagnosis
mimisan dan penurunan pendengaran pada
KNF sebagai hipertrofi adenoid; 3) anak-
telinga kiri. Sedangkan pada pasien kasus
anak biasanya mengabaikan gejala yang ada
kedua
dan
diplopia, hidung tersumbat, epistaksis dan
menyebabkan
konsultasi
yang
Dari hasil biopsi yang diambil dari
nasofaring
keluhan
sakit
kepala,
tinitus.
terlambat.
nasofaring
terdapat
didapatkan tidak
jenis
karsinoma
berkeratin,
tidak
Kedua
pasien
yang
dilaporkan
merupakan pasien rujukan dari rumah sakit lain.
Pasien
pertama
dirujuk
setelah
berdiferensiasi (WHO tipe III), tipe A
dilakukan biopsi jarum halus (FNAB)
derajat keganasan menengah (WF). Ini
dengan
sesuai
yang
Sedangkan pasien kedua setelah berobat ke
menyatakan bahwa KNF pada anak lebih
dokter umum dan dokter bedah syaraf
sering
selama tujuh bulan dengan gejala sefalgia,
dengan
ditemukan
kepustakaan
dalam
bentuk
tidak
hasil
anak
sebar
karsinoma.
epistaksis, diplopia dan limfadenopati colli,
sesuai
baru kemudian dirujuk ke RSCM. Hal ini
menyatakan
menunjukkan
kurangnya
diagnosis KNF anak diperlukan pemeriksaan
kewaspadaan dan pengetahuan dari dokter
yang konsisten. Langkah pertama adalah
umum maupun dokter spesialis mengenai
dengan melakukan biopsi nasofaring sebagai
gejala klinis dari karsinoma nasofaring anak,
dasar dari penegakan diagnosis yang benar.
yang mengakibatkan bertambahnya waktu
Pemeriksaan
pasien untuk mendapatkan penatalaksanaan
membantu untuk menegakkan diagnosis
yang tepat. Kasus karsinoma nasofaring
KNF. Pemeriksaan CT scan, bone scan,
anak semakin banyak ditemukan, oleh
USG abdomen dan foto toraks harus
karena itu pengetahuan tentang gejala klinis
dilakukan
dari
sebelum dilakukan pengobatan. Pemeriksaan
KNF
bahwa
anak
masih
perlu
diinformasikan
kembali kepada para dokter.
dengan bahwa
kepustakaan untuk
serologi
untuk
yang
menegakkan
VEB
sangat
menentukan
stadium
serologi VEB belum menjadi prosedur tetap
Pada kedua kasus di atas, diagnosis
di RSCM, karena biayanya yang masih
ditegakkan dengan biopsi nasofaring. Biopsi
relatif mahal. Pada pemeriksaan serologi
merupakan
terdapat
pemeriksaan
yang
dapat
peningkatan
antibodi
memastikan diagnosis karsinoma nasofaring.
imunoglobulin A (IgA) dan virus capsid
Pada kasus pertama telah dilakukan biopsi
antigen (VCA) spesifik pada 90% KNF
jarum halus (FNAB) dari kelenjar getah
dengan tipe sel yang tidak berdiferensiasi.
bening leher. FNAB dilakukan apabila pada
Secara
pemeriksaan nasoendoskopi tidak ditemukan
pertumbuhannya lebih agresif dan sering
kelainan
bermetastasis ke tulang dan paru setelah
pada
nasofaring
baik
berupa
penebalan maupun massa. Apabila pada pemeriksaan
KNF
pada
anak
pemberian terapi lokal saja.17
ditemukan
Pada pasien kedua dilakukan biopsi
massa, maka kita harus melakukan biopsi
tanggal 2 Desember 2009 dengan hasil
nasofaring. diagnostik pemeriksaan
nasoendoskopi
klinis,
FNAB yang
telah
anak
merupakan
alat
karsinoma nasofaring tidak berkeratin, tidak
diterima
untuk
berdiferensiasi dengan diagnosis banding
dan
16
dewasa.
limfoma
malignum
non-Hodgkin
yang
Pemeriksaan CT scan nasofaring, bone scan,
dengan pulasan khusus condong ke suatu
USG abdomen dan foto toraks dilakukan
karsinoma
untuk menentukan stadium dari KNF. Ini
berdiferensiasi
tidak (WHO
berkeratin
tidak
tipe
dan
III)
mg/m2.
disarankan untuk dilakukan pemeriksaan
cisplatin
imunohistokimia. Hasil pemeriksaan IHK
Sedangkan pada pasien kedua diberikan
tanggal 28 Desember 2009 penanda epitel
terapi
(AE1/AE3) positif pada sel-sel
tumor,
neoadjuvant berupa cisplatin 40 mg/m2 dan
penanda limfoid (LCA) positif pada limfosit
5-FU 1000 mg/m2. Ini sesuai berdasarkan
di
tidak
kepustakaan yang menuliskan bahwa terapi
berdiferensiasi. Dilakukan pulasan khusus
KNF pada anak sama dengan KNF pada
tanggal 4 Januari 2010 dengan hasil
orang dewasa. Karena KNF pada anak
karsinoma nasofaring tidak berkeratin, tidak
berhubungan erat dengan infeksi virus
berdiferensiasi (WHO tipe 3), tipe A, derajat
Epstein-Barr, bentuk histologi sesuai WHO
keganasan menengah (WF). Pasien belum
tipe III dan kebanyakan ditemukan dalam
mendapatkan terapi setelah dua bulan
stadium lanjut, maka pengobatannya harus
setelah dilakukan biopsi. Lamanya rentang
tepat. Penatalaksanaannya dikombinasikan
waktu antara hasil biopsi pertama dengan
antara
pemberian terapi seharusnya tidak terjadi,
Kemoterapi
dapat
hal ini akan mempengaruhi prognosis
bersamaan
ataupun
penyakit. Diagnosis sudah bisa kita putuskan
Kemoterapi neoadjuvant sering diberikan
setelah hasil biopsi tanggal 4 Desember
sebagai terapi pendahuluan pada KNF anak.
2009,
dilakukan
Douglass yang dikutip oleh Wolden dkk.15
Menurut
pada tahun 1996 melakukan penelitian
dkk.7
terhadap 21 pasien KNF yang diberikan
radioterapi harus diberikan dalam enam
terapi kemoterapi neoadjuvant dan radiasi.
minggu setelah diagnosis ditegakkan untuk
Semakin dini pemberian kemoterapi dapat
meningkatkan angka harapan hidup pasien.
mencegah metastasis atau menghancurkan
Radioterapi biasanya memberikan respons
mikrometastasis
yang cepat dan sempurna dan angka
mengontrol
kesembuhan berkisar antara 30%–50%.
penelitian terhadap KNF dewasa dan anak
Waktu pemberian menjadi faktor yang
melaporkan terapi kombinasi (adjuvant,
penting.
neoadjuvant
sekitar
jadi
pemeriksaan Huang
yang
tumor,
tidak
karsinoma
perlu
imunohistokimia. dikutip
dari
Ong
Pada pasien pertama diberikan terapi kemoradiasi dengan kemoterapi konkuren
dengan
dosis
kemoradiasi
dengan
kemoterapi
chemotherapy)
100
kemoterapi
dan
radioterapi.
diberikan setelah
dan
tumor
sebelum, radioterapi.
efektif primer.
atau memberikan
untuk Sejumlah
concomitant peningkatan
prognosis yang bermakna. Banyak peneliti
yang melaporkan sampai 47% pasien KNF
45–50 Gy untuk KNF tanpa keterlibatan
anak
kelenjar getah bening leher.18
dengan
gejala
metastasis
jauh
memerlukan terapi sistemik secepatnya.15 Radioterapi pertama
merupakan
dalam
pengobatan
modalitas KNF.
Prognosis
ditentukan
oleh
adanya
metastasis jauh. Peran faktor ras dan jenis kelamin
masih
Mertens4
kontroversi.
Radioterapi dosis tinggi diberikan pada
melaporkan
nasofaring dan kelenjar getah bening leher
limfoepitelioma
yang terlibat, sedangkan dosis yang rendah
meningkatkan angka harapan hidup dalam
diberikan pada kelenjar getah bening leher
semua stadium. Prognosis pada KNF anak
yang tidak terlibat. Dosis optimal untuk
lebih baik daripada KNF pada orang dewasa
membersihkan
diketahui
karena pada KNF anak biasanya tipe selnya
dengan pasti, hanya mungkin lebih rendah
tidak berdiferensiasi, yang bersifat sangat
dari dosis maksimal yang ditoleransi orang
radiosensitif
dewasa. Ingersoll seperti yang dikutip dari
penyembuhan lokal dengan radiasi sangat
Laskar,3 melaporkan hasil yang lebih baik
baik. Toleransi radiasi pada anak lebih baik
didapatkan pada pasien yang diberikan
dibandingkan
radioterapi dengan dosis 65 Gy. Ayan2
disebabkan jaringan lunak dan pembuluh
melaporkan tidak terdapat perbedaan yang
darah belum terjadi perubahan karena proses
bermakna antara kelompok kontrol dengan
penuaan ataupun arterosklerosis. Kim yang
kelompok yang diteliti pada pemberian
dikutip oleh Sahraoui dkk.18 melaporkan
radioterapi dengan dosis 62 Gy. Kemoterapi
dari tujuh pasien KNF anak yang diberikan
tumor
histologi pada
dan
orang
subtipe
anak
akan
respons
dewasa,
untuk
hal
ini
direkomendasikan
terapi kombinasi kemoterapi dan radioterapi,
setelah adanya penelitian clinical trial oleh
angka kesembuhannya sebesar 86% dengan
Sarraf tahun 1998 seperti yang dikutip dari
follow up yang dilakukan dari 22 bulan
Daoud dkk.9 Saat ini dosis yang dianjurkan
sampai 12 tahun. Ghim yang dikutip oleh
untuk tumor primer antara 62–66 Gy untuk
Sahraoui dkk.18 melaporkan dari 12 pasien
anak usia >10 tahun, dan dikurangi 5%–10%
KNF stadium lanjut atau dengan metastasis
untuk anak dengan usia <10 tahun. Protokol
yang berusia 6–20 tahun, sembilan orang
lain yang dipakai, yaitu dosis radiasi untuk
sembuh
tumor primer dan metastasis ke kelenjar
setelah sebelumnya diberikan kemoterapi
getah bening leher sebesar 50–70 Gy dan
terlebih
concurrent
sekarang
belum
jenis
dengan
dahulu.
pengobatan
radioterapi
Labo-Sanuhaja
dan
Lombardi yang dikutip oleh Sahraoui dkk.18
Kemoradiasi
melaporkan tidak ada hubungan antara dosis
terapi KNF anak stadium lanjut.
merupakan
pilihan
dalam
radiasi, kekambuhan dengan angka harapan hidup.18
DAFTAR PUSTAKA
Pasien KNF anak dengan stadium lanjut
1. Galindo RC, Wofford M, Castleberry RP,
(III/IV) yang hanya mendapat radioterapi
Swanson GP, London WB, Fontanesi, et al.
saja memiliki prognosis buruk dengan angka
Preradiation
harapan hidup lima tahun sebesar 20%–
methotrexate, cisplatin, 5-fluorouracil and
40%. Sejak tahun 1992 mulai dilakukan
leucovorin for pediatric nasopharyngeal
penelitian prospektif trial NPC-91-GPOH
carcinoma. Am Cancer Soc Willey Inter Sci
dengan memberikan kombinasi terapi antara
2005; 103(4):850-7.
kemoterapi,
radioterapi
dan
pemberian
kedua
paru.
2. Ayan I, Kaytan E, Ayan N. Childhood
treatment. Lancet Oncol 2003; 4:13-21.
pasien
di
atas
tidak
ditemukan metastasis jauh baik ke tulang maupun
with
nasopharyngeal carcinoma: from biology to
interferon β (IFN-β). Pada
chemotherapy
Metastasis
jauh
3. Laskar S, Sanghavi V, Muckaden AM, Ghosh S, Bhalla V, Banavali S, et al.
jarang
Nasopharyngeal carcinoma in children: ten
ditemukan pada stadium awal. Pada stadium
years experience at the Tata Memorial
T1-T2, N0 risiko pasien disertai metastasis
Hospital, Mumbai. Int J Radiat Oncol Biol.
jauh kemungkinannya <10%. Walaupun
Elsevier 2004; 58:189-95.
N1
4. Mertens R, Granzen B, Lassay L. Treatment
direkomendasikan untuk terapi yang lebih
of nasopharyngeal carcinoma in chidren and
agresif.
adolescent.
demikian
pasien
Pasien
dengan
dengan
T1-T2,
stadium
III/IV
mempunyai hasil yang buruk bila hanya
merupakan
Cancer
Soc
2005;
104(5):1083-9. 5. Stambuk EH, Patel GS, Mosier MK,
diberikan terapi radiasi saja.4 KNF anak
Am
Wolden SL, Holodny AI. Nasopharyngeal
kasus
yang
insidennya mulai meningkat dan mempunyai prognosis yang lebih baik daripada KNF
carcinoma: recognizing the radiographic features
in
children.
AJNR
Am
J
Neuroradiol 2005; 26:1575-9.
dewasa. Informasi bagi tenaga kesehatan
6. Eleftheradis N, Papaloukas C, Eleftheradis
dan masyarakat tentang gejala KNF anak
D, Hatzitolios, Marathiotou LL, Gompaki
perlu ditingkatkan, sehingga kasus KNF
KP.
anak dapat ditemukan dalam stadium dini.
complications in children with head and
Long
term
radiotherapy
related
neck cancer: another era for pediatric
nasopharyngeal carcinoma in vitro. Med
oncologic pathology. Int J Gene Med 2009;
Oncol 2009; 26:78-85.
2:63-6. 7. Ong
14. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky
YK,
carcinoma
Tan in
HKK.
children.
Nasopharyngeal
D. Tumours of the nasopharynx. In: World
Int
Health
J
Pediatr
Otorhinolaryngol 2000; 55:149-54. 8. Brennan B.
Nasopharingeal
J,
Toumi
of
carcinoma.
Neck tumours. France: WHO publication IARC Press; 2005. p. 81-97
M.
15. Wolden SL, Steinherz PG, Kraus DH,
Nasopharyngeal carcinoma in childhood and
Zelefsky MJ, Pfister DG, Wollner N.
adolescence: Analysis of a series of 32
Improved long-term survival with combined
patients
combined
modality therapy for pediatric nasopharynx
chemotherapy and radiotherapy. Pergamon
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;
2003; 39:2349-54.
46:859-64.
treated
N,
classification
tumours Pathology & Genetics Head and
Orphanet J Rare Dis 2006; 1:1-5. 9. Daoud
Organization
Bouaziz
with
10. Selek U, Ozyar E, Ozyigit G, Varan A,
16. Alam K, Khan R, Jain A, Maheshwari V,
Buyukpamukcu M, Atahan IL. Treatment
Agrawal S, Chana RS, et al. The value of
result
fine-needle
of
59
young
patents
with
aspiration
cytology in
the
nasopharyngeal carcinoma. Elsevier 2004;
evaluation of pediatric head and neck
69:201-7.
tumors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;
11. Roezin A, Adham M. Karsinoma nasofaring. Dalam:
Soepardi
EA,
Iskandar
N,
73:923-7. 17. Steven
SJC,
Verkuijlen
SAWM,
Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku ajar
Hariwiyanto B, Harijadi, Paramita DK,
ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok
Fachiroh J, et al. Noninvassive diagnosis of
kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai
nasopharyngeal
Penerbit FKUI; 2007. h. 182-7.
Epstein-Barr
12. McDermott AL, Dutt SN, Watkinson JC. The aetiology of nasopharyngeal carcinoma. Otolaryngol 2001; 26:82-92.
brushing virus
DNA
reveal
high
load
and
carcinoma-spesific viral BARF1 mRNA. Int J Cancer 2006; 119:608-14. 18. Sahraoui S, Acharki A, Benider A, Bouras
13. Yufeng D, Guocheng Z, Dongliang X, Rong
N, Kahlain. Nasopharyngeal carcinoma in
F, Yuhong C, Ruying L, et al. Whole-tumor-
children
antigen-pulsed dentritic cells elicit cytotoxic
retrospective review of 65 patients. Ann
T-cell
Oncol 1999; 10:1499-502.
response
against
pediatric
under
15
years
of
age:
a
