CMG blad 02/05+
06-04-2006
10:38
Pagina 43
ADHD bij kinderen en jongeren vanuit transcultureel–psychiatrisch perspectief Over de auteur • Dr. Victor Kouratovsky is kinder- en jeugdpsycholoog specialist nip, gezondheidszorgpsycholoog big en praktijkopleider. Hij schreef verscheidene publicaties over transculturele psychiatrie bij kinderen en adolescenten, geeft een specialistische cursus op dit gebied en is van daaruit ook betrokken bij de opleiding voor gz-psychologen. Hij maakt deel uit van het expertpanel van Mikado en van de sectie Transculturele psychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
< Victor Kouratovsky >
e Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft een concept-richtlijn opgesteld ‘Diagnostiek en behandeling van adhd bij kinderen en jongeren’. Het is een beschrijving van de manier waarop beroepskrachten het beste kunnen handelen bij kinderen of jongeren met adhd. Tot half mei 2005 zijn beroepsverenigingen en cliëntenorganisaties in de gelegenheid gesteld de richtlijn te becommentariëren. Het concept is nu in bewerking en de richtlijn zal waarschijnlijk eind 2005 worden gepubliceerd. Op uitnodiging van Mikado heb ik het concept becommentarieerd op met name transculturele aspecten bij diagnostiek en behandeling. Het volgende is een bewerking van dit commentaar.
D
adhd is de afkorting van Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. Aandachtstekort, al dan niet in combinatie met hyperactiviteit, is een verschijnsel dat vanaf de vroege jeugd aanwezig is en over kan gaan in een psychiatrische stoornis (American Psychiatric Association 2001). Naast onrust en slechte
C U LT U U R M I G R ATI E G E ZO N D H E I D
0205
concentratie is impulsiviteit een kernsymptoom (Trimbos-instituut 2005). Als een apart aspect kan gebrekkige taakgerichtheid worden genoemd. Net als bij alle andere psychiatrische stoornissen het geval is, heeft adhd biologische, psychologische en sociale aspecten. In het geval van adhd bestaat er consensus over het gewicht van het biologische aspect. Voor het gebrek aan concentratievermogen en de hyperactiviteit worden genetische en neurologische oorzaken vermoed die met socialisatie en informatieverwerking van doen hebben. De aanpak van de stoornis is toenemend farmacologisch met gedragstherapie als aanvulling. Daarvoor is, bij kinderen en adolescenten, de medewerking van de ouders noodzakelijk. Het aantal kinderen dat vanwege adhd psychiatrisch wordt behandeld, is de afgelopen jaren spectaculair gestegen. Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek neemt men aan, dat 3 tot 5 procent van de kinderen onder de 16 jaar verschijnselen heeft van adhd (Trimbos-instituut 2005). Dit maakt adhd tot een van de meest voorkomende
43
CMG blad 02/05+
>
06-04-2006
10:38
Pagina 44
PRAXIS
psychiatrische stoornissen onder kinderen en jongeren. In toenemende mate wordt de stoornis ook bij volwassenen vastgesteld. Er wordt wel gesteld dat de stoornis in de helft van de gevallen spontaan overgaat met het ouder worden, maar bij de andere helft blijft bestaan tot op volwassen leeftijd. Bij de laatstgenoemden zou de stoornis ervoor zorgen maken dat hun hele leven (farmaceutische) behandeling nodig blijft (Medscape Psychiatry & Mental Health 2005). De diagnostische classificatie adhd bestaat uit een aantal gedragskenmerken waarvan de aanwezigheid eenvoudig lijkt vast te stellen. Voor professionals is de diagnose echter niet zo eenvoudig. De Gezondheidsraad stelde in 2000 vast dat het onderscheid ten opzichte van bepaalde andere stoornissen van gedrag en ontwikkeling vaak moeilijk is (Gezondheidsraad 2000). Niet iedereen die de symptomen vertoont, heeft ook adhd. Dezelfde symptomen komen bijvoorbeeld ook voor bij leerproblemen, als reactie op iets ergs dat er is gebeurd en bij andere psychiatrische stoornissen. Bovendien komt adhd vaak in complexe vormen voor waarbij er verschillende problemen en stoornissen tegelijk spelen (Trimbos-instituut 2005). Vanuit mijn achtergrond ga ik in het volgende vooral in op adhd bij kinderen en adolescenten. Voor diagnose en voor therapie zijn vanuit transcultureel-psychiatrisch perspectief drie aspecten relevant: 1 het effect van etniciteit en opvoeding of enculturatie op gedrag en probleemonderkenning; 2 de invloed van migratie op de ontwikkeling van kinderen; en 3 de wederzijdse aanpassing van migrant en gastland oftewel de acculturatie. Verder treden er bij de diagnostiek van adhd problemen op bij de ontwikkelingsanamnese en het psychologisch testonderzoek, terwijl beide vaak onmisbaar zijn voor een goede diagnose. E T N I CI T E I T E N E N C U LT U R ATI E
In de concept-richtlijn is er beperkt aandacht voor de genetische component. Zoals al gezegd speelt
44
erfelijkheid een grote rol bij adhd. Tweelingonderzoek laat zien dat de erfelijkheid op ruim 70 procent geschat moet worden (Gezondheidsraad 2000). Een andere belangrijke aanwijzing voor overerfbaarheid is dat de stoornis, net als vele andere psychiatrische stoornissen, vooral bij jongetjes wordt aangetroffen. Of erfelijke factoren bij bepaalde etnische of culturele groepen een grotere rol spelen, is echter niet gericht onderzocht, noch nationaal, noch internationaal. Etniciteit is, net als ras, vooral een sociaal-culturele constructie. Etniciteit betekent dat je tot een bepaalde culturele en subculturele groep behoort en wordt gerekend. Van deze etniciteit gaat een grote invloed uit op denken, waarneming, gedrag en opvoeding (Mishra 2001, Schliemann & Carraher 2001, Yamaguchi 2001). Tussen culturele groepen zijn er duidelijke verschillen in wat ‘normaal’ gedrag wordt gevonden. De acceptatie van druk en onoplettend gedrag houdt nauw verband met klasse en met enculturatie: de opvoedingsstrategieën die tot deelname aan een bepaald cultureel milieu leiden (Matsumoto 2000). Zo vinden bijvoorbeeld veel ouders van Afrikaanse afkomst druk en onoplettend gedrag van jongetjes gewoner en ook acceptabeler dan veel ouders met een Chinese achtergrond. Tussen en binnen culturele groepen zijn er ook verschillen in de mate waarin toezicht wordt gehouden op kinderen, in wat zij hen leren en in hun verwachtingen vanaf welke leeftijd kinderen zelfstandig tot iets in staat zijn. Opvoedingsstrategieën variëren van gerichte aandacht, praten en uitleg tot schreeuwen, tikken uitdelen en ingrijpender vormen van angst aanjagen. In deze strategieën is veel variatie die samenhangt met het opleidingsniveau van de ouders en hun eigen ervaringen als kind. Bovendien hangt de effectiviteit van de opvoedingsstrategieën samen met de draagkracht en draaglast van ouders. M I G R ATI E
Naast etniciteit en de bijbehorende enculturatie is migratie een relevante factor. In de eerste plaats omdat migratie van invloed is op de draagkracht en draaglast van ouders. Bij overbelasting kan migratie naar een ander land leiden tot disfunctioneren
CMG blad 02/05+
06-04-2006
10:38
Pagina 45
ADHD bij kinderen en jongeren
van het gezin en daarmee ook tot een disfunctionele opvoeding. Dit heeft te maken met het ontbreken van identificatiefiguren voor goed ouderschap, breuken tussen de generaties en eenzaamheid; ook het statusverlies van de vader, het wegvallen van steun vanuit een sociaal netwerk en de leefomstandigheden waarin men terechtkomt (zoals bij asielzoekers in Nederland) spelen een rol. Mogelijke gevolgen zijn een gebrekkig of juist te streng toezicht op de kinderen en deels of geheel mislukte enculturatie vanuit de eigen normen en waarden. De migratie kan ook van directe invloed zijn op de ontwikkeling en het gedrag van het kind (Kouratovsky 1996). Kinderen en adolescenten kunnen op hun migratie reageren door druk te zijn, maar ook met het omgekeerde: door stil en teruggetrokken gedrag. In beide gevallen kan dat samengaan met afwezigheid en gebrek aan concentratie, omdat verlies van hechtingsfiguren, van vertrouwde omgeving en van vaardigheden traumatisch kan zijn en tot regressie leidt. Zwakke punten uit de eerdere ontwikkeling komen daardoor scherper naar voren. A CC U LT U R ATI E
Na migratie volgt acculturatie: de wederzijdse afstemming of integratie van gezin en kind in een nieuwe omgeving als de Nederlandse. Onderdeel van acculturatie is de overdracht van normen, waarden en opvoedingsstrategieën van het ouderlijk milieu naar de school en de leerkracht. Bij schoolgaande kinderen is er meestal een impliciete afstemming tussen de benadering thuis en in het gezin en de aanpak van leerkracht en school. Deze impliciete afstemming is er vaak niet meer na een migratie. Wederzijdse onbekendheid en communicatieproblemen spelen hier parten, net als verschillen in verwachtingen tussen ouders en school. Een apart punt van overweging is daarom de acculturatie in de Nederlandse samenleving. De acculturatie van etnische groepen kan generaties lang duren en even lang doorwerken op ouderschap en de ontwikkeling van kinderen. Aan een problematische opvoeding wordt bijvoorbeeld sterk bijgedragen door het gevoel of de overtuiging te zijn buitengesloten in deze maatschappij – ook al ben je er geboren. Vanuit een culturele achter-
C U LT U U R M I G R ATI E G E ZO N D H E I D
0205
grond en voor een etnische groep die een streng en strak toezicht thuis en op school verwacht, kan een veel minder gestructureerde aanpak op school leiden tot ongericht, ongeconcentreerd en impulsief gedrag. De ouders vinden dat ontoelaatbaar en verwijten het de school en omgekeerd wordt het vanuit de school aan de ouders toegeschreven. Voor een kind of jongere die recent uit een ander land is gekomen en de taal nog amper begrijpt, zijn de regels nog onduidelijk en is het ook moeilijk om geconcentreerd een vreemde taal te volgen. DI A G N O STI E K
In de eigenlijke diagnosestelling hebben ontwikkelingsanamnese en psychologisch testonderzoek een belangrijk en vaak essentieel aandeel. Een ontwikkelingsanamnese is nodig om te achterhalen wanneer het gedrag is ontstaan en wat daarvan de oorzaken kunnen zijn. Tussen diagnostici van ggz en jeugdzorg en allochtone ouders verloopt de samenwerking echter lang niet altijd optimaal en daarin zijn verschillende knelpunten vastgesteld (Kouratovsky 2002). Als ouders een gedragsprobleem wel onderkennen, maar niet gewend zijn ontwikkelingsgericht te denken over hun kinderen, kunnen communicatieproblemen ontstaan die diagnostiek belemmeren. In het geval van het vermoeden van adhd is het lastig een ontwikkelingsanamnese af te nemen, wanneer de ouders geen probleem onderkennen en het gedrag als normaal zien of als resultaat van een onvoldoende strenge aanpak van de school. Ook een culturele formulering van de diagnose volgens dsm-iv (Borra e.a. 2002) is dan geen oplossing. Gezien de grote overlap met allerlei andere psychiatrische stoornissen en vormen van kinderproblematiek is bij complexere gevallen voor de diagnostiek het (neuro)psychologisch testonderzoek vaak onmisbaar. Wanneer het kind een andere dan de Nederlandse taal en cultuur als achtergrond heeft, kan dit de testuitslagen echter ernstig vertekenen (Bleichrodt & Van de Vijver 2001). Geen enkele test kan aan een zuiver oordeel bijdragen zonder dat daarbij expliciet rekening wordt gehouden met deze vertekeningen of partijdigheid (bias). Een kritische beschouwing van de in Nederland
45
CMG blad 02/05+
>
06-04-2006
10:38
Pagina 46
PRAXIS
meest gebruikte en best gevalideerde tests laat zien hoe ernstig deze vertekeningen zijn voor kinderen en adolescenten (Kouratovsky 2002). Voor een gefundeerde analyse van de resultaten bij een intelligentietest is daarom specifieke kennis noodzakelijk. Deze kennis ontbreekt vaak omdat tot nu toe in de opleiding van degenen die de diagnose moeten stellen (kinder- en jeugd-gz-psychologen en psychiaters), de problemen met diagnostiek in een multiculturele samenleving meestal niet meer dan gebrekkig zijn behandeld. Voor de interpretatie van de neuropsychologische tests, vaak al onvoldoende gevalideerd voor gebruik in een Nederlandse populatie, geldt het ontbreken van kennis in het bijzonder. Zo beïnvloedt tweetaligheid de reactiesnelheid in belangrijke mate (Van den Berg 2001), een gegeven waarvan kan worden gesteld dat dit onvoldoende bekend is onder testdiagnostici. Waar uitspraken worden beoogd over intelligentie of informatieverwerking, zouden aparte procedures en richtlijnen nodig zijn waarbij op zijn minst Nederlandse taalvaardigheden en acculturatie worden meegewogen. Dit is nog zeker geen standaardpraktijk. DI SC U SS I E
De diagnose en daarmee ook de behandeling van adhd krijgen vanuit transcultureel-psychiatrisch perspectief een extra complex karakter. Dit maakt sommige bij de ouders aanwezige twijfels over diagnostiek en behandeling van adhd misschien moeilijk te weerleggen. Verschillen in incidentie en prevalentie van adhd tussen bevolkingsgroepen zijn niet onderzocht. Mogelijke verschillen kunnen vooralsnog niet worden verklaard door een genetische component, maar wellicht eerder door etniciteit en opvoeding of enculturatie. Migratie kan op een kind of jongere effecten hebben die moeilijk zijn te onderscheiden van de symptomen van adhd. Verder zijn er specifieke diagnostische problemen die ontstaan bij een gebrek aan acculturatie of afstemming in taal, denken en methoden tussen professionals en leken in een multiculturele samenleving. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van adhd zouden daarom expliciet in moeten gaan op de gevolgen van etniciteit, migratie en acculturatie.
46
De invloed en het belang van etniciteit, migratie en acculturatie voor diagnostiek en therapie zijn niet beperkt tot adhd en kinderen, maar bestrijken alle psychiatrische en psychologische diagnostiek en therapie. Dit zou op vele gebieden tot uitdrukking moeten komen in richtlijnen voor opleiding en praktijk. De aandacht hiervoor is tot nu toe te beperkt. De afgelopen jaren is de benadering van de Amerikaanse psychiatrie erg dominant gebleken. Het stemt daarom hoopvol dat er bij de 158ste Annual Meeting van de American Psychiatric Association dit jaar meer dan honderd bijeenkomsten waren gewijd aan culturele competentie (Lim & Lu 2005, vergelijk Kramer 2004). Dit onderstreept het toenemende belang van een transculturele optiek voor de psychiatrie. CO R R E S PO N D E N TI E
[email protected] LI T E R AT U U R
American Psychiatric Association (2001). Diagnostische Criteria van de dsm-iv-tr. Lisse: Swets & Zeitlinger. Berg, R.M. van de (2001 ). Psychologisch onderzoek in een multiculturele samenleving. Psychologische tests, interview- en functioneringsbeoordelingen. (Dissertatie) Amsterdam: noa. Bleichrodt, N. & Vijver, F. van de (red.) (2001). Diagnostiek bij allochtonen; mogelijkheden en beperkingen van psychologische tests. Lisse: Swets & Zeitlinger. Borra, R., Dijk, R. van & Rohlof, H. (2002). Cultuur, classificatie en diagnose. Cultuursensitief werken met de dsm-iv. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Gezondheidsraad (2000). Diagnostiek en behandeling van adhd. Den Haag: Gezondheidsraad. Kouratovsky, V. (1996). Migratie- en etnisch/cultuur-specifieke aspecten bij de diagnostiek van kinderen en jeugdigen. In J. de Jong & M. van den Berg (red.), Transculturele psychiatrie en psychotherapie; Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger, p. 185-203. Kouratovsky, V. (2002). Wat is er aan de hand met Jamila? Transculturele diagnostiek bij de Bureaus Jeugdzorg. Utrecht: Forum.
CMG blad 02/05+
06-04-2006
10:38
Pagina 47
ADHD bij kinderen en jongeren
Kramer, S. (2004). Interculturele competentieprofielen in de ggz. Rotterdam: Mikado. Lim, R.F. & Lu, F. (2005). Clinical aspects of Culture in the Practice of Psychiatry: Assessment and Treatment of Culturally Diverse Patients. Continuing Medical Education Activity June 30, 2005. www.medscape.com. Matsumoto, D. (2000). Culture and Psychology. People around the world. Belmont (usa): Wadsworth. (2nd edition). Matsumoto, D. (ed.) (2001). The Handbook of Culture and Psychology. Oxford: Oxford University Press. Medscape Psychiatry & Mental Health (2005). A Rational approach to Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity disorder (adhd) in Adolescents and Adults: An Expert Interview With David W. Goodman, MD. www.medscape.com/viewarticle/505629. Mishra, R.C. (2001). Cognition across cultures. In D. Matsumoto (ed.) (2001) The Handbook of Culture and Psychology. Oxford: Oxford University Press, p. 119-137. Schliemann, A.D. & Carraher, D.W. (2001). Everyday cognition: Where Culture, Psychology, and Education Come Together. In D. Matsumoto (ed.), The Handbook of Culture and Psychology. Oxford: Oxford University Press, p. 137-151. Trimbos-instituut (2005). Psychische stoornissen: Informatie voor professionals. adhd. www.trimbos.nl (geraadpleegd op 1 augustus 2005). Yamaguchi, S. (2001). Culture and Control Orientations. In D. Matsumoto (ed.), The Handbook of Culture and Psychology. Oxford: Oxford University Press, p. 223-244.
C U LT U U R M I G R ATI E G E ZO N D H E I D
0205
47
