De keten rammelt nog steeds

De keten rammelt nog steeds

Een onderzoek naar de betrokkenheid van ziekenhuizen bij de versterking van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen

Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Commandeursscriptie Ir H.C. van der Weide Augustus 2000

2

Inhoudsopgave 1

Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Centrale probleemstelling 1.3 Plan van aanpak 1.4 Deelvragen

2

Projectaanpak van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen 2.1 Uitgangspunten en doelstellingen 2.2 Beschrijving van het proces van spoedeisende geneeskundige hulpverlening 2.3 Verbetering van de kwaliteit van de geneeskundige keten 2.4 Analyse

3

Voorbereiding op grootschalige incidenten door ziekenhuizen 3.1 Algemeen 3.2 Personele capaciteit 3.3 Capaciteit aan infrastructuur 3.2.1 Beschikbare beddencapaciteit 3.2.2 Beschikbaarheid medische apparatuur

4

Beleid- en procesmanagement: enkele theoretische bespiegelingen 4.1 De theorie 4.2 Het Project GHOR gezien vanuit de theorie 4.3 Voorlopige conclusie aan de hand van de theoretische benadering

5

Twee bijzondere aandachtsvelden 5.1 Algemene beschrijving 5.2 Onderzoek naar de risico-perceptie in ziekenhuizen. 5.2.1 Veiligheidsbeleving en veiligheidscultuur: een theoretische benadering 5.2.2 Het ziekenhuis als veiligheidsorganisatie 5.3 De financieringsstructuur voor de voorbereiding op grootschalig optreden 5.3.1 Algemeen 5.3.2 Ten aanzien van het ziekenhuis en het daar werkzame personeel 5.3.3 Ten aanzien van de medisch specialisten 5.3.4 Conclusie op grond van de financieringsstructuur

Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

3

6

Een alternatieve benadering voor de rol van ziekenhuizen bij grote aantallen slachtoffers als gevolg van een grootschalig incident/ramp 6.1 Calamiteitenhospitaal Universitair Medisch Centrum Utrecht 6.2 Rol (regionale) ziekenhuizen in deze benadering

7

Conclusies en aanbevelingen

8

Literatuuroverzicht/verwijzingen:

Bijlage 1:

Algemene beschrijving Albert Schweitzer Ziekenhuis

Bijlage 2:

Overzicht gevoerde gesprekken

Bijlage 3:

Inventarisatie mogelijkheden calamiteitenhospitaal Universitair Medisch Centrum Utrecht (enkele kengetallen)


4

1. Inleiding 1.1 Aanleiding In zijn beleidsnota rampenbestrijding 2000 – 2004 “Rampenbestrijding, de Veiligheidsketen gesmeed” 1 geeft de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninksrijksrelaties aan dat de primaire verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding bij de gemeenten ligt. De Staatsecretaris constateert in zijn beleidsnota onder meer dat de organisatie van de rampenbestrijding onvoldoende is toegerust om een adequaat veiligheidsniveau te kunnen garanderen. Enerzijds komt dit, omdat de afzonderlijke disciplines onvoldoende zijn voorbereid op hun rampenbestrijdingstaken, anderzijds omdat het aan heldere afspraken ontbreekt over de onderlinge samenwerking en de bestuurlijke en operationele samenwerking. Om verbetering in de gesignaleerde knelpunten aan te brengen zijn door gemeenten en rijk gezamenlijk een tweetal projecten gestart, te weten het Project Versterking Brandweer (PVB) en het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PGHOR). Doelstelling van met name het laatste project is een zodanige versterking van de geneeskundige keten te bewerkstelligen, dat ook onder rampomstandigheden de slachtoffers van een ramp zich verzekerd weten van adequate medische verzorging. In dit kader wordt bij de voorbereiding op grootschalige incidenten en rampen aan de voorkant van de medische hulpverleningsketen - d.w.z. de directe medische verzorging van slachtoffers op het rampterrein – alles in het werk gesteld om de geneeskundige hulpverlening aan slachtoffers te organiseren en te optimaliseren. Versterking van de traumazorg is hierbij het adagium. Zo worden mobiele medische teams in het leven geroepen, wordt de ambulancehulpverlening versterkt door middel van ambulanceteams en wordt er gewerkt aan de kwaliteitsverbetering van de aansturing van deze medische hulpverleningsketen. Echter, in de gezondheidszorg - en dan met name in ziekenhuisorganisaties - doen zich de laatste jaren een aantal ontwikkelingen voor die van wezenlijke invloed kunnen zijn op de mogelijkheden om onder bijzondere omstandigheden (rampen en grootschalige ongevallen) in de ziekenhuizen grote aantallen slachtoffers naar behoren van medische hulp te voorzien. In dit kader kan onder meer worden genoemd de schaalvergroting die in het ziekenhuiswezen thans opgeld doet, de beddenreductie in de ziekenhuizen, de tendens de verpleegduur in het ziekenhuis tot een minimum te beperken, de wachtlijstproblematiek, etc.


5

De vraag rijst dan ook in hoeverre aan de achterzijde van de medische hulpverleningsketen d.w.z. bij de opvang en verzorging in de ziekenhuizen - sprake is van adequate aansluiting• op de medische hulpverleningsketen in het veld. Om hier inzicht in te krijgen heb ik tijdens mijn stage - als onderdeel van de opleiding Master of Crisis and Disastermanagement - in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in de Drechtsteden een onderzoek ingesteld naar de vraag op welke wijze men zich in de ziekenhuiswereld thans voorbereid op rampen en andere grootschalige ongevallen en in hoeverre bovengenoemde ontwikkelingen een rol spelen op de mogelijkheden om onder bijzondere omstandigheden grote aantallen slachtoffers van adequate medische hulp te voorzien. In deze scriptie zal ik trachten tot een antwoord te komen op de hier gestelde vragen Hiertoe zal ik aan de hand van een theoretische bespiegeling over beleidsontwikkeling en bijbehorend procesmanagement en de in de (ziekenhuis)praktijk geconstateerde zaken toetsen in hoeverre sprake is van een goed doordachte benadering van de hierboven geschetste problematiek en of - en zo ja in hoeverre - aanbevelingen kunnen worden gedaan voor een andere (en wellicht betere) aanpak.

1.2 Centrale probleemstelling Doelstelling van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen is er voor zorg te dragen dat er sprake is van één goed functionerende keten waarbinnen de medische hulpverlening plaatsvindt. Centraal in mijn scriptie staat de vraag of er werkelijk sprake is van een ketenbenadering waarbij alle schakels van de medische hulpverleningsketen voldoende op elkaar zijn afgestemd. Of is er wellicht sprake van een keten waarvan een of meer schakels minder sterk zijn? Met name de ontwikkelingen in het ziekenhuiswezen doen vermoeden dat de ketenbenadering van dit project niet consistent plaatsvindt en dat de zwakste schakels aan het einde van de keten zitten. In dit verband zou het kunnen zijn dat het beleid vooral gericht is op de afzonderlijke schakels die men alle op zich zelf wil versterken. Van een consistente ketenbenadering is dan geen sprake. •

Er is in dit verband sprake van een adequate aansluiting indien de processen in de ene schakel van de keten naadloos aansluiten op de processen in de daarop volgende schakel.


6

In deze scriptie worden deze vermoedens nader onderzocht en wordt - aan de hand van theoretische inzichten - geprobeerd een verklaring voor de tekortkomingen te vinden en oplossingen hiervoor aan te dragen.

1.3 Plan van aanpak Om op de bovenstaande centrale probleemstelling antwoord te kunnen geven zal de projectopzet van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen gespiegeld worden aan een theoretische beschouwing met betrekking tot het ontwikkelen van beleid en bijbehorend procesmanagement en de daaruit voortvloeiende ontwikkeling van veranderingsen verbeterprocessen. Voorts is in de praktijk onderzocht in hoeverre ziekenhuisorganisaties zich op een adequate wijze hebben voorbereid op grootschalige incidenten en de gevolgen daarvan voor ziekenhuisorganisaties. Deze gang van zaken in de praktijk zal worden getoetst aan de doelstellingen zoals die geformuleerd zijn in het plan van aanpak voor de GHOR. In dit verband zal ook worden ingegaan op de vraag in hoeverre de specifieke veiligheidsbeleving in ziekenhuizen een rol speelt bij de voorbereiding in ziekenhuizen op grootschalige incidenten en rampen. Tenslotte zal ook worden stil gestaan bij de financiële randvoorwaarden, waaraan moet worden voldaan, wil in de ziekenhuizen sprake zijn van een adequate voorbereiding op de opvang en verzorging van grote aantallen slachtoffers ten gevolge van een grootschalig incident of ramp. Op basis van een theoretische benadering van veranderingsen verbeterprocessen zal vervolgens aan de hand van de zelf opgedane ervaringen worden getracht conclusies te formuleren en aansluitend voorstellen te ontwikkelen voor (een mogelijke ?) verbetering.

1.4 Deelvragen Om op bovenstaande vraag antwoord te kunnen geven zullen een aantal deelvragen aan de orde moeten komen. Deze zijn hieronder geformuleerd: •

Welke schakels worden in de medische hulpverleningsketen onderkend

•

Op welke wijze participeren de ziekenhuizen in het PGHOR

•

In hoeverre is er thans sprake van voldoende afstemming bij de laatste schakels

•

Hoe is een eventueel gebrekkige afstemming te verklaren Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

7

•

Op welke wijze prepareren de ziekenhuizen zich thans op risico’s

•

Welke knelpunten doen zich in de ziekenhuizen voor bij de voorbereiding op grote aantallen slachtoffers ten gevolge van een grootschalig incident/ramp in de ziekenhuizen en in hoeverre speelt de heersende risico-perceptie daarbij een rol

•

Wat is het effect van de in de gezondheidszorg optredende schaalvergroting en andere wijzigingen van financieel-economische aard voor de versterking van de medische hulpverleningsketen en welke knelpunten doen zich daarbij voor

•

Welke oplossingsrichtingen zijn denkbaar; welke alternatieven zijn er


8

2. Projectaanpak van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen 2.1 Uitgangspunten en doelstellingen In de projectbeschrijving van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen 2 staat het volgende te lezen: “ De probleemanalyse, neergelegd in het rapport ‘GHR• in verband’ van april 1996 en het visiedocument, neergelegd in het rapport ‘Geneeskundige hulpverlening: bij ongeval en ramp’ van juli 1996 zijn tezamen met een in het najaar van 1996 uitgevoerde validatie samengevat in een afzonderlijk document getiteld ‘Eindbeeld voor SMH° en GHR’, gedateerd mei 1997. Het projectprogramma GHOR vormt een vertaling van de doelstellingen op langere termijn naar concrete resultaten die, in samenwerking met de instanties die daar direct belang bij hebben, moeten worden uitgevoerd in het komende jaar. Het projectprogramma kan worden gezien als de concrete beleidsvoornemens van beide departementen om de versterking van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen het komende jaar een stap dichterbij te brengen”. In het rapport “Eindbeeld voor SMH en GHR” 3 worden de uitgangspunten voor de versterking van SMH en GHR als volgt gedefinieerd: 1. De GHR is opgeschaalde reguliere zorg. De gewone spoedeisende hulpverlening bij dagelijkse ongevallen moet de basis vormen van de geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen. De reguliere gezondheidszorg moet in staat zijn hulp te bieden bij het enkele verkeersongeluk én, door middel van een soepele opschaling van de in te zetten voorzieningen, bij een zwaar ongeval en een ramp met vele ernstige gewonden. 2. De kwaliteit van de hulpverlening moet in alle situaties gelijk zijn. De geneeskundige hulpverlening aan één slachtoffer behoort van dezelfde kwaliteit te zijn als die aan een groot aantal slachtoffers tegelijkertijd, onafhankelijk van het type ongeval of ramp. Dit veronderstelt dat er kwaliteitseisen voor de hulpverlening kunnen worden geformuleerd.

•

GHR = Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen

°

SMH = Spoedeisende Medische Hulpverlening


9

3. De GHR integreert de gezondheidswereld en de publieke veiligheid. Interdisciplinaire samenwerking tussen gezondheidszorg, politie en brandweer is van groot belang. Dit stelt eisen aan de wijze waarop SMH en GHR zijn georganiseerd. Rampenbestrijding is een kerntaak van de overheid (rijk, provincie, gemeenten). De betrokkenheid van het lokale bestuur is daarbij essentieel. Ervan uitgaande dat de SMH het fundament vormt van de GHR zal er een vorm moeten worden gevonden om de betrokkenheid van het lokale bestuur bij de SMH te versterken. Ten aanzien van de langere termijn zijn er in het rapport “Eindbeeld voor SMH en GHR” 3 een aantal doelstellingen geformuleerd op de navolgende terreinen: 1.

Ten aanzien van de kwaliteit:

Een versnelling van de inzet van deskundig personeel

Verbetering van de kwaliteit van het medisch personeel op de plaats van het incident

Borging van het behoud van de deskundigheid van het medisch personeel

Verbetering van de kwaliteit van de intramurale zorg

2. Ten aanzien van de organisatie

De SMH/GHR-taken en bevoegdheden worden uitgevoerd in een hulpverleningsregio onder verantwoordelijkheid van het openbaar bestuur.

De regionale SMH/GHR-taken zijn omschreven

De bevoegdheden met betrekking tot beleidsvorming en preparatie zijn vastgelegd

De beleidsuitvoerende c.q. operationele bevoegdheden zijn omschreven

Op landelijke niveau waarborgt de rijksoverheid een aantal elementen van de kwaliteitszorg

De rijksoverheid ondersteunt de regio’s op een aantal gebieden

Voor SMH en GHR dient een eenduidige afstemming te komen van premiefinanciering en overheidsmiddelen en een daaraan verbonden toedeling van verantwoordelijkheden

N.B.

In het bovenstaande valt op dat er geen kwantiteitscriteria zijn geformuleerd. Hierop wordt in § 2.4 nader ingegaan


10

2.2 Beschrijving van het proces van spoedeisende geneeskundige hulpverlening In het rapport “De keten rammelt” van de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid 4 uit december 1994 worden 4 delen onderscheiden in de keten van de spoedeisende hulpverlening te weten:

de huisarts (indien aanwezig)

de centrale post ambulancevervoer

de ambulancedienst

(de eerste hulp van) het ziekenhuis

Een nadere beschouwing van deze ketenbeschrijving leidt tot de volgende aangepaste omschrijving voor de gang van zaken binnen de spoedeisende hulpverlening: 1.

een gebeurtenis (incident waarbij slachtoffers te betreuren zijn)

2.

de melding

3.

de beoordeling/verwerking van de melding

4.

de alarmering van de geëigende hulpdiensten

5.

aankomst ter plaatse

6.

beoordeling van de situatie

7.

verlenen van hulp (stabilisatie van de patiënt)

8.

vervoer van slachtoffers

9.

opvang in het ziekenhuis

10. onderzoek en behandeling

2.3 Verbetering van de kwaliteit van de geneeskundige keten Om de kwaliteit van de geneeskundige keten in technische zin daadwerkelijk te versterken zijn op grond van de nota “Met zorg verbonden” 5 een aantal activiteiten in gang gezet. Hiervan kunnen/moeten m.i. worden genoemd:

versterking van de ambulancezorg door diverse kwaliteitsbevorderende maatregelen

de introductie van de geneeskundige combinatie ter versterking/ondersteuning van de reguliere ambulancezorg ten tijde van grootschalige incidenten

de ontwikkeling van de Regionale Ambulance Voorziening als samenwerkingsorgaan van de in de regio werkzame ambulancediensten en de CPA

ontwikkeling van een traumazorgsysteem door het benoemen van 10 traumacentra verdeeld over geheel Nederland Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

11

2.4 Analyse Een eerste analyse van de hiervoor beschreven projectmatige uitgangspunten en doelstellingen leidt tot onderstaande constateringen. Hierbij is met name aandacht besteed aan de vraag in hoeverre de ziekenhuizen daadwerkelijk betrokken zijn bij de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen: •

De versterking van de geneeskundige keten wordt vooral gekenmerkt door een kwalitatieve benadering

•

Kwantitatieve criteria worden in de thans voorliggende projectprogramma’s niet aangetroffen

•

De versterking van de geneeskundige keten vindt vooral aan de voorkant van de keten plaats

•

De versterking van de geneeskundige keten vindt vooral daar plaats waar er sprake is van activiteiten op het snijvlak van openbare gezondheidszorg en openbare veiligheidszorg

•

Aan versterking van de geneeskundige keten op die terreinen die te kenmerken zijn als specifieke gezondheidszorg - bijvoorbeeld de opvang en verzorging van slachtoffers in ziekenhuizen - wordt niet of nauwelijks aandacht besteed.


12

3. Voorbereiding op grootschalige incidenten door ziekenhuizen: 3.1 Algemeen Met medewerking van de Raad van Bestuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht/Zwijndrecht heb ik een onderzoek kunnen instellen naar de voorbereiding op grootschalige incidenten in deze ziekenhuisorganisatie . Hiertoe zijn met diverse medewerkers van de betrokken ziekenhuizen gesprekken gevoerd. In de bij deze scriptie behorende bijlagen 1 en 2 zijn de organisatiestructuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis, alsmede het overzicht van de gevoerde gesprekken weergegeven. M.i. kan het Albert Schweitzer Ziekenhuis als grootste particuliere ziekenhuisorganisatie in Nederland als voorbeeld dienen voor de problematiek van de opvang en verzorging van grote aantallen slachtoffers ten tijde van grootschalige incidenten /rampen. Ervaringen opgedaan tijdens de conferentie “De schakels geketend” georganiseerd door de provincie Zuid-Holland• en tijdens het congres “Als de bom barst” georganiseerd door het Academisch Medisch Centrum Maastricht° bevestigen het beeld, dat ik in het Albert Schweizer Ziekenhuis heb waargenomen. Bij het beantwoorden van de vraag op welke wijze ziekenhuizen zich hebben voorbereid op grootschalige incidenten is onderzocht welke de beschikbare capaciteit van het ziekenhuis is ten tijde van een calamiteit. Hierbij moet een onderscheid gemaakt worden tussen de beschikbare personele capaciteit en de capaciteit in beschikbare infrastructuur. De beschikbare personele capaciteit wordt bepaald door het aantal medewerkers dat voor de duur van een calamiteit inzetbaar is. De capaciteit aan infrastructuur wordt met name bepaald door de aanwezigheid van beschikbare medisch/technische hulpmiddelen zoals het aantal operatiekamers, het aantal beschikbare bedden, het aantal beademingsmachines, het aantal bewakingsmonitoren, oproepsystemen voor het personeel, etc. Onderstaand zal hier nader op worden ingegaan

•

Conferentie “De schakels geketend”, de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen in Zuid-Holland, georganiseerd door de provincie Zuid-Holland; Den Haag, 3 november 1999

°

Symposium “Als de bom barst”, symposium over calamiteitenplannen van ziekenhuizen, georganiseerd door het Academisch Medisch Centrum Maastricht, 16 maart 2000


13

3.2 Personele capaciteit: De personele capaciteit wordt bepaald door de voortdurende beschikbaarheid - ook in de vakantieperioden - van zowel verplegend , technisch, administratief als overig ondersteunend personeel. Daarnaast is het ook van belang dat over voldoende medisch specialisten kan worden beschikt. In de huidige benadering gaat men er - wellicht ten onrechte – vanuit dat te allen tijde het personeel bereid is om na een daartoe gedane telefonische oproep naar het ziekenhuis te komen. Tevens gaat men er vanuit dat het personeel zich spontaan in het ziekenhuis zal melden. In hoeverre tijdens rampomstandigheden dit ook daadwerkelijk het geval zal zijn is echter niet bekend. Tevens is niet geregeld welke rechtspositionele consequenties aan de inzet van het personeel tijdens dit soort omstandigheden zijn verbonden. Daarnaast moet in dit verband worden bedacht, dat het nu al bestaande tekort aan personeel alleen maar groter zal worden (verwachting in 2002: tekort van 40.000 verpleegkundigen) en derhalve een groot risico in zich kan houden voor een adequate opvang van grote aantallen slachtoffers.

3.3 Capaciteit aan infrastructuur: 3.3.1 Beschikbare beddencapaciteit In de voormalige• Ziekenhuisorganisatie In Buitengewone Omstandigheden (ZIBO) is een norm gedefinieerd op waarbij de medische behandelcapaciteit - d.w.z. de capaciteit om alle in een ziekenhuis te behandelen slachtoffers ook daadwerkelijk van de vereiste medische zorg te kunnen voorzien - van een ziekenhuis per uur wordt gesteld op 3 % van het aantal beschikbare (= formatieve) bedden. Op dit moment geldt deze norm nog steeds als uitgangspunt voor het opstellen van gewondenspreidingsplannen. Echter met de teruggang van de beschikbare beddencapaciteit, het veel vaker poliklinisch behandelen van patiënten, het niet langer uitgaan van buitengewone omstandigheden, etc. is deze norm nooit nader geanalyseerd en geactualiseerd. Feit is wel dat de beschikbare medische behandelcapaciteit in de ziekhuizen van het Albert Schweitzer Ziekenhuis bij lange na niet voldoet aan het uitgangspunt van 3 % van het aantal beschikbare bedden. •

Opgeheven met het opheffen van de organisatie Bescherming Bevolking, 1985


14

In de navolgende tabel is weergegeven van welke behandelcapaciteit in de huidige calamiteitenplannen 6 als theoretisch maximum wordt uitgegaan.

Triage-

Tijd

klasse•

Locatie Am-

Locatie Dord-

Locatie

Totaal be-

stelwijck

wijk

Zwijndrecht

schikbare capaciteit

T1

T2

0 – 1 uur

3

3

2

8

1 – 2 uur

3

3

2

8

na 2 uur

in overleg

In overleg

in overleg

0 – 1 uur

12

12

10

34

1 – 2 uur

12

12

10

34

Na 2 uur

in overleg

In overleg

in overleg

De werkelijk beschikbare medische behandelcapaciteit per uur bedraagt dus slechts maximaal ca. 1 % van het beschikbare aantal bedden (966 stuks), d.w.z. ca. 9 bedden per uur gedurende een zeer beperkt aantal uren. Dit staat in schril contrast tot de eerder gememoreerde medische behandelcapaciteit van 3 % van het aantal beschikbare bedden. Op grond hiervan zou men een behandelcapaciteit verwachten van ca. 25 bedden per uur. Bovendien blijkt dat na 2 uur de medische behandelcapaciteit niet langer gegarandeerd kan worden. Zoals hieronder wordt aangegeven is gebleken dat dit geen regio-specifiek probleem is, dat alleen in het Albert Schweitzer Ziekenhuis speelt, maar een landelijk probleem, mede als gevolg van het terugdringen van het aantal beschikbare ziekenhuisbedden. Tijdens het reeds eerder gememoreerde congres georganiseerd door het Academisch Medisch Centrum Maastricht is in dit verband bevestigd dat hier niet sprake is van een regionale tendens, doch dat het bovenstaande structureel is voor geheel Nederland. Door Professor de Boer (emeritus hoogleraar rampengeneeskunde) is tijdens dit congres al gepleit voor het vaststellen van nieuwe normen in deze door het Ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport. Niet alleen het vaststellen van nieuwe normen, doch wellicht een geheel andere benadering van deze problematiek zou m.i. hiervoor een oplossing kunnen bieden. In hoofdstuk 6 zal hier nader op worden ingegaan. •

De triage-klasse moet in dit geval worden gelezen als: • •

T1-slachtoffers zijn ABC-instabiele (ademhaling/bewustzijn/circulatie) slachtoffers, die onmiddellijk hoogwaardige medische verzorging nodig hebben T2-slachtoffers zijn ABC-stabiele slachtoffers die binnen 6 uur medische behandeling nodig hebben


15

Ook op de reeds eerder gememoreerde studiedag, georganiseerd door de provincie ZuidHolland - met als titel: “De schakels geketend” – werd nogmaals bevestigd, dat met name de ziekenhuizen in Nederland zich onvoldoende betrokken voelen bij ontwikkelingen om de rampenbestrijding beter te organiseren.

3.3.2 Beschikbaarheid medische apparatuur Tijdens de inventarisatie van de beschikbare capaciteit is gebleken dat niet alleen de beschikbaarheid van het personeel en de medische behandelcapaciteit een norm zijn voor de opvangmogelijkheden van slachtoffers van een grootschalig incident, doch dat ook rekening moet worden gehouden met de beschikbaarheid van “high-tech”-apparatuur, zoals beademingsmachines, etc., die met name voor T1-slachtoffers van levensbelang kan zijn. Gebleken is dat ook de beschikbaarheid van deze apparatuur in grote mate bepaalt hoeveel van welke soort slachtoffers men kan opvangen. Dergelijke apparatuur is niet in royale mate voorhanden. Slechts dat aantal apparaten dat bij de dagelijkse bedrijfsvoering van belang is, is ook aanwezig en beschikbaar. Als er dus sprake is van een verhoogd aanbod aan patiënten zal naar alle waarschijnlijkheid ook een tekort ontstaan aan dergelijke apparatuur.


16

4. Beleid- en procesmanagement: enkele theoretische bespiegelingen 4.1 De theorie Omdat één van mijn vermoedens van de oorzaken van de onvoldoende aansluiting in de laatste schakel van de geneeskundige hulpverleningsketen gelegen is in de wijze van aanpak van het gehele project inzake de versterking van de geneeskundige hulpverleningsketen heb ik ervoor gekozen te zoeken naar een theorie die de (procesmatige) aanpak van grote veranderingsprocessen probeert te verklaren. In hun boek “Procesmanagement, over procesontwerp en besluitvorming” 7 gaan J.A. de Bruijn, E.F. ten Heuvelhof en R.J. in ‘t Veld nader in op procesmatige aspecten van sturing en verandering. Een veel gehoorde klacht over veranderingsprocessen is nl. dat er te weinig aandacht bestaat voor het proces (en te veel voor de inhoud, zo wordt er soms aan toegevoegd). Het gaat derhalve om het onderscheid tussen de inhoudelijke en de procesmatige aspecten van verandering. Inhoudelijke aspecten betreffen de vraag welke veranderingen gewenst zijn, bij procesmatige aspecten gaat het om de wijze waarop deze veranderingen kunnen worden geïdentificeerd en doorgevoerd. Veelal wordt geconstateerd, dat de inhoudelijke aspecten van verandering dermate complex zijn, dat uitdrukkelijke en gerichte aandacht voor procesaspecten noodzakelijk is om een veranderingsproces met succes te kunnen doorlopen. De gedachte hierbij is, dat inhoud en proces wel van elkaar zijn te onderscheiden, maar niet van elkaar los te maken. De vormgeving van het proces is van belang voor de inhoud: processen produceren inhoud.

Het centrale onderscheid tussen een inhoudelijke en een procesmatige benadering van verandering, laat zich volgens J.A. de Bruijn, E.F. ten Heuvelhof en R.J. in ‘t Veld als volgt omschrijven: Een inhoudelijke benadering van verandering vertoont veel gelijkenis met de wetenschappelijke werkwijze en begint met een inhoudelijk ontwerp: een inhoudelijke probleemanalyse en een inhoudelijke oplossing. Hierop volgt een proces van invoering van het inhoudelijke ontwerp, dat geslaagd is op het moment dat het inhoudelijk ontwerp is gerealiseerd. Het proces van verandering wordt aangestuurd door een of meer personen of organisaties, die een sterk commitment hebben met het inhoudelijk ontwerp. Het ontwerp en de invoering hiervan is gebaseerd op inhoudelijke regels (bijvoorbeeld regels voor wetenschappelijk onderzoek) Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

17

Een procesbenadering van verandering begint met een aantal procesafspraken tussen partijen. Hierop volgt een proces van besluitvorming conform de afspraken, dat resulteert in een inhoudelijk ontwerp. Het proces van verandering wordt aangestuurd door een of meerdere personen of organisaties, die een sterk commitment hebben met de procesafspraken. Schematisch kunnen de verschillen tussen de inhoudelijke en de procesmatige benadering als volgt worden weergegeven: Inhoudelijk ontwerp

Procesontwerp

Kernelement analyse, voorafgaand aan het ontwerp

Een inhoudelijke analyse van de problematiek

Een analyse van de betrokken partijen, hun belangen, machtsmiddelen en opvattingen.

Kernelement ontwerp

Een inhoudelijke oplossing voor de problematiek

Een beschrijving van een proces, dat moet leiden tot oplossing problematiek.

Wat is het probleem

Wordt zoveel mogelijk inhoudelijk aangegeven. Is dus bij de start van de besluitvorming rondom een concreet project bekend

Is bij de start van proces bekend, maar kan tijdens besluitvormingsproces veranderen

Belangrijkste probleem rondom acceptatie

Na afloop van het ontwerpproces: het kan blijken dat het ontwerp in onvoldoende mate wordt geaccepteerd

Voorafgaand aan het ontwerpproces: acceptatie van proces en procesregels kost tijd.

Type beslisregels

Veel inhoudelijke regels en enkele procedurele regels voor omstandigheden die vooraf niet in te schatten zijn

Veel procedurele regels en enkele inhoudelijke regels voor onderwerpen, die ongeacht de aard van het project bescherming verdienen

Rol van de “verandermanager”

- architect: maakt een inhoudelijk ontwerp - manager: draagt zorg voor invoering inhoudelijk ontwerp - hoeder van een beperkt aantal procedurele randvoorwaarden

- procesarchitect: zet de hele procesbenadering op - procesmanager: organiseert de concrete afwegingsprocessen - hoeder van een beperkt aantal inhoudelijke randvoorwaarden


18

Het zijn de bovenstaande kenmerken die gehanteerd zullen worden bij de vraag in hoeverre er sprake is van een procesbenadering dan wel dat vanuit de inhoud de aanpak wordt benaderd. Het complexe karakter van problemen komt vaak voort uit het gegeven dat een bepaalde problematiek niet in isolement kan worden opgelost, maar vervlochten is met andere problemen en derhalve in een netwerk moet worden opgelost. Op het moment dat problemen in een netwerk moeten worden opgelost wordt een procesontwerp relevant. Dit betekent dat bij de oplossing meerdere partijen betrokken zijn, die wederzijds afhankelijk zijn en die verschillende belangen kunnen hebben. In een dergelijk netwerk hebben verschillende partijen vaak verschillende waarden en normen en uiteenlopende typen informatie. Omdat de belangen van partijen ook verschillen en zij wederzijds afhankelijk zijn zullen zij niet voetstoots de normen en/of informatie van andere partijen overnemen. Inhoudelijke oplossingen voor ongestructureerde problemen zullen er vaak toe leiden dat een of meerdere partijen de oplossing niet zal accepteren. Een procesbenadering van veranderingen betekent dus dat: •

vooraf tussen betrokken partijen afspraken worden gemaakt over de wijze waarop het proces van besluitvorming zal verlopen;

•

het accent in deze afspraken-vooraf verschuift van de inhoud van de verandering naar de wijze waarop deze tot stand zal komen.

4.2 Het Project GHOR gezien vanuit de theorie Met behulp van de hierboven beschreven theoretische benadering over het ontwikkelen van beleid zal getracht worden te analyseren of de huidige aanpak van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen ook daadwerkelijk leidt tot een versterking van de geneeskundige hulpverleningsketen, wanneer rekening wordt gehouden met de ontwikkelingen die zich thans in de gezondheidszorg voordoen. Hiertoe heb ik - met behulp van de op pagina 17 omschreven tabel, waarin kenmerken beschreven zijn om vast te stellen of een beleidsontwikkeling vanuit een inhoudelijke dan wel vanuit een procesmatige kant wordt benaderd - getracht inzicht te krijgen in de wijze waarop deze versterking beleidsmatig is ingezet. De in de tabel omschreven criteria zijn telkenmale gehanteerd om vast te stellen of er sprake is van een inhoudelijke dan wel een procesmatige benadering. Onderstaand zijn de resultaten van deze analyse weergegeven: Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

19

Kernelement analyse, voorafgaand aan het ontwerp Zowel in het rapport “De keten rammelt” als in de latere rapportages over de SMH, de nota “Met zorg verbonden” , etc. wordt telkenmale uitgegaan van de thans in gang zijnde hulpverleningsketen welke op hoofdlijnen te omschrijven valt volgens de lijn: incident, melding en alarmering, ambulancehulpverlening, opvang en verzorging in het ziekenhuis. Nergens in de thans voorliggende rapportages wordt een analyse gemaakt van de betrokken partijen , hun belangen, machtsmiddelen en opvattingen. Slechts de actoren op het gebied van de geneeskundige hulpverlening worden benoemd met hun taken en verantwoordelijkheden Conclusie derhalve: er is voor dit onderdeel sprake van een inhoudelijke benadering Kernelement ontwerp Diverse oorzaken waarom de geneeskundige keten moet worden versterkt worden benoemd met hun mogelijke oplossingen. De procesgang om te komen tot de beschrijving op welke wijze de problemen kunnen worden opgelost ontbreekt. Conclusie derhalve: er is voor dit onderdeel sprake van een inhoudelijke benadering Wat is het probleem De problemen die men in de geneeskundige hulpverlening bij grootschalig optreden tegen komt worden vooral benaderd vanuit de invalshoeken: afstemming van activiteiten en kwaliteitsproblemen. Met name op deze twee elementen zal de versterking moeten gaan plaatsvinden. Nergens in de beschrijvingen van de plannen van aanpak wordt de vraag gesteld of de huidige gang van zaken bij grote aantallen slachtoffers wel de juiste is en of hier geen alternatieven voor te bedenken zijn. Conclusie derhalve: er is voor dit onderdeel sprake van een inhoudelijke benadering Belangrijkste probleem rondom acceptatie Tijdens de studiedag, georganiseerd door de provincie Zuid-Holland met als titel “De schakels geketend” bleek dat met name de ziekenhuizen in Nederland zich onvoldoende betrokken voelen bij ontwikkelingen om de rampenbestrijding beter te organiseren. In korte bewoordingen kwam hun visie er op neer dat er veel geregeld wordt over de ziekenhuizen zonder de ziekenhuizen. Zij voelen zich ook onder grootschalige omstandigheden een zelfstandige eenheid, waar de overheid als eindverantwoordelijke voor het totale proces van rampenbestrijding geen zeggenschap over heeft. Aan acceptatie van de resultaten van het proces ter versterking van de geneeskundige keten is m.i. bij de ziekenhuizen weinig aandacht besteed. Conclusie derhalve: er is voor dit onderdeel sprake van een inhoudelijke benadering


20

Type beslisregels Over beslisregels valt in de diverse rapporten die aan de versterking van de geneeskundige hulpverlening ten grondslag liggen weinig tot niets terug te vinden. Noch inhoudelijk noch procesmatig zijn deze regels gedefinieerd. Conclusie derhalve: er valt voor dit onderdeel niet te zeggen of er nu sprake is van een inhoudelijke dan wel een procesmatige benadering Aard van het verandermanagement• Het verbetertraject dat in de diverse rapporten wordt omschreven gaat vooral uit van de bestaande gang van zaken in de geneeskundige keten. Op de diverse (afzonderlijke ) onderdelen van de keten worden verander-/verbetervoorstellen gedaan, echter de procesmatige vraag waarbij de afweging wordt gemaakt in hoeverre de huidige gang van zaken in de geneeskundige keten aan verandering onderhevig zou moeten zijn wordt m.i. niet gesteld. Conclusie derhalve: er is voor dit onderdeel sprake van een inhoudelijke benadering

4.3 Voorlopige conclusie aan de hand van de theoretische benadering De verandering / verbetering van de geneeskundige keten wordt vooral vanuit de inhoudelijke invalshoek benaderd, waarbij de bestaande geneeskundige keten bij grote aantallen slachtoffers als uitgangspunt wordt gehanteerd. De vraag in hoeverre een andere benadering van deze geneeskundige keten zou kunnen leiden tot versterking van de mogelijkheden om ten tijde van grootschalige incidentbestrijding grote aantallen slachtoffers van geneeskundige hulp te voorzien wordt niet gesteld. De in de inleiding/aanleiding beschreven problematiek wordt hiermee bevestigd en op basis van de theorie kan worden verwacht dat de gehanteerde aanpak niet zal leiden tot een daadwerkelijke versterking van de geneeskundige keten in zijn totaliteit.

•

Hoewel in het theoretisch model wordt gesproken van de rol van de verandermanager als persoon is omwille van een consequente benadering hier gekozen om als criterium te nemen de aard van het verandermanagement als proces


21

5. Twee bijzondere aandachtsvelden 5.1 Algemene beschrijving Bij het beantwoorden van de vraag waarom de voorbereiding in de ziekenhuizen op grootschalige incidenten niet voldoende uit de verf komt moet - naast al het voorgaande - m.i. aan een tweetal aspecten bijzondere aandacht worden besteed, te weten de veiligheidsbeleving en de risicoperceptie van het in de ziekenhuizen werkzame personeel en daarnaast de financiering van de ziekenhuisorganisaties waar het gaat om de voorbereiding op grootschalige incidenten. Op deze twee bijzondere aandachtsvelden zal onderstaand worden ingegaan. Slechts als aan deze twee inhoudelijke aspecten ook voldoende aandacht zal worden besteed zal er in combinatie met een procesmatige aanpak van de algehele problematiek pas daadwerkelijk sprake kunnen zijn van een versterking van de geneeskundige hulpverleningsketen.

5.2 Onderzoek naar de risico-perceptie in ziekenhuizen. Bij het eerder gememoreerde onderzoek naar de voorbereiding op grootschalige incidenten in de ziekenhuisorganisatie van het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht/Zwijndrecht heb ik ook een onderzoek kunnen instellen naar de risicoperceptie van het in het ziekenhuis werkzame personeel. Hiertoe is in de diverse gesprekken met de medewerkers, zoals gememoreerd in bijlage 2, ook aandacht besteed aan de veiligheidsbeleving en de risicoperceptie van de afzonderlijke medewerkers van de betrokken ziekenhuizen. Opvallend in alle gesprekken is de constatering dat over risico’s niet of nauwelijks wordt (is) nagedacht en dat de bedreigingen/risico’s zoals die door betrokkenen worden ingeschat voornamelijk worden ingegeven door de directe zorg voor de patiënt. Veel medewerkers geven aan slechts als bedreigingen/risico’s voor het ziekenhuis in te schatten: •

groot aantal slachtoffers als gevolg van externe calamiteiten

•

brand in het ziekenhuis met een daaruit voortvloeiende evacuatie van patiënten

Pas na lang aandringen blijkt men tot een groter aantal potentiële bedreigingen/risico’s te komen en ontstaat het onderstaande beeld aan bedreigingen/risico’s zoals die één van de ziekenhuislocaties van het Albert Schweitzer Ziekenhuis kunnen voorkomen.


22

Onderstaand zijn deze bedreigingen/risico’s nader omschreven, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen van “binnenuit naderend onheil” en de gevolgen van incidenten van “buitenaf”: Interne “rampen” •

brand in het ziekenhuis met een daaruit voortvloeiende evacuatie van patiënten

•

uitval infrastructuur, zoals bijvoorbeeld uitval communicatie-infrastructuur, uitval energievoorzieningen, uitval lozingsvoorzieningen, etc.

•

uitval energie-infrastructuur

•

agressie

•

legionella-besmetting

•

diefstal

Externe “rampen” •

groot aantal slachtoffers als gevolg van externe calamiteiten

•

passage van een gevaarlijke gaswolk alsmede gevolgen van chemische en/of biologische incidenten

•

meteorologische “rampen”

Een mogelijke verklaring van het feit dat door de medewerkers in de ziekenhuizen niet of nauwelijks over deze bedreigingen/risico’s wordt (is) nagedacht en dat de bedreigingen/risico’s zoals die door betrokkenen worden ingeschat voornamelijk worden ingegeven door de directe zorg voor de patiënt zou kunnen zijn, dat het ziekenhuis zich niet als veiligheids- c.q. hulpverleningorganisatie maar veel meer als een zorginstelling beschouwt. Logischerwijs zal een zorginstelling zich minder druk maken om risico´s en risico-beheersing dan een veiligheids- c.q. hulpverlenings-organisatie. Gezocht is dan ook naar een theorie waarmee een veiligheidscultuur c.q. veiligheidsbeleving kan worden omschreven. Deze is gevonden in het referaat dat professor P. Hudson heeft gehouden ten overstaan van de studenten aan de opleiding Master of Crisis and Disastermanagement.


23

5.2.1 Veiligheidsbeleving en veiligheidscultuur: een theoretische benadering In zijn referaat inzake de theorie en praktijk van een veiligheidscultuur 8 beschrijft professor P. Hudson dat in een gezonde veiligheidscultuur de factor “mens” als de belangrijkste factor moet worden gezien. De veiligheidscultuur moet hierbij worden gezien als een verbijzondering van de organisatiecultuur. In een dergelijke situatie is het nadenken over risico’s en veiligheid een parameter in de bedrijfsvoering en valt derhalve niet meer weg te denken. Zelfs in commerciële doelstellingen is veiligheid in dergelijke situaties verankerd. Als mogelijke opvolgende niveaus van veiligheidsbeleving in een organisatie worden genoemd: 1. Pathologisch:

Wie maakt zich druk ?

2. Reaktief:

“We zijn erg bezorgd”

3. Berekenend:

Op basis van ervaringen uit het verleden ………………….

4. Pro-aktief:

Aan de voorkant wordt aandacht besteed aan veiligheid

5. “Ingebakken”:

Veiligheid maakt deel uit van ons hele doen en denken

Volgen professor Hudson is er sprake van veiligheidscultuur vanaf het derde niveau, dus in die situaties waarbij op basis van ervaringen uit het verleden veiligheid deel uitmaakt van de organisatiecultuur en wordt verwerkt in de bedrijfsvoering.

5.2.2 Het ziekenhuis als veiligheidsorganisatie Uit het gestelde in § 5.2 kan geconcludeerd worden, dat een veiligheidsbeleving en een veiligheidscultuur in het Albert Schweizer Ziekenhuis in onvoldoende mate aanwezig is, waar het gaat om de voorbereiding op incidenten met grote(re) aantallen slachtoffers. Vertaald naar de schaal van professor Hudson op blz. 22 is er m.i. sprake van een veiligheidsbeleving die hooguit als ”Reaktief” te kenschetsen valt, zodat naar de inzichten van professor Hudson er niet echt sprake is van een veiligheidscultuur, waarbij in de dagelijkse bedrijfsvoering het nadenken over veiligheidsrisico’s en de gevolgen daarvan is ingebed. Dit vindt m.i. voor een groot deel zijn oorzaak in het feit dat het tot op heden in veel gevallen gebruikelijk is de calamiteitenorganisatie in ziekenhuizen als afzonderlijke organisatie naast de reguliere, staande organisatie te positioneren. Hierdoor sluiten onder meer de processen in de calamiteitenorganisatie onvoldoende aan bij de dagelijkse gang van zaken.


24

Het zou dan ook aanbeveling verdienen om in de tegenwoordig in zwang zijnde managementcontracten tussen een directie van een ziekenhuisorganisatie en de betrokken afdelingshoofden ook nadrukkelijk de verantwoordelijkheid voor het optreden tijdens calamiteuze situaties als procesverantwoordelijkheid te beleggen. Uitgangspunt hierbij moet zijn dat de activiteiten van elke afdeling in het kader van crisisbeheersing vallen onder de noemer “meer van hetzelfde”, d.w.z. dat juist onder calamiteuze situaties men er voor moet zorg dragen dat het personeel zo veel als mogelijk routinematig dient te handelen. Slechts de hoeveelheid personeel zal naar alle waarschijnlijkheid groter zijn dan in de dagelijkse gang van zaken en de calamiteitenorganisatie zal op elk moment van de dag/nacht moeten kunnen draaien.

5.3 De financieringsstructuur voor de voorbereiding op grootschalig optreden 5.3.1 Algemeen Het bovenstaande vindt onder meer zijn oorzaak in de (gebrekkige) financieringswijze die de ziekenhuizen. In hun boek “Financieel management van non-profit-organisaties” 9 beschrijven Prof.dr. T.L.C.M. Groot en Prof.dr. G.J. van Helden de wijze waarop de intramurele gezondheidszorg wordt gefinancierd. Onder intramurele gezondheidszorg wordt in dit verband verstaan de zorg die wordt aangeboden door intramurele instituten zoals ziekenhuizen, verpleeginstellingen, regionale instellingen voor ambulante geestelijke zorg en andere regionaal werkende instituten. Voor de financiering van de ziekenhuizen in Nederland geldt tegenwoordig de zogeheten budgetfinancierings-systematiek op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Dit in tegenstelling tot vroeger, toen er sprake was van een benadering die te kenschetsen valt onder noemer “aanbod schept vraag”. De reden voor deze omslag werd in de jaren zeventig volgens prof. Groot en prof. van Helden vooral bepaald door de behoefte van de overheid de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg bij te sturen en de marktwerking in de zorg te verbeteren. Doelstelling van dit geheel was om de zorg zich flexibel aan te laten passen aan externe ontwikkelingen en om prikkels tot doelmatig handelen op alle niveaus van de gezondheidszorg te introduceren.


25

5.3.2 Ten aanzien van het ziekenhuis en het daar werkzame personeel: Het budget wordt in deze systematiek bepaald door een landelijk uniforme vaste component welke bepaald wordt door: •

aantal specialistenplaatsen

•

aantal bedden

Daarnaast is er sprake van een variabele component, welke wordt bepaald door productieafspraken onder meer ten aanzien van: •

aantal polibezoeken

•

aantal dagopnames

•

aantal verpleegdagen

Tenslotte is er sprake van kapitaallasten waarmee onder meer kosten voortvloeiend uit financiering, belastingen, verzekeringen en onderhoud moeten worden bekostigd. De kosten voortvloeiend uit de verplichtingen op grond van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen liggen in dit stelsel vast op het niveau van 1983, toen de voorloper van het budgetfinancieringssyteem van kracht werd. Ondanks diverse aanpassingen in de systematiek van de budgetfinanciering welke in de loop der jaren zijn doorgevoerd heeft sindsdien geen aanpassing van het budget voor de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige incidenten plaatsgevonden. Dit budget bedraagt slechts fl. 9,-- per bed per jaar. Een bijkomend aspect van het budgetfinancieringssyteem zijn de zogeheten productieafspraken, zoals boven omschreven. Wordt in enig jaar de productieafspraak overschreden, bijvoorbeeld als gevolg van een toegenomen aantal patiënten ten gevolge van een grootschalig incident, dan worden de hieruit voortvloeiende extra inkomsten in het jaar daarop gekort op het budget. Bij het niet halen van de productieafspraken zullen aanpassingen in de bedrijfsvoering ertoe moeten leiden dat het budget evenredig kan worden gekort. De ziekenhuizen zijn er dus nadrukkelijk bij gebaat dat het afgesproken productieniveau wordt gehaald en dat externe invloeden, zoals bijvoorbeeld extra veel patiënten als gevolg van een grootschalig incident zo veel als mogelijk worden geëlimineerd !


26

5.3.3 Ten aanzien van de medisch specialisten. Ook voor de medisch specialisten geldt tegenwoordig een budgetfinancieringssyteem op grond van jaarlijks te maken productieafspraken. Voor hen geldt dus een soortgelijke situatie als voor het ziekenhuis in het algemeen, nl. dat externe invloeden, zoals bijvoorbeeld extra veel patiënten als gevolg van een grootschalig incident zo veel als mogelijk zullen worden geëlimineerd, omdat zij anders moeten worden gecompenseerd. Ook de medisch specialisten zijn er dus bij gebaat dat de jaarlijkse productie-afspraken zoveel als mogelijk worden gehaald.

5.3.4 Conclusie op grond van de financieringsstructuur Het voorgaande rechtvaardigt m.i. de conclusie dat het huidige budgetfinancieringssysteem niet bijdraagt aan een adequate voorbereiding in de ziekenhuizen op (grootschalige) incidenten.


27

6. Een alternatieve benadering voor de rol van de ziekenhuizen bij grote aantallen slachtoffers als gevolg van een grootschalig incident/ramp

6.1 Calamiteitenhospitaal Universitair Medisch Centrum Utrecht Geredeneerd vanuit een procesmatige benadering zullen alternatieven moeten worden bekeken op hun relevantie en haalbaarheid ten opzicht van de huidige gang van zaken. Getracht is onderstaand een mogelijk alternatief voor de huidige gang van zaken te beschrijven. Dit alternatief is geboren tijdens een oriënterend bezoek aan het calamiteitenhospitaal van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. In bijlage 3 zijn de meest essentiële resultaten van dit bezoek nader omschreven. Gebleken is dat de medische behandelcapaciteit in het calamiteitenhospitaal maar liefst 60 patiënten per uur bedraagt en dat binnen 30 minuten dit calamiteitenhospitaal op volle sterkte kan draaien. Bij het opstellen van opvangplannen voor grote aantallen patiënten ten gevolge van een grootschalig incident ware door de opstellers van dergelijke plannen met deze mogelijkheden van het calamiteitenhospitaaal nadrukkelijk rekening te houden.

6.2 Rol (regionale) ziekenhuizen in deze benadering Het voorgaande houdt niet in dat, als het calamiteitenhospitaal zou worden ingezet voor de opvang van grote aantallen te verzorgen slachtoffers, er geen rol zou zijn weggelegd voor de (regionale) ziekenhuizen. Eerder is er sprake van een verdeling tussen medisch intensief te behandelen slachtoffers en “lopende patiënten”. De ramp in Enschede op 13 mei 2000 heeft (volgens de huidige beschikbare gegevens) uitgewezen dat veel “lopende slachtoffers” zelfstandig of met hulp van omstanders naar de (regionale) ziekenhuizen gaan. Ook andere, grotere incidenten wijzen op een soortgelijke beweging. Met name op deze categorie slachtoffers zouden de (regionale) ziekenhuizen zich moeten voorbereiden. Bovendien biedt een dergelijke benadering een voordeel van financiële aard. Het calamiteitenhospitaal in Utrecht kent nl. een overheidsfinanciering, omdat het een academisch ziekenhuis is. Door nu de mogelijkheid te creëren om - indien er sprake is van een (grootschalig) incident met een nog nader te bepalen aantal slachtoffers - het calamiteitenhospitaal in gebruik te stellen voor de opvang en


28

verzorging van deze slachtoffers neemt de overheid zijn verantwoordelijkheid om onder rampomstandigheden daadwerkelijk de zorg voor de bevolking op zich te nemen. In deze benadering komen de kosten voor deze opvang en verzorging nl. niet langer ten laste van het ziekenhuisbudget van de (regionale) ziekenhuizen Knelpunt dat voor deze benadering om een oplossing vraagt is het transport naar het calamiteitenhospitaal. Echter in de huidige gang van zaken van gewondenspreidingsplannen worden ook veel slachtoffers afgevoerd op verder weg gelegen ziekenhuizen, zodat deze benadering hooguit in de af te leggen afstand iets verschilt van de huidige gang van zaken.


29

7. Conclusies en aanbevelingen: Het voorgaande overwegende kunnen ten aanzien van de voorbereiding op het grootschalig optreden door ziekenhuisorganisaties de onderstaande conclusies worden getrokken en aanbevelingen worden gedaan: 1. Het beleid gericht op de versterking van de geneeskundige keten ten behoeve van het optreden onder grootschalige omstandigheden wordt vooral ingegeven door een inhoudelijke benadering en niet of nauwelijks door een procesmatige benadering. Gevolg hiervan is, dat er wel sprake is van versterking in de diverse schakels van de keten, maar dat er onvoldoende sprake is van samenhang van deze schakels. De keten rammelt dus nog steeds. Het verdient dan ook aanbeveling voor het vervolg van het traject rondom de versterking van de geneeskundige keten alsnog voor een procesmatige benadering te kiezen; 2. In ziekenhuisorganisaties in Nederland zal meer aandacht moeten worden besteed aan het creëren van een veiligheidscultuur wil er voldoende draagvlak ontstaan voor de voorbereiding op grootschalige incidenten. Het verdient in dit verband aanbeveling de voorbereiding op de gang van zaken tijdens grootschalige incidenten onderdeel te laten zijn van de reguliere bedrijfsvoering in de ziekenhuizen;. 3. Als gevolg van diverse externe factoren ( beddenreductie, schaalvergroting, zorgintensivering, bevordering poliklinisch handelen, personeelstekorten, etc.) zijn ziekenhuizen in Nederland niet meer in staat om hun taakstelling ten aanzien van de opvang en verzorging van grote aantallen slachtoffers waar te maken. Het verdient dan ook aanbeveling voor de vaststelling van de medische behandelcapaciteit niet uit te gaan van een - inmiddels verouderde - standaardnorm doch in gezamenlijkheid met de voor rampenbestrijding verantwoordelijke overheid op basis van een risico-inventarisatie deze behandelcapaciteit - ook in de tijd gezien - opnieuw te bepalen; 4. Gebleken is, dat de financiering voor het opvangen en verzorgen van grote aantallen slachtoffers in de ziekenhuizen niet meer van deze tijd is. Het verdient dan ook aanbeveling met de financiers in de gezondheidszorg een systeem ontwikkelen waardoor het mogelijk is de (financiële) gevolgen van de opvang en verzorging van een groot aantal patienten als gevolg van een grootschalig incident buiten het budgetfinancieringssysteem van de ziekenhuizen te houden. Hiervoor zou een apart financieringssysteem moeten worden ontwikkeld. Dit geldt zowel voor de financiers van de ziekenhuizen als die van de specialisten. Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

30

5. Voor de opvang en verzorging van grote aantallen slachtoffers, zal – anders dan tot nu toe het geval is geweest – een onderscheid moeten worden gemaakt tussen slachtoffers die intensieve medische verzorging behoeven en de “lopende slachtoffers”. Met name deze laatste categorie slachtoffers zouden moeten / kunnen worden behandeld in de (regionale) ziekenhuizen. Voor de opvang en verzorging van medisch intensief te behandelen slachtoffers ware alternatieven te ontwikkelen; 6. Ten aanzien van de beschikbare capaciteit voor de opvang en verzorging van grote aantallen slachtoffers in de ziekenhuizen moet een onderscheid worden gemaakt tussen de beschikbare personele capaciteit en de beschikbaarheid aan infrastructuur. Ten aanzien van het personeel verdient het aanbeveling de beschikbaarheid van het personeel dat tijdens een calamiteit moet worden ingezet nader te regelen. In de CAO voor het ziekenhuiswezen, dan wel in de toelatingsconvenanten voor medisch specialisten zou hiervoor een bepaling moeten zijn opgenomen. Tevens zou hierin geregeld kunnen worden welke rechtspositionele regelingen onder dergelijke omstandigheden van kracht zijn. Ten aanzien van de beschikbaarheid van de medische behandelapparatuur verdient het aanbeveling te onderzoeken in hoeverre het mogelijk is economisch afgeschreven, maar technisch nog inzetbare “high-tech” medische apparatuur te conserveren en tijdelijk op te slaan. Op deze wijze kan een reserve-capaciteit aan dergelijke apparatuur worden gecreeerd (“mottenballenvloot”); 7. In de uitgangspunten en doelstellingen van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (§ 2.1, blz.8 ) is onder 2 het uitgangspunt omschreven, dat onder alle omstandigheden de kwaliteit van de hulpverlening gelijk moet zijn. Hierbij behoort de geneeskundige hulpverlening aan één slachtoffer van dezelfde kwaliteit te zijn als die aan een groot aantal slachtoffers tegelijkertijd, onafhankelijk van het type ongeval of ramp. Gelet op de hiervoor beschikbare (personele en materiële) capaciteit in ziekenhuizen, gelet op de in deze scriptie genoemde behoefte bij de overheid om de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg bij te sturen en de marktwerking in de zorg te verbeteren en gelet op de hiervoor beschikbaar zijnde financiële middelen lijkt dit uitgangspunt niet erg realistisch. Het verdient dan ook aanbeveling dit uitgangspunt te heroverwegen. 8. Indien onverkort wordt vastgehouden aan de uitgangspunten en doelstellingen zoals verwoord in conclusie 7 is het niet langer noodzakelijk systemen te ontwikkelen en in stand te houden ten behoeve van de triage van grote aantallen slachtoffers bij ernstige calamiteiten/rampen. Triage beoogt immers een rangschikking aan te brengen in de volgorde Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

31

waarin slachtoffers van de vereiste medische hulp worden voorzien. Indien de gelijke kwaliteit van de individuele hulpverlening als uitgangspunt dient voor het medisch handelen bij ernstige calamiteiten/rampen, passen hier geen triage-systemen in.


32

8. Literatuuroverzicht/verwijzingen: 1

Beleidsnota rampenbestrijding 2000 – 2004: Rampenbestrijding, de veiligheidsketen gesmeed, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Directie Brandweer en Rampenbestrijding; Den Haag, december 1999

2

Projectprogramma Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen; Beleidsvoornemens van de departementen van Binnenlandse Zaken en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op basis van het “Eindbeeld SMH en GHR”; Den Haag, 1 mei 1997

3

Eindbeeld voor SMH en GHR; Toekomstvisie op de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Geneeskundige Hulpverlening bij zware Ongevallen en Rampen, opgesteld tijdens werkbijeenkomsten met het veld; Den Haag, 1 mei 1997

4

“De keten rammelt”; Onderzoek naar de afstemming binnen de spoedeisende hulpverlening, Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid; Den haag, december 1994

5

Met zorg verbonden, naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties / Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Den Haag, 1 juni 1997

6

Interne calamiteitenplannen van de diverse locaties die deel uitmaken van het Albert Schweitzer Ziekenhuis.

7

Procesmanagement, Over procesontwerp en besluitvorming; J.A. de Bruijn, E.F. ten Heuvelhof en R.J. in ’t Veld; eerste druk, tweede oplage, mei 1999. Uitgegeven door Academic Service, Schoonhoven.

8

Referaat gehouden door professor Patrick Hudson op 3 december 1999 tijdens de opleiding Master of Crisis and Disastermanagement.

9

Financieel management van non-profitorganisaties, Prof.dr. T.L.C.M. Groot en Prof.dr. G.J. van Helden, derde geheel herziene druk, 1999. Uitgever WoltersNoordhoff, Groningen


33

Bijlage 1 Algemene beschrijving Albert Schweitzer Ziekenhuis: Het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht is als gevolg van een fusie ontstaan in de jaren 1998/1999 door het samengaan van het Drechtstedenziekenhuis en het Merwedeziekenhuis. Het ziekenhuis kent een viertal locaties waar patiënten al dan niet in dagbehandeling worden opgenomen en behandeld. Deze 4 locaties zijn: •

locatie Dordwijk in Dordrecht

•

locatie Amstelwijck in Dordrecht

•

locatie Zwijndrecht in Zwijndrecht

•

locatie Sliedrecht (dagbehandeling)

Met deze 4 locaties is het Albert Schweitzer ziekenhuis één van de grootste (particuliere) CAO- ziekenhuisorganisaties in Nederland. Jaarlijks passeren ca. 500.000 patiënten de poorten van deze 4 ziekenhuizen. In totaal zijn er ca. 3500 medewerkers actief om deze patiëntenstromen in goede banen te leiden. Om dit allemaal te kunnen bekostigen is er sprake van een jaaromzet van ca. fl. 300.000.000 De afgelopen jaren is er zeer veel veranderd in de ziekenhuisorganisatie(s) in Dordrecht. Was er in het begin van de jaren ´90 nog sprake van 4 afzonderlijke ziekenhuizen te weten: •

het Merwedeziekenhuis in Dordrecht

•

het Refajaziekenhuis in Dordrecht

•

het Jacobusziekenhuis in Zwijndrecht

•

het Merwedeziekenhuis in Sliedrecht,

In één decennium zijn deze 4 afzonderlijke ziekenhuizen gefuseerd tot één ziekenhuisorganisatie. Vooral kwaliteitsoverwegingen hebben ten grondslag gelegen aan de wens/ noodzaak tot deze fusie. Voortgaande verhoging van de kwaliteit vereist nl. bundeling van - beperkt beschikbare - capaciteit, kennis en ervaring. Deze bundeling is alleen mogelijk indien alle individuele belangen gelijkgericht zijn, hetgeen alleen mogelijk is met één portemonnee en dat betekende derhalve een fusie. Om meer te kunnen doen met de beperkte middelen zal de doelmatigheid moeten verbeteren door een meer effectieve inzet van mensen en middelen, hetgeen binnen een grotere organisatie makkelijker kan worden gerealiseerd. Voeg hier aan toe externe invloeden, zoals de beddenreductie en verkorting van de verpleegduur, Opleiding Master of Crisis and Disastermanagement Scriptie Huub van der Weide, augustus 2000

34

waardoor een nauwe samenwerking met de zorgaanbieders is geboden, en er zijn voldoende argumenten die voor een fusie pleiten, aldus het gezamenlijke jaarbericht 1998 van het Drechtsteden Ziekenhuis en Merwedeziekenhuis. Waar het gaat om het managen van processen is er sprake van het “kantelen van de organisatie”, waarbij de zorg om de patiënt heen georganiseerd wordt. De organisatiefilosofie voor de gefuseerde organisatie is als volgt geformuleerd: Gestreefd moet worden naar een platte en samenhangende organisatiestructuur, waarbij decentraal moet wat decentraal kan.

Organisatiestructuur: Op hoofdlijnen kan de organisatiestructuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis als volgt worden weergegeven: RAAD VAN BESTUUR

STAF RAAD VAN BESTUUR

CONCERNSTAF

Financiën & Informatievoorz.

Bureau Strategie, Kwaliteit, Projecten

Centrale Administratie & Informatie

Secretaris RvB & Secretariaat RvB

Personeel & Organisatie

Communicatie

ZORGGROEPEN ZORG ONDERSTEUNENDE GROEPEN FACILITAIR BEDRIJF


35

Bijlage 2

Overzicht gevoerde gesprekken: Om inzicht te krijgen in de wijze waarop door diverse medewerkers uit het Albert Schweitzer Ziekenhuis tegen risico’s aankijken zijn een groot aantal gesprekken met verschillende soorten functionarissen gevoerd. Zo is onder meer - één of meerdere keren - gesproken met: •

hoofd Spoed Eisende Hulp locatie Dordwijk

•

waarnemend hoofd Spoed Eisende Hulp locatie Amstelwijck

•

verpleegkundig medewerkers van deze afdelingen

•

verpleegkundig medewerkers van de vercouverafdelingen

•

hoofd receptie locatie Amstelwijck

•

Arts-traumatoloog

•

Hoofd Dienst Informatievoorziening (incl. financiën) Albert Schweitzer Ziekenhuis

•

Voorzitter Raad van Bestuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis

•

Veiligheidscoördinator van het Albert Schweitzer Ziekenhuis


36

Bijlage 3

INVENTARISATIE MOGELIJKHEDEN CALAMITEITENHOSPITAAL UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM UTRECHT (enkele kengetallen)

Aantal beschikbare bedden:

40 intensive-care bedden 60 medium-care bedden 200 low-care bedden N.B.1 Aantal bedden is uitbreidbaar tot 400 N.B.2 Aantal reserve IC-bedden bedraagt 28

Medische behandelcapaciteit:

60 patiënten per uur

Paraatheid:

Binnen 10 minuten eerste slachtoffers op te vangen Binnen 30 minuten volledig operationeel

Beschikbaarheid personeel:

Primair uit reguliere bezetting UMC 500 personen binnen 30 minuten op te roepen Respons: 50%

Criterium voor openstelling:

> 4 slachtoffers -----> rampsituatie

Beheersorganisatie:

Deels defensie Deels UMC

Kwaliteit medische apparatuur:

Voordat apparatuur kan worden ingezet ten behoeve van het UMC, wordt deze eerst in het Calamiteitenhospitaal gestationeerd

Actualiteit medicamenten:

Voordat deze worden verstrekt in het UMC worden deze tijdelijk in het calamiteitenhospitaal opgeslagen en zijn zij onmiddellijk voor gebruik gereed

Aantal operatiekamers:

3 (acuut inzetbaar)

Aantal röntgenkamers:

3 (acuut inzetbaar)


37


De keten rammelt nog steeds

Recommend Documents