CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015

Nummer 2 OA-2015

CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. • Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten • Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd • Reacties op casus Nieuwsbrief-1 afleveren levothyroxine 3.. Opvallende meldingen • Verwisselingen met povidonjood-oogdruppels Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie gerelateerde incidenten in het bijzonder. Ziekenhuizen, openbaar apotheken, GGZ-instellingen en overige zorginstellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de website www.medicatieveiligheid.info.

1. Nieuws van de CMR Unieke RVG-nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten CMR heeft in 2011 een alert doen uitgaan over de niet unieke RVG-nummers op verschillende afleverhoeveelheiden van wegwerpspuiten van methotrexaat. Het CBG plaatste op 16 juli onderstaand bericht op de website: “Het CBG heeft in samenwerking met de handelsvergunninghouders nieuwe unieke RVG-nummers toegekend aan met methotrexaat voorgevulde spuiten met verschillende volumina. Het gaat om producten waarbij voorheen verschillende hoeveelheden van de oplossing waren geregistreerd onder één gezamenlijk RVG-nummer. Aanleiding voor deze wijzigingen zijn meldingen van medicatie incidenten met methotrexaat voorgevulde spuiten waarbij een verkeerde spuit werd afgeleverd.” Zie verder http://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2015/07/16/nieuwe-unieke-rvg-nummers-voormethotrexaat-voorgevulde-spuiten.

Aanvullende informatie n.a.v Nieuwsbrief 2015-1 In Nieuwsbrief 2015-1 formuleerden we als één van de aanbevelingen op de casus op het inhaleren van de Monocedocard in plaats van de Spiriva : • Overweeg op etiket verwijzing naar werkzame stof of oude geneesmiddelnaam. De jurist van KNMP gaf na het verschijnen van deze nieuwsbrief als commentaar dat het verwijzen naar de spécialiténaam bij overgaan op een ander product niet is toegestaan. Wij willen u dit commentaar niet onthouden.

2. Uw reactie gevraagd In de vorige Nieuwsbrief vroegen wij uw reactie op onderstaande casus. Casusbeschrijving Patiënt komt zijn Thyrax tabletjes ophalen, de dosering is 25 mcg 1 x daags 3 tabletten. Het recept staat nog niet klaar. De apotheekmedewerker kan echter in het AIS het recept al oproepen en aanschrijven zonder het originele recept erbij te pakken. Om de patiënt ter wille te zijn, print zij de etiketten en maakt het geneesmiddel klaar. De assistente verandert het spécialité in het generieke product levothyroxine. Dan kiest zij de verkeerde sterkte en levert levothyroxine 100 mcg af met de dosering van eenmaal daags drie tabletten. De fout wordt niet opgemerkt bij de tweede controle en ook niet bij de receptcontrole in de apotheek. Er is op dat moment geen recept waarop kan worden gecontroleerd. Er wordt alleen een barcode geplakt op het losse briefje om te scannen, het originele recept wordt niet gecontroleerd. De patiënt slikt enkele maanden 300 mcg levothyroxine in plaats van de bedoelde 75 mcg. De patiënt gaat naar de huisarts vanwege toenemende last van stemmingsklachten de afgelopen maanden en snel boos zijn. Dan wordt de verkeerde dosering ontdekt.

Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.

-1-

Afspraak in deze apotheek is dat je altijd het originele recept erbij zoekt voordat je aflevert en daarop de barcode plakt en controleert of juist is aangeschreven. Maar meerdere keren per dag is het recept niet binnen en wordt dus op een los briefje afgeleverd. Het enige dat nu gecontroleerd kan worden door de apotheker is of het een logische dosering is bij deze patiënt. We ontvingen 192 reacties en u reageerde als volgt. 1. Is een dergelijk incident wel eens bij u in de praktijk voorgekomen? N=192 . Antwoord Ja Nee

Aantal 38 154

Percentage 20% 80%

2. Heeft u maatregelen genomen om een dergelijk incident te voorkomen? Ja, welke maatregelen? Nee. N=148 Antwoord Ja, welke maatregelen zie onder Nee, geen maatregelen

Aantal 99 49

Percentage 67% 33%

3. Heeft u nog suggesties en/of opmerkingen voor de CMR?

N=48

Als maatregelen en/of suggesties en opmerkingen werden genoemd: • •

•

•

•

Altijd op origineel recept afleveren of zorgen dat op dezelfde dag vergeleken wordt met origineel recept. Gebruik van mogelijkheden in AIS als 1) schermafdruk bevestigde recept op receptbrief plakken 2) laatst afgeleverde recept printen, 3) apotheker raadpleegt medicatiehistorie bij deze recepten nakijken recepten Wijzigen in elektronisch aangeleverde recepten is risico. Deze wijzigingen zouden gelogd moeten worden of op signaallijst verschijnen. Zolang dit niet het geval is, zorgen dat zichtbaar is als keuze wordt gemaakt, bijvoorbeeld door uitprinten extra etiket, zodat controle door apotheker mogelijk is. Levothyroxine beschouwen als risicostof en apotheker recepten laten controleren vóór afleveren (als methotrexaat), bij doseringswijzigingen of bij doseringen boven bijvoorbeeld 250 mcg. Afspraken met arts maken over tijdig fiatteren recepten

Daarnaast wordt genoemd dat controleren van signalen al of niet op signaallijsten dit incident had kunnen voorkomen. Analyse Het betreft een elektronisch (nog niet door de arts gefiatteerd) recept dat al wel in de apotheekcomputer kan worden opgeroepen door in de medicatiehistorie van de patiënt te kijken. Het is mogelijk om op die manier de receptverwerking te starten. Als de apotheekmedewerker bij invoer niets wijzigt, is patiënt, geneesmiddel, sterkte, en dosering identiek aan wat de arts heeft ingevoerd. Of een apotheekmedewerker bij het verwerken van een dergelijk recept via invoeren van een receptnummer, het oproepen in de historie of via barcodescanning iets wijzigt, is niet zichtbaar. In de Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.

-2-

praktijk komt het regelmatig voor dat bij invoeren van een elektronisch verzonden (via barcode of nummer op het recept) de apotheekmedewerker zelf moet kiezen, bijvoorbeeld als een geneesmiddel niet leverbaar is. Vaak is er in apotheken de afspraak dat je alleen op recept mag afleveren. Bij drukte, vanwege gemak (het zoeken in een stapel recepten kost tijd), vanwege irritatie omdat artsen recepten niet hebben gefiatteerd op het afgesproken moment, vanwege slechte bereikbaarheid van de huisartsenpraktijk en ook om mensen ter wille te zijn, wordt van deze afspraak afgeweken. Deze casus toont dat dat een risico is. In de Richtlijn ter hand stellen stelt de KNMP in noot 5 het volgende: Een recept kan zijn geprint of elektronisch zijn vervaardigd, maar kan ook nog een handgeschreven document zijn. Voor opiumwetmiddelen is een elektronisch recept (nog) niet toegestaan. Terhandstelling moet altijd plaatsvinden op basis van een origineel recept dat is voorzien van de paraaf of handtekening van de voorschrijver. Een per fax of telefoon doorgegeven opdracht geldt niet als officieel recept, en moet daarom gevolgd worden door het door de voorschrijver ondertekende of geparafeerde origineel. Om de zorg voor de patiënt niet nodeloos te vertragen of zelfs in gevaar te brengen, kan de apotheker hiervan in de praktijk afwijken. Hij schat dan het gezondheidsrisico in voor de patiënt en kan op basis daarvan besluiten een doorgefaxt of telefonisch doorgegeven recept al ter hand te stellen. Indien het originele recept nadien niet in de apotheek wordt afgegeven maakt de apotheker een inschatting van het risico op misbruik. Op basis hiervan doet hij zo nodig navraag bij de voorschrijver en de patiënt. CMR legt deze casus voor aan de KNMP met het verzoek de richtlijn zo nodig aan te passen. Risico’s • afleveren op een voorlopige, niet bevestigde opdracht leidt tot onvolledige controle • wijzigingen na het oproepen van een elektronisch recept zijn niet zichtbaar Aanbevelingen CMR • • • •

ga na of in uw apotheek dit risico aanwezig is bepaal zo nodig hoe u dit risico kunt dempen door extra controle in het afleverproces, bijvoorbeeld altijd oproepen van medicatiehistorie bij receptencontrole zorg dat wijzigingen zichtbaar zijn bij handmatige invoer patiënt, geneesmiddel, sterkte of dosering) bij receptverwerking van een elektronisch ontvangen recept bespreek de casus met uw team, evenals de noodzakelijke maatregelen om het risico te dempen.

3. Opvallende meldingen Verwisselingen met povidonjodium-oogdruppels 1. Verwisseling povidon en povidonjood Casusbeschrijving Oogarts schrijft recept uit met Povidon oogdr. 50mg/ml 0,4ml. De apotheek interpreteert dit als povidonjood en levert povidonjodium oogdr. 50mg/ml minims in plaats van de bedoelde Oculotect minims. De verwisseling wordt niet opgemerkt in de apotheek. Deze patiënt nam de oogdruppels mee naar het ziekenhuis, waar ze voor de operatie zouden worden toegediend. Daar ontdekt de voorschrijver de verwisseling, nam contact op met de leverende apotheek en meldde dat de verwisseling vaker optreedt. In NB 2014-2 (http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/Nieuwsbrief_20142_DEF.1.pdf) heeft de CMR een vergelijkbare casus beschreven, met aanbevelingen om de verwisseling te helpen voorkomen. In deze apotheek had de apotheker n.a.v. de aanbevelingen een extra memocode (POVID OOG) toegevoegd aan Oculotect. Naar nu blijkt toont het AIS in deze apotheek niet direct het product Oculotect. Pas als je doorgaat naar A(ssortiment) wordt ook Oculotect getoond. En dat doe je alleen als je denkt dat je niet het juiste product ziet.


-3-

Aanbeveling meldende apotheek Deze apotheek meldt dat in een naburig ziekenhuis bij een recept van povidonoogdruppels ook de spécialité naam is toegevoegd. In het EVS is een dergelijke toevoeging per ziekenhuis in te stellen. Vergelijkbare meldingen Deze verwisseling is na de Nieuwsbrief nog 6 x gemeld, waarbij meerdere voorschrijvers aangeven dat ze vaker gebeld worden door apothekers vanwege onduidelijkheid over wat er bedoeld wordt of waarbij voorschrijvers aangeven dat de verwisseling vaker is gezien. De onduidelijkheid wordt veroorzaakt door het voorschrijven op stofnaam (zie tabel hieronder) en het feit dat in het AIS bij ingeven van de memocode van de prescriptiecode (PRK) uitsluitend generieke producten getoond worden met overeenkomende memocode. Terwijl in dit geval alleen een spécialité in de handel is. Verwisseling met povidonjodium ligt dan voor de hand. Analyse CMR Algemener gesteld is het risico op een verkeerde keuze aanwezig bij voorschrijven op stofnaam van geneesmiddelen die alleen als spécialité verkrijgbaar zijn én waarbij ook geneesmiddelen met gelijke generieke naam (of gelijke memocode) beschikbaar zijn. Bij invoeren van de van de generieke naam afgeleide memocode wordt het bedoelde spécialité niet getoond. In ziekenhuissystemen blijkt het mogelijk de spécialité naam toe te voegen aan het generieke product Bij voorschriften van (niet gekoppelde) huisartsen blijft het risico op verwisseling bestaan. CMR zal deze casus onder de aandacht van de Z-Index brengen. Risico • INN voor polyvinylpyrrolidon is povidon; INN voor betadine-oogdruppels is povidon jodium. • Bij aanschrijven van een recept met povidonoogdruppels en invoer in AIS van memocode POVID OOG of POVID5 bestaat risico op verwisseling van povidon met povidonjodium. Aanbevelingen CMR Voor apothekers: • bespreek de casus met uw apotheekteam. Wijs op het risico op verwisseling bij invoeren memocode POVID(5) en POVID (OOG) en het niet tonen van het spécialité; • ga na wat in uw apotheek en in uw AIS mogelijkheden zijn het risico op deze verwisseling te voorkomen Voor (ziekenhuis)apothekers: • ga na of het in uw EVS mogelijk is om de naam van het spécialité (Oculotect, Protagens of Vidisic) toe te voegen aan de PRK-naam in het EVS (zie tabel). Voor Z-index/ softwareleveranciers: • bied ook de mogelijkheid van tonen van spécialiténamen na memocodes van generieke producten, als een handelsproduct of sterkte nog niet generiek beschikbaar is.


-4-

Memocode GIC

PRK

OCULD5*

POVIDON OOGDRUPPELS 50 mg/ml 10 ML POVIDON OOGDRUPPELS 50 mg/ml 0.4 ml POVIDON OOGDRUPPELS 20 mg/ml 15 ml POVIDON OOGDRUPPELS 20 mg/ml tube POVIDON OOGDRUPPELS 50 mg/ml 10 ml POVIDONJODIUM OOGDRUPPELS 3 mg/ml 0.3 ml POVIDONJODIUM OOGDRUPPELS 50 mg/ml 10 ml POVIDONJODIUM OOGDRUPPELS 50 mg/ml tube 0,4 ml

OCULD5

PROTD2

PROTD2

VIDID5

POVID(3)

POVID5

MINID5

Voor de handliggende memocode na PRK POVID(5) *

Product

Memocode Pharmacom

Oculotect

OCULO* (OOG)

POVID(5)

Oculotect

OCULO (OOG)

POVID(2)

Protagens

PROTA (OOG)

POVID(2)

Protagens mono oogdruppels 20 mg/ml 0,4 ml tube Vidisic PVP opthiole

PROTA (OOG)

POVID(5)

POVID(3)

POVID(5)

POVID(5)

VIDIS (OOG)

Povidonjodium oogdruppels 0,3% FNA Povidonjodium oogdruppels 5 % FNA

POVID (OOG)

Minims Povidonjodium oogdruppels 50 mg/ml 0,4 ml

MINIM

POVID (OOG)

*de memocode bestaat maximaal uit 4 posities voor de naam van het geneesmiddel, 1 voor toedieningsvorm en 1 voor sterkte; bij Pharmacom bestaat de memocode uit 5 posities voor de naam van het geneesmiddel, gevolgd door 3 posities voor de sterkte of toedieningsvorm. 2. Verwisseling sterkte povidonjood Casusbeschrijving Een arts schrijft 10 ml Povidonjodium oogdruppels via het EVS voor. Hij klikt per ongeluk op de verkeerde sterkte en schrijft povidonjooddruppels 50 mg/ml voor in plaats van de povidonjodium oogdruppels 3 mg/ml (zie ook tabel hierboven). De apotheek vertrouwt het niet en belt de arts om de sterkte te verifiëren. De arts geeft eerst aan dat hij bewust de sterke oogdruppel heeft voorgeschreven omdat het een virale infectie betreft. Na uitleg van de apotheker blijkt dat inderdaad de verkeerde sterkte op het recept staat. De apotheek ziet deze verwisseling in sterkte vaker en meestal als gevolg van een onbedoelde keuze in het EVS. De melder beveelt aan bij artsen een extra waarschuwing in te bouwen in het EVS als deze sterkte wordt aangeschreven. Analyse CMR Beide sterktes van povidonjodium-oogdruppels staan in de Z-index. De sterkte staat achter de naam van het geneesmiddel. De oogdruppel met 5% povidonjodium wordt gebruikt als ontsmetting voorafgaand aan oogoperaties. Gebruik in de eerste lijn is daarmee onwaarschijnlijk. De sterkte 5% is beschikbaar als minim (geregistreerd product) en als oogdruppel 10 ml (doorgeleverde bereiding); beide vormen staan in de Z-Index. De sterkte van 5% wordt niet vergoed. De oogdruppel met 0,3% is beschikbaar als doorgeleverde bereiding van verschillende grootbereiders en heeft eveneens een ZI-nummer. Risico De kans op schade bij deze verwisseling is groot, de kans op herhaling is eveneens groot. Aanbeveling Voor automatiseringssystemen (HIS en AIS) • voeg kenmerk toe aan de 5% povidonjodiumoogdruppels: voor eenmalig gebruik bij operatie of CMR meldt risico op verwisseling met 0,3% oogdruppel. Voor apothekers en (huis)artsen • onderzoek wat mogelijkheden zijn om zelf een kenmerk toe te voegen aan de 5% povidonjodium oogdruppel in AIS of HIS. • bespreek verwisseling met team Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.

-5-

CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015

Recommend Documents